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�Microcefalia en bebés y niños: Etiología y evaluación
INTRODUCCIÓN
La medición de la circunferencia de la cabeza (también llamada circunferencia
occipitofrontal [OFC]), un reflejo directo del crecimiento de la cabeza, es un paso
importante en la evaluación del crecimiento y desarrollo infantil. Las
desviaciones del crecimiento normal de la cabeza pueden ser la primera
indicación de un problema congénito, genético o adquirido subyacente (p. Ej.,
Infección congénita, síndrome genético) [1-4]. Muchas condiciones genéticas
están asociadas con un patrón anormal de crecimiento de la cabeza; cuanto
antes se detecten estas afecciones, se podrán proporcionar el tratamiento, los
servicios y la asesoría genética más tempranos [5]. Aquí se revisará la etiología
y la evaluación de la microcefalia en bebés y niños. La etiología y la evaluación
de la macrocefalia y el abordaje genético clínico de la microcefalia se analizan
por separado.
I. MONITORIZACIÓN DEL CRECIMIENTO DE LA CABEZA: La circunferencia
occipitofrontal (OFC) se debe medir en las visitas de mantenimiento de la salud
entre el nacimiento y los tres años de edad y en cualquier niño con síntomas
neurológicos o problemas de desarrollo. La técnica para medir la circunferencia
de la cabeza (imagen 1) se analiza por separado.Las mediciones de OFC son
más informativas cuando se trazan a lo largo del tiempo [6]. El crecimiento
normal de la cabeza en bebés y niños y los estándares de referencia para
monitorear el crecimiento de la cabeza en niños sanos se discuten por
separado. En los Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevención de �1
�Enfermedades (CDC) recomiendan que los estándares de crecimiento de la
OMS (figura 1A-B) y se usen para niños de cero a dos años y las tablas de
crecimiento de CDC (figura 2A-B) se utilizará para niños de dos a tres años [7].
II. DEFINICIÓN
A. Microcefalia: dado que la microcefalia es un signo más que un diagnóstico,
definimos la microcefalia con términos que califiquen:
• Microcefalia límite: circunferencia occipitofrontal (OFC) entre 2 y 3
desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para la edad, el
sexo y la gestación
• Microcefalia moderada: OFC entre 3 y 5 SD por debajo de la media
de edad, sexo y gestación
• Microcefalia grave: OFC ≥5 SD por debajo de la media de edad, sexo
y gestación
Sin embargo, la definición de microcefalia es un tanto controvertida [8-11].
Algunos autores definen la microcefalia como OFC más de 2 SD por debajo de
la media (es decir, <3 percentil) [5,6,12]. Algunos requieren que la medición se
ajuste según sea necesario para la prematuridad o la circunferencia de la
cabeza de los padres [10,13]. Otros autores definen la microcefalia como OFC
más de 3 SD por debajo de la media [14-17]. Todavía otros introducen términos
calificativos: microcefalia leve o microcefalia marginal (entre 2 y 3 SD por debajo
de la media), y microcefalia grave (más de 3 SD por debajo de la media) [18]. El
parámetro de práctica de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN)
define la microcefalia como OFC> 2 SD por debajo de la media [11]. Estas
distinciones se relacionan de alguna manera con el pronóstico, como se
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�describe a continuación [14,19-21]. La definición de microcefalia en la evaluación
de los recién nacidos para la infección congénita por el virus del Zika se analiza
por separado. Utilizando la definición de más de 2 DE por debajo de la media,
aproximadamente el 2 por ciento de la población general se considerará
microcefálico a pesar de que muchos de estos individuos se encuentran
simplemente en el extremo inferior de la distribución de la población [8,22].
B. CLASIFICACIÓN: La microcefalia se puede clasificar de varias maneras
[8-10,15]:
• Al momento del inicio: la microcefalia congénita está presente al
nacer o a las 36 semanas de gestación. A veces se llama "microcefalia
primaria", pero "microcefalia primaria" también se refiere a un fenotipo
de microcefalia particular, por lo que se prefiere la "microcefalia
congénita". La microcefalia postnatal se refiere a la falla del crecimiento
normal en un cerebro que era de tamaño normal al nacer. A veces se
llama "microcefalia secundaria". El tiempo de inicio es el sistema de
clasificación más comúnmente utilizado.
• Por etiología: genética o ambiental.
• Por relación a otros parámetros de crecimiento: simétrica
(proporcional) o asimétrica (desproporcionada). La microcefalia se
considera simétrica (o proporcionada) cuando el OFC está más de 2 a
3 desviaciones estándar (SD) por debajo de la media, pero es
proporcional al peso y la longitud (o altura), que también están por
debajo de la media [9].
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�• Por asociación con otras anomalías: la microcefalia aislada (o pura)
no está asociada con ninguna otra anomalía. La microcefalia
sindrómica (o compleja) está asociada con una o más anomalías
adicionales (tabla 1). Estas categorías tienden a superponerse
III. PATOGENIA: la microcefalia tiene dos mecanismos principales:
• La falta de desarrollo cerebral o el desarrollo anormal del cerebro
relacionado con un insulto de desarrollo durante el período específico
de tiempo de inducción y la migración celular importante [23]; este tipo
de microcefalia se cree que es el resultado de una reducción en el
número de neuronas generadas durante la neurogénesis [16]; el
cerebro anterior está más severamente afectado (p. ej.,
holoprosencefalia) [14]
• Lesión o insulto a un cerebro previamente normal (a veces llamado
microcefalia secundaria); este tipo de microcefalia se cree que es el
resultado de una reducción en el número de procesos dendríticos y
conexiones sinápticas [16]
IV. ETIOLOGÍA: una variedad de anomalías genéticas e insultos ambientales
pueden afectar el desarrollo del cerebro, lo que resulta en microencefalia y / o
microcefalia de inicio congénito o postnatal (tabla 2) [23,24]. En una serie
retrospectiva de 680 niños con microcefalia que se presentaron para la
evaluación de neurología pediátrica en dos centros en Alemania, la distribución
etiológica fue la siguiente [25]:
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�• Genéticas o presumiblemente genéticas (p. Ej., Aberraciones
cromosómicas numéricas, microdeleciones / duplicaciones, trastornos
monogénicos, síndromes genéticos): 29 por ciento
• Lesión cerebral prenatal y perinatal (p. Ej., Exposición teratogénica,
enfermedad materna, complicación del nacimiento): 27 por ciento
• Craneosinostosis: 2 por ciento
• Lesión cerebral postnatal (p. Ej., Infarto, encefalitis, trauma no
accidental): 2 por ciento
• Origen desconocido: 41 por ciento (es probable que muchos de estos
pacientes tengan una etiología genética)
La mayoría de los pacientes en esta serie tenían hallazgos neurológicos (p. Ej.,
Discapacidad intelectual, epilepsia). La distribución de las causas en pacientes
de atención primaria probablemente difiera.
A. Microcefalia aislada: la microcefalia aislada ("microcefalia vera", "microcefalia
primaria" o "microcefalia verdadera") está presente en el momento del
nacimiento y no está complicada por anomalías externas al cerebro. El cerebro
puede tener una arquitectura normal, pero es pequeño (más de 3 desviaciones
estándar [SD] por debajo de la media) [8]. La microcefalia aislada se analiza
por separado.
B. Microcefalia sindrómica: numerosos síndromes tienen microcefalia como una
de sus características [8]. Una lista completa o una descripción de tales
síndromes está fuera del alcance de esta revisión. Sin embargo, Online
Mendelian Inheritance in Man es una base de datos en línea que permite
realizar búsquedas de acuerdo con combinaciones de características clínicas
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�(p. Ej., Microcefalia, sindactilia, cataratas). Los síndromes de microcefalia
seleccionados que tienen fenotipos reconocibles se describen en la tabla (tabla
1) [8,15]. La microcefalia sindrómica se analiza por separado.
C. Anormalidades neuroanatómicas: las anomalías neuroanatómicas que se
asocian con la microcefal ia incluyen defectos del tubo neural,
holoprosencefalia, atelencefalia, lisencefalia, esquizencefalia, polimicrogiria,
macrogiria y la secuencia de disrupción cerebral fetal [5].
• Defectos del tubo neural: el encefalocele (protrusión de una porción
del hemisferio cerebral o las meninges a través de un defecto del
cráneo) o los defectos del tubo neural espinal pueden estar asociados
con el desarrollo anormal del cerebro y la microcefalia.
• Holoprosencefalia: la Holoprosencefalia es el resultado del desarrollo
incompleto y la septación de las estructuras del sistema nervioso
central de la línea media. Puede ocurrir como una anomalía aislada en
asociación con otros defectos cerebrales, o como parte de un síndrome
de anomalías múltiples [8]. Se caracteriza por diversos grados de
separación del cerebro, hipotelorismo, hendiduras faciales y
malformaciones nasales (figura 3). Las manifestaciones clínicas van
desde un único incisivo superior aislado hasta cebocefalia (p. Ej., Boca
pequeña, orificio nasal único y ojos cerrados (figura 2)) o ciclopía.
• Atelencefalia: la atelenciafalia (o aprosencefalia) es una malformación
cerebral rara sin estructuras cerebrales derivadas del telencéfalo (el
cerebro y las estructuras relacionadas) [26].
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�• Lisencefalia: en la lisencefalia, las seis capas corticales no se forman
normalmente debido a la migración alterada de las neuronas de la
matriz germinal que recubre los ventrículos. La superficie del cerebro
aparece completa o parcialmente lisa con pérdida o reducción de
surcos (foto1) [9]. La lisencefalia es generalmente de origen genético,
pero también puede ser causada por infección, falla de perfusión
intrauterina. La microcefalia se desarrolla en todos los pacientes con
lisencefalia en el primer año; una minoría es microcefálica al nacer [9].
• Esquizencefalia: la esquizencefalia se caracteriza por la inflexión
asimétrica de la sustancia gris cortical a lo largo de la hendidura
cerebral primaria en la región perisilviana (foto 2) [9].
• Polimicrogiria: la polimicrogiria es una malformación del desarrollo
caracterizada por circunvoluciones excesivas en la superficie del
cerebro (foto 3).
• Pachygyria: Pachygyria (macrogyria) es una malformación del
desarrollo caracterizada por una reducción en el número de surcos del
cerebro y se ve a menudo en lisencefalia.
• Secuencia de disrupción cerebral fetal: la secuencia de disrupción
cerebral fetal se caracteriza por microcefalia severa de inicio prenatal
(circunferencia occipitofrontal media [OFC] 5,8 SD por debajo de la
media), suturas craneales superpuestas, prominencia del hueso
occipital y la rupa del cuero cabelludo [18,27-31]. ] Se cree que es el
resultado de la destrucción o necrosis del tejido cerebral secundario a
una lesión prenatal (p. Ej., Disrupción vascular, infección intrauterina),
�7
�algunos de los cuales pueden ser de origen genético (p. Ej.,
Mutaciones en COL4A1 / 2) [31].
• Hidranencefalia: la hidranencefalia es una lesión vascular en el
cerebro en la que las cavidades llenas de líquido reemplazan a los
hemisferios cerebrales; el cerebelo, el mesencéfalo, el tálamo y los
ganglios basales generalmente se conservan.
D. Trastornos metabólicos: varios trastornos metabólicos pueden estar
asociados con la microcefalia, pero la prevalencia de trastornos metabólicos
entre los niños con microcefalia es baja (se estima que es de 1 a 5 por ciento)
[11]. Los trastornos metabólicos asociados con la microcefalia incluyen
aminoacidurias (p. Ej., Fenilcetonuria [PKU]), acidurias orgánicas (p. Ej.,
Aciduria metilmalónica), trastornos del ciclo de la urea (p. Ej., Citrulinemia) y
ciertas enfermedades de depósito (p. Ej., Lipofuscinosis ceroide neuronal)
(tabla 2). (Ver las revisiones de temas apropiados). Con la excepción de la
fenilcetonuria materna, la deficiencia de fosfoglicerato deshidrogenasa y la
microcefalia letal de Amish, los trastornos metabólicos rara vez se presentan
con microcefalia [11].
E. Factores ambientales: los factores ambientales que pueden provocar una
disminución del tamaño del cerebro incluyen [5,18,19,32,33]:
• Infecciones del sistema nervioso central prenatal, perinatal y postnatal.
• Exposición a drogas o toxinas en el útero. Las características de la
exposición al alcohol fetal incluyen retraso del crecimiento pre y
postnatal, fisuras palpebrales cortas, surco plano y labio superior
delgado.
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�• Insultos hipóxico-isquémicos (prenatal o postnatal)
• Hemorragia intraventricular o accidente cerebrovascular que resulta en
la destrucción isquémica.
• Desnutrición severa (postnatal) [34].
• Enfermedad sistémica que a menudo es de origen genético (p. Ej.,
Riñones poliquísticos, atresia biliar, insuficiencia renal).
V. EVALUACIÓN POSTNATAL
A. Descripción general del abordaje: la evaluación de la microcefalia debe
iniciarse cuando una medición de circunferencia occipitofrontal (OFC) es más
de 2 a 3 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media o cuando las
mediciones seriales revelan una disminución progresiva del tamaño de la
cabeza (es decir, líneas de percentil [por ejemplo, 10º, 25º, 50º, 75º, 90º] entre
visitas de supervisión de salud) [14]. La evaluación de la microcefalia incluye
una historia completa y un examen físico del niño y los padres (en
consideración de la variación familiar en el tamaño de la cabeza)
[6,9,11,14,15,25]. Pruebas auxiliares, que se dirigen por los hallazgos clínicos
de la historia y el examen pueden incluir estudios de laboratorio e imágenes
(algoritmo 1). Los factores que determinan la necesidad de evaluación de
laboratorio y radiológica incluyen:
• Edad al inicio, aunque la medición de nacimiento OFC a menudo no
está disponible
• Historial de insulto prenatal (infección, toxina, droga, etc.) (tabla 2)
• Características asociadas (p. Ej., Proporcionalidad, características
sindrómicas)
�9
�• Historia familiar
El enfoque que se detalla a continuación es en gran parte coherente con el
descrito en el parámetro de práctica desarrollado por la Academia
Estadounidense de Neurología y la Sociedad de Neurología Infantil [11].
1. Características sindrómicas o signos de enfermedad metabólica: si
se presentan características sindrómicas (tabla 1) o síntomas de
enfermedad metabólica, se debe iniciar una consulta con un genetista
clínico o remitirlo a un especialista para determinar la evaluación
diagnóstica adecuada. (Consulte "Pruebas de diagnóstico" a continuación
y "Microcefalia: un enfoque de genética clínica", sección sobre "Consulta
genética inicial").
2. Sin características sindrómicas:
• OFC más de 3 SD debajo de la media - Si las características
sindrómicas están ausentes y la OFC estaba más de 3 SD por debajo
de la media al nacimiento (es decir, microcefalia congénita), la
evaluación de infección congénita y neuroimagen puede justificarse
[14,15,35] . Si la neuroanatomía es normal, puede justificarse una
evaluación adicional de la microcefalia primaria. Si las características
sindrómicas están ausentes y la OFC está más de 3 SD por debajo de
la media con inicio posnatal, puede ser necesario realizar una
neuroimagen. Consulta o referencia a un especialista en pediatría Las
enfermedades infecciosas, la genética pediátrica, la neurología
pediátrica y / o el radiólogo pediátrico pueden ser útiles para planificar
la evaluación diagnóstica.
�10
�• OFC 2 a 3 SD por debajo de la media - Si las características
sindrómicas están ausentes y la OFC está entre 2 y 3 SD por debajo de
la media, la medición de la circunferencia de la cabeza de los padres
es útil para evaluar la microcefalia autosómica dominante [15].
3. Sin características sindrómicas y desarrollo anormal: se puede
justificar una evaluación adicional (es decir, neuroimágenes o pruebas de
diagnóstico) en niños con microcefalia, sin características sindrómicas y
desarrollo anormal. Las pruebas pueden incluir estudios genéticos y
evaluación de infecciones congénitas. Se sugiere consultar con un
genetista clínico, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas o
neurología pediátrica para determinar la estrategia de prueba más
apropiada.
B. Historia: Aspectos importantes de la historia en un niño con microcefalia
incluyen [6,8,11,15,25]:
• Antecedentes prenatales, particularmente con respecto a problemas
médicos maternos (p. Ej., Diabetes, epilepsia, fenilcetonuria [PKU]),
medicamentos, infecciones, tabaco, alcohol o consumo de sustancias,
exposición a la radiación; hallazgos de ultrasonografía prenatal si se
realizó.
• Historial de nacimiento (p. Ej., Complicaciones perinatales, infecciones,
problemas metabólicos).
• Peso, talla y OFC al nacer para establecer el comienzo de la
microcefalia y determinar si es proporcional al peso y la longitud.
�11
�• Trayectoria OFC para determinar si la microcefalia es estática o
progresiva.
• Historial de convulsiones, historial de desarrollo (la regresión de los
hitos puede indicar enfermedad metabólica).
• Historial familiar de consanguinidad o individuos afectados de manera
similar. La historia familiar debe incluir tres generaciones para detectar
trastornos recesivos, que pueden omitir una generación.
• Para niños que nacieron prematuramente, hallazgos de ultrasonografía
de cabeza anormal. En una revisión retrospectiva de 923 recién
nacidos prematuros (<28 semanas), la microcefalia a los dos años fue
más común entre aquellos con hemorragia intraventricular,
ventriculomegalia o una lesión ecolucente que entre aquellos con
ecografía normal (15 a 20 versus 6 por ciento) [36 ]
C. Examen físico: aspectos importantes del examen físico del niño con
microcefalia incluyen [8,15,23,25]:
• Aspecto general: las características dismórficas pueden sugerir un
síndrome particular (tabla 1). Sin embargo, la microcefalia puede
distorsionar el dismorfismo facial. La microcefalia congénita
generalmente se asocia con una frente inclinada y una fontanela
anterior pequeña [14].
• OFC: el OFC debe medirse y compararse con mediciones anteriores.
La severidad de la microcefalia debe evaluarse determinando la
cantidad de DE por debajo de la media (es decir, la puntuación z). Los
puntajes z para niños menores de dos años pueden determinarse
�12
�usando las siguientes calculadoras para el cuadro OFC de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la tabla de crecimiento de
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
• Trayectorias de peso y longitud: el peso y la longitud (o la altura) del
niño también se deben medir y trazar en curvas estándar. Los
percentiles de peso y longitud se deben comparar con el percentil OFC.
Varias causas de microcefalia pueden estar asociadas con el fracaso
del crecimiento posnatal y / o baja estatura (p. Ej., Síndrome de Seckel,
síndrome de Rubinstein-Taybi).
• Cabeza: además de medir el OFC, el examen de la cabeza debe incluir
una evaluación de la forma de la cabeza. En los lactantes, también se
debe realizar la evaluación de las fontanelas y la palpación de las
suturas craneales. La fontanela anterior suele cerrarse entre 10 y 24
meses. El cierre temprano puede ser un hallazgo normal, pero también
se asocia con microcefalia, craneosinostosis, hipertiroidismo o
hipoparatiroidismo. El agrandamiento persistente de la fontanela
anterior en niños con microcefalia puede deberse a un síndrome (p. Ej.,
Síndrome de Down, trisomía 13 o 18, 5p- [cri-du-chat], Rubinstein-
Taybi) o toxinas. (Consulte las revisiones de temas apropiados). Una
forma y crestas anormales de la cabeza a lo largo de las líneas de
sutura sugieren una craneosinostosis. Las suturas superiores y un
occipucio prominente sugieren una secuencia de disrupción fetal.
�13
�• Ojos: el examen de los ojos puede proporcionar pistas sobre la
infección intrauterina (p. Ej., Coriorretinitis, catarata) o enfermedad
metabólica (cataratas).
• Orofaringe: la orofaringe debe examinarse para determinar si hay un
incisivo superior único (característico de la holoprosencefalia) y otros
defectos de la línea media de los ojos, la nariz y el paladar (p. Ej., Labio
leporino o paladar hendido, úvula bífida, etc.).
• Piel: el examen de la piel puede proporcionar indicios de infección
intrauterina (p. Ej., Petequias y / o ictericia en el recién nacido) o
enfermedad metabólica (p. Ej., Erupción eccematosa en la PKU).
• Abdomen: Hepatomegalia o esplenomegalia sugieren infección
congénita.
• Evaluación neurológica: evaluación neurológica, que incluye la
evaluación del tono, los reflejos y la capacidad intelectual / de
desarrollo. Los niños con microcefalia corren el riesgo de padecer
parálisis cerebral y discapacidad intelectual / del desarrollo [11]. La
parálisis cerebral es común en los niños con microcefalia, y los niños
con microcefalia corren el riesgo de sufrir una discapacidad intelectual /
del desarrollo.
VI. Parental OFC: Las mediciones de circunferencia occipitofrontal (OFC) de los
padres deben ser obtenidas si es posible para evaluar la variación familiar en el
tamaño de la cabeza [9]. Esto es particularmente cierto si la microcefalia está
entre 2 y 3 SD por debajo de la media [15]. La contribución genética a la
microcefalia se puede evaluar mediante el uso de la curva Weaver [8,37].
�14
�1. Curva de tejedor: la curva de Weaver ayuda a determinar si las
influencias genéticas contribuyen a la microcefalia del niño [37]. Se calcula
una puntuación estándar para el niño y para cada uno de los padres
usando la siguiente fórmula: puntaje estándar (SS) = (OFC - valor medio) /
SD. Los valores medios y la DE para la edad y el sexo se enumeran en la
tabla (tabla 3). Al calcular los puntajes estándares de los padres, se debe
usar el valor promedio y la desviación estándar para un niño de 18 años.
El promedio de SS de los padres y SS del niño se grafica en la curva de
Weaver (figura 4). Se sugiere una contribución genética a la microcefalia si
el puntaje estándar del niño está dentro del rango determinado por el
puntaje parental promedio, lo que permite que la evaluación se adapte de
manera adecuada [37].
D. Pruebas diagnósticas: las pruebas de diagnóstico pueden justificarse en
niños con microcefalia y desarrollo anormal o hallazgos clínicos asociados
(algoritmo 1). Las pruebas pueden incluir [6,11,14,15,23,25]:
• Estudios genéticos si el niño tiene características dismórficas a menos
que exista una causa obvia de la microcefalia en un niño con OFC <3
SD por debajo de la media. Se sugiere la consulta con un genetista
clínico para determinar la estrategia de prueba más apropiada, pero
generalmente incluirá una matriz genómica a menos que exista un
diagnóstico sindrómico fácilmente identificable.
• Evaluación para infección congénita. Se sugiere consultar a un
especialista en enfermedades infecciosas pediátricas para determinar
la estrategia de prueba más apropiada
�15
�• Evaluación de enfermedad metabólica o trastorno de almacenamiento.
Esto puede incluir pruebas de acidurias amino y orgánicas, lactato y / o
ácidos grasos de cadena muy larga si el bebé es hipotónico, o plasma
7-dehidrocolesterol si el bebé tiene características sugestivas de
síndrome de Smith-Lemli-Opitz (tabla 1) . Se sugiere la consulta con un
genetista clínico para determinar la estrategia de prueba más
apropiada.
• Referencia de oftalmología. El examen oftalmológico puede
proporcionar pistas sobre infecciones congénitas o enfermedades
genéticas.
E. Neuroimagen: los estudios de neuroimagen, que pueden identificar las causas
estructurales de la microcefalia, son más útiles en niños microcefálicos con
desarrollo anormal [5,11]. La mayoría de los niños con microcefalia sintomática
tienen neuroimagen anormal [38,39]. La imagen de resonancia magnética
(MRI) generalmente es la modalidad de imagen preferida. Sin embargo, la
tomografía computarizada (TC) puede estar justificada si se sospecha
craneosinostosis, infección por TORCH o infección por el virus del Zika porque
la TC es mejor que la RM para identificar microcalcificaciones y estructura
ósea. La consulta con un radiólogo pediátrico puede ser útil para planificar la
evaluación. En una serie retrospectiva de 680 niños con microcefalia
sintomática que se presentaron para la evaluación neurológica pediátrica en
dos centros en Alemania, 299 se sometieron a una IRM craneal [25]. Setenta y
seis por ciento tenían hallazgos anormales, incluidas anomalías de la sustancia
blanca (p. Ej., Leucomalacia periventricular, mielinización retardada o alterada)
�16
�en 40 por ciento y defectos de giro en 14 por ciento. En otro estudio de 55
niños con microcefalia sintomática, la resonancia magnética reveló anomalías
en el 68 por ciento de los niños con microcefalia genética y en el 100 por ciento
de los niños con microcefalia adquirida (adquirida intrauterina o
postnatalmente) [39]. Las anormalidades migratorias fueron los hallazgos más
comunes en niños con microcefalia genética. La hidranencefalia y el infarto
fueron los hallazgos más comunes en niños con microcefalia adquirida. La
neuroimagen puede incluir:
• Imagen de resonancia magnética para delinear anomalías en la
arquitectura del sistema nervioso central (SNC) (p. Ej., Anomalías de la
migración) [12,18,23]
• Tomografía computarizada de la cabeza para calcificación intracraneal
(una pista de infección intrauterina)
VII.EVALUACIÓN PRENATAL: Prenatalmente, la microcefalia se diagnostica
mediante un examen de ultrasonido. Definimos la microcefalia prenatal como la
circunferencia de la cabeza <3 desviaciones estándar (DE) por debajo de la
media o por debajo del 2 ° percentil para la edad gestacional (foto 4) [40-42];
sin embargo, la definición no está estandarizada y algunos autores usan un
umbral de <2 SD por debajo de la media. El diagnóstico se complica por las
limitaciones en la precisión de las medidas de circunferencia de la cabeza y la
inconsistencia entre las curvas de crecimiento de la circunferencia de la cabeza
prenatal y postnatal. Aunque existen valores de referencia para la
circunferencia de la cabeza fetal [43], no se han desarrollado estándares para
poblaciones específicas (p. Ej., Por sexo, raza / etnia) [44]. El enfoque de la
�17
�evaluación de la microcefalia prenatal depende de la presencia de ecografía
asociada. anomalías, idoneidad de otros parámetros biométricos fetales (p. ej.,
longitud de los huesos, circunferencia abdominal) en relación con la edad
gestacional, características históricas (p. ej., consanguinidad, infección
intrauterina) y mediciones de la circunferencia de la cabeza de padres y
hermanos. Las anomalías ecográficas asociadas pueden indicar microcefalia
sindrómica. (Consulte "Diagnóstico prenatal de anomalías del SNC que no
sean defectos del tubo neural y ventriculomegalia".) Se puede obtener una
evaluación adicional (por ejemplo, pruebas genéticas, imágenes de resonancia
magnética cerebral (IRM), infección intrauterina) si se desea un diagnóstico
específico para ayudar con gestión del embarazo Las indicaciones para estas
evaluaciones pueden incluir:
• Consanguinidad parental
• Miembros de la familia con microcefalia y estigmas de condiciones
autosómicas dominantes que incluyen microcefalia (tabla 1)
• Otras anomalías morfológicas del sistema nervioso central (SNC) y del
SNC que sugieren un trastorno cromosómico
• De lo contrario, microcefalia fetal inexplicada (p. Ej., Miembros de la
familia con perímetro cefálico normal y parámetros biométricos fetales
distintos del perímetro cefálico apropiado para la edad gestacional)
• Signos de infección intrauterina (p. Ej., Calcificaciones intracraneales o
ascitis)
El resultado del desarrollo de la microcefalia prenatal depende de la etiología
subyacente y las anomalías asociadas [45]. Si ha habido un niño previamente
�18
�afectado, la evaluación prenatal incluye un sonograma fetal de nivel II (alto
riesgo) a las 20 semanas para evaluar la anatomía. En los fetos con
microcefalia, la resonancia magnética fetal puede ser un complemento de la
ecografía. Se recomienda consultar con un especialista en medicina materno-
fetal. Se puede repetir la ecografía si se desean repetir las mediciones de la
cabeza más adelante en el embarazo; el tiempo y la frecuencia de la ecografía
repetida dependen de la indicación. Sin embargo, la microcefalia postnatal
severa puede no ser evidente en la ecografía durante el segundo trimestre y
puede no ser aparente hasta muy tarde en el embarazo o incluso después del
nacimiento [46].
VIII.PRONÓSTICO: el pronóstico para los niños con microcefalia depende de la
causa subyacente. El pronóstico generalmente es peor para los niños cuya
microcefalia es parte de un patrón más amplio de malformación (p. Ej.,
Trisomía 13, trisomía 18) y para aquellos con infección intrauterina [14,45]. En
una serie retrospectiva de 680 niños con microcefalia, la mayoría de los cuales
tenían síntomas neurológicos, el 65 por ciento tenía discapacidad intelectual o
retraso en el desarrollo y el 43 por ciento tenía epilepsia [25]. La gravedad del
deterioro cognitivo generalmente se relaciona con la gravedad de la
microcefalia [20,21,47], como se ilustra a continuación:
• En un estudio de 212 niños con microcefalia, el cociente de inteligencia
mediano (CI) disminuyó con la circunferencia occipitofrontal
decreciente (OFC) (mediana de CI 35 versus 62 en niños con OFC más
de 3,9 desviaciones estándar [SD] por debajo de la media y entre 2,0 y
2,1 SD debajo de la media, respectivamente) [20].
�19
�• En otro estudio, las puntuaciones de CI en niños de siete años con
OFC más de 3 SD por debajo de la media tenían más probabilidades
de tener puntuaciones de CI <70 que niños con OFC entre 2 y 3 SD por
debajo de la media (51 versus 11 por ciento) [ 21]. Ninguno de los niños
con OFC más de 3 SD por debajo de la media tenía un coeficiente
intelectual superior a 100.
Sin embargo, las personas con microcefalia primaria autosómica recesiva,
síndrome de Seckel y otros síndromes de microcefalia primaria generalmente
obtienen mejores resultados intelectuales de lo que se predeciría basándose
en la circunferencia de su cabeza. La mayoría de los niños con microcefalia
de inicio postnatal tienen un resultado de desarrollo pobre [48,49]. En una
cohorte longitudinal de 57 niños con microcefalia de inicio postnatal que
fueron seguidos durante un promedio de cuatro años, solo el 23 por ciento
tenía un cociente de desarrollo normal [48]. El mantenimiento del crecimiento
posnatal (peso y talla) se asoció con resultados de desarrollo más favorables,
independientemente de la etiología subyacente.
�20
�IX. RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• La circunferencia de la cabeza (circunferencia occipitofrontal [OFC]) se
debe medir en las visitas de mantenimiento de la salud entre el
nacimiento y los tres años de edad y en cualquier niño con síntomas
neurológicos. Las mediciones OFC son más informativas cuando se
trazan a lo largo del tiempo.
• La microcefalia es una OFC mayor a 2 desviaciones estándar (DE) por
debajo de la media para una edad, sexo y gestación dados. La
microcefalia está en el límite cuando la OFC está entre 2 y 3 SD por
debajo de la media, moderada cuando la OFC está entre 3 y 5 SD por
debajo de la media, y severa cuando la OFC es ≥5 SD por debajo de la
media. La microencefalia es un cerebro anormalmente pequeño.
• Una variedad de anormalidades genéticas e insultos ambientales
pueden afectar el desarrollo del cerebro que resulta en microcefalia y /
o microcefalia (tabla 2)
• La evaluación de la microcefalia debe iniciarse cuando una sola
medición OFC es más de 2 a 3 SD por debajo de la media (después de
la confirmación de que la medición fue precisa) o cuando las
mediciones seriales revelan una disminución progresiva en el tamaño
de la cabeza.
• La evaluación inicial incluye una historia y examen físico del niño y los
padres. Los factores que determinan la urgencia y el alcance de la
evaluación auxiliar incluyen la edad al inicio; antecedentes de
traumatismo o infección del sistema nervioso central; síntomas
�21
�asociados, anomalías del neurodesarrollo o características sindrómicas
(tabla 1); e historia familiar (algoritmo 1).
• La consulta o derivación a un genetista clínico, neurólogo pediátrico o
especialista en enfermedades infecciosas pediátricas puede ser útil
para determinar los estudios apropiados para la evaluación auxiliar.
�22
�
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�IMAGEN 1
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�FIGURA 1A
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�FIGURA 1B
�30
�FIGURA 2A
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�FIGURA 2B
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�TABLA 1
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�TABLA 2
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�FIGURA 3
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�IMAGEN 2
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�FOTO 1
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�FOTO 2
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�FOTO 3
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�ALGORITMO 1
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�TABLA 3
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�FIGURA 4
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�Foto 4
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