Microcirugia

Reunión Clínica:Microcirugía

Dra. Marilú Sylvester Frías

23 de Mayo del 2014

viernes 23 de mayo de 14

n Colgajo: tejido con irrigación propia y circulación intrínseca que se transfiere de un sitio dador a uno receptor


n “Los colgajos son la esencia de la cirugía plástica. La habilidad de elegir, diseñar, ejecutar y manejar un colgajo es lo que define a un cirujano plástico”

Nicholas B. Vedder, Flap Phisiology. Plastic Surgery Mathes 2006. Pag 483


Clasificación

Flap and Recosntructive Surgery. Wei, Fu-chan, pag. 7

n Movimienton Composición n Irrigación

n Randomn Axiales

n Pediculadosn Libres


¿Por qué Microcirugía?n Gran variedad de colgajos

n Posibilidad de reconstrucción con diferentes tejidos, tamaños y formas

n Morbilidad de zona dadora más tolerable

n Mejor resultado estético

n Recuperación mas rápida del paciente y/o restauración de función

n Mayor seguridad vascular


The Evolution of Critical Concepts in Aesthetic Craniofacial Microsurgical Reconstruction. Fisher. Reconstr. Surg. 130: 389, 2012


Indicaciones n Cobertura de heridas “difíciles”

n Necesidad de transplante de tejido compuesto

n Reimplantación

n Musculatura funcional

n Injertos óseos y neurales vascularizados

Fu-Cahn Wei, Principles and Techniques of Microvascular Surgery. Plastic Surgery Mathes 2006. Pag 507-538


¿Que Pacientes son Candidatos?n Edad no es contraindicación

n Niños

n Adultos mayores

Ozkan O, Ozgentas HE, Islamoglu K, Boztug N, Bigat Z, Dikici MB. Experiences with microsurgical tissue transfers in elderly patients. Microsurgery 2005;25:390–395.

Coskunfirat OK, Chen HC, Spanio S, Tang YB. The safety of microvascular free tissue transfer in the elderly population. Plast Reconstr Surg. 2005;115:771–775.

Lin CH, Mardini S, Wei FC, Lin YT, Chen CT. Free flap reconstruction of foot and ankle defects in pediatric patients: Long term outcome in 91 cases. Plast Reconstr Surg. 2006;117:2478–2487.

Rinker B, Valerio IL, Stewart DH, Pu LL, Vasconez HC. Microvascular free flap reconstruction in pediatric lower extremity trauma: A 10-year review. Plast Reconstr Surg. 2005; 115:1618–1624.


¿Que pacientes son Candidatos?


Tipos De Colgajosn Colgajo perforante

n Quimérico

n Inervado

n Adelgazado

n Prefabricado/ Prelaminado

n VenosoRECONSTRUCTION OF TWO SEPARATE DEFECTS IN THE

UPPER EXTREMITY USING ANTEROLATERAL THIGH CHIMERIC FLAPFENG PENG

Microsurgery 33:631–637, 2013.


Colgajo Prefabricado

A Prefabricated, Tissue Engineered Integra Free

Flap. John M. Houle Plastic and Reconstructive

Surgery • October 2007. Volume 120, Number 5


n 5 m e s e s después se eleva

A Prefabricated, Tissue-Engineered Integra Free Flap. John M. Houle

Plastic and Reconstructive Surgery • October 2007. Volume 120, Number 5


Historia Microcirugían 1759 Hallowell --> reparación de plexo braquial

n 1897 Murphy --> anastomosis vascular

n 1964 Malt --> reimplante brazo

n 1971 Antia y Buch primer colgajo libre en humanos publicado--> colgajo abdominal para defecto facial

n Década de los 80 se hizo procedimiento de rutina


Técnica



Coupler


n Nivel de evidencia de cohor tes de estudio (2b)

TECHNOLOGY-ASSISTED AND SUTURELESS MICROVASCULAR ANASTOMOSES: EVIDENCE

FOR CURRENT TECHNIQUESGEORGE F. PRATT, Microsurgery 32:68–76, 2012.


Dificultades

n Recursos especiales

n Experiencia técnica intraoperatoria y postoperatoria

n Tasas de éxito actuales 85%-99%n Curva de aprendizaje

n 72-91%--> 96-97%n Reexploración 26%- 60 colgajos -> 15%

THE EFFECT OF LEARNING CURVE ON FLAP SELECTION, RE-EXPLORATION, AND SALVAGE RATES IN FREE FLAPS; A RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 155 CASESAHMET DEMIR

Microsurgery 00:000–000, 2013



Complicacionesn Complicaciones: 24 - 55%

n Reconstrucción de EEII > Cabeza/Cuello > Mamaria

n Pacientes > 70 años, mayor porcentaje de complicaciones médicas

n Complicaciones de sitio receptor mayor si radioterapia previa



Complicacionesn Complicaciones de sitio dador 5,5 - 31%

n Seroma -> dorsal ancho

n Si uso de injerto -> defecto cosmético, exposición de tendón (radial) -> reducción con disección suprafacial

n Debilidad pared abdominal/formación hernia: n TRAM, cresta iliaca, inguinal

n Problema de marcha: cresta iliaca

n Neuromas dolorosos o alteración de sensibilidad



n Colgajo Dorsaln problemas de

funcionalidad d e l h o m b r o 13-76%

VERSATILE USE OF THE MUSCLE AND NERVE SPARING LATISSIMUS DORSI FLAPONDER TAN. Microsurgery 32:103–110, 2012.


Elección del Pacienten Historia Clínica:

n Enfermedades n Medicamentosn Hábitos: Tabaco, OH, ejercicio

n Examen físico: n Contextura n Sitio donanten Sitio receptor: examen vascular

n Exámenes generalesn Imágenes (angiotac /angioresonancia/

ecodoppler)Fu-Cahn Wei, Principles and Techniques of Microvascular Surgery. Plastic Surgery Mathes 2006. Pag 507-538


Factores que afectan cicatrización:n Tabaco/ Nicotina : 50% más riesgo de

c o m p l i c a c i o n e s e n c i c a t r i z a c i ó n (reimplantación falla 80-90%)

n Estado nutricional

n Uso anticoagulante / Hipercoaguabilidad

n Obesidad

n Factores psicosocialesFu-Cahn Wei, Principles and Techniques of Microvascular Surgery. Plastic Surgery Mathes 2006. Pag 507-538


Factores que afectan cicatrización:n Quimioterapia

n Radioterapia

n Condiciones médicasn Diabetes, DHC, IRCn Enf cardiovascular - Cerebrovascularn Trauma reciente



Quimioterapian Disminución máxima de glóbulos blancos ocurre

10-14 días después de la QMT y se recupera alrededor del día 21

n Recuento absoluto de neutrófilos < 500 células por mm3 es determinante en la cicatrización y fuerza de la herida

n Cicatrización normal con recuento de blancos >3000 mm3

Ariyan S, Kraft RL, Goldberg NH. An experimental model to determine the effects of adjuvant therapy on the incidence of postoperative wound infections II: evaluating preoperative chemother- apy. Plast Reconstr Surg 1990;65:338–45.

Springfield D. Surgical wound healing. In: Verweij J, Pinedo HM, Suit HD, editors. Multidis- ciplinary treatment of soft tissue sarcomas. Bos- ton: Luwer Academic Publishers; 1993. p. 81–98.


Radioterapian Injuria aguda es inmediata (horas/días)

n Subaguda 2-3 meses

n Crónica 6 meses a años

n Nuevas teorías-> liberación de citokinas bioactivas que depletan parénquima y células troncales causando fibrosis exuberante y progresiva

Lin. Implant-Based, Two-Stage Breast Reconstruction in the Setting of Radiation Injury: AnOutcome StudyPlast. Re- constr. Surg. 129: 817, 2012


RT y Vasos Receptoresn Complicaciones mayor a

corto plazo porn Inflamaciónn Daño endotelialn Trombogenicidad

n Estabilización después de un año

n A largo plazo mayor complicaciones por esclerosis

Fosnot. Does Previous Chest Wall Irradiation Increase Vascular Complications in Free Autologous Breast Reconstruction?Plast. Reconstr. Surg. 127: 496, 2011


Factores de Riesgo en Colgajo Libren 33 pacientes

n Con DM -> 10 fallas, 8 necrosis parcialn Creatinina sobre 1,28 y arteriosclerosis factor ES

Analysis of multiple risk factors affecting the result of free flap transfer for necrotising soft tissue defects of the lower extremities in patients with type 2 diabetes mellitusBaek Kyu Kim. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2014) 67, 624e628


Microcirugia en Paciente Ateroesclerótico

n Exito en pacientes n 70 a 79 años sobre el 97%

n Complicaciones médicas y mortalidad son 12% y 8%

n Sobre 80 años puede llegar al 100%n Complicaciones médicas y mortalidad son 41% y

19%

GUIDELINES FOR THE OPTIMIZATION OF MICROSURGERY IN ATHEROSCLEROTIC PATIENTSHUNG-CHI CHENMicrosurgery 26:356–362, 2006


Factores de Riesgo en Colgajo Libre

n Comorbilidades influyen en complicaciones médicas principalmente

n F a c t o r e s i n d e p e n d i e n t e s d e m a y o r complicacionesn Enfermedad coronarian Abuso de alcoholn Cirrosis hepática mayor morbi l idad y

mortalidadn Síntomas de abstinencia de OH mayor falla de

colgajo

Strategies to ensure success of microvascular free tissue transfer. Gardiner. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63, e665ee673


Factores de Riesgo en Colgajo Libre

n D i a b e t e s c o n t r o l a d a s i n m a y o r complicación

n Tabaco no complicaciones en vitalidad del colgajo libre pero si en cicatrización-> Cese 3 semanas preoperatorias

n Obesidad factor de riesgo de complicación para colgajo y ZD-> Reconstrucción mamaria

Strategies to ensure success of microvascular free tissue transferGardiner. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63, e665ee673


Elección del Colgajon Sitio Donante

n Volumen y prescindibilidad del tejidon Resultado funcional y estético del defecton Largo del pedículo / uso de injertosn Calibre del pedículo

n Sitio receptorn Localización y calibre de los vasos receptoresn Zona de RT, cicatriz, edema, trauman Planeación de tratamiento adjuvante



Defectos de SCALP

THE ROLE OF THE ANTEROLATERAL THIGH FLAP IN COMPLEX DEFECTS OF THE SCALP AND CRANIUMPAO-YUAN LIN,Microsurgery 34:14–19, 2014


¿Por que fallan los colgajos?n Bajo flujo en microcirculación

n Mal diseño de colgajo

n Injuria de isquemia/reperfusión

n Factores sistémicos (hipotensión, sepsis, tabaco, vasoconstricción o compresión física (torsión pedículo, hematoma, curación)

n Falla en anastomosis-> pérdida totaln Mala técnica: exposición de adventicia o media en

el lumen-> deposito de fibrina-> coágulo


Falla: Mal Diseño del Colgajon A n a t o m í a - >

Macrocirculación -> diseño del colgajo

n A n g i o s o m a : Taylor -> más de 374 perforantes mayores -> tejido disponible para su transferencia


Indocianina Verden Absorbe luz del espectro

i n f r a r r o j o y e m i t e fluorescencia

n

Holm C, Mayr M, Hofter E, Ninkovic M. Perfusion zones of the DIEP flap revisited—A clinical study. Plast Reconstr Surg 2006;117:37–43.


Falla: Momento de la Cirugían Muy precoz

n Falla en planificación y/o preparación del paciente

n Muy tardíon Tiempo excesivo de espera para cubrir herida


EEIIn Godina 1986->colgajo libre fx expuesta pierna

n aseo quirúrgico radical y cobertura precoz disminuye infección, osteomielitis y aumenta consolidación de fx

n Indicaciones para microcirugían Grandes pérdidas de hueso y/o músculo,

osteomielitis, no unión de fracturas, excisión de tumor, heridas irradiadas, quemaduras, enf. vascular periférica (ej úlcera venosa crónica)

Role of Microsurgery in Lower Extremity Reconstruction. Engel. Plast. Reconstr. Surg. 127 (Suppl.): 228S, 2011


Trauman Falla de microanastomosis post trauma mayor

que en otras cirugías 15% v/s 5%

n Vasos receptores traumatizados más propensos a la trombosis

SALVAGE OF COMPROMISED FREE FLAPS IN TRAUMA CASES WITH COMBINED MODALITIESEgozi.Microsurgery 31:109–115, 2011


EEII


Fisiologia de los Colgajosn 0-24 hrs

n Pérdida de inervación simpática--> descarga de vasoconstrictores

n Disminución de la circulación primeras 6 hrsn Cae a 20% del flujo normal en extremos del colgajo

en las primeras 6-12 hrs (vasconstrictores simpáticos, pérdida de presión de flujo por otros vasos, injuria endotelial mediada por leucocitos)

n 6-12 hrs: plateau

n 12 hrs: comienza a aumentar el flujo--> edema y congestión (dilatación de arteriolas y capilares)

Hoopes JE: Pedicle flaps—An overview. In: Krizek TJ, Hoopes JE (eds), Symposium on Basic Science in Plastic Surgery. St Louis, Mosby, 1976, Vol 15, Ch 28, pp 241-259


Fisiologia de los Colgajosn 1–3 días

n Aumento del pulso en amplitud, poco aumento de circulación primeras 48 hrs, aumento en el número y calibre de anastomosis, aumento en número de vasos pequeños en el pedículo

n 3-7 díasn Aumento de la circulación alcanzando un plateau en el 7

día,n Inosculoación: anastomosis vasculares entre colgajo y

lecho a los 2-3 días que son funcionalmente significativas hacia el día 5-7,

n Aumento del número y tamaño de vasos, reorientación de los vasos a lo largo del colgajo en eje longitudinal



Fisiologia de los Colgajos

n 1 semana: establece circulación entre el colgajo y el lecho receptor, flujo pulsátil que se aproxima a niveles preoperatorios

n 7-14 días: se normalizan patrones arteriales, siendo supranormales entre 10-21 y retornando a lo normal después de la 3 sem

n 2 sem: maduración de anastomosis entre el pedículo y lecho

n 4 sem: vasos decrecen en diámetro y escasos vasos remantentes de neoformación



Isquemian Piel y tejido subcutáneo

n Resistencia a la isquemia caliente 4-6 hrs y fría hasta 12 hrs

n Músculo n Resistencia a la isquemia caliente <2 hrs y fría 8 hrs

n Hueso n Resistencia a la isquemia caliente <3 hrs y fría hasta 24

hrs

n Se puede observar obstrucción de los vasos a la hora de isquemia, aumentando su severidad y grado entre 8-12 hrs. Cambios histológicos son reversibles entre 4 a 8 horas pero sobre 12 hrs son irreversibles determinando la muerte del colgajo

MICROSURGERY: FREE TISSUE TRANSFER AND REPLANTATIONJames J Chao. Selected Readings in Plastic Surgery. 2000


Falla: Injuria por Isquemia Reperfusiónn Metabolismo anaeróbico

n Producción de radicales superóxidos-> efectos ci totóxicos-> inf lamación local aguda-> adherencia y acumulación de leucocitos-> daño endotelial-> daño microvascular

n PMN activados daño endotelial directo-> perdida de integridad vascular->edema hemorragia y trombosis

n Acumulación de PMN-> oclusión del lumenNicholas B. Vedder, Flap Phisiology. Plastic Surgery Mathes 2006. Pag 483


Retardon Mejorar la viabilidad del colgajo en la práctica clínica

n Elevar parcialmente el colgajo induciendo nivel de isquemia en las porciones distalesn 3 horas de vasoconstricción -> dilatación de los

vasos de choque -> hiperplasia e hipertofia de células de las capas de los vasos de coque-> aumento del calibre

n Reorientación de vasos pequeños en linea con el pedículo

n Aumento del tamaño y número de los vasos n Estabiliza 2-3 semanas

Nicholas B. Vedder, Flap Phisiology. Plastic Surgery Mathes 2006. Pag 483


Falla de anastomosis

n 80% de las trombosis ocurre -> primeras 48 hrsn Trombosis venosa dos veces más frecuente que

la arterial (54% versus 20%) mayoría de seriesn Arteriales: primer dían Venosas: posteriores

n En Anastomosis la pseudoíntima se forma en los primeros 5 días--> formación crítica de trombos

n Entre 1 a 2 semanas nuevo endotelio recubre la anasotomosis


MICROSURGERY: FREE TISSUE TRANSFER AND REPLANTATIONJames J Chao. Selected Readings in Plastic Surgery. 2000


Reexploración

Long term study into surgical re-exploration of the ‘free flap in difficulty’*R.I.S. Winterton.Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63, 1080e1086

might suggest microsurgical difficulty such as gauge ofsuture used or whether an anastomosis had to be revisedduring the primary procedure.

Warm ischaemia time (WIT) is the factor which mostclosely approaches statistical significance, with the meanWIT in flaps which were not re-explored being 71.4 mincompared to 75.4 min in those that were re-explored(P< 0.036).

Re-exploration data

The clinical diagnosis that lead to re-exploration, and theintra-operative findings were divided into ‘haematoma’,‘arterial problem’, ‘venous problem’, or ‘miscellaneousother problem’. If haematoma was felt to be secondary tovenous congestion then the indication was classified as‘venous problem’. The relative frequency of each indica-tion for re-exploration can be seen in Figure 4. The pre-operative diagnosis was confirmed operatively in 91.3% ofcases. Negative re-explorations took place in nine cases(2.8% of all re-explorations, or 0.4% of all flaps performed)where no problem was identified, and the flap went on tosurvive.

Most re-explorations (82.4%) were performed during thefirst 24 h post-op. This is perhaps to be expected, as weknow a large proportion of re-explorations are performedfor haematoma, which is usually an early surgical compli-cation. However this pattern is maintained when anasto-motic problems are isolated, with 84.8% of those re-explorations also taking place during the first 24 h. 43% ofall re-explorations took place within the first 6 h post-opand by the end of the 5th day, 96.9% of all re-explorationshad taken place.

The timing of flap re-exploration can be shown to bea significant predictor of re-exploration success. Successfulre-explorations took place a mean 19.4 h post-op (SE 2.5 h)compared to the mean time at which an unsuccessful

re-exploration took place, 56.1 h post-op (SE 10.5 h). This ishighly significant (P< 0.001).

Timing is also a predictor of re-exploration if anasto-mosis problems are looked at in isolation. The mean post-optime of successful re-exploration, in those flaps with arte-rial or venous problems, is 13.0 h (SE 20.7 h) compared to42.7 h (SE 24.5 h) for unsuccessful re-explorations. Againthis is highly statistically significant, P< 0.001.

Indication for the re-exploration is also predictive of re-exploration success (Figure 5). The group re-explored forhaematoma do significantly better than all other groupseither individually or together (P< 0.001 for eachcomparison). The success rate for flaps re-explored forhaematoma is 97.8% compared to a success rate of 97.9% inflaps which were not re-explored at all.

If logistic regression is applied to the data it can beshown that both timing and indication for re-explorationact as independent predictors of re-exploration, and do notconfound one another (P< 0.001). Apart from the timingand indication for re-exploration, no other recorded factorcan be used to predict the outcome of a particularre-exploration at a statistically significant level.

Anticoagulation

Patients were routinely given DVT prophylaxis post-opera-tively, and protocols for this have changed over the years.

Figure 3 Risk of flap re-exploration by age group.

Figure 4 Indications for re-exploration.

Figure 5 Indication for re-exploration as a predictor ofsuccessful outcome.

Table 2 Success rates of re-exploration of flaps contain-ing muscle versus flaps containing no muscle

Outcome

Success Failure

Flap containing muscle 79.4% 20.6%Flap containing no muscle 85.2% 14.8%

Long term study into surgical re-exploration 1083

might suggest microsurgical difficulty such as gauge ofsuture used or whether an anastomosis had to be revisedduring the primary procedure.

Warm ischaemia time (WIT) is the factor which mostclosely approaches statistical significance, with the meanWIT in flaps which were not re-explored being 71.4 mincompared to 75.4 min in those that were re-explored(P< 0.036).

Re-exploration data

The clinical diagnosis that lead to re-exploration, and theintra-operative findings were divided into ‘haematoma’,‘arterial problem’, ‘venous problem’, or ‘miscellaneousother problem’. If haematoma was felt to be secondary tovenous congestion then the indication was classified as‘venous problem’. The relative frequency of each indica-tion for re-exploration can be seen in Figure 4. The pre-operative diagnosis was confirmed operatively in 91.3% ofcases. Negative re-explorations took place in nine cases(2.8% of all re-explorations, or 0.4% of all flaps performed)where no problem was identified, and the flap went on tosurvive.

Most re-explorations (82.4%) were performed during thefirst 24 h post-op. This is perhaps to be expected, as weknow a large proportion of re-explorations are performedfor haematoma, which is usually an early surgical compli-cation. However this pattern is maintained when anasto-motic problems are isolated, with 84.8% of those re-explorations also taking place during the first 24 h. 43% ofall re-explorations took place within the first 6 h post-opand by the end of the 5th day, 96.9% of all re-explorationshad taken place.

The timing of flap re-exploration can be shown to bea significant predictor of re-exploration success. Successfulre-explorations took place a mean 19.4 h post-op (SE 2.5 h)compared to the mean time at which an unsuccessful

re-exploration took place, 56.1 h post-op (SE 10.5 h). This ishighly significant (P< 0.001).

Timing is also a predictor of re-exploration if anasto-mosis problems are looked at in isolation. The mean post-optime of successful re-exploration, in those flaps with arte-rial or venous problems, is 13.0 h (SE 20.7 h) compared to42.7 h (SE 24.5 h) for unsuccessful re-explorations. Againthis is highly statistically significant, P< 0.001.

Indication for the re-exploration is also predictive of re-exploration success (Figure 5). The group re-explored forhaematoma do significantly better than all other groupseither individually or together (P< 0.001 for eachcomparison). The success rate for flaps re-explored forhaematoma is 97.8% compared to a success rate of 97.9% inflaps which were not re-explored at all.

If logistic regression is applied to the data it can beshown that both timing and indication for re-explorationact as independent predictors of re-exploration, and do notconfound one another (P< 0.001). Apart from the timingand indication for re-exploration, no other recorded factorcan be used to predict the outcome of a particularre-exploration at a statistically significant level.

Anticoagulation

Patients were routinely given DVT prophylaxis post-opera-tively, and protocols for this have changed over the years.

Figure 3 Risk of flap re-exploration by age group.

Figure 4 Indications for re-exploration.

Figure 5 Indication for re-exploration as a predictor ofsuccessful outcome.

Table 2 Success rates of re-exploration of flaps contain-ing muscle versus flaps containing no muscle

Outcome

Success Failure

Flap containing muscle 79.4% 20.6%Flap containing no muscle 85.2% 14.8%

Long term study into surgical re-exploration 1083


Reexploración

EARLY REINTERVENTION OF COMPROMISED FREE FLAPS IMPROVES SUCCESS RATESmit.Microsurgery 27:612–616, 2007.


Reexploración

Long term study into surgical re-exploration of the ‘free flap in difficulty’*R.I.S. Winterton.Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63, 1080e1086


Éxito del rescate y tiempon Primeras 24 hrs exito 80%n Segundo al 6 día éxito entre 28 a 58%n Después del 5 día éxito bajo 20% aprox

EARLY REINTERVENTION OF COMPROMISED FREE FLAPS IMPROVES SUCCESS RATESmit.Microsurgery 27:612–616, 2007.


Reexploración n Reexploración

n Axial 14%n Perforante 22%

n Salvataje:n Axial 76,9%n Perforante 53,3%

n Éxiton Axial 95,5%n Perforante; 89,4%

n Primeras 12 horas exito 83.3% v/s 47.3%

THE EFFECT OF LEARNING CURVE ON FLAP SELECTION, RE-EXPLORATION, AND SALVAGE RATES IN FREE FLAPS; A RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 155 CASESAHMET DEMIR

Microsurgery 00:000–000, 2013


Monitorización

n Examen clínicon Color, llene capilar ( 2 seg.), sangrado de

bordes, turgor, temperatura

n Test Pinprick: observar color de la sangre


Monitorización Nivel Evidencia

MODERN ADJUNCTS AND TECHNOLOGIES IN MICROSURGERY: AN HISTORICAL AND EVIDENCE-BASED REVIEWPratt. Microsurgery 30:657–666, 2010. uitous in microsurgical units in the UK.74–76 These tech-

niques have met with moderate success in units whichemploy these processes rigorously, with large seriesreporting up to 80% salvage rates of compromisedflaps.69 While clinical monitoring is still the mainstay inthe postoperative care of free flaps, new techniques tomonitor flaps in an attempt to improve flap salvage rateshave been developed. Given the disastrous consequencesfor a patient in the setting of even a single flap failure,significant research into new devices has been undertaken(see Table 3).

Recent techniques reported for postoperative monitoringinclude pulse oximetry,79–91 perfusion photoplethysmogra-phy,92,93 surface temperature measurement,94,95 fluorome-try,95–102 microdialysis,103–106 ultrasound,79,107–109

implanted (Cook-Swartz) Doppler probes (see Fig. 2),110–119

laser Doppler flowmetry,120–126 impedance plethysmogra-phy,127–129 confocal microscopy,130 nuclear medicine,131–133

subcutaneous pH measurement,95,134–136 hydrogen clear-ance,137,138 externalization of part of a buried flap,122,139 andwhite light spectrometry.123

One of the main problems with research involvingmonitoring techniques is the difficulty in objectivelyassessing the usefulness of a monitoring technique. Mostarticles written about monitoring techniques are noncom-parative case series which do not allow for objectiveassessment of the success or otherwise of the particulartechnique being discussed. As the main objective of anymonitoring technique is to allow for a greater rate of flapsalvage, the most obvious measure of monitoring successis whether the use of that particular method can improvethe flap salvage rate. Secondary measures include ease of

use and the false positive rate, a measure which is impor-tant as it reduces the rate of needless return to theater ifa monitoring technique is heavily relied upon. To dateonly quantitative fluorometry, the implanted Dopplerprobe, and laser Doppler flowmetry have demonstratedthe ability to improve flap salvage rates.102,116,126,140

Most of the techniques named above are still the sub-jects of further research in microsurgery, and it remainspossible that any one of these techniques could in futurebecome a mainstay of flap monitoring. There are alsosome new techniques that may be able to directly visual-ize the flap vasculature in an attempt to more accuratelydetermine the causes of flap compromise. These techni-ques include, but are not limited to, laser speckle imagingand orthogonal polarized light141–144 The concept ofbeing able to directly visualize flap microcirculationcould be an exciting addition to microsurgery in years tocome.

DISCUSSION

The last 20 years has seen a period of consistent evo-lution and amelioration of microsurgical techniques.Many surgeons have used available technologies in novelways, or undertaken learning curves to become proficientwith new technologies. Despite the advent of such tech-nologies, the benefits of many of these have remainedpoorly quantified and their uptake often remained veryinstitution specific. While there are no multicenterrandomized control trials to support any of the innova-tions described, there is a wealth of published data series

Table 3. Modern Techniques for the Postoperative Monitoring ofMicrovascular Free Flaps and their Reported Level of EvidenceAccording to the Oxford Centre for Evidence Based Medicine

(CEBM) Levels of Evidence

Postoperative monitoring technique

CEBM levelof evidencefor efficacyof technique

Surface temperature 4Implanted temperature 4Fluometry 2bpH 4pO2/NIRS 4Implanted pO2 4PPG 4Laser doppler 2bHandheld doppler NilContrast ultrasound 5Implanted Doppler ultrasound (Cook-Swartz probe) 2aMicrodialysis 4Impedance plethysmography 5Confocal microscopy 4Nuclear medicine 5

Figure 2. Application of the Cook-Swartz implantable Dopplerprobe, demonstrating a silicone cuff (arrow) distal to the venousanastomosis, with microclips used to secure the cuff around thevessel adventitia. Image reproduced with permission from: RozenWM, Enajat M, Whitaker IS, Smit JM, Audolfsson T, Acosta R.Postoperative monitoring of lower limb free flaps with the Cook-Swartz implantable doppler probe: A clinical trial. Microsurgery.2009 Dec 4; [Epub ahead of print]. [Color figure can be viewed inthe online issue, which is available at wileyonlinelibrary.com.]

662 Pratt et al.

Microsurgery DOI 10.1002/micr


Heparina Subcutánean Colgajo supraclavicular pre-expandido de 10 por

23 cm

Management of flap venous congestion: The role of heparin local subcutaneous injectionM. Pé ́rezJournal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2014) 67, 48e55


Heparina Subcutánean Colgajo propellet

intraoperatorio



Heparina Subcutanea



Heparina Subcutánea

n 15 pacientes tratadosn 6 colgajos libres y 9 colgajos regionalesn 13 pacientes requirieron transfusiones (5U a

12 U)n Todos los colgajos rescatados, 7 totalmente y 8

parcialesn Complicaciones

n 1 hematoman 1 síncope relacionado a anemia



VACn Curación con VAC v/s habitual

n VAC se usó a -125 mmHg continuo

n Biopsias intraoperatorias antes de clipar el pedículo y postoperatorias al día 5

n Análisis inmunohistoquimica

Negative pressure wound therapy reduces the ischaemia/reperfusion-associated inflammatory response in free muscle flaps*S.U. Eisenhardt

Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 640e649


VAC

n VAC en colgajo libre: n marcadores de inflamación reducidos (CD68,

macrófagos, citoquinas IL-1b y TNFan Reduce edema intersiticial, formación y

número de células apoptóticas

n Clínica no evaluado

Negative pressure wound therapy reduces the ischaemia/reperfusion-associated inflammatory response in free muscle flaps*S.U. Eisenhardt

Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 640e649


Objetivon Evitar vasoconstricción y mantener presión de

perfusión del colgajo

n Irrigación intrínsecanprincipal regulador del flujo--> Arteriola-->

esfinteres precapilares nal contraerse-> flujo pasa por anastmosis

artriovenosas y se salta el lecho capilar


Puntos de Riesgo


nInducción:

nPérdida de termorregulación

nVasodilatación periférica por anestésicos

nHipovolemia relativa por vasodilatación


Puntos de Riesgo


Levantamiento del Colgajo

nDenervación-> vasoconstricción simpática

nManipulación de vasos-> vasoconstricción

n Isquemia caliente-> metabolismo anaerobio-> respuesta inflamatoria-> vasoconstricción

nAumento de la viscosidad de la sangre reduce el flujo en el colgajo



Puntos de Riesgo

nReperfusiónnRestaura el metabolismo normalnTiempo de isquemia prolongado-> injuria por

isquemia reperfusiónnEdema tisular riesgo por barrera vascular

endotelial comprometida y drenaje linfático ausente

nColgajo responde a factores físicos y humorales (catecolaminas)nDolor, estrés, calofríos


Consideraciones Preoperatoriasn Paciente con comorbilidad

n Preevaluación con equipo multidisciplinario y estabilización de patologías de base

n Riesgo coronario: Atenolol 5mg 30 minutos antes de cirugía, en el postoperatorio inmediato y durante la hospitalización.

n Diabéticos mantener glicemias entre 80 y 110 mg/dln Hiperglicemia se asocia a mayor permeabilidad vascular

con mayor edema-> aumenta presión extravascular por lo que puede afectar negativamente la perfusión del colgajo

ANESTHESIA FOR FREE VASCULARIZED TISSUE TRANSFERNATALIA HAGAU,Microsurgery 29:161–167, 2009

GUIDELINES FOR THE OPTIMIZATION OF MICROSURGERY IN ATHEROSCLEROTIC PATIENTSHUNG-CHI CHENMicrosurgery 26:356–362, 2006


Consideraciones Preoperatoriasn Hidratación normal

n Evitar hipervolemia/ Corregir hipovolemia precirugia (trauma)

n Evitar hipotermia--> vasoconstricción n Mantener temperatura ambiente cercano a 24ºC. n Manta calefactora 1 hora antes de inducción, evitar

sudoración



Consideraciones Preoperatoriasn Profilaxis TVP:

n Compresión neumática comenzar antes de inducción anestésica continuar en el post op y combinar con HBPM previo cirugía o 12 hrs post cx

n Evidencia sugiere que no hay aumento de hematoma con la profilaxis

n Profilaxis ATB: 30 min antes de inducciónn Considerar vida media de ATBn Largo del procedimiento (mayor a 5 hrs)n Pérdida de sangre mayo a 1500mln Uso de torniquete



Consideraciones Intraoperatoriasn Monitorización

n Medición invasiva de presión arterial, diuresis, Sat O2, etc

n Resucitación adecuada de fluidos: Normovolemian Evitar estado de hipervolemia ya que aumenta el

riesgo de complicaciones médicas postoperatorias n Reemplazar perdidas insensibles con suero

fisiológico isotonico tibion Reemplazar perdida de sangre con coloides tibios y

sangre


Perioperative anaesthetic practice for head and neck free tissue transfer – a UK national surveyH. GooneratneActa Anaesthesiol Scand 2013; 57: 1293–1300


Consideraciones Intraoperatoriasn Hemodilución extrema (uso excesivo de

cristraloides) aumenta edema del colgajo-> repercusión en microcirculación y efecto procoagulante

n Balance restrictivo de fluido con balance neutro o positivo de 2 lts y volumen total de coloides máximo 2 lts n Coloide: > 20– 30 ml/kg/24 h puede aumentar la

morbilidad perioperatoria




Consideraciones Intraoperatoriasn Hipotermia: temperatura menor a 36.5ºC

n Coagulopatía, aumento de pérdida de sangre, infección de heridas y retardo en la cicatrización

n Hipotermia produce aumento en el hematocrito y viscosidad del plasma, y agregación de eritrocitos y plaquetaria



Consideraciones Intraoperatoriasn Normotermia:

n Mantener delta de tº entre central / periferica < a 1ºC, temperatura sobre 36,5ºC nManta calentadoranTº ambiente de sala 24ºCnMinimizar tiempos de reposicionamiento




Consideraciones Intraoperatorias

n Hiperventilación -> alcalosis respiratoria -> disminución GC y vasoconstricción periférica

n Hipoventilación -> acidosis respiratoria-> reducción en deformabilidad de los eritrocitos y aumento de la liberación de catecolaminas

n Hiperoxia-> vasoconstricción-> menor perfusión de tejidos



Consideraciones Intraoperatoriasn Profilaxis TVP

n Hemostasia

n Proteger puntos de apoyo, movilización, protección ocular

n Minimizar largo de cirugía

n Posición de drenaje y curación no compresivaStrategies to ensure success of microvascular free tissue transferGardiner. Journal of Plastic, Reconstructive &

Aesthetic Surgery (2010) 63, e665ee673



Factores Postoperatoriosn Normotensión / Normovolemia:

n Balance hídrico--> Diuresis >0,5-1 ml/kg/h n Normotermian Control del dolorn HB alrededor de 10 g/dl, HCT 30-35%

n Mantener la viscosidad de la sangre entre 3.5 y 4 cP (fisiológico 4.5 cP) para mantener presión de perfusión adecuada del colgajo

n Saturación >95%





Factores Postoperatoriosn Evitar presión sobre colgajon Evitar movimientos excesivos / calofríos

n Sedación post cirugía para tratar hipotermia, evitar calofríosn Dexmetomidina-> pudiera preservar microcirculación en el

colgajon Monitorización del colgajon Curación apropiadan Tratamiento agresivo del hematoma o seroman Profilaxis TVP

n Sistema compresivo neumático-> suspender al deambularn HBPM

n Profilaxis de úlceras por estrés





Anticoagulantesn Sin evidencia clínica que apoye el uso de

h e p a r i n a t ó p i c a o s i s t é m i c a e n b o l o intraoperatoria o postoperatoria para prevención de falla de anastomosis

n Aspirina en combinación con heparina de BPM pueden usarse en conjunto de forma segura, pero sin evidencia clara que muestre beneficios en la prevención de falla de la anastomosis



Rescaten Trombosis-> retiro de puntos, trombectomía manual con

clampeo a distal de vaso para evitar microemboliasn Si no resulta irrigación con heparina (5000U en 200cc de

SF tibio)n Resección de anastomoasis 2-3 mm de cada lado ,

dilatador y uso de Fogarty unicameral se infla con 0,2 mln Irrigación del colgajo con heparina

n Adultos 5000 U a 7000U ev. previo a la remoción del trombo

n Streptoquinasa 20000-50000 U para remover los trombos de los vasos pequeños en el colgajo.n Se usa si sólo se observa un mínimo reflujo del colgajo

n Full dosis de heparina 5 días posteriores

SALVAGE OF COMPROMISED FREE FLAPS IN TRAUMA CASES WITH COMBINED MODALITIESEgozi. Microsurgery 31:109–115, 2011


Microcirugia

Health & Medicine

Transcript of Microcirugia