MIEMBRO SUPERIOR

LFT Saray Armenta

LFT Daniel Alejandro Barbosa

Dr. Juan Emmanuel Segura Garza

Hombro Brazo Codo Antebrazo Muñeca Mano

Escápula Clavícula Húmero Radio Cúbito 8 huesos del

Carpo 5

metacarpos 14 falanges

HOMBRO

Articulaciones

1) Escápulo- humeral/ Gleno-humeral

2) Subdeltoidea*

3) Acromio-clavicular

4) Escápulo-torácica*

5)Esterno-clavicular

Movimientos del hombro

Elevación y depresión Protracción y retracción Flexión y extensión Abducción y Aducción Rotación interna y rotación extrema Abd y add horizontal Circunducción

Características GlenohumeralMuy móvil.

Clasificada como Enartrosis. Articulación de tipo esférica, establecida entre una esfera maciza incluida en una superficie hueca.

ESTABILIZADORES:

*Estáticos

Rodete glenoideo.Cápsula articular.Ligamento gleno-humeral superior, medio o anterior e inferior.Ligamento suspensorio

*Dinámicos

Músculos del manguito rotador, deltoides, bíceps.

ESTABILIZADORES:

*Estáticos

Rodete glenoideo.

Cápsula articular.

Ligamento gleno-humeral superior, medio o anterior e inferior.

Ligamento suspensorio

Manguito rotador El manguito rotador está formado por los

tendones de cuatro músculos:

SupraespinosoInfraespinosoRedondo menorSubescapular

Los primeros tres se insertan en el troquíter, y el último en el troquín.

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN FUNCIÓN

Supraespinoso Fosa supraespinosa del omóplato

Troquíter Abducción

Infraespinoso Fosa infraespinosa del omóplato

Troquíter Rotación externa

Redondo menor Borde axilar del omóplato

Troquíter Rotación externa

Subescapular Fosa subescapular

Troquín Rotación interna

La causa más frecuente (65%) de dolor de hombro es la inflamación de los tendones que forman el manguito de los rotadores, la cual se produce como consecuencia de un síndrome subacromial principalmente.

Pinzamiento subacromial

Pinzamiento del tendón del manguito rotador debajo de la parte anteroinferior del acromion.

Este pinzamiento se da especialmente cuando se coloca el hombro en posición de flexión y rotación interna.

La tendinitis y el pinzamiento con frecuencia se observan en el  atleta y trabajadores manuales por sobrecarga repetitiva y afectan a los atletas a una edad más temprana en comparación con la población en general.

Clasificación Estadio 1: menores de 25 años. Inflamación aguda,

edema y hemorragia en del manguito rotador. Generalmente reversible con tratamiento no quirúrgico.

Estadio 2: de 25 a 40 años de edad. Proceso continuado del estadio 1. El tendón progresa a fibrosis y tendinitis, puede o no ser reversible.

Estadio 3: mayores de 40 años. A medida que avanza la lesión, puede llevar a una ruptura del tendón y a cambios en el arco  coracoacromial con osteofitosis a lo largo del acromion.

Etiología El pinzamiento se produce en cierto grado en el hombro normal, las

actividades que implican el uso del brazo por encima del nivel del hombro causan fricción o roce.

El pinzamiento se convierte en un problema cuando se produce daño en los tendones del manguito rotador.

Mecanismos de lesión del manguito rotador.

Lesiones traumáticas agudas Lesiones por sobreuso

(macrotraumatismo) (microtraumatismo)

Factores intrínsecos y extrínsecos.

Extrínsecos: se desglosan en el pinzamiento primario, resultado del incremento de la carga subacromial, y el pinzamiento secundario, debido a la pérdida de competencia del manguito de los rotadores por el desequilibrio muscular.

Intrínsecos: la mayoría de las veces asociados, que favorecen la lesión de las fibras terminales del manguito y ruptura completa como estadio final.

Pinzamiento primario Bigliani y Morrison han descubierto y descrito que las

variaciones en el tamaño y la forma acromial puede contribuir a la compresión.

Existen 3 diferentes variaciones en la morfología del acromion.

Tipo I es plano (17%) Tipo II es curva (47%) Tipo III es anterior y ganchudo, dirigido hacia abajo (40%)

La configuración de gancho se asocia más frecuentemente  con desgarros del manguito rotador.

Tipos de acromion

Pinzamiento secundario La lesión del manguito rotador puede estar

relacionada con una inestabilidad sutil, y, por tanto, puede ser secundaria a factores como el desequilibrio muscular, lesiones del rodete o inestabilidad glenohumeral.

Esta puede ser la causa más común en atletas que con frecuencia hacen movimientos repetitivos forzando los estabilizadores estáticos y dinámicos, dando lugar a microtraumatismos y al desgaste de las estructuras ligamentosas glenohumerales, que conduce a la inestabilidad glenohumeral.

Con la fatiga de los músculos del manguito rotador, la cabeza del húmero se traslada anterior y superiormente, provocando pinzamiento en el arco coracoacromial.

En estos pacientes, el tratamiento debe abordar la inestabilidad subyacente.

Intrínsecas Alteraciones degenerativas del manguito rotador:

constituyen un hallazgo fisiológico a partir de la quinta década de la vida. Esta degeneración natural se puede ver agravada por fricción con la superficie subacromial.

Vascularización precaria: se ha demostrado, mediante Doppler láser, una zona crítica situada a 1cm de su inserción en el troquíter, cuya vascularización es precaria.

En los deportistas que trabajan levantando el brazo por encima de la cabeza se produce una aducción forzada que afecta a la vascularización de la unión distal del manguito. No sólo se produce un rozamiento crónico del tendón y el acromion, sino también una isquemia crónica de estos tendones.

Cuadro clínico Dolor

El inicio repentino de dolor agudo en el hombro con sensación de desgarro es sugerente de un desgarro del manguito rotador. El aumento gradual del dolor en el hombro con las actividades generales es sugerente de un problema de pinzamiento.

Cronicidad de los síntomas: Los pacientes con inflamación aguda del manguito de los rotadores suelen tener dolor leve intermitente con las actividades generales.

• Los pacientes con inflamación crónica del manguito de los rotadores tienen  dolor moderado, persistente, con actividades generales, puede haber dolor en reposo, pero mucho menos que con las actividades generales.

Localización

El dolor generalmente se manifiesta en la parte lateral, superior, anterior del hombro.

Dolor en la cápsula posterior del hombro, por lo general es coherente con la inestabilidad anterior, provocando la tirantez posterior.

Signos de pinzamiento

Prueba de Hawkins:

forzar rotación interna a 90 ° flexionando el brazo , haciendo que el tendón supraespinoso choque contra el arco de los ligamentos coracoacromial.

Nota: El dolor y una mueca en la expresión facial  indican pinzamiento del tendón del supraespinoso, lo que indica una signo positivo de impingement de Neer/Hawkins.

Prueba de caída del brazo:

El paciente coloca el brazo en elevación máxima en el plano escapular y luego lo baja lentamente. La caída súbita del brazo sugiere un desgarro del manguito rotador.

Tratamiento Fase aguda

Objetivos: aliviar el dolor y la inflamación, y normalizar la artrocinemática del complejo del hombro.

Se debe recomendar al paciente un período de reposo.

Los ejercicios de movilidad puede incluir ejercicios de péndulo y movilizaciones activos libres de síntomas.

Se puede incluir la movilización articular con deslizamiento inferior, anterior o posterior en el plano escapular.

Las modalidades fisioterapéuticas pueden incluir crioterapia, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), ultrasonidos.

Masoterapia*

La educación del paciente es especialmente importante para la fase aguda en relación con la actividad, la patología y evitar la actividad aérea, de gran alcance, y la elevación. Las directrices generales para el progreso de esta fase son la disminución del dolor o los síntomas, aumento del rango de movimiento, y la mejora de la función muscular.

Infiltración subacromial

Durante la fase aguda a la fase subaguda, cuando el dolor y la inflamación son predominantes, una inyección subacromial puede ser terapéutica como un complemento al programa de rehabilitación.

La inyección de 10 mL de solución al 1% de lidocaína en el espacio subacromial deberían aliviar el dolor de hombro.

La adición de una dosis baja de un corticosteroide inyectable de acción intermedia puede proporcionar un efecto terapéutico. Comúnmente se utilizan Betametasona, triamcinolona y metilprednisolona. Generalmente se utiliza un ml de cualquiera de estos corticoides inyectables disponibles mezclado con 9 ml de solución al 1% de lidocaína.

Fase de recuperación

Objetivos iniciales: normalizar ROM , llevar a cabo las actividades diarias libres de síntomas, y mejorar el control neuromuscular y la fuerza muscular.

Los ejercicios de movilidad deben progresar a ejercicios activos en todos los planos.

Los ejercicios de fortalecimiento deben incluir ejercicios de resistencia isotónica para fortalecer los estabilizadores.

La movilización conjunta y la reeducación neuromuscular también deben mantenerse.

El uso de las modalidades fisioterapéuticas se puede continuar si es necesario. Las Directrices para pasar de esta fase son total-ROM libre de dolor y cuando la evaluación manual de la fuerza muscular es del 70% del lado contralateral.

El objetivo final: conseguir que el atleta vuelva a la actividad con mejoría en fuerza, potencia y resistencia, y el control neuromuscular específico de cada deporte.

Fase de mantenimientoObjetivo: mantener un alto nivel de entrenamiento y

evitar la recurrencia.

Análisis y modificación de las técnicas que pueden reexacerbar síntomas.

La educación del paciente es de nuevo el mantenimiento de la mecánica adecuada, la fuerza y la flexibilidad y la comprensión de la patología.

El paciente también debe tener una buena comprensión de las primeras señales de advertencia del pinzamiento y continuar con un programa de ejercicios en casa.

Intervención quirúrgica

En general, las medidas conservadoras se mantiene durante al menos 3-6 meses si el paciente está mejorando, que es generalmente el caso en el 60-90% de los pacientes.

Las referencias quirúrgicas adecuadas son los pacientes con síndrome de compresión subacromial refractaria a los 3-6 meses de tratamiento conservador adecuado.

La cirugía puede ser especialmente beneficiosa en pacientes con un acromion tipo III, tener un espolón subacromial grande y aquellos en los que se observan cambios en el tendón del manguito.

Medicación

Durante la fase aguda y subaguda de síndrome de pinzamiento del hombro, es conveniente utilizar un curso corto de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para los efectos analgésicos y antiinflamatorios, como un complemento al programa de terapia y otras modalidades de tratamiento.

Tendinitis bicipital Es un proceso inflamatorio de la porción larga del tendón del

bíceps.

El tendón de la porción larga del bíceps se inserta en el borde superior de la cavidad glenoidea y desde ahí, bordeando por encima la cabeza del húmero, se introduce en un canal óseo entre el troquín y el troquiter, que se convierte en un auténtico túnel al cubrirse por una estructura fibrosa conocida como ligamento intertuberositario.

El recorrido por este túnel osteofibroso puede ser causa de fricciones que dan origen a la aparición de tendinitis. Otras causas son secundarias a la sobrecarga por lesiones del manguito rotador, roturas del labrum.

Los pacientes suelen quejarse de dolor en la parte anterior del hombro, exacerbada por elevar o empujar o tirar de un objeto elevado.

Es frecuente la dificultad para dormir.

El dolor puede ser localizada en una línea vertical en la cara anterior del húmero, que empeora con el movimiento.

La mayoría de los pacientes con tendinitis bicipital no han sufrido una grave lesión traumática. Sin embargo, se han descrito rupturas parciales traumáticas del tendón del bíceps y puede ocurrir en combinación con tendinitis subyacentes.

Las personas con ruptura del tendón de la porción larga del bíceps pueden manifestar una sensación repentina y dolorosa de ruptura.

El vientre muscular retraído abulta en la parte anterior del brazo, y es comúnmente descrito como deformidad de "Popeye".

Pruebas La flexión del codo contra resistencia agrava el

dolor.

Prueba de velocidad (Speed test): Resistencia a la flexión del hombro desde posición

de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis del bíceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.

Prueba de Yergason: Verifica la estabilidad del tendón

de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital.

La supinación de la mano contra-resistencia con el codo flexionado a 90º y el hombro en aducción, provoca dolor en la corredera bicipital.

Si el tendón del bíceps no es estable, saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor y en ocasiones se podrá oír un chasquido.

Tratamiento Fase Aguda

Los objetivos iniciales de la fase aguda de tratamiento de la tendinitis bicipital son reducir la inflamación y mejorar la función. Los pacientes deben restringir movimientos por encima del hombro, alcanzar cosas elevadas, y la elevación del brazo.  

Se debe aplicar hielo en la zona afectada durante 10-15 minutos, 2-3 veces al día durante las primeras 48 horas.

Los antiinflamatorios no esteroideos (aines), como el ibuprofeno, son utilizados durante 3-4 semanas para tratar la inflamación y dolor. El grado de inmovilización depende del grado de la lesión y de las molestias del paciente. La inmovilización prolongada tiende a traducirse en un hombro rígido. 

Electroterapia Masoterapia Ultrasonido

Fase de recuperación

La fisioterapia y la rehabilitación están dirigidas a restablecer la integridad y la potencia de los estabilizadores dinámicos y estáticos de la articulación del hombro mientras se restablecer el ROM del hombro afectado, que es crítica para la mayoría de los atletas.  

El objetivo de la fase de recuperación es lograr y mantener indoloro el ROM. Ejercicios de péndulo y estiramientos se combinan con tonificación isométrica. Estos ejercicios son recomendados 3 veces por semana durante la fase de recuperación.

Los ejercicios de estiramiento pasivo elimina la rigidez residual del hombro.

Fase de mantenimiento

En la fase de mantenimiento hay que concentrarse en que el paciente desarrolle mayor fuerza y resistencia del lado afectado.

Esta fase puede comenzar tan pronto como las molestia del paciente son controladas de forma efectiva y debe continuar por lo menos 3 semanas después de que el dolor se ha resuelto completamente.  El paciente continúa con estiramientos y está permitida una  limitada participación en actividades deportivas. Vigilar al paciente y ajustar sus actividades a medida que lo permita su progresión.

Acromioplastía Este procedimiento consiste en extirpar la porción

anterior del acromion. Al eliminar una pequeña porción del acromion, se crea más espacio entre el acromion y la cabeza del húmero.

La acromioplastia generalmente se realiza a través de una incisión de 5 cm en la piel sobre la articulación del hombro. Actualmente la acromioplastia se suele realizar por artroscopia. Esto puede resultar en un menor daño a los tejidos normales que rodean la articulación, dando lugar a una curación y recuperación más rápida.

CODO

CODO

Epicondilitis Etiología Este síndrome por sobrecarga está producido

por una tensión mantenida sobre los músculos (extensor radial del carpo corto y largo) y los músculos supinadores (supinador largo y corto) del antebrazo, que se originan en el epicóndilo lateral del húmero. El dolor comienza en los tendones extensores cuando se extiende la muñeca contra resistencia (p. ej., al usar un destornillador).

Mecanismo de lesión: SOBREUSO por movimientos repetitivos. Desequilibrio muscular en la potencia de

flexión - extensión. Posturas extremas repetidas. Mala técnica deportiva. Material no adecuado para la práctica

deportiva.

Clínica: Dolor localizado en el origen

muscular Posibilidad de dolor también

en el vientre muscular que puede irradiar a la muñeca y puede causar impotencia d sujetar objetos de poco peso.

Limitación de movimiento Edema, sobretodo en casos

más severos.

FISIOTERAPIA En fase aguda: RICE (reposo, hielo, compresión y elevación). Electroterapia. Estiramientos progresivos. Potenciación y retorno a la actividad normal. En fase crónica: Técnicas de movilidad pasiva. Masaje y alivio de puntos dolorosos. Cyriax. Estiramientos (extensión de codo, pronación, flexión de

muñeca y dedos) 20 - 30 segundos varias veces antes y después de realizar los ejercicios.

Ejercicios (isométricos indolóros, cortos y pocas repeticiones), aumento del rango de movilidad, número de repeticiones, velocidad, resistencia. De flexión a extensión

EPITROCLEITIS

Inserción de la musculatura flexora de muñeca y dedos. Se produce por una sobrecarga repetida, produciendo desgarros a nivel del tendón debidos a la flexión brusca o ante un bloqueo brusco de la contracción de los flexores. En los caso crónicos se produce daño microscópico del colágeno. Relacionado con la práctica del golf y también con el tenis, squash.

Clínica: Inicio gradual del dolor en la zona interna del

codo: sólo ocurre con el movimiento en un primer momento, pero luego permanece incluso en reposo.

Dolor a la palpación. Dolor a la contracción de la flexión y al

estiramiento. Si el mecanismo ha sido agudo puede

palparse la zona alterada y equimosis. Puede asociarse a inestabilidad del ligamento

medial que produce excesivo valgo.

FISIOTERAPIA

La fisioterapia es la misma que en la epicondilitis, destacando los estiramientos y potenciación del grupo flexor del antebrazo

TENDINITIS BICIPITAL Es POCO COMÚN A NIVEL DEL CODO,

pero puede ocurrir en gestos repetitivos de flexión desde extensión máxima que produce sobrecarga en la zona anterior del codo.

Clínica: Dolor a la flexión resistida, estirmiento y

palpación del tendón bicipital. A menudo hay un exceso de movilidad en

extensión.

Tratamiento:

RICE inicial. Electroterapia. En fases posteriores potenciar el bíceps

para que mejore su respuesta en extensión máxima.

TENDINITIS TRICIPITAL Microtraumatismos e

inflamación en la inserción de tríceps en el olécranon. Frecuente en deporte de lanzamiento.

Clínica: Dolor localizado en la inserción

tricipital. Dolor al estiramiento y a la

extensión resistida.

Tratamiento: RICE inicial. Electroterapia En fases posteriores potenciar el bíceps

para que mejore su respuesta en extensión máxima.

BURSITIS OLECRANIANA Caída sobre el codo o por irritación de la

bolsa ante deslizamientos repetitivos. Pueden llegar a palparse cuerpos cartilaginosos libres en la bolsa.

Clínica: Hay edema posterior, dolor a la

movilización activa, pasiva o resistida, y al estiramiento del tríceps. Calor en la zona.

Fisioterapia: Hielo, reposo y compresión suele

conducir a la recuperación espontánea. Si es recurrente podemos pensar en una infección. Puede ser incluso necesaria la extirpación de la bolsa.

FISIOTERAPIA EN FRACTURAS DE CODO Los traumatismos de

codo tienen tendencia a ocasionar RIGIDEZ y la fisioterapia evita y previene esta complicación, es NECESARIA pero debe de ser MUY CUIDADOSA

FASES DEL TRATAMIENTO 1ª FASE Si existe edema tenemos que esperar que remita antes

de iniciar la movilización. Tratamiento antiedema: Elevación. Ejercicios con las articulaciones distales libres. Otras técnicas: según la accesibilidad de la zona. Movilización y otras técnicas EN LA COLUMNA

CERVICAL para evitar las contracturas. Movilización de las articulaciones libres (hombro, mano,

muñeca) siempre y cuando no exista afectación del epicóndilo o de la epitróclea.

2ª FASE (tras retirar la inmovilización) crioterapia antiálgica y antiinflamatoria: al prinicipio y al final del tratamiento por el edema importante. No calor ni masaje energético porque se puede provocar una

mayor inflamación. Posibilidad de masaje en la cicatriz, suave y superficial. Ejercicios desgravados de flexo - extensión de la articulación

inmovilizada (table deslizante) y pronosupinación. Movilidad activa de flexo - extensión y pronosupinación: IMPORTANTE: movilización activa y no pasiva porque el codo

se debe de tratar con muycha precaución y es mejor que el paciente marque su límite.

Ejercicios autoasistidos con la extremidad sana para ganar recorrido de hombro.

Diagonales de Kabat en supino. Isométricos indoloros.

3ª FASE crioterapia final / termoterapia inicial. Activos - asistidos cuidadosos: Codo: flexo - extensión, pronosupinación. Muñeca y dedos. La flexión de codo debe de trabajarse en tres

posiciones: Supinación (bíceps braquial) Pronación (braquial anterior). Posición neutra (supinador largo). Tracciones para la ganancia de extensión: Poca carga, largos periodos. Progresivo.

Relajación de la musculatura flexora del codo Mecanoterapia sin resistencia para la pronosupinación. Potenciación: Pesos moderados (1/2 a 1 Kg). Para mayor solicitación aumetar el número de repeticiones. Tríceps. Diagonales de Kabat en bipedestación, contra - resistencia

progresivos. Reeducación propioceptiva.

4ª FASE Aumentar los pesos. Deportes: natación, otros que incluyan el uso de pelotas en

el miembro superior.

LUXACIONES DE CODO Es la más frecuente (20%) tras la glenohumeral e

interfalángica. En un 90% son posteriores. Se produce en caída sobre la mano con el codo

en extensión Puede asociarse a la rotura del ligamento lateral

interno, con lo que el codo es inestable y presenta un excesivo valgo, que puede acabar ocasionando compresión de la articulación radiohumeral.

Clínica: acortamiento del antebrazo y la palpación de la paleta humeral situada anteriormente resulta dolorosa. Requiere exploración vásculo - nerviosa.

Complicaciones: Compromiso vascular en la arteria humeral. Compromiso nervioso del nervio cubital y del

nervio mediano. Miosistis osificante en el músculo braquial

anterior. Rigidez (por realizar una movilización insuficiente

o demasiado enérgica). Fisioterapia: La misma que en la fractura de codo (a veces

asociada). Si sólo existe luxación, es importante la analgesia.

ENTORSIS DE CODO (esguince)

Patología de origen cápsulo - ligamentoso, diferentes grados.

Requiere una pauta similar a la fractura de codo con plazos más cortos

LESIONES EN MANO Y MUÑECA

DR JUAN EMMANUEL SEGURA GARZA

MANO

LAS MANOS FORMAN PARTE DE LA EXTREMIDADES DEL CUERPO HUMANO, SIENDO EL CUARTO SEGMENTO DEL MIEMBRO SUPERIOR O TORACICO, ESTAN LOCALIZADAS EN LOS EXTREMOS DE LOS ANTEBRAZOS, SON PRENSILES Y TIENEN CINCO DEDO CADA UNA. ABARCAN DESDE L LA MUÑECA HASTA LAS YEMAS DELOS DEDOS.

DESDE EL PUNTO DE VISTA EVOLUTIVO CUANDO NOS TRANSFOR-MAMOS EN BÍPEDOS, LA MANO DEJÓ DE SER UN ÓRGANO DE LO-COMOCIÓN PARA TRANSFORMARSE EN UN ÓRGANO ESPECIALIZA-DO QUE NOS DIFERENCIA DE TODAS LAS DEMAS ESPECIES.

MUÑECA Y MANO UNIDAD COMPLEJA DE PEQUEÑAS ARTICULACIONES MUY ACTIVAS QUE SE USAN CASI DE MANERA CONTINUA DURANTE LAS HORAS DE VIGILIA.

RECIBEN POCA PROTECCIÓN POR PARTE DEL TEJIDO QUE LAS CUBRE,LO QUE INCREMENTA SU VULNERABILIDAD A TRAUMATISMOS Y DISCAPACIDAD.

ANATOMÍA• Cada mano posee 27 huesos, 8 en el carpo, 5

metacarpianos y un total de 14 falanges. En conjunto forman un canal de concavidad anterior por el que se deslizan los tendones de los músculos flexores de los dedos.

• Los 8 huesos del carpo se organizan en dos filas o hileras, una superior y otra inferior .De radial a cubital la fila superior compuesta de los huesos escafoides (escafoideum), semilunar (lunatum), piramidal (triquetum) y pisiforme. La fila inferior la forman el trapecio (trapecium), trapezoide (trapezoideum), hueso grande (capitatum) y hueso ganchoso (amatum).

Los huesos del carpo se disponen en dos hileras

• ES EL PRINCIPAL ÓRGANO PARA LA MANIPULACIÓN FÍSICA DEL MEDIO.

• EL USO PRINCIPAL DE LAS MANOS ES EL DE TOMAR Y SOSTENER OBJETOS, AUNQUE DE ESTOS USOS GENERALES DERIVAN MUCHOS MÁS, DEBIDO A LA GRAN VERSATILIDAD DE MOVIMIENTO DEL QUE ES CAPAZ LA MANO, ASÍ COMO POR LA PRECISIÓN QUE PUEDE ALCANZAR EN ESTOS MOVIMIENTOS.

FUNCIÓN• La mano del hombre es una herramienta maravillosa,

capaz de ejecutar innumerables acciones gracias a su función principal: la prensión.

• Esta facultad de prensión se puede encontrar desde la

pinza de cangrejo a la mano del simio, pero en ningún

otro ser que no sea el hombre ha alcanzado este grado

de perfección. Esto se debe a la disposición tan articular

del pulgar, que se puede oponer a todos los demás dedos

Prensiones propiamente dichas

Se clasifican en tres:

1. Prensas digitales

2. Prensas palmares

3. Prensas centradas

Prensas digitales

Bidigitales: generalmente pulgar-indice.

Prensas digitales

Pluridigitales: hacen intervenir, además del pulgar, los otros dos, tres o cuatro dedos.

Prensas digitales

Tetradigitales: Se utilizan cuando se trata de un objeto muy grueso que debe cogerse con mayor firmeza.

Prensas digitales

Pentadigitales: Emplean todos los dedos, el pulgar se opone de forma variada a los otros dedos.

Prensas palmares

Las presas palmares hacen intervenir, además de los dedos, la palma de la mano.

Prensas palmares

Digitopalmar: opone la palma de la mano a los cuatro últimos dedos.

Prensas palmares

La prensión palmar con la totalidad de la palma:

Prensas centradas

Las presas centradas realizan, de hecho, una simetría en torno al eje longitudinal.

Prensas centradas

Director de orquesta: prolonga la mano y representa una extrapolación del dedo indiee en cuanto a su función señaladora.

Prensas centradas

Destornillador:

Prensas centradas

Tenedor:

Prensas centradas

Las presas centradas o direccionales son muy útiles; requieren la integridad de la flexión de los tres últimos dedos, la extensión completa del dedo indice cuyos músculos flexores deben ser eficaces, y un minimo de oposición del pulgar para el que la flexión de la articulación interfalilllgica no es indispensable.

La Oposición y Contra posición Del Pulgar

Mano

Huesos Articulación Radiocarpiana (Muñeca) Articulaciones de la Mano Fascias y Compartimientos Músculos intrínsecos Arterias Nervios

Huesos de la Mano

Huesos del Carpo:• 1ª fila: Escafoides, semilunar, piramidal

y pisciforme• 2ª fila: Trapecio, trapezoide, hueso

grande, hueso ganchoso Metacarpianos Falanges

Huesos de la Mano

Huesos del Carpo

Articulación de la Muñeca Sinovial Condíleo Une la extremidad distal del radio y el

fibrocartílago triangular de la articulación radiocubital distal con la 1ª fila de los huesos del carpo excepto el pisciforme

Ligamentos:• Radiocarpianos palmares y dorsales• Ligamento colateral del cúbito y radio

Articulación Radiocarpiana

Articulación Radiocarpiana e Intercarpiana

Articulación de la Muñeca : Movimientos

Flexión Extensión Separación

Aproximación

Flexor radial del carpoFlexor cubital del carpoPalmar largoFlexores de los dedosAbductor largo del pulgar

Extensores radiales largo y corto del carpoExtensor cubital del carpoExtensores de los dedosExtensores largo y corto del pulgar

Abductor largo del pulgarFlexor radial del carpoExtensores radiales largo y corto del carpo

Contracción simultánea de los músculos extensor y flexor cubital del carpo

o

Articulaciones Intercarpianas

Sinoviales planas Articulaciones entre los huesos de la 1ª fila

del carpo Articulaciones entre los huesos de la 2ª fila

del carpo Articulación mediocarpiana: une la 1ª y 2ª

fila del carpo Articulación pisipiramidal Reforzadas por los ligamentos anterior,

posterior e interóseo

Articulaciones de la Muñeca y Mano

Articulaciones carpometacarpiana e intermetecarpiana Sinoviales planas, excepto la articulación

trapecio metacarpiana (del pulgar) que es en silla de montar

La articulación trapecio metacarpiana es muy móvil, produciendo movimientos de flexión, extensión, separación, aproximación y circunducción

Las articulaciones carpometacarpianas del 2º y 3º dedos apenas producen movimientos, el 4º dedo tiene cierta movilidad y el 5º dedo es muy móvil

Articulaciones Metacarpofalángicas Sinovial condíleo Unen las cabezas de los metacarpianos

con la base de las falanges proximales Reforzadas por los ligamentos

colaterales (2) y los ligamentos metacarpianos transversos profundos (2ª a 5ª)

Permiten movimientos de Flexo-extensión, separación-aproximación y circunducción

Articulaciones Interfalángicas

Sinovial bisagra Sólo permiten movimientos de flexo-

extensión Reforzadas por 2 ligamentos colaterales

y una placa basal de fibrocartílago denominada ligamento palmar

Articulaciones Metacarpofalángicas e Interfalángicas

Fascia Palmar Es fina en las eminencias tenar e hipotenar Aponeurosis palmar : porción central.

Cubre los tendones flexores. Su porción distal se continúa con el retináculo flexor y el tendón del palmar largo

Vainas fibrosas digitales de la mano: tubos ligamentosos que encierran las vainas sinoviales y los tendones flexores

Aponeurosis Palmar

Túnel Carpiano

Compartimientos de la mano Compartimiento medial o hipotenar: limitado por un tabique

que se extiende desde el borde medial de la aponeurosis palmar hasta el 5º MTC. Contiene a los músculos de la eminencia hipotenar: separador, flexor y oponente del dedo meñique

Compartimiento lateral o tenar: limitado por un tabique que se extiende desde el borde lateral de la aponeurosis palmar hasta el 3er MTC. Contiene a los músculos de la eminencia tenar: separador corto, flexor corto y oponente del pulgar

Compartimiento aproximador: se ubica en la profundidad del compartimiento tenar, separado de este por una fascia profunda que va del 1er al 3er MTC. Contiene al músculo aproximador del pulgar

Compartimiento central: entre los compartimientos tenar e hipotenar, cubierto por la aponeurosis palmar. Contiene a los tendones de los músculos flexores, sus vainas sinoviales, los músculos lumbricales, el arco palmar superficial y los vasos y nervios digitales

Compartimientos de la Mano

Músculos Eminencia Tenar Separador corto Flexor corto Oponente Inervados por ramo recurrente del nervio

mediano (C8 y T1) Inserción proximal: Retináculo flexor y

tubérculo del escafoides y trapecio Inserción distal: F1 del pulgar (separador y

flexor corto) 1er MTC ( Oponente)

Músculo Aproximador del Pulgar

Inserción proximal:• Cabeza oblicua: base del 2º y 3er MTC y

hueso grande• Cabeza transversa: cara anterior del

cuerpo del 3er MTC Inserción distal: cara medial de la base de

F1 del pulgar Inervación: Ramo profundo del nervio

cubital (C8 y T1) Acción : Aproxima el pulgar hacia el dedo

medio

Músculos de la eminencia Hipotenar Separador del meñique Flexor corto del meñique Oponente del meñique Inserción proximal:• Separador: hueso pisciforme• Flexor corto y oponente: gancho del hueso

ganchoso y retináculo flexor Inserción distal:• Separador y flexor corto:cara medial de F1 dedo

meñique• Oponente: borde medial del 5º MTC Inervación: ramo profundo del nervio cubital (C8 y

T1)

Músculos Eminencia Tenar e Hipotenar

Músculos lumbricales Inserción proximal: • 1er y 2º lumbricales: 2 tendones laterales del fexor

profundo de los dedos (músculos unipenniformes)• 3er y 4º lumbricales: 3 tendones mediales del

flexor profundo de los dedos (músculos bipenniformes)

Inserción distal: Caras laterales de las expansiones extensoras del 2º al 5º dedo

Inervación: • 1er y 2º lumbricales: Nervio mediano (C8 T1)• 3er y 4º lumbricales: Ramo profundo nervio cubital Acción: Flexiona las articulaciones

metacarpofalángicas y extiende las articulaciones interfalángicas

Músculos Lumbricales

Músculos Interóseos Dorsales

1er a 4º interóseo Inserción proximal: caras adyacentes de 2

metacarpianos (músculos bipenniformes) Inserción distal: expansiones extensoras y

bases de las F1 del 2º al 4º dedos Inervación : ramo profundo nervio cubital Acción: Separa los dedos de la línea media

y actúa junto con los lumbricales para flexionar las articulaciones metacarpofalángicas y extender las interfalángicas

Músculos interóseos palmares

1er a 3er interóseos Inserción proximal: caras palmares del 2º,

4º y 5º MTC (músculos unipenniformes) Inserción distal: Expansiones extensoras

de los dedos y bases de las F1 DEL 2º, 4º Y 5º dedos

Inervación: ramo profundo del nervio cubital

Acción aproxima a los dedos a la línea media y ayuda a los lumbricales a flexionar las articulaciones metacarpofalángicas y a extender las interfalángicas

Interóseos Dorsales y Palmares

Aparato Extensor (Expansión Aponeurótica)

Aparato Extensor y Flexor

Arteria cubital Entra en la mano junto con el nervio cubital por el

canal de Guyon Se divide en sus 2 ramas terminales: el arco

palmar superficial y la rama palmar profunda El arco palmar superficial se anastomosa con la

rama palmar superficial de la arteria radial y da origen a las 3 arterias palmares comunes que se anastomosa con las arterias metacarpianas de la palma del arco palmar profundo

Cada arteria palmar común se bifurca en 2 arterias digitales palmares que discurren por las caras adyacentes del 2º dedo

Arteria radial Traza una curva dorsal alrededor del

escafoides y del trapecio en el suelo de la tabaquera anatómica e ingresa a la mano entre las cabezas del 1er interóseo dorsal

Se anastomosa con la rama profunda de la arteria cubital para formar el arco palmar profundo

De allí nacen 3 arterias metacarpianas palmares y la arteria principal del dedo pulgar

Arterias y Nervios de la Mano

Arterias y Nervios de los Dedos

Nervio mediano Ingresa a la mano por el túnel del carpo

donde emite su ramo recurrente Inerva los 3 músculos de la eminencia

tenar a través de éste ramo y el 1er y 2º lumbricales

Así mismo emite fibras sensitivas para la piel de toda la palma, los 3 primeros dedos, la cara lateral (radial) del 4º dedo y el dorso de las mitades distales de éstos dedos

Nervio cubital Ingresa a la mano junto con la arteria cubital por el

canal de Guyon Emite sus ramos cutáneos palmar y dorsal para la

piel de la región hipotenar, la mitad medial del dorso de la mano, el dedo meñique y la mitad medial del 4º dedo

Termina dividiéndose en sus ramos superficial y profundo

Su ramo superficial inerva la piel de la región palmar del meñique y la mitad medial del 4º dedo

Su ramo profundo inerva los músculos de la eminencia hipotenar, el 3º y 4º lumbricales, los interóseos dorsales y palmares y el aproximador del pulgar

Nervio Radial

No ierva ningún músculo de la mano Su ramo superficial inerva la piel de los

2/3 laterales del dorso de la mano, el dorso del pulgar y las porciones proximales del 2º,3º y la mitad del 4º dedo

Arterias y Nervios de la Mano

Inerrvación Cutánea de la Mano

Lesiones Tendinosas, Tendinitis, Tenosinovitis

Tenosinovitis estenosante De DequervainDedo en Gatillo o en resorte

ZONA TOPOGRAFICA DE LOS TENDONES

1- Extremidad de los dedos

2- Correderas osteofibrosas

3- Parte media

4- Canal carpiano

5- Muñeca

Lesiones Nerviosas o Neuropatias compresivas

Sindrome del Túnel CarpianoSindrome del Canal de Guyon

PATOLOGIA DE MUÑECA

Tendinitis, Tenosinovitis de los extensores de la

muñeca y mano. Bursitis.

TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (De Quervain) • La  tendinitis del primer compartimiento dorsal,

más comúnmente conocida como tendinitis o tenosinovitis de Quervain, en honor al cirujano suizo Fritz de Quervain, es una condición producida por la irritación o inflamación de los tendones de la muñeca en la base del pulgar.

• La inflamación causa que el compartimiento (un túnel o vaina) que rodea el tendón se hinche y se agrande, haciendo que los movimientos del pulgar y la muñeca resulten dolorosos.

TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (De Quervain)

Abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.

Dolor e impotencia funcional.

Diagnóstico:Exámen clínicoAnálisis del puesto trabajoRMN - Ecografia

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SINTOMATOLGÍA• El dolor puede aparecer tanto en forma gradual como súbita,

y se localiza en el primer compartimiento dorsal en la muñeca. • Puede irradiar hacia el pulgar o hacia el antebrazo. • Los movimientos de la mano y del pulgar aumentan el dolor,

especialmente al aferrar algo o al torcer enérgicamente la muñeca.

• La Inflamación en la base del pulgar puede incluir un quiste lleno de fluido en esta región.

• Puede ocurrir ocasionalmente cierto “atascamiento” o “chasquido” al mover el pulgar.

• Debido al dolor y la hinchazón, los movimientos del tipo de pellizco pueden resultar difíciles. La irritación del nervio apoyado sobre la parte superior de la vaina del tendón puede causar insensibilidad en el dorso de los dedos pulgar e índice

DEDO EN GATILLO O EN RESORTE

Principalmente en trabajo que requieran de la flexoextensión forzada de las falanges.

Dolor e impotencia funcional.

140

LESIONES NERVIOSAS DEMUÑECA Y MANO

Síndrome del Túnel Carpiano Síndrome del Canal de Guyon

141

En trabajos que requieran de movimientos repetidos o mantenidos de extensión de la muñeca o de aprehensión de la mano, o bien de un apoyo prolongado del carpo o mantenido de una presión mantenida o repetida sobre el talon de la mano

TUNEL CARPIANO LIMITES CONTENIDO - tendones flexores dedos

superficiales y profundos

- tendón flexor largo

- tendón del palmar mayor

- n. mediano

TUNEL DE GUYON LIMITES CONTENIDO

- paquete vásculonervioso

cubital

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

• El túnel carpiano es un túnel estrecho en la muñeca formado por ligamentos y huesos. El nervio mediano, que lleva impulsos del cerebro a la mano, pasa por el túnel carpiano junto con los tendones que permiten cerrar la mano. Cuando se tensionan, los tendones se inflaman dentro del túnel y comprimen el nervio mediano. Además de los movimientos repetitivos, otras condiciones pueden llevar a la compresión del nervio mediano: artritis, diabetes, retención de líquido, gota y fracturas mal alineadas, desbalances químicos, tensión emocional y, a veces, cambios hormonales en las mujeres.

• El síndrome del túnel carpiano es una condición que puede ser causada por llevar a cabo repetidamente movimientos tensionantes con la mano o por tener la mano en la misma posición durante períodos prolongados. Está catalogado como un desorden por trauma acumulado, una enfermedad que ataca al sistema osteomuscular del cuerpo y que afecta específicamente a los nervios y al flujo de sangre de las manos y muñecas.

146

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

147

1.- Cosquilleo en los dedos.

2.- Adormecimiento de los dedos.

3.- Dolor en el dedo gordo, quizás extendiéndose hasta el cuello.

4.- Ardor desde la muñeca hasta los dedos.

5.- Cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura.

6.- Entorpecimiento de las manos.

7.- Debilidad para agarrar, habilidad de pinchar, y otras acciones con los dedos.

8.- Inflamación de la mano y el antebrazo.

9.- Cambios en el patrón de sudor de las manos. Alteraciones vegetativas.

El túnel carpiano se encuentra en la base de la palma. Está formado por huesos de la muñeca y

el ligamento transverso del carpo. Un aumento en la presión de este túnel afecta la función del nervio.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

a) Antecedentes.

Fractura de Colles, artritis reumatoides, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficiencia renal, etc.

b) Resumen clínico.

- Dolor. Localización, irradiación, relación con trabajos manuales, horario de presentación, mano

dominante, tiempo de evolución.

- Parestesias. Localización, continuas o intermitentes, horario de presentación.

- Paresias. Especificar músculos.

c) Examen físico.

- Atrofia eminencia tenar.

- Test de Phalen positivo (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos).

- Test de compresión nerviosa (compresión sobre el N. mediano durante unos 30 segundos, produce parestesias y dolor en territorio del mediano).

- Signo de Tinel. (Estos test no son concluyentes, pero su presencia sugiere fuertemente un SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO).

Estudios diagnósticos.1. Radiografía de muñeca.

2. Electromiograma y estudios conducción nerviosa.

3. Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si enfermedad sistémica.

4. Radiografía de la región cervical, si se sugiriera origen cervical.

5. Radiografía de tórax, sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico.

• Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano.

SINDROME DEL CANAL DE GUYON

• Dolor y parestesias en el territorio del nervio cubital

• El diagnóstico se basa en:

• Exámen clínico• Análisis del puesto de

trabajo• EMG con velocidad de

conducción

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SINDROME DEL CANAL DE GUYON

• Dolor y parestesias en el territorio del nervio cubital

• El diagnóstico se basa en:

• Exámen clínico• Análisis del puesto de

trabajo• EMG con velocidad de

conducción

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PATOLOGIAS NO INCLUIDAS

Artrosis articulares, acompañadas o no de lesiones musculotendinosas.

Bursitis de muñeca - Gangliones

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PRUEBAS FUNCIONALES- Prueba de Finkelstein: Con esta prueba investigamos la tenosinovitis

estenosante de De Quervain o de los tendones de la tabaquera anatómica.

Maniobra: Pida al paciente que empuñe la mano con el pulgar ubicado por dentro o metido debajo de los otros dedos (OPOSICIÓN). Luego se le pide al paciente que lleve su mano hacia abajo o que realice una desviación cubital. Para que la prueba sea positiva debe producirse dolor muy intenso un poco por debajo de la tabaquera anatómica.

- Test de Froment: este test se utiliza para valorar la integridad del aductor propio del pulgar y, por lo tanto, del nervio mediano, a través de la musculatura de la región tenar.

Maniobra: se hace que el paciente haga el mecanismo de la pinza y sostenga una hoja entre el 1er y 2do dedo de las 2 manos simultáneamente. Se observa comparativamente la fuerza de la región y como realiza la pinza.

 

- Prueba de Phalen: Con esta se quiere reproducir los síntomas comunes del síndrome de túnel del carpo.

Maniobra: El paciente debe tocar dorso con dorso de las manos hasta que ambas queden en flexión de muñeca de 80 – 90 grados manteniendo esta posición por 1 minuto.

- Prueba de Phalen invertido: se realiza para los mismos objetivos de la prueba anterior (Síndrome del Túnel Carpiano).

Maniobra: a diferencia de la prueba de Phalen, el paciente esta vez, se le pide colocar las manos como si fuese a rezar o flexión de la muñeca al grado máximo sosteniéndola en esa posición por 1 minuto. Es positivo si el paciente siente hormigueo de los dedos, en la distribución del nervio mediano.

-Prueba de Bunnel – Littler: con esta prueba se investiga el estado de contractura de los músculos intrínsecos de la mano (lumbricales e interóseos). Se puede usar también para saber si la limitación de la flexión de la articulación interfalángica proximal es causada por contractura de los músculos intrínsecos o por rigidez de la cápsula articular, estado que impide que el dedo se doble sobre la palma.

Maniobra: Se fija la articulación metacarpofalángica en unos cuantos grados de extensión, y trate de mover a la articulación interfalángica proximal hacia la flexión.

Tratamiento Fisioterapéutico para:TÚNEL DEL CARPO:

Fase Aguda:• Reposo• Crioterapia por 20 min.• Antiinflamatorios orales• Inmovilización con férulas dorsales o muñequeras durante la noche

POST-OPERATORIO:

ETAPA I:• Crioterapia por 20 min.• T.E.N.S Modulado por 20 min.• Movilizaciones pasivas de la articulación Radiocarpiana y las

articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximal y distal• Masajes en extremos dístales de la lesión• Crioterapia por 15 min.

 

ETAPA II:• Electroestimulador • Movilizaciones pasivas, activas/asistidas• Masajes antiadherentes a cicatriz• Crioterapia por 10 min.

 

ETAPA III:• Ultrasonido pulsado por 5 minutos• F.N.P, con técnicas de Combinación de Isotónicos con mínima resistencia, sostén – relajación, isométricos

(Inversión de Antagonistas)• Mecanoterapia: (de intensidad y repeticiones progresivas): Thera - bans, con esfuerzos y repeticiones progresivas,

mancuernas, digital flex.• Crioterapia por 10 min.

 

ETAPA IV:• Compresas Húmedas Calientes por 20 min.• Movilizaciones activas/asistidas• Estiramientos en el miembro superior afecto• F.N.P con técnicas de Inversión de Antagonistas y combinación de Isotónicos a todo el miembro superior• Ejercicios específicos del Deporte.• Crioterapia por 10 min.

 

 

TENOSINOVITIS de DE QUERVAIN:

I. ETAPA: • Crioterapia 20 min.• T.E.N.S modulado 20 a 30 min.• U.S de modalidad continua, de baja intensidad por 5 min.

 

II. ETAPA: • C. H. C. cubrir desde el codo hasta la mano.• U.S continuo de baja intensidad colocando la muñeca en

desviación cubital por 5’.• Movilizaciones pasivas, activas-asistidas.

 

III. ETAPA: • Movimientos con resistencias progresivas con cintas thera - band.• Ejercicios específicos del deporte.

GRACIAS.

Bibliografía

http://www.cto-am.com/subacromial.htm http://www.cto-am.com/biceps-pl.htm