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Ministerio de Salud del Peruacute Av Salaverry sIn cuadra 8 Jesuacutes Mariacutea Lima 11 Peruacute
Lima setiembre de 2003
Esta publicacioacuten fue realizada con el apoyo teacutecnico y financiero del Proyecto Vigiacutea Enfrentando las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes (Convenio bilateral de donacioacuten entre la Repuacuteblica del Peruacute y los Estados Unidos de Ameacuterica)
~_ ~
Documento teacutecnico
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001
Oficina General de Epidemiologia Instituto Nacional de Salud Direccioacuten General de Salud de las Personas Direccioacuten Regional de Salud de Loreto Direccioacuten Regional de Salud de Piura Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten shy
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt shy
Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto de Investigacioacuten de Enfermedades Tropicales de
la Marina de los Estados Unidos Proyecto Vigia
Setiembre de 2003
INDICE
Introduccioacuten 2
Meacutetodos 4
Resultados 6
Discusioacuten 12
Referencias bibliograacuteficas 16
Ministerio de Salud del Peruacute
RESUMEN
Objetivos Conocer el perfil etioloacutegico en pacientes con siacutendrome febril frotis negativo para
Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria de 2 zonas piloto (Costa Norte y Selva Oriental
del Peruacute)
Material y meacutetodos Estudio longitudinal descriptivo realizado entre Mayo del 2000 a Julio del
2001 en 4 establecimientos de salud CS Chiclayitomiddoty Salitral en Piura HYurimaguas y CS
San Juan en Loreto Fueron incluidos pacientes (entre 5 y 65 antildeos de edad) febriles frotis
negativo para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria En las muestras obtenidas se
realizoacute IFI para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) ELlSA IgM para Leptospirosis y ELlSA
IgM-lgG para dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y EEV
Resultados Se logroacute aislamiento viral de dengue en 27 (63) pacientes virus de la encefalitis
equina venezolana (EEV) en 5 y virus del grupo C en 1 paciente DEN-2 y DEN-3 fueron
identificados en Chiclayito EEV y virus del grupo C fueron aislados en pacientes de San Juan
Se encontroacute presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre
amarilla en 21 (47) pacientes siendo la mayoriacutea de Yurimaguas Tambieacuten se encontroacute Ig M
contra EEV en 7 pacientes contra Mayaro en uno y contra Oropuche en 4 Leptospirosis fue la
segunda etiologiacutea del siacutendrome febril (38) mientras que tifus fue confirmado por fFI en 5
pacientes de Cl1iclayito
Conclusiones El estudio de la etiologiacutea del siacutendrome febril ha permitido conocer la circulacioacuten
del virus EEV detectar el ingreso del DEN-3 al paiacutes y conocer el componente de arbovirosis en
el siacutendrome febril de la costa norte y la selva en ausencia de actividad epideacutemica
PALABRAS CLAVES Vigilancia sindroacutemica siacutendrome febril vigilancia epidemioloacutegica
etiologl8 enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes (EIEyRE)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 1
Ministerio de Salud del Peruacute
INTRODUCCiOacuteN
El problema de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes es complejo sus
causas estaacuten relacionadas tanto a actividades humanas que modifican el medio ambiente
(ampliacioacuten de la frontera agriacutecola por el crecimiento demograacutefico) como a la migracioacuten los
fenoacutemenos climaacuteticos y la variacioacuten en la distribucioacuten de los vectores En los uacuteltimos antildeos se
han observado en las Ameacutericas y en el Peruacute enfermedades infecciosas que ya habiacutean sido
controladas en deacutecadas anteriores (dengue fiebre amarilla malaria etc) asiacute como infecciones
antes desconocidas o poco estudiadas (encefalitis equina venezolana fiebre Oropuche
Mayaro leptospirosis tifus etc) que han puesto de manifiesto la fragilidad o debilidad de los
controles sanitarios o del sistema de vigilancia en salud puacuteblica
El dengue es en la actualidad la arbovirosis humana de mayor importancia en salud puacuteblica en
el mundo y constituye la principal causa de hospitalizacioacuten y muerte entre los nintildeos del sudeste
de Asia En nuestro paiacutes el dengue entroacute a inicios de la deacutecada de los 90 por la cuenca
amazoacutenica la cual se ha convertido en una zona altamente endeacutemica (Loreto San Martiacuten
Ucayali y Madre de Dios) En el antildeo 2000 se reportaron alrededor de 5550 casos de dengue
claacutesico procedentes de departamentos fronterizos con el Ecuador y el antildeo 2001 se registroacute el
mayor nuacutemero de casos de de dengue claacutesico en el Peruacute (23304 casos) reportaacutendose
importantes brotes epideacutemicos en los departamentos de la costa norte (Piura La Libertad
Tumbes Cajamarca y Lambayeque) En el antildeo 2002 se registraron ademaacutes los primeros casos
de dengue hemorraacutegico notificaacutendose 250 casos y 3 defunciones (Piura y Tumbes con el
992 de casos) Ademaacutes se observoacute la circulacioacuten en el paiacutes de los 4 serotipos del dengue
DEN1 DEN2 (variedad americana y asiaacutetica) DEIl3y DEN4
La fiebre amarilla es una arbovirosis conocida en el paiacutes desde la eacutepoca colonial que se Inicioacute
en las zonas urbanas para luego circunscribirse a las zonas de selva La mayor epidemia
notificada en los uacuteltimos 20 antildeos ocurrioacute en 1995 En esta enfermedad el 30 a 40 de los
casos evolucionan como un cuadro icterohemorraacutegico mientras que el resto de casos son
difiacuteciles de diferenciar de otras enfermedades febriles El pronoacutestico del paciente mejora
ostensiblemente cuando se inicia el tratamiento de sosteacuten de manera precoz basado en el
diagnoacutestico de la fase aguda cuando soacutelo hay fiebre y siacutentomas generales
La leptospirosis es una enfermedad ampliamente distribuida en el pais observaacutendose un
incremento de casos desde 1997 procedentes la mayoriacutea de los departamentos de
Lambayeque Cusco Lima Junin y Piura sin embargo estos datos provienen de estudios de
seroprevalencia en aacutereas escogidas por los investigadores o tambieacuten como resultados de
laboratorio que se efectuacutean a partir de muestras con siacutendromes febriles sin diagnoacutestico
etioloacutegic09 bull
2 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
Las enfermedades producidas por Rickettsias y su distribucioacuten en el paiacutes se viene investigando
en la actualidad habieacutendose encontrado pacientes febriles con anticuerpos para Rickettsias
procedentes de zonas no reconocidas anteriormente como es el caso de Piura y Ancash
confirmaacutendose que esta enfermedad no soacutelo estaacute restringida al Cusco En 1999 se identificoacute la
circulacioacuten del Tifus en los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten del departamento de Piura
con caracteriacutesticas epidemioloacutegicas que podriacutean corresponder al tipo murino abriendo la
posibilidad de la existencia de maacutes de una especie de RickeUsias circulando en el paiacutes
Otros arbovirus ademaacutes del virus del dengue y de la fiebre amarilla han sido identificados en
nuestro paiacutes en la uacuteltima deacutecada como los responsables de enfermedades febriles el virus de
la encefalitis equina venezolana (EEV) el virus Oropuche (ORO) y el virus Mayaro Entre los
reportes maacutes recientes tenemos el realizado por el Instituto Nacional de Salud en 1998 quien
en un estudio retrospectivo con muestras de suero de pacientes sospechosos de dengue o
fiebre Amarilla utilizando teacutecnicas de ELlSA y aislamiento VIral encontroacute al virus EEV en
muestras procedentes de Loreto Tumbes y Pucallpa al virus Mayaro en Cusco y virus ORO en
Loreto
Ante el panorama de estas enfermedades emergentes y reemergentes la Organizacioacuten
Mundial de la Salud considerando las limitaciones del diagnoacutestico y de la vigilancia con un
enfoque unicausal propuso modificar el sistema de vigilancia internacional de enfermedades
de reporte obligatorio introduciendo el concepto de vigilancia sindroacutemica Se plantea asiacute la
vigilancia de un grupo de enfermedades que tienen similitud de signos y siacutentomas
fisiopatologiacutea comuacuten y etiologiacutea diversa orientadas a detectar raacutepidamente la presencia de
brotes con potencial dantildeo a la salud puacuteblica
Varias razones justificariacutean la vigilancia del siacutendrome febril en determinadas zonas de nuestro
paiacutes la evolucioacuten natural de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que se
caracteriza en la mayoriacutea de casos por un cuadro febril asociado a sintomatologiacutea inespeciacutefica
el gran nuacutemero de pacientes febriles que acuden a los establecimientos de salud (luego de
descartar las enfermedades infecciosas comunes tanto bacterianas virales u otras) en los
cuales no se logra identificar la etiologiacutea de la fiebre la identificacioacuten oportuna de brotes y la
aparicioacuten de nuevos agentes infecciosos que deberiacutean ser incorporados en la vigilancia
epidemioloacutegica
En este contexto se disentildeoacute este estudio que tuvo por objetivo conocer el perfil etioloacutegico del
siacutendrome febril en pacientes con Siacutendrome Febril frotis negativo para Bartonella yo gota
gruesa negativa para malaria de 2 zonas piloto (Costa Norte y Selva Oriental del Peruacute) de alto
riesgo para la transmisioacuten de enfermedades infecciosas
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 3
Ministerio de Salud del Peruacute
MEacuteTODOS
Este estudio descriptivo y prospectivo fue realizado en el periodo de Mayo del 2000 a Julio del
2001 en el aacutembito geograacutefico de 04 establecimientos de salud de la Costa Norte y la Selva
Oriental del Peruacute Centro de Salud de Chiclayito y Salitral en la provincia de Piura el Hospital de
Yurimaguas en la provincia de Alto Amazonas y el Centro de Salud San Juan en la provincia de
Maynas (Loreto) (Figura 1)
Dichas zonas del estudio y establecimientos de salud fueron seleccionados en funcioacuten al
porcentaje elevado de poblacioacuten atendida por los servicios de salud procedente de zonas
urbano marginales y rurales con un movimiento migratorio el alto riesgo de transmisioacuten de
enfermedades febriles poco estudiadas y de importancia en salud puacuteblica y la adecuada
organizacioacuten del establecimiento de salud para la atencioacuten del paciente y con acceso a
laboratorio tanto en el nivel local como referencial
Poblacioacuten de estudio
Fueron incluidos pacientes febriles entre 5 y 65 antildeos de edad con maacutes de 2 meses de
residencia en la zona de estudio que acudieron a los 4 establecimientos de salud especificados
durante el periodo de Mayo del 2000 y Julio del 2001 presentando temperatura axilar mayor o
igual a 38degC con menos de 7 diacuteas de evolucioacuten y gota gruesa negativa para malaria y frotis
negativo para Bartonella (soacutelo en Piura)
La captacioacuten de los sujetos del estudio fue realizada a demanda durante los diacuteas lunes
mieacutercoles y viernes seguacuten el horario de atencioacuten de cada establecimiento durante el periodo
mencionado
Recoleccioacuten de datos
A todos los pacientes febriles que llegaron al establecimiento de salud se les realizoacute el examen
de gota gruesa para el descarte de malaria y el frotis para el descarte de bartonellosis (soacutelo en
Piura) Los que resultaron negativos para malaria y bartonelosis fueron seleccionados para el
estudio previa firma del consentimiento informado
Se procedioacute a la primera evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico investigador y al llenado de la ficha
cliacutenico epidemioloacutegica registrando datos relacionados a variables sociodemograacuteficas (edad
sexo procedencia ocupacioacuten permanencia en los uacuteltimos 60 diacuteas viajes en los uacuteltimos 30
diacuteas) cliacutenicas (signos y siacutentomas descritos en la evaluacioacuten) diagnoacutestico cliacutenico probable y
antecedentes de vacunacioacuten (vacuna de hepatitis B fiebre amarilla) Luego se procedioacute a la
4 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Plura 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
recoleccioacuten de la muestra de sangre venosa (7-10 cc) a traveacutes de un tuvo al vaciacuteo esteacuteril
cumpliendo con las medidas de asepsia establecidas internacionalmente Se procedioacute a
separar el suero una aliacutecuota fue conservada a 4 oC y otra a 70degC ya sea en una congeladora o
en un baloacuten de nitroacutegeno
Despueacutes de 14 a 28 diacuteas de haberse tomado la primera muestra se realizoacute una segunda
evaluacioacuten cliacutenica para lo cual el paciente recibioacute la visita domiciliaria del meacutedico investigador
y un trabajador del establecimiento de salud Luego de esta evaluacioacuten cliacutenica se procedioacute a
completar la informacioacuten en la ficha cliacutenico epidemioloacutegica y a tomar la segunda muestra de
sangre venosa siguiendo el mismo procedimiento de la primera toma
Procesamiento y teacutecnicas de laboratorio
Las segundas muestras de suero (obtenidas entre los 14 a 28 diacuteas de la primera) fueron
procesadas en primera intencioacuten siendo el procesamiento de las primeras muestras de suero
dependientes de los resultados de eacutestas tal como figura en la tabla Ndeg 1
La inmunofluorescencia indirecta se realizoacute para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) la
deteccioacuten de IgM mediante ELlSA para el diagnoacutestico de Leptospirosis y la deteccioacuten de IgM e
IgG para el diagnoacutestico de dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y encefalitis equina
venezolana Todas estas pruebas fueron realizadas en los laboratorios de Referencia Regional
de Loreto y Piura
En el Instituto Nacional de Salud yen el laboratorio del NAMRID se realizoacute el control de calidad
de los diagnoacutesticos seroloacutegicos y la titulacioacuten de las muestras seroloacutegicas Ademaacutes se realizoacute el
aislamiento viral en cultivo celular utilizando liacuteneas celulares C636 y VERO En eacutestos se
observoacute el efecto citopaacutetico (ECP) a partir del 5todiacutea procedieacutendose mediante anticuerpos
monoclonales a traveacutes de la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) a detectar la presencia del virus
ya la tipificacioacuten del antiacutegeno viral aislado
Anaacuteiisis de los datos
La informacioacuten de los sujetos incluidos en el estudio fue pre-codificada y organizada en una
base de datos utilizaacutendose el software PHILlS y Excell (en dos digitaciones independientes)
usando para su procesamiento y anaacutelisis el paquete estadiacutestico SPSS 90 para Windows Los
resultados fueron expresados en frecuencias relativas y absolutas Para el anaacutelisis de variables
cualitativas se utilizoacute la prueba de Chi-cuadrado y para las cuantitativas el test de t de student
consideraacutendose un p menor de 005 como estadiacutesticamente significativo
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 5
Mnisterio de Salud del Peruacute
RESULTADOS
Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas
Se incluyeron 506 pacientes febriles entre la poblacioacuten que demandaba atencioacuten en los
establecimientos de salud del aacutembito del estudio La distribucioacuten fue heterogeacutenea en estos
establecimientos CS Chiclayito con 168 (332) casos CSSalitral con 65 (128) casos
CS San Juan con 122 (241 ) casos y el Hospital de Yurimaguas con 151 (298) casos
La tabla 2 contiene los resultados obtenidos en relacioacuten a las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas
de los pacientes febriles identificados en los cuatro establecimientos de salud La distribucioacuten
seguacuten sexo fue casi similar soacutelo se observa un ligero aumento del sexo masculino sin
diferencia significativa (pgt005) En lo que se refiere a la edad de los pacientes febriles se
verifica una mayor frecuencia (194) en el grupo etaacutere 10 antildeos con una proporcioacuten mayor
en Chiclayito (79) y San Juan (63) El porcentaje de los que conforman la poblacioacuten
econoacutemicamente activa representada por los individuos de 26-44 antildeos alcanza e1281
Al analizar la ocupacioacuten de los pacientes se observa que casi la mitad (40) eran estudiantes
y 227 amas de casa Sin embargo hay diferencias seguacuten lugar En Salitral observamos que
la mayoriacutea eran agricultores (361) y amas de casa (279) en cambio en Yurimaguas se
observa un mayor porcentaje de empleados puacuteblicos
Casi la totalidad (947) de los pacientes no tuvo antecedente de vacunacioacuten antihepatitis B y
en relacioacuten a la antiamariacutelica soacutelo el 362 refirieron tener esta vacuna Este uacuteltimo porcentaje
es mayoren San Juan (721 ) YYurimaguas (623) y menor en Chiclayito (06)
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes y diagnoacutestico presuntivo
Las manifestaciones cliacutenicas de los pacientes durante la primera evaluacioacuten cliacutenica se
muestran en la tabla 3 La fiebre y el malestar fueron los signos y siacutentomas maacutes frecuentes
seguidos de dolor de cabeza escalofriacuteos astenia y hiporexia En menor frecuencia se observa
PPI diarreas prurito rash y apenas soacutelo eI18 de los pacientes presentoacute ictericia
El personal de salud notificoacute como siacutendrome febril no determinado al 342 de los casos como
arbovirosis al 286 como virosis al 136 y como malaria al1 07 Asiacutemismo observamos
que 129 de los casos de fiebre tuvieron foco identificado 102 con faringoamigdalitis y
bronquitis y 27 enfermedades urinarias y enterocolitis (Tabla 4)
Diagnoacutestico de Laboratorio
Se procesaron en los diferentes laboratorios como primeras muestras un total de 506 y como
6 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
segundas muestras 450 ya que en 56 (11) pacientes no se logroacute una segunda muestra
debido a problemas administrativos o no deseo de eacutesta en los pacientes
En la tabla 5 se presentan los resultados del aislamiento viral en las 506 primeras muestras de
la poblacioacuten de estudio Se logroacute el aislamiento viral en 38 (75) pacientes virus del dengue
en 27 (63) pacientes EEV en 5 y virus del grupo C en uno DEN-2 y DEN-3 fueron
encontrados en pacientes de Chiclayito Los aislamientos de EEV y virus del grupo C fueron
hechos en San Juan de Iquitos
La tabla 6 presenta los resultados seroloacutegicos de las segundas muestras de 450 pacientes
Debe considerarse que en 56 (11) pacientes incluidos en el estudio no se obtuvo la segunda
muestra en periodo de convalecencia (2 a 4 semanas de la primera muestra) Se encontroacute
presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre amarilla en 21
(47) pacientes siendo la mayoriacutea de eacutestos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Tambieacuten
se encontroacute IgM contra EEV en 7 pacientes (6 en San Juan) contra Mayaro en un paciente (de
Salitral) y contra Oropuche en 4 pacientes (de Salitral San Juan y Yurimaguas) Asimismo
observamos 38 de los casos confirmados como leptospirosis (lgM positivos) presentes en
tres de las cuatro aacutereas de estudio (San Juan Yurimaguas y Salitral) mientras que tifus fue
confirmado por IFI en 5 (10) pacientes de Chiclayito
Tambieacuten observamos una alta tasa de pacientes con anticuerpos IgG para fiebre amarilla
(42) y dengue (347) especialmente en Yurimaguas y San Juan Situacioacuten similar aunque
en menor porcentaje ocurre para EEV Mayaro y Oropuche en estas zonas
En la tabla Ndeg 7 se muestran los resultados de la confirmacioacuten de casos por aislamiento viral yo
serologiacutea (seroconversioacuten) Soacutelo 164 de los pacientes tuvieron confirmacioacuten diagnoacutestica la
mayoriacutea de ellos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Las enfermedades maacutes frecuentes
fueron el dengue (75) leptospirosis (34) y los casos que presentaron reaccioacuten cruzada
fiebre amarilla o dengue (24) En Chiclayito se confirmoacute como causantes del siacutendrome febril
al dengue y el tifus en Salitral soacutelo a la leptospirosis y en Yurimaguas al dengue
(principalmente) y a la leptospirosis En San Juan se encontroacute la presencia de todas las
enfermedades estudiadas a excepcioacuten de Tifus resaltando la presencia de EEV (65)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 7
Ministerio de Salud del Peruacute
Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 8
Ministerio de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 9
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
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Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semnas epidemiologicas Lima Peruacute
2000
11 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemioloacutegicas Lima Peruacute
2000
12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
1999
13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
Moacutedulos Teacutecnicos Ndeg 2 OGE-INS 2000
16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001 16
Ministerio de Salud del Peruacute
17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
18 Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea Tifus Exantemaacutetico Reporte
Epidemioloacutegico Lima Peruacute 2001 10(36)
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61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
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Documento teacutecnico
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001
Oficina General de Epidemiologia Instituto Nacional de Salud Direccioacuten General de Salud de las Personas Direccioacuten Regional de Salud de Loreto Direccioacuten Regional de Salud de Piura Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten shy
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt shy
Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto de Investigacioacuten de Enfermedades Tropicales de
la Marina de los Estados Unidos Proyecto Vigia
Setiembre de 2003
INDICE
Introduccioacuten 2
Meacutetodos 4
Resultados 6
Discusioacuten 12
Referencias bibliograacuteficas 16
Ministerio de Salud del Peruacute
RESUMEN
Objetivos Conocer el perfil etioloacutegico en pacientes con siacutendrome febril frotis negativo para
Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria de 2 zonas piloto (Costa Norte y Selva Oriental
del Peruacute)
Material y meacutetodos Estudio longitudinal descriptivo realizado entre Mayo del 2000 a Julio del
2001 en 4 establecimientos de salud CS Chiclayitomiddoty Salitral en Piura HYurimaguas y CS
San Juan en Loreto Fueron incluidos pacientes (entre 5 y 65 antildeos de edad) febriles frotis
negativo para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria En las muestras obtenidas se
realizoacute IFI para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) ELlSA IgM para Leptospirosis y ELlSA
IgM-lgG para dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y EEV
Resultados Se logroacute aislamiento viral de dengue en 27 (63) pacientes virus de la encefalitis
equina venezolana (EEV) en 5 y virus del grupo C en 1 paciente DEN-2 y DEN-3 fueron
identificados en Chiclayito EEV y virus del grupo C fueron aislados en pacientes de San Juan
Se encontroacute presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre
amarilla en 21 (47) pacientes siendo la mayoriacutea de Yurimaguas Tambieacuten se encontroacute Ig M
contra EEV en 7 pacientes contra Mayaro en uno y contra Oropuche en 4 Leptospirosis fue la
segunda etiologiacutea del siacutendrome febril (38) mientras que tifus fue confirmado por fFI en 5
pacientes de Cl1iclayito
Conclusiones El estudio de la etiologiacutea del siacutendrome febril ha permitido conocer la circulacioacuten
del virus EEV detectar el ingreso del DEN-3 al paiacutes y conocer el componente de arbovirosis en
el siacutendrome febril de la costa norte y la selva en ausencia de actividad epideacutemica
PALABRAS CLAVES Vigilancia sindroacutemica siacutendrome febril vigilancia epidemioloacutegica
etiologl8 enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes (EIEyRE)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 1
Ministerio de Salud del Peruacute
INTRODUCCiOacuteN
El problema de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes es complejo sus
causas estaacuten relacionadas tanto a actividades humanas que modifican el medio ambiente
(ampliacioacuten de la frontera agriacutecola por el crecimiento demograacutefico) como a la migracioacuten los
fenoacutemenos climaacuteticos y la variacioacuten en la distribucioacuten de los vectores En los uacuteltimos antildeos se
han observado en las Ameacutericas y en el Peruacute enfermedades infecciosas que ya habiacutean sido
controladas en deacutecadas anteriores (dengue fiebre amarilla malaria etc) asiacute como infecciones
antes desconocidas o poco estudiadas (encefalitis equina venezolana fiebre Oropuche
Mayaro leptospirosis tifus etc) que han puesto de manifiesto la fragilidad o debilidad de los
controles sanitarios o del sistema de vigilancia en salud puacuteblica
El dengue es en la actualidad la arbovirosis humana de mayor importancia en salud puacuteblica en
el mundo y constituye la principal causa de hospitalizacioacuten y muerte entre los nintildeos del sudeste
de Asia En nuestro paiacutes el dengue entroacute a inicios de la deacutecada de los 90 por la cuenca
amazoacutenica la cual se ha convertido en una zona altamente endeacutemica (Loreto San Martiacuten
Ucayali y Madre de Dios) En el antildeo 2000 se reportaron alrededor de 5550 casos de dengue
claacutesico procedentes de departamentos fronterizos con el Ecuador y el antildeo 2001 se registroacute el
mayor nuacutemero de casos de de dengue claacutesico en el Peruacute (23304 casos) reportaacutendose
importantes brotes epideacutemicos en los departamentos de la costa norte (Piura La Libertad
Tumbes Cajamarca y Lambayeque) En el antildeo 2002 se registraron ademaacutes los primeros casos
de dengue hemorraacutegico notificaacutendose 250 casos y 3 defunciones (Piura y Tumbes con el
992 de casos) Ademaacutes se observoacute la circulacioacuten en el paiacutes de los 4 serotipos del dengue
DEN1 DEN2 (variedad americana y asiaacutetica) DEIl3y DEN4
La fiebre amarilla es una arbovirosis conocida en el paiacutes desde la eacutepoca colonial que se Inicioacute
en las zonas urbanas para luego circunscribirse a las zonas de selva La mayor epidemia
notificada en los uacuteltimos 20 antildeos ocurrioacute en 1995 En esta enfermedad el 30 a 40 de los
casos evolucionan como un cuadro icterohemorraacutegico mientras que el resto de casos son
difiacuteciles de diferenciar de otras enfermedades febriles El pronoacutestico del paciente mejora
ostensiblemente cuando se inicia el tratamiento de sosteacuten de manera precoz basado en el
diagnoacutestico de la fase aguda cuando soacutelo hay fiebre y siacutentomas generales
La leptospirosis es una enfermedad ampliamente distribuida en el pais observaacutendose un
incremento de casos desde 1997 procedentes la mayoriacutea de los departamentos de
Lambayeque Cusco Lima Junin y Piura sin embargo estos datos provienen de estudios de
seroprevalencia en aacutereas escogidas por los investigadores o tambieacuten como resultados de
laboratorio que se efectuacutean a partir de muestras con siacutendromes febriles sin diagnoacutestico
etioloacutegic09 bull
2 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
Las enfermedades producidas por Rickettsias y su distribucioacuten en el paiacutes se viene investigando
en la actualidad habieacutendose encontrado pacientes febriles con anticuerpos para Rickettsias
procedentes de zonas no reconocidas anteriormente como es el caso de Piura y Ancash
confirmaacutendose que esta enfermedad no soacutelo estaacute restringida al Cusco En 1999 se identificoacute la
circulacioacuten del Tifus en los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten del departamento de Piura
con caracteriacutesticas epidemioloacutegicas que podriacutean corresponder al tipo murino abriendo la
posibilidad de la existencia de maacutes de una especie de RickeUsias circulando en el paiacutes
Otros arbovirus ademaacutes del virus del dengue y de la fiebre amarilla han sido identificados en
nuestro paiacutes en la uacuteltima deacutecada como los responsables de enfermedades febriles el virus de
la encefalitis equina venezolana (EEV) el virus Oropuche (ORO) y el virus Mayaro Entre los
reportes maacutes recientes tenemos el realizado por el Instituto Nacional de Salud en 1998 quien
en un estudio retrospectivo con muestras de suero de pacientes sospechosos de dengue o
fiebre Amarilla utilizando teacutecnicas de ELlSA y aislamiento VIral encontroacute al virus EEV en
muestras procedentes de Loreto Tumbes y Pucallpa al virus Mayaro en Cusco y virus ORO en
Loreto
Ante el panorama de estas enfermedades emergentes y reemergentes la Organizacioacuten
Mundial de la Salud considerando las limitaciones del diagnoacutestico y de la vigilancia con un
enfoque unicausal propuso modificar el sistema de vigilancia internacional de enfermedades
de reporte obligatorio introduciendo el concepto de vigilancia sindroacutemica Se plantea asiacute la
vigilancia de un grupo de enfermedades que tienen similitud de signos y siacutentomas
fisiopatologiacutea comuacuten y etiologiacutea diversa orientadas a detectar raacutepidamente la presencia de
brotes con potencial dantildeo a la salud puacuteblica
Varias razones justificariacutean la vigilancia del siacutendrome febril en determinadas zonas de nuestro
paiacutes la evolucioacuten natural de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que se
caracteriza en la mayoriacutea de casos por un cuadro febril asociado a sintomatologiacutea inespeciacutefica
el gran nuacutemero de pacientes febriles que acuden a los establecimientos de salud (luego de
descartar las enfermedades infecciosas comunes tanto bacterianas virales u otras) en los
cuales no se logra identificar la etiologiacutea de la fiebre la identificacioacuten oportuna de brotes y la
aparicioacuten de nuevos agentes infecciosos que deberiacutean ser incorporados en la vigilancia
epidemioloacutegica
En este contexto se disentildeoacute este estudio que tuvo por objetivo conocer el perfil etioloacutegico del
siacutendrome febril en pacientes con Siacutendrome Febril frotis negativo para Bartonella yo gota
gruesa negativa para malaria de 2 zonas piloto (Costa Norte y Selva Oriental del Peruacute) de alto
riesgo para la transmisioacuten de enfermedades infecciosas
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 3
Ministerio de Salud del Peruacute
MEacuteTODOS
Este estudio descriptivo y prospectivo fue realizado en el periodo de Mayo del 2000 a Julio del
2001 en el aacutembito geograacutefico de 04 establecimientos de salud de la Costa Norte y la Selva
Oriental del Peruacute Centro de Salud de Chiclayito y Salitral en la provincia de Piura el Hospital de
Yurimaguas en la provincia de Alto Amazonas y el Centro de Salud San Juan en la provincia de
Maynas (Loreto) (Figura 1)
Dichas zonas del estudio y establecimientos de salud fueron seleccionados en funcioacuten al
porcentaje elevado de poblacioacuten atendida por los servicios de salud procedente de zonas
urbano marginales y rurales con un movimiento migratorio el alto riesgo de transmisioacuten de
enfermedades febriles poco estudiadas y de importancia en salud puacuteblica y la adecuada
organizacioacuten del establecimiento de salud para la atencioacuten del paciente y con acceso a
laboratorio tanto en el nivel local como referencial
Poblacioacuten de estudio
Fueron incluidos pacientes febriles entre 5 y 65 antildeos de edad con maacutes de 2 meses de
residencia en la zona de estudio que acudieron a los 4 establecimientos de salud especificados
durante el periodo de Mayo del 2000 y Julio del 2001 presentando temperatura axilar mayor o
igual a 38degC con menos de 7 diacuteas de evolucioacuten y gota gruesa negativa para malaria y frotis
negativo para Bartonella (soacutelo en Piura)
La captacioacuten de los sujetos del estudio fue realizada a demanda durante los diacuteas lunes
mieacutercoles y viernes seguacuten el horario de atencioacuten de cada establecimiento durante el periodo
mencionado
Recoleccioacuten de datos
A todos los pacientes febriles que llegaron al establecimiento de salud se les realizoacute el examen
de gota gruesa para el descarte de malaria y el frotis para el descarte de bartonellosis (soacutelo en
Piura) Los que resultaron negativos para malaria y bartonelosis fueron seleccionados para el
estudio previa firma del consentimiento informado
Se procedioacute a la primera evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico investigador y al llenado de la ficha
cliacutenico epidemioloacutegica registrando datos relacionados a variables sociodemograacuteficas (edad
sexo procedencia ocupacioacuten permanencia en los uacuteltimos 60 diacuteas viajes en los uacuteltimos 30
diacuteas) cliacutenicas (signos y siacutentomas descritos en la evaluacioacuten) diagnoacutestico cliacutenico probable y
antecedentes de vacunacioacuten (vacuna de hepatitis B fiebre amarilla) Luego se procedioacute a la
4 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Plura 2000 2001
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recoleccioacuten de la muestra de sangre venosa (7-10 cc) a traveacutes de un tuvo al vaciacuteo esteacuteril
cumpliendo con las medidas de asepsia establecidas internacionalmente Se procedioacute a
separar el suero una aliacutecuota fue conservada a 4 oC y otra a 70degC ya sea en una congeladora o
en un baloacuten de nitroacutegeno
Despueacutes de 14 a 28 diacuteas de haberse tomado la primera muestra se realizoacute una segunda
evaluacioacuten cliacutenica para lo cual el paciente recibioacute la visita domiciliaria del meacutedico investigador
y un trabajador del establecimiento de salud Luego de esta evaluacioacuten cliacutenica se procedioacute a
completar la informacioacuten en la ficha cliacutenico epidemioloacutegica y a tomar la segunda muestra de
sangre venosa siguiendo el mismo procedimiento de la primera toma
Procesamiento y teacutecnicas de laboratorio
Las segundas muestras de suero (obtenidas entre los 14 a 28 diacuteas de la primera) fueron
procesadas en primera intencioacuten siendo el procesamiento de las primeras muestras de suero
dependientes de los resultados de eacutestas tal como figura en la tabla Ndeg 1
La inmunofluorescencia indirecta se realizoacute para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) la
deteccioacuten de IgM mediante ELlSA para el diagnoacutestico de Leptospirosis y la deteccioacuten de IgM e
IgG para el diagnoacutestico de dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y encefalitis equina
venezolana Todas estas pruebas fueron realizadas en los laboratorios de Referencia Regional
de Loreto y Piura
En el Instituto Nacional de Salud yen el laboratorio del NAMRID se realizoacute el control de calidad
de los diagnoacutesticos seroloacutegicos y la titulacioacuten de las muestras seroloacutegicas Ademaacutes se realizoacute el
aislamiento viral en cultivo celular utilizando liacuteneas celulares C636 y VERO En eacutestos se
observoacute el efecto citopaacutetico (ECP) a partir del 5todiacutea procedieacutendose mediante anticuerpos
monoclonales a traveacutes de la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) a detectar la presencia del virus
ya la tipificacioacuten del antiacutegeno viral aislado
Anaacuteiisis de los datos
La informacioacuten de los sujetos incluidos en el estudio fue pre-codificada y organizada en una
base de datos utilizaacutendose el software PHILlS y Excell (en dos digitaciones independientes)
usando para su procesamiento y anaacutelisis el paquete estadiacutestico SPSS 90 para Windows Los
resultados fueron expresados en frecuencias relativas y absolutas Para el anaacutelisis de variables
cualitativas se utilizoacute la prueba de Chi-cuadrado y para las cuantitativas el test de t de student
consideraacutendose un p menor de 005 como estadiacutesticamente significativo
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 5
Mnisterio de Salud del Peruacute
RESULTADOS
Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas
Se incluyeron 506 pacientes febriles entre la poblacioacuten que demandaba atencioacuten en los
establecimientos de salud del aacutembito del estudio La distribucioacuten fue heterogeacutenea en estos
establecimientos CS Chiclayito con 168 (332) casos CSSalitral con 65 (128) casos
CS San Juan con 122 (241 ) casos y el Hospital de Yurimaguas con 151 (298) casos
La tabla 2 contiene los resultados obtenidos en relacioacuten a las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas
de los pacientes febriles identificados en los cuatro establecimientos de salud La distribucioacuten
seguacuten sexo fue casi similar soacutelo se observa un ligero aumento del sexo masculino sin
diferencia significativa (pgt005) En lo que se refiere a la edad de los pacientes febriles se
verifica una mayor frecuencia (194) en el grupo etaacutere 10 antildeos con una proporcioacuten mayor
en Chiclayito (79) y San Juan (63) El porcentaje de los que conforman la poblacioacuten
econoacutemicamente activa representada por los individuos de 26-44 antildeos alcanza e1281
Al analizar la ocupacioacuten de los pacientes se observa que casi la mitad (40) eran estudiantes
y 227 amas de casa Sin embargo hay diferencias seguacuten lugar En Salitral observamos que
la mayoriacutea eran agricultores (361) y amas de casa (279) en cambio en Yurimaguas se
observa un mayor porcentaje de empleados puacuteblicos
Casi la totalidad (947) de los pacientes no tuvo antecedente de vacunacioacuten antihepatitis B y
en relacioacuten a la antiamariacutelica soacutelo el 362 refirieron tener esta vacuna Este uacuteltimo porcentaje
es mayoren San Juan (721 ) YYurimaguas (623) y menor en Chiclayito (06)
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes y diagnoacutestico presuntivo
Las manifestaciones cliacutenicas de los pacientes durante la primera evaluacioacuten cliacutenica se
muestran en la tabla 3 La fiebre y el malestar fueron los signos y siacutentomas maacutes frecuentes
seguidos de dolor de cabeza escalofriacuteos astenia y hiporexia En menor frecuencia se observa
PPI diarreas prurito rash y apenas soacutelo eI18 de los pacientes presentoacute ictericia
El personal de salud notificoacute como siacutendrome febril no determinado al 342 de los casos como
arbovirosis al 286 como virosis al 136 y como malaria al1 07 Asiacutemismo observamos
que 129 de los casos de fiebre tuvieron foco identificado 102 con faringoamigdalitis y
bronquitis y 27 enfermedades urinarias y enterocolitis (Tabla 4)
Diagnoacutestico de Laboratorio
Se procesaron en los diferentes laboratorios como primeras muestras un total de 506 y como
6 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001
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segundas muestras 450 ya que en 56 (11) pacientes no se logroacute una segunda muestra
debido a problemas administrativos o no deseo de eacutesta en los pacientes
En la tabla 5 se presentan los resultados del aislamiento viral en las 506 primeras muestras de
la poblacioacuten de estudio Se logroacute el aislamiento viral en 38 (75) pacientes virus del dengue
en 27 (63) pacientes EEV en 5 y virus del grupo C en uno DEN-2 y DEN-3 fueron
encontrados en pacientes de Chiclayito Los aislamientos de EEV y virus del grupo C fueron
hechos en San Juan de Iquitos
La tabla 6 presenta los resultados seroloacutegicos de las segundas muestras de 450 pacientes
Debe considerarse que en 56 (11) pacientes incluidos en el estudio no se obtuvo la segunda
muestra en periodo de convalecencia (2 a 4 semanas de la primera muestra) Se encontroacute
presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre amarilla en 21
(47) pacientes siendo la mayoriacutea de eacutestos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Tambieacuten
se encontroacute IgM contra EEV en 7 pacientes (6 en San Juan) contra Mayaro en un paciente (de
Salitral) y contra Oropuche en 4 pacientes (de Salitral San Juan y Yurimaguas) Asimismo
observamos 38 de los casos confirmados como leptospirosis (lgM positivos) presentes en
tres de las cuatro aacutereas de estudio (San Juan Yurimaguas y Salitral) mientras que tifus fue
confirmado por IFI en 5 (10) pacientes de Chiclayito
Tambieacuten observamos una alta tasa de pacientes con anticuerpos IgG para fiebre amarilla
(42) y dengue (347) especialmente en Yurimaguas y San Juan Situacioacuten similar aunque
en menor porcentaje ocurre para EEV Mayaro y Oropuche en estas zonas
En la tabla Ndeg 7 se muestran los resultados de la confirmacioacuten de casos por aislamiento viral yo
serologiacutea (seroconversioacuten) Soacutelo 164 de los pacientes tuvieron confirmacioacuten diagnoacutestica la
mayoriacutea de ellos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Las enfermedades maacutes frecuentes
fueron el dengue (75) leptospirosis (34) y los casos que presentaron reaccioacuten cruzada
fiebre amarilla o dengue (24) En Chiclayito se confirmoacute como causantes del siacutendrome febril
al dengue y el tifus en Salitral soacutelo a la leptospirosis y en Yurimaguas al dengue
(principalmente) y a la leptospirosis En San Juan se encontroacute la presencia de todas las
enfermedades estudiadas a excepcioacuten de Tifus resaltando la presencia de EEV (65)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 7
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Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 8
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Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 9
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
c~~ 1Jiexclfsteiexcl io de Salud d~I~~JlIacuteLh~ - - shyc 1 -10$ c ~I ~ HIB ti)Tte j f ~ r (d
_1 12 ~l_ 1 - i~ iexcl v _
~ h -vIl
Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
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Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
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13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
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14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
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16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
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61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
INDICE
Introduccioacuten 2
Meacutetodos 4
Resultados 6
Discusioacuten 12
Referencias bibliograacuteficas 16
Ministerio de Salud del Peruacute
RESUMEN
Objetivos Conocer el perfil etioloacutegico en pacientes con siacutendrome febril frotis negativo para
Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria de 2 zonas piloto (Costa Norte y Selva Oriental
del Peruacute)
Material y meacutetodos Estudio longitudinal descriptivo realizado entre Mayo del 2000 a Julio del
2001 en 4 establecimientos de salud CS Chiclayitomiddoty Salitral en Piura HYurimaguas y CS
San Juan en Loreto Fueron incluidos pacientes (entre 5 y 65 antildeos de edad) febriles frotis
negativo para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria En las muestras obtenidas se
realizoacute IFI para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) ELlSA IgM para Leptospirosis y ELlSA
IgM-lgG para dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y EEV
Resultados Se logroacute aislamiento viral de dengue en 27 (63) pacientes virus de la encefalitis
equina venezolana (EEV) en 5 y virus del grupo C en 1 paciente DEN-2 y DEN-3 fueron
identificados en Chiclayito EEV y virus del grupo C fueron aislados en pacientes de San Juan
Se encontroacute presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre
amarilla en 21 (47) pacientes siendo la mayoriacutea de Yurimaguas Tambieacuten se encontroacute Ig M
contra EEV en 7 pacientes contra Mayaro en uno y contra Oropuche en 4 Leptospirosis fue la
segunda etiologiacutea del siacutendrome febril (38) mientras que tifus fue confirmado por fFI en 5
pacientes de Cl1iclayito
Conclusiones El estudio de la etiologiacutea del siacutendrome febril ha permitido conocer la circulacioacuten
del virus EEV detectar el ingreso del DEN-3 al paiacutes y conocer el componente de arbovirosis en
el siacutendrome febril de la costa norte y la selva en ausencia de actividad epideacutemica
PALABRAS CLAVES Vigilancia sindroacutemica siacutendrome febril vigilancia epidemioloacutegica
etiologl8 enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes (EIEyRE)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 1
Ministerio de Salud del Peruacute
INTRODUCCiOacuteN
El problema de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes es complejo sus
causas estaacuten relacionadas tanto a actividades humanas que modifican el medio ambiente
(ampliacioacuten de la frontera agriacutecola por el crecimiento demograacutefico) como a la migracioacuten los
fenoacutemenos climaacuteticos y la variacioacuten en la distribucioacuten de los vectores En los uacuteltimos antildeos se
han observado en las Ameacutericas y en el Peruacute enfermedades infecciosas que ya habiacutean sido
controladas en deacutecadas anteriores (dengue fiebre amarilla malaria etc) asiacute como infecciones
antes desconocidas o poco estudiadas (encefalitis equina venezolana fiebre Oropuche
Mayaro leptospirosis tifus etc) que han puesto de manifiesto la fragilidad o debilidad de los
controles sanitarios o del sistema de vigilancia en salud puacuteblica
El dengue es en la actualidad la arbovirosis humana de mayor importancia en salud puacuteblica en
el mundo y constituye la principal causa de hospitalizacioacuten y muerte entre los nintildeos del sudeste
de Asia En nuestro paiacutes el dengue entroacute a inicios de la deacutecada de los 90 por la cuenca
amazoacutenica la cual se ha convertido en una zona altamente endeacutemica (Loreto San Martiacuten
Ucayali y Madre de Dios) En el antildeo 2000 se reportaron alrededor de 5550 casos de dengue
claacutesico procedentes de departamentos fronterizos con el Ecuador y el antildeo 2001 se registroacute el
mayor nuacutemero de casos de de dengue claacutesico en el Peruacute (23304 casos) reportaacutendose
importantes brotes epideacutemicos en los departamentos de la costa norte (Piura La Libertad
Tumbes Cajamarca y Lambayeque) En el antildeo 2002 se registraron ademaacutes los primeros casos
de dengue hemorraacutegico notificaacutendose 250 casos y 3 defunciones (Piura y Tumbes con el
992 de casos) Ademaacutes se observoacute la circulacioacuten en el paiacutes de los 4 serotipos del dengue
DEN1 DEN2 (variedad americana y asiaacutetica) DEIl3y DEN4
La fiebre amarilla es una arbovirosis conocida en el paiacutes desde la eacutepoca colonial que se Inicioacute
en las zonas urbanas para luego circunscribirse a las zonas de selva La mayor epidemia
notificada en los uacuteltimos 20 antildeos ocurrioacute en 1995 En esta enfermedad el 30 a 40 de los
casos evolucionan como un cuadro icterohemorraacutegico mientras que el resto de casos son
difiacuteciles de diferenciar de otras enfermedades febriles El pronoacutestico del paciente mejora
ostensiblemente cuando se inicia el tratamiento de sosteacuten de manera precoz basado en el
diagnoacutestico de la fase aguda cuando soacutelo hay fiebre y siacutentomas generales
La leptospirosis es una enfermedad ampliamente distribuida en el pais observaacutendose un
incremento de casos desde 1997 procedentes la mayoriacutea de los departamentos de
Lambayeque Cusco Lima Junin y Piura sin embargo estos datos provienen de estudios de
seroprevalencia en aacutereas escogidas por los investigadores o tambieacuten como resultados de
laboratorio que se efectuacutean a partir de muestras con siacutendromes febriles sin diagnoacutestico
etioloacutegic09 bull
2 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
Las enfermedades producidas por Rickettsias y su distribucioacuten en el paiacutes se viene investigando
en la actualidad habieacutendose encontrado pacientes febriles con anticuerpos para Rickettsias
procedentes de zonas no reconocidas anteriormente como es el caso de Piura y Ancash
confirmaacutendose que esta enfermedad no soacutelo estaacute restringida al Cusco En 1999 se identificoacute la
circulacioacuten del Tifus en los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten del departamento de Piura
con caracteriacutesticas epidemioloacutegicas que podriacutean corresponder al tipo murino abriendo la
posibilidad de la existencia de maacutes de una especie de RickeUsias circulando en el paiacutes
Otros arbovirus ademaacutes del virus del dengue y de la fiebre amarilla han sido identificados en
nuestro paiacutes en la uacuteltima deacutecada como los responsables de enfermedades febriles el virus de
la encefalitis equina venezolana (EEV) el virus Oropuche (ORO) y el virus Mayaro Entre los
reportes maacutes recientes tenemos el realizado por el Instituto Nacional de Salud en 1998 quien
en un estudio retrospectivo con muestras de suero de pacientes sospechosos de dengue o
fiebre Amarilla utilizando teacutecnicas de ELlSA y aislamiento VIral encontroacute al virus EEV en
muestras procedentes de Loreto Tumbes y Pucallpa al virus Mayaro en Cusco y virus ORO en
Loreto
Ante el panorama de estas enfermedades emergentes y reemergentes la Organizacioacuten
Mundial de la Salud considerando las limitaciones del diagnoacutestico y de la vigilancia con un
enfoque unicausal propuso modificar el sistema de vigilancia internacional de enfermedades
de reporte obligatorio introduciendo el concepto de vigilancia sindroacutemica Se plantea asiacute la
vigilancia de un grupo de enfermedades que tienen similitud de signos y siacutentomas
fisiopatologiacutea comuacuten y etiologiacutea diversa orientadas a detectar raacutepidamente la presencia de
brotes con potencial dantildeo a la salud puacuteblica
Varias razones justificariacutean la vigilancia del siacutendrome febril en determinadas zonas de nuestro
paiacutes la evolucioacuten natural de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que se
caracteriza en la mayoriacutea de casos por un cuadro febril asociado a sintomatologiacutea inespeciacutefica
el gran nuacutemero de pacientes febriles que acuden a los establecimientos de salud (luego de
descartar las enfermedades infecciosas comunes tanto bacterianas virales u otras) en los
cuales no se logra identificar la etiologiacutea de la fiebre la identificacioacuten oportuna de brotes y la
aparicioacuten de nuevos agentes infecciosos que deberiacutean ser incorporados en la vigilancia
epidemioloacutegica
En este contexto se disentildeoacute este estudio que tuvo por objetivo conocer el perfil etioloacutegico del
siacutendrome febril en pacientes con Siacutendrome Febril frotis negativo para Bartonella yo gota
gruesa negativa para malaria de 2 zonas piloto (Costa Norte y Selva Oriental del Peruacute) de alto
riesgo para la transmisioacuten de enfermedades infecciosas
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 3
Ministerio de Salud del Peruacute
MEacuteTODOS
Este estudio descriptivo y prospectivo fue realizado en el periodo de Mayo del 2000 a Julio del
2001 en el aacutembito geograacutefico de 04 establecimientos de salud de la Costa Norte y la Selva
Oriental del Peruacute Centro de Salud de Chiclayito y Salitral en la provincia de Piura el Hospital de
Yurimaguas en la provincia de Alto Amazonas y el Centro de Salud San Juan en la provincia de
Maynas (Loreto) (Figura 1)
Dichas zonas del estudio y establecimientos de salud fueron seleccionados en funcioacuten al
porcentaje elevado de poblacioacuten atendida por los servicios de salud procedente de zonas
urbano marginales y rurales con un movimiento migratorio el alto riesgo de transmisioacuten de
enfermedades febriles poco estudiadas y de importancia en salud puacuteblica y la adecuada
organizacioacuten del establecimiento de salud para la atencioacuten del paciente y con acceso a
laboratorio tanto en el nivel local como referencial
Poblacioacuten de estudio
Fueron incluidos pacientes febriles entre 5 y 65 antildeos de edad con maacutes de 2 meses de
residencia en la zona de estudio que acudieron a los 4 establecimientos de salud especificados
durante el periodo de Mayo del 2000 y Julio del 2001 presentando temperatura axilar mayor o
igual a 38degC con menos de 7 diacuteas de evolucioacuten y gota gruesa negativa para malaria y frotis
negativo para Bartonella (soacutelo en Piura)
La captacioacuten de los sujetos del estudio fue realizada a demanda durante los diacuteas lunes
mieacutercoles y viernes seguacuten el horario de atencioacuten de cada establecimiento durante el periodo
mencionado
Recoleccioacuten de datos
A todos los pacientes febriles que llegaron al establecimiento de salud se les realizoacute el examen
de gota gruesa para el descarte de malaria y el frotis para el descarte de bartonellosis (soacutelo en
Piura) Los que resultaron negativos para malaria y bartonelosis fueron seleccionados para el
estudio previa firma del consentimiento informado
Se procedioacute a la primera evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico investigador y al llenado de la ficha
cliacutenico epidemioloacutegica registrando datos relacionados a variables sociodemograacuteficas (edad
sexo procedencia ocupacioacuten permanencia en los uacuteltimos 60 diacuteas viajes en los uacuteltimos 30
diacuteas) cliacutenicas (signos y siacutentomas descritos en la evaluacioacuten) diagnoacutestico cliacutenico probable y
antecedentes de vacunacioacuten (vacuna de hepatitis B fiebre amarilla) Luego se procedioacute a la
4 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Plura 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
recoleccioacuten de la muestra de sangre venosa (7-10 cc) a traveacutes de un tuvo al vaciacuteo esteacuteril
cumpliendo con las medidas de asepsia establecidas internacionalmente Se procedioacute a
separar el suero una aliacutecuota fue conservada a 4 oC y otra a 70degC ya sea en una congeladora o
en un baloacuten de nitroacutegeno
Despueacutes de 14 a 28 diacuteas de haberse tomado la primera muestra se realizoacute una segunda
evaluacioacuten cliacutenica para lo cual el paciente recibioacute la visita domiciliaria del meacutedico investigador
y un trabajador del establecimiento de salud Luego de esta evaluacioacuten cliacutenica se procedioacute a
completar la informacioacuten en la ficha cliacutenico epidemioloacutegica y a tomar la segunda muestra de
sangre venosa siguiendo el mismo procedimiento de la primera toma
Procesamiento y teacutecnicas de laboratorio
Las segundas muestras de suero (obtenidas entre los 14 a 28 diacuteas de la primera) fueron
procesadas en primera intencioacuten siendo el procesamiento de las primeras muestras de suero
dependientes de los resultados de eacutestas tal como figura en la tabla Ndeg 1
La inmunofluorescencia indirecta se realizoacute para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) la
deteccioacuten de IgM mediante ELlSA para el diagnoacutestico de Leptospirosis y la deteccioacuten de IgM e
IgG para el diagnoacutestico de dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y encefalitis equina
venezolana Todas estas pruebas fueron realizadas en los laboratorios de Referencia Regional
de Loreto y Piura
En el Instituto Nacional de Salud yen el laboratorio del NAMRID se realizoacute el control de calidad
de los diagnoacutesticos seroloacutegicos y la titulacioacuten de las muestras seroloacutegicas Ademaacutes se realizoacute el
aislamiento viral en cultivo celular utilizando liacuteneas celulares C636 y VERO En eacutestos se
observoacute el efecto citopaacutetico (ECP) a partir del 5todiacutea procedieacutendose mediante anticuerpos
monoclonales a traveacutes de la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) a detectar la presencia del virus
ya la tipificacioacuten del antiacutegeno viral aislado
Anaacuteiisis de los datos
La informacioacuten de los sujetos incluidos en el estudio fue pre-codificada y organizada en una
base de datos utilizaacutendose el software PHILlS y Excell (en dos digitaciones independientes)
usando para su procesamiento y anaacutelisis el paquete estadiacutestico SPSS 90 para Windows Los
resultados fueron expresados en frecuencias relativas y absolutas Para el anaacutelisis de variables
cualitativas se utilizoacute la prueba de Chi-cuadrado y para las cuantitativas el test de t de student
consideraacutendose un p menor de 005 como estadiacutesticamente significativo
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 5
Mnisterio de Salud del Peruacute
RESULTADOS
Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas
Se incluyeron 506 pacientes febriles entre la poblacioacuten que demandaba atencioacuten en los
establecimientos de salud del aacutembito del estudio La distribucioacuten fue heterogeacutenea en estos
establecimientos CS Chiclayito con 168 (332) casos CSSalitral con 65 (128) casos
CS San Juan con 122 (241 ) casos y el Hospital de Yurimaguas con 151 (298) casos
La tabla 2 contiene los resultados obtenidos en relacioacuten a las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas
de los pacientes febriles identificados en los cuatro establecimientos de salud La distribucioacuten
seguacuten sexo fue casi similar soacutelo se observa un ligero aumento del sexo masculino sin
diferencia significativa (pgt005) En lo que se refiere a la edad de los pacientes febriles se
verifica una mayor frecuencia (194) en el grupo etaacutere 10 antildeos con una proporcioacuten mayor
en Chiclayito (79) y San Juan (63) El porcentaje de los que conforman la poblacioacuten
econoacutemicamente activa representada por los individuos de 26-44 antildeos alcanza e1281
Al analizar la ocupacioacuten de los pacientes se observa que casi la mitad (40) eran estudiantes
y 227 amas de casa Sin embargo hay diferencias seguacuten lugar En Salitral observamos que
la mayoriacutea eran agricultores (361) y amas de casa (279) en cambio en Yurimaguas se
observa un mayor porcentaje de empleados puacuteblicos
Casi la totalidad (947) de los pacientes no tuvo antecedente de vacunacioacuten antihepatitis B y
en relacioacuten a la antiamariacutelica soacutelo el 362 refirieron tener esta vacuna Este uacuteltimo porcentaje
es mayoren San Juan (721 ) YYurimaguas (623) y menor en Chiclayito (06)
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes y diagnoacutestico presuntivo
Las manifestaciones cliacutenicas de los pacientes durante la primera evaluacioacuten cliacutenica se
muestran en la tabla 3 La fiebre y el malestar fueron los signos y siacutentomas maacutes frecuentes
seguidos de dolor de cabeza escalofriacuteos astenia y hiporexia En menor frecuencia se observa
PPI diarreas prurito rash y apenas soacutelo eI18 de los pacientes presentoacute ictericia
El personal de salud notificoacute como siacutendrome febril no determinado al 342 de los casos como
arbovirosis al 286 como virosis al 136 y como malaria al1 07 Asiacutemismo observamos
que 129 de los casos de fiebre tuvieron foco identificado 102 con faringoamigdalitis y
bronquitis y 27 enfermedades urinarias y enterocolitis (Tabla 4)
Diagnoacutestico de Laboratorio
Se procesaron en los diferentes laboratorios como primeras muestras un total de 506 y como
6 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
segundas muestras 450 ya que en 56 (11) pacientes no se logroacute una segunda muestra
debido a problemas administrativos o no deseo de eacutesta en los pacientes
En la tabla 5 se presentan los resultados del aislamiento viral en las 506 primeras muestras de
la poblacioacuten de estudio Se logroacute el aislamiento viral en 38 (75) pacientes virus del dengue
en 27 (63) pacientes EEV en 5 y virus del grupo C en uno DEN-2 y DEN-3 fueron
encontrados en pacientes de Chiclayito Los aislamientos de EEV y virus del grupo C fueron
hechos en San Juan de Iquitos
La tabla 6 presenta los resultados seroloacutegicos de las segundas muestras de 450 pacientes
Debe considerarse que en 56 (11) pacientes incluidos en el estudio no se obtuvo la segunda
muestra en periodo de convalecencia (2 a 4 semanas de la primera muestra) Se encontroacute
presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre amarilla en 21
(47) pacientes siendo la mayoriacutea de eacutestos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Tambieacuten
se encontroacute IgM contra EEV en 7 pacientes (6 en San Juan) contra Mayaro en un paciente (de
Salitral) y contra Oropuche en 4 pacientes (de Salitral San Juan y Yurimaguas) Asimismo
observamos 38 de los casos confirmados como leptospirosis (lgM positivos) presentes en
tres de las cuatro aacutereas de estudio (San Juan Yurimaguas y Salitral) mientras que tifus fue
confirmado por IFI en 5 (10) pacientes de Chiclayito
Tambieacuten observamos una alta tasa de pacientes con anticuerpos IgG para fiebre amarilla
(42) y dengue (347) especialmente en Yurimaguas y San Juan Situacioacuten similar aunque
en menor porcentaje ocurre para EEV Mayaro y Oropuche en estas zonas
En la tabla Ndeg 7 se muestran los resultados de la confirmacioacuten de casos por aislamiento viral yo
serologiacutea (seroconversioacuten) Soacutelo 164 de los pacientes tuvieron confirmacioacuten diagnoacutestica la
mayoriacutea de ellos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Las enfermedades maacutes frecuentes
fueron el dengue (75) leptospirosis (34) y los casos que presentaron reaccioacuten cruzada
fiebre amarilla o dengue (24) En Chiclayito se confirmoacute como causantes del siacutendrome febril
al dengue y el tifus en Salitral soacutelo a la leptospirosis y en Yurimaguas al dengue
(principalmente) y a la leptospirosis En San Juan se encontroacute la presencia de todas las
enfermedades estudiadas a excepcioacuten de Tifus resaltando la presencia de EEV (65)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 7
Ministerio de Salud del Peruacute
Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 8
Ministerio de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
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Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
c~~ 1Jiexclfsteiexcl io de Salud d~I~~JlIacuteLh~ - - shyc 1 -10$ c ~I ~ HIB ti)Tte j f ~ r (d
_1 12 ~l_ 1 - i~ iexcl v _
~ h -vIl
Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
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13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
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14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
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aislamiento de los arbovirus ESL EE Grupo C y Grupo Guama en la regioacuten amazoacutenica del
Peruacute en 1975 Bol OfSanit Panam 1980 89 (1 )1-15
22 Watts DM Callahan J Rossi CM Oberste SJ Roehrig T et al Venezuelan Equine
Encephalitis Febrile cases among humans in the Peruvian Amazonan river region Am J
Trop Med Hyg 1998 58(1) 35-40
23 Watts D Lavera W Callahan J Rossi C Oberste MS et al Venezuelan Equine
Encefalitis and Oropuche virus infections among peruvian army troops in the Amazonan
region ofPeru Am J Trop Med Hyg 1997 56(6)661-67
24 Watts D Ramiacuterez G Cabezas C Wooster MT Carrillo C Chuy M et al Arthropod-borne
viral diseases in Peru In An Overview of Arbovirology in Brazil and neighbouring countries
Belem Instituto Evandro Chagas Brazil 1998
25 Morse SS Emerging viruses New York Oxford University Press 1993
26 SPEIT Libro de resuacutemenes del Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
1998
27 Alentar de XRA Turchi MCM Viera de SW Lapa TM Alburqueque de MF et al
Vigilancia de doencas endemicas em aacutereas urbanas a interface entre mapas de sectores
censitaacuterios e indicadores de morbidade Cad Saudeacute puacuteb Riacuteo de Janeiro 1999 15 (1 )53shy
61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
Ministerio de Salud del Peruacute
RESUMEN
Objetivos Conocer el perfil etioloacutegico en pacientes con siacutendrome febril frotis negativo para
Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria de 2 zonas piloto (Costa Norte y Selva Oriental
del Peruacute)
Material y meacutetodos Estudio longitudinal descriptivo realizado entre Mayo del 2000 a Julio del
2001 en 4 establecimientos de salud CS Chiclayitomiddoty Salitral en Piura HYurimaguas y CS
San Juan en Loreto Fueron incluidos pacientes (entre 5 y 65 antildeos de edad) febriles frotis
negativo para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria En las muestras obtenidas se
realizoacute IFI para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) ELlSA IgM para Leptospirosis y ELlSA
IgM-lgG para dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y EEV
Resultados Se logroacute aislamiento viral de dengue en 27 (63) pacientes virus de la encefalitis
equina venezolana (EEV) en 5 y virus del grupo C en 1 paciente DEN-2 y DEN-3 fueron
identificados en Chiclayito EEV y virus del grupo C fueron aislados en pacientes de San Juan
Se encontroacute presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre
amarilla en 21 (47) pacientes siendo la mayoriacutea de Yurimaguas Tambieacuten se encontroacute Ig M
contra EEV en 7 pacientes contra Mayaro en uno y contra Oropuche en 4 Leptospirosis fue la
segunda etiologiacutea del siacutendrome febril (38) mientras que tifus fue confirmado por fFI en 5
pacientes de Cl1iclayito
Conclusiones El estudio de la etiologiacutea del siacutendrome febril ha permitido conocer la circulacioacuten
del virus EEV detectar el ingreso del DEN-3 al paiacutes y conocer el componente de arbovirosis en
el siacutendrome febril de la costa norte y la selva en ausencia de actividad epideacutemica
PALABRAS CLAVES Vigilancia sindroacutemica siacutendrome febril vigilancia epidemioloacutegica
etiologl8 enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes (EIEyRE)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 1
Ministerio de Salud del Peruacute
INTRODUCCiOacuteN
El problema de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes es complejo sus
causas estaacuten relacionadas tanto a actividades humanas que modifican el medio ambiente
(ampliacioacuten de la frontera agriacutecola por el crecimiento demograacutefico) como a la migracioacuten los
fenoacutemenos climaacuteticos y la variacioacuten en la distribucioacuten de los vectores En los uacuteltimos antildeos se
han observado en las Ameacutericas y en el Peruacute enfermedades infecciosas que ya habiacutean sido
controladas en deacutecadas anteriores (dengue fiebre amarilla malaria etc) asiacute como infecciones
antes desconocidas o poco estudiadas (encefalitis equina venezolana fiebre Oropuche
Mayaro leptospirosis tifus etc) que han puesto de manifiesto la fragilidad o debilidad de los
controles sanitarios o del sistema de vigilancia en salud puacuteblica
El dengue es en la actualidad la arbovirosis humana de mayor importancia en salud puacuteblica en
el mundo y constituye la principal causa de hospitalizacioacuten y muerte entre los nintildeos del sudeste
de Asia En nuestro paiacutes el dengue entroacute a inicios de la deacutecada de los 90 por la cuenca
amazoacutenica la cual se ha convertido en una zona altamente endeacutemica (Loreto San Martiacuten
Ucayali y Madre de Dios) En el antildeo 2000 se reportaron alrededor de 5550 casos de dengue
claacutesico procedentes de departamentos fronterizos con el Ecuador y el antildeo 2001 se registroacute el
mayor nuacutemero de casos de de dengue claacutesico en el Peruacute (23304 casos) reportaacutendose
importantes brotes epideacutemicos en los departamentos de la costa norte (Piura La Libertad
Tumbes Cajamarca y Lambayeque) En el antildeo 2002 se registraron ademaacutes los primeros casos
de dengue hemorraacutegico notificaacutendose 250 casos y 3 defunciones (Piura y Tumbes con el
992 de casos) Ademaacutes se observoacute la circulacioacuten en el paiacutes de los 4 serotipos del dengue
DEN1 DEN2 (variedad americana y asiaacutetica) DEIl3y DEN4
La fiebre amarilla es una arbovirosis conocida en el paiacutes desde la eacutepoca colonial que se Inicioacute
en las zonas urbanas para luego circunscribirse a las zonas de selva La mayor epidemia
notificada en los uacuteltimos 20 antildeos ocurrioacute en 1995 En esta enfermedad el 30 a 40 de los
casos evolucionan como un cuadro icterohemorraacutegico mientras que el resto de casos son
difiacuteciles de diferenciar de otras enfermedades febriles El pronoacutestico del paciente mejora
ostensiblemente cuando se inicia el tratamiento de sosteacuten de manera precoz basado en el
diagnoacutestico de la fase aguda cuando soacutelo hay fiebre y siacutentomas generales
La leptospirosis es una enfermedad ampliamente distribuida en el pais observaacutendose un
incremento de casos desde 1997 procedentes la mayoriacutea de los departamentos de
Lambayeque Cusco Lima Junin y Piura sin embargo estos datos provienen de estudios de
seroprevalencia en aacutereas escogidas por los investigadores o tambieacuten como resultados de
laboratorio que se efectuacutean a partir de muestras con siacutendromes febriles sin diagnoacutestico
etioloacutegic09 bull
2 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
Las enfermedades producidas por Rickettsias y su distribucioacuten en el paiacutes se viene investigando
en la actualidad habieacutendose encontrado pacientes febriles con anticuerpos para Rickettsias
procedentes de zonas no reconocidas anteriormente como es el caso de Piura y Ancash
confirmaacutendose que esta enfermedad no soacutelo estaacute restringida al Cusco En 1999 se identificoacute la
circulacioacuten del Tifus en los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten del departamento de Piura
con caracteriacutesticas epidemioloacutegicas que podriacutean corresponder al tipo murino abriendo la
posibilidad de la existencia de maacutes de una especie de RickeUsias circulando en el paiacutes
Otros arbovirus ademaacutes del virus del dengue y de la fiebre amarilla han sido identificados en
nuestro paiacutes en la uacuteltima deacutecada como los responsables de enfermedades febriles el virus de
la encefalitis equina venezolana (EEV) el virus Oropuche (ORO) y el virus Mayaro Entre los
reportes maacutes recientes tenemos el realizado por el Instituto Nacional de Salud en 1998 quien
en un estudio retrospectivo con muestras de suero de pacientes sospechosos de dengue o
fiebre Amarilla utilizando teacutecnicas de ELlSA y aislamiento VIral encontroacute al virus EEV en
muestras procedentes de Loreto Tumbes y Pucallpa al virus Mayaro en Cusco y virus ORO en
Loreto
Ante el panorama de estas enfermedades emergentes y reemergentes la Organizacioacuten
Mundial de la Salud considerando las limitaciones del diagnoacutestico y de la vigilancia con un
enfoque unicausal propuso modificar el sistema de vigilancia internacional de enfermedades
de reporte obligatorio introduciendo el concepto de vigilancia sindroacutemica Se plantea asiacute la
vigilancia de un grupo de enfermedades que tienen similitud de signos y siacutentomas
fisiopatologiacutea comuacuten y etiologiacutea diversa orientadas a detectar raacutepidamente la presencia de
brotes con potencial dantildeo a la salud puacuteblica
Varias razones justificariacutean la vigilancia del siacutendrome febril en determinadas zonas de nuestro
paiacutes la evolucioacuten natural de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que se
caracteriza en la mayoriacutea de casos por un cuadro febril asociado a sintomatologiacutea inespeciacutefica
el gran nuacutemero de pacientes febriles que acuden a los establecimientos de salud (luego de
descartar las enfermedades infecciosas comunes tanto bacterianas virales u otras) en los
cuales no se logra identificar la etiologiacutea de la fiebre la identificacioacuten oportuna de brotes y la
aparicioacuten de nuevos agentes infecciosos que deberiacutean ser incorporados en la vigilancia
epidemioloacutegica
En este contexto se disentildeoacute este estudio que tuvo por objetivo conocer el perfil etioloacutegico del
siacutendrome febril en pacientes con Siacutendrome Febril frotis negativo para Bartonella yo gota
gruesa negativa para malaria de 2 zonas piloto (Costa Norte y Selva Oriental del Peruacute) de alto
riesgo para la transmisioacuten de enfermedades infecciosas
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 3
Ministerio de Salud del Peruacute
MEacuteTODOS
Este estudio descriptivo y prospectivo fue realizado en el periodo de Mayo del 2000 a Julio del
2001 en el aacutembito geograacutefico de 04 establecimientos de salud de la Costa Norte y la Selva
Oriental del Peruacute Centro de Salud de Chiclayito y Salitral en la provincia de Piura el Hospital de
Yurimaguas en la provincia de Alto Amazonas y el Centro de Salud San Juan en la provincia de
Maynas (Loreto) (Figura 1)
Dichas zonas del estudio y establecimientos de salud fueron seleccionados en funcioacuten al
porcentaje elevado de poblacioacuten atendida por los servicios de salud procedente de zonas
urbano marginales y rurales con un movimiento migratorio el alto riesgo de transmisioacuten de
enfermedades febriles poco estudiadas y de importancia en salud puacuteblica y la adecuada
organizacioacuten del establecimiento de salud para la atencioacuten del paciente y con acceso a
laboratorio tanto en el nivel local como referencial
Poblacioacuten de estudio
Fueron incluidos pacientes febriles entre 5 y 65 antildeos de edad con maacutes de 2 meses de
residencia en la zona de estudio que acudieron a los 4 establecimientos de salud especificados
durante el periodo de Mayo del 2000 y Julio del 2001 presentando temperatura axilar mayor o
igual a 38degC con menos de 7 diacuteas de evolucioacuten y gota gruesa negativa para malaria y frotis
negativo para Bartonella (soacutelo en Piura)
La captacioacuten de los sujetos del estudio fue realizada a demanda durante los diacuteas lunes
mieacutercoles y viernes seguacuten el horario de atencioacuten de cada establecimiento durante el periodo
mencionado
Recoleccioacuten de datos
A todos los pacientes febriles que llegaron al establecimiento de salud se les realizoacute el examen
de gota gruesa para el descarte de malaria y el frotis para el descarte de bartonellosis (soacutelo en
Piura) Los que resultaron negativos para malaria y bartonelosis fueron seleccionados para el
estudio previa firma del consentimiento informado
Se procedioacute a la primera evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico investigador y al llenado de la ficha
cliacutenico epidemioloacutegica registrando datos relacionados a variables sociodemograacuteficas (edad
sexo procedencia ocupacioacuten permanencia en los uacuteltimos 60 diacuteas viajes en los uacuteltimos 30
diacuteas) cliacutenicas (signos y siacutentomas descritos en la evaluacioacuten) diagnoacutestico cliacutenico probable y
antecedentes de vacunacioacuten (vacuna de hepatitis B fiebre amarilla) Luego se procedioacute a la
4 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Plura 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
recoleccioacuten de la muestra de sangre venosa (7-10 cc) a traveacutes de un tuvo al vaciacuteo esteacuteril
cumpliendo con las medidas de asepsia establecidas internacionalmente Se procedioacute a
separar el suero una aliacutecuota fue conservada a 4 oC y otra a 70degC ya sea en una congeladora o
en un baloacuten de nitroacutegeno
Despueacutes de 14 a 28 diacuteas de haberse tomado la primera muestra se realizoacute una segunda
evaluacioacuten cliacutenica para lo cual el paciente recibioacute la visita domiciliaria del meacutedico investigador
y un trabajador del establecimiento de salud Luego de esta evaluacioacuten cliacutenica se procedioacute a
completar la informacioacuten en la ficha cliacutenico epidemioloacutegica y a tomar la segunda muestra de
sangre venosa siguiendo el mismo procedimiento de la primera toma
Procesamiento y teacutecnicas de laboratorio
Las segundas muestras de suero (obtenidas entre los 14 a 28 diacuteas de la primera) fueron
procesadas en primera intencioacuten siendo el procesamiento de las primeras muestras de suero
dependientes de los resultados de eacutestas tal como figura en la tabla Ndeg 1
La inmunofluorescencia indirecta se realizoacute para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) la
deteccioacuten de IgM mediante ELlSA para el diagnoacutestico de Leptospirosis y la deteccioacuten de IgM e
IgG para el diagnoacutestico de dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y encefalitis equina
venezolana Todas estas pruebas fueron realizadas en los laboratorios de Referencia Regional
de Loreto y Piura
En el Instituto Nacional de Salud yen el laboratorio del NAMRID se realizoacute el control de calidad
de los diagnoacutesticos seroloacutegicos y la titulacioacuten de las muestras seroloacutegicas Ademaacutes se realizoacute el
aislamiento viral en cultivo celular utilizando liacuteneas celulares C636 y VERO En eacutestos se
observoacute el efecto citopaacutetico (ECP) a partir del 5todiacutea procedieacutendose mediante anticuerpos
monoclonales a traveacutes de la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) a detectar la presencia del virus
ya la tipificacioacuten del antiacutegeno viral aislado
Anaacuteiisis de los datos
La informacioacuten de los sujetos incluidos en el estudio fue pre-codificada y organizada en una
base de datos utilizaacutendose el software PHILlS y Excell (en dos digitaciones independientes)
usando para su procesamiento y anaacutelisis el paquete estadiacutestico SPSS 90 para Windows Los
resultados fueron expresados en frecuencias relativas y absolutas Para el anaacutelisis de variables
cualitativas se utilizoacute la prueba de Chi-cuadrado y para las cuantitativas el test de t de student
consideraacutendose un p menor de 005 como estadiacutesticamente significativo
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 5
Mnisterio de Salud del Peruacute
RESULTADOS
Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas
Se incluyeron 506 pacientes febriles entre la poblacioacuten que demandaba atencioacuten en los
establecimientos de salud del aacutembito del estudio La distribucioacuten fue heterogeacutenea en estos
establecimientos CS Chiclayito con 168 (332) casos CSSalitral con 65 (128) casos
CS San Juan con 122 (241 ) casos y el Hospital de Yurimaguas con 151 (298) casos
La tabla 2 contiene los resultados obtenidos en relacioacuten a las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas
de los pacientes febriles identificados en los cuatro establecimientos de salud La distribucioacuten
seguacuten sexo fue casi similar soacutelo se observa un ligero aumento del sexo masculino sin
diferencia significativa (pgt005) En lo que se refiere a la edad de los pacientes febriles se
verifica una mayor frecuencia (194) en el grupo etaacutere 10 antildeos con una proporcioacuten mayor
en Chiclayito (79) y San Juan (63) El porcentaje de los que conforman la poblacioacuten
econoacutemicamente activa representada por los individuos de 26-44 antildeos alcanza e1281
Al analizar la ocupacioacuten de los pacientes se observa que casi la mitad (40) eran estudiantes
y 227 amas de casa Sin embargo hay diferencias seguacuten lugar En Salitral observamos que
la mayoriacutea eran agricultores (361) y amas de casa (279) en cambio en Yurimaguas se
observa un mayor porcentaje de empleados puacuteblicos
Casi la totalidad (947) de los pacientes no tuvo antecedente de vacunacioacuten antihepatitis B y
en relacioacuten a la antiamariacutelica soacutelo el 362 refirieron tener esta vacuna Este uacuteltimo porcentaje
es mayoren San Juan (721 ) YYurimaguas (623) y menor en Chiclayito (06)
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes y diagnoacutestico presuntivo
Las manifestaciones cliacutenicas de los pacientes durante la primera evaluacioacuten cliacutenica se
muestran en la tabla 3 La fiebre y el malestar fueron los signos y siacutentomas maacutes frecuentes
seguidos de dolor de cabeza escalofriacuteos astenia y hiporexia En menor frecuencia se observa
PPI diarreas prurito rash y apenas soacutelo eI18 de los pacientes presentoacute ictericia
El personal de salud notificoacute como siacutendrome febril no determinado al 342 de los casos como
arbovirosis al 286 como virosis al 136 y como malaria al1 07 Asiacutemismo observamos
que 129 de los casos de fiebre tuvieron foco identificado 102 con faringoamigdalitis y
bronquitis y 27 enfermedades urinarias y enterocolitis (Tabla 4)
Diagnoacutestico de Laboratorio
Se procesaron en los diferentes laboratorios como primeras muestras un total de 506 y como
6 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
segundas muestras 450 ya que en 56 (11) pacientes no se logroacute una segunda muestra
debido a problemas administrativos o no deseo de eacutesta en los pacientes
En la tabla 5 se presentan los resultados del aislamiento viral en las 506 primeras muestras de
la poblacioacuten de estudio Se logroacute el aislamiento viral en 38 (75) pacientes virus del dengue
en 27 (63) pacientes EEV en 5 y virus del grupo C en uno DEN-2 y DEN-3 fueron
encontrados en pacientes de Chiclayito Los aislamientos de EEV y virus del grupo C fueron
hechos en San Juan de Iquitos
La tabla 6 presenta los resultados seroloacutegicos de las segundas muestras de 450 pacientes
Debe considerarse que en 56 (11) pacientes incluidos en el estudio no se obtuvo la segunda
muestra en periodo de convalecencia (2 a 4 semanas de la primera muestra) Se encontroacute
presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre amarilla en 21
(47) pacientes siendo la mayoriacutea de eacutestos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Tambieacuten
se encontroacute IgM contra EEV en 7 pacientes (6 en San Juan) contra Mayaro en un paciente (de
Salitral) y contra Oropuche en 4 pacientes (de Salitral San Juan y Yurimaguas) Asimismo
observamos 38 de los casos confirmados como leptospirosis (lgM positivos) presentes en
tres de las cuatro aacutereas de estudio (San Juan Yurimaguas y Salitral) mientras que tifus fue
confirmado por IFI en 5 (10) pacientes de Chiclayito
Tambieacuten observamos una alta tasa de pacientes con anticuerpos IgG para fiebre amarilla
(42) y dengue (347) especialmente en Yurimaguas y San Juan Situacioacuten similar aunque
en menor porcentaje ocurre para EEV Mayaro y Oropuche en estas zonas
En la tabla Ndeg 7 se muestran los resultados de la confirmacioacuten de casos por aislamiento viral yo
serologiacutea (seroconversioacuten) Soacutelo 164 de los pacientes tuvieron confirmacioacuten diagnoacutestica la
mayoriacutea de ellos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Las enfermedades maacutes frecuentes
fueron el dengue (75) leptospirosis (34) y los casos que presentaron reaccioacuten cruzada
fiebre amarilla o dengue (24) En Chiclayito se confirmoacute como causantes del siacutendrome febril
al dengue y el tifus en Salitral soacutelo a la leptospirosis y en Yurimaguas al dengue
(principalmente) y a la leptospirosis En San Juan se encontroacute la presencia de todas las
enfermedades estudiadas a excepcioacuten de Tifus resaltando la presencia de EEV (65)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 7
Ministerio de Salud del Peruacute
Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 8
Ministerio de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 9
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
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Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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11 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemioloacutegicas Lima Peruacute
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12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
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13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
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16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
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61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
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Ministerio de Salud del Peruacute
INTRODUCCiOacuteN
El problema de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes es complejo sus
causas estaacuten relacionadas tanto a actividades humanas que modifican el medio ambiente
(ampliacioacuten de la frontera agriacutecola por el crecimiento demograacutefico) como a la migracioacuten los
fenoacutemenos climaacuteticos y la variacioacuten en la distribucioacuten de los vectores En los uacuteltimos antildeos se
han observado en las Ameacutericas y en el Peruacute enfermedades infecciosas que ya habiacutean sido
controladas en deacutecadas anteriores (dengue fiebre amarilla malaria etc) asiacute como infecciones
antes desconocidas o poco estudiadas (encefalitis equina venezolana fiebre Oropuche
Mayaro leptospirosis tifus etc) que han puesto de manifiesto la fragilidad o debilidad de los
controles sanitarios o del sistema de vigilancia en salud puacuteblica
El dengue es en la actualidad la arbovirosis humana de mayor importancia en salud puacuteblica en
el mundo y constituye la principal causa de hospitalizacioacuten y muerte entre los nintildeos del sudeste
de Asia En nuestro paiacutes el dengue entroacute a inicios de la deacutecada de los 90 por la cuenca
amazoacutenica la cual se ha convertido en una zona altamente endeacutemica (Loreto San Martiacuten
Ucayali y Madre de Dios) En el antildeo 2000 se reportaron alrededor de 5550 casos de dengue
claacutesico procedentes de departamentos fronterizos con el Ecuador y el antildeo 2001 se registroacute el
mayor nuacutemero de casos de de dengue claacutesico en el Peruacute (23304 casos) reportaacutendose
importantes brotes epideacutemicos en los departamentos de la costa norte (Piura La Libertad
Tumbes Cajamarca y Lambayeque) En el antildeo 2002 se registraron ademaacutes los primeros casos
de dengue hemorraacutegico notificaacutendose 250 casos y 3 defunciones (Piura y Tumbes con el
992 de casos) Ademaacutes se observoacute la circulacioacuten en el paiacutes de los 4 serotipos del dengue
DEN1 DEN2 (variedad americana y asiaacutetica) DEIl3y DEN4
La fiebre amarilla es una arbovirosis conocida en el paiacutes desde la eacutepoca colonial que se Inicioacute
en las zonas urbanas para luego circunscribirse a las zonas de selva La mayor epidemia
notificada en los uacuteltimos 20 antildeos ocurrioacute en 1995 En esta enfermedad el 30 a 40 de los
casos evolucionan como un cuadro icterohemorraacutegico mientras que el resto de casos son
difiacuteciles de diferenciar de otras enfermedades febriles El pronoacutestico del paciente mejora
ostensiblemente cuando se inicia el tratamiento de sosteacuten de manera precoz basado en el
diagnoacutestico de la fase aguda cuando soacutelo hay fiebre y siacutentomas generales
La leptospirosis es una enfermedad ampliamente distribuida en el pais observaacutendose un
incremento de casos desde 1997 procedentes la mayoriacutea de los departamentos de
Lambayeque Cusco Lima Junin y Piura sin embargo estos datos provienen de estudios de
seroprevalencia en aacutereas escogidas por los investigadores o tambieacuten como resultados de
laboratorio que se efectuacutean a partir de muestras con siacutendromes febriles sin diagnoacutestico
etioloacutegic09 bull
2 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
Las enfermedades producidas por Rickettsias y su distribucioacuten en el paiacutes se viene investigando
en la actualidad habieacutendose encontrado pacientes febriles con anticuerpos para Rickettsias
procedentes de zonas no reconocidas anteriormente como es el caso de Piura y Ancash
confirmaacutendose que esta enfermedad no soacutelo estaacute restringida al Cusco En 1999 se identificoacute la
circulacioacuten del Tifus en los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten del departamento de Piura
con caracteriacutesticas epidemioloacutegicas que podriacutean corresponder al tipo murino abriendo la
posibilidad de la existencia de maacutes de una especie de RickeUsias circulando en el paiacutes
Otros arbovirus ademaacutes del virus del dengue y de la fiebre amarilla han sido identificados en
nuestro paiacutes en la uacuteltima deacutecada como los responsables de enfermedades febriles el virus de
la encefalitis equina venezolana (EEV) el virus Oropuche (ORO) y el virus Mayaro Entre los
reportes maacutes recientes tenemos el realizado por el Instituto Nacional de Salud en 1998 quien
en un estudio retrospectivo con muestras de suero de pacientes sospechosos de dengue o
fiebre Amarilla utilizando teacutecnicas de ELlSA y aislamiento VIral encontroacute al virus EEV en
muestras procedentes de Loreto Tumbes y Pucallpa al virus Mayaro en Cusco y virus ORO en
Loreto
Ante el panorama de estas enfermedades emergentes y reemergentes la Organizacioacuten
Mundial de la Salud considerando las limitaciones del diagnoacutestico y de la vigilancia con un
enfoque unicausal propuso modificar el sistema de vigilancia internacional de enfermedades
de reporte obligatorio introduciendo el concepto de vigilancia sindroacutemica Se plantea asiacute la
vigilancia de un grupo de enfermedades que tienen similitud de signos y siacutentomas
fisiopatologiacutea comuacuten y etiologiacutea diversa orientadas a detectar raacutepidamente la presencia de
brotes con potencial dantildeo a la salud puacuteblica
Varias razones justificariacutean la vigilancia del siacutendrome febril en determinadas zonas de nuestro
paiacutes la evolucioacuten natural de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que se
caracteriza en la mayoriacutea de casos por un cuadro febril asociado a sintomatologiacutea inespeciacutefica
el gran nuacutemero de pacientes febriles que acuden a los establecimientos de salud (luego de
descartar las enfermedades infecciosas comunes tanto bacterianas virales u otras) en los
cuales no se logra identificar la etiologiacutea de la fiebre la identificacioacuten oportuna de brotes y la
aparicioacuten de nuevos agentes infecciosos que deberiacutean ser incorporados en la vigilancia
epidemioloacutegica
En este contexto se disentildeoacute este estudio que tuvo por objetivo conocer el perfil etioloacutegico del
siacutendrome febril en pacientes con Siacutendrome Febril frotis negativo para Bartonella yo gota
gruesa negativa para malaria de 2 zonas piloto (Costa Norte y Selva Oriental del Peruacute) de alto
riesgo para la transmisioacuten de enfermedades infecciosas
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 3
Ministerio de Salud del Peruacute
MEacuteTODOS
Este estudio descriptivo y prospectivo fue realizado en el periodo de Mayo del 2000 a Julio del
2001 en el aacutembito geograacutefico de 04 establecimientos de salud de la Costa Norte y la Selva
Oriental del Peruacute Centro de Salud de Chiclayito y Salitral en la provincia de Piura el Hospital de
Yurimaguas en la provincia de Alto Amazonas y el Centro de Salud San Juan en la provincia de
Maynas (Loreto) (Figura 1)
Dichas zonas del estudio y establecimientos de salud fueron seleccionados en funcioacuten al
porcentaje elevado de poblacioacuten atendida por los servicios de salud procedente de zonas
urbano marginales y rurales con un movimiento migratorio el alto riesgo de transmisioacuten de
enfermedades febriles poco estudiadas y de importancia en salud puacuteblica y la adecuada
organizacioacuten del establecimiento de salud para la atencioacuten del paciente y con acceso a
laboratorio tanto en el nivel local como referencial
Poblacioacuten de estudio
Fueron incluidos pacientes febriles entre 5 y 65 antildeos de edad con maacutes de 2 meses de
residencia en la zona de estudio que acudieron a los 4 establecimientos de salud especificados
durante el periodo de Mayo del 2000 y Julio del 2001 presentando temperatura axilar mayor o
igual a 38degC con menos de 7 diacuteas de evolucioacuten y gota gruesa negativa para malaria y frotis
negativo para Bartonella (soacutelo en Piura)
La captacioacuten de los sujetos del estudio fue realizada a demanda durante los diacuteas lunes
mieacutercoles y viernes seguacuten el horario de atencioacuten de cada establecimiento durante el periodo
mencionado
Recoleccioacuten de datos
A todos los pacientes febriles que llegaron al establecimiento de salud se les realizoacute el examen
de gota gruesa para el descarte de malaria y el frotis para el descarte de bartonellosis (soacutelo en
Piura) Los que resultaron negativos para malaria y bartonelosis fueron seleccionados para el
estudio previa firma del consentimiento informado
Se procedioacute a la primera evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico investigador y al llenado de la ficha
cliacutenico epidemioloacutegica registrando datos relacionados a variables sociodemograacuteficas (edad
sexo procedencia ocupacioacuten permanencia en los uacuteltimos 60 diacuteas viajes en los uacuteltimos 30
diacuteas) cliacutenicas (signos y siacutentomas descritos en la evaluacioacuten) diagnoacutestico cliacutenico probable y
antecedentes de vacunacioacuten (vacuna de hepatitis B fiebre amarilla) Luego se procedioacute a la
4 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Plura 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
recoleccioacuten de la muestra de sangre venosa (7-10 cc) a traveacutes de un tuvo al vaciacuteo esteacuteril
cumpliendo con las medidas de asepsia establecidas internacionalmente Se procedioacute a
separar el suero una aliacutecuota fue conservada a 4 oC y otra a 70degC ya sea en una congeladora o
en un baloacuten de nitroacutegeno
Despueacutes de 14 a 28 diacuteas de haberse tomado la primera muestra se realizoacute una segunda
evaluacioacuten cliacutenica para lo cual el paciente recibioacute la visita domiciliaria del meacutedico investigador
y un trabajador del establecimiento de salud Luego de esta evaluacioacuten cliacutenica se procedioacute a
completar la informacioacuten en la ficha cliacutenico epidemioloacutegica y a tomar la segunda muestra de
sangre venosa siguiendo el mismo procedimiento de la primera toma
Procesamiento y teacutecnicas de laboratorio
Las segundas muestras de suero (obtenidas entre los 14 a 28 diacuteas de la primera) fueron
procesadas en primera intencioacuten siendo el procesamiento de las primeras muestras de suero
dependientes de los resultados de eacutestas tal como figura en la tabla Ndeg 1
La inmunofluorescencia indirecta se realizoacute para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) la
deteccioacuten de IgM mediante ELlSA para el diagnoacutestico de Leptospirosis y la deteccioacuten de IgM e
IgG para el diagnoacutestico de dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y encefalitis equina
venezolana Todas estas pruebas fueron realizadas en los laboratorios de Referencia Regional
de Loreto y Piura
En el Instituto Nacional de Salud yen el laboratorio del NAMRID se realizoacute el control de calidad
de los diagnoacutesticos seroloacutegicos y la titulacioacuten de las muestras seroloacutegicas Ademaacutes se realizoacute el
aislamiento viral en cultivo celular utilizando liacuteneas celulares C636 y VERO En eacutestos se
observoacute el efecto citopaacutetico (ECP) a partir del 5todiacutea procedieacutendose mediante anticuerpos
monoclonales a traveacutes de la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) a detectar la presencia del virus
ya la tipificacioacuten del antiacutegeno viral aislado
Anaacuteiisis de los datos
La informacioacuten de los sujetos incluidos en el estudio fue pre-codificada y organizada en una
base de datos utilizaacutendose el software PHILlS y Excell (en dos digitaciones independientes)
usando para su procesamiento y anaacutelisis el paquete estadiacutestico SPSS 90 para Windows Los
resultados fueron expresados en frecuencias relativas y absolutas Para el anaacutelisis de variables
cualitativas se utilizoacute la prueba de Chi-cuadrado y para las cuantitativas el test de t de student
consideraacutendose un p menor de 005 como estadiacutesticamente significativo
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 5
Mnisterio de Salud del Peruacute
RESULTADOS
Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas
Se incluyeron 506 pacientes febriles entre la poblacioacuten que demandaba atencioacuten en los
establecimientos de salud del aacutembito del estudio La distribucioacuten fue heterogeacutenea en estos
establecimientos CS Chiclayito con 168 (332) casos CSSalitral con 65 (128) casos
CS San Juan con 122 (241 ) casos y el Hospital de Yurimaguas con 151 (298) casos
La tabla 2 contiene los resultados obtenidos en relacioacuten a las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas
de los pacientes febriles identificados en los cuatro establecimientos de salud La distribucioacuten
seguacuten sexo fue casi similar soacutelo se observa un ligero aumento del sexo masculino sin
diferencia significativa (pgt005) En lo que se refiere a la edad de los pacientes febriles se
verifica una mayor frecuencia (194) en el grupo etaacutere 10 antildeos con una proporcioacuten mayor
en Chiclayito (79) y San Juan (63) El porcentaje de los que conforman la poblacioacuten
econoacutemicamente activa representada por los individuos de 26-44 antildeos alcanza e1281
Al analizar la ocupacioacuten de los pacientes se observa que casi la mitad (40) eran estudiantes
y 227 amas de casa Sin embargo hay diferencias seguacuten lugar En Salitral observamos que
la mayoriacutea eran agricultores (361) y amas de casa (279) en cambio en Yurimaguas se
observa un mayor porcentaje de empleados puacuteblicos
Casi la totalidad (947) de los pacientes no tuvo antecedente de vacunacioacuten antihepatitis B y
en relacioacuten a la antiamariacutelica soacutelo el 362 refirieron tener esta vacuna Este uacuteltimo porcentaje
es mayoren San Juan (721 ) YYurimaguas (623) y menor en Chiclayito (06)
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes y diagnoacutestico presuntivo
Las manifestaciones cliacutenicas de los pacientes durante la primera evaluacioacuten cliacutenica se
muestran en la tabla 3 La fiebre y el malestar fueron los signos y siacutentomas maacutes frecuentes
seguidos de dolor de cabeza escalofriacuteos astenia y hiporexia En menor frecuencia se observa
PPI diarreas prurito rash y apenas soacutelo eI18 de los pacientes presentoacute ictericia
El personal de salud notificoacute como siacutendrome febril no determinado al 342 de los casos como
arbovirosis al 286 como virosis al 136 y como malaria al1 07 Asiacutemismo observamos
que 129 de los casos de fiebre tuvieron foco identificado 102 con faringoamigdalitis y
bronquitis y 27 enfermedades urinarias y enterocolitis (Tabla 4)
Diagnoacutestico de Laboratorio
Se procesaron en los diferentes laboratorios como primeras muestras un total de 506 y como
6 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
segundas muestras 450 ya que en 56 (11) pacientes no se logroacute una segunda muestra
debido a problemas administrativos o no deseo de eacutesta en los pacientes
En la tabla 5 se presentan los resultados del aislamiento viral en las 506 primeras muestras de
la poblacioacuten de estudio Se logroacute el aislamiento viral en 38 (75) pacientes virus del dengue
en 27 (63) pacientes EEV en 5 y virus del grupo C en uno DEN-2 y DEN-3 fueron
encontrados en pacientes de Chiclayito Los aislamientos de EEV y virus del grupo C fueron
hechos en San Juan de Iquitos
La tabla 6 presenta los resultados seroloacutegicos de las segundas muestras de 450 pacientes
Debe considerarse que en 56 (11) pacientes incluidos en el estudio no se obtuvo la segunda
muestra en periodo de convalecencia (2 a 4 semanas de la primera muestra) Se encontroacute
presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre amarilla en 21
(47) pacientes siendo la mayoriacutea de eacutestos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Tambieacuten
se encontroacute IgM contra EEV en 7 pacientes (6 en San Juan) contra Mayaro en un paciente (de
Salitral) y contra Oropuche en 4 pacientes (de Salitral San Juan y Yurimaguas) Asimismo
observamos 38 de los casos confirmados como leptospirosis (lgM positivos) presentes en
tres de las cuatro aacutereas de estudio (San Juan Yurimaguas y Salitral) mientras que tifus fue
confirmado por IFI en 5 (10) pacientes de Chiclayito
Tambieacuten observamos una alta tasa de pacientes con anticuerpos IgG para fiebre amarilla
(42) y dengue (347) especialmente en Yurimaguas y San Juan Situacioacuten similar aunque
en menor porcentaje ocurre para EEV Mayaro y Oropuche en estas zonas
En la tabla Ndeg 7 se muestran los resultados de la confirmacioacuten de casos por aislamiento viral yo
serologiacutea (seroconversioacuten) Soacutelo 164 de los pacientes tuvieron confirmacioacuten diagnoacutestica la
mayoriacutea de ellos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Las enfermedades maacutes frecuentes
fueron el dengue (75) leptospirosis (34) y los casos que presentaron reaccioacuten cruzada
fiebre amarilla o dengue (24) En Chiclayito se confirmoacute como causantes del siacutendrome febril
al dengue y el tifus en Salitral soacutelo a la leptospirosis y en Yurimaguas al dengue
(principalmente) y a la leptospirosis En San Juan se encontroacute la presencia de todas las
enfermedades estudiadas a excepcioacuten de Tifus resaltando la presencia de EEV (65)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 7
Ministerio de Salud del Peruacute
Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 8
Ministerio de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 9
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
c~~ 1Jiexclfsteiexcl io de Salud d~I~~JlIacuteLh~ - - shyc 1 -10$ c ~I ~ HIB ti)Tte j f ~ r (d
_1 12 ~l_ 1 - i~ iexcl v _
~ h -vIl
Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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2000
12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
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13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
Moacutedulos Teacutecnicos Ndeg 2 OGE-INS 2000
16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001 16
Ministerio de Salud del Peruacute
17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
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61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
Ministerio de Salud del Peruacute
Las enfermedades producidas por Rickettsias y su distribucioacuten en el paiacutes se viene investigando
en la actualidad habieacutendose encontrado pacientes febriles con anticuerpos para Rickettsias
procedentes de zonas no reconocidas anteriormente como es el caso de Piura y Ancash
confirmaacutendose que esta enfermedad no soacutelo estaacute restringida al Cusco En 1999 se identificoacute la
circulacioacuten del Tifus en los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten del departamento de Piura
con caracteriacutesticas epidemioloacutegicas que podriacutean corresponder al tipo murino abriendo la
posibilidad de la existencia de maacutes de una especie de RickeUsias circulando en el paiacutes
Otros arbovirus ademaacutes del virus del dengue y de la fiebre amarilla han sido identificados en
nuestro paiacutes en la uacuteltima deacutecada como los responsables de enfermedades febriles el virus de
la encefalitis equina venezolana (EEV) el virus Oropuche (ORO) y el virus Mayaro Entre los
reportes maacutes recientes tenemos el realizado por el Instituto Nacional de Salud en 1998 quien
en un estudio retrospectivo con muestras de suero de pacientes sospechosos de dengue o
fiebre Amarilla utilizando teacutecnicas de ELlSA y aislamiento VIral encontroacute al virus EEV en
muestras procedentes de Loreto Tumbes y Pucallpa al virus Mayaro en Cusco y virus ORO en
Loreto
Ante el panorama de estas enfermedades emergentes y reemergentes la Organizacioacuten
Mundial de la Salud considerando las limitaciones del diagnoacutestico y de la vigilancia con un
enfoque unicausal propuso modificar el sistema de vigilancia internacional de enfermedades
de reporte obligatorio introduciendo el concepto de vigilancia sindroacutemica Se plantea asiacute la
vigilancia de un grupo de enfermedades que tienen similitud de signos y siacutentomas
fisiopatologiacutea comuacuten y etiologiacutea diversa orientadas a detectar raacutepidamente la presencia de
brotes con potencial dantildeo a la salud puacuteblica
Varias razones justificariacutean la vigilancia del siacutendrome febril en determinadas zonas de nuestro
paiacutes la evolucioacuten natural de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que se
caracteriza en la mayoriacutea de casos por un cuadro febril asociado a sintomatologiacutea inespeciacutefica
el gran nuacutemero de pacientes febriles que acuden a los establecimientos de salud (luego de
descartar las enfermedades infecciosas comunes tanto bacterianas virales u otras) en los
cuales no se logra identificar la etiologiacutea de la fiebre la identificacioacuten oportuna de brotes y la
aparicioacuten de nuevos agentes infecciosos que deberiacutean ser incorporados en la vigilancia
epidemioloacutegica
En este contexto se disentildeoacute este estudio que tuvo por objetivo conocer el perfil etioloacutegico del
siacutendrome febril en pacientes con Siacutendrome Febril frotis negativo para Bartonella yo gota
gruesa negativa para malaria de 2 zonas piloto (Costa Norte y Selva Oriental del Peruacute) de alto
riesgo para la transmisioacuten de enfermedades infecciosas
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 3
Ministerio de Salud del Peruacute
MEacuteTODOS
Este estudio descriptivo y prospectivo fue realizado en el periodo de Mayo del 2000 a Julio del
2001 en el aacutembito geograacutefico de 04 establecimientos de salud de la Costa Norte y la Selva
Oriental del Peruacute Centro de Salud de Chiclayito y Salitral en la provincia de Piura el Hospital de
Yurimaguas en la provincia de Alto Amazonas y el Centro de Salud San Juan en la provincia de
Maynas (Loreto) (Figura 1)
Dichas zonas del estudio y establecimientos de salud fueron seleccionados en funcioacuten al
porcentaje elevado de poblacioacuten atendida por los servicios de salud procedente de zonas
urbano marginales y rurales con un movimiento migratorio el alto riesgo de transmisioacuten de
enfermedades febriles poco estudiadas y de importancia en salud puacuteblica y la adecuada
organizacioacuten del establecimiento de salud para la atencioacuten del paciente y con acceso a
laboratorio tanto en el nivel local como referencial
Poblacioacuten de estudio
Fueron incluidos pacientes febriles entre 5 y 65 antildeos de edad con maacutes de 2 meses de
residencia en la zona de estudio que acudieron a los 4 establecimientos de salud especificados
durante el periodo de Mayo del 2000 y Julio del 2001 presentando temperatura axilar mayor o
igual a 38degC con menos de 7 diacuteas de evolucioacuten y gota gruesa negativa para malaria y frotis
negativo para Bartonella (soacutelo en Piura)
La captacioacuten de los sujetos del estudio fue realizada a demanda durante los diacuteas lunes
mieacutercoles y viernes seguacuten el horario de atencioacuten de cada establecimiento durante el periodo
mencionado
Recoleccioacuten de datos
A todos los pacientes febriles que llegaron al establecimiento de salud se les realizoacute el examen
de gota gruesa para el descarte de malaria y el frotis para el descarte de bartonellosis (soacutelo en
Piura) Los que resultaron negativos para malaria y bartonelosis fueron seleccionados para el
estudio previa firma del consentimiento informado
Se procedioacute a la primera evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico investigador y al llenado de la ficha
cliacutenico epidemioloacutegica registrando datos relacionados a variables sociodemograacuteficas (edad
sexo procedencia ocupacioacuten permanencia en los uacuteltimos 60 diacuteas viajes en los uacuteltimos 30
diacuteas) cliacutenicas (signos y siacutentomas descritos en la evaluacioacuten) diagnoacutestico cliacutenico probable y
antecedentes de vacunacioacuten (vacuna de hepatitis B fiebre amarilla) Luego se procedioacute a la
4 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Plura 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
recoleccioacuten de la muestra de sangre venosa (7-10 cc) a traveacutes de un tuvo al vaciacuteo esteacuteril
cumpliendo con las medidas de asepsia establecidas internacionalmente Se procedioacute a
separar el suero una aliacutecuota fue conservada a 4 oC y otra a 70degC ya sea en una congeladora o
en un baloacuten de nitroacutegeno
Despueacutes de 14 a 28 diacuteas de haberse tomado la primera muestra se realizoacute una segunda
evaluacioacuten cliacutenica para lo cual el paciente recibioacute la visita domiciliaria del meacutedico investigador
y un trabajador del establecimiento de salud Luego de esta evaluacioacuten cliacutenica se procedioacute a
completar la informacioacuten en la ficha cliacutenico epidemioloacutegica y a tomar la segunda muestra de
sangre venosa siguiendo el mismo procedimiento de la primera toma
Procesamiento y teacutecnicas de laboratorio
Las segundas muestras de suero (obtenidas entre los 14 a 28 diacuteas de la primera) fueron
procesadas en primera intencioacuten siendo el procesamiento de las primeras muestras de suero
dependientes de los resultados de eacutestas tal como figura en la tabla Ndeg 1
La inmunofluorescencia indirecta se realizoacute para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) la
deteccioacuten de IgM mediante ELlSA para el diagnoacutestico de Leptospirosis y la deteccioacuten de IgM e
IgG para el diagnoacutestico de dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y encefalitis equina
venezolana Todas estas pruebas fueron realizadas en los laboratorios de Referencia Regional
de Loreto y Piura
En el Instituto Nacional de Salud yen el laboratorio del NAMRID se realizoacute el control de calidad
de los diagnoacutesticos seroloacutegicos y la titulacioacuten de las muestras seroloacutegicas Ademaacutes se realizoacute el
aislamiento viral en cultivo celular utilizando liacuteneas celulares C636 y VERO En eacutestos se
observoacute el efecto citopaacutetico (ECP) a partir del 5todiacutea procedieacutendose mediante anticuerpos
monoclonales a traveacutes de la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) a detectar la presencia del virus
ya la tipificacioacuten del antiacutegeno viral aislado
Anaacuteiisis de los datos
La informacioacuten de los sujetos incluidos en el estudio fue pre-codificada y organizada en una
base de datos utilizaacutendose el software PHILlS y Excell (en dos digitaciones independientes)
usando para su procesamiento y anaacutelisis el paquete estadiacutestico SPSS 90 para Windows Los
resultados fueron expresados en frecuencias relativas y absolutas Para el anaacutelisis de variables
cualitativas se utilizoacute la prueba de Chi-cuadrado y para las cuantitativas el test de t de student
consideraacutendose un p menor de 005 como estadiacutesticamente significativo
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 5
Mnisterio de Salud del Peruacute
RESULTADOS
Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas
Se incluyeron 506 pacientes febriles entre la poblacioacuten que demandaba atencioacuten en los
establecimientos de salud del aacutembito del estudio La distribucioacuten fue heterogeacutenea en estos
establecimientos CS Chiclayito con 168 (332) casos CSSalitral con 65 (128) casos
CS San Juan con 122 (241 ) casos y el Hospital de Yurimaguas con 151 (298) casos
La tabla 2 contiene los resultados obtenidos en relacioacuten a las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas
de los pacientes febriles identificados en los cuatro establecimientos de salud La distribucioacuten
seguacuten sexo fue casi similar soacutelo se observa un ligero aumento del sexo masculino sin
diferencia significativa (pgt005) En lo que se refiere a la edad de los pacientes febriles se
verifica una mayor frecuencia (194) en el grupo etaacutere 10 antildeos con una proporcioacuten mayor
en Chiclayito (79) y San Juan (63) El porcentaje de los que conforman la poblacioacuten
econoacutemicamente activa representada por los individuos de 26-44 antildeos alcanza e1281
Al analizar la ocupacioacuten de los pacientes se observa que casi la mitad (40) eran estudiantes
y 227 amas de casa Sin embargo hay diferencias seguacuten lugar En Salitral observamos que
la mayoriacutea eran agricultores (361) y amas de casa (279) en cambio en Yurimaguas se
observa un mayor porcentaje de empleados puacuteblicos
Casi la totalidad (947) de los pacientes no tuvo antecedente de vacunacioacuten antihepatitis B y
en relacioacuten a la antiamariacutelica soacutelo el 362 refirieron tener esta vacuna Este uacuteltimo porcentaje
es mayoren San Juan (721 ) YYurimaguas (623) y menor en Chiclayito (06)
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes y diagnoacutestico presuntivo
Las manifestaciones cliacutenicas de los pacientes durante la primera evaluacioacuten cliacutenica se
muestran en la tabla 3 La fiebre y el malestar fueron los signos y siacutentomas maacutes frecuentes
seguidos de dolor de cabeza escalofriacuteos astenia y hiporexia En menor frecuencia se observa
PPI diarreas prurito rash y apenas soacutelo eI18 de los pacientes presentoacute ictericia
El personal de salud notificoacute como siacutendrome febril no determinado al 342 de los casos como
arbovirosis al 286 como virosis al 136 y como malaria al1 07 Asiacutemismo observamos
que 129 de los casos de fiebre tuvieron foco identificado 102 con faringoamigdalitis y
bronquitis y 27 enfermedades urinarias y enterocolitis (Tabla 4)
Diagnoacutestico de Laboratorio
Se procesaron en los diferentes laboratorios como primeras muestras un total de 506 y como
6 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
segundas muestras 450 ya que en 56 (11) pacientes no se logroacute una segunda muestra
debido a problemas administrativos o no deseo de eacutesta en los pacientes
En la tabla 5 se presentan los resultados del aislamiento viral en las 506 primeras muestras de
la poblacioacuten de estudio Se logroacute el aislamiento viral en 38 (75) pacientes virus del dengue
en 27 (63) pacientes EEV en 5 y virus del grupo C en uno DEN-2 y DEN-3 fueron
encontrados en pacientes de Chiclayito Los aislamientos de EEV y virus del grupo C fueron
hechos en San Juan de Iquitos
La tabla 6 presenta los resultados seroloacutegicos de las segundas muestras de 450 pacientes
Debe considerarse que en 56 (11) pacientes incluidos en el estudio no se obtuvo la segunda
muestra en periodo de convalecencia (2 a 4 semanas de la primera muestra) Se encontroacute
presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre amarilla en 21
(47) pacientes siendo la mayoriacutea de eacutestos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Tambieacuten
se encontroacute IgM contra EEV en 7 pacientes (6 en San Juan) contra Mayaro en un paciente (de
Salitral) y contra Oropuche en 4 pacientes (de Salitral San Juan y Yurimaguas) Asimismo
observamos 38 de los casos confirmados como leptospirosis (lgM positivos) presentes en
tres de las cuatro aacutereas de estudio (San Juan Yurimaguas y Salitral) mientras que tifus fue
confirmado por IFI en 5 (10) pacientes de Chiclayito
Tambieacuten observamos una alta tasa de pacientes con anticuerpos IgG para fiebre amarilla
(42) y dengue (347) especialmente en Yurimaguas y San Juan Situacioacuten similar aunque
en menor porcentaje ocurre para EEV Mayaro y Oropuche en estas zonas
En la tabla Ndeg 7 se muestran los resultados de la confirmacioacuten de casos por aislamiento viral yo
serologiacutea (seroconversioacuten) Soacutelo 164 de los pacientes tuvieron confirmacioacuten diagnoacutestica la
mayoriacutea de ellos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Las enfermedades maacutes frecuentes
fueron el dengue (75) leptospirosis (34) y los casos que presentaron reaccioacuten cruzada
fiebre amarilla o dengue (24) En Chiclayito se confirmoacute como causantes del siacutendrome febril
al dengue y el tifus en Salitral soacutelo a la leptospirosis y en Yurimaguas al dengue
(principalmente) y a la leptospirosis En San Juan se encontroacute la presencia de todas las
enfermedades estudiadas a excepcioacuten de Tifus resaltando la presencia de EEV (65)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 7
Ministerio de Salud del Peruacute
Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 8
Ministerio de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 9
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
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Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
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del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
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Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
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13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
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16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
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Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
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Ministerio de Salud del Peruacute
MEacuteTODOS
Este estudio descriptivo y prospectivo fue realizado en el periodo de Mayo del 2000 a Julio del
2001 en el aacutembito geograacutefico de 04 establecimientos de salud de la Costa Norte y la Selva
Oriental del Peruacute Centro de Salud de Chiclayito y Salitral en la provincia de Piura el Hospital de
Yurimaguas en la provincia de Alto Amazonas y el Centro de Salud San Juan en la provincia de
Maynas (Loreto) (Figura 1)
Dichas zonas del estudio y establecimientos de salud fueron seleccionados en funcioacuten al
porcentaje elevado de poblacioacuten atendida por los servicios de salud procedente de zonas
urbano marginales y rurales con un movimiento migratorio el alto riesgo de transmisioacuten de
enfermedades febriles poco estudiadas y de importancia en salud puacuteblica y la adecuada
organizacioacuten del establecimiento de salud para la atencioacuten del paciente y con acceso a
laboratorio tanto en el nivel local como referencial
Poblacioacuten de estudio
Fueron incluidos pacientes febriles entre 5 y 65 antildeos de edad con maacutes de 2 meses de
residencia en la zona de estudio que acudieron a los 4 establecimientos de salud especificados
durante el periodo de Mayo del 2000 y Julio del 2001 presentando temperatura axilar mayor o
igual a 38degC con menos de 7 diacuteas de evolucioacuten y gota gruesa negativa para malaria y frotis
negativo para Bartonella (soacutelo en Piura)
La captacioacuten de los sujetos del estudio fue realizada a demanda durante los diacuteas lunes
mieacutercoles y viernes seguacuten el horario de atencioacuten de cada establecimiento durante el periodo
mencionado
Recoleccioacuten de datos
A todos los pacientes febriles que llegaron al establecimiento de salud se les realizoacute el examen
de gota gruesa para el descarte de malaria y el frotis para el descarte de bartonellosis (soacutelo en
Piura) Los que resultaron negativos para malaria y bartonelosis fueron seleccionados para el
estudio previa firma del consentimiento informado
Se procedioacute a la primera evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico investigador y al llenado de la ficha
cliacutenico epidemioloacutegica registrando datos relacionados a variables sociodemograacuteficas (edad
sexo procedencia ocupacioacuten permanencia en los uacuteltimos 60 diacuteas viajes en los uacuteltimos 30
diacuteas) cliacutenicas (signos y siacutentomas descritos en la evaluacioacuten) diagnoacutestico cliacutenico probable y
antecedentes de vacunacioacuten (vacuna de hepatitis B fiebre amarilla) Luego se procedioacute a la
4 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Plura 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
recoleccioacuten de la muestra de sangre venosa (7-10 cc) a traveacutes de un tuvo al vaciacuteo esteacuteril
cumpliendo con las medidas de asepsia establecidas internacionalmente Se procedioacute a
separar el suero una aliacutecuota fue conservada a 4 oC y otra a 70degC ya sea en una congeladora o
en un baloacuten de nitroacutegeno
Despueacutes de 14 a 28 diacuteas de haberse tomado la primera muestra se realizoacute una segunda
evaluacioacuten cliacutenica para lo cual el paciente recibioacute la visita domiciliaria del meacutedico investigador
y un trabajador del establecimiento de salud Luego de esta evaluacioacuten cliacutenica se procedioacute a
completar la informacioacuten en la ficha cliacutenico epidemioloacutegica y a tomar la segunda muestra de
sangre venosa siguiendo el mismo procedimiento de la primera toma
Procesamiento y teacutecnicas de laboratorio
Las segundas muestras de suero (obtenidas entre los 14 a 28 diacuteas de la primera) fueron
procesadas en primera intencioacuten siendo el procesamiento de las primeras muestras de suero
dependientes de los resultados de eacutestas tal como figura en la tabla Ndeg 1
La inmunofluorescencia indirecta se realizoacute para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) la
deteccioacuten de IgM mediante ELlSA para el diagnoacutestico de Leptospirosis y la deteccioacuten de IgM e
IgG para el diagnoacutestico de dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y encefalitis equina
venezolana Todas estas pruebas fueron realizadas en los laboratorios de Referencia Regional
de Loreto y Piura
En el Instituto Nacional de Salud yen el laboratorio del NAMRID se realizoacute el control de calidad
de los diagnoacutesticos seroloacutegicos y la titulacioacuten de las muestras seroloacutegicas Ademaacutes se realizoacute el
aislamiento viral en cultivo celular utilizando liacuteneas celulares C636 y VERO En eacutestos se
observoacute el efecto citopaacutetico (ECP) a partir del 5todiacutea procedieacutendose mediante anticuerpos
monoclonales a traveacutes de la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) a detectar la presencia del virus
ya la tipificacioacuten del antiacutegeno viral aislado
Anaacuteiisis de los datos
La informacioacuten de los sujetos incluidos en el estudio fue pre-codificada y organizada en una
base de datos utilizaacutendose el software PHILlS y Excell (en dos digitaciones independientes)
usando para su procesamiento y anaacutelisis el paquete estadiacutestico SPSS 90 para Windows Los
resultados fueron expresados en frecuencias relativas y absolutas Para el anaacutelisis de variables
cualitativas se utilizoacute la prueba de Chi-cuadrado y para las cuantitativas el test de t de student
consideraacutendose un p menor de 005 como estadiacutesticamente significativo
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 5
Mnisterio de Salud del Peruacute
RESULTADOS
Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas
Se incluyeron 506 pacientes febriles entre la poblacioacuten que demandaba atencioacuten en los
establecimientos de salud del aacutembito del estudio La distribucioacuten fue heterogeacutenea en estos
establecimientos CS Chiclayito con 168 (332) casos CSSalitral con 65 (128) casos
CS San Juan con 122 (241 ) casos y el Hospital de Yurimaguas con 151 (298) casos
La tabla 2 contiene los resultados obtenidos en relacioacuten a las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas
de los pacientes febriles identificados en los cuatro establecimientos de salud La distribucioacuten
seguacuten sexo fue casi similar soacutelo se observa un ligero aumento del sexo masculino sin
diferencia significativa (pgt005) En lo que se refiere a la edad de los pacientes febriles se
verifica una mayor frecuencia (194) en el grupo etaacutere 10 antildeos con una proporcioacuten mayor
en Chiclayito (79) y San Juan (63) El porcentaje de los que conforman la poblacioacuten
econoacutemicamente activa representada por los individuos de 26-44 antildeos alcanza e1281
Al analizar la ocupacioacuten de los pacientes se observa que casi la mitad (40) eran estudiantes
y 227 amas de casa Sin embargo hay diferencias seguacuten lugar En Salitral observamos que
la mayoriacutea eran agricultores (361) y amas de casa (279) en cambio en Yurimaguas se
observa un mayor porcentaje de empleados puacuteblicos
Casi la totalidad (947) de los pacientes no tuvo antecedente de vacunacioacuten antihepatitis B y
en relacioacuten a la antiamariacutelica soacutelo el 362 refirieron tener esta vacuna Este uacuteltimo porcentaje
es mayoren San Juan (721 ) YYurimaguas (623) y menor en Chiclayito (06)
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes y diagnoacutestico presuntivo
Las manifestaciones cliacutenicas de los pacientes durante la primera evaluacioacuten cliacutenica se
muestran en la tabla 3 La fiebre y el malestar fueron los signos y siacutentomas maacutes frecuentes
seguidos de dolor de cabeza escalofriacuteos astenia y hiporexia En menor frecuencia se observa
PPI diarreas prurito rash y apenas soacutelo eI18 de los pacientes presentoacute ictericia
El personal de salud notificoacute como siacutendrome febril no determinado al 342 de los casos como
arbovirosis al 286 como virosis al 136 y como malaria al1 07 Asiacutemismo observamos
que 129 de los casos de fiebre tuvieron foco identificado 102 con faringoamigdalitis y
bronquitis y 27 enfermedades urinarias y enterocolitis (Tabla 4)
Diagnoacutestico de Laboratorio
Se procesaron en los diferentes laboratorios como primeras muestras un total de 506 y como
6 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001
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segundas muestras 450 ya que en 56 (11) pacientes no se logroacute una segunda muestra
debido a problemas administrativos o no deseo de eacutesta en los pacientes
En la tabla 5 se presentan los resultados del aislamiento viral en las 506 primeras muestras de
la poblacioacuten de estudio Se logroacute el aislamiento viral en 38 (75) pacientes virus del dengue
en 27 (63) pacientes EEV en 5 y virus del grupo C en uno DEN-2 y DEN-3 fueron
encontrados en pacientes de Chiclayito Los aislamientos de EEV y virus del grupo C fueron
hechos en San Juan de Iquitos
La tabla 6 presenta los resultados seroloacutegicos de las segundas muestras de 450 pacientes
Debe considerarse que en 56 (11) pacientes incluidos en el estudio no se obtuvo la segunda
muestra en periodo de convalecencia (2 a 4 semanas de la primera muestra) Se encontroacute
presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre amarilla en 21
(47) pacientes siendo la mayoriacutea de eacutestos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Tambieacuten
se encontroacute IgM contra EEV en 7 pacientes (6 en San Juan) contra Mayaro en un paciente (de
Salitral) y contra Oropuche en 4 pacientes (de Salitral San Juan y Yurimaguas) Asimismo
observamos 38 de los casos confirmados como leptospirosis (lgM positivos) presentes en
tres de las cuatro aacutereas de estudio (San Juan Yurimaguas y Salitral) mientras que tifus fue
confirmado por IFI en 5 (10) pacientes de Chiclayito
Tambieacuten observamos una alta tasa de pacientes con anticuerpos IgG para fiebre amarilla
(42) y dengue (347) especialmente en Yurimaguas y San Juan Situacioacuten similar aunque
en menor porcentaje ocurre para EEV Mayaro y Oropuche en estas zonas
En la tabla Ndeg 7 se muestran los resultados de la confirmacioacuten de casos por aislamiento viral yo
serologiacutea (seroconversioacuten) Soacutelo 164 de los pacientes tuvieron confirmacioacuten diagnoacutestica la
mayoriacutea de ellos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Las enfermedades maacutes frecuentes
fueron el dengue (75) leptospirosis (34) y los casos que presentaron reaccioacuten cruzada
fiebre amarilla o dengue (24) En Chiclayito se confirmoacute como causantes del siacutendrome febril
al dengue y el tifus en Salitral soacutelo a la leptospirosis y en Yurimaguas al dengue
(principalmente) y a la leptospirosis En San Juan se encontroacute la presencia de todas las
enfermedades estudiadas a excepcioacuten de Tifus resaltando la presencia de EEV (65)
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Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
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Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
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Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
c~~ 1Jiexclfsteiexcl io de Salud d~I~~JlIacuteLh~ - - shyc 1 -10$ c ~I ~ HIB ti)Tte j f ~ r (d
_1 12 ~l_ 1 - i~ iexcl v _
~ h -vIl
Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
Ministerio de Salud del Peruacute
recoleccioacuten de la muestra de sangre venosa (7-10 cc) a traveacutes de un tuvo al vaciacuteo esteacuteril
cumpliendo con las medidas de asepsia establecidas internacionalmente Se procedioacute a
separar el suero una aliacutecuota fue conservada a 4 oC y otra a 70degC ya sea en una congeladora o
en un baloacuten de nitroacutegeno
Despueacutes de 14 a 28 diacuteas de haberse tomado la primera muestra se realizoacute una segunda
evaluacioacuten cliacutenica para lo cual el paciente recibioacute la visita domiciliaria del meacutedico investigador
y un trabajador del establecimiento de salud Luego de esta evaluacioacuten cliacutenica se procedioacute a
completar la informacioacuten en la ficha cliacutenico epidemioloacutegica y a tomar la segunda muestra de
sangre venosa siguiendo el mismo procedimiento de la primera toma
Procesamiento y teacutecnicas de laboratorio
Las segundas muestras de suero (obtenidas entre los 14 a 28 diacuteas de la primera) fueron
procesadas en primera intencioacuten siendo el procesamiento de las primeras muestras de suero
dependientes de los resultados de eacutestas tal como figura en la tabla Ndeg 1
La inmunofluorescencia indirecta se realizoacute para el diagnoacutestico de Tifus (soacutelo en Piura) la
deteccioacuten de IgM mediante ELlSA para el diagnoacutestico de Leptospirosis y la deteccioacuten de IgM e
IgG para el diagnoacutestico de dengue fiebre amarilla Mayaro Oropuche y encefalitis equina
venezolana Todas estas pruebas fueron realizadas en los laboratorios de Referencia Regional
de Loreto y Piura
En el Instituto Nacional de Salud yen el laboratorio del NAMRID se realizoacute el control de calidad
de los diagnoacutesticos seroloacutegicos y la titulacioacuten de las muestras seroloacutegicas Ademaacutes se realizoacute el
aislamiento viral en cultivo celular utilizando liacuteneas celulares C636 y VERO En eacutestos se
observoacute el efecto citopaacutetico (ECP) a partir del 5todiacutea procedieacutendose mediante anticuerpos
monoclonales a traveacutes de la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) a detectar la presencia del virus
ya la tipificacioacuten del antiacutegeno viral aislado
Anaacuteiisis de los datos
La informacioacuten de los sujetos incluidos en el estudio fue pre-codificada y organizada en una
base de datos utilizaacutendose el software PHILlS y Excell (en dos digitaciones independientes)
usando para su procesamiento y anaacutelisis el paquete estadiacutestico SPSS 90 para Windows Los
resultados fueron expresados en frecuencias relativas y absolutas Para el anaacutelisis de variables
cualitativas se utilizoacute la prueba de Chi-cuadrado y para las cuantitativas el test de t de student
consideraacutendose un p menor de 005 como estadiacutesticamente significativo
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 5
Mnisterio de Salud del Peruacute
RESULTADOS
Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas
Se incluyeron 506 pacientes febriles entre la poblacioacuten que demandaba atencioacuten en los
establecimientos de salud del aacutembito del estudio La distribucioacuten fue heterogeacutenea en estos
establecimientos CS Chiclayito con 168 (332) casos CSSalitral con 65 (128) casos
CS San Juan con 122 (241 ) casos y el Hospital de Yurimaguas con 151 (298) casos
La tabla 2 contiene los resultados obtenidos en relacioacuten a las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas
de los pacientes febriles identificados en los cuatro establecimientos de salud La distribucioacuten
seguacuten sexo fue casi similar soacutelo se observa un ligero aumento del sexo masculino sin
diferencia significativa (pgt005) En lo que se refiere a la edad de los pacientes febriles se
verifica una mayor frecuencia (194) en el grupo etaacutere 10 antildeos con una proporcioacuten mayor
en Chiclayito (79) y San Juan (63) El porcentaje de los que conforman la poblacioacuten
econoacutemicamente activa representada por los individuos de 26-44 antildeos alcanza e1281
Al analizar la ocupacioacuten de los pacientes se observa que casi la mitad (40) eran estudiantes
y 227 amas de casa Sin embargo hay diferencias seguacuten lugar En Salitral observamos que
la mayoriacutea eran agricultores (361) y amas de casa (279) en cambio en Yurimaguas se
observa un mayor porcentaje de empleados puacuteblicos
Casi la totalidad (947) de los pacientes no tuvo antecedente de vacunacioacuten antihepatitis B y
en relacioacuten a la antiamariacutelica soacutelo el 362 refirieron tener esta vacuna Este uacuteltimo porcentaje
es mayoren San Juan (721 ) YYurimaguas (623) y menor en Chiclayito (06)
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes y diagnoacutestico presuntivo
Las manifestaciones cliacutenicas de los pacientes durante la primera evaluacioacuten cliacutenica se
muestran en la tabla 3 La fiebre y el malestar fueron los signos y siacutentomas maacutes frecuentes
seguidos de dolor de cabeza escalofriacuteos astenia y hiporexia En menor frecuencia se observa
PPI diarreas prurito rash y apenas soacutelo eI18 de los pacientes presentoacute ictericia
El personal de salud notificoacute como siacutendrome febril no determinado al 342 de los casos como
arbovirosis al 286 como virosis al 136 y como malaria al1 07 Asiacutemismo observamos
que 129 de los casos de fiebre tuvieron foco identificado 102 con faringoamigdalitis y
bronquitis y 27 enfermedades urinarias y enterocolitis (Tabla 4)
Diagnoacutestico de Laboratorio
Se procesaron en los diferentes laboratorios como primeras muestras un total de 506 y como
6 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
segundas muestras 450 ya que en 56 (11) pacientes no se logroacute una segunda muestra
debido a problemas administrativos o no deseo de eacutesta en los pacientes
En la tabla 5 se presentan los resultados del aislamiento viral en las 506 primeras muestras de
la poblacioacuten de estudio Se logroacute el aislamiento viral en 38 (75) pacientes virus del dengue
en 27 (63) pacientes EEV en 5 y virus del grupo C en uno DEN-2 y DEN-3 fueron
encontrados en pacientes de Chiclayito Los aislamientos de EEV y virus del grupo C fueron
hechos en San Juan de Iquitos
La tabla 6 presenta los resultados seroloacutegicos de las segundas muestras de 450 pacientes
Debe considerarse que en 56 (11) pacientes incluidos en el estudio no se obtuvo la segunda
muestra en periodo de convalecencia (2 a 4 semanas de la primera muestra) Se encontroacute
presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre amarilla en 21
(47) pacientes siendo la mayoriacutea de eacutestos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Tambieacuten
se encontroacute IgM contra EEV en 7 pacientes (6 en San Juan) contra Mayaro en un paciente (de
Salitral) y contra Oropuche en 4 pacientes (de Salitral San Juan y Yurimaguas) Asimismo
observamos 38 de los casos confirmados como leptospirosis (lgM positivos) presentes en
tres de las cuatro aacutereas de estudio (San Juan Yurimaguas y Salitral) mientras que tifus fue
confirmado por IFI en 5 (10) pacientes de Chiclayito
Tambieacuten observamos una alta tasa de pacientes con anticuerpos IgG para fiebre amarilla
(42) y dengue (347) especialmente en Yurimaguas y San Juan Situacioacuten similar aunque
en menor porcentaje ocurre para EEV Mayaro y Oropuche en estas zonas
En la tabla Ndeg 7 se muestran los resultados de la confirmacioacuten de casos por aislamiento viral yo
serologiacutea (seroconversioacuten) Soacutelo 164 de los pacientes tuvieron confirmacioacuten diagnoacutestica la
mayoriacutea de ellos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Las enfermedades maacutes frecuentes
fueron el dengue (75) leptospirosis (34) y los casos que presentaron reaccioacuten cruzada
fiebre amarilla o dengue (24) En Chiclayito se confirmoacute como causantes del siacutendrome febril
al dengue y el tifus en Salitral soacutelo a la leptospirosis y en Yurimaguas al dengue
(principalmente) y a la leptospirosis En San Juan se encontroacute la presencia de todas las
enfermedades estudiadas a excepcioacuten de Tifus resaltando la presencia de EEV (65)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 7
Ministerio de Salud del Peruacute
Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 8
Ministerio de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 9
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
c~~ 1Jiexclfsteiexcl io de Salud d~I~~JlIacuteLh~ - - shyc 1 -10$ c ~I ~ HIB ti)Tte j f ~ r (d
_1 12 ~l_ 1 - i~ iexcl v _
~ h -vIl
Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
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13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
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14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
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15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
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16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
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17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
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61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
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Mnisterio de Salud del Peruacute
RESULTADOS
Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas
Se incluyeron 506 pacientes febriles entre la poblacioacuten que demandaba atencioacuten en los
establecimientos de salud del aacutembito del estudio La distribucioacuten fue heterogeacutenea en estos
establecimientos CS Chiclayito con 168 (332) casos CSSalitral con 65 (128) casos
CS San Juan con 122 (241 ) casos y el Hospital de Yurimaguas con 151 (298) casos
La tabla 2 contiene los resultados obtenidos en relacioacuten a las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas
de los pacientes febriles identificados en los cuatro establecimientos de salud La distribucioacuten
seguacuten sexo fue casi similar soacutelo se observa un ligero aumento del sexo masculino sin
diferencia significativa (pgt005) En lo que se refiere a la edad de los pacientes febriles se
verifica una mayor frecuencia (194) en el grupo etaacutere 10 antildeos con una proporcioacuten mayor
en Chiclayito (79) y San Juan (63) El porcentaje de los que conforman la poblacioacuten
econoacutemicamente activa representada por los individuos de 26-44 antildeos alcanza e1281
Al analizar la ocupacioacuten de los pacientes se observa que casi la mitad (40) eran estudiantes
y 227 amas de casa Sin embargo hay diferencias seguacuten lugar En Salitral observamos que
la mayoriacutea eran agricultores (361) y amas de casa (279) en cambio en Yurimaguas se
observa un mayor porcentaje de empleados puacuteblicos
Casi la totalidad (947) de los pacientes no tuvo antecedente de vacunacioacuten antihepatitis B y
en relacioacuten a la antiamariacutelica soacutelo el 362 refirieron tener esta vacuna Este uacuteltimo porcentaje
es mayoren San Juan (721 ) YYurimaguas (623) y menor en Chiclayito (06)
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes y diagnoacutestico presuntivo
Las manifestaciones cliacutenicas de los pacientes durante la primera evaluacioacuten cliacutenica se
muestran en la tabla 3 La fiebre y el malestar fueron los signos y siacutentomas maacutes frecuentes
seguidos de dolor de cabeza escalofriacuteos astenia y hiporexia En menor frecuencia se observa
PPI diarreas prurito rash y apenas soacutelo eI18 de los pacientes presentoacute ictericia
El personal de salud notificoacute como siacutendrome febril no determinado al 342 de los casos como
arbovirosis al 286 como virosis al 136 y como malaria al1 07 Asiacutemismo observamos
que 129 de los casos de fiebre tuvieron foco identificado 102 con faringoamigdalitis y
bronquitis y 27 enfermedades urinarias y enterocolitis (Tabla 4)
Diagnoacutestico de Laboratorio
Se procesaron en los diferentes laboratorios como primeras muestras un total de 506 y como
6 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
segundas muestras 450 ya que en 56 (11) pacientes no se logroacute una segunda muestra
debido a problemas administrativos o no deseo de eacutesta en los pacientes
En la tabla 5 se presentan los resultados del aislamiento viral en las 506 primeras muestras de
la poblacioacuten de estudio Se logroacute el aislamiento viral en 38 (75) pacientes virus del dengue
en 27 (63) pacientes EEV en 5 y virus del grupo C en uno DEN-2 y DEN-3 fueron
encontrados en pacientes de Chiclayito Los aislamientos de EEV y virus del grupo C fueron
hechos en San Juan de Iquitos
La tabla 6 presenta los resultados seroloacutegicos de las segundas muestras de 450 pacientes
Debe considerarse que en 56 (11) pacientes incluidos en el estudio no se obtuvo la segunda
muestra en periodo de convalecencia (2 a 4 semanas de la primera muestra) Se encontroacute
presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre amarilla en 21
(47) pacientes siendo la mayoriacutea de eacutestos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Tambieacuten
se encontroacute IgM contra EEV en 7 pacientes (6 en San Juan) contra Mayaro en un paciente (de
Salitral) y contra Oropuche en 4 pacientes (de Salitral San Juan y Yurimaguas) Asimismo
observamos 38 de los casos confirmados como leptospirosis (lgM positivos) presentes en
tres de las cuatro aacutereas de estudio (San Juan Yurimaguas y Salitral) mientras que tifus fue
confirmado por IFI en 5 (10) pacientes de Chiclayito
Tambieacuten observamos una alta tasa de pacientes con anticuerpos IgG para fiebre amarilla
(42) y dengue (347) especialmente en Yurimaguas y San Juan Situacioacuten similar aunque
en menor porcentaje ocurre para EEV Mayaro y Oropuche en estas zonas
En la tabla Ndeg 7 se muestran los resultados de la confirmacioacuten de casos por aislamiento viral yo
serologiacutea (seroconversioacuten) Soacutelo 164 de los pacientes tuvieron confirmacioacuten diagnoacutestica la
mayoriacutea de ellos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Las enfermedades maacutes frecuentes
fueron el dengue (75) leptospirosis (34) y los casos que presentaron reaccioacuten cruzada
fiebre amarilla o dengue (24) En Chiclayito se confirmoacute como causantes del siacutendrome febril
al dengue y el tifus en Salitral soacutelo a la leptospirosis y en Yurimaguas al dengue
(principalmente) y a la leptospirosis En San Juan se encontroacute la presencia de todas las
enfermedades estudiadas a excepcioacuten de Tifus resaltando la presencia de EEV (65)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 7
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Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 8
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Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 9
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
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- -- - - -
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_1 12 ~l_ 1 - i~ iexcl v _
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Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
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Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
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13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
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14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
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15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
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16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001 16
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61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
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Ministerio de Salud del Peruacute
segundas muestras 450 ya que en 56 (11) pacientes no se logroacute una segunda muestra
debido a problemas administrativos o no deseo de eacutesta en los pacientes
En la tabla 5 se presentan los resultados del aislamiento viral en las 506 primeras muestras de
la poblacioacuten de estudio Se logroacute el aislamiento viral en 38 (75) pacientes virus del dengue
en 27 (63) pacientes EEV en 5 y virus del grupo C en uno DEN-2 y DEN-3 fueron
encontrados en pacientes de Chiclayito Los aislamientos de EEV y virus del grupo C fueron
hechos en San Juan de Iquitos
La tabla 6 presenta los resultados seroloacutegicos de las segundas muestras de 450 pacientes
Debe considerarse que en 56 (11) pacientes incluidos en el estudio no se obtuvo la segunda
muestra en periodo de convalecencia (2 a 4 semanas de la primera muestra) Se encontroacute
presencia de IgM anti-dengue en 43 (96) pacientes y de IgM contra la fiebre amarilla en 21
(47) pacientes siendo la mayoriacutea de eacutestos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Tambieacuten
se encontroacute IgM contra EEV en 7 pacientes (6 en San Juan) contra Mayaro en un paciente (de
Salitral) y contra Oropuche en 4 pacientes (de Salitral San Juan y Yurimaguas) Asimismo
observamos 38 de los casos confirmados como leptospirosis (lgM positivos) presentes en
tres de las cuatro aacutereas de estudio (San Juan Yurimaguas y Salitral) mientras que tifus fue
confirmado por IFI en 5 (10) pacientes de Chiclayito
Tambieacuten observamos una alta tasa de pacientes con anticuerpos IgG para fiebre amarilla
(42) y dengue (347) especialmente en Yurimaguas y San Juan Situacioacuten similar aunque
en menor porcentaje ocurre para EEV Mayaro y Oropuche en estas zonas
En la tabla Ndeg 7 se muestran los resultados de la confirmacioacuten de casos por aislamiento viral yo
serologiacutea (seroconversioacuten) Soacutelo 164 de los pacientes tuvieron confirmacioacuten diagnoacutestica la
mayoriacutea de ellos atendidos en el Hospital de Yurimaguas Las enfermedades maacutes frecuentes
fueron el dengue (75) leptospirosis (34) y los casos que presentaron reaccioacuten cruzada
fiebre amarilla o dengue (24) En Chiclayito se confirmoacute como causantes del siacutendrome febril
al dengue y el tifus en Salitral soacutelo a la leptospirosis y en Yurimaguas al dengue
(principalmente) y a la leptospirosis En San Juan se encontroacute la presencia de todas las
enfermedades estudiadas a excepcioacuten de Tifus resaltando la presencia de EEV (65)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 7
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Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 8
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Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 9
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
c~~ 1Jiexclfsteiexcl io de Salud d~I~~JlIacuteLh~ - - shyc 1 -10$ c ~I ~ HIB ti)Tte j f ~ r (d
_1 12 ~l_ 1 - i~ iexcl v _
~ h -vIl
Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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11 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemioloacutegicas Lima Peruacute
2000
12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
1999
13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
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16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
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Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
Ministerio de Salud del Peruacute
Figura W l Ubicacioacuten de los establecimientos de salud para el estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome febril
Alto Amazonas Yuriacutemaguas
Maynas San Juan (Iquitos)
Tabla Ndeg 1 Momentos para el procesamiento de las muestras seguacuten etiologiacutea y teacutecnica arbovirosis leptospirosis y tifus
Examen inicial Segundo examen Laboratorio de 2da Muestra 1ra Muestra referencia
ARBOVIRUS (ELlSA) bull
IgG (+) con IgM (+) -shy IgGlgM --IgG (+) con IgM (-) -- IgG -shy Si es positivo titulacioacuten de 1ra y
IgG (-) con IgM (+) -- IgM -shy 2da muestra bullbull
IgG (-) con IgM (-) -shy No se procesa -shyLEPTOSPIROSIS (ELlSA)
IgG (+) -- Ig M -- Microaglutinacioacuten a 2da muestra
--IgG (-) No se procesa
TIFUS (IFI) Abs totales (+) -- Abs totales (+) -shy Titulacioacuten
Abs totales (-)
-shy --Abs totales (-) No se procesa
Los arboVlfus evaluados fueron Dengue Fiebre A11arilla Mayaro Oropuche Encefalitis Equina Venezolana Las muestras con IgG positivas a fiebre amarilla no fueron tituladas cuando el paciente tenia antecedentes de vacunacioacuten antiacuteamariacutellca El antiacutegeno empleado permite reconoCer anticuerpos especificas de las Rickeltsias del Grupo Tifus (R prowazekiacutei yo R Iyphi)
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 8
Ministerio de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 9
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
c~~ 1Jiexclfsteiexcl io de Salud d~I~~JlIacuteLh~ - - shyc 1 -10$ c ~I ~ HIB ti)Tte j f ~ r (d
_1 12 ~l_ 1 - i~ iexcl v _
~ h -vIl
Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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11 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemioloacutegicas Lima Peruacute
2000
12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
1999
13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
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15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
Moacutedulos Teacutecnicos Ndeg 2 OGE-INS 2000
16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
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17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
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Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
Ministerio de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los pacientes febriles en los diferentes establecimientos de salud
VARIABLE
Sexo
Masculino Feminino
Edad(antildeosr
~10 11-15 16-20 21-25 26-30 30-40 gt40
Ocupacioacuten
Empleado Estudiante Comerciante Agricultor Obrero Ama de casa Otros
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n ()
168 1000 I 65 1000 122 1000 151 1000
93 554 35 538 66 541 82 543 75 446 30 462 56 459 69 457
I
I 168 1000 56 100 122 1000 149 1000
39 79 08 16 31 63 18 36 30 61 07 125 11 22 17 34
i 16 32 02 04 21 42 20 40 22 44 08 16 09 18 24 24 25 51 04 08 14 28 19 38 23 46 15 30 15 30 24 48 13 26 12 24 21 42 27 55
165 1000 61 100 118 1000 144 1000
04 24 03 49 05 42 21 146 74 448 17 279 50 424 54 375 16 97 02 33 11 93 07 49 02 12 22 361 09 76 11 76 10 61 -shy 12 102 12 83 48 291 17 279 26 220 20 139 11 67 -shy -shy 19 132
168 1000 65 1000 122 1000 151 1000IAnt Vacuna Fiebre Amarilla 01 06 -shy -shy
I 88 721 94 623
I Hepatitis B -shy -shy -shy 12 98 15 99 I
TOTAL
n
506 1000
276 545 230 455
495 1000
96 194 65 131 59 119 63 127 62 125 77 156 73 147
488 1000
33 68 195 400 36 74 44 90 34 70 111 227 35 72
506 1000 183 362 27 53
No se obtuvo informaCioacuten para todos los febriles Porcentaje del total de febriles que recibieron vacuna para fiebre amariila y hepatlts b por establecimiento y por cada enfermedad
Tabla Ndeg 3 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada en los establecimientos de salud
SIGNOS Y SINTOMAS n TOTAL
Fiebre 506 1000 506 Malestar 491 970 506 Dolor de cabeza 446 887 503 Escalofrios 446 885 504 Astenia 438 867 505 Hiporexia 433 856 506 Mialgias 378 753 50Z Palidez 357 706 506 Dolor articular 325 649 501 Postracioacuten 304 60A 503 Dolor retroocular 263 526 500 Faringe congestiva 258 516 500 Inyeccioacuten conjuntival 226 455 501 Peacuterdida de peso 227 450 504 Tos 199 399 499 Dolor abdominal 200 398 503 Naacuteuseas 179 357 50Z Rinorrrea 137 275 499 Voacutemitos 112 223 502 Adenopatiacutea 109 220 496 Puntildeppo percusioacuten lumbar 91 182 500 Diarreas 82 16A SOl Prurito 76 152 500 Rash deacutermico 26 52 499 Ictericia 9 U 496
- -- ~
No se obuvo informacioacuten para fodos los febriles
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 2001 9
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
c~~ 1Jiexclfsteiexcl io de Salud d~I~~JlIacuteLh~ - - shyc 1 -10$ c ~I ~ HIB ti)Tte j f ~ r (d
_1 12 ~l_ 1 - i~ iexcl v _
~ h -vIl
Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
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11 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemioloacutegicas Lima Peruacute
2000
12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
1999
13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
Moacutedulos Teacutecnicos Ndeg 2 OGE-INS 2000
16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001 16
Ministerio de Salud del Peruacute
17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
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Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
Mnstedo de Salud del Peruacute
Tabla Ndeg 4 Diagnoacutestico presuntivo de la poblacioacuten estudiada
Dx presuntivomiddot N
Sindrome Febril 151 342 Arbovirosis 126 286 Virosis 60 136 Malaria 47 107 Faringoadmidalitis 36 82 Bronquitis 09 20 Enterocolitis 05 11 Enf viacuteas urinarias 07 16
Soacutelo se obtuvo informacioacuten para todos los febriles
Tabla Ndeg 5 Resultados del aislamiento viral (primera muestra de sangre)
VARIABLE
AISLAMIENTO VIRAL TOTAL
CHICLAYlTO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n () n
Aislamiento viral Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 EEV Grupo e
168 1000
01 06 02 12 02 12 - -- -
65 1000
- -- -
- -
- -- -
122 1000
06 49 - -- -
05 41 01 08
151 1000
20 132 - -- -- -
- -
506 1000
27 53 03 06 02 04 05 10 01 02
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 10
- -
- -
- -- -
- -- - - -
c~~ 1Jiexclfsteiexcl io de Salud d~I~~JlIacuteLh~ - - shyc 1 -10$ c ~I ~ HIB ti)Tte j f ~ r (d
_1 12 ~l_ 1 - i~ iexcl v _
~ h -vIl
Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Peruacute2001
10 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semnas epidemiologicas Lima Peruacute
2000
11 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemioloacutegicas Lima Peruacute
2000
12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
1999
13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
Moacutedulos Teacutecnicos Ndeg 2 OGE-INS 2000
16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001 16
Ministerio de Salud del Peruacute
17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
18 Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea Tifus Exantemaacutetico Reporte
Epidemioloacutegico Lima Peruacute 2001 10(36)
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21 Sherer WF Madelangoitia J Meneses O Acosta M Estudio de los virus EV y
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61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
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c~~ 1Jiexclfsteiexcl io de Salud d~I~~JlIacuteLh~ - - shyc 1 -10$ c ~I ~ HIB ti)Tte j f ~ r (d
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Tabla Ndeg 6 Resultados del aislamiento viral (segunda muestra de sangre) ~r~=amp lt-~
AISLAMIENTO VIRAL
TOTALVARIABLE CHrCLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n n () n () n ()n ()
450 1000IFI 150 100cO 1000 112 1000 132 100cO -05 29 05 10Tifus -
150 1000 56 1000 112 1000 132 1000 450 1000IGM Dengue 06 40 34 258 43 96- 03 27 EEV 06 54- 01 08 07 16
01 06 21 47Fiebre amarilla 18 13601 18 01 09 Mayaro 01 18 - - 01 02
02 15Oropuche 01 18 01 09 04 09 Leptospirosis 04 71 10 7603 27 17 38
IGG 150 1000 112 100056 1000 132 1000 450 1000
Dengue 14 93 02 35 51 455 89 674 156 347 02 35EEV 31 277 34 25704 27 71 158
Fiebre amarilla 04 7111 73 189 42074 661 100 757 01 18Mayaro 02 13 32 71 83 18448 364
Oropuche 07 47 04 71 22 286 29 220 62 138
Tabla 7 Distribucioacuten de pacientes con diagnoacutestico confirmado
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VARIABLE TMAl CHICLAYITO SALITRAL SAN JUAN YURIMAGUAS
n () n () n () n n
Muestras procesadas 168 1000 65 1000 122 100 151 1000 506 1000 bull Dengue 7 41 2 16 29 192 38 75- Leptospirosis 10 66- 4 62 3 24 17 34
DengueFiebAm 2 12 10 66- - 12 24 EEV - 8 65 8 16-Tifus 5 29 5 10-Oropuche 1 08 1 02-Grupo e - - 1 08 1 02-Sin diaacutegnostico 154 916 61 938 102 675107 877 424 838
------- --shy
Reaccioacuten cruzada para dengue y fiebre amariacutella
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 11
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Edicion1995
9 Ministerio de Salud - OGE Tifus Exantemaacutetico Reporte Epidemioloacutegico Semanal Lima
Peruacute2001
10 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semnas epidemiologicas Lima Peruacute
2000
11 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemioloacutegicas Lima Peruacute
2000
12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
1999
13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
Moacutedulos Teacutecnicos Ndeg 2 OGE-INS 2000
16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001 16
Ministerio de Salud del Peruacute
17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
18 Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea Tifus Exantemaacutetico Reporte
Epidemioloacutegico Lima Peruacute 2001 10(36)
19 Sherer WF Madelangoitia J Flores W Acosta M Ecologic studies of Venezuelan
encephalitis virus in Peru during 1970-1971 Am J Epidemiol1975 101 335-347
20 Madelangoitia J Bulloacuten P Saacuteenz M Arbuluacute S Urbina S Saacutenchez Infeccioacuten por virus de
encefalitis equina venezolana en humanos y diagnoacutestico viroloacutegico Anales dell Simposio
Internacional sobre enfermedades de Equinos 1974
21 Sherer WF Madelangoitia J Meneses O Acosta M Estudio de los virus EV y
aislamiento de los arbovirus ESL EE Grupo C y Grupo Guama en la regioacuten amazoacutenica del
Peruacute en 1975 Bol OfSanit Panam 1980 89 (1 )1-15
22 Watts DM Callahan J Rossi CM Oberste SJ Roehrig T et al Venezuelan Equine
Encephalitis Febrile cases among humans in the Peruvian Amazonan river region Am J
Trop Med Hyg 1998 58(1) 35-40
23 Watts D Lavera W Callahan J Rossi C Oberste MS et al Venezuelan Equine
Encefalitis and Oropuche virus infections among peruvian army troops in the Amazonan
region ofPeru Am J Trop Med Hyg 1997 56(6)661-67
24 Watts D Ramiacuterez G Cabezas C Wooster MT Carrillo C Chuy M et al Arthropod-borne
viral diseases in Peru In An Overview of Arbovirology in Brazil and neighbouring countries
Belem Instituto Evandro Chagas Brazil 1998
25 Morse SS Emerging viruses New York Oxford University Press 1993
26 SPEIT Libro de resuacutemenes del Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
1998
27 Alentar de XRA Turchi MCM Viera de SW Lapa TM Alburqueque de MF et al
Vigilancia de doencas endemicas em aacutereas urbanas a interface entre mapas de sectores
censitaacuterios e indicadores de morbidade Cad Saudeacute puacuteb Riacuteo de Janeiro 1999 15 (1 )53shy
61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
Ministerio de Salud del Peruacute
DISCUSiOacuteN
En el presente estudio presentamos los resultados del estudio del perfil etioloacutegico del siacutendrome
febril (gota gruesa y frotis negativos para malaria y bartonella respectivamente) realizado en un
periodo de 15 meses en dos aacutereas de alto riesgo para la transmisioacuten de enfermedades
infecciosas Costa Norte y Selva del Peruacute
Dentro de los agentes etioloacutegicos estudiados y confirmados por laboratorio el virus del dengue
ocupoacute el primer lugar siendo causa del 75 del siacutendrome febril en la poblacioacuten de estudio lo
cual confirma una vez maacutes la reemergencia de esta enfermedad ubicaacutendose entre una de los
maacutes graves problemas de salud puacuteblica en el paiacutes La infeccioacuten se distribuyoacute en Yurimaguas
(mayor porcentaje) San Juan y Chiclayito Los casos de dengue diagnosticados en Chiacuteclayito
durante esta vigiacutelancia de febriles seriacutean los primeros reportados en esta localidad
identificaacutendose tres de los cuatro serotipos del dengue (DEN-1 DEN-2 Y DEN-3) El DEN-1 Y
DEN-2 ya habiacutean sido previamente reportados como circulantes en Piura en cambio el DEN-3
habriacutea sido por primera vez identificado en el Peruacute en esta zona Nuestros hallazgos orientariacutean
que en esta localidad la buacutesqueda del siacutendrome febril tendriacutea una alta sensibilidad para el
diagnoacutestico del dengue sugiriendo la necesidad de evaluar las actividades de vigilancia y
control de esta enfermedad en el lugar poniendo mayor eacutenfasis en control vectorial y los
factores que interactuacutean con su transmisioacuten
La fiebre amarilla es una enfermedad endeacutemica en las regiones tropicales de las Ameacutericas y
del Africa que tuvo sus mayores reportes en nuestro paiacutes en el periodo de 1985-1995 yen el
antildeo de 1998 (con 1431 y 165 casos respectivamente) sin embargo a partir del antildeo 2000 el
nuacutemero de casos reportados bajoacute considerablemente (soacutelo 2 en el 2000) Durante la vigilancia
del siacutendrome febril se recibioacute el resultado seroloacutegico confirmatorio para dengue y fiebre amarilla
de 12 pacientes la mayoriacutea de Yurimaguas En relacioacuten a eacuteste hallazgo existen dos
posibilidades que inclusive podriacutean coexistir que se trate de pacientes que hayan recibido la
vacuna antiamariacutelica o que se trate de una reaccioacuten cruzada con otra arbovirosis (como el
dengue) dada por la teacutecnica seroloacutegica
La leptospirosis segunda enfermedad infecciosa diagnosticada en nuestro estudio ha sido
encontrada en pacientes febriles en tres de las cuatro localidades estudiadas lo cual resalta la
necesidad de incluir a esta enfermedad en el diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril A
pesar de esto en el Peruacute la leptospirosis no es de notificacioacuten inmediata no existiendo reportes
seroloacutegicos continuos ni informacioacuten confiable de la prevalencia nacional En los uacuteltim0s antildeos
se ha observado un incremento en el nuacutemero de muestras de pacientes sospechosos de
leptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Salud para su confirmacioacuten de distintas partes
12 Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
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15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
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16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
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Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
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TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
Ministerio de Salud del Peruacute
del Peruacute indicaacutendonos su alta distribucioacuten en el paiacutes 41 muestras (21 positivas) en 1997443
(98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 1999 La mayoriacutea de estudios ha sido hechos en
poblacioacuten con sintomatologiacutea sospechosa investigaciones en Koribeni (La Convencioacutenshy
Cusco) en 1998 yen Oyotuacuten y Picsi (Lambayeque) en 1999 encontrando 25 y 22 de
prevalencia de anticuerpos anti-Ieptospira respectivamente 17
La Riacuteckettsia sp agente etioloacutegico del tifus fue confirmada por inmunofluorescencia indirecta
en 5 pacientes procedentes todos de Chiclayito representando la segunda causa etioloacutegica del
siacutendrome febril en esta localidad La circulacioacuten del tifus en Piura ya habiacutea sido identificada en
los distritos de Lagunas Unioacuten y Morropoacuten teniendo caracteriacutesticas que podriacutean corresponder
al tipo murino En Chiclayito (zona urbana a 30 kiloacutemetros de Piura sin antecedentes previos
de esta enfermedad) eacutestos seriacutean los primeros casos identificados sin embargo hay la
posibilidad de que sean casos importados
Otros agentes etioloacutegicos confirmados por laboratorio como causantes del siacutendrome febril
fueron el EEV el virus del Grupo C y el virus Oropuche Respecto al primero debemos
mencionar que desde 1970 se viene estudiando las posibles causas de las epidemias y
epizootias de EEV en la costa y en la regioacuten amazoacutenica (Iquitos y Pucallpa) del Peruacute Los
primeros casos humanos de EEV en el Peruacute fueron reportados en 1973 en las costa norte del
Paciacutefico (Lambayeque La Libertad y Piura) En 1975 Scherer et al aislaron el virus de la EEV a
partir del haacutemster centinela en Yurimaguas y Amazonas encontrando anticuerpos que
demostraron la existencia de una infeccioacuten reciente sin epidemias o epizootias equinas
Posteriormente Watts y coL reportaron un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994
en la regioacuten Amazoacutenica de Iquitos cerca del riacuteo Napo en la frontera con Ecuador A partir de
este brote se estudioacute a 34 soldados que habiacutean presentado fiebre cefalea dolor ocular
mialgias artralgias en los uacuteltimos 3 meses (6 febriles y 26 afebriles al momento del estudio)
encontraacutendose en el anaacutelisis seroloacutegico por el meacutetodo de ELlSA (lgG e IgM) que todos los
pacientes fueron negativos a dengue 2 de los 26 afebriles presentaron anticuerpos IgM contra
EEVy4 teniacutean anticuerpos IgG contra EEV siendo el subtipo identificado EEV ID
En nuestro estudio se diagnosticoacute el 18 del total de febriles con EEV que corresponde a 9
casos 8 a San Juan y 1 a Yurimaguas ambos del departamento de Loreto Ademaacutes de estos
casos diagnosticados la alta prevalencia en ambas localidades de Ig G contra el EEV (sin
desestimar la posibilidad e reaccioacuten cruzada con otros f1avivirus) orientariacutean a pensar que la
EEV es un virus endeacutemico silencioso de la cuenca amazoacutenica del Peruacute al que hay que prestarle
atencioacuten dentro del diagnoacutestico diferencial del siacutendrome febril e incorporarlo dentro de la
vigilancia epidemioloacutegica
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 - 2001 13
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Wilson ME Levins R Spielman A disease in evolution Global changes and emergence
ofinfection disease Annals of the New York Academy of Sciences 1994 70740-47
2 Schatzmayr HG Virases emergentes e remergentes Cad Sauacutede PuacutebL 2001 17 209shy
213
3 Guzmaacuten G Kouriacute G Bravo JR La emergencia de la fiebre hemorraacutegica de dengue en las
Ameacutericas Reemergencia del dengue RevCubana Med Trop 1999 51 (1 )5-13
4 Ministerio de Salud - OGE Dengue Reporte epidemioloacutegico semanal Lima Peruacute 2001
5 Ministerio de Salud -OGE Anaacutelisis de la Situacioacuten de Salud del Peruacute Lima- Peruacute 2002
6 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
2001
7 Ministerio de Salud -OGE Fiebre amarilla Reporte epidemiologico Lima Peruacute 1995
5a8 Mandell G Bennet J Doliacuten R Principies and practice of infectious diseases
Edicion1995
9 Ministerio de Salud - OGE Tifus Exantemaacutetico Reporte Epidemioloacutegico Semanal Lima
Peruacute2001
10 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semnas epidemiologicas Lima Peruacute
2000
11 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemioloacutegicas Lima Peruacute
2000
12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
1999
13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
Moacutedulos Teacutecnicos Ndeg 2 OGE-INS 2000
16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001 16
Ministerio de Salud del Peruacute
17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
18 Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea Tifus Exantemaacutetico Reporte
Epidemioloacutegico Lima Peruacute 2001 10(36)
19 Sherer WF Madelangoitia J Flores W Acosta M Ecologic studies of Venezuelan
encephalitis virus in Peru during 1970-1971 Am J Epidemiol1975 101 335-347
20 Madelangoitia J Bulloacuten P Saacuteenz M Arbuluacute S Urbina S Saacutenchez Infeccioacuten por virus de
encefalitis equina venezolana en humanos y diagnoacutestico viroloacutegico Anales dell Simposio
Internacional sobre enfermedades de Equinos 1974
21 Sherer WF Madelangoitia J Meneses O Acosta M Estudio de los virus EV y
aislamiento de los arbovirus ESL EE Grupo C y Grupo Guama en la regioacuten amazoacutenica del
Peruacute en 1975 Bol OfSanit Panam 1980 89 (1 )1-15
22 Watts DM Callahan J Rossi CM Oberste SJ Roehrig T et al Venezuelan Equine
Encephalitis Febrile cases among humans in the Peruvian Amazonan river region Am J
Trop Med Hyg 1998 58(1) 35-40
23 Watts D Lavera W Callahan J Rossi C Oberste MS et al Venezuelan Equine
Encefalitis and Oropuche virus infections among peruvian army troops in the Amazonan
region ofPeru Am J Trop Med Hyg 1997 56(6)661-67
24 Watts D Ramiacuterez G Cabezas C Wooster MT Carrillo C Chuy M et al Arthropod-borne
viral diseases in Peru In An Overview of Arbovirology in Brazil and neighbouring countries
Belem Instituto Evandro Chagas Brazil 1998
25 Morse SS Emerging viruses New York Oxford University Press 1993
26 SPEIT Libro de resuacutemenes del Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
1998
27 Alentar de XRA Turchi MCM Viera de SW Lapa TM Alburqueque de MF et al
Vigilancia de doencas endemicas em aacutereas urbanas a interface entre mapas de sectores
censitaacuterios e indicadores de morbidade Cad Saudeacute puacuteb Riacuteo de Janeiro 1999 15 (1 )53shy
61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
Ministerio de Salud del Peruacute
Cabe destacar en San Juan la presencia de la circulacioacuten del arbovirus del grupo C Este virus
ya habiacutea sido reportado inicialmente en el antildeo 1975 por Scherer et al 22 durante los estudios de
aislamiento de arbovirosis realizados en la regioacuten amazoacutenica de Peruacute Ese antildeo se reportoacute el
hallazgo de una cepa de arbovirus del Grupo C (75U47) tentativamente identificada como virus
Marituba el cual se recuperoacute del enceacutefalo de un haacutemster centinela en San Ramoacuten cerca de
Yurimaguas Luego en 1995 otro estudio realizado en Iquitos porWatts et al en 1995 reportoacute
el hallazgo del virus del grupo C en humanos El origen de esta nueva infeccioacuten en nuestra
amazoniacutea responderiacutea a los mecanismos propuestos por Morse para las virosis emergentes y
reemergentes25 bull Los tres mecanismos podriacutean ser el surgimiento de un virus desconocido por
la evolucioacuten de una nueva variante viral la introduccioacuten en el hueacutesped de un virus existente en
otra especie (transposicioacuten de la barrera de la especie) y la diseminacioacuten de determinado virus
a partir de una pequentildea poblacioacuten humana o animal del cual este virus surgioacute en la que fue
originalmente introducido Las caracteriacutesticas ecoloacutegicas de las aacutereas circundantes de San
Juan que facilitan el intercambio entre zonas rurales y periurbanas podriacutean favorecer la
emergencia de esta nueva virosiacutes
A pesar de que soacutelo un paciente febril de San Juan tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Fiebre
Oropuche los altos porcentajes de seropositividad IgG en San Juan y Yurimaguas (tomando en
cuenta la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutean que este virus se encuentra circulando en
forma endeacutemica en la amazoniacutea peruana Este virus fue aislado por primera vez en pacientes
febriles de Iquitos en el antildeo 1992 luego en 1994 este virus causoacute una epidemia en el sureste de
la regioacuten amazoacutenica siendo la infeccioacuten documentada en tropas militares al norte de la regioacuten
amazoacutenica 23 Hasta el mes de Julio del 2001 el INS ha reportado ya 7 casos distribuidos en
Tumbes y Madre de Dios los cuales fueron diagnosticados mediante la teacutecnica de aislamiento
y tipificacioacuten Debemos mencionar ademaacutes que este virus es responsable de muchos casos de
siacutendrome febril en Brasil desde 1960 debido a la proliferacioacuten del Culicoides paraensis
principal vector conocido de la enfermedad 2
La fiebre de Mayaro es una enfermedad con un cuadro febril semejante al dengue producido
por un Togavirus el cual ya ha sido aislado en nuestro paiacutes Desde abril de 1995 hasta abril 1998
se ha diagnosticado 27 casos de fiebre de Mayaro encontraacutendose distribuidos en las ciudades
de Iquitos Yurimaguas Tocache Pucallpa Huaacutenuco Quillabamba y Tumbes En nuestro
estudio ninguno de los pacientes tuvo diagnoacutestico confirmatorio de Mayaro sin embargo la
presencia de IgG (sin desestimar la posibilidad de reaccioacuten cruzada) indicariacutea la circulacioacuten de
este virus en las cuatro localidades sobretodo en Yurimaguas
Debemos sentildealar que soacutelo se logroacute determinar la etiologiacutea del siacutendrome febril (frotis negativo
para Bartonella yo gota gruesa negativa para malaria) en 164 de los pacientes procedentes
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 2000 2001 14
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Wilson ME Levins R Spielman A disease in evolution Global changes and emergence
ofinfection disease Annals of the New York Academy of Sciences 1994 70740-47
2 Schatzmayr HG Virases emergentes e remergentes Cad Sauacutede PuacutebL 2001 17 209shy
213
3 Guzmaacuten G Kouriacute G Bravo JR La emergencia de la fiebre hemorraacutegica de dengue en las
Ameacutericas Reemergencia del dengue RevCubana Med Trop 1999 51 (1 )5-13
4 Ministerio de Salud - OGE Dengue Reporte epidemioloacutegico semanal Lima Peruacute 2001
5 Ministerio de Salud -OGE Anaacutelisis de la Situacioacuten de Salud del Peruacute Lima- Peruacute 2002
6 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
2001
7 Ministerio de Salud -OGE Fiebre amarilla Reporte epidemiologico Lima Peruacute 1995
5a8 Mandell G Bennet J Doliacuten R Principies and practice of infectious diseases
Edicion1995
9 Ministerio de Salud - OGE Tifus Exantemaacutetico Reporte Epidemioloacutegico Semanal Lima
Peruacute2001
10 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semnas epidemiologicas Lima Peruacute
2000
11 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemioloacutegicas Lima Peruacute
2000
12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
1999
13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
Moacutedulos Teacutecnicos Ndeg 2 OGE-INS 2000
16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001 16
Ministerio de Salud del Peruacute
17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
18 Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea Tifus Exantemaacutetico Reporte
Epidemioloacutegico Lima Peruacute 2001 10(36)
19 Sherer WF Madelangoitia J Flores W Acosta M Ecologic studies of Venezuelan
encephalitis virus in Peru during 1970-1971 Am J Epidemiol1975 101 335-347
20 Madelangoitia J Bulloacuten P Saacuteenz M Arbuluacute S Urbina S Saacutenchez Infeccioacuten por virus de
encefalitis equina venezolana en humanos y diagnoacutestico viroloacutegico Anales dell Simposio
Internacional sobre enfermedades de Equinos 1974
21 Sherer WF Madelangoitia J Meneses O Acosta M Estudio de los virus EV y
aislamiento de los arbovirus ESL EE Grupo C y Grupo Guama en la regioacuten amazoacutenica del
Peruacute en 1975 Bol OfSanit Panam 1980 89 (1 )1-15
22 Watts DM Callahan J Rossi CM Oberste SJ Roehrig T et al Venezuelan Equine
Encephalitis Febrile cases among humans in the Peruvian Amazonan river region Am J
Trop Med Hyg 1998 58(1) 35-40
23 Watts D Lavera W Callahan J Rossi C Oberste MS et al Venezuelan Equine
Encefalitis and Oropuche virus infections among peruvian army troops in the Amazonan
region ofPeru Am J Trop Med Hyg 1997 56(6)661-67
24 Watts D Ramiacuterez G Cabezas C Wooster MT Carrillo C Chuy M et al Arthropod-borne
viral diseases in Peru In An Overview of Arbovirology in Brazil and neighbouring countries
Belem Instituto Evandro Chagas Brazil 1998
25 Morse SS Emerging viruses New York Oxford University Press 1993
26 SPEIT Libro de resuacutemenes del Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
1998
27 Alentar de XRA Turchi MCM Viera de SW Lapa TM Alburqueque de MF et al
Vigilancia de doencas endemicas em aacutereas urbanas a interface entre mapas de sectores
censitaacuterios e indicadores de morbidade Cad Saudeacute puacuteb Riacuteo de Janeiro 1999 15 (1 )53shy
61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
Minjstedo de Salud del Peruacute
de las localidades estudiadas Diversos factores podriacutean haber influido en la resultante de que
un alto porcentaje (836) de pacientes no tenga un diagnoacutestico etioloacutegico del cuadro febril En
primer lugar no incluir en la metodologiacutea del estudio para el diagnoacutestico diferencial del
siacutendrome febril otras enfermedades no consideradas tales como fiebre tifoidea brucelosis
virus de la influenza enfermedades virales de la infancia etc En segundo lugar la baja tasa de
aislamiento y seroconversioacuten ante la posibilidad de una muestra no tomada oportunamente o
no conservada y transportada adecuadamente a pesar de los esfuerzos realizados
Adicionalmente podriacutea haber limitaciones teacutecnicas para determinar la etiologla al haber
agentes auacuten desconocidos
En conclusioacuten el estudio del siacutendrome febril en estas dos aacutereas elegidas de la Costa Norte y
Selva Oriental del Peruacute ha permitido conocer la circulacioacuten de un virus que se desconociacutea el
virus de la Encefalitis Equina Venezolana detectar el ingreso de un nuevo serotipo del dengue
(DEN-3) al paiacutes resaltar la importancia de la leptospirosis y el tifus en el diagnoacutestico diferencial
del siacutendrome febril conocer nuevas aacutereas (sin antecedentes previos) de transmisioacuten de
enfermedades yconocerel componente de arbovirosis en el siacutendrome febril en la costa norte y
la selva en ausencia de actividad epideacutemica
Este estudio reafirma el concepto de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
lo que significa para nuestro paiacutes Si bien la principal causa de fiebre en la mayoriacutea de las zonas
del estudio es malaria no podemos dejar de soslayar la existencia de otras enfermedades que
van creciendo en importancia o estaacuten introducieacutendose en escenarios nuevos Podriacuteamos decir
que el crecimiento de las poblaciones urbano-marginales que van en aumento cada diacutea y que
caracterizan las transiciones demograacuteficas y epidemioloacutegicas vienen creando carencia social y
exclusioacuten en el acceso a los servicios de salud tornaacutendose asiacute maacutes complejo el control de la
transmisioacuten de algunas endemias exigiendo constantemente nuevas estrategias para la
identificacioacuten temprana de enfermedades de intereacutes en salud puacuteblica y de otras enfermedades
no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia De otro lado
debemos considerar las actividades econoacutemicas de las comunidades que conllevan a la
desforestacioacuten hecho que induce la urbanizacioacuten de vectores y agentes virales
En un paiacutes tan complejo como el nuestro con gran diversidad ecoloacutegica es posible encontrar
este tipo de fenoacutemenos N u estros sistemas de vigilancia deben estar preparados para asumir el
reto de la identificacioacuten de nuevas enfermedades y ser capaces de responder a estas
situaciones mejorando la sensibilidad de la identificacioacuten y notificacioacuten de los casos y
procurando contar con la tecnologiacutea necesaria para la confirmacioacuten especialmente a nivel
local Consideramos que la identificacioacuten de enfermedades como EEV virus del Grupo C y
Tifus nos obliga a que eacutestas dejen de ser solo materia de investigacioacuten sino tambieacuten objeto de
anaacutelisis e intervencioacuten para la prevencioacuten y control
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piacuteura 2000 - 2001 15
Ministedo de Salud del Peruacute
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Wilson ME Levins R Spielman A disease in evolution Global changes and emergence
ofinfection disease Annals of the New York Academy of Sciences 1994 70740-47
2 Schatzmayr HG Virases emergentes e remergentes Cad Sauacutede PuacutebL 2001 17 209shy
213
3 Guzmaacuten G Kouriacute G Bravo JR La emergencia de la fiebre hemorraacutegica de dengue en las
Ameacutericas Reemergencia del dengue RevCubana Med Trop 1999 51 (1 )5-13
4 Ministerio de Salud - OGE Dengue Reporte epidemioloacutegico semanal Lima Peruacute 2001
5 Ministerio de Salud -OGE Anaacutelisis de la Situacioacuten de Salud del Peruacute Lima- Peruacute 2002
6 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
2001
7 Ministerio de Salud -OGE Fiebre amarilla Reporte epidemiologico Lima Peruacute 1995
5a8 Mandell G Bennet J Doliacuten R Principies and practice of infectious diseases
Edicion1995
9 Ministerio de Salud - OGE Tifus Exantemaacutetico Reporte Epidemioloacutegico Semanal Lima
Peruacute2001
10 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semnas epidemiologicas Lima Peruacute
2000
11 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemioloacutegicas Lima Peruacute
2000
12 Instituto Nacional de Salud Reporte teacutecnico por semanas epidemiologicas Lima Peruacute
1999
13 Ministerio de Sauacutede Fundacao nacional da sauacutede Evolocao temporal das doencas de
notificacao compulsoacuteria no brasil de-1980 a 1998 Bol Epid 1999 37
14 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Actualizacioacuten sobre la fiebre Amarilla en las
Ameacutericas Boletiacuten epidemioloacutegico 2000 21 (2) 13
15 Oficina General de Epidemiologiacutea - Instituto Nacional de Salud Leptospirasis
Moacutedulos Teacutecnicos Ndeg 2 OGE-INS 2000
16 Oficina General de Epidemiologiacutea Reporte Epidemioloacutegico Semanal SE Ndeg 23 1998
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura I 2000 - 2001 16
Ministerio de Salud del Peruacute
17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
18 Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea Tifus Exantemaacutetico Reporte
Epidemioloacutegico Lima Peruacute 2001 10(36)
19 Sherer WF Madelangoitia J Flores W Acosta M Ecologic studies of Venezuelan
encephalitis virus in Peru during 1970-1971 Am J Epidemiol1975 101 335-347
20 Madelangoitia J Bulloacuten P Saacuteenz M Arbuluacute S Urbina S Saacutenchez Infeccioacuten por virus de
encefalitis equina venezolana en humanos y diagnoacutestico viroloacutegico Anales dell Simposio
Internacional sobre enfermedades de Equinos 1974
21 Sherer WF Madelangoitia J Meneses O Acosta M Estudio de los virus EV y
aislamiento de los arbovirus ESL EE Grupo C y Grupo Guama en la regioacuten amazoacutenica del
Peruacute en 1975 Bol OfSanit Panam 1980 89 (1 )1-15
22 Watts DM Callahan J Rossi CM Oberste SJ Roehrig T et al Venezuelan Equine
Encephalitis Febrile cases among humans in the Peruvian Amazonan river region Am J
Trop Med Hyg 1998 58(1) 35-40
23 Watts D Lavera W Callahan J Rossi C Oberste MS et al Venezuelan Equine
Encefalitis and Oropuche virus infections among peruvian army troops in the Amazonan
region ofPeru Am J Trop Med Hyg 1997 56(6)661-67
24 Watts D Ramiacuterez G Cabezas C Wooster MT Carrillo C Chuy M et al Arthropod-borne
viral diseases in Peru In An Overview of Arbovirology in Brazil and neighbouring countries
Belem Instituto Evandro Chagas Brazil 1998
25 Morse SS Emerging viruses New York Oxford University Press 1993
26 SPEIT Libro de resuacutemenes del Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
1998
27 Alentar de XRA Turchi MCM Viera de SW Lapa TM Alburqueque de MF et al
Vigilancia de doencas endemicas em aacutereas urbanas a interface entre mapas de sectores
censitaacuterios e indicadores de morbidade Cad Saudeacute puacuteb Riacuteo de Janeiro 1999 15 (1 )53shy
61
Etiologiacutea del Siacutendrome Febril en Loreto y Piura 1000 1001 17
Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
Infcdosas etnertentes V r~tentes
cmlo Cr 4r2 JeIut Mari Lima PeN
TMfu lJOJ643 4 1t1I2606
__ mIn (lOb poIIvogI8
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17 CTAR Lambayeque Oficio Ndeg 09560-99 CTAR Lam-DRSALEpi 1999
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Epidemioloacutegico Lima Peruacute 2001 10(36)
19 Sherer WF Madelangoitia J Flores W Acosta M Ecologic studies of Venezuelan
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20 Madelangoitia J Bulloacuten P Saacuteenz M Arbuluacute S Urbina S Saacutenchez Infeccioacuten por virus de
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Internacional sobre enfermedades de Equinos 1974
21 Sherer WF Madelangoitia J Meneses O Acosta M Estudio de los virus EV y
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Peruacute en 1975 Bol OfSanit Panam 1980 89 (1 )1-15
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Encephalitis Febrile cases among humans in the Peruvian Amazonan river region Am J
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region ofPeru Am J Trop Med Hyg 1997 56(6)661-67
24 Watts D Ramiacuterez G Cabezas C Wooster MT Carrillo C Chuy M et al Arthropod-borne
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Belem Instituto Evandro Chagas Brazil 1998
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26 SPEIT Libro de resuacutemenes del Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
1998
27 Alentar de XRA Turchi MCM Viera de SW Lapa TM Alburqueque de MF et al
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61
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Entrent4ndo las Imenazas de las IOh~rmwdes
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