Miopatía

Por definición es el compromiso de la fibra muscular ya sea en forma primaria o secundaria. Se incluyen las que están determinadas genéticamente y aquellas de causas metabólicas, endocrinas o inflamatorias.

Clasificación de las Miopatias.Miopatías congénitas. Miopatía congénita nemelinica, Miopatía congénita

“central core”, Miopatía congénita centronuclear, Miopatía congénita miotubular, Miopatía congénita con minicores.

Distrofias musculares. Distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker, distrofia fascioescapulohumeral, distrofia oculofaríngea, distrofia de Emery-Dreifuss

Parálisis de membrana. Parálisis periódicas y los trastornos miotónicosMiopatías inflamatorias. Como la polimiositis, dermatomiositis, miositis

secundaria a infecciones y las asociadas a enfermedades del colágeno

Miopatías metabólicas. Asociadas a alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, de los lípidos. También se incluyen miopatías mitocondriales, tóxicas, endocrinas, la mioglobinuria, y los síndromes de mialgias, e hipertermia maligna.

Fisiopatología:

Las enfermedades musculares se producen, sin tener en cuenta las alteraciones de las eferencias

nerviosas que proceden del sistema nervioso central por:

Trastorno de la transmisión del impulso nervioso: se debe tanto a un trastorno pre

sináptico de la liberación de acetilcolina almacenada en las vesículas como el botulismo o

el síndrome de Eaton-Lambert, como a un trastorno postsináptico por fracaso de la función de

los receptores de acetilcolina como la miastenia gravis.

Trastornos de la excitabilidad de la membrana muscular: pueden ser por miotonía,

como la miotonía congénita de Thomsen, por tetania, parálisis periódicas, hiperpotasemia e

hipopotasemia.

Trastornos de las proteínas contráctiles: se deben a múltiples causas como

el sedentarismo, desnutrición por carencia de aminoácidos, miopatías inflamatorias como la

polimiositis y la dermatomiositis y trastornos hereditarios como la distrofia muscular

progresiva.

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Trastornos de la liberación de energía: se deben a miopatías metabólicas como la

glucogenosis o a miopatías mitocondriales.

Miopatías Congénitas

Dentro de este grupo se distinguen varios tipos de enfermedades, con patrón de herencia variable. Estas enfermedades se producen por un defecto en el desarrollo del músculo, lo cual produce unas alteraciones características en la biopsia muscular, específicas de cada uno de los tipos de miopatía congénita. Suelen diagnosticarse poco después del nacimiento (de ahí lo de congénitas) al observar que el bebé se mueve poco, está débil y adopta posiciones anormales o no se alimenta correctamente.

Algunos tipos pueden aparecen en la infancia, la adolescencia o la edad adulta.

Dentro de este grupo se encuentran:

Miopatía congénita nemalínica (Nemaline myopathies)

Se caracteriza por la aparición de una hipotonía generalizada y difusa con afectación de manos, pies, tronco y cara. En el lactante, existen variantes en las que los músculos respiratorios se ven afectados.

El déficit no es evolutivo y, en general, causa invalidez moderada, en particular en los niños mayores y en los adultos. En ocasiones aparece un déficit importante con deformaciones ortopédicas, insuficiencia respiratoria y problemas de deglución.

Miopatía congénita “central core”

Se caracteriza por la presencia de debilidad muscular predominante en los hombros y en la pelvis. El inicio de la deambulación suele ser tardío. En ocasiones existe dificultad para correr, para subir escaleras y escoliosis (desviación de la columna vertebral). La afectación no es progresiva produciendo una invalidez moderada.

Miopatía congénita centronuclear

Se caracteriza por la presencia de debilidad muscular de las piernas y de la cara.Suele haber un retraso en el comienzo de la marcha. Su evolución es variable y la enfermedad puede causar distintos grados de invalidez.

Miopatía congénita miotubular

Cursa con una hipotonía en el recién nacido e insuficiencia respiratoria importante.El afectado suele fallecer en las primeras semanas de vida.

Miopatía congénita con minicores

Se caracteriza por una hipotonía neonatal e inmovilidad de la cara. En ocasiones existe deformación del tórax y de los pies, e incluso a veces afección cardíaca.Su evolución es muy variable, más o menos lenta.

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Distrofias Musculares:

Afectan predominantemente al músculo estriado y son debidas a un defecto de alguna de las proteínas que forman parte de la fibra muscular, ya sean estructurales o enzimáticas.

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:

- Es la más frecuente y conocida de la niñez.- Recesivo ligado al X. - Ausencia total o parcial de distrofina

Clínica:

- Debilidad muscular rápidamente progresiva, la cual empieza por los músculos de la pelvis y proximales de las piernas y luego afecta todo el cuerpo.

- Retraso psicomotor en los primeros años de vida y elevación de cinasa de creatinina (CK) como primer indicio.

- Pérdida de algunos reflejos, marcha de pato, caídas frecuentes y torpeza (especialmente al correr), dificultad al levantarse de una posición sentada o acostada o al subir escaleras, cambios posturales en general, dificultad respiratoria, debilidad pulmonar, y cardiomiopatía.

- Puede haber leve retraso mental.- Pueden desarrollar escoliosis.- Los músculos desgastados, en particular los de las pantorrillas (y menos comúnmente, los

músculos de los glúteos, hombros, y brazos), pueden estar aumentados por una acumulación de grasas y tejido conjuntivo, haciendo que parezcan más grandes.

Diagnostico:

- Edad de aparición (suele reconocerse cuando un niño afectado comienza a caminar).- Laboratorio: CK sérica al inicio elevada (50 o 100 veces arriba de lo normal) y en las etapas

finales disminuida por la pérdida de masa muscular.- Electromiografía con patrón miopático.- Biopsia muscular con pérdida de distrofina como diagnóstico definitivo.

Tratamiento:- No invasivo, terapia física y estiramiento muscular diario.

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER:

- Función parcial pero insuficiente de la proteína distrofina.- Generalmente el trastorno aparece alrededor de los 11 años pero puede producirse hasta

los 25.- Típicamente se nota primero en los brazos y hombros, muslos y pelvis.

Cuadro Clínico:

- Caminar en puntas de pie, caídas frecuentes y dificultad para levantarse del suelo. - Los músculos de la pantorrilla pueden aparecer grandes y sanos a medida que las fibras

musculares deterioradas son reemplazadas por grasa.- Calambres. - Los deterioros cardíaco y mental no son tan graves como en la distrofia muscular de

Duchenne.

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El diagnóstico es similar al de Duchenne.El tratamiento es similar al de Duchenne.

DISTROFIA MUSCULAR FACIOESCAPULOHUMERAL (FSH) (DISTROFIA MUSCULAR DE LANDOUZY – DÉJERINE).

- Tercera distrofia más común. Trastorno dominante autosómico.- Evolución muy lenta, con brotes intermitentes de deterioro muscular rápido.- Inicio en la adolescencia pero puede producirse hasta los 40 años.

Cuadro Clínico:- Inicialmente afecta músculos de la cara (facio), hombros (escapulo), y brazos (humeral) con debilidad

progresiva; el desarrollo de una sonrisa torcida, una apariencia de puchero, características faciales aplanadas, o una apariencia similar a una máscara.

- Los músculos alrededor de los ojos y la boca se afectan primero, seguidos por debilidad alrededor de los hombros y el tórax.

- Los hombros aparezcan inclinados y los omóplatos con aspecto alado. (por patrón de desgaste muscular)

- Los músculos de las extremidades inferiores también pueden debilitarse- Dificultad para tragar, masticar o hablar.- La pérdida de la audición (particularmente las frecuencias altas).- Lordosis. - Dolor intenso en el miembro afectado.

DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY – DREIFUSS.

Afecta principalmente a los niñosEl inicio es aparente a los 10 años, pero los síntomas pueden aparecer hasta los veintitantos años.

Cuadro Clínico:- Causa un desgaste lento pero progresivo de los músculos de los brazos y las piernas y

debilidad simétrica.- Contracturas de columna, tobillos, rodillas, codos y nuca generalmente preceden a una

debilidad muscular significativa.- La columna puede volverse rígida a medida que evoluciona la enfermedad.- Deterioro de los hombros, caminar en puntas de pie, y debilidad facial leve.

Diagnostico:- Los niveles de creatina cinasa sérica pueden estar moderadamente elevados. - El descubrimiento de una mutación en el gen de las laminas A/C confirma el diagnóstico.

Tratamiento:- Terapia física.- Ortopedia para luchar contra las deformaciones del pie.- Marcapasos (cuando sea necesario).

DISTROFIA OCULOFARÍNGEA.

Comienza a los cuarenta o cincuenta años de edad y afecta a ambos sexos. Cuadro Clínico:

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- Primero párpados caídos, seguidos por debilidad en músculos faciales y faríngeos de la garganta, causando dificultad para tragar

- La lengua puede atrofiarse y pueden producirse cambios en la voz.- Los pacientes pueden tener visión doble, problemas con la mirada hacia arriba u retinitis

pigmentosa.- Son comunes la debilidad y el desgaste musculares en el cuello y la región de los hombros. - Los músculos de las extremidades también pueden estar afectados.- Puede haber dificultad para caminar, subir escaleras, arrodillarse o doblarse.

Enfermedades de la Unión Neuromuscular.

Son enfermedades que se caracterizan por trastornos en la trasmisión de los impulsos a través de la unión neuromuscular o placa motora.

Tipos de enfermedades:Pre-sinápticas; no se libera acetilcolina BotulismoPost-sinápticas; disminución de receptores por proceso autoinmune.

Miastenia Gravis.

MIASTENIA GRAVIS.

Enfermedad neuromuscular autoinmune crónica, que se caracteriza por la aparición de debilidad y fatiga, únicamente, en la musculatura esquelética del cuerpo.

Se observa la presencia de anticuerpos Anti-Receptores de Acetilcolina que pueden bloquear, alterar o destruir los receptores. Dando de efecto que no se produzca la contracción muscular.

Se caracteriza por afectar a personas adultas, a cualquier edad. No aparece en niños. En un principio esta enfermedad no es mortal, aunque puede ocurrir que sea extremadamente grave.

CUADRO CLÍNICO:

Existen dos formas clínicas:

1. Generalizada: afecta a cualquier musculo del cuerpo.2. Ocular: forma leve de la enfermedad, se afecta la musculatura ocular provocando

diplopía y ptosis.

Los síntomas característicos varían según la gravedad:

- Debilidad fluctuante: se encuentran bien por la mañana y empeoran a lo largo del día.- Fatiga (debilidad por contracciones repetidas).- Ptosis uni o bilateral.- Diplopia o visión nublada.- Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el

cuello.- Cambio en la expresión facial.- Dificultad para deglutir alimentos.

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- Dificultad para respirar.- Disartria.

DIAGNOSTICO:

Las pruebas que se realizan serán:

- Prueba farmacológica: se utiliza la prueba con cloruro de edrofonio (Prueba de Tensilon) endovenoso la cual tiene una sensibilidad del 80-95% en pacientes con miastenia gravis presentando mejoría inmediata.

- Electromiografía: un EMG convencional puede diferenciar una MG de una miopatía de la musculatura periocular. Una estimulación repetitiva es útil ya que en la MG por la fatigabilidad cae la respuesta muscular antes que en sujetos normales.

- Análisis de los Ac anti-acetilcolina.

TRATAMIENTO:

- Fármacos anticolinesterásicos.- Modular respuesta inmune con: corticoides, inmunoglobulinas e inmunosupresores.- Plasmaféresis: para “limpiar” la sangre de los Ac.

SÍNDROME DE LAMBERT-EATON

Es un trastorno en el cual la comunicación defectuosa entre los nervios y los músculos lleva a que se presente debilidad muscular.

CUADRO CLÍNICO:

Los síntomas pueden abarcar:

Debilidad o pérdida del movimiento que puede ser más o menos severo, incluyendo: o dificultad para masticaro dificultad para subir escalaso dificultad para levantar objetoso dificultad para hablaro cabeza caídao necesidad de usar las manos para incorporarse de una posición sentada o acostada

Dificultad para deglutir, arcadas o asfixia Cambios visuales como:

o visión borrosao visión dobleo problemas para mantener la mirada fija

Generalmente se presentan síntomas relacionados con el sistema nervioso autónomo e incluyen:

Cambios en la presión arterial Mareo al pararse Resequedad en la boca

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DIAGNÓSTICO:

Se elaborará una historia clínica detallada para determinar los factores de riesgo, como antecedentes de ciertos cánceres.

Un examen físico muestra:

Disminución en los reflejos Posible pérdida de tejido muscular Debilidad o parálisis que mejora ligeramente con la actividad

Los exámenes para ayudar a diagnosticar y confirmar la afección pueden abarcar:

Electromiografía (EMG) para evaluar la salud de las fibras musculares Velocidad de conducción nerviosa (VCN) para evaluar la velocidad de la actividad eléctrica

a lo largo de los nervios.

TRATAMIENTO:

- Plasmaféresis.

- Los medicamentos que inhiben la respuesta inmunitaria, como prednisona, pueden mejorar los síntomas en algunos casos. Los medicamentos también pueden incluir:

Anticolinesterasas como neostigmina o piridostigmina (aunque éstas no son muy efectivas cuando se suministran solas)

3, 4-diaminopiridina, que incrementa la liberación de acetilcolina de las neuronas

Enfermedad de Asta o Motoneurona

(atrofia espinal)

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)

O enfermedad de Lou Gehrig, es una enfermedad neurológica progresiva, invariablemente fatal, que ataca a las células nerviosas (neuronas) encargadas de controlar los músculos voluntarios. Esta enfermedad pertenece a un grupo de dolencias llamado enfermedades de las neuronas motoras, que son caracterizadas por la degeneración gradual y muerte de estas.

CUADRO CLÍNICO:

- Los síntomas generalmente no se presentan hasta después de los 50 años, pero pueden empezar en personas más jóvenes.

- Pérdida de la fuerza muscular y la coordinación que finalmente empeora e imposibilita la realización de actividades rutinarias, como subir escalas, bajarse de una silla o deglutir.

Los músculos de la respiración y de la deglución pueden ser los primeros en verse afectados. A medida que la enfermedad empeora, más grupos musculares desarrollan problemas.

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La esclerosis lateral amiotrófica no afecta los sentidos (vista, olfato, gusto, oído y tacto). Sólo en raras ocasiones afecta la función intestinal o vesical o la capacidad de una persona para pensar o razonar.

Los síntomas pueden ser, entre otros:

Dificultad para respirar Dificultad para deglutir

o se ahoga fácilmenteo babeoo presenta náuseas

Caída de la cabeza debido a la debilidad en los músculos del cuello Calambres musculares Contracciones musculares llamadas fasciculaciones Debilidad muscular que empeora en forma lenta

o comúnmente involucra primero una parte del cuerpo, como el brazo o la manoo finalmente lleva a dificultades para levantar objetos, subir escaleras y caminar

Parálisis Problemas en el lenguaje, como patrón de habla lento o anormal (mala articulación de las

palabras) Cambios en la voz, ronquera Pérdida de peso

DIAGNÓSTICO:

Un examen físico de la fuerza muestra debilidad, que a menudo empieza en un área. Puede haber temblores musculares, espasmos, fasciculaciones o pérdida de tejido muscular (atrofia). Igualmente, es común que se presente atrofia y fasciculaciones de la lengua.

La marcha de la persona puede ser rígida o torpe. Los reflejos son anormales. Hay aumento de los reflejos en las articulaciones, pero puede haber una pérdida del reflejo nauseoso. Algunos pacientes presentan dificultad para controlar el llanto o la risa, lo cual algunas veces se denomina "incontinencia emocional".

Los exámenes que se pueden hacer comprenden:

Exámenes de sangre para descartar otras afecciones Examen de la respiración para observar si los músculos respiratorios están afectados Resonancia magnética o tomografía computarizada de la columna cervical para verificar

que no haya ninguna enfermedad o lesión en el cuello, lo cual puede enmascarar la esclerosis lateral amiotrófica

Electromiografía para ver cuáles nervios no están funcionado apropiadamente Pruebas genéticas si hay antecedentes familiares de esclerosis lateral amiotrófica Tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza para descartar otras

afecciones Estudios de conducción nerviosa Estudios de la deglución Punción raquídea (punción lumbar)

ATROFIAS ESPINALES

TIPO I, II Y III

Son enfermedades en las cuales hay una degeneración de la motoneurona. Clínicamente hay debilidad muscular progresiva con atrofia neurógena de los músculos. Es de tipo

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autosómica recesiva. La diferencia entre los distintos fenotipos se asocia a una mutación de gen NAIP (the neuronal apoptosis inhibitory protein). Pacientes con mutaciones en el gen de la SMA denominado gen de la supervivencia de la motoneurona y además en el gen NAIP tendrían formas más severas de la enfermedad.

TIPO I O ENFERMEDAD DE WERDNIG-HOFFMANN DISEASE

Edad de inicio en primer mes de vida, con fallecimiento antes de los 4 años de edad. Son niños hipotónicos con atrofia muscular (per denervación). Los niños mueren por insuficiencia respiratoria.

TIPO II O FORMA INTERMEDIA

Edad de inicio entre los 3 y los 15 meses y sobreviven por encima de los 4 años, en general viven hasta la adolescencia o un poco más. La debilidad es proximal al inicio de la enfermedad.

TIPO III O ENFERMEDAD DE KUGELBERG AND WELANDER

Inicia entre los 2 y los 17 años de edad. Hay debilidad muscular y atrofia que se inicia en piernas proximales (se suele confundir clínicamente con una distrofia muscular de cinturas). Tienen muchas fasciculaciones y la enfermedad progresa hasta la atrofia y debilidad distal.

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