Mitos y Realidades€¦ · Las mujeres con baja ingesta de leche en la niñez y adolescencia tienen...
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Mitos y Realidades
en el
Consumo y Suplementación de Calcio y Vitamina D.
Dr. Oscar Neira Q. FACR, FACP.
Profesor Titular de Medicina. Universidad de Chile
Sección de Reumatología. Hospital del Salvador.
Unidad de Reumatología. Clínica Alemana-UDD.
XXV Congreso Chileno de Osteología y Metabolismo Mineral
SCHOMM.
Santiago, Abril 2017.
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Potenciales Conflictos de Interés.
• Asistencia a Cursos o Congresos.
• Consultorías, Conferencista.
• Protocolos de Investigación Clínica.
Abbvie
Bristol Squibb Myers
Glaxo Smith Kline
Janssen
Merck Sharp & Dhome
Novartis
Pfizer
Roche
Sanofi
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Expectativa de Vida Mundial y por Regiones, desde 1770.
La Osteoporosis es un Problema del Siglo XX.
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DXA de Cadera, T Score de Cuello Femoral 2.5
9.873 mujeres sobre 50 años. Fundop, Chile, 1997.
Prevalencia de OP Postmenopáusica, Chile.
Arinoviche R. Osteología. 2001
Normales Osteopenia Osteoporosis
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Alimento/porción Contenido de Calcio
Taza de Leche, 200 ml. 240 mg.
Yogurth, 125 ml. 150 mg.
Queso mantecoso, 30 gr. 220 mg.
Quesillo, 50 gr. 240 mg.
INTA, IOF.
Calcio en los Alimentos.
Alimento / porción Contenido de Calcio
Almendras, 100 gr. 250 mg.
Sardinas, 62.5 gr. 240 mg.
Porotos, 80 gr. 130 mg
Brocoli, 120 gr. 110 mg.
Espinacas 100 gr. 60 mg.
Pan integral, 80 gr 100 mg.
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1000 - 1200 mg + 800 UI … o más !!
Calcio en la dieta
+Calcio
y
Vitamina D
Calcio y Vitamina D diario, mayores de 50 años.
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Recomendación de Ingesta Diaria de Ca y Vitamina D, Guidelines ...
Edad (años) Calcio mg/d Vitamina D UI/d
NIH, US, ’9015 - 50
> 50
1.000
1.200
200
400 - 600
FDA, US, ’9015 - 50
> 50
1.000
1.200
400
400
AACE, US, 201015 - 50
> 50
1.000
1.200 800 - 1.000
IOM , US, 201115 - 50
> 70
1.000 - 1200
1.200
600
800
NIH , US, 201515 - 50
> 70
1.000 - 1200
1.200
600
800
IOF , US, 201615 - 50
> 70
1.000 - 1200
1.200
600
800
NOF, US, 2014> 50
> 70
1.000 - 1200
1.200800 - 1.000
NOGG, UK, 2016 >50 1.000 800
AACE/ACE, US, 201650 - 70
> 70
1.000 - 1200
1.200 1.000 – 2.000
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¿¿ 1000 - 1200 mg + 800 UI ??
¿¿ Calcio en la dieta ??
+Calcio
y
Vitamina D
Calcio y Vitamina D diario, mayores de 50 años.
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Mito = Mentira.
“El verdadero concepto de mito es el de una historia verdadera,
anclada en los orígenes de la humanidad y que fue perdiendo
su significado original a lo largo del tiempo”.
Mircea E. Mito y Realidad, Editorial Labor, Barcelona, 6ª Ed, 1985.
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Mitos en Relación a Calcio y Vitamina D.
• La leche de vaca es dañina para los hombres
• Es mejor el calcio de ostras
• El aporte de Ca y VitD no reduce el riesgo de fracturas
• La osteoporosis no es tratable a mi edad
• El calcio aumenta el riesgo de cálculos renales
• El calcio aumenta el riesgo de IAM
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Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.
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Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.
Peter Bogucki. Princeton, EUA. Polonia 1970, Cerámica 7000 AC.
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Calle Purísima, Recoleta, Stgo.
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Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.
Salque M. Nature 2013; 493: 522.
Mélanie Roffet-Salque. Bristol, UK.
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Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.
Salque M. Nature 2013; 493: 522.
Mélanie Roffet-Salque. Bristol, UK.
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Realidad: la leche de vaca es benéfica para los hombres.
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Realidad: la leche de vaca es benéfica para los hombres.
+ 19%
Curry A. Nature 2013; 500: 20.
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Realidad: la leche de vaca viajó hacia el norte.
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Realidad: la leche de vaca es benéfica para los hombres.
+ 19%
Curry A. Nature 2013; 500: 20.
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Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.
35 %
Curry A. Nature 2013; 500: 20.
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Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.
42 – 56%
52%
Cruchet S. Rev Chil Nutr. 2013; 40: 257. Lacassie Y. Am J Clin Nutr. 1978; 31: 79.
Rollan A. Rev Med Chile 2012; 140: 1101
Intolerancia a la Lactosa.
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Mito: una sola letra no importa.
Calle Dr. Charlin, Recoleta, Stgo.
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2q21.3 – 2q22.1
3Mb
C/T 13910 bp
Realidad: una sola letra (SNP) sí importa.
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Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.
Deng Y. Nutrients 2015; 7:8020.
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25
Cumplimiento de recomendación de consumo
por grupos de alimentos, población adulta, Chile
Encuesta Nacional de nutrición, MINSAL. 2010.
Consumo de alimentos lácteos, Chile.
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Lácteos:
• Alto contenido de calcio
• Buena absorción
• Relativo bajo costo
Mayor proporción/caloría
• Calcio
• Proteínas
• Fósforo
• Magnesio
• Potasio
• ZincLa diosa vaca Hathor, amamantando
al joven Amenophis II, 1427-1401 BC.
Rizzoli R. Am J Clin Nutr 2014; 99: 1256s.
Realidad: la leche de vaca es un buen alimento.
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Realidad: Se puede consumir leche sin lactosa.
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Realidad: lácteos mejoran la masa ósea en adolescentes.
9 RTC Efecto de los Productos Lácteos en la Masa Ósea de Adolescentes.
Rizzoli R. Am J Clin Nutr. 2014; 99: 1256.
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Estudio Framingham 862/5209 adultos mayores ~ 75 años
DMO 3,5 años, EUA.
No usuarios Vitamina D Usuarios Vitamina D
β + DS p β + DS p
DMO Columna Lumbar
Leche+Yogurth+Queso 0.0011 + 0.0013 0.39 0.0054 + 0.0019 0.005
DMO % Cambio Cadera
Leche+Yogurth+Queso 0.1163 + 0.070 0.09 0.2352 + 0.089 0.009
Realidad: Lácteos+VitD mejoran la masa ósea en AM.
Sahni S. J Nutr 2017. doi: 10.3945/jn.116.240390
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Baja < 1 px/sem v/s Alta >1 px/día
Diferencia p
Mujeres 20 – 49 años
Niñez: BMC - 5.6 % p < 0.001
Adolescencia: BMC y BMD - 3.0 % p < 0.002
Mujeres > 50 años
Niñez y Adolescencia: BMC y BMD - 2.0 % p < 0.04
Niñez: Riesgo fractura > 2 veces p < 0.05
Las mujeres con baja ingesta de leche en la niñez y adolescencia tienen
menos masa ósea y mayor riesgo de fractura después de los 50 años.
Estudio NHANES III 1988 – 1994, EUA.
Kalkwarf H. Am J Clin Nutr 2003; 57: 257.
Realidad: Lácteos mejoran la masa ósea y reducen el riesgo de fractura.
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Realidad: Lácteos reducen el riesgo de Sd. Metabólico.
Babio N. J Nutr 2015; 145 : 2308.
Incidencia de Sindrome Metabólico.
1.868 personas > 55 años, estudio prospectivo
PREDIMED, España, 2003 – 2010.
HR (95% CIs)
Lácteos bajos en grasa 0.72 (0.61, 0.86) *
Yogurth bajo en grasa 0.73 (0.62, 0.86) *
Yogurth entero 0.78 (0.66, 0.92) *
Leche baja en grasa 0.80 (0.67, 0.95) *
Leche entera 1.12 (095, 1.33)
Queso 1.31 (1.10, 1.56) *
* < 0.001
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Realidad: Lácteos reducen el riesgo CV en AM.
Riesgo CV y Consumo de Lácteos.
Korea National Health and Nutrition Examination Survey
13.736 adultos, 2008 – 2011.
Nam-Seok J. YMJ 2016; 57: 197.
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Realidad: Lácteos reducen las enfermedades CV.
Astrup A. AJCN, 2014; 99s: 1235s.
Ingesta de Lácteos y Enfermedad Cardiovascular
Metaanálisis 4 RTC, 13.518 personas.
0.94 (0.89-0.99) 100
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Mito: Es mejor el calcio de ostras.
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Mito: Es mejor el calcio de ostras.
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Realidad: El calcio de ostras aporta sólo 161 mg/cápsula.
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Realidad: El calcio tiene poca evidencia.
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Realidad: El calcio de ostras tiene mejores usos.
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RTC 389 px. Ambulatorios, ~ 71 años, Boston, EUA
500 mg. Ca+ y VD3 700 UI v/s placebo, 3 años.
Dawson-Hughes B et al. NEJM 1997; 337: 670.
- 42 %
P = 0.02
Fracturas no Vertebrales
RTC 3.270 mujeres, ~ 84 años, Lyon, Francia.
1200 mg Ca+ y VD3 800 UI v/s placebo, 18 meses.
Fracturas no Vertebrales
- 32 %
P = 0.015
Chapuy MC. NEJM 1992; 327: 1637.
Realidad: El aporte de Calcio reduce el riesgo de fractura.
Siglo XX
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3.314 mujeres, ~ 77 años, York, UK
RCT: 1 gr. Ca+ y VD3 800 UI v/s pbo, 25 mo.
Porthouse J. BMJ 2005; 330: 1003.
Riesgo de Fractura Riesgo de Fractura
5.292 px, ~ 77 años. Aberdeen, UK
RCT: 1 gr. Ca+ y/o VD3 800 UI v/s Pbo, 24 mo.
Grant A. LANCET 2005; 365; 1621.
Mito: El aporte de Calcio NO reduce el riesgo de fractura.
Siglo XXI
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36.282 mujeres, ~ 62 años. Estudio WHI, EUA.
1.000 mg. Ca+ + VD3 400 UI v/s placebo, ITT a 7 años.
Jackson R et al. N Engl J Med 2006; 354: 669.
Sitio HR Fractura (95% IC)
Fx Cadera 0,88 (0.72 – 1.78)
Fx. Vertebral 0,90 (0.74 – 1.10)
Fx. Muñeca 1,01 (0.90 – 1,14)
Total 0,96 (0.91 – 1.02)
Mito: El aporte de Calcio NO reduce el riesgo de fractura.
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Metanálisis 7 RCT 19.114 px.
Ca+ 500 – 1.200 mg Vit D 400 – 800 UI
Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.
Mito: Aporte de Ca+VitD NO reduce el riesgo de fractura.
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Metanálisis 7 RCT, 19.114 px.
Ca+ 500 – 1.200 mg Vit D 400 – 800 UI
Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.
Fracturas de Cadera, 7 RCT (n= 9.294).
Estudio RR IC 95%
Chapuy 1994 0,74 (0.60-0.91)
Lips 1996 1,21 (0.83-1.75)
Dawson-Hughes 1997
Pfeifer 2000
Meyer 2002 1,08 (0.73-1.57)
Chapuy 2002 0,62 (0.36-1.07)
Triverdi 2003 0,85 (0.47-1.53)
TOTAL 0,88 (0.69-1.13)
Mito: Aporte de Ca+VitD NO reduce el riesgo de fractura.
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Metanálisis 7 RCT 19.114 px.
Ca+ 500 – 1.200 mg Vit D 400 – 800 UI
Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.
Fracturas no Vertebrales, 7 RCT (n= 9.820)
Estudio RR IC 95%
Chapuy 1994 0,79 (0.60-0.91)
Lips 1996 1,10 (0.83-1.75)
Dawson-Hughes 1997 0,46 (0.24-0.88)
Pfeifer 2000 0,48 (0,13-1,78)
Meyer 2002 0,92 (0.68-1.24)
Chapuy 2002 0,85 (0.64-1.13)
Triverdi 2003 0,67 (0.46-0.99)
TOTAL 0,83 (0.70-0.98)
Mito: Aporte de Ca+VitD NO reduce el riesgo de fractura.
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Fracturas Cadera Fracturas Vertebrales
Revisión Sistemática
2 RTC y 44 Cohortes. Calcio c/s VitD. Dieta o Suplementario y Fracturas.
Bolland M. BMJ 2015; 351: 4580.
Mito: El aporte de Calcio NO reduce el riesgo de fractura.
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26.749 mujeres y 7.947 hombres, edad ~46 años.
Seguimiento 5.2 años, 1.898 fracturas.
EPIC-Oxford, UK .
Key T. Public Health Nutrition 2007; 10: 1314.
Ingesta Ca+ mg/día RR 95% CI
≥ 1.200 1.0
900 – 1.199 1.05 (0.91-1.22)
700 – 899 1.15 (0.96-1.37)
525 – 699 1.34 (1.07-1.66)
< 525 1.75 (1.33-2.29) * p 0.001
Realidad: la Ingesta de Calcio reduce el riesgo de fractura.
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* p 0.007
Women’s Health Initiative Observational Study WHI-OS, EUA.
40 Centros, 39.795 mujeres. 400 casos fracturas / 400 controles.
Nivel de 25 (OH)D y Fracturas.
Casos: 22.4 ng/mL (SD 20.28)
Controles: 23.9 ng/mL (SD 18.05)
Cauley J. Ann Int Med 2008; 149: 242.
< 10 ng/mL. 25(OH)D OR 1.33 (95% CI 1.06-1.68)
Realidad: Niveles mayores VitD reducen el riesgo de fractura.
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Meta-análisis, 12 RCT, 19.114 px.
Ca+ 500 - 1.200 mg y Vit D 400 - 800 UI
___________________
Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.
Realidad: Aporte de Ca+VitD SI reduce el riesgo de fractura.
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Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.
Meta-análisis 12 RCT 19.114 px.
Ca+ 500 – 1.200 mg Vit D 400 – 800 U
Fracturas de Cadera, 5 RCT (n = 4.774).
RR: 1,15 (0.88 – 1.55 ) RR: 0,74 (0.61 – 0.88) *
Vit D3 400 UI Vit D3 700 - 800 UI
Favor Vit D Favor Control Favor Vit D Favor Control
Realidad: Aporte de Ca+VitD SI reduce el riesgo de fractura.
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Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.
Favor Vit D Favor Control Favor Vit D Favor Control
Meta-análisis 12 RCT 19.114 px.
Ca+ 500 – 1.200 mg Vit D 400 – 800 U
Fracturas no Vertebrales, 7 RCT (n = 9.820).
Vit D3 400 UI Vit D3 700 - 800 UI
RR: 1,03 (0.86 – 1.24 ) RR: 0,77 (0.68 – 0.87) *
Realidad: Aporte de Ca+VitD SI reduce el riesgo de fractura.
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Metanálisis 11 RTC. Suplementación VitD con o sin Calcio.
31.022 mayores de 65 años. 4.383 con medición 25(OH)D.
Bischoff-Ferrari H. NEJM 2012; 367: 40.
Realidad: Niveles de VitD se relacionan con el riesgo de factura.
12 ng/ml 30 ng/ml 12 ng/ml 30 ng/ml
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Mito: Es suficiente la ingesta de 600 UI/dpia de vit. D.
Edad (años) Calcio mg/d Vitamina D UI/d
NIH, US, ’9015 - 50
> 50
1.000
1.200
200
400 - 600
FDA, US, ’9015 - 50
> 50
1.000
1.200
400
400
SOCHIRE, 200619 - 50
65
1.000
1.300
400
600
AACE, US, 201015 - 50
> 50
1.000
1.200 800 - 1.000
IOM , US, 201115 - 50
> 70
1.000 - 1200
1.200
600 ??
800
NIH , US, 201515 - 50
> 70
1.000 - 1200
1.200
600 ??
800
IOF , US, 201615 - 50
> 70
1.000 - 1200
1.200
600 ??
800
NOF, US, 2014> 50
> 70
1.000 - 1200
1.200800 - 1.000
NOGG, UK, 2016 >50 1.000 800
AACE/ACE, US, 201650 - 70
> 70
1.000 - 1200
1.200 1.000 – 2.000
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Mito: La osteoporosis no es tratable a mi edad.
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RTC 389 px. Ambulatorios, ~ 71 años, EUA
500 mg. Ca+ y VD3 700 UI v/s placebo, 3 años.
Dawson-Hughes B et al. NEJM 1997; 337: 670.
- 42 %
P = 0.02
Fracturas no Vertebrales
RTC 3.270 mujeres, ~ 84 años, Francia.
1200 mg Ca+ y VD3 800 UI v/s placebo, 18 meses.
Fracturas no Vertebrales
- 32 %
P = 0.015
Chapuy MC. NEJM 1992; 327: 1637.
Realidad: El aporte de CaVD reduce el riesgo de fractura en AM.
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Realidad: Calcio y VitD mejoran DMO en > 50 años.
Efecto de Calcio c/s Vitamina D en Densidad Mineral Ósea
Metaanálisis 29 RTC, 63.897 personas > 50 años.
Tang B. Lancet 2007; 370: 657.
DMO Caderas. DMO Vertebral.
O.54 (0.25 – 0.73) p = 0.0001 1.19 (0.76 – 1.61) p = 0.0001
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Tang B. Lancet 2007; 370: 657.
Efecto de Calcio c/s Vitamina D en Riesgo de Fractura
Metaanálisis 29 RTC, 63.897 personas > 50 años.
O.88 (0.83 – 0.95) p = 0.0004
Realidad: Calcio y VitD reducen fracturas en > 50 años.
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Tang B. Lancet 2007; 370: 657.
Efecto de Calcio c/s Vitamina D en Riesgo de Fractura
Metaanálisis 29 RTC, 63.897 personas > 50 años.
Reducción del Riesgo de Fractura
Edad Número RR (95% IC)
50 – 69 36.640 0.97 (0.92 - 1,02)
70 – 70 12.481 0.89 (0.82 - 0.96)
> 80 3.504 0.76 (0.67 - 0.87) *
* P = 0.003
Realidad: Calcio y VitD reducen fracturas en > 80 años.
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Realidad: Ca1200+VitD 800 reducen el riesgo de fractura.
Tang B. Lancet 2007; 370: 657.
Efecto de Calcio c/s Vitamina D en Riesgo de Fractura
Metaanálisis 29 RTC, 63.897 personas > 50 años.
Efecto de Dosis y Adherencia
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1000 - 1200 mg + 800 UI … o más !!
Calcio en la dieta
+Calcio
y
Vitamina D
Realidad: Aporte de Ca y VitD diario en mayores de 50 años.
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Mito: El aporte de Calcio aumenta el riesgo de nefrolitiasis.
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36.282 mujeres, ~ 62 años, 7 años. Estudio WHI, EUA.
1.000 mg. Ca+ + VD3 400 UI v/s Placebo.
La Croix A,. J Gerontol 2009; 64: 559-567. Jackson R et al. N Engl J Med 2006;354:669.
Ca+ VD Placebo HR (IC 95%)
Mortalidad 744 v/s 807 0.91 (0.83 – 1.01)
Nefrolitiasis 449 v/s 381 1.17 (1.02 – 1.34)
Realidad: El aporte de Calcio aumenta riesgo de nefrolitiasis.
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Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto.
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P = 0.14 by log rank test
Proporción de Pacientes con IAM, 5 años.
Bolland M, Ried I, BMJ. 2008; 336: 262–266.
Research
Vascular events in healthy older women receiving calcium
supplementation: randomised controlled trial.
University of Auckland, New Zealand.
Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto.
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Grupo Ca+ Grupo Placebo(n = 732) (n = 739) RR (IC 95%) p
IAM: 45/31 19/14 2.24 (1.2-4.7) 0.01
AVC: 52/40 34/28 1.44 (0.9-2.3) 0.14
Evento CV: 101/69 54/42 1.66 (1.1-2.4) 0.008
Evento CV: IAM, AVC, o Muerte Súbita.
Bolland M. BMJ. 2008; 336: 262–266.
Eventos CV Reportados
RTC 1.471 mujeres, ~ 74 años, N. Zelanda.
1.000 mg. Citrato Ca+ sin VD v/s placebo, 5 años.
Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto.
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Grupo Ca+ Grupo Placebo(n = 732) (n = 739) RR (IC 95%) p
IAM: 36/31 22/21 1.49 (0.9-2.6) 0.16
AVC: 37/34 26/25 1.37 (0.8-2.3) 0.23
Evento CV: 76/60 54/50 1.21 (0.8-1.7) 0.32
Evento CV: IAM, AVC, o Muerte Súbita.
Bolland M. BMJ. 2008; 336: 262–266.
Eventos CV Verificados
RTC 1.471 mujeres, ~ 74 años, N. Zelanda.
1.000 mg. Citrato Ca+ sin VD v/s placebo, 5 años.
Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto.
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P = 0.14 by log rank test
Proporción de Pacientes con IAM Verificado, 5 años.
Bolland M. BMJ. 2008; 336: 262–266.
Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto.
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Eventos CV.
RTC Riesgo de Fractura, 1.460 mujeres, ~ 75 años, Australia.
1200 mg. Carbonato Ca+ sin Vit D v/s placebo, a 5 y 9.5 años.
5 años 9.5 años
Grupo Ca+ Grupo Placebo Grupo Ca+ Grupo Placebo
Hospitalización y Muerte CV 104 (14.2%) 103 (14.1%) 195 (26.7%) 200 (27.4%)
Hospitalización CV 91 (12.5%) 91 (12.5%) 160 (21.9%) 169 (23.2%)
Muerte CV 18 (2.5%) 24 (3.3%) 59 (8.1%) 72 (9.9%)
Eventos CV: Isquemia CV, Arritmia, Insuf. Cardíaca, AVC, EAO Periférica.
Lewis J, JBMR 2011 ; 26 : 35-41.
Mito: la Ingesta de Calcio No Aumenta el Riesgo de Infarto.
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Lewis J, JBMR 2011 ; 26 : 35-41.
Eventos CV.
RTC Riesgo de Fractura, 1.460 mujeres, ~ 75 años, Australia.
1200 mg. Carbonato Ca+ sin Vit D v/s placebo, a 5 y 9.5 años.
Mito: la Ingesta de Calcio No Aumenta el Riesgo de Infarto.
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Realidad: El corazón de los Neozelandeses es más débil ?.
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Incidencia Acumulativa de Eventos CV
Metaanálisis 5 RTC, 8.151 pacientes 5 años.
Infarto Miocardio AVC
HR 1.18 (1.00-1.39) p=0.057
Muerte
HR 1.09 (0.96-1.23) p=0.18
HR 1.20 (0.96-1.50) p=0.11HR 1.31 (1.02-1.65) p=0.035
IAM, AVC, Muerte
Bolland M. 2010; 341: 3691.
Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto !!.
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Realidad: La ingesta de calcio NO aumenta el riesgo de IAM.
Ingesta de Calcio v/s Riesgo y Muerte CV.
31 estudios. Revisión Sistemática y Metaanálsis. Metaregresión 15 estudios Dosis-Respuesta
Chung M. Ann Intern Med 2016; 165; 856.
Ca+ total
Ca+ dieta
Ca+ suplem.
n.s.
n.s.
n.s.
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Realidad: La ingesta de calcio NO aumenta el riesgo de AVC.
Ingesta de Calcio v/s Riesgo y Muerte por AVC.
31 estudios. Revisión Sistemática y Metaanálsis.
Metaregresión 15 estudios.
Chung M. Ann Intern Med 2016; 165; 856.
n.s.
n.s.
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