MEDICINAMEDICINAMEDICINAMEDICINAMEDICINA ORALORALORALORALORAL 6969696969Pérez Romero, Reyes VelázquezAnatomía de la articulación temporomandibular

Artículo de revisión

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Med Oral, Vol.XIII, julio-septiembre 2011, No. 3, pág. 69-72

Anatomía de la articulación temporomandibularC.M.F. Gilberto Alfonso Pérez Romero,* Tte. Cor. C.D. C.M.F. Joel Omar Reyes Velázquez**

* Cirujano Maxilofacial, especialización y residencia en la Escuela Militar deGraduados de Sanidad, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea Mexicana. Profe-sor titular en la Escuela Militar de Odontología, Presidente de la Academia Clíni-ca de la Carrera de Odontología, CICS UST, Instituto Politécnico Nacional.

* * Cirujano Maxilofacial, especialización y residencia en la Escuela Militar de Gra-duados de Sanidad, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea Mexicana. Presidentedel Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares 2010-2012, Exjefe delServicio de Cirugía Maxilofacial del HCM (1989-2011), Exjefe del curso dePosgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial, Escuela Militar de Graduados de SanidadUDEFA (1989-2011), Director Médico y Editor de la Revista Odontólogo Mo-derno.

Dirección para correspondencia:Dr. Joel Omar Reyes VelázquezCorreo electrónico: joelomarreyesvelazquez@hotmail.com

ResumenEl sistema masticatorio es demasiadocomplejo, está conformado por huesos,músculos, ligamentos y dientes, los cua-les generan un movimiento perfectamenteregulado por un mecanismo de controlneurológico formado por el cerebro, tron-co encefálico y sistema nervioso periférico;cada movimiento se coordina optimizan-do su función, produciéndose un movi-miento preciso entre el hueso temporalcon la mandíbula y, a su vez, ésta con elmaxilar superior a través de la articula-ción temporomandibular (ATM), por loque la mecánica y fisiología de este movi-miento son básicas para el estudio de lafunción masticatoria. Esta articulación(compuesta por los huesos temporal ymandibular) presenta estructuras intrín-secas y extrínsecas, condicionadas en for-ma importante por la cápsula articular,la cual estabiliza los movimientos de laATM; es el ligamento lateral, entre otros,el principal refuerzo de la cápsula en suporción lateral. Asimismo, los ligamentosaccesorios o extrínsecos tienen una granfunción, ya que protegen a la articulacióndurante sus recorridos o movimientos ex-tremos. Intracapsularmente se encuentrauna parte importante de la ATM: disco omenisco articular, el cual divide a la cavi-

SummaryThe masticatory system is too complex, iscomposed of bones, muscles, ligamentsand teeth, which generate a movement per-fectly regulated neurological control me-chanism formed by the brain, brainstemand peripheral nervous system, each mo-vement is coordinated optimizing its func-tion , producing a precise movement bet-ween the temporal bone and jaw, turn itwith the upper jaw by the temporomandi-bular joint (TMJ), so that the mechanicsand physiology of this movement are cen-tral to the study of masticatory function.This articulation (consisting of temporaland mandibular bones) has intrinsic andextrinsic structures, conditioned signifi-cantly through the joint capsule, which sta-bilizes the movement of the TMJ is the la-teral ligament, among others, the main re-inforcement of the capsule its lateral por-tion. Also, accessories or extrinsic liga-ments have a great feature, and protec-ting the joint during his travels or extrememovements. Intracapsular is an importantpart of the TMJ articular disk or menis-cus, which divides into the synovial cavityinto two compartments, this disc is firmlyattached to the condyle, adapting perfectlyduring all movements of the jaw. Likewise,with respect to the innervation of the TMJ

INTRODUCCIÓN

Existen múltiples entidades anató-micas relacionadas con las funcio-nes masticatorias, del habla y dedeglución. Una de ellas es la articu-lación temporomandibular (ATM), lapr incipal es t ructura en donde segenera el movimiento de la cavidadoral. Se debe reconocer cuáles sonlas partes que la componen y, conbase en ello, comprender su meca-nismo. En ocasiones el cirujano den-tista desconoce su anatomía y suverdadera función, generando situa-ciones comprometedoras al realizaralgún diagnóstico o tratamiento, te-niendo como resultado fracasos y,en ocasiones, complicaciones se-cundarias por el error en el plan detratamiento.El odontólogo debe reconocer quela profesión exige estar actualiza-do día con día para un mejor des-empeño profesional, pero –en mu-chos casos– el tema de la ATM noes a t rac t ivo para su es tudio porparte del cirujano dentista, proba-blemente por creer que es un temacomplicado, aburrido o innecesario,resultando todo lo contrario, ya quesiendo una estructura tan pequeñadentro del organismo concentra unagran cantidad de componentes y,como se mencionó al principio, esla base de las funciones masticato-rias, entre otras que tiene el siste-ma estomatognático. Por el lo, enesta revisión se expone la anatomíade esta articulación para su mejorcomprensión.

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dad sinovial en dos compartimientos; estedisco se une firmemente al cóndilo, adap-tándose perfectamente durante todos losmovimientos de la mandíbula. Asimismo,respecto a la inervación de la ATM seidentifica a los nervios auriculotemporal,masetero y temporales profundos poste-riores (derivados de la tercera rama delnervio trigémino) como entidades respon-sables de la patología inflamatoria-dolo-rosa de esta articulación. En esta revisiónse describen características anatómicasbásicas para comprender la relación de laATM con la función masticatoria y su rela-ción con otras estructuras anatómicas.

Palabras clave: Articulación temporoman-dibular (ATM), anatomía de la ATM.

ANATOMÍA RELACIONADACON LA FUNCIÓN DE LA ATM

La articulación temporomandibular(ATM), también llamada craneoman-dibular,1 se considera de tipo gingli-moartrodial por tener movimientoslibres en la que los componentesóseos se hallan conectados por unacápsula y lubricados por líquido si-novial.2 Está formada por el cóndilomandibular, el cual es una apófisisósea que se extiende de forma pos-terosuperior en la rama ascendentede la mandíbula, la cabeza condíleatiene forma ovoidea de aproximada-mente 1 cm en sentido anteroposte-rior y 2 cm en sentido mediolateral,su extremo externo se encuentra algomás adelantado que el interno, deforma que los ejes que pasan por losdos cóndilos definen un ángulo de145º a 160º,2 la eminencia articular(también llamada cóndilo del tempo-ral) es una apófisis que delimita ensu parte anterior a la cavidad gle-noidea.3 Es bilateral, por lo que secompone de dos cavidades articu-lares sinoviales separadas que de-ben tener movimiento de manera si-

multánea, cada una de ellas confor-mada con una cápsula fibrosa, lacual es suficientemente firme paradar estabilidad al hueso mandibularen sus movimientos. Esta cápsula seextiende de manera medial y lateral-mente, asimismo, marca los límitesana tómicos y func iona l e s de l aa r t i cu lac ión . Anterior y posterior,la cápsula está libre, lo que permiteel movimiento articular. Ésta encierraal cóndilo y se funde con el periostiodel cuello del cóndilo.En una vista lateral inferior la cáp-sula se extiende bajo el cuello con-dilar y en su porción medial la in-serción es en la parte inferior delpolo medial del cóndilo, por lo quela inserción medial es más alta quela lateral;4 anteriormente se fija alre-dedor de 4 mm por delante de la cús-pide de la eminencia articular (tam-bién llamado cóndilo del temporal),5

considerándose hipermovilidad si elcóndi lo sobrepasa es ta inserciónanterosuperior; en su parte lateralsuperior la cápsula se adhiere al re-borde de la fosa glenoidea y de laeminencia, en su porción posteriorse inserta al labio anterior de la fi-

sura petrotimpánica, incluyendo altubérculo posglenoideo dentro dela articulación. En su zona medial ointerna la cápsula se inserta en lasutura esfenoescamosa.2

La cápsula articular se compone dedos capas o recubrimientos: una fi-brosa externa y otra interna de teji-do sinovial. Esta última es de granimportancia, ya que aquí se produ-ce líquido sinovial, conformado porun complejo proteínico de ácido hia-lurónico muy bajo en glucosamini-glicanos; tiene como funciones serun lubricante, lo que protege la fric-ción de las superficies articulares,p r o p o r c i o n a n u t r i c i ó n a l t e j i d oavascular de las superficies y al dis-co, y remueve dendritus de los es-pacios articulares.4

Dicha lubricación se lleva a cabomediante dos mecanismos: el prime-ro es la lubricación límite que se pro-duce cuando la articulación se mue-ve y el líquido sinovial es impulsadode una zona de la cavidad a otra, porlo que el líquido sinovial que se en-cuentra en los bordes es impulsadohacia la superficie articular, impi-diendo el roce en la articulación enmovimiento y es el mecanismo esen-cial de la lubricación articular. Elsegundo mecanismo es la lubrica-ción de lágrima, que refiere la capa-cidad de las superficies articularespara recoger una pequeña cantidadde líquido sinovial. Durante el fun-cionamiento de una articulación secrean fuerzas entre las superficiesart iculares, haciendo que entre ysalga una pequeña cantidad de lí-quido sinovial de los tejidos articu-lares; éste es el mecanismo que ori-gina el intercambio metabólico. Estetipo de lubricación se presenta encaso de compresión de la articula-ción, pero no cuando se mueve.6

Otra estructura sumamente impor-tante de la articulación es el menis-co o disco intracapsular, que divide

is the auriculotemporal nerves identified,subsequent deep masseter and temporal(from the third branch of the trigeminalnerve) and entities responsible for the pa-inful inflammatory condition, this joint.This review describes basic anatomicalfeatures to understand the relationshipbetween masticatory function TMJ and itsrelationship to other anatomic structures.

Key words: Temporomandibular joint(TMJ), anatomy of temporomandibularjoint.

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la cavidad sinovial en un comparti-miento superior y uno inferior quegeneralmente no se comunican; aligual que las superficies articularesel disco está formado por un tejidocolágeno denso s in inervación ovascularización. En la infancia yadolescencia el disco está compues-to por f ib ras co lágenas densas ,mientras que en el adulto se trata decartílago fibroso. Sagitalmente eldisco tiene forma bicóncava comola forma de un eritrocito, con unaparte posterior más gruesa que laparte anterior y entre éstas se en-cuentra una zona intermedia o cen-tral más delgada, las gruesas por-ciones posteriores y anteriores sellaman bandas posterior y anterior.El grosor de la banda pos ter ior,central y anterior guarda una rela-ción media de 3:1:2, aunque estasproporciones pueden variar depen-diendo del tamaño de la eminenciaarticular.1-4

El disco articular se une firmementeal cóndilo en su parte medial y late-ral, por lo que solamente puede mo-verse levemente en dirección medio-lateral y relat ivamente se muevelibre en dirección posteroanterior,aunque el movimiento anterior deldisco está limitado por la extensiónde la superficie inferior de la zonabilaminar. Posteriormente, el discose continúa con la inserción poste-rior discal (también llamada zona bi-laminar o tejido retrodiscal), la cualse compone de tej ido conjunt ivolaxo con fibras elásticas largas yanchas; está ricamente vasculariza-da, inervada y cubierta por la mem-brana sinovial ya mencionada.4 Elresto del tejido retrodiscal se unepor detrás a un gran plexo venoso,que se l lena de sangre cuando elcóndilo se desplaza o se trasladahacia delante.3,7

Por arriba está limitado por una lá-mina de tejido conjuntivo que con-

tiene muchas fibras elásticas llama-da lámina retrodiscal superior.8

Es importante mencionar la posicióndel disco articular; cuando la man-díbula se encuentra en reposo, eldisco interarticular se ubica entre laparte anterosuperior del cóndilo yla zona posterior de la eminencia ar-ticular, quedando la banda posteriorcerca de la posición de las 12 h, porlo tanto, el complejo disco-cóndilose desplaza hacia adelante en la fosaglenoidea durante la apertura, aunquela traslación condilar es mayor que ladel disco, provocando por ello unmovimiento hacia atrás del discoe n r e l ac ión con e l cónd i lo , pu -diendo generar algún ruido articu-lar normal por la cinemática del mo-v imien to en con jun to de ambasestructuras.Existe un ligamento intrínseco im-portante llamado lateral o temporo-mandibular, el cual refuerza la por-ción lateral de la cápsula, haciéndolamás fuerte que la cápsula medial,este ligamento atraviesa la cápsuladesde el hueso temporal oblicua-mente en dirección abajo-atrás y ter-mina fijándose en la parte inferior ylateral del cóndilo mandibular.7

Es necesario reconocer dos ligamen-tos accesorios o extrínsecos llama-dos así porque son extracapsulares,éstos son de gran importancia parala ATM debido a que protegen a laarticulación en movimientos extre-mos o de hipermovilidad. Están com-puestos por tejido conectivo coláge-no: ligamento estilomandibular y elligamento esfenomandibular; el pri-mero se origina en el inicio de la apó-fisis estiloides y se inserta hasta elángulo y borde posterior de la man-díbula. El esfenomandibular se origi-na desde el ala mayor del hueso es-fenoides hasta la espina de Spix olíngula de la rama mandibular.1,4,6

La inervación de la ATM es de sumaimportancia para el diagnóstico de

alguna alteración dolorosa en ella,es por eso que se exponen los si-guientes:

• Nerv io t emporomandibular.Nervio sensitivo con contribu-ción automática al dejar el ner-vio mandibular justo al salir dela base craneal; este nervio sedirige hacia abajo y atrás por lasuperficie medial del músculopterigoideo lateral y después sedirige lateralmente y cruza el re-borde posterior de la mandíbulaen donde se divide en pequeñasramas. Este nervio inerva a lacápsula de la ATM, la membranatimpánica, la superficie anteriorde la cóclea, la piel que recubreal conducto auditivo externo, laparte superior de la oreja, el tra-gus, la región temporal y la glán-dula parótida. También contribu-ye en la inervación sensitiva dela piel de la parte posterior de labarbilla siguiendo al nervio fa-cial.

• Nervio masetérico o maseterinoy las ramas del nervio temporalprofundo posterior. Son princi-palmente nervios motores confibras sensitivas distribuidas en laparte anterior de la cápsula dela ATM. Estos nervios abando-nan el nervio mandibular aproxi-madamente al mismo nivel que elauriculotemporal, el nervio mase-térico transcurre lateralmente,pasa cerca del borde medial delmúsculo pter igoideo la tera l yaparece a través de la parte ante-rior del conducto mandibular, trasel tendón del músculo temporal.4

Respecto a su vascularización, laarticulación se encuentra muy irri-gada por los vasos sanguíneos ad-yacentes (como la arteria temporalsuperficial –por detrás– que es unarama terminal de la carótida externa;

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por delante se encuentra la arteriameníngea media; en su porción in-ferior se encuentra la arteria maxilarinterna, la otra rama terminal de lacarótida externa; asimismo, las arte-rias auricular profunda, timpánicaanterior y faríngea ascendente). Elcóndilo se nutre a través de los va-sos nutricios que penetran directa-mente en su cabeza, provenientes dela ar ter ia dentar ia infer ior, ramade la maxilar interna.

CONCLUSIONES

La importancia del conocimiento dela anatomía de la ATM en el campoodontológico es vital, ya que es uncomplejo anatómico esencial en lasfunciones masticatorias. En ocasio-nes el odontólogo desconoce cier-tos datos o conocimientos de estaestructura, provocando un diagnós-tico incorrecto, así como un plan detratamiento inadecuado, comprome-

te la función y estructura de loscomponentes de la ATM, colocandoindiscriminadamente guardas oclusa-les y antiinflamatorios como una su-puesta solución única y milagrosautilizada sin realizar el análisis com-pleto o adecuado, basado en cono-c i m i e n t o s a n a t ó m i c o s c o m o e lbloqueo de algún nervio, palpación,auscultación, inspección, interpre-tación de imágenes, etc., con posibi-lidades de provocar una complica-ción mayor y contraproducente parael paciente.

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