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Modalidades de administración de Oxígeno en el paciente
Crítico
Dr. Silvio TorresCoordinador de la Unidad de
Cuidados Críticos Pediátricos Hospital Universitario
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Objetivos
– Repasar los conceptos inherentes a la insuficiencia respiratoria aguda en niños
– Describir la fisiopatología y las manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria aguda
– Revisar las estrategias disponibles para la suplementación de oxigeno de avanzada que incluyen la instrumentación de Presión Positivas No Invasiva
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– Niño de 5 años con antecedentes de hipereactividad bronquial que consulta por disnea progresiva
– Frecuencia respiratoria 48/min, dificultad respiratoria moderada, uso de músculos accesorios y sibilancias
– Score de Wood=6– SatO2 88% con FIO2 de 50%
¿Qué define la insuficiencia respiratoria aguda?
Caso Clínico
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A. La Oximetría de pulso < 90 con Fio2 50%B. La Fecuencia respiratoriaC. No se puede definir sin un EAB arterialD. Score de Wood >5E. Antecedentes de enfermedad respirartoria
aunados al uso de musculos accesorios
Que indica que este niño se encuentraen Insuficiencia respiratoria??
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A. La Oximetría de pulso < 90 con Fio2 50%B. La Fecuencia respiratoriaC. No se puede definir sin un EAB arterialD. Score de Wood >5E. Antecedentes de enfermedad respirartoria
aunados al uso de musculos accesorios
Que indica que este niño se encuentraen Insuficiencia respiratoria??
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Anormalidades Respiratorias– Signos y síntomas
• Frecuencia y dificultad respiratoria• Uso de músculos accesorios, aleteo nasal• Hipoxemia, hipercapnia y acidosis
– ¿Dificultad o insuficiencia respiratoria?• Trabajo respiratorio• Oxigenación y ventilación
Dificultad para respirarAumento del trabajo respiratorio
Dificultad Respiratoria Insuficiencia Respiratoria
Normal
Hipoxemia, hipercapnia, AcidosisIntercambio de gases Ineficiente
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– Hipoxémica • Aire ambiental PaO2 ≤60 mm
Hg (6.7-8 kPa)• Relación PaO2:FiO2 anormal
– Hipercápnica• PaCO2 ≥50 mm Hg (6.7 kPa)
con pH <7.36– Mixta (más frecuente)
Insuficiencia Respiratoria
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Fisiología Respiratoria
O2 (%) PaO2 (mmHg)
21 90
30 150
40 200
50 250
100 500
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Pediatría : Causas de Hipoxemia:
– Grandes alturas– Hipoventilación alveolar– Trastornos de la difusión– Trastornos Ventilación/perfusión
V/QO2
CO2
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Caso Clínico
– Niño de 5 años con antecedentes de hipereactividad bronquial en Insuficiencia respiratoria severa con soporte de oxígeno con mascara con reservorio
– Uso de musculos accesorios, aleteo nasal
– SatO2 89-90% con mascara con resrvorio
– Score de Wood : 8
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Como manejaría esta instancia Ud. con este niño?
A. Tomo una muestra de sangre para evaluar gases en sangre
B. Incremento el flujo de oxígeno por la mascara con reservorio
C. Instrumento presión positiva en la vía aéreaD. Conducta expectante con una Saturación de
88-90% que estima una PO2 de 58-62. E. Instauro nebulización continua con beta 2
agonistas
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Como manejaría esta instancia udcon este niño?
A. Tomo una muestra de sangre para evaluar gases en sangre
B. Incremento el flujo de oxígeno por la mascara con reservorio
C. Instrumento presión positiva en la vía aéreaD. Conducta expectante con una Saturación de
88-90% que estima una PO2 de 58-62. E. Instauro nebulización continua con beta 2
agonistas
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Fisiología de la Ventilación No Invasiva
Fatiga muscular
Diafragma menos
eficiente< fibras tipo 1
↑ Rst y Elastancia
Enfermedad pulmonar tipo 1 o
2Insuficiencia
Cardiaca Izquierda
Competencia neuromuscular del sistema respiratorio
Energía requerida
Lic.Andrea Canepari CPNC
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VNI
• Objetivos• Dudas• Efectos adversos• Sobrevida• Interfase• Equipos• Cuidados Paliativos / Pacientes Crónicos
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Equipamiento
• Ventiladores– Con objetivo de volumen o de presión de acuerdo a la
variable de control elegida• Bi nivelados
– PCV PSV BPAP– Una sola rama– Whisper
• Intermedios– PCV VCV PSV – Una o dos ramas– Válvula espiratoria externa
• Cuidados Críticos – Todos los modos– Importante que tengan modulo de VNI
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Equipamiento
• Interfase– Un sellado confortable– Baja resistencia– Mínima presión sobre la piel– El menor espacio muerto
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VNI en pediatría Nuevas inclusiones?
• VNI mejora la ventilación alveolar, la oxigenación y el trabajo respiratorio mientras evita las potenciales complicaciones relacionadas con la IOT.
• Presión Positiva Continua en la VA CPAP– Variable de limite
• Presión Positiva Binivelada BPAP/PSV/PCV– Variable de limite y ciclado
• Oxigenoterapia de alto flujo CAFNoninvasive Ventilation in Pediatric Acute Respiratory Illness
Robyn Wing .Vol23,11-23.Jun 2015 CCM
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Cánula de Alto Flujo
• Cubre las demandas inspiratorias del paciente en situación de Insuficiencia Respiratoria Aguda
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CAF• Sistema abierto de
administración de O2 humidificado y calentado a flujos > 4 l/m en lactantes y niños y > 6 l/m en adultos, >2 l/m en neonatos o menores de 1 mes de vida
• Descripto para el tratamiento de la IRA, fallo post extubación, OSA en neonatos, niños y adultos.
Comfort FlowVapotherm
Optiflow
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– Contrabalancear peep intrínseca en enfermedades obstructivas.
– Mejorar la CRF en enfermedades restrictivas sin debilidad muscular (Cx abdominal, tx)
– Favorecer la fisiología del VI, mejorando el transporte de oxigeno al miocardio y a la circulación global
– Descarga de los músculos inspiratorios
Alto Flujo:Fundamentos
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Descarga de los músculos respiratorios
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A. CPAPB. Cánulas de Alto FlujoC. Bipap con Ventilador convencionalD. Bipap con Ventilador DomiciliarioE. Las evidencias son similares para todas las
estrategias
Cuál estrategia presenta mayor evidenciacientífica para usar en la IRA ?
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A. CPAPB. Cánulas de Alto FlujoC. Bipap con Ventilador convencionalD. Bipap con Ventilador DomiciliarioE. Las evidencias son similares para todas las
estrategias
Cuál estrategia presenta mayor evidencia científica para usar en la IRA ?
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•CPAP/BPAP/CAF son alternativas bien toleradas para evitar la IOT en IRA•Respondedores lo hacen en las 1ras horas de tratamiento•Predictores de falla incluyen la FMO, ↓ ph, sepsis y altos requerimentos de O2 inicial
Alta FiO2
Edad
Intolerancia IF
Clínica 1-2 hs
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Tras comenzar con la CAF en este niño, cuál considera el parámetro mas sensible a tener en
cuenta para el éxito ?
A. Frecuencia RespiratoriaB. Frecuencia Cardíaca C. Saturación de O2D. Uso de músculos accesoriosE. Nivel de consciencia
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Tras comenzar con la CAF en este niño, cuál considera el parámetro mas sensible a tener en
cuenta para el éxito ?
A. Frecuencia RespiratoriaB. Frecuencia Cardíaca C. Saturación de O2D. Uso de músculos accesoriosE. Nivel de consciencia
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Peep intrinseca
0-1
Autopeep 5Peep 0
0
Autopeep 5Peep 5
+5 +5-1
↑Trabajo respiratorio ↓Trabajo respiratorio
Presión pleural ---↑Fuerza muscular inspiratoria
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En quienes no estaría indicada su utilización?
A. Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica e hipercapnica
B. Insuficiencia cardiaca IzquierdaC. Apneas obstructivasD. Pacientes con sospecha de apneas centrales y
debilidad muscular E. Pacientes con antecedentes de Asma o
Hipereactividad bronquial.
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En quienes no estaría indicada su utilización?
A. Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica e hipercapnica
B. Insuficiencia cardiaca IzquierdaC. Apneas obstructivasD. Pacientes con sospecha de apneas centrales y
debilidad muscular E. Pacientes con antecedentes de Asma o
Hipereactividad bronquial.
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CAF: un instrumento real para el tratamiento de la IRA en pediatría???
1- Acondicionamiento del gas inspirado a T°corporal, 100% HR, FiO2 medible (reducción del trabajo metabólico)
2- Lavado del espacio muerto nasofaríngeo (reducción CO2)
3- Provee flujo inspiratorio adecuado para satisfacer las demandas en IRA (reducción WOB)
4- Genera presión positiva continua en la VA
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Población: nñ < 6 mesesObj .1rio: Medición presión faríngea generada por CAF 1-4-6 y 7 l/m en nñ < 6 meses Obj.2rio: Evaluar los efectos de la CAF sobre signos clínicos de distress, patrón respiratorio y esfuerzo muscular
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•CAF 2-8 l/m•Aumento del volumen de fin de espiración medido por tomografía de impedancia electrónica
Reducción del WOB•Provee asistencia inspiratoria•Contrabalancea la peep intrinseca
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En que pacientes con IRA la Terapia de Alto Flujo ha demostrado no tener beneficios al
compararla contra la VNI?
A. En todos los niños con IRA tiene beneficios iguales o mejores al CPAP
B. Neonatos C. Neonatos Pre terminosD. Niños con cardiopatíasE. Niños con antecedentes de hipereactividad
bronquial
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En que pacientes con IRA la Terapia de Alto Flujo ha demostrado no tener beneficios al
compararla contra la VNI?
A. En todos los niños con IRA tiene beneficios iguales o mejores al CPAP
B. Neonatos C. Neonatos Pre terminosD. Niños con cardiopatíasE. Niños con antecedentes de hipereactividad
bronquial
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Que hay de nuevo viejo?
N= 564 neonatos de >= 28 semans de gestaciónCriterio de Falla. Necesidad de ARM Peor evolución con Alto Flujo
NEJM - Sep 2016
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Ventilación No Invasiva en Pediatría
• Aprendimos en quien usarla• Sabemos que la evaluación clínica es el
parámetro mas importante de evaluación• Debemos usar scores • Tenemos nuevas formas de aplicación: CAF• De que depende el exito??????
– Probablemente de lograr una adecuada sincronía– De tener el equipamiento adecuado– De acumular experiencia en el equipo de trabajo– De ser objetivos en la evaluación de resultados
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Corolario:Lo mas importante siempre
Tener un Optimo Monitoreo
• Enfermería• Saturometría• FR y FC• Scores Clínicos