Modelo 110 Juli
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MINISTERIO DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
TIPO DE SOLICITUD (Marcar con una X según corresponda) RÉGIMEN (Marcar con una X según corresponda)
X ALTA EN DOMICILIACIÓN X TRABAJADORES AUTÓNOMOS (2) CONVENIO ESPECIAL BAJA EN DOMICILIACIÓN (1) AGRARIO. INACTIVIDAD TRABAJADOR MAR CUENTA PROPIA CAMBIO DE CÓDIGO DE CUENTA BANCARIA EMPLEADOS HOGAR
IDENTIFICACIÓN SEGURIDAD SOCIAL
APELLIDOS Y NOMBRE
SERRANO LÓPEZ JULIANA
NÚMERO DE AFILIACIÓN CLAVE I.P.F. (3) IDENTIFICADOR PERSONA FÍSICA
130054315632 9
RAZÓN SOCIAL
SYNTECOL
CÓDIGO DE CUENTA DE COTIZACIÓN (4) CLAVE I.E. (3) IDENTIFICADOR SUJETO RESPONSABLE
130054315632
DOMICILIO LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA
DOCTOR CAMACHO 7 13200 CIUDAD REAL
CUENTA DE CARGO
BANCO O CAJA Ruego a Vds. atiendan, con cargo a la cuenta indicada, las órdenes de
SANTANDER adeudo que reciban de la Tesorería General de la Seguridad Social en
(MM
AA
)
concepto de cuotas de periodo voluntario, correspondiente al titular
ENTIDAD OFICINA D.C. CUENTA cotizante.
0 0 4 9 2 9 4 8 9 2 3 0 0 3 0 0 0 0 1 6 6 FECHA DE PRESENTACIÓN
3 20
01
2013
APELLIDOS Y NOMBRE DEL TITULAR
Día
Mes
Año -
1/15
SYNTECOL Firma del titular de la cuenta Firma del titular cotizante
TC
(A presentar en la Entidad Financiera o en la Administración de la Tesorería General de la
Seguridad Social)
(3) Documento Nacional de Identidad: 1, Nº de Identificación de Extranjeros: 6 y Código de Identificación Fiscal: 9 (4) Sólo para el Titular del Hogar Familiar en Régimen Hogar Fijos o Responsable de ingreso distinto del NAF en Convenio Especial
MINISTERIO
DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
JUSTIFICANTE DE SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS IDENTIFICACIÓN SEGURIDAD SOCIAL
APELLIDOS Y NOMBRE NÚMERO DE AFILIACIÓN
CLAVE I.P.F. (3) IDENTIFICADOR PERSONA FÍSICA
RAZÓN SOCIAL
CÓDIGO DE CUENTA DE COTIZACIÓN (4) CLAVE I.E. (3) IDENTIFICADOR DEL SUJETO RESPONSABLE T
C1/
15-3
(M
MA
A)
cUENTA DE CARGO ENTIDAD OFICINA D.C. CUENTA FECHA DE PRESENTACIÓN
Día Mes Año
MANZANARES
16162514-S
SERRANO LÓPEZ JULIANA
16162514-S
SYNTECOL
130054315632 9
0049 2948 92 300300016
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(Entidad Financiera o Administración de la Tesorería General de la Seguridad Social)
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