MODELO ACTUAL - famisanar.com.co · adicionales de salud que brindan ventajas de acceso a una red...
42
MODELO ACTUAL
Transcript of MODELO ACTUAL - famisanar.com.co · adicionales de salud que brindan ventajas de acceso a una red...
MODELO ACTUAL
Los Planes de Atención Complementaria (PAC), son servicios adicionales de salud que brindan ventajas de acceso a una red de atención diferencial, con mayores coberturas y beneficios. Estos se pueden manejar bajo la modalidad colectiva, ofreciendo valores agregados únicos en el mercado; con tarifas incluyentes y accesibles.
¿Qué es un Plan de Atención Complementaria?
• Amplio directorio médico. • Libre elección de profesionales e IPS. • Especialidades médicas con acceso directo. • Medicina homeopática y acupuntura. • Orientación médica telefónica 24 horas. • Consulta médica domiciliaria 24 horas. • Habitación individual para Hospitalización. • Cama de acompañante para menores de 15 años. • Red de IPS para atención diferencial.
Diferenciales
FAMIFACIL ÉLITE
FAMIFACIL PREFERENCiAL
FAMIFACIL H&C
FAMIFACIL PLUS
FAMIMÁS
Portafolio PAC Famisanar
Carné de Afiliación
Identificación usuarios
Preferencial
Élite
H&C
Famimás
Ruta de Acceso
Sds Ss
Sds Ss Sds Ss
Sds Ss
1. Solicitud de cita médica
El usuario verifica el directorio médico PAC publicado en la Página web de FAMISANAR y solicita la cita telefónicamente con el médico de su preferencia.
2. Asignación de cita médica
La asistente de consultorio o agente de call center asigna la cita médica según disponibilidad de agenda.
Las consultas médicas de PAC son de acceso directo para el usuario, no requieren orden médica a excepción de las subespecialidades pediátricas, hepatología, neurocirugía, cirugía de columna y cirugía de cabeza y cuello.
Ruta consulta médica PAC
Requiere remisión para la primera cita:
Especialidades Médicas ÉLITE - PREFERENCIAL
3. Recordación de cita médica La asistente de consultorio, el día anterior a la cita del usuario, valida el estado de afiliación vía web y confirma asistencia del usuario.
4. Asistencia a la cita médica
El usuario asiste a la cita programada y presenta su carnet de afiliación PAC o un documento de identificación.
Si se evidencia inconsistencia en el estado de afiliación:
Informa al usuario para que se contacte con FAMISANAR a través de Línea Amable o
en oficina.
Ruta consulta médica PAC
5. Autorización del servicio La asistente de consultorio genera la autorización de la consulta a través del Portal web.
Procure utilizar el portal WEB o si se presenta inconveniente para el acceso, genere la
autorización a través del audiorespuesta-IVR.
Ruta consulta médica PAC
Servicios en línea
Autorizaciones
Solicitud de servicios
Digite el tipo y número de documento de identidad del
usuario
https://enlinea.famisanar.com.co/Portal/home.jspx
IPS
Diligencie los espacios del formulario
*Ingrese el CUPS marcado para el profesional.
CUPS:
Autorización a través del Portal web
Al finalizar el portal web le mostrará: número de autorización, el plan por el cual se generó, tipo de afiliado,
servicio autorizado y número de pagos moderadores.
https://enlinea.famisanar.com.co/Portal/home.jspx
Demo Autorización a través del Portal web
BOGOTÁ 3078089
LÍNEA GRATUITA NACIONAL 018000113264
1
POS
2
PAC
1
Autorizaciones ambulatorias
2
Autorizaciones hospitalarias y
quirúrgicas
CLAVE IVR:
1. Consulta de urgencias
1. Urgencias médicas
2. Urgencias odontológicas
2. Consulta externa
1.Medicina general
2. Medicina especializada
3. Medicina
alternativa
3. Consultas paramédicas
3
Traslados
9
Repetir menú
3
ENVIO DE FAX
4.Apoyo
diagnóstico
9.
Repetir
Al finalizar el audio respuesta le confirmará: el número de autorización, número del carné, la categoría y el valor a pagar.
Autorización a través de IVR
CÓDIGO GENÉRICO
PARA CONSULTA
6. Aplicación de cobros
El usuario realiza pago moderador si aplica y firma planilla de atención.
Los valores de los pagos moderadores del plan PREFERENCIAL aplican según la categoría POS. Consulte los valores en
nuestra página www.famisanar.com.co
Ruta consulta médica PAC
7. Prestación del servicio
El médico realiza la prestación del servicio contratado y genera las ordenes médicas según su criterio.
8. Entrega de órdenes
La asistente de consultorio entrega ordenes médicas con indicaciones pertinentes.
Para servicios que requieren autorización
recuerde entregar resumen de historia clínica.
Ruta consulta médica PAC
SERVICIOS DE ACCESO DIRECTO
Asigne nueva cita médica según disponibilidad de agenda.
Apoyo diagnóstico y terapéutico del listado
Indique que se puede comunicar directamente con la IPS del plan para asignación de cita y/o información sobre preparaciones especiales.
Medicamentos POS según normatividad vigente en presentación genérica
Control médico
Informe al usuario que se puede acercar a las farmacias de PAC en la ciudad, publicadas en la página web de FAMISANAR.
Medicamentos
Indicaciones para el usuario
SERVICIOS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN
Informa al usuario que se requiere autorización y que la puede solicitar a través de:
• Correo electrónico [email protected]
• APP FAMIMOVIL
Disponible para móviles y tabletas en el play store/app store
• Oficinas de Atención PAC
TIEMPO DE RESPUESTA 72 HORAS
Recuerde entregar al usuario:
Orden médica vigente con diagnóstico y tiempo de evolución. En los casos que aplique, resumen de historia clínica y reportes de ayudas
diagnósticas.
Apoyo diagnóstico y terapéutico fuera del listado
Prótesis y suministros:
Procedimientos en consultorio
Cirugía ambulatoria y hospitalaria programada
Medicamentos de alto Costo
Servicios NO POS que requieren trámite ante CTC adicional
Indicaciones para el usuario
CHECK LIST ORDEN MÉDICA
* Fecha de la prescripción.
* Nombres y apellidos del paciente.
* Documento de identidad.
* MEDICAMENTOS
* Nombre genérico. * Vía de administración. * Dosis y frecuencia de administración. * Periodo de duración del tratamiento. * Cantidad total de unidades farmacéuticas para el tratamiento.
* SERVICIOS MÉDICOS
Diagnóstico. Tiempo de evolución.
* Vigencia de la prescripción.
* Nombre y firma del prescriptor y número de registro profesional.
Para tener en cuenta
1. Consultas: • Se marcarán por web las consultas
Urgencias por medicina General y Especializada.
• Se marcarán por web las consultas de Medicina especializada primera vez y control.
• Se marcarán por web únicamente la consultas de Medicina General primera vez.
• Se marcará por web únicamente la consulta de Odontología general primera vez.
Políticas de marcación por tipo de servicio
2. Apoyo Diagnóstico: Laboratorio Clínico, para los casos de laboratorio de complejidad básica clasificados como Nivel I o II, estos serán marcados bajo el código F906843: VERIFICACIÓN PAC LABORATORIO CLÍNICO I Y II NIVEL, en plan ÉLITE únicamente; para los usuarios de plan Preferencial será marcado bajo el código F906843: VERIFICACIÓN PAC LABORATORIO CLÍNICO I Y II NIVEL, en plan POS. Laboratorio Clínico, para los casos de laboratorio de alta complejidad clasificados como Nivel III, estos serán marcados bajo el código CUPS especifico, en los planes PAC. Radiología, para los casos de radiología de complejidad básica clasificados como Nivel I o II (en hueso), estos serán marcados bajo el código F906844: VERIFICACIÓN PAC RADIOLOGIA I Y II NIVEL en el plan ÉLITE únicamente, para los usuarios de plan Preferencial será marcado bajo el código F906844: VERIFICACIÓN PAC RADIOLOGÍA I Y II NIVEL, en plan POS.
Políticas de marcación por tipo de servicio
Radiología, para los casos de radiología de complejidad básica clasificados como Nivel I o II (diferentes a hueso), en el plan ÉLITE únicamente, para los usuarios de plan Preferencial será marcado bajo el código F906844: : VERIFICACIÓN PAC RADIOLOGÍA I Y II NIVEL, en plan POS. Radiología, para los casos de radiología de alta complejidad clasificados como Nivel III, estos serán marcados bajo el código CUPS especifico, en los planes PAC. Resonancia Nuclear Magnética, se marcará el código CUPS especifico en los planes PAC; para el medio de contraste por plan ÉLITE y en plan Preferencial por POS. Tomografía Axial Computarizada, se marcará el código CUPS específico en los planes PAC. Apoyo Diagnóstico Oftalmológico, cardiovascular, Audiológico, neurológico y neumológico: se marcarán los servicios con el código CUPS específicos, de acuerdo a la contratación.
3. Apoyo Terapéutico:
Terapias: Física, respiratoria, del lenguaje y ocupacional, serán marcadas con el código CUPS especifico en el plan ÉLITE únicamente, para los usuarios de plan Preferencial serán marcados por POS, con el código CUPS específico. Psicoterapia individual por Piscología y Psiquiatría, serán marcadas con el código CUPS especifico en los planes PAC. Consultas paramédicas: Nutrición, Optometría, Ortoptica y Psicología, serán marcadas con el código CUPS específico en los planes PAC. Terapia Ortoptica o pleoptica: serán marcadas con el código CUPS especifico, en el plan ELITE únicamente, para los usuarios de plan Preferencial serán marcados por POS, con el código CUPS específico. Curso Psicoprofiláctico: será marcado con el código CUPS específico en los planes PAC.
Políticas de marcación por tipo de servicio
Oficinas de atención PAC
Oficinas de atención PAC
Listo…
Ahora usted cuenta con la información pertinente para brindar una atención eficiente a nuestros afiliados. Sin embargo tenemos otras cosas para contarle…
Correo para IPS y
Profesionales
• Promesa de servicio: 72 horas hábiles Fax: 6500200 ext. 318
!Yo Puedo! disminuir los trámites administrativos del usuario PAC solicitando cambio de las autorizaciones inconsistentes a través de : [email protected] o en el teléfono 6500200 ext. 318 – 219 Puedo prestar el servicio después de verificar en el portal WEB que el usuario está activo en el plan por el que fue autorizado
Cambio de Autorizaciones
Ruta formulario Servicios NO POS
Canal de comunicación exclusivo para médicos PAC [email protected]
A través de éste canal de comunicación puede solicitar información o gestionar: • Información general PAC. • Casos clínicos especiales. • Información relacionada con el contrato. • Cuentas médicas. • Novedades: vacaciones, incapacidades, cambios de dirección o teléfono de consultorio. • Solicitud de papelería y otros.
Para su servicio
IPS Hospitalarias: •Habitación unipersonal. •Cama de acompañante. •Plan de egreso hospitalario.
Valores Agregados: •Atención VIP en Urgencias. •Tarifa POS en suministros o Ingreso de suministros.
IPS Ambulatorias: • Oportunidad para el
agendamiento citas. • Orientador de servicio dentro
de la IPS. • Diferentes canales de
comunicación para los usuarios.
Droguerías: • Atención preferencial. • Entrega Oportuna de Medicamentos. • Pendientes envío a domicilio.
Valores Agregados
IPS exclusivas que brinden: • Cómodas instalaciones con salas de espera preferencial donde además
durante la espera se brinde información en salud. • Acceso directo y oportuno a la consulta general y especializada. • Servicios de salud integrales en un mismo tiempo. • Servicios administrativos que articulen IPS y EPS. • Diferentes canales para asignación de citas de los usuario no
presenciales, call center, internet tanto para servicios POS-PAC.
IPS ambulatorias
• Resultados de exámenes diagnósticos vía e-mail o acceso a página para descargar.
• Historia clínica sistematizada que permita acceso a consulta por parte del usuario.
• Manejo de simultaneidad.
IPS Urgencias y Hospitalarias que brinden:
• Cómodas instalaciones con salas de espera preferencial. • Oportunidad en la programación quirúrgica. • Oportunidad en atención de triage y de la urgencia. • Servicios de salud integrales. • Historia clínica sistematizada que permita acceso a consulta por
parte del usuario.
IPS exclusivas
• Habitación individual con cama de
acompañante. • Egreso asistido y seguimiento telefónico
para garantizar acompañamiento garantizando control pop medicamentos e identificar riesgos evitables.
• Manejo de simultaneidad (trasparencia para el usuario).
Se cubre de manera exclusiva, con IPS adscritas a EPS Famisanar: 1. Examen Clínico: Diagnóstico y Plan de tratamiento. Acceso directo a odontopediatria.
2. Chequeo odontológico preventivo. 3. Atención de urgencias Odontológicas. 4. Profilaxis General. 5. Detartraje Supragingival. 6. Aplicación de sellantes, solo para menores de
18 años. 7. Aplicación tópica de flúor en población infantil.
Atención odontológica - Coberturas PAC Preferencial
Se excluye tratamientos posteriores: • De tipo estético. • Derivado de un accidente o urgencia de cualquier índole.
Se cubre de manera exclusiva, con IPS adscritas a EPS Famisanar: 1. Examen Clínico:
Diagnóstico y Plan de tratamiento. Acceso directo a odontopediatria.
2. Chequeo odontológico preventivo. 3. Atención de urgencias Odontológicas. 4. Profilaxis General. 5. Fisioterapia oral: manejo de seda dental. 6. Detartraje Supragingival. 7. Aplicación de sellantes, solo para menores de 18 años. 8. Aplicación tópica de flúor en población infantil. 9. Exodoncias simples y quirúrgicas. 10. Endodoncias ( uni, bi o multirradiculares). No están contemplados
procedimientos por vía retrograda. 11. Obturaciones ( amalgamas , resinas de fotocurado.) Se excluye tratamientos posteriores: • De tipo estético. • Derivado de un accidente o urgencia de cualquier índole.
Atención odontológica - Coberturas PAC Elite
Consultando el Directorio Médico: www.famisanar.com.co/ PAC / Directorio Médico PAC / Red Bogotá / Plan Elite / Especialidades / Odontología General
Atención odontológica Modelo de atención
Puede solicitar su cita ingresando a la página:
http://www.clinicadentalmillenium.com o telefónicamente.
Atención odontológica Modelo de atención
•El usuario solicita y asiste a la consulta programada. • Las IPS son 4 Sede de Clínica Milenium y Colsubsidio Salud Preferencial en la ciudad de Bogotá y 7 IPS a nivel nacional (Costa Atlántica y Santander). • Se tienen contratados paquetes de atención que brindan integralidad al usuario. • La IPS Ingresa por la página web para verificar estado de afiliación del usuario en PAC. • Para los procedimientos no POS y no PAC la IPS oferta tarifas especiales (15-30%). • Servicios de Urgencias Clínica Milenium de 7 am a 7 pm y sábados de 7 am a 1 pm. •Protección Oral noches (a partir de las 9 pm a 6 am) y fines de semana.
Atención odontológica Modelo de atención
Ruta Consulta Externa
Ruta Acceso Programas
Ruta Urgencias
Ruta Hospitalización
Ruta Crónicos
Ruta Alto Costo
MUCHAS GRACIAS
