Modelo de Declaración Jurada
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MODELO DE DECLARACIN JURADA
(Formato 5)
Yo, ____________________________________________________________________ de
Nacionalidad Peruana con Documento Nacional de Identidad N ___________, de ocupacin
___________________ y con domicilio en___________________________, ubicada en el
Distrito de _____________________________Provincia de ______________________ del
Departamento de ______________________________.
Declaro bajo juramento:
- No haber sido beneficiado de un programa similar por parte del estado.
- Asumo las responsabilidades y compromisos que implica la participacin en el PROGRAMA
DE EMPRENDIMIENTOS PARA LA GESTIN DEL NEGOCIO PROPIO MADRE DE DIOS.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente documento en la
ciudad de ________________________, a los _________ das del 2013
_________________________
Firma y DNI