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MODIFICACIONES FARMACOLÓGICAS EN EL PACIENTE CRÍTICO
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MODIFICACIONES
FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE CRÍTICO
Recuerdos más frecuentes
Sueños desagradables: 21,1% Presencia del tubo endotraqueal y SNG:17% Pesadillas, alucinaciones: 15,8% Dolor: > 60% Disconfort:
* Aspiraciones * Punciones arteriales* Cambios posturales:prono
InsomnioInsomnio *
* El EEG durante la VM evidencia aumento de actividad δ: coma, encefalopatía SUEÑO NO FISOLOGICO
Despertar diario
¿Por qué mantener CP estables?
1º.- Reducir el dolor2º.-Facilitar la realización de
pro- cedimientos 3º.- Disminuir las secuelas
psiquiá- tricas * Síndrome de estrés postraumático (38%)
* “Agujero negro”
¿Por qué mantener CP estables?
4º.- Disminuir el Vo2 * Insuficiencia respiratoria severa Mejorar el intercambio gaseoso Evitar volo/barotrauma* TCE:Prevención de las lesiones
secundarias Control de la HTA
Mantenimiento de la PPC * Insuficiencia circulatoria Disminución de la demanda
metabólica Redistribución mejor del gasto
¿Por qué mantener CP estables?
5º.-Permitir la administración de BNM *
* Sedación profunda * Monitorización del TOF: 2-3 respuestas * NO SUSPENSIÓN DIARIA (Sedación)
¡¡ EFECTOS ADVERSOS DE LOS BNM ¡¡
* En el patrón EEG de los pacientes con VM, se observó durante un 22% del tiempo criterios de despierto.
Practica de la sedación-analgesia
¡ No constituye un problema ....¡ Diferencias entre los países:
75% en Inglaterra , 30% en Italia, 18% Austria
Los BNM …..eran buenos sedantes
Fármacos diferentes: Midazolam/fentanilo vs midazolam/sufentanilo ¡ Incluso dentro de la propia UCC ¡ Especialidad
Fármaco ideal Rápido inicio y cese de sus efectos
clínicos: predecible *
Metabolismo órgano-independiente
No metabolitos tóxicos
Fácil admón Bajo coste económico
No acumulable
*.-Modificaciones FC/FD en el PC
Hipnóticos Neurolépticos
Opioides α2-agonistas
Ketamina Inhalatorios
Estrecho margen
terapéutico
Concentración
Efecto
Tiempo Sheiner, 1979
Tamaño de la molécula, GC, irrigación, localización, resis- tencia.
Modelo tricompartimental
Lento V3 Central V1 Rápido V2
Efecto1º.- Hipotensión VS séptico ¡¡¡¡2º.- La mayor parte de los trabajos en pacientes sanos o con fallo de un único órgano
Parámetros Variables Constante no
cambia con la dosis...pero si con la enfermedad Vd Aumentado Cl “ /
Disminuido t ½ Eficacia
Resistencias BNM vs Antifungicos
Potencia
Inconstante, y que se modifica con la dosis
Se trata de “observa- ciones” Cp en función del
tiempo
Variación del efecto según el tiempo/resistencias /re-
ceptores
Factores que modifican la FC/FD
Edad Inmadurez de
los sistemas biológicos
Alts. en receptores: Número Sensibilidad
Variaciones en G.C.
Peso: IMC real vs ideal
Interacciones Opioides-
propofol
Sexo Talla Variaciones
interindivi- duales: genética
Variabilidad inexplicada Interpersonal Intrapersonal
Enfermedades Inducción/Inhibición
enzi- mática
Limitación en la absorción por SNG
Absorción Alteraciones en la perfusión
Redistribución del flujo sanguíneo Enteral, sublingual, subcutánea
Atrofia intestinal/disfunción motilidad Disminución en las vellosidades Hipoperfusión-Opiáceos
Importancia del “medio” Incompatibilidades
Cipro.-Fluco. Fenitoina-Tetras.
Distribución
PLASMA TEJIDOS
Actúan como reservorios Posibilidad de efectos adversos
Factores que influyen: Gradiente de concentración, gasto[flujos
regionales] Liposolubilidad Perfusión tisular, PM, Fracción libre [fijación a
PP]
Fijación a PP Sólo la FL es
responsable de efectos.
Gran variación 25% cloxacilina vs
98% BZD.
Albúmina- AGA Desplazamientos Modificaciones en [ ] “ en estructura
Eritrocitos.Lipoproteínas¡ Importante para los
que se fijan mucho ¡
Flujos regionales
Séptico: presión oncótica Permeabilidad Reposición
líquidaTERCER ESPACIO
fijación de hidrosolubles aminoglucósidos
Hipovolémico: SNC
autorregulación
Corazón
DESAPARECEN
Eliminación
Distribución entre los compartimentos
Aclaramiento central o plasmático: Hofmann: benzolisoquinolénicos/ Enzimas:
remifentanil Hepático:perfusión_dependientes/
capacidad_depen-dientes
Excreción Renal-biliar
Biotransformación hepática
Liposolubles hidrosolubles (activos) Inducción (lento)-Inhibición (rápido)
eritromicina-midazolamDirecta del enzima/entorno
cilastatina-imipenem
SRIS : mediadores Hipoxia: 70% del FSH es portodependiente
Citocromo P450: central Fase II: periféricos
Farmacogenética. Sexo Variaciones en tª. Estado nutricional
Disminución del
metabolismo
Excreción Renal : filtración/reabsorción
Ionización Fijación a PP Flujo glomerular Importancia para los
metabolitos activos Técnicas de depuración : Frecuencia. Tipo.
Biliar
Efectos aumentados
Insuficiencia hepática Ausencia de criterios analíticos/funcionales
lesión VS severidad Modificaciones FC:
Vd: resistencia de los que se distribuyen mucho Aumento en la FL Disminución en el metabolismo
Disminución de FSH: hipovolemia, VM, cirrosis, α-adrenérgicos Elevado Índice de extracción: flujo dependientes
Actividad de los sistemas enzimáticos: hipoxia, inducción/inhibición1, nutrición, hepatitis
Escaso Índice de extracción Obstrucción biliar
Efectos aumentados
1.-fármacos inductores/inhibidores
Índice de extracción >0,7 0,3-0,7 <0,3
Verapamil Alfentanil Diazepam
Propranolol Etomidato Lorazepam
Morfina Midazolam Pentobarbital
Lidocaína Nifedipina Cloramfenicol
Fentanyl HIPOTENSION HIPOXIA
INDUCCION/INHIBICION
Insuficiencia hepática Modificaciones FD:
Aumento Permeabilidad de la BHE y sensibilidad mayor
a BZD y opiáceos en la IH Disminución
Densidad y afinidad del receptor opioide1
“Dow-regulation” α-adrenérgicos y ß-bloqueantes
1.-Puede explicar los fenómenos de tolerancia /hiperalgesia del remifentanil
Efectos aumentados/disminuidos
Fracaso renal Aumento
VD FL (hipoalbuminemia, desplazamientos)
Retención de metabolitos Depuración extrarenal
hidrosolubildad Vd
Puede ser necesario modificar las dosis técnica/frecuencia FL
Variabilidad en la respuesta
Dosificación en el FRA Elevado índice terapéutico:
normogramas con Cl de Cr.
Bajo índice terapéutico: niveles [aminoglucó-
sidos/vancomicina]
Insuficiencia respiratoria Hipoxia/hipercapnia
alts. metabolización Modificaciones en el ph I.C.D VM: modificación en los flujos regionales
FSH, GC, Flujo renal Retención líquida
Destrucción alveolar Excreción de ampicilina, amoxicilina tobramicina
Aumento del VdDisminución de metabolización /eliminación Efectos
aumentados
Insuficiencia cardiaca Gasto bajo: redistribución de flujos
Cerebro/corazón Hígado/riñón Aumento en el Vd [IC]
Excreción
Dow-regulation
Eliminación menor /Efecto mayor
Efecto menor adrenérgicos
Insuficiencia cardiaca FLUJO RENAL FSH
Hipoxia. Congestión hepática
FILTRADO METABOLSMO
ACLARAMIENTO RENAL y HEPÁTICO
Efectos prolongados
Flujo-dependientes
Otros procesos Quemados
SRIS Extravasación endotelial
Endocrinas Cambios en el receptor
MIDAZOLAM* Metabolismo hepático [activos]* de fijación a PP* en el Vd [obesidad]
PROPOFOL* Metabolismo hepático/pulmonar* en la FL por hemofiltro
Efectos aumentados
Aumentar la dosis
¡ MONITORIZACION ¡
OPIOIDES* Morfina• Metabolismo hepático [activos]• Eliminación renal
* Fentanil• Metabolismo hepático [inactivo]• Flujo-dependiente
* Remifentanil ¿Ideal en UCI?
Efectos prolongados
¡ MONITORIZACION ¡
HALOPERIDOL* Metabolismo hepático* Circulación enterohepáticaBLOQUEANTES NEUROMUSCULARES* FL escasa* Vd escaso [hidrosolubles]* Benzolisoquinolonas: Hoffman/renal* Aminoesteroidea: Hepática/renal
¡ MONITORIZACION ¡
ANTIBIOTICOS*Aminoglucósidos• Vd: dosis única • Eliminación renal: modificación en FC• de CP por la depuración
*Cefalosporinas-ßlactámicos• fijación elevada para la 3ª• infusión vs bolus : CMI
* *
El efecto no puede ser monitorizado directamente
ANTIBIOTICOS* Carbapenems• Amplio Vd• de CP por la depuración
* Glicopeptidos• Eliminación renal con escasa metabo- lización
• de CP por la depuración
ANTIBIOTICOSCiprofloxacino [ABC 0.125mg/ml] 400 mg./12h. VS 0.5 mg./ml ¡¡¡ 1200mg/12
¡¡¡¡1. Eficacia frente a la infección2. Evitar resistencias
Vancomicina [ABC 15-20 mg./ml ] SMR1mg./12h =0%
1mg. /8h= 23.5%Bolus de 2mg./kg y perfusión según normograma con C.Cr.
INOTROPICOS* Digoxina• prolongación del t1/2: monitorización
* Dopa/dobuta: gran variabilidad interin- dividual
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ALTERACIONES FC/FD
INSUFICIENCIA CARDÍACA OTRAS
MODIFICACIONES EN LA RESPUESTA
Aplicaciones clínicas de la FC/FD
Ayudan a “entender” las respuestas: utilización más racional de los fármacos
Comienzo y cese de los efectos: dosis en la ventana terapéutica infusión VS bolus
Desarrollo de sistemas de infusión: mejorar las pautas de dosificación
TCI [hipnóticos, opioides, antibióticos]