Modos con objetivo en el volumen vs objetivo en la presión ... · HID (auto PEEP) A/C (VCV) PSV...
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Modos con objetivo en el volumen vs objetivo en la presión
Lo esencial y las limitaciones
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Lo esencial y las limitaciones
Carlos Apezteguia
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OBJETIVOS de la VM (1)
• Lograr un intercambio gaseoso adecuado – Revertir la hipoxemia– Aliviar la acidosis respiratoria aguda
• Mantener el volumen pulmonar– Capacidad residual funcional– Volumen de fin de inspiración
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
– Volumen de fin de inspiración– Aumentar la distensibilidad
• Evitar complicaciones– Daño pulmonar inducido por el respirador (VILI)– Hiperinflación dinámica (autoPEEP)– Aumento del espacio muerto– Deterioro hemodinámico, etc.
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OBJETIVOS de la VM (2)
• Nivel aceptable de trabajo respiratorio– Revertir la fatiga de los músculos respiratorios y el
costo de oxígeno de la respiración– Prevenir la injuria diafragmática inducida por la VM
• Mejorar la oxigenación tisular– Aumentar la disponibilidad de oxígeno
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
– Aumentar la disponibilidad de oxígeno– Permitir la redistribución de la provisión de oxígeno
de los músculos hacia parénquimas vitales
• Sincronía paciente/respirador y confort• Facilitar el destete del respirador
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VM en el PACIENTE CRÍTICO
FASE de LESIÓN AGUDA
• Prioridad : Aplicar la estrategia ventilatoria que ha demostrado ofrecer los mejores resultados.
• Paciente adaptado a la estrategia
FASE de RECUPERACIÓN
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
FASE de RECUPERACIÓN
• Prioridad : Abreviar la duración de la VM.
• El respirador debe satisfacer las demandas del paciente.
FASE de DESCONECCIÓN
• Prioridad : Liberación del soporte ventilatorio.
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MODOS VENTILATORIOS
• Efectividad (y relación con el costo)
• Seguridad
• Simpleza de manejo
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Promover la sincronía paciente / respirador.
Confort
• Facilitar el destete del respirador
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MODOS VENTILATORIOS
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
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MODOS VENTILATORIOS
• SUSTITUCION TOTAL de la RESPIRACION• Ventilación controlada (CMV), asistida-
controlada (A/C)– con objetivo en el volumen (controlada/limitada por
flujo/volumen):
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• Volumen control (VCV)
– con objetivo en la presión (controlada/limitada por presión):
• Presión control (PCV)
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MODOS VENTILATORIOS
• SUSTITUCION PARCIAL de la VENTILACION– Ventilación c/liberación d/presión en vía aérea
(APRV/BIPAP) – Ventilación mandatoria intermitente (IMV/SIMV) – Presión de soporte (PSV) – Ventilación asistida proporcional (PAV)
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
– Ventilación asistida proporcional (PAV) – Modos duales – Asistencia ventilatoria neuralmente ajustada (NAVA) – Ventilación de “ciclo cerrado” o “sistemas
inteligentes” – CPAP
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VENTILACIÓN ASISTIDA/CONTROLADA (A/C)
VENTAJAS• Es la modalidad más conocida
• Se controlan los parámetros más importantes
• Promueve la programación racional del respirador (ecuación de movimiento)
DESVENTAJAS• Alcalosis respiratoria
• Paw altas y complicaciones asociadas
• Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no son bien programadas
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
(ecuación de movimiento)
• Volumen o presión garantizados
• El paciente puede fijar su frecuencia
• Posibilidad de sincronización con la respiración del paciente
• Facilita el monitoreo de volumen y presiones
son bien programadas
• Puede haber pobre tolerancia (asincronía)
• Puede causar o empeorar la HID (auto PEEP)
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A/C (VCV) PSV
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Charburn RL. Respir Care 2007; 52: 301
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MODOS VENTILATORIOS - FASES
• Fase de cambio de espiración a inspiración (gatillado o trigger)• Fase inspiratoria (límite / control)• Fase de cambio inspiración a espiración (ciclado)• Fase espiratoria (nivel basal)
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VM con objetivo en el volumen (VCV) o en la presión (PCV)
Objetivo en el volumen• Programación directa (y
mantenimiento constante) de– Volumen
– Flujo (forma de onda / velocidad)
• Presión inspiratoria resultante, de acuerdo a
– Volumen
Objetivo en la presión• Programación directa (y
mantenimiento constante) de– Presión inspiratoria
– Tiempo inspiratorio
• Volumen y flujo (desacelerado) resultantes según
– Presión y tiempo inspiratorio fijados,
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
– Volumen
– Flujo
– Compliance / resistencia
• Tiempo inspiratorio determinado por la programación de
– Flujo
– Volumen
– Pausa inspiratoria
• Mantiene el volumen, aunque cambien compliance / resistencia
– Presión y tiempo inspiratorio fijados,
– Demanda y condiciones mecánicas del paciente
• Pausa inspiratoria (flujo 0) si el tiempo inspiratorio es suficiente
• Mantiene la presión aunque cambien compliance / resistencia
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PCV vs VCV
Variabledependiente
Variable programada
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Variabledependiente
Variable programada
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A/C VCV – Ti según PROGRAMACIÓN
0.75 seg 0.75 seg1.15 seg
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Relación entre flujo (onda y velocidad pico) y Ti
0.75 seg 0.75 seg1.15 seg
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A/C VCV – MONITOREO de Pplat
-1
-0.5
0
0.5
1l/s
Flow
occlusion
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
-1
0 2 4 6 8 100
5
10
15
Time (s)
cmH
2O
Airway PressurePpeakP1 Pplat
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A/C VCV
VENTAJAS• Mantiene el volumen
corriente • El paciente puede
incrementar el V’E
DESVENTAJAS• Puede generar altas
presiones alveolares con Vt altos o compliance baja
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incrementar el V’Eaumentando la FR
• Facilita el monitoreo • Asincronía • Alcalosis respiratoria • HID (autoPEEP)
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A/C PCV
VENTAJAS• Control de la presión
(limita el riesgo de lesión)
• Puede reclutar alvéolos colapsados
• Mejora la distribución de
DESVENTAJAS• Los volúmenes tidal
varían cuando cambian compliance/resistencias o el esfuerzo inspiratorio
• Con tiempo inspiratorio
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Mejora la distribución de gases (unidades alveolares con diferentes constantes de tiempo)
• Satisface mejor la demanda elevada de flujo del paciente (sincronía)
• Con tiempo inspiratorio prolongado el paciente puede requerir sedación “pesada” o parálisis, y puede desarrollar autoPEEP
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PresiónAlveolar
Presión de Vía Aérea
Interacción entre PCV y la Mecánica Pulmonar
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Flujo Residual
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PCV – MONITOREO de VtPCV – MONITOREO de Vt
Flujo
PresiónNivelNivel de PC de PC programadoprogramado
(L/min)(L/min)
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Presión
VolumenCCLL
CCLL
NivelNivel de PC de PC programadoprogramado
TiempoTiempo ((segseg))
(cm H(cm H22O)O)
(ml)(ml)
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MECÁNICA
• Fuerzas resistivas: Raw
• Fuerzas elásticas:Compliance P
VARIABLES
• Tiempo
• Flujo
• Volumen
VENTILACIÓN MECÁNICA
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Compliance P Compliance tx (abd) Auto PEEP
• Volumen
• Presión
Ptot = (Flujo x R) + (Vt x E)
Pm + Papl = (V´ x Rrs) + (Vt / Crs) + PEEPi
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VCV / PCV – ECUACIÓN de MOVIMIENTO
VCV PCV PTOT = Pres + PelPmus + Paw = V’xRrs + V/Crs
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Branson RD. Respir Care Clin 2005; 11: 119
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VCV (V’ constante o desacelerado) y PCV
VCV VCV
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VCVPCV
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Asincronía– Prevalencia: ¼ de los pacientes en ventilación
asistida, más frecuente en A/C que en PSV.
– Manifestación más común: fallo de gatillado.
– Aumenta el WOB y se asocia a VM prolongada.
INTERACCIÓN PACIENTE/RESPIRADOR
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología CríticaThille AW. ICM 2006; 32:1515
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A/C VCV – Deprivación de flujo inspiratorio
WOB y velocidad de V’
WOB y deprivación de V’
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Marini Chest 1985; 87:612
Marini ARRD 1988;138:1169-79
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• Más que con la modalidad utilizada, el alivio de la disnea está relacionado con
– el nivel de asistencia ventilatoria – el patrón de flujo inspiratorio – el esfuerzo para el gatillado
A/C – Disnea / Confort
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• Algunos pacientes que se sienten incómodos en A/C VCV pueden beneficiarse de A/C PCV con un ajuste adecuado de la programación
• Despertares y apneas centrales durante el sueño son menos frecuentes con A/C que con PSV.
Leung P. AJRCCM 1997; 155:1940Parthasarathy S. AJRCCM 2002; 166:1423Toublanc B. ICM 2007; 33:1148
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MODOS DUALES o COMBINADOS
• Las respiraciones son controladas por presión o apoyadas por presión de soporte. con un volumen mínimo garantizado. Basados en un feedback entre la ventilación del paciente y la lógica del respirador.
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Combinan volumen y presión control para conseguir ventajas de cada tipo:– Garantizar un Vt mínimo– Minimizar la presión plateau
• Posibilidad de que el paciente desarrolle un patrón respiratorio inadecuado.
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MODOS DUALES. Control dentro de la misma respiración.
Para asegurar un volumen predeterminado operan como controlador de presión o de volumen dentro de la misma respiración.
Combinan la variable de alto flujo de una respiración limitada por presión, con la entrega de un volumen constante de una respiración limitada por volumen.
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
constante de una respiración limitada por volumen.
– Presión de soporte con volumen asegurado (VAPS-BIRD 8400 ST; T BIRD).
– Aumento de presión (Pressure augmentation-BEAR 1000).
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MODOS DUALES. Control respiración a respiración.
Operan como controladores de presión, ajustando el nivel de presión para asegurar un volumen predeterminado.
Control dual respiración a respiración ajustando la presión para asegurar el volumen luego de varios ciclos.
– Volumen Support (Siemens 300).
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
– Volumen Support (Siemens 300).
– Presión de soporte variable (Venturi).
– Ventilación de presión adaptable (Hamilton Galileo).
– P-CMV (Hamilton Galileo, Raphael, G-5)
– Autoflow (Drager Evita)
– Volume Control Plus (VC+) (PB 840)
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MODOS DUALES. Control respiración a respiración.
– Respiración controlada por volumen - regulada por presión (PRVC Siemens 300, Maquet)
– Volume Targeted Pressure Control-VTPC (Newport e360)
– Pressure control volume guarantee (PCV-VG) (GE Engstrom)
– Volume guaranteed PSV
• Maquet Servoi, Servo 300
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Maquet Servoi, Servo 300
• Newport e360
• Puritan Bennett 840
• Drager Evita ventilators
• Hamilton Galileo, Raphael, G-5
• GE Engstrom
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MODOS VENTILATORIOS
% ≅≅≅≅
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Esteban & MVISG, JAMA 287:345, 2002
% ≅≅≅≅VCV 53 %PCV 5 %SIMV 8 %PS 4 %SIMV+PS 15 %
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MODOS VENTILATORIOS
SAPS 3 Database
• A/CMV 46.4%• PCV 19.7%• SIMV con PSV 16.3%• PSV 6.4%
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• PSV 6.4%• SIMV 6.3%• ‘‘Other’’ types 3.3%• CPAP 1.6%
Metnitz PGH (SAPS 3)ICM 2009, 35:816
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MODES of MV - ARDS
300
400
500
600D
ays
per
1000
AR
DS
Day
s
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
0
100
200
Day
s pe
r 10
00 A
RD
S D
ays
VC PC PS SIMV NIV Other
2004 1998
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CONCLUSIONES
• Tanto los modos con objetivo en el volumen como aquellos con objetivo en la presión tienen ventajas y desventajas.
• Su conocimiento y el adecuado monitoreo son indispensables para la buena práctica.
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• La modalidad A/C sigue siendo la más utilizada.– familiar para todos los intensivistas – asegura la ventilación (A/C VCV) o el mantenimiento
de la presión (A/C PCV) – facilita el monitoreo mecánico
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RESUMEN y CONCLUSIONES
• Hay numerosos modos con control dual, pero no evidencias claras de superioridad de unos sobre otros demostradas con estudios controlados. Su utilización no posibilita descuidar el monitoreo.
• La familiaridad del equipo tratante con una
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
modalidad es determinante para su elección.• Más importante que la modalidad
seleccionada, es la adecuada programación (dinámica) del respirador a la situación fisiológica y clínica del paciente.
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SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
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VM en el ARDS – PAUTAS
Programación de la VM • Utilizar Vt pequeños / presión de empuje moderada
– FR moderadamente alta
• Evitar Pplat elevada
• Aplicar PEEP suficiente para mantener el reclutamiento alveolar
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
alveolar
• Tolerar hipercapnia para evitar el daño pulmonar
• Monitoreo de la mecánica del sistema respiratorio
• Readecuar la programación tan frecuentemente como sea necesario
• Considerar prono si la hipoxemia es importante
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VM en la OFA – PAUTAS
Programación de la VM • Evitar volumen minuto elevado
– Vt moderado
• Proveer TE suficiente – FR baja
• Hipoventilación controlada para minimizar la HID y la
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Hipoventilación controlada para minimizar la HID y la Pplat
• Aplicar PEEP modesta para compensar autoPEEP
• Monitoreo de la mecánica del sistema respiratorio
• Readecuar la programación tan frecuentemente como sea necesario
• Reducir la demanda ventilatoria