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Módulo 8

Estudiar los sistemas de gestión

222 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

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ContenidoEl presente módulo examina la gran variedad de sistemas de gestión activos durante una crisis prolongada, cómo cambian bajo circunstancias estresantes, así como el modo en que interactúan y ocasionalmente chocan entre sí. Se insiste en la necesidad de tener en cuenta a las instituciones informales además de las formales. Se revisan los sistemas de gestión de las ayudas con cierto detalle. Se aborda el marco de la planificación sanitaria y las características que debe asumir la planificación para ser útil en un entorno deteriorado. Se examinan brevemente los retos que conlleva regular la prestación de atención en un contexto en crisis. Siguen consideraciones empíricas relacionadas con la reforma de los sistemas de gestión deficientes. Cierra el módulo el tema de la capacidad y el fortalecimiento de la capacidad en un sistema de salud deteriorado.El Anexo 8 examina la pertinencia del concepto de enfoque sectorial y si es aplicable en contextos con problemas, y analiza los instrumentos orientados a un enfoque sectorial para tener en cuenta como posibles vías para avanzar.Módulos estrechamente relacionados: 3. Comprender el contexto más amplio del país: pasado, presente y futuro 5. Comprender los procesos de las políticas sanitarias 6. Analizar la financiación y el gasto sanitarios 9. Estudiar la red sanitaria

Introducción Una crisis prolongada transforma los sistemas de salud de tal manera que se hace imposible un retorno general al marco que imperaba antes del conflicto. Los trabajadores de salud autóctonos están expuestos (en casa y fuera) a múltiples enfoques de gestión. El sistema de salud se establece dentro de una economía marcada por la moneda estadounidense que fuerza a los gestores de salud a replantear los modelos de la administración pública establecidos. El colapso de sistemas anteriores estimula la experimentación y la innovación. Cualquier intervención destinada a evitar el derrumbe final de los sistemas de gestión existentes o a resucitar su funcionamiento básico debería aceptar que el cambio es inevitable.Si bien algunas de las distorsiones inducidas por el conflicto prolongado pueden desvanecerse de manera espontánea, otras se arraigan con fuerza en el sistema. Muchos años después de la aparente normalización del sistema pueden reconocerse modelos “culturales”, tales como gestión de crisis, enfoques verticales y de proyectos, tendencia al corto plazo, y dependencia en iniciativas y recursos externos. Estas distorsiones, una vez arraigadas en la práctica general, no se resuelven de manera espontánea sino que requieren una actuación deliberada para corregirse.Gestionar satisfactoriamente los cambios dominantes que tienen lugar durante una crisis prolongada requiere de un sorprendente equilibrio precario entre preocupaciones actuales y futuras. Ser consciente de los efectos secundarios y a largo plazo de decisiones bien intencionadas tomadas en tiempos de guerra, como la promoción de enfoques verticales para la prestación de servicios de salud, puede reducir su impacto negativo. En la mayoría de los casos, prevalece la indiferencia ante las futuras implicaciones de enfoques inspirados en la crisis. Al contrario, las preocupaciones fuera de lugar en relación con la sostenibilidad a largo plazo de las intervenciones relacionadas con la crisis pueden producir intervenciones inapropiadas para tratar los problemas existentes. Aprender de la experiencia no es al parecer uno de los puntos fuertes de la industria de la ayuda (Berg 2000).Estudiar los sistemas de gestión en un sistema de salud deteriorado tiene dificultades particulares, debido a su desorganización, dispersión e inestabilidad. Puesto que la mayor parte de las funciones de gestión son llevadas a cabo por múltiples organismos (internos y externos) que interactúan de manera desorganizada e inestable, la comprensión de los sistemas de gestión existentes sólo se conseguirá por medio de evaluaciones exhaustivas. Cartografiar los papeles que desempeña cada uno de los implicados ayuda a distinguir cómo se llevan a cabo realmente las tareas y a encontrar vías para mejorar la situación.

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Evaluar los sistemas de gestión deterioradosLa prestación de servicios de salud conlleva el cumplimiento de diversas funciones de gestión:• Reunión de datos y análisis de la información• Formulación, planificación y programación de las políticas• Gestión financiera• Gestión del personal• Gestión de los activos• Abastecimiento• Reglamentación• Supervisión y control de calidad• En sistemas de salud que dependen mucho de las ayudas, la coordinación de estas ayudas

debería añadirse como elemento fundamental de los sistemas de gestión, un elemento que incluye la mayor parte de las funciones anteriormente mencionadas. Para mayor información véanse la sección Gestión de la ayuda en este módulo y Módulo 6.

En todos los sistemas, incluidos los de los Estados estables, cada función actúa en distinto grado. En una crisis, las variaciones y las situaciones extremas son más pronunciadas. Algunas cuentan con el apoyo económico de organismos de ayuda o son asumidas por los mismos, mientras que otras siguen, al menos conceptualmente, bajo la total responsabilidad de las autoridades sanitarias nacionales. Si la capacidad de estas últimas se ve gravemente afectada, las funciones correspondientes se paralizan. Los organismos de ayuda son muy selectivos en cuanto a las funciones que están dispuestos a financiar o asumir. Es habitual que el donante evite entornos de actuación controvertidos. Y es posible que las autoridades receptoras se resistan a renunciar al control de funciones percibidas como básicas para el ejercicio del poder. En consecuencia, los suministros pueden contar con la financiación generosa de organismos externos o incluso ser asumidos por éstos en ausencia de medios reguladores que aseguren el uso apropiado de los bienes subministrados. La actuación sistémica se ve afectada por estos desequilibrios funcionales.Cuando las funciones estatales se colapsan, como se ha visto en el Afganistán y el Iraq, los sistemas de gestión sanitaria se desvanecen, dejando poco o nada por analizar. Además, las funciones que sobreviven pueden verse comprometidas hasta tal punto que aparezcan, a los ojos de un observador externo, como irremisiblemente defectuosas, por lo que no merezca la pena hacer ningún intento para recuperarlas. Cabe ser prudentes a la hora de extraer conclusiones a este respecto porque la desorganización observada en los sistemas de gestión sanitaria podría deberse a un choque externo y no a cualquier error intrínseco de diseño. En otras palabras, cuando las funciones de gestión se atascan, sólo pueden hacerse conjeturas. Para evaluar su racionalidad, los sistemas de gestión deben observarse mientras funcionan. Si antes del colapso se llevaran a cabo estudios sobre el funcionamiento de los sistemas de gestión, se dispondría de más información. Además, puede esclarecerse la cuestión analizando la documentación disponible: normativas y regulaciones, informes y registros antiguos, descripción del trabajo de los gestores, etc. A veces se detectan diseños obsoletos o incongruencias graves entre los elementos que se supone que deberían interactuar. En muchos casos, no se dispone de descripciones escritas de los sistemas de gestión o éstas son demasiado dispersas y fragmentadas para proporcionar datos fiables sobre la situación de los sistemas de gestión antes de la crisis.Es necesario ser bastante prudentes a la hora de inspeccionar estructuras de gestión, normativas y regulaciones formales, ya que pueden diferir de la práctica de gestión real. Las construcciones teóricas desconectadas de la realidad son frecuentes. La visión de los informadores puede estar sesgada por su fuerte apego a las prácticas de gestión seguidas antes de la crisis. Su evaluación debe interpretarse cuidadosamente.Los sistemas de gestión son el producto de decenios de evolución, en ocasiones marcados por un cambio abrupto. Éste quizás no llegue a arraigar y los hábitos anteriores recuperen terreno progresivamente. Predominan las soluciones de compromiso, resultado de intensas


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pugnas entre las partes interesadas. Algunas tradiciones están muy afianzadas, de manera que hacen imposible que quienes forman parte del sistema estudien enfoques alternativos. “Las prácticas administrativas básicas siguen en las mentes de los funcionarios actuales o ex funcionarios, incluso cuando las estructuras han dejado de funcionar y se han perdido los archivos” (Cliffe, 2005).Las tradiciones administrativas pueden salir reforzadas al final de una crisis larga, si sobrevive el Estado afectado (y el grupo dirigente que lo controla). Si la capacidad de soportar situaciones muy estresantes se interpreta como solidez organizativa, no se reconoce la necesidad de un cambio radical. Durante el proceso de recuperación pueden mantenerse por tanto prestaciones obsoletas. Se desaprovecha la oportunidad de reforma brindada por la transición de la guerra a la paz. La administración, animada por su propia supervivencia, impone sus instintos conservadores. El proceso de recuperación de Angola, mantenido a flote por los abundantes ingresos del petróleo, está muy influenciado por este planteamiento.

Estructuras de gestiónEn muchos países, la estructura administrativa del Estado se reproduce en el sistema de salud, con capas centrales (nacionales), intermedias (provincia o regiones o estados) y periféricas (distritos o condados). Estas unidades administrativas pueden haberse establecido hace tiempo y de este modo haber adquirido mucha importancia a los ojos de las circunscripciones locales. Los países que adoptan estructuras descentralizadas es posible que hayan eliminado con anterioridad el nivel intermedio o que hayan reducido su mandato. En algunos países, a la hora de trazar las fronteras administrativas se han seguido criterios étnicos. La superficie y población cubiertas por las unidades administrativas varían entre los distintos países y dentro de los mismos. Los distritos pueden tener una población que oscile entre 10.000 y 500.000 habitantes. El tamaño de la población a la que se prestan servicios, la zona cubierta y las comunicaciones internas son los principales parámetros que hay que tener en cuenta en relación con la gestión de los servicios de salud. La división administrativa teórica debe ajustarse a las condiciones y limitaciones sobre el terreno. A veces, las autoridades del distrito sólo existen sobre el papel o han abandonado la zona que se supone que deberían administrar. Y los grandes movimientos de población pueden invalidar los datos de los censos disponibles. En 2001, el número de unidades administrativas de salud en la República Democrática del Congo aumentó de 308 a 515. Puesto que la reestructuración no contó con el respaldo de la asignación adecuada de recursos y medios, muchas Zones de Santé no pasaron de ser más que un proyecto.La variedad de entornos de población cubiertos por la división administrativa entra en conflicto con la tendencia de muchos ministerios de salud de distribuir los recursos más importantes, sean establecimientos de salud, personal, fondos o equipamiento, de acuerdo con la unidad administrativa. Evidentemente, se requieren otros criterios, entre los que se incluyen la estratificación de los distritos según el tamaño de la población, de modo que puedan aplicarse distintos procedimientos de asignación de recursos, o la vinculación de distintos recursos a otros indicadores específicos. Este último enfoque razonable requiere una base de información actualizada y fiable y la capacidad para procesarla, condiciones que raramente se consiguen en contextos inestables. En algunos casos, en lugar de seguir criterios formales, los gestores ajustan la asignación de recursos a las necesidades sobre el terreno. Por medio de acuerdos informales se entrelazan varios distritos alrededor de un hospital de referencia que recibe gran cantidad de recursos, quizás a través de una ONG de apoyo. Estas soluciones pueden resolver el problema, pero son inherentemente inestables, en particular cuando la rotación de los gestores es rápida.Algunos sistemas de salud han tratado de afrontar las discrepancias entre su estructura administrativa y las preocupaciones relativas a la prestación de atención agrupando varios distritos en unidades de gestión de servicios de salud. En la Camboya posterior al conflicto, el Plan de Cobertura Sanitaria introdujo distritos operativos, unidades independientes que incluían algunos distritos contiguos. Esta reforma racional fue dotada de insuficientes recursos y topó con una fuerte resistencia por parte de muchos barrios. Varios años después


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de su introducción, el Plan de Cobertura Sanitaria sólo se ha ejecutado parcialmente. Véase Anexo 12 para más detalles.En algunas situaciones la estructura administrativa se ajusta a la red sanitaria. Los hospitales tienen un papel destacado: gestionan presupuestos independientes y son formalmente responsables de la red periférica que los rodea. Como la mayor parte de los hospitales se han desarrollado de manera orgánica con el tiempo, su distribución y tamaño raramente son equilibrados. Por lo tanto es poco probable que una estructura administrativa que se ha acomodado a ellos responda a necesidades de atención de salud reales. Además, los hospitales están intrínsecamente mal equipados para apoyar servicios de APS. El resultado habitual de este enfoque anticuado es la concentración de recursos y poder en los principales establecimientos, en detrimento de los niveles inferiores de servicios. La eficiencia y eficacia de la prestación de servicios se verán afectadas cuando prevalezcan estos contextos, como en Angola.En las ciudades grandes pueden haberse desarrollado disposiciones especiales de gestión, respaldadas por la experiencia y los recursos de los donantes. Estas disposiciones suelen tener por objetivo mejorar el mal funcionamiento de los servicios de salud urbanos, un hecho habitual a pesar de sus ventajas comparativas en cuanto a insumos y personal calificado. Las ventajas de seguridad de las que suelen gozar las ciudades grandes en tiempos turbulentos, asociadas al aumento de población debido a los desplazamientos internos, atraen las inversiones en atención de salud urbana, con frecuencia vinculadas a planes de gestión especiales. Estos esfuerzos bien intencionados añaden recursos a situaciones de privilegio en relación con el resto del país, y a menudo son incapaces de resolver los problemas estructurales que subyacen al mal funcionamiento de los servicios de salud urbanos. Racionalizar la prestación de atención urbana es siempre una tarea difícil, llena de obstáculos políticos y de organización. Para más información véase Módulo 7.

Cambios en la práctica de la gestión inducidos por la crisisA medida que se agrava la crisis y se extiende la ayuda, los sistemas de gestión originales se marginan o abandonan. Se olvidan hábitos de trabajo establecidos desde hace tiempo. Se impone la gestión de la crisis. Las “buenas prácticas gestoras” pasan a ser algo incierto, cuestionado por los recién llegados. La cohabitación de prácticas de gestión divergentes se convierte en la norma. Emergen modelos de trabajo que son adoptados temporalmente y pronto sustituidos. A medida que se van los gestores con experiencia y toman las decisiones colaboradores jóvenes y recién llegados, el conocimiento y la memoria institucionales se ven afectados. En crisis prolongadas y graves, como en el Afganistán o Somalia, la diáspora puede incluir a la mayor parte de los mejores cuadros. Cuando finaliza la crisis, muchos de ellos siguen fuera, trabajan con organismos internacionales o, tras su regreso, parecen especialmente desconectados de la nueva situación.A medida que se interrumpen la comunicación y las líneas jerárquicas de control, la toma de decisiones y el poder se dispersan y se fragmentan. Las obligaciones de informar se trasladan a favor de las instancias o personas que controlan los recursos. Los organismos internacionales de ayuda y las ONG tienen cada vez mayor influencia sobre las autoridades receptoras, como en el sur del Sudán. Su diversidad y autonomía individual hacen que no se imponga ninguna política coherente. Los departamentos del ministerio de salud relacionados con zonas o servicios favorecidos por donantes acceden a fondos privilegiados y crecen en consecuencia, gozando de una situación especial y de gran autonomía en la toma de decisiones dentro del ministerio.A medida que se asignan nuevas y viejas tareas a organismos que se supone que son capaces de llevarlas a cabo, independientemente de su posición en el conjunto de la estructura administrativa, las responsabilidades de los distintos departamentos públicos se desdibujan bajo la presión. Los departamentos cuyo desempeño es deficiente se estancan, apartados por los responsables de tomar decisiones y expuestos a expectativas cada vez menores, mientras mantienen su parte de recursos y su situación institucional, quizás por razones históricas


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o políticas. Esto a veces los salva del merecido declive. La capacidad organizativa sufre altibajos, dependiendo en gran medida de la financiación de donantes y de los movimientos relacionados de personas calificadas. Las políticas elegidas pueden fracasar a causa de una estructura administrativa inapropiada para su aplicación. En tiempos de crisis, la respuesta habitual a la insuficiencia de las estructuras administrativas es establecer nuevas disposiciones especiales. Se persigue el cambio por aposición, más que por la sustitución de las estructuras viejas por otras de nuevas. Progresivamente, la mayor parte de las estructuras administrativas en funcionamiento son “especiales”, y temporales en lo que respecta a su diseño y sus intenciones originales. Muchas de estas estructuras sobreviven a la crisis y pasan a ser permanentes. El principio del dejar hacer se impregna en el comportamiento de las autoridades beneficiarias. Inseguras en su cargo, confusas sobre su futuro y muy conscientes de las limitaciones de su poder, las autoridades sanitarias a nivel nacional y periférico tienden a adoptar una postura dividida. A nivel político, pueden reivindicar su mandato para gobernar y descargar su frustración y resentimiento por verse impedidas de hacerlo. Al mismo tiempo, en su práctica diaria pueden ejercer menos poder del que podrían, aceptando de este modo una tras otra la mayor parte de las propuestas presentadas por donantes, bancos de desarrollo u ONG. Pueden aprobarse objetivos conflictivos, e incluso etiquetarse como “prioridades”. Las negociaciones pueden convertirse en actos solemnes, donde las autoridades beneficiarias desempeñan un papel digno pero insignificante y los gestores de la ayuda consiguen la mayor parte de lo que quieren o todo, es decir, la aprobación de sus propuestas, que en la mayor parte de los casos no está respaldada por un verdadero compromiso.Esto es bastante sorprendente, ya que muchas de las peticiones presentadas por organismos de ayuda como condición para emprender los programas propuestos no pueden ser satisfechas por las autoridades receptoras. Un buen ejemplo es el compromiso del receptor de cargar con los gastos ordinarios incurridos por un nuevo establecimiento construido con el apoyo de donantes, así como de dotarlo de personal. Posiblemente ningún gestor sanitario de un sistema deteriorado puede saber con certeza si esta promesa se cumplirá en el futuro. Habida cuenta del sentimiento predominante de que deben explotarse todos los recursos potenciales para afrontar las necesidades de salud, y de la percepción de que el incumplimiento de los compromisos es fácil de justificar, las autoridades beneficiarias prefieren aceptar la mayor parte de las propuestas de los donantes, incluso aquellas que ven con escepticismo. Y si un departamento del gobierno se opone a una propuesta, fácilmente puede hallarse otro para que le dé el visto bueno. El resultado es una postura generalizada de no intervención, donde las autoridades gubernamentales quedan reducidas a observadores (a veces participantes) de las múltiples iniciativas que tienen lugar en el escenario sanitario.Respaldados por organismos externos de ayuda, se multiplican los programas verticales. Las zonas desatendidas por los organismos de ayuda padecen enormemente. La fragmentación puede alcanzar niveles extremos, como en Angola en el decenio de 1990, donde era previsible que unos 30 programas verticales (en algún caso reales, pero a menudo más bien ilusorios) apoyaran una gran variedad de actividades sanitarias. Establecer un programa especial, con un poco de suerte respaldado por recursos de donantes, constituye el modo preferido de resolver un problema. En entornos divididos, pueden establecerse múltiples programas para abordar el mismo problema de salud. Además, la limitación de fondos puede reducir a unas cuantas provincias la cobertura de determinados sistemas de gestión. La balcanización es frecuente.Los programas especiales tienden a establecer sistemas de gestión separados, que se consolidan y expanden durante las crisis prolongadas. Así, el mismo establecimiento puede recibir fármacos de fuentes distintas e informar de sus actividades a distintas autoridades. En el sur del Sudán, el programa para erradicar la polio puso en marcha un gran sistema independiente que empequeñeció los servicios de salud generales. Creó sus propios límites territoriales, prescindiendo de los marcados tanto por el Gobierno central como por las autoridades rebeldes.


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En los casos de fracaso del Estado, son los organismos de ayuda quienes se encargan por completo de la prestación de servicios de salud. La interacción habitual entre las autoridades nacionales y la comunidad de ayuda da lugar a situaciones peculiares, como las que se han visto en la República Democrática del Congo, Liberia, Somalia y sur del Sudán. Los participantes pugnan por establecer mecanismos apropiados para gestionar los servicios y satisfacer el mayor número de exigencias de seguridad impuestas por la mayor parte de los Estados fracasados. Los desafíos singulares planteados por estas situaciones se han estudiado poco. En Somalia, la comunidad de ayuda estableció el Órgano de Coordinación de la Ayuda a Somalia, cuya experiencia merece un análisis riguroso (véase Caso real núm. 12).Tras el colapso total del Estado, o en el caso de la creación de una nueva administración estatal, transferir la responsabilidad de los servicios de salud en funcionamiento a gestores que carecen de cualquier tipo de experiencia práctica y a estructuras administrativas recién establecidas plantea dificultades especiales. Las nuevas autoridades sanitarias pueden ejercer presión para adquirir el control de las actuaciones, sin darse cuenta de los obstáculos a los que se enfrentan ni de la convulsión que podría representar para la prestación de atención una transferencia repentina de responsabilidades. Un enfoque por fases, que ofrezca en primer lugar a los gestores nacionales oportunidades controladas y a pequeña escala para realizar un aprendizaje práctico, puede representar un planteamiento prudente frente a un poder controvertido y un problema de legitimidad. Es frecuente hallar una combinación de estructuras administrativas heredadas del pasado y estructuras nuevas resultado de distintas iniciativas introducidas a lo largo del tiempo. Debido a la presencia de intereses afianzados en la mayor parte de estos arreglos, racionalizar esta combinación es un gran desafío.

Gestión de la ayudaEs frecuente la dispersión de la ayuda externa a través de múltiples organismos e intermediarios, en particular en el punto álgido de una emergencia o en el caso de fracaso del Estado. Además, muchos organismos de ayuda sufren fragmentación interna, con múltiples capas de control, programas e iniciativas. Dentro de las organizaciones grandes son habituales las medidas incongruentes o las instrucciones contradictorias. La insatisfacción causada por los efectos secundarios de la fragmentación ha llevado a experimentar con nuevos instrumentos de gestión de la ayuda, como los fondos fiduciarios o los fondos mancomunados. La conveniencia de disponer de cauces compartidos, a través de los cuales pueden fluir con transparencia los recursos externos, aumenta durante los períodos transitorios entre la guerra y la paz. Las exigencias de construcción del Estado, las enormes necesidades de reconstrucción frente a las dificultades encontradas en su absorción, y el contexto cambiante de la programación estimulan la introducción de medios de financiación compatibles con los sistemas ordinarios de gestión pública financiera. Estos instrumentos financieros pueden gestionarse por organismos establecidos, tales como el Banco Mundial, el PNUD o el UNICEF, o manejarse conjuntamente por estos organismos y las autoridades receptoras. En algunos contextos, se han establecido estructuras específicas para gestionar estos instrumentos de financiación. Los rígidos procedimientos que los organismos internacionales están obligados a imponer a los instrumentos de gestión de la ayuda que utilizan pueden sobrepasar la capacidad local y no adaptarse al contexto local. En Timor Leste, “El área de restricción más importante en el trabajo con el Banco Mundial se resume en una sola palabra: adquisiciones. El primer aspecto de ello fue la preocupación por las normas relacionadas con las adquisiciones, que a veces, y en algunos miembros del personal del Banco Mundial, parecía obsesiva. Si bien es comprensible el fuerte deseo de protegerse de la corrupción y connivencia, la preocupación por evitar cualquier mínimo indicio de mala gestión de las adquisiciones puede llevar a una aplicación excesivamente rígida de las normas.” (Tulloch et al., 2003).En situaciones de transición, debe procurarse alcanzar una delicada solución de compromiso entre conservar múltiples opciones, de modo que se aseguren las funciones básicas aun cuando no puedan concluirse algunos planes, y reducir la fragmentación creada durante el


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período de emergencia. Integrar mecanismos de financiación ya establecidos en otros de mayor alcance puede ayudar a racionalizar la gestión de la ayuda sin correr el riesgo de sufrir parálisis operativa o necesitar demasiada atención. La experiencia con instrumentos de gestión conjunta de la ayuda indica un tiempo de preparación muy dilatado, unos costos elevados para establecerlos, la controversia asociada originada por la reestructuración de las relaciones de poder, y un progreso desigual. Estos inconvenientes deben sopesarse frente a su potencial rendimiento elevado en cuanto a eficacia operativa, transparencia y creación de capacidad. Sólo los organismos preparados para invertir de manera considerable en procesos a largo plazo deberían plantearse la adopción de estos instrumentos de gestión de la ayuda, y solamente después de haber llevado a cabo una evaluación exhaustiva del contexto y de las oportunidades existentes a favor de su introducción. Si bien los receptores, impacientes por hacerse con el control cuando menos parcial de las aportaciones de los donantes, pueden estar dispuestos a aceptar condiciones estrictas para el establecimiento de estos mecanismos (como permitir la revisión de sus cuentas por una auditoría independiente), es poco probable que entiendan plenamente las implicaciones de tales instrumentos. Habitualmente es necesario un período de examen mutuo entre quienes aportan los fondos y quienes los reciben antes de que ambas partes entiendan los aspectos básicos de una nueva manera de trabajar. En esta reestructuración es fundamental que ambas partes se den cuenta de que ello conlleva un cambio profundo en los hábitos de trabajo y las normas de procedimiento. Habida cuenta de las limitaciones de absorción que dificultan la recuperación del sistema al término de un conflicto prolongado, la introducción de nuevos instrumentos de gestión de la ayuda (quizás de limitado valor financiero y alcance) en tiempos de guerra podría ahorrar tiempo más tarde. De este modo, las cuantiosas aportaciones de ayuda destinadas a apoyar la recuperación tras el establecimiento de la paz fluirían a través de instrumentos bien ensayados, sin demoras ni interrupciones. Normalmente este punto importante no merece la atención de los oficiales donantes, que antes de entablar negociaciones para establecer nuevos instrumentos de gestión de la ayuda están acostumbrados a esperar a que se materialice un gran paso adelante político.Para una revisión exhaustiva de los instrumentos de ayuda, véase Leader y Colenso (2005). La OMS (2008) proporciona una revisión informativa de los recientes avances internacionales en la gestión de la ayuda sanitaria.

Fondos fiduciarios de donantes múltiples Para gestionar los flujos de ayuda, se han establecido fondos fiduciarios de donantes múltiples (MDTF) en diversos contextos de transición, como el Afganistán, Bosnia y Hercegovina, Iraq, Sudán, Timor-Leste y Ribera Occidental y Gaza. Según Randel, Mowjee y Jacquand (2006), un MDTF es “... un mecanismo de financiación específico de un país que recibe contribuciones de más de un donante, las cuales a continuación un Gestor agrupa y desembolsa a varios receptores (gobierno, Naciones Unidas u ONG, dependiendo de la gobernanza y el objetivo)”. Los MDTF han evolucionado con el tiempo, de acuerdo con la experiencia acumulada. Los MDTF existentes difieren considerablemente entre sí. Aún no ha aparecido un modelo único. Normalmente son muy estructurados, en cuanto a procedimientos y disposiciones jurídicas.Los MDTF figuran entre los instrumentos financieros preferidos por las instituciones prestatarias internacionales. Los donantes se sienten atraídos por estos mecanismos que permiten sustanciales flujos financieros, incluso en países con sistemas independientes de gestión del gasto público deficientes. Asimismo, los donantes pequeños sin presencia en el país tienen la oportunidad de participar, a un costo bajo y sin correr demasiados riesgos fiduciarios. En entornos hostiles, como el Iraq, los donantes optan por desembolsar fondos a través de los MTDF para evitar una notoriedad no deseada y las subsiguientes represalias. Además, algunas sensibilidades políticas características de los procesos de transición, como las que aparecen en los gobiernos de cohabitación, pueden sentirse aliviados tras el establecimiento de estos instrumentos.


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Caso real núm. 12Coordinar la ayuda en el vacío político de Somalia

Desde 1991, Somalia ha representado un entorno de trabajo inusual para el sistema de asistencia internacional, marcado por la ausencia o debilidad de estructuras políticas públicas, facciones problemáticas, poderosas redes políticas y económicas informales y, en algunas regiones, niveles endémicos de violencia. En la búsqueda de soluciones estratégicas y operativas, los agentes externos se han visto forzados a poner en práctica enfoques originales. Mejorar la coordinación de la ayuda ha sido una preocupación central en dicho contexto fragmentado. Merece especial consideración el modo que se ha seguido para ello.El Órgano de Coordinación de la Ayuda a Somalia (SACB), establecido en Nairobi en 1994, proporcionó una plataforma permanente en la que se planteaban cuestiones humanitarias y de desarrollo, se recogía y difundía información, se planificaban respuestas a las crisis y se negociaban posiciones y acciones conjuntas. Además, se compartía información relacionada con la seguridad con participantes interesados, ante la necesidad de responder uniformemente a los incidentes. El SACB reunió datos de calidad cada vez mayor relacionados con los flujos de ayuda a Somalia, arrojando así luz a una situación muy oscura. La participación era voluntaria y abierta (en igualdad de condiciones) a los donantes, organismos de las Naciones Unidas y ONG. Las decisiones se tomaron por consenso o, en el caso de desacuerdo, por mayoría. La implicación de agentes no occidentales era muy limitada. Habida cuenta de la importancia de las organizaciones sin ánimo de lucro musulmanas en Somalia, su ausencia en el foro del SACB fue un inconveniente importante.El Comité Directivo de Salud del SACB destacó por su influencia y desempeño. Con los años, acumuló muchos conocimientos acerca de cuestiones de salud en Somalia y reforzó su red de contactos y colaboradores. El Comité Directivo de Salud fomentó la formulación de un marco estratégico de salud y consiguió movilizar un número sustancial de recursos de la Alianza GAVI y del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, subsanando de hecho las desigualdades causadas por la ausencia de autoridades locales. El Comité estaba al frente a la hora de responder a desastres y epidemias.Como ocurre con otros mecanismos prominentes de coordinación, el SACB era controvertido. Sus detractores se hacían oír tanto como sus defensores. Los primeros criticaban que tenía la sede en Nairobi, la insuficiente participación somalí, los gastos incurridos por los participantes que asistían a reuniones frecuentes, y la insignificante repercusión de los códigos y directrices producidos por el SACB. A estas críticas justificadas debería añadirse que a pesar de los años de trabajo conjunto, no se estableció ningún instrumento eficaz de gestión de la ayuda, como un fondo mancomunado o un fondo fiduciario. Se culpó al Comité de ejercer presión sobre los participantes para que se adhirieran a iniciativas y conductas acordadas. Evidentemente, no todos los agentes estaban preparados para renunciar a la libertad de acción de que gozaban, o para dar plena cuenta de los fondos que recibían.Los factores personales desempeñaron un papel fundamental en los logros del SACB, así como en los problemas con que se encontró. A pesar de las críticas que levantó, el SACB se negó a morir y mantuvo su función central en la mayor parte de las transacciones, en particular en el sistema de salud. Los agentes siguieron dando apoyo al SACB o por lo menos toleraron su existencia. El SACB era simplemente demasiado útil para terminar con él a falta de mejores mecanismos alternativos.La reticencia de los donantes a establecer compromisos firmes en un contexto problemático y volátil, los reducidos niveles de ayuda y la ausencia de contrapartidas nacionales creíbles explican algunas de las debilidades imputadas al SACB. Es posible que en las condiciones políticas y de seguridad de Somalia unas disposiciones de coordinación enérgicas sean simplemente impracticables. Las rivalidades dentro del sistema de ayuda afectaron la supervivencia del SACB. Su mandato de coordinación fue desafiado por organismos dispuestos a sustituirlo, por lo menos a niveles sectoriales. Las pugnas de este tipo son habituales en contextos tan fragmentados, poco claros e inestables como Somalia. Las partes interesadas que se planteen establecer mecanismos eficaces de gestión de la ayuda en cualquier país afectado deberían prever esta dificultad.En 2006, el SACB cambió su nombre por el de Coordinación del Apoyo Internacional a los Somalíes (CISS). El CISS actúa a través de una red de comités entre los cuales figura el del sistema de salud, respaldado por la Secretaría de Apoyo a Somalia. Es discutible que un cambio de nombre conlleve un cambio en las funciones y mejore la eficacia. De hecho, los desafíos afrontados por los asociados siguen siendo tan sobrecogedores como siempre.


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Cuando una autoridad provisional sustituye al gobierno nacional, una parte importante de los fondos de donantes puede canalizarse mediante fondos fiduciarios gestionados por organizaciones internacionales. En ausencia de ingresos públicos internos, es probable que esos fondos representen la parte más importante de la financiación disponible para el sector público.En general, los MDTF abarcan una amplia variedad de gastos del sector público, desde partidas del presupuesto ordinario hasta inversiones relacionadas con la reconstrucción. Pueden coexistir MDTF de distinta orientación, gestionados por diferentes organismos. Un MDTF determinado puede destinarse a cubrir los gastos ordinarios de la recuperación (o nueva creación) del sector público, mientras que otro puede financiar proyectos fomentados por ONG. Habitualmente las actividades humanitarias se financian por distintos mecanismos. Asimismo, los gastos relacionados con el ejército, la policía y las cárceles pueden quedar fuera del campo de actuación de algunos MDTF, dada la reticencia del donante a verse implicado en estos terrenos delicados o debido a normas que impiden explícitamente a algunas instituciones financiar estos gastos.También se han introducido MTDF en contextos en conflicto o fragmentados, con múltiples organismos gubernamentales y programas divergentes de donantes, como en Bosnia y Hercegovina. En estos contextos tienden a prevalecer los fondos fiduciarios sectoriales o temáticos. Las condiciones del donante para canalizar sus contribuciones a través de un MDFT pueden afectar su coherencia en la asignación global de recursos. Si bien el fondo fiduciario puede representar una gran mejora en cuanto a procedimiento financiero, su perfil de gastos puede quedar distorsionado.Los sectores o áreas favorecidos por algunos donantes pueden quedar fuera del alcance de un MDFT general. Habida cuenta de las disposiciones privilegiadas de financiación con que cuenta un sistema de salud, negociadas directamente entre los donantes, ONG y autoridades sanitarias, los MDFT generales pueden ser considerados únicamente como opciones secundarias de financiación por los gestores sanitarios.Los MDTF tienen funciones fiduciarias y ejecutivas. Además, en muchas situaciones tienen que desempeñar el papel financiero de un protogobierno. Se requiere crear capacidad en relación con todas las funciones de un MDTF. Como es lógico, acomodar todas estas dimensiones en un diseño equilibrado conlleva muchas dificultades. Los MDTF posteriores a una crisis no son únicamente mecanismos de financiación, sino que influyen sobre el comportamiento. Hay indicios que sugieren que incentivan a los donantes a ponerse de acuerdo, a que la financiación siga un plan nacional, a obtener el compromiso del gobierno y a la colaboración entre los ejecutores. Pero la financiación conjunta no implica automáticamente coordinación. Lo aprendido hasta la fecha demuestra que el modo en que se gestionan los fondos puede tener un efecto importante en los cambios de comportamiento que estimula” (Randel, Mowjee y Jacquand, 2006). En los entornos donde hace tiempo se abandonaron las buenas prácticas en la gestión del gasto público, los MDTF proporcionan modelos aleccionadores sobre cómo deberían llevarse a cabo las transacciones financieras en un sector público normalizado. Los eventuales gestores públicos, si tienen la oportunidad, podrán aprovechar este aprendizaje para adquirir la disciplina y las aptitudes de procedimiento que necesitarán más tarde para negociar con órganos supervisores como el ministerio de finanzas.Por lo general un MDFT se gestiona en nombre de los donantes a través de un banco de desarrollo o una organización de las Naciones Unidas, organizados en una especie de junta de fiduciarios. El gestor interactúa con el organismo gestor de la ayuda del gobierno, que puede ser el ministerio de planificación, el ministerio de finanzas o el ministerio de cooperación (o formar parte de ellos). En los casos de colapso estatal previo, como en el Afganistán, el Gobierno creó un organismo de gestión de la ayuda como órgano provisional encargado de las funciones de ministerios incipientes hasta que éstos fueran capaces de ejercerlas. A veces, algunas funciones fiduciarias se han exteriorizado a un agente supervisor (habitualmente una empresa internacional) que actúa en nombre del gestor y del organismo de gestión de la ayuda. Esta disposición particular ayuda a interconectar las partes principales y a aliviar tensiones cuando aparecen dificultades.


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La experiencia acumulada hasta ahora indica que en la mayor parte de los casos se cumple la función fiduciaria de los MDTF. En el entorno caótico de un Estado colapsado, asegurar una gestión financiera eficaz y transparente es sin ninguna duda un logro importante. No obstante, esto se puede conseguir a un precio muy alto, reduciendo operaciones y aliviando la emergencia de las instituciones nacionales. Asimismo, la respuesta a acontecimientos imprevistos puede verse afectada por requisitos de procedimiento. Los problemas operacionales urgentes pueden dejar a un lado la creación de capacidad a largo plazo. Pueden perderse oportunidades de aprendizaje. Y el mismo éxito de un fondo fiduciario en la función fiduciaria puede perpetuar su existencia más allá de lo que sería deseable, por lo menos en lo que respecta al desarrollo institucional. “Es más fácil crear organismos de gestión de la ayuda que suprimirlos. Los peores ejemplos son cuando se convierten en gobiernos dentro de los gobiernos y se afianzan en la ejecución de proyectos y en la corrupción.” (Mckechnie, 2003).Otros problemas adicionales son la relación entre el Banco Mundial y las Naciones Unidas, con sus distintas necesidades y maneras de trabajar; la diversidad de las prácticas financieras dentro de las Naciones Unidas; los conflictos de intereses que tienen lugar cuando estos organismos toman decisiones sobre sus propios fondos, y la insistencia de algunos donantes en decidir el destino de sus contribuciones. Ajustar los requisitos jurídicos y administrativos de múltiples participantes dentro del mismo mecanismo es un desafío constante que en diversas ocasiones ha llevado a estructuras demasiado elaboradas. Asimismo, la promesa de asignaciones racionales en el ámbito del gasto público puede quedar en nada si los planes de recuperación nacional son listas de peticiones no priorizadas de fondos compartidos. Las ventajas potenciales de canalizar una gran parte de la ayuda externa a través de un MDTF son enormes. Para recoger los frutos previstos, deben cumplirse varias condiciones. Deben seguirse macropolíticas fuertes, vinculadas de manera sólida a estrategias de recuperación del sector. El gobierno emergente debe gozar de cierta credibilidad. Los donantes deben asegurar su apoyo sostenido al país y ejecutar programas congruentes con las políticas generales elegidas. Además, la capacidad local debe ser capaz de afrontar el desafío. Sin este último requisito, son muchas las posibilidades de que el fondo fiduciario desempeñe un papel sustitutivo durante mucho más tiempo del que en un principio se había previsto.La coherencia en la asignación de recursos para cubrir el gasto sectorial depende mucho del grado de participación del donante en los MDTF. Si los donantes importantes optan por canalizar sus recursos de manera independiente del MTDF, o los donantes participantes mantienen grandes flujos de fondos fuera de éste, pueden persistir las distorsiones en los gastos. Reunir una masa crítica de donantes participantes es por lo tanto crucial para conseguir que los MDTF sean instrumentos de programación sectorial eficaces.Para más información sobre los MDTF, véanse Schiavo-Campo (2003) y Randel, Mowjee y Jacquand (2006).

Fondos mancomunadosLos fondos mancomunados son habitualmente más pequeños y menos estructurados que los MDTF. Su ámbito de actuación es en la mayor parte de los casos sectorial o subsectorial. A veces, se han introducido para corregir desigualdades en el gasto público dejadas por los MDTF o para dar respuestas financieras flexibles a necesidades urgentes o imprevistas. Además, los fondos mancomunados pueden haber sido elegidos por los asociados para desvincular a los donantes de funciones delicadas como la formulación de políticas. Los planes de mancomunación de fondos pueden apoyar partidas de gastos específicas, en las que la dependencia de la ayuda es elevada y los intereses del donante convergen. Los fondos mancomunados para la adquisición de fármacos son ejemplos característicos. La mancomunación de fondos puede representar una táctica preliminar elegida por los donantes que desean trabajar con un gobierno pero son reacios a adoptar compromisos firmes sin antes haber experimentado la colaboración concreta.A nivel sectorial, la mancomunación de fondos de los donantes es atractiva por varios motivos. Simplifica y estabiliza los flujos de ayuda, aumenta la transparencia de las transacciones de asistencia, reduce (o mejor, uniformiza) las condiciones de apoyo del donante, consolida


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ulo 8 Caso real núm. 13

Apoyo del presupuesto sectorial al gasto ordinario provincial en Mozambique durante los años 1990

El apoyo del presupuesto sectorial se introdujo hacia finales de la guerra (1992) como medida de corrección de las desigualdades para mantener en funcionamiento los servicios de salud sin fondos y devastados. Con el tiempo evolucionó para desempeñar un papel importante en la expansión de los servicios en el decenio siguiente. En un principio se suponía que el plan fluiría a través de los cauces estatales de gestión financiera, de acuerdo con procedimientos locales de toma de decisiones. El derrumbe de los sistemas estatales de gestión, una base informativa poco fiable y los hábitos discutibles de establecimiento de prioridades representaron obstáculos importantes que demoraron su implantación e impusieron múltiples ajustes en su diseño. No obstante, la aportación de nuevos fondos sin asignar constituyó un poderoso incentivo para que los funcionarios locales pusieran en orden sus sistemas de gestión.Explícitamente vinculado a los productos de los servicios, el apoyo del presupuesto sectorial favoreció el uso de sistemas de información existentes, que de este modo se reforzaron. Tras unos años de intenso trabajo y gracias al sólido apoyo técnico proporcionado por el donante implicado, la mayor parte de las provincias fue capaz de explotar estos recursos financieros, de asignarlos de manera coherente y de dar cuenta de sus gastos a niveles aceptables para el donante. La cobertura de los servicios de salud se amplió drásticamente a lo largo de los años siguientes y se redujeron los grandes desequilibrios en los servicios. La toma de decisiones de ámbito provincial se benefició enormemente de un canal de financiación flexible, ideado para complementar mecanismos estatales de financiación y minimizar sus imperfecciones.Además, el plan forzó a los asociados a revisar todos los recursos asignados a provincias y distritos, de modo que el apoyo presupuestario disponible pudo destinarse a reducir las desigualdades más importantes. La fragmentación inducida por programas especiales fue atenuada por la disponibilidad de fondos sin destinar. La eficiencia operacional mejoró considerablemente.La información reunida a través de los ejercicios de programación provincial permitió el análisis de las pautas de los recursos y productos a nivel nacional, lo que a su vez afectó la estructura del presupuesto estatal y las decisiones de asignación de algunos donantes. Por consiguiente la coordinación mejoró. Otros donantes se sumaron al plan, proporcionando de este modo un modelo de trabajo para los debates relativos a los enfoques sectoriales que se iniciaron hacia finales del decenio de 1990. Además, la experiencia en la programación y contabilidad adquirida por medio de la gestión del apoyo presupuestario preparó al sistema de salud para absorber los cada vez mayores fondos estatales.El proceso no fue sencillo. La parte fácil fue superar las debilidades técnicas. La resistencia al cambio dentro de la administración pública era notoria. La mejora en la práctica de la gestión puso de manifiesto las deficiencias técnicas, así como el comportamiento inapropiado deliberado, de muchos funcionarios. A los funcionarios centrales les disgustaba perder el control de las decisiones de asignación que esta modalidad de financiación implicaba. Se extendió el escepticismo entre los donantes acostumbrados a ejercer un control riguroso de sus fondos. Los organismos donantes importantes se sintieron apartados por una intervención con un perfil e influencia crecientes. El hecho de que el plan sobreviviera y lograra evolucionar a lo largo de más de una década es prueba de su valor inherente, según las partes interesadas afectadas. A la larga fue absorbido dentro de la mayor corriente dominante de los mecanismos de gestión de la ayuda.La mayor parte de los llamativos efectos a largo plazo del plan no estaba prevista en el momento de su puesta en marcha. Una iniciativa casi desesperada, introducida en el entorno menos propicio, contribuyó más allá de lo esperado a la recuperación de los servicios de salud. Entre los factores primordiales que subyacen a este éxito figuran la incorporación del plan en los sistemas autóctonos, su crecimiento gradual de acuerdo con los progresos registrados, la persistencia a través de las múltiples crisis acontecidas a lo largo del proceso, la apertura a la innovación y el cambio, una sólida comprensión de las condiciones locales y un cierto grado de audacia.


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las necesidades de información y posibilita una toma de decisiones coherente. Además, el conocimiento mutuo de los objetivos, percepciones y modo de proceder de los receptores y de quienes aportan los fondos debe contarse entre los resultados corrientes de la mancomunación de fondos.Como ocurre con otras formas de coordinación, la mancomunación de fondos requiere esfuerzos constantes y persistentes. Los costos de transacción pueden seguir siendo elevados. El efecto de la mancomunación de fondos sobre el sentido de pertenencia es desigual. Cuando están a cargo de la gestión diaria, las autoridades beneficiarias suelen obtener mayor capacidad de programación; el precio que tienen que pagar por ello es ceder terreno a los donantes en las elecciones estratégicas. Los planes de mancomunación son frecuentes en contextos donde los gobiernos receptores son débiles o incluso inexistentes, y los donantes amplían su papel más allá del de los organismos financieros.Las preocupaciones de los donantes respecto a la rendición de cuentas pueden dar origen a una concentración de mecanismos financieros que vaya acompañada de la incapacidad para clarificar los objetivos últimos del gasto soportado. La concentración desproporcionada de recursos en áreas determinadas (no necesariamente las más importantes), a expensas de otras, puede hacer que los fondos mancomunados que soportan partidas específicas de gasto tengan efectos tergiversadores en el conjunto del sector. Realizar un análisis del gasto de un sector da una perspectiva más amplia de los flujos financieros a los asociados y puede motivarlos a ajustar sus contribuciones en consecuencia.

Fondos comunes para la acción humanitariaEn 2006, en el contexto de la reforma de la estructura humanitaria internacional, se introdujeron fondos comunes en el Sudán y la República Democrática del Congo. Forzando a los organismos de las Naciones Unidas y las ONG participantes en tales proyectos a negociar planes anuales de trabajo para todo el país, estos fondos han reforzado la planificación y coordinación de la respuesta humanitaria en ambos países. No obstante, siguen sin resolverse algunas de las reconocidas deficiencias que afectan las operaciones de ayuda, como los desembolsos impredecibles, los procedimientos y requisitos engorrosos del donante, los costos de transacción elevados y los conflictos de intereses. Si bien algunas debilidades se resolverán a medida que maduren los planes, otras pueden ser estructurales. En general, los fondos comunes como los ensayados en el Sudán y la República Democrática del Congo son percibidos como mejorías notables con respecto a los Llamamientos unificados de rigor (Stoddard et al., 2006). No obstante, los fondos comunes constituyen para los participantes un enorme desafío técnico, de procedimiento y político. La mayor parte de los organismos implicados fue incapaz de reestructurar su funcionamiento normal, o no estuvo dispuesta a hacerlo, para satisfacer los requisitos de los nuevos instrumentos de financiación. Está por ver si los fondos comunes ejercen suficiente presión sobre los donantes, organismos de las Naciones Unidas y ONG para hacer que cambien sus procedimientos internos y sus hábitos de trabajo. En países grandes gravemente deteriorados, elaborar un plan anual de trabajo humanitario que incluya la mayor parte de sectores y agentes es muy difícil. En la República Democrática del Congo, la evaluación de las necesidades en la cual se basó la formulación del plan de acción humanitaria contó con un sólido equipo de 30 personas y requirió dos meses de trabajo. Cuando prevalece la escasez de información, asignar fondos a sectores, regiones e intervenciones implica soluciones de compromiso delicadas y a menudo arbitrarias. Pero una vez se ha tomado la decisión, la coherencia general puede mejorar notablemente. Asegurar flexibilidad y ajustes rápidos a los cambios en las condiciones sobre el terreno es otro desafío. Exige capacidad de información constante e independiente, respaldada por sistemas de gestión sólidos. Habida cuenta de lo prometedores que son y de los tranquilizadores resultados conseguidos en su primer año de vida, es probable que en otros países en crisis los donantes promuevan fondos parecidos. Para un examen exhaustivo de esta cuestión, véase Stoddard et al., 2006.


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Comparación de puntos fuertes y débiles de los proveedores de servicios de salud públicos y privadosLa prestación de atención se privatiza a través de diversos mecanismos, a veces formales pero más a menudo informales. La práctica privada individual prevalece sobre los arreglos institucionales. Los terrenos indefinidos abundan, con participantes que no están dispuestos a definir las funciones, responsabilidades y propiedad. Si bien el discurso oficial puede insistir en la separación o incluso competencia entre subsistemas públicos y privados, una complicidad considerable determina los comportamientos sobre el terreno. Son habituales las transferencias o el uso sin cargo de activos públicos para apoyar ganancias privadas. Fármacos, equipamiento y lugares de trabajo reducen las desigualdades salariales que no ha cubierto el sector público.Normalmente las decisiones sobre financiación privada en activos de atención de salud, como establecimientos, equipamiento y formación, se toman de forma aislada. En Somalia, los ciudadanos que emigraron están financiando nuevos hospitales y servicios de especialistas, independientemente de su idoneidad. Los hospitales de organismos de beneficiencia a menudo se sitúan cerca de las misiones a las que pertenecen, que pueden estar apartadas de los centros y calles principales de la población. Los organismos orientados a emergencias pueden ser reacios a negociar con las autoridades locales y otras partes interesadas el alcance, tamaño y ubicación de sus servicios de salud. En otros sitios, es posible que proveedores privados sin ánimo de lucro sean capaces de atraer considerable apoyo externo y de este modo proporcionar servicios de salud de características técnicas superiores. A medida que la población toma conciencia de que la prestación de servicios que recibe es de alta calidad, su zona de influencia se expande. En localidades que experimentan un colapso de los servicios de salud, esta demanda ampliada puede desbordar la capacidad de prestar servicios de una ONG esforzada.Por definición, los proveedores de atención con ánimo de lucro siguen criterios comerciales, a menudo dentro de un vacío normativo. Al final, la quimérica combinación público-privado puede ser irracional y desequilibrada hasta tal punto que soslaye cualquier integración significativa de sus partes mal diferenciadas. Véase Caso real núm. 14 para un ejemplo ilustrativo. Tras años de privatización y mercantilización desenfrenadas de la prestación de atención, tal como se ha observado en la mayor parte de las crisis graves, parece prudente asumir que la mayoría de los trabajadores e instituciones de salud se comportan como agentes privados. Habida cuenta de la omnipresencia y afianzamiento de los incentivos de lucro, puede resultar imposible invertir tal situación. En consecuencia, debería resistirse la tentación de resucitar un gran sector público. La auténtica aceptación del papel central desempeñado por agentes privados en la prestación de servicios de salud en la mayor parte de los países devastados por la guerra exige una revolución cultural entre los responsables de tomar las decisiones en el sector público.Lamentablemente, la ideología distorsiona el debate sobre la prestación de atención pública y privada. Se hacen generalizaciones demoledoras sobre el subsistema privado de salud, minimizando de este modo su heterogeneidad intrínseca. Ante la escasez de información pertinente se sostienen creencias inamovibles. En la mayor parte de los países devastados por la guerra y en transición, los proveedores privados siguen sin ser estudiados apropiadamente, y son objeto de especulaciones. Se requiere un análisis exhaustivo de los proveedores de atención de salud privada en todos los sitios donde su participación en el sistema de salud se considera importante y tienen que tomarse decisiones de política cruciales. Estas condiciones son de aplicación para la mayor parte de los sistemas de salud que pasan de una situación de guerra a la paz. Debe estudiarse la prestación de atención privada formal e informal, teniendo en cuenta que prevalecen los modelos comerciales, y hay que identificar incentivos eficaces para los proveedores de salud. No obstante, un estudio de estas características presenta dificultades importantes y debe prepararse y llevarse a cabo cuidadosamente. Además, cuando se evalúen sus resultados habrá que dejar a un lado la ideología. Para ser realmente útil, un estudio de la prestación de


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atención privada debe incluir explotadores formales e informales, además de sus relaciones con las autoridades sanitarias públicas, aspecto delicado cuyo examen es probable que genere controversia. No se ha hallado ningún estudio de este tipo realizado en un país en crisis. La República Democrática del Congo o Somalia serían elecciones naturales para una investigación de esta índole. Falta por verificar su viabilidad en estos entornos problemáticos.

Prácticas de planificación predominantesLos sistemas de salud presentan una variedad de tradiciones de planificación. Los departamentos de planificación de los ministerios de salud pueden ser grandes e influyentes, o carecer de recursos y estar marginados. A menudo, se identifican con unidades especiales de ejecución financiadas por donantes (tal como se describe en el Caso real núm. 6). La planificación central ha caído en el descrédito, pero a menudo las inclinaciones de los ministerios de salud por la planificación central son fuertes, en particular en lo que respecta a dictar leyes, directivas, instrucciones y directrices.Durante una crisis grave, los horizontes de la planificación se contraen, ajustándose a los plazos del proyecto de emergencia. Las inversiones a largo plazo, como ocurre con los recursos humanos y las infraestructuras, se abandonan a favor de acciones a corto plazo, cuyo rendimiento es difícil de evaluar. Las actividades de planificación pueden detenerse totalmente, o proseguirse de forma cada vez más aislada de lo que acontece sobre el terreno. Los planificadores sin poder pueden dejarse enredar en la formulación de planes inapropiados demasiado detallados. Por otro lado, la atención de los planificadores centrales puede estar centrada en enclaves privilegiados de mayor seguridad, a los que a menudo se destinan grandes proyectos de inversión. En estos casos, los planificadores centrales asumen las obligaciones de los funcionarios locales. Los asuntos relativos a las asignaciones se desplazan a favor de los asuntos administrativos y de ejecución.La planificación central puede fragmentarse como consecuencia de deficiencias institucionales, anteriores a la alteración pero reforzadas por ésta. Por lo tanto, los gastos ordinario y de capital se presupuestan separadamente por dos departamentos distintos, mientras que un tercer órgano planifica el desarrollo de recursos humanos. La frecuente restricción de fondos ordinarios internos coexiste con considerables aportaciones de capital proporcionadas por donantes. Las decisiones sobre asignación se toman de forma poco sistemática, desvinculadas entre sí. Las medidas de descentralización, que a menudo incluyen la transferencia de servicios de APS a las autoridades locales, asociadas con el mantenimiento de hospitales grandes bajo control central, añaden obstáculos a una planificación sensata.Para agravar estas deficiencias, en la mayor parte de los casos los planes centrales sólo cubren la parte que controla el ministerio de salud del total de decisiones sobre asignación. Incluso es posible que las aportaciones proporcionadas por otras ramas del sector público no lleguen a incorporarse a planes del ministerio de salud. Además, los recursos de donantes de los que tienen conocimiento las autoridades sanitarias centrales, y en algunos casos gestionados por sus unidades especiales ejecutoras, pueden librarse de su inclusión en documentos de planificación, debido a normas presupuestarias restrictivas o por pura conveniencia. El resultado final de los procesos de planificación que evolucionan en estas condiciones es poco predecible.A pesar de la experiencia y los recursos con que cuentan los organismos donantes, los resultados de su planificación pueden dar igualmente mala información, estar fragmentados y ser deficientes. Los instrumentos de planificación preferidos en los círculos de donantes pueden estar mal adaptados a entornos inestables (Gasper, 2000). Las decisiones políticas muestran la presunción de racionalidad y objetividad sobre la cual habitualmente descansa la planificación (Hill, 2000). Y las deficiencias informativas que afectan a las decisiones del donante en emergencias complejas alientan la adopción de un enfoque uniformizado. Las iniciativas mundiales ambiciosas, como los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), parecen fuera de lugar en sistemas de salud que carecen de los fundamentos más básicos de la prestación de servicios de salud. En contextos hostiles como el sur del Sudán, los enfoques de planificación orientados a los resultados, basados en suposiciones cuestionables


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y a menudo implícitas, y aprobados sin un análisis cuidadoso de los recursos disponibles y de las limitaciones operacionales, están condenados a la irrelevancia, a pesar del tributo que habitualmente se les presta en el discurso oficial. Es habitual un flagrante desajuste entre los objetivos establecidos y los recursos asignados. En el Chad, por ejemplo, la cobertura de servicios necesaria para cumplir los ODM requiere un número de recursos humanos cuatro veces mayor del que presumiblemente estará disponible para 2015 (Kurowski et al., 2004). La persecución determinada de objetivos demasiado ambiciosos tiende a llevar al establecimiento de programas específicos (y especialmente costosos). Dado el espacio para maniobrar del que disponen los donantes durante una crisis grave y la gran cantidad de recursos que controlan, el daño que puede infligir a los servicios de salud la mala interpretación de sus iniciativas sobrepasa enormemente el daño causado por decisiones gubernamentales erróneas.Para evaluar los efectos acumulativos de los múltiples procesos de planificación que se dan en el sistema de salud, deben tenerse en cuenta varios aspectos:• La información pertinente puesta a disposición de los responsables de tomar decisiones.

Sin una comprensión sólida de la situación global, los planes son presa de ilusiones, tendencias predominantes, supuestos no demostrados (habitualmente enmascarados como hechos) y maniobras políticas. El primer paso para reformar las funciones de planificación devastadas es juntar los distintos elementos de información en una imagen de conjunto comprensible. Si ésta se difunde de manera convincente, puede mejorar enormemente la toma de decisiones colectiva.

• La proporción de recursos sin asignar que fluyen a través del sistema de salud. Cuando la mayor parte de los recursos se asigna a programas especiales, no queda lugar para la planificación del sistema. La introducción de instrumentos de gestión de la ayuda flexibles para equilibrar las desigualdades causadas por las asignaciones de un proyecto puede aumentar enormemente la coherencia y la eficacia del sistema. Véase Caso real núm. 13.

• El entorno político dentro del cual tiene lugar la planificación sanitaria. Las autoridades sanitarias débiles pueden carecer de la influencia necesaria para imponer su perspectiva en gobiernos centrales y periféricos. O grupos de presión poderosos pueden negarse a cualquier modificación de la situación del momento. Además, los organismos financieros pueden estar obligados a apoyar los enfoques dominantes, independientemente de su pertinencia a un contexto específico y de los pocos hechos que respaldan su adopción Estas limitaciones implican soluciones políticas antes que técnicas.

• Momentos políticos, militares y económicos que contribuyen (o no) a la planificación. Los gobiernos relativamente estables, reconocidos por la comunidad internacional, pueden financiar la planificación a pesar de las dificultades originadas por el conflicto. Al contrario, las situaciones en las que los gobiernos pueden verse pronto derrocados y sustituidos por otros sistemas políticos, y en las que los organismos donantes se abstienen de adquirir compromisos vinculantes, son evidentemente desfavorables para llevar a cabo importantes esfuerzos de planificación.

• La existencia de un rumbo identificable hacia el cual avanza el sistema de salud. Las políticas sensatas que gozan de apoyo general pueden animar a los participantes a definir sus planes en coherencia con los objetivos compartidos, incluso en ausencia de medidas coerc itivas. Por ejemplo, una desigualdad importante en la prestación de servicios que separe una región subdesarrollada del resto del país, si está documentada de manera convincente, puede inclinar a agentes independientes a invertir en su corrección. En entornos problemáticos, una planificación ligera puede ser más satisfactoria que la variedad fuerte.

• La existencia de una cultura de planificación, establecida con conciencia de las limitaciones de recursos y capacidad, de alternativas coherentes y mutuamente excluyentes, de una disciplina en la adopción de decisiones, de perspectivas a largo plazo y de iniciativas autolimitadas. Elementos poderosos contribuyen al desgaste de una cultura de planificación durante una crisis prolongada. La incertidumbre de los resultados políticos, el control reducido en la toma de decisiones, la abundancia de recursos de los donantes, la dispersión del poder, la precipitación para proceder con las decisiones y la


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proliferación de prioridades (todas enérgicamente respaldadas por algún organismo) son algunos de estos elementos.

• La existencia de orientaciones creíbles para las decisiones sobre asignación, tales como criterios para invertir en nuevos establecimientos de salud, planos modelo relacionados, estimaciones promedio del costo de evaluar la subfinanciación y la sobrefinanciación, e implicaciones financieras a largo plazo de los planes elegidos, criterios para evaluar la eficiencia y eficacia de las actividades relacionadas con la salud, y criterios para analizar la composición del gasto en salud. Invertir en la elaboración de directrices sensatas da credibilidad a las reivindicaciones de liderazgo de un ministerio de salud atrincherado. La ausencia de orientaciones, o la creación de orientaciones erróneas, refuerza la vacuidad de las mismas reivindicaciones.

La disolución de las funciones de planificación, evidente en muchas crisis, puede ser considerada como algo inevitable por los agentes sometidos a mucha presión. Algunos participantes pueden incluso estimar la planificación como una distracción de actividades críticas en competencia. A pesar de las dudas, las características del entorno de crisis (escasos recursos, aumento de las necesidades, actividades desconectadas, acontecimientos impredecibles, graves implicaciones del fracaso, nuevos fondos externos y nuevas oportunidades) exigen reforzar y expandir el alcance de la planificación. El Caso real núm. 14informa de la dirección tomada por los servicios de salud en un distrito en dificultades del norte de Uganda, tras la pérdida de la capacidad de planificación central y periférica.

Caso real núm. 14Desarrollo espontáneo de la prestación de servicios de salud

en un distrito afectado por la guerraGulu es un distrito del norte de Uganda, sacudido por decenios de violencia. En 2002, su población se calculaba en 470.000 habitantes, a razón de 40 habitantes por km2. Abundaba la pobreza, con ingresos familiares inferiores al promedio ugandés. Los indicadores relativos a la situación sanitaria eran considerablemente peores que las cifras nacionales. El nivel del gasto anual en salud, calculado en US$ 7–8 por habitante (excluidos los pagos privados), estaba en consonancia con los promedios ugandeses. Puesto que no se incluyeron las aportaciones de los organismos de socorro, es posible que los niveles reales fueran considerablemente mayores.El distrito contaba con cuatro hospitales y 33 establecimientos de APS, habiéndose cerrado otros 22 establecimientos periféricos principalmente por problemas de seguridad. Se daba cuenta de aproximadamente una visita ambulatoria anual por habitante. Sólo el 16% de los partos previsibles fueron atendidos en unidades de salud. La cobertura del PAI se hallaba muy por debajo del nivel nacional. La escasa utilización de los servicios básicos indica que los establecimientos de APS que se consideraba que estaban en funcionamiento se utilizaban por debajo de sus capacidades; es posible que algunos sólo existieran sobre el papel.En la prestación de servicios de salud en Gulu predominaban los hospitales. El número de camas por hospital ascendía a 950, o a dos por cada 1.000 habitantes, el doble del promedio de uno por cada 1.000 habitantes para el conjunto de Uganda. Dos grandes establecimientos, el Lacor y el Regional de Gulu, destacaban por su tamaño, productos y recursos absorbidos. Lacor, un hospital privado de 474 camas gestionado por una organización cristiana, es único en lo que respecta a sus antecedentes y características. Este establecimiento nació como un modesto dispensario de salud y evolucionó a lo largo de cuarenta años para terminar convirtiéndose en uno de los mayores hospitales de Uganda. Esta expansión fue sin duda posible gracias a la entrega y capacidad extraordinarias de sus comprometidos gestores, empleados y donantes. El gasto ordinario de Lacor, de US$ 1,3, se acercaba a la mitad del total del distrito. Las donaciones y contribuciones de ayuda cubrían el 70% de sus costos de explotación. Las cuotas de los usuarios sumaban un 16% y las subvenciones del Gobierno el 14% restante.El Hospital Regional de Gulu es un establecimiento de 300 camas propiedad del Gobierno. El distrito de Gulu alberga otro establecimiento público de 100 camas y un hospital privado de 80 camas. El papel de estos hospitales más pequeños, cuyo funcionamiento está por debajo de sus capacidades, es poco claro. Los dos principales hospitales daban cuenta del 60% de las visitas ambulatorias dentro del distrito. Ambos establecimientos informaban de un gran número de pacientes, con


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índices elevados, incluso excesivos, de ocupación de camas. En el hospital de Lacor, aproximadamente la mitad de los ingresos de pacientes se debía a enfermedades comunes y por consiguiente en gran medida manejables a nivel de la APS. El reducidísimo número (menos de 200) de intervenciones quirúrgicas de importancia informado por el Hospital Regional de Gulu indicaba una proporción incluso mayor de enfermedades comunes atendida por esta unidad.Gulu proporciona un ejemplo extremo de la desviación de los niveles aceptados internacionalmente en relación con una prestación eficiente y eficaz de atención. De hecho, la pirámide de atención de salud del distrito se había invertido. Aplicando la razón general de establecimiento por población atendida, la red de atención de salud planificada para Gulu podría estar compuesta por 40–50 establecimientos de APS más un par de hospitales, con un total de 200–300 camas. Por consiguiente, la red de APS no alcanzaba los niveles deseables, debido a que muchos establecimientos estaban cerrados. A la inversa, la capacidad hospitalaria era 3–4 veces mayor de lo que un plan racional podría prever.El panorama que se acaba de describir esquemáticamente se materializó a lo largo de los años debido a la convergencia de múltiples factores. La inseguridad general ocupaba un lugar destacado entre las limitaciones impuestas al desarrollo de los servicios de salud. El colapso de las funciones de planificación durante decenios de agitación, el predominio de enfoques hospitalarios obsoletos, la incapacidad de los responsables de tomar decisiones para ver el sistema de salud del distrito como un todo, características todas ellas frecuentes en entornos deteriorados, fomentaron respuestas fragmentadas a la tensión prolongada soportada por los servicios de salud del distrito. Como resultado, flagrantes redundancias funcionales conviven con enormes desigualdades en los servicios.La competencia entre proveedores de atención de salud pública y privada, originada en una desconfianza mutua, y la consiguiente falta de comunicación agravaban la situación. Cierta abundancia de recursos proporcionados por organizaciones de beneficencia, donaciones privadas y el Gobierno central impulsaron grandes inversiones físicas. El resultado fue el complejo hospitalario descrito, cuyo costo de sustitución podría calcularse en US$ 20–25 millones.La oferta generosa de atención hospitalaria (de buena calidad en el caso de Lacor) frente a los servicios deficientes de APS estimuló la demanda de los pacientes, lo que a su vez redundó en una mayor financiación para aumentar la capacidad del hospital. De este modo, la población de Gulu pudo acceder a un número de servicios curativos superior al promedio, concentrados en unos pocos puntos de prestación, mientras dejaba de tener las ventajas de la atención de salud básica. Los enfoques alternativos a la prestación de atención en entornos inestables, tales como los servicios móviles o los establecimientos de salud temporales, no prosperaron.En lo que respecta al estado de salud de la población, el costo de oportunidad de asignar la mayor parte de los recursos a la atención hospitalaria podría ser ciertamente elevado. La tasa de mortalidad materna tan elevada (700) parece respaldar esta conclusión, aun más si tenemos en cuenta el acceso teóricamente fácil a los servicios obstétricos de emergencia que la presencia de cuatro hospitales debería asegurar. Además, es legítima una seria preocupación por la sostenibilidad de una red hospitalaria tan generosa, muy dependiente del apoyo externo, en el contexto de un distrito empobrecido.El crecimiento orgánico de la atención hospitalaria, aunque no siempre de la intensidad observada en Gulu, es frecuente en contextos deteriorados. Este empuje puede considerarse como una reacción espontánea a la violencia prolongada. Implica que hay que pagar un precio inmediato, representado por el abandono de servicios básicos, así como una carga que habrá que soportar mucho tiempo en el futuro. Una vez que se ha realizado una gran inversión en activos de atención superior, de manera que la mayor parte de los recursos son absorbidos por hospitales establecidos, la expansión de servicios de salud básicos queda fatalmente atenazada por las limitaciones presentes y futuras de fondos. La conciencia de los problemas a largo plazo que causan las decisiones expansivas en ausencia de un marco de desarrollo global es el único antídoto que se puede ofrecer.La iniciativa para reestructurar la prestación de atención en el distrito de Gulu debe surgir de sus autoridades sanitarias. Las decisiones técnicas que hay que tomar parecen sencillas. La responsabilidad de proporcionar atención hospitalaria se asignaría en gran parte al mejor ejecutor (Lacor). Debería desviarse una cantidad considerable de recursos de los dos hospitales gubernamentales para reforzar la red de APS. Esto a su vez filtraría la carga excesiva de Lacor y le permitiría desempeñar plenamente su función de hospital de referencia a un costo inferior. De esta forma, podrían liberarse otros recursos para sostener la posterior ampliación de servicios de APS. Esta evolución saludable sólo sería posible si se negociara una estrategia


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ReglamentaciónAntes de la crisis, es posible que la capacidad de reglamentación fuera insuficiente o inexistente, como en países donde anteriormente se había prohibido la práctica privada. Durante una emergencia prolongada, las funciones de reglamentación se ven muy afectadas o se colapsan totalmente. Las autoridades públicas débiles y a menudo contestadas no se hallan en posición de hacer cumplir la legislación existente. La multiplicación de agentes y líneas de mando (principalmente extranjeros) aumenta las dificultades. La dispersión del poder, junto con las deficientes comunicaciones, hacen que los proveedores de servicios queden fuera del alcance de los organismos de reglamentación, si es que llegan a funcionar. No es ninguna sorpresa que en muchos casos las autoridades públicas prefieran eliminar la cuestión del programa político y concentrarse en la prestación de servicios. En muchos sistemas de salud se dispone de legislación, pero ésta no es ni conocida ni aplicada por los agentes afectados. En algunos casos, las leyes y reglamentaciones se formulan de manera vaga, una limitación que las hace prácticamente inútiles. Las disposiciones reglamentarias pueden establecerse a niveles tan poco realistas que lo normal es que los proveedores de atención de salud no las tengan en cuenta. En otros casos, no se aplica una legislación sólida porque no existen instituciones de reglamentación, o si existen son deficientes. La ineficacia de tales instituciones puede estar relacionada con la falta absoluta de recursos o con estructuras insuficientes para las tareas que deberían llevar a cabo. Por ejemplo, algunos organismos de reglamentación se mantienen centralizados, sin suficiente capacidad sobre el terreno para cumplir su mandato. Además, las autoridades de reglamentación pueden carecer de suficientes incentivos para llevar a cabo funciones delicadas y, en algunos contextos, peligrosas. En otros casos, la falta de peso político constituye la principal limitación. Los proveedores de atención de salud también pueden resistirse a lo que perciben como una intrusión, en particular por parte de las autoridades públicas de legitimidad contestada o competencia dudosa. La atmósfera general de falta de respeto del estado de derecho socava aún más la reglamentación de la prestación de servicios de salud.Los Estados fallidos, en los que los organismos de ayuda actúan dentro de un vacío legal, plantean un desafío particular. Las iniciativas para establecer disposiciones de cumplimiento autónomo han obtenido un éxito limitado. En Liberia, las ONG afectadas trabajaron con ahínco en 1996-1997 para formular una Operación conjunta de política que sólo recibió un apoyo parcial (Schowengerdt, Spiegel y Spielberg, 1998).Las autoridades públicas y los asociados en la prestación de ayuda que se planteen reforzar la capacidad de reglamentación pueden encontrar útiles las siguientes observaciones:• La reglamentación es una actividad inherentemente política, difícil de poner en práctica

en situaciones de contienda. Poderosos intereses creados sacan provecho de las crisis para satisfacer a sus seguidores. Los ministerios de salud tienen dificultades para moderar las asociaciones de profesionales, debido a claros conflictos de intereses.

• Las autoridades sanitarias con importantes responsabilidades en materia de prestación de atención se enfrentan a un conflicto de intereses cuando reglamentan a proveedores privados con fines de lucro y sin fines de lucro. Son frecuentes los dobles raseros, como cuando el gobierno solicita a los explotadores privados que se ajusten a requisitos de calidad muy superiores a los alcanzados en establecimientos públicos. Para asegurar la imparcialidad, una opción mejor podría ser un órgano de reglamentación independiente, al que se encargue supervisar tanto a los explotadores públicos como a los privados.

• Una reglamentación eficaz requiere por lo general numerosos recursos. Sin la capacidad y recursos suficientes, los organismos de reglamentación están condenados a la irrelevancia o, peor aún, tienden a caer en prácticas corruptas que entorpecen la prestación

integral entre proveedores públicos y privados en una perspectiva a largo plazo. Los responsables de tomar decisiones que abordasen este planteamiento racionalista se enfrentarían a difíciles desafíos políticos, más aún en el entorno cargado de un distrito que emerge de un conflicto prolongado.


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de servicios. En casos extremos, puede ser preferible carecer de reglamentación a que ésta sea deficiente.

• Incluso en sistemas de salud normales, la legislación por sí sola raramente es eficaz. La razón principal del fracaso en la reglamentación es su deficiente aplicación. Los responsables de tomar decisiones deberían concentrar su atención en este aspecto, antes que en cuestiones legislativas o de procedimiento.

• Las disposiciones reglamentarias deben establecerse de acuerdo con las condiciones predominantes en el sistema de salud, y tanto tienen que ser aplicables para el término medio de los proveedores como poder hacerse cumplir por las autoridades de reglamentación. Reclamar unas normas ideales es la forma segura de estimular su incumplimiento y la corrupción.

• En la mayor parte de los sistemas públicos, los gestores formados en una tradición de mando y control no tienen experiencia en la aplicación de normas. Encontrar pericia suficiente dentro de las filas de la administración pública puede ser difícil. Las posturas ambiguas o contraproducentes, así como la desconfianza recíproca entre los funcionarios públicos y los agentes privados, son la consecuencia común de esta limitación cultural. Una reglamentación eficaz requiere formación extensa de alta calidad, incentivos fuertes y aumento de las capacidades financieras y de contabilidad.

• Los mecanismos de reglamentación indirectos pueden conseguir mejores resultados que los planteamientos directos (y en general de no obligado cumplimiento). Por ejemplo, informar al público sobre las buenas prácticas de atención de salud puede ser más eficaz que sancionar la mala conducta de los trabajadores de salud. La acreditación de los proveedores participantes puede ejercer presión sobre los colegas más débiles para que mejoren su desempeño. Ofrecer incentivos para trasladarse de zonas desmesuradamente atendidas a zonas poco o nada atendidas es otro ejemplo de reglamentación “suave” que las autoridades débiles pueden tratar de aplicar con más posibilidades de éxito que si intentan prohibir el ejercicio de la profesión en zonas con excesivos recursos humanos.

• El ámbito más difícil de reglamentar está representado por los proveedores de atención de salud informales, quienes habitualmente prosperan durante crisis prolongadas. Concentrar los esfuerzos en los proveedores de atención de salud formales es más fácil, pero puede que esto no se entienda en situaciones en las que predomina la prestación informal de atención. Es posible que se requieran instrumentos adecuados, probablemente de naturaleza indirecta o informal, para reglamentar el subsistema informal. El primer paso puede ser hacer públicas estas actividades.

A la luz de la experiencia, que indica que las dificultades para hacer cumplir las reglamentaciones aumentan de manera proporcional al tiempo durante el cual permanecieron relegadas, debería replantearse la posibilidad de abandonar las responsabilidades de reglamentación, una estrategia que quizás sea inevitable en tiempos de crisis. Además, es más fácil reglamentar un subsistema privado incipiente que uno ya organizado y fuerte. Por consiguiente, posponer el enfrentarse a estas cuestiones significa encarar problemas mucho mayores en el futuro. Preservar las funciones reglamentarias básicas, incluso rudimentarias, durante una crisis prolongada podría allanar el camino para una recuperación ulterior más equilibrada y satisfactoria. Y reintroducir mecanismos de reglamentación donde no los hay debería ser una de las mayores preocupaciones de los responsables de formular políticas.Se carece esencialmente de publicaciones relacionadas con la reglamentación de la prestación de servicios de salud en crisis prolongadas. Como no se han propuesto modelos positivos, lo aprendido hasta ahora es de naturaleza negativa. Efectivamente, los efectos delicados por desatender este ámbito de trabajo son muy evidentes en la mayor parte de los sistemas de salud. Por lo tanto, existe una buena razón para tratar esta cuestión positivamente, analizando si es realista adoptar un planteamiento distinto del liberal imperante.

Descentralización en un sistema de salud frágilUna crisis prolongada altera las líneas de comunicación y de mando, lo que provoca una dispersión natural de la toma de decisiones y estimula la aparición de nuevos agentes autónomos.


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Los presupuestos estatales reducidos tienden a castigar de manera desproporcionada a las autoridades periféricas y los niveles de atención más bajos. Las nóminas pueden seguir centralizadas, en particular en relación con el personal de nivel superior. Y es probable que sean los organismos administrativos de nivel superior, alejados de las operaciones sobre el terreno, quienes mantengan la facultad de contratar y despedir.Aunque aumenta la autonomía de los funcionarios periféricos respecto del ministerio de salud central, sus oportunidades para tomar decisiones siguen siendo escasas. La mayor parte de los recursos públicos permanecen bajo el control de las autoridades centrales, mientras que las aportaciones disponibles a nivel local, proporcionadas por ONG, deben negociarse con estos grupos. Al recibir muy poco apoyo u orientación desde arriba, quien se ocupa de gestionar la salud en el ámbito local se encuentra en una posición incómoda que por un lado le permite gozar de mucho poder de decisión sobre los recursos controlados en ese ámbito pero que, por el otro, no dispone de voz ni voto, ni tan siquiera de información, sobre los recursos que se asignarán a su unidad administrativa en un futuro próximo. Como destinatario pasivo de las decisiones negociadas entre los donantes, ONG y autoridades centrales, y alejadas del punto de prestación de los servicios, el gestor local emplea su mejor energía a dar coherencia a cuestiones impredecibles, como la distribución de fármacos o la disponibilidad de vehículos, y a procurar reducir las desigualdades más importantes en materia de recursos. En estas condiciones, la programación y planificación sensatas parecen claramente fuera de lugar y, de hecho, raramente se ponen en práctica.En condiciones muy adversas, como en la República Democrática del Congo, las autoridades sanitarias locales se ven forzadas a introducir planes de recaudación de fondos para financiar la prestación de servicios de salud. Asimismo, se establecen mecanismos de suministro para subsanar las desigualdades causadas por el colapso de los mecanismos centrales. Los gobiernos locales pueden romper todos los vínculos con las autoridades centrales, quizás como estrategia deliberada para afirmar poderes o intereses locales. Un inventario de los recursos controlados por las autoridades locales ayuda a evaluar el grado de autonomía real del cual gozan. Los resultados varían, con distritos dotados de considerables recursos, habitualmente canalizados a través de una ONG, junto a distritos carentes de las herramientas de trabajo más básicas. Las dificultades logísticas explican en parte estas situaciones de déficit. En muchos casos, intervienen otros factores.Durante una crisis prolongada, es poco probable que el traspaso total del poder y los recursos forme parte del programa político. Un Estado debilitado es normalmente incapaz de concebir un gobierno local serio. Para proceder a una descentralización eficaz, es posible que después de la alteración se requiera un período de consolidación de las funciones del Estado central. Al final de una crisis prolongada, las autoridades sanitarias centrales lidian con una variedad de funciones que hay que renovar. En algunos casos, como en el sur del Sudán, tienen que introducir de nuevo los cimientos de un sistema de salud público. En otros contextos, tienen que resucitar funciones que se han visto muy afectadas durante la crisis. En todos los casos, sólo las autoridades centrales en funciones son capaces de proporcionar al conjunto del sistema de salud los procedimientos de gestión, las disposiciones de reglamentación, los flujos financieros y las orientaciones prácticas necesarios.Los responsables de tomar decisiones pueden considerar la descentralización como un avance absoluto, y situarla en el centro del programa político, sin prestar demasiada atención a sus objetivos, a las diversas formas que puede tomar y a las implicaciones de cada variante. Diferencias cruciales entre los modos de descentralización son, entre otras, la amplitud de la reforma (que puede incluir a toda la administración del Estado o sólo a un sector específico, como el de la salud), y su profundidad, relacionada con el poder y la facultad de decisión de que gozan las autoridades locales. Una cuestión clave es el grado de elaboración de las disposiciones con que se prevé conducir la reforma y manejar las controversias cuando aparecen. Sólo con disposiciones vagas o incompletas, y en ausencia de instituciones fuertes legitimadas para hacer que se respeten, el proceso de descentralización degenerará probablemente en una redistribución del poder caótica, injusta e ineficaz. Al comienzo de una reforma orientada a la descentralización, las partes interesadas en el ámbito de la salud


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podrían beneficiarse de un examen exhaustivo de toda esta cuestión, de los objetivos últimos del proceso y de la experiencia adquirida en otros sistemas de salud con problemas.Durante el período de transición de un conflicto a la paz pueden aparecer propuestas dirigidas a impulsar el traspaso de competencias. Si el sistema de salud se ve afectado por grandes desequilibrios y las medidas redistributivas enérgicas están bajo control, estas propuestas deberían ser introducidas por el gobierno central antes de que las establezcan las autoridades locales. Si no, los consejos locales con mejor posición económica están obligados a defender sus privilegios, lo que complica mucho más la redistribución.

Caso real núm. 15Traspaso de competencias en Sri Lanka

En 1987, en el marco de un acuerdo de paz con la India vinculado a la guerra civil que afectaba al noreste del país, el Gobierno de Sri Lanka aprobó disposiciones que devolvían numerosos poderes legislativos y ejecutivos a los Consejos Provinciales. La reforma contó con poco apoyo político entre la población de Sri Lanka, que la percibió como una imposición extranjera. Nunca se introdujo la legislación complementaria necesaria. Subsiguientemente, una insurgencia maoísta llevó a la isla cerca del colapso total, hasta que fue sofocada implacablemente por el ejército.La administración central se opuso a la reforma. La capacidad de gestión de los Consejos Provinciales siguió siendo deplorablemente insuficiente para las responsabilidades que tenían asignadas. Los Consejos Provinciales no ejercieron sus poderes autónomos en las medidas previstas por la ley. La parte nororiental de Sri Lanka fue la que menos se benefició del traspaso de competencias, por miedo a una secesión abierta.Por ley, los Consejos Provinciales podían decidir el uso de sus asignaciones, sin tener que dar cuenta a las autoridades centrales o los votantes. El Gobierno central asignó subvenciones a los Consejos Provinciales, que en 1997 representaban el 77% de sus ingresos totales. Las asignaciones del Gobierno central a las provincias eran discrecionales. La base impositiva de los Consejos Provinciales para financiar el gasto del que eran responsables era insuficiente. La proporción del gasto en salud cubierto por los Consejos Provinciales fue de aproximadamente un 40% en 1988-1996. La información financiera relacionada con los gastos provinciales siguió siendo oscura e insuficiente para tomar decisiones de asignación sensatas. No se estableció ningún sistema de auditoría eficaz.Se responsabilizó a los Consejos Provinciales de los servicios de salud preventivos, promocionales y curativos por debajo de hospitales de nivel superior. La gestión de los médicos siguió bajo el control del Ministerio de Salud central. Las autoridades centrales siguieron gestionando directamente la prestación de servicios de salud, que se suponía que era responsabilidad de organismos provinciales. La formulación de políticas, la planificación y la reglamentación, supuestamente obligaciones básicas del Ministerio de Salud central, fueron descuidadas. Los establecimientos provinciales fueron transferidos al control central reclasificándolos como hospitales terciarios, con la satisfacción de las autoridades provinciales liberadas de la correspondiente carga financiera. Pocos cambios funcionales acompañaron este ascenso de categoría administrativa.El sistema de salud evolucionó orgánicamente en respuesta a las exigencias políticas, más que a las necesidades evaluadas. De hecho, una reforma radical aceptada con poco entusiasmo y que no tuvo en cuenta los intereses diplomáticos y militares nunca se llevó a la práctica. Extraído de: Hsiao, 2000.

Renovar los sistemas de gestión deficientesDurante años, los sistemas de gestión han captado la atención de la comunidad donante. Su reforzamiento o a veces rediseño radical se ha considerado una estrategia fundamental para modificar los sistemas de salud que flaquean. Como resultado, han aparecido asesores de gestión por todo el mundo. A pesar de las grandes inversiones llevadas a cabo en muchos entornos, los resultados son variados cuando no mediocres. Los sistemas de salud que emergen de crisis prolongadas corren siempre el riesgo de verse desbordados con propuestas e iniciativas dirigidas por los donantes y destinadas a reformar los sistemas de gestión. Las enseñanzas aprendidas en este campo son las siguientes:


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a. Se han propuesto reformas de la gestión en sistemas de salud con grandes déficit de recursos, con previsibles malos resultados. Por otro lado, los sistemas de salud sin problemas económicos han prescindido de reformar la gestión. La práctica de la gestión y los niveles de recursos deben ampliarse de manera simultánea para mejorar de forma notable el desempeño de un sistema de salud. Para una evaluación de la cantidad suficiente de recursos, véase Módulo 6.

b. Demasiadas iniciativas tienden a contrarrestarse entre sí, haciendo imposible la tarea de establecer nuevos sistemas de gestión. Las negociaciones tempranas con organismos donantes, destinadas a acordar una estrategia común para reforzar los sistemas de gestión, pueden inhibir la multiplicación de iniciativas desconectadas relacionadas con la gestión. También se requieren medidas destinadas a reducir la sustitución frecuente de los funcionarios del gobierno y de los donantes para asegurar la continuidad de enfoques e intervenciones.

c. Habida cuenta de las deficiencias imperantes en los sistemas de salud en crisis, la mejora en la práctica de la gestión, simplemente explotando mejor los recursos ya existentes, puede inducir un cambio notable en el rendimiento de los servicios. A veces, incluso el simple abandono de una prestación mal planteada puede desencadenar mejoras visibles. Aumentar los productos mediante un mejor uso de los insumos disponibles es una clara demostración de la capacidad de gestión, y por sí misma a veces es capaz de captar otros recursos.

d. A corto plazo, los expertos pueden ser útiles, en particular al inicio de un proceso de recuperación. No obstante, la introducción de sistemas de gestión que funcionen requiere experiencia interna permanente y esfuerzos constantes durante períodos largos. Debería evitarse el exceso de confianza en asesores externos, lo que habitualmente distrae a los gestores y hace que se pospongan las decisiones.

e. Es probable que los nuevos consultores ofrezcan diseños genéricos normalizados. Sin una adaptación lenta y meticulosa a las condiciones locales, es poco probable que estos conjuntos de medidas estén a la altura de sus promesas.

f. A menudo la tecnología se presenta como la solución definitiva a la debilidad gestora, lo que es erróneo. La tecnología puede estimular el funcionamiento global de sistemas concebidos sólidamente, a su vez gestionados por profesionales calificados que trabajan en un entorno favorable, pero no puede sustituir estos factores cuando están ausentes.

g. A menudo se confunde reforzar un sistema de gestión con proporcionar formación gestora. Éste es un elemento necesario pero por sí solo insuficiente de un conjunto integral de intervenciones. Los sistemas de salud en recuperación deberían plantearse el establecimiento (o la modificación, si ya existe) de capacitación formal de posgrado para gestores sanitarios profesionales.

h. En la mayor parte de los casos, el diseño de sistemas de gestión se centra en aspectos técnicos y de procedimiento. No se presta suficiente atención a la interacción de incentivos que determinan el comportamiento de los gestores, así como el de los agentes de salud gestionados. Establecer correctamente los incentivos puede constituir el elemento particular más importante del funcionamiento de los sistemas de gestión.

i. El pluralismo creado por la crisis requiere distintos enfoques de la práctica gestora. De una forma completamente distinta a la del jefe tradicional que tiene el control absoluto de las operaciones, el gestor actúa en un entorno en crisis dentro de una red de relaciones, flujos de recursos y decisiones separadas que carecen de coherencia y orientación. Comprender este tipo de entorno y guiar los pasos en la dirección deseada es la clave para el éxito, o al menos para controlar el daño. A este efecto, se requieren conocimientos analíticos para interpretar situaciones complejas, en las que intervienen una multitud de asociados y competidores. Se requieren aptitudes de comunicación para aprender sobre los programas seguidos, los recursos controlados y las actividades llevadas a cabo por otros agentes. Y se necesitan aptitudes negociadoras para encontrar una base común de actuación.

En general, muchos agentes (en particular los externos) piden un enfoque que parta de cero. Introducir sistemas de nueva concepción conlleva el riesgo de elegir planteamientos inapropiados, de desorientar a los participantes habituados a otras prácticas, de alterar


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operaciones ya bajo mucha presión y de desmantelar elementos sólidos de los viejos sistemas, inadvertidos con el cambio radical. La verdad es que, en algunos casos de colapso total, no parece disponible ninguna opción alternativa al cambio radical. Por otro lado, el nacimiento de Estados nuevos, o la creación de una nueva administración dentro del Estado existente, como se acordó en el sur del Sudán, ofrece una oportunidad para introducir sistemas de gestión modernos, eficaces y sensibles, sin disposiciones administrativas arcaicas. Esta oportunidad puede perderse a causa de las presiones para crear puestos de trabajo, frecuentes hacia el final de una crisis.En situaciones menos invalidantes, puede estar totalmente justificada una estrategia provisional de reactivación de los sistemas de gestión junto con las antiguas líneas de actuación, de manera que puedan examinarse sus ventajas e inconvenientes. Además, puede estudiarse la idoneidad de los viejos sistemas en el nuevo contexto. Acto seguido los resultados de esta evaluación ofrecen una base sólida para concebir nuevos sistemas de gestión producto de prolongados debates, que mantendrían viejos entornos sólidos seleccionados, complementados por nuevos diseños apropiados. No hay que dejar de ejercer una presión constante sobre el proceso para evitar que se detenga a medio camino, con la reaparición de los viejos sistemas de gestión y posponiendo las reformas necesarias o eliminándolas del programa. Es habitual la satisfacción por los primeros resultados de la recuperación, pero, si se utiliza como justificación para paralizarla, debería contrarrestarse activamente. Algunos de los elementos estructurales de futuros sistemas de gestión pueden hallarse ya sobre el terreno, esperando a ser reconocidos como modelos prometedores. Las crisis graves fomentan la experimentación, la innovación y la selección natural. Tras años de experiencia en condiciones difíciles, es probable que aparezcan sistemas de gestión sólidos, aunque de alcance y tamaño limitados. El estudio exhaustivo de la evolución sobre el terreno debería ayudar a identificar los planes adecuados para ser adoptados a mayor escala. Para un ejemplo de la República Democrática del Congo, veáse Caso real núm. 19.

Evaluar la capacidad existenteLa “capacidad” es un concepto huidizo, tal como aparece en la extensa bibliografía relacionada. Evaluar la capacidad es lamentablemente difícil en cualquier contexto complejo, y aun más en un sistema de salud con problemas. Sin embargo, no es en absoluto correcto asumir mecánicamente que en una crisis prolongada la capacidad tiene que ser baja. Distintos niveles de capacidad responden a una crisis de maneras distintas.Es probable que la capacidad sistémica sea la más afectada durante la crisis, ya que el sistema de salud se fragmenta, pierde el rumbo y los subsistemas se trastocan. En efecto, un sistema de salud se considera “deteriorado” cuando su capacidad global para cumplir su función se reduce por debajo de niveles aceptables. En estos casos, la raíz de los problemas se sitúa en la ruptura de los vínculos entre los componentes del sistema, muchos de los cuales, considerados de manera aislada, pueden ser más fuertes que antes de la crisis. Es la incapacidad de los componentes para interaccionar de manera coherente a lo largo del tiempo lo que reduce de manera drástica el funcionamiento sistémico global. La suma es inferior al total de las partes.Aparecen o llegan del exterior islotes de capacidad organizativa. La capacidad de ejecución o de resolución de problemas puede ser elevada o aumentar dentro de organizaciones más fuertes, pero será cara e importada, y en consecuencia insostenible y transitoria. Los agentes externos, que ocupan posiciones superiores dentro de estas organizaciones, se aprovechan de las bases de aprendizaje ofrecidas por la crisis en mayor grado que los nacionales, que habitualmente ocupan puestos inferiores.La reserva total de capacidad personal puede aumentar con la afluencia masiva de profesionales calificados extranjeros. Es probable que su componente local se vea afectada por la migración externa, combinada con la reducción real de las responsabilidades mantenidas por el personal local con más experiencia, que abandona posiciones autóctonas superiores para encargarse de puestos inferiores en organismos internacionales u ONG. Además, imperativos de supervivencia individual empujan al personal calificado a cubrir puestos no relacionados


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con su experiencia principal. El escaso personal calificado se vuelve aún más escaso, mientras que el desempeño de esos profesionales en terrenos ajenos puede ser deficiente. Los conocimientos técnicos del personal pueden verse afectados, porque permanecen sin utilizar en un entorno laboral con problemas. Y afrontar los aspectos personales de la crisis resta energía, tiempo y atención al desarrollo profesional del personal local.La evaluación de la capacidad existente puede empezar con una visión general del sistema, destinada a identificar esferas de mejor funcionamiento comparativamente: una provincia, un programa especial, una área funcional específica, una ONG, etc. Deberían investigarse y comprenderse las razones de este mejor funcionamiento. En algunos casos, las conclusiones son sombrías. Es posible que esta área de desempeño haya alcanzado resultados satisfactorios absorbiendo de otras áreas menos privilegiadas los pocos profesionales calificados disponibles dentro del sistema. El éxito se ha conseguido a expensas del desempeño global. Este modelo es con frecuencia identificable en unidades especiales de ejecución respaldadas por donantes. En otros casos, el éxito descansa en factores potencialmente reproducibles: incentivos correctos, objetivos y enfoques claros, métodos de gestión eficaces, etc. La existencia de algunos casos de éxito indica que partes de la capacidad sin explotar, dispersas por el sistema de salud, pueden explotarse con efectos sistémicos positivos.Con demasiada frecuencia, el funcionamiento deficiente se explica únicamente por los salarios bajos. Esta explicación es razonable pero habitualmente insuficiente. Las exiguas recompensas económicas explican sin duda en mayor grado la poca motivación que afecta tan visiblemente a la prestación de servicios de salud. Sin embargo, el personal incompetente tendrá un desempeño deficiente (por lo menos en términos técnicos) incluso cuando esté motivado por un salario adecuado. El efecto motivador del aumento de salario es por sí solo, en cualquier caso, poco duradero; al cabo de un tiempo, el desempeño se reajustará a los niveles insatisfactorios anteriores. Asimismo, en crisis prolongadas la escasa educación general y los bajos niveles de formación son la norma. Es probable que la frágil capacidad profesional existente, ciertamente muy fácil de identificar, dificulte el desarrollo del sistema muchos años después de finalizar la crisis. Es comprensible que las víctimas de la alteración, que han dedicado años de intensos esfuerzos a adquirir calificaciones y títulos de nivel inferior, consideren este hecho difícil de aceptar. A pesar de ello, evaluar la gravedad de esta desigualdad en las competencias es primordial para estimar la reserva de capacidad de personal en la que es probable que en el futuro se apoye el sistema de salud y para esbozar planes realistas con miras a su recuperación y desarrollo.La capacidad se ve muy afectada por limitaciones externas al sistema de salud. La escasez de contratistas, habitual al final de una crisis prolongada, puede representar un obstáculo importante para la reconstrucción. La falta de carreteras y comunicaciones lentifica los pasos de la recuperación, al tiempo que aumenta sus costos. La carencia o insuficiencia de leyes es a menudo un obstáculo clave en la práctica de una gestión pública sólida. Las disposiciones administrativas obsoletas afectan gravemente al funcionamiento del sistema de salud. Cualquier evaluación de la capacidad existente debe examinar los orígenes de los principales problemas. Un enfoque estrecho del sistema de salud es con frecuencia la causa de que las medidas correctoras sean erróneas.Evaluar la capacidad existente significa abordar diversos aspectos sobre los cuales se asienta la “capacidad”:• El conocimiento y la memoria pueden verse afectados a causa de la migración de

profesionales autóctonos y del rápido movimiento de expatriados, provocados por las duras condiciones sobre el terreno. En general la memoria personal es más persistente que la institucional. Islotes de conocimiento y memoria pueden permanecer desapercibidos y sin explotar, o quedar aislados, por intereses o presiones políticas que actúan en una dirección que una comprensión sólida de la situación podría poner en cuestión.

• Información. La evaluación de la exhaustividad, fiabilidad, grado de actualización y accesibilidad de la información existente, así como el estudio de cómo se mantiene, disemina, acuerda y utiliza la información para tomar decisiones, da una medida de la capacidad existente. El conocimiento que tienen los agentes acerca de la composición del


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terreno y las actividades en curso, así como las proyectadas, es otra pista importante. El análisis debería extenderse más allá de los sistemas oficiales de información. A medida que los instrumentos institucionales relacionados con el conocimiento desaparecen o se desorganizan, pueden ser sustituidos por otros nuevos, a veces informales, introducidos por organizaciones o redes de personas informadas. En situaciones en las que se desarrollan redes de conocimiento, es posible que la capacidad sistémica real sea mayor que la prevista por quienes han llegado de fuera. Los agentes comprometidos que están familiarizados con estos recursos de conocimiento informal pueden tomar decisiones razonablemente informadas.

• Formulación de políticas. Cualquier señal de debate normativo que produzca decisiones acordadas indica con fuerza la existencia de un cierto nivel de capacidad sistémica. Los debates normativos incapaces de anunciar medidas consecuentes apuntan en la dirección opuesta. Un programa de política demasiado denso, en el que la atención pasa de forma no concluyente de una cuestión a otra, confirma las peores preocupaciones acerca de la poca capacidad sistémica.

• Negociación. En la misma línea, la existencia de una medida concertada resultante de negociaciones entre los principales agentes revela algún indicio de capacidad. Pueden adquirirse más conocimientos examinando si las cuestiones suscitadas por estos esfuerzos eran pertinentes, si el éxito se alcanzó únicamente gracias al compromiso de un participante carismático o dinamizador, o por medio de la convergencia de las partes, y si los resultados eran proporcionados a los esfuerzos.

• Ejecución. Un análisis de las iniciativas realmente emprendidas dentro del sistema de salud informa sobre los niveles de capacidad preponderantes, sobre dónde está localizada, sobre los ámbitos funcionales donde se desarrolla y sobre qué grupos la controlan. En algunos casos, los programas especiales pueden tener un desempeño sorprendentemente sólido, en particular en algunos entornos controlados. Los ejemplos positivos pueden estimular la confianza en la capacidad del sistema de salud para expandir actividades existentes o respaldar iniciativas nuevas. En general estas expectativas no están garantizadas.

Una pauta común es la tendencia de las autoridades centrales a publicar disposiciones y directrices irrelevantes (invariablemente arrinconadas por los ejecutores), junto con la disposición y capacidad de los organismos sanitarios locales para responder a los problemas que afrontan. En 2005, en la República Democrática del Congo, este contraste entre irrelevancia central y activismo periférico era evidente. En los países grandes y fragmentados se tiende a ensanchar las desigualdades entre la ciudad capital con sus ministerios y el resto del país.

• Aprendizaje y evaluación. La aptitud del sistema para aprender de la experiencia es otro indicio de capacidad sólida. Si el análisis de la documentación anterior disponible detecta cuestiones que se consideraron fundamentales durante decenios y nunca se abordaron, o si se emprenden las mismas iniciativas una y otra vez sin sacar provecho del trabajo previo, la preocupación está justificada.

• Propiedad de la capacidad existente (autóctona frente a extranjera). En particular en crisis muy prolongadas, puede que algunos extranjeros hayan establecido vínculos personales con el país, adquiriendo un buen conocimiento del mismo y de las reservas de una parte considerable de la capacidad personal disponible. La divisoria entre nacionales y extranjeros se disipa cuando hablamos de capacidad, pues de hecho quien la tiene es el personal con acceso a información interna, es decir, el grupo de agentes nacionales y extranjeros que ha trabajado dentro del maltrecho sistema de salud durante el tiempo suficiente para adquirir un conocimiento profundo del mismo. En correspondencia con ello, los profesionales calificados nacionales que emigraron al extranjero o se mantienen aislados de los acontecimientos del país pueden convertirse en forasteros tanto como los extranjeros recién llegados.

• Recursos humanos. La capacidad es el resultado de una combinación equilibrada entre equipo y competencia. Un análisis de los recursos humanos puede revelar algunas deficiencias características. El número total de trabajadores de salud puede ser insuficiente


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para hacer funcionar la red sanitaria y proporcionar servicios al conjunto de la población, como ha sido el caso en Camboya, donde los asesinatos masivos causaron estragos en todo el sector sanitario. Puesto que el personal más afectado fue el mejor calificado, la capacidad de formación se redujo drásticamente, con lo que la recuperación quedó debilitada durante muchos años después de la crisis. Es probable que en los sistemas de salud donde se recluta a oficiales de las profesiones sanitarias sin darles formación específica haya pocos gestores competentes. Pueden faltar determinadas calificaciones o categorías, o estar subrepresentadas. En áreas específicas, la capacidad puede ser particularmente sólida o débil, de acuerdo con la presencia o ausencia del personal calificado pertinente.

• Infraestructura. El espacio dedicado a oficinas, aulas de formación, almacenes y talleres afecta en conjunto la capacidad del sistema de salud para producir los resultados previstos. Junto con la infraestructura física en ruinas característica de las crisis prolongadas, en la mayor parte de los casos los organismos y ONG han construido, rehabilitado o alquilado establecimientos apropiados. Por lo que se refiere al equipo, las desigualdades entre los organismos de ayuda y las autoridades del país pueden ser importantes. En un entorno de trabajo inadecuado incluso el desempeño de gestores capacitados es inferior a su potencial. La presencia de desigualdades o incoherencias flagrantes a lo largo de las cadenas funcionales (como ocurre con la formación informática de cuadros que trabajan sin ordenador) es un indicador de escasa capacidad.

• Recursos financieros. La insuficiencia de fondos dificulta el funcionamiento de los sistemas de salud más deteriorados. Aparte de la penuria absoluta de fondos, la escasez es a menudo causada por el funcionamiento errático de los sistemas públicos de gestión financiera. En muchos casos, la gravedad del trastorno que provoca está desproporcionada con el dinero en efectivo que realmente se necesita para resolver la crisis en la prestación de servicios. Una financiación moderada, cuando se abordan carencias importantes, puede conseguir maravillas. Al contrario, una financiación generosa pero mal orientada sólo puede conducir a un mayor derroche.

• Obstáculos, o pequeñas limitaciones con un gran efecto sobre el conjunto del sistema. A veces, la ejecución se ve afectada por impedimentos triviales cuya aparición nadie había previsto. Por ejemplo, los planes ambiciosos de descentralización de un país con pocas oficinas bancarias están condenados al fracaso si no se proporcionan cajas de caudales a las autoridades sanitarias de distrito. El descubrimiento de tales impedimentos es un buen indicador del mal conocimiento del entorno por parte de los responsables de tomar decisiones, un inconveniente que a menudo está en el origen de la escasa capacidad.

• Proceso: normas, reglamentaciones, hábitos, tradiciones y creencias. ¿Estos elementos son activos que hay que reforzar con una mejora gradual, o lastres que hay que superar con una reforma radical? Algunos sistemas de salud han demostrado ser admirablemente resistentes a la crisis, soportando la tensión prolongada con relativo éxito. El orgullo del sistema, levantado sobre el éxito del pasado, la tradición de salir del paso de las dificultades, la continuidad en el liderazgo, y la existencia de algunas personalidades comprometidas que guían a los colegas hacia objetivos sensatos, figuran entre los factores que contribuyen a preservar las funciones vitales del sistema de salud. Estas situaciones privilegiadas requieren enfoques de reforma conservadores y respetuosos.

En el otro extremo, el sistema de salud puede entrar en una especie de atasco institucional, según el cual se absorben los insumos sin que se hayan trocado en productos, las decisiones se posponen indefinidamente, los ministros y gestores se sustituyen sin que ello afecte al desempeño del sistema, y se pierde el rumbo. Los sistemas de salud resistentes, si están expuestos a tensiones durante largo tiempo, pueden degenerar hacia las lamentables condiciones que se acaban de describir. O la desorganización del sistema de salud puede ser una manifestación de enfermedad general del tejido social. Estas enfermedades terminales deben tratarse con terapias de choque.

• Reacciones frente a crisis agudas. Más allá de la capacidad de formular políticas, esbozar planes, ejecutar actividades y evaluar sus resultados, las reacciones sistémicas


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frente a un acontecimiento imprevisto, como una epidemia o un desastre natural, ilustran sobre la capacidad del sistema de salud. En un entorno habituado a crisis agudas, la capacidad de respuesta puede alcanzar un nivel importante. La fuerza de estas respuestas no debería alentar demasiadas esperanzas en la capacidad sistémica global. En efecto, los conocimientos prácticos, estados de ánimo, marcos temporales y hábitos de trabajo necesarios para afrontar crisis agudas son habitualmente distintos de los necesarios para asegurar una prestación de servicios sin complicaciones a largo plazo. Aún peor, el éxito en la gestión de una crisis aguda tienta a los gestores a abordar la prestación de servicios de salud con el mismo planteamiento, con previsibles malos resultados.

Desarrollo de capacidad La suposición a menudo no comprobada de que los sistemas de salud deteriorados deben sufrir limitaciones en materia de capacidad explica la proliferación de iniciativas de desarrollo de capacidad que suelen verse en crisis prolongadas. La evaluación de estas actividades es probable que señale diversos inconvenientes conocidos: • Pocas o ninguna iniciativa están fundamentadas en un análisis sistémico. Como raramente

se tienen en cuenta los incentivos (positivos y negativos) presentes en el sistema, por lo general se pasan por alto estrategias para alterarlos en la dirección deseada.

• La mayor parte de los esfuerzos están orientados a proporcionar conocimientos prácticos a los profesionales que supuestamente carecen de capacidad suficiente, los cuales deben adquirirse durante los talleres (normalmente a corto plazo). Los conocimientos que han de adquirirse a través de la práctica se tratan en una aula alejada del lugar de trabajo y a menudo del país. Para agravar estas deficiencias, aun cuando a través de esta formación se adquieran conocimientos sólidos, una vez se aplican en entornos disfuncionales dejan de utilizarse y se olvidan rápidamente: aunque puede existir capacidad, su potencial no puede desplegarse.

• Pocas iniciativas sacan provecho del trabajo llevado a cabo previamente en este ámbito; por el contrario, la mayor parte empiezan desde cero. Se pierde una experiencia valiosa, al tiempo que proliferan las repeticiones. Como se evalúan pocas iniciativas, no se aprende del trabajo hecho.

• La mayor parte de la formación se imparte en un periodo de tiempo corto, se introduce de manera poco sistemática y no se mantiene a lo largo del tiempo. Pocas iniciativas duran el tiempo suficiente para que aparezcan y se consoliden las ventajas previstas.

• A menudo, las intervenciones son concebidas y ejecutadas por personas externas, con poco conocimiento del entorno. Los modelos diseñados se introducen de arriba a abajo, sin la adaptación adecuada. En algunos contextos, las barreras lingüísticas difíciles de superar limitan aun más la eficacia de los módulos de formación importados.

Cuando la mayor parte de estas características o todas ellas se reconoce que son corrientes, el efecto neto de la iniciativa de desarrollo de capacidad es probable que sea un derroche de esfuerzo a gran escala y una auténtica destrucción de capacidad.

Lecturas recomendadas

Gasper D (2000). Evaluating the ‘logical framework approach’: towards learning-oriented development evaluation. Public Administration and Development, 20:17–28.

Desde los años 1970, el enfoque de marco lógico se ha extendido dentro de la industria de la ayuda, hasta convertirse en el instrumento de planificación, seguimiento y evaluación predominante. Muchos donantes consideran la presentación de marcos lógicos bien formulados una condición clave para acceder a sus fondos. No obstante, quienes trabajan sobre el terreno saben bien cuan alejados de su trabajo diario están los marcos lógicos que preparan para el examen del donante. Este artículo revelador explica por qué ocurre esto.


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“... los marcos lógicos son inevitablemente simplificaciones, que se vuelven peligrosas cuando no se ven como tales; pueden ayudar al pensamiento lógico, no lo sustituyen, aunque la aplicación de un formato predeterminado tiende a lo ilógico; y son propensos a la rigidez y, de este modo, a bloquear la adaptación más que a facilitarla.En conclusión, el enfoque de marco lógico debería utilizarse con cautela y a veces ni tan sólo utilizarse. Los marcos lógicos pueden estimular de manera útil la reflexión sobre propósitos, supuestos e ideas, pero son menos útiles a medida que pasamos de la planificación al seguimiento y a la evaluación. Pueden volverse muy limitadores en la evaluación cuando los efectos y cursos imprevistos son importantes, cuando las interacciones entre programa y contexto son complejas y cuando la eficacia de los medios previstos no se comprende bien de antemano, y si hay diferencias importantes relativas a las prioridades entre las partes interesadas, situaciones todas ellas que pueden ser la norma más que la excepción.”La complejidad e inestabilidad inherentes de los entornos asolados por la violencia ponen de manifiesto en mayor grado las limitaciones de los enfoques lógicos estructurados. Sorprende el convencimiento de los oficiales del donante acerca de su capacidad de controlar la programación de la ayuda en entornos como el Afganistán o la República Democrática del Congo desde la comodidad de sus sedes, mediante instrumentos de la naturaleza de los marcos lógicos.

Handy C (2005). Understanding organizations, 4ª ed. Londres, Penguin Global.Simplemente una obra maestra. Handy consigue abordar un terreno de reconocida aridez con un análisis informativo, ingenioso y que invita a reflexionar. Se examina con detalle la variedad de supuestos, modelos, enfoques y culturas que configuran las organizaciones modernas, proponiendo constantemente al lector que saque sus propias conclusiones. La vida real tiene prioridad sobre la teoría, que se presenta, estudia y pone en cuestión a la luz de la experiencia real.Los diversos cuadros incluidos en el libro tienen gran interés e incluso en ocasiones son amenos. El texto se acompaña de una guía generosa y estimulante para ampliar el estudio. Su lectura constituye un verdadero placer, tanto para el futuro gestor como para el gestor en ejercicio, para el analista de organizaciones y para el lector en general interesados en adquirir conocimientos sobre el comportamiento de las personas y de las organizaciones para las cuales trabajan.

Leader N y Colenso P (2005). Aid instruments in fragile states. Londres, DFID (PRDE Working Paper 5).

Un análisis de las opciones disponibles para los donantes cuando tratan con “Estados frágiles”, un amplio grupo de Estados que incluye a los afectados por la violencia, institucionalmente débiles, mal gestionados, mal gobernados y en conflicto. El documento señala que debe abandonarse el enfoque predominante del donante de establecer asociaciones difíciles, basado en la ayuda humanitaria, un compromiso limitado, confianza en los intermediarios y evitación del riesgo.Una mejor comprensión de los riesgos planteados y de las oportunidades ofrecidas por estos entornos, respaldada por análisis sistémicos y experimentación coherente, debería hacer que los donantes fueran capaces de llevar a cabo mejores elecciones. Los autores estudian las opciones estratégicas y de programación que hay que tener en cuenta, haciendo referencia a una variedad de situaciones. Concluyen que es probable que sea más satisfactoria una combinación de instrumentos de ayuda, adaptados a cada contexto y en evolución a lo largo del tiempo, en sintonía con los acontecimientos del país, que un único modelo de ayuda. Un mensaje prudente, que exige apartarse radical mente del modo en que la industria de la ayuda suele trabajar, no sólo en relación con los Estados frágiles.

Potter C y Brough R (2004). Systemic capacity building: a hierarchy of needs. Health Policy and Planning,19:336–345.

Una crítica estimulante de cómo se concibe el desarrollo de capacidad y cómo se llevan a cabo las actividades conexas. El texto expone que detrás de los precarios resultados


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alcanzados por el trabajo de creación de capacidad en una variedad de contextos hay errores conceptuales serios. Como resultado, los programas de desarrollo de capacidad tratan de manera sistemática aspectos deficitarios de importancia menor, como la ausencia de equipo, mientras dejan sin abordar las deficiencias sistémicas. Evidentemente, se requiere un nuevo enfoque.Adoptando una perspectiva sistemática y organizando los problemas en un orden jerárquico de necesidades de capacidad, puede identificarse e introducirse un conjunto coherente de intervenciones. La capacidad (o su ausencia) relacionada con estructuras, sistemas y funciones debe diferenciarse de la asociada con el personal y la infraestructura, con los conocimientos prácticos y las herramientas. “Sin duda es hora de que los gobiernos de los países que luchan por mejorar sus servicios de salud, y los asociados para el desarrollo que manifiestamente tratan de apoyar sus esfuerzos, abandonen el mantra de ‘falta de capacidad’ y los inútiles placebos de equipo, formación y construcción. Al abordar el desarrollo de capacidad sistémica como una jerarquía de elementos en la que lo menos tangible es lo más importante, los autores creen que podrían producirse mejoras significativas en el modo en que se utilizan los recursos de ayuda al desarrollo.

Saltman RB (2002). Regulating incentives: the past and present role of the state in health care systems. Social Science and Medicine, 54:1677–1684.

Un examen lúcido de los cambios que han tenido lugar en muchos sistemas de salud europeos que han reestructurado el modo de dispensar los servicios de salud, con una enseñanza importante para los países pobres. Después de clarificar el significado de “reglamentación” e “incentivos”, una vez aplicados a los sistemas de prestación de atención, Saltman expone que el mercado planificado introducido por los reformadores no ha recortado la función del Estado. Al contrario, sus responsabilidades de reglamentación se han ampliado. “... ejercer la autoridad mediante la supervisión es una tarea inherentemente más compleja y costosa que ejercer simplemente un control directo. Negociar y controlar los contratos es más complicado y requiere más personal que pagar un presupuesto; elaborar reglamentaciones en función de los resultados es más complicado que emitir normas y comunicados.”“... el cambio a un entorno más emprendedor, tanto dentro del sistema público como fuera de él, requiere no únicamente un nivel similar de actividad del Estado, sino tipos y niveles de actividad considerablemente más complejos. Esto exige personal mejor formado y motivado, información de más calidad y mayor pericia financiera y contable. A su vez, todo ello requiere fondos considerables. Por lo tanto, la nueva función de reglamentación del Estado es probable que sea igual o más costosa que el viejo modelo de “ordeno y mando”. Esto indica que adoptar incentivos como los del mercado, como mecanismo central para gestionar un sistema de atención de salud, no es una mala estrategia del Estado .”

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Instrumentos orientados al enfoque sectorial en sistemas de salud afectados por un conflicto y después del conflictoEl interés suscitado por los enfoques sectoriales, como forma de racionalizar la ayuda externa y proporcionar coherencia a las operaciones del sistema, y su introducción en muchos sistemas de salud de todo el mundo, ha hecho incorporar el concepto al programa político de países que se recuperan de una crisis. Los enfoques sectoriales se han definido de muchas maneras; normalmente incluyen algunas características fundamentales, como una política integral del sistema ejecutada en un marco temporal a medio-largo plazo, un programa de gastos que incluye las contribuciones más importantes, la participación de todos los agentes importantes y la adopción de enfoques comunes en consonancia con los procedimientos del gobierno.En los sistemas de salud afectados por una grave escasez de recursos y por deficiencias importantes, la promesa de racionalidad y exhaustividad del enfoque sectorial tiene un atractivo evidente. De hecho, muchas características de los entornos afectados por conflictos deberían estimular la búsqueda de un enfoque sectorial. El colapso de las viejas instituciones, así como de los procedimientos y hábitos de trabajo anteriores, puede favorecer la exploración de enfoques nuevos. La grave fragmentación que afecta a la mayor parte de los sistemas de salud involucrados en conflictos, así como su abrumadora incompetencia, exige medidas correctoras. Para satisfacer las necesidades y captar recursos externos adicionales, en contextos que dependen de las ayudas es primordial aumentar la absorción de las ayudas y su eficacia. La naturaleza plural de la mayor parte de los sistemas de salud afectados por conflictos favorece la adopción de enfoques conjuntos. Y se requiere un marco de recuperación coherente para orientar a los múltiples participantes independientes durante la transición de la guerra a la paz. Trasladar estos ideales a la práctica sigue siendo un enorme desafío. Muchos factores relacionados con el entorno político, el gobierno receptor y los asociados para el desarrollo desaconsejan adoptar un enfoque sectorial. El entorno político. A menudo se pasa por alto el marco político, con el debate correspondiente debilitado por una frágil memoria institucional y confinado a círculos estrechos. Las sensibilidades políticas pueden socavar los debates de política “racionales”. La base de información necesaria para un enfoque de programación sólido suele ser deficiente. Además, es imposible prever la posición fiscal de Estados nuevos o de gobiernos que salen de crisis prolongadas. La capacidad de absorción es baja. Es posible que no existan sistemas de gestión de la economía pública, organismos de reglamentación, empresas auditoras e incluso bancos comerciales, o que sean deficientes. Las características de evolución rápida de los contextos de transición descartan las negociaciones prolongadas y los compromisos sólidos, con agentes muy presionados que toman decisiones rápidas.El gobierno receptor. El liderazgo del gobierno en el proceso de formulación de políticas suele ser deficiente a causa de las limitaciones en la capacidad y el poder, la legitimidad en entredicho, la incapacidad de los funcionarios gubernamentales recién nombrados o las tareas urgentes en competencia. Por otro lado, un gobierno internamente fragmentado e inseguro es probable que se abstenga de comprometerse con un grupo cohesionado de organismos donantes. Asimismo, los donantes reacios al riesgo normalmente se abstienen de negociar directamente con autoridades estatales de dudosa legitimidad. Asociados para el desarrollo. En la mayor parte de los entornos afectados por conflictos, los objetivos de los donantes varían considerablemente. Los organismos principales que compiten por la influencia pueden ser renuentes a negociar o comprometerse. Los organismos de socorro y las ONG, habitualmente no versados en enfoques sectoriales ni atraídos por estos, pueden dominar el sistema de salud, con donantes importantes que prefieren permanecer entre bastidores, en particular cuando el desenlace político de la crisis es poco claro. Sin el control del gobierno receptor, los organismos agresivos ejecutan sus programas de manera aislada, justificando su postura en razones de emergencia o absorción. Además, la proliferación de agentes privados (con fines lucrativos y no lucrativos) que persiguen sus propios objetivos

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múltiples, siempre difíciles de ajustar en un marco político común, limita la integralidad del proceso de enfoque sectorial, y en consecuencia su eficacia.Las dificultades subrayadas anteriormente pueden explicar por qué se ha adoptado explícitamente un enfoque sectorial en el sistema de salud tan sólo en las circunstancias particulares de Timor-Leste, país recién nacido que ha experimentado una crisis corta e intensa y está bajo la administración provisional de las Naciones Unidas (Tulloch et al., 2003).Los argumentos en contra de los objetivos del enfoque sectorial en un contexto deteriorado son poderosos. Si en la mayor parte de las situaciones de transición es prematuro un enfoque sectorial, el pensamiento sectorial no lo es. De hecho, los enfoques adoptados durante un proceso de recuperación allanan el camino a futuros desarrollos estructurales, o por el contrario los entorpecen. Pueden considerarse diversas medidas como elementos estructurales de un enfoque sectorial futuro. Estas medidas también son atractivas por sí mismas, debido a las mejoras generales en la eficacia que pueden generar. Mientras que el alineamiento completo con los sistemas y procedimientos del país es normalmente inalcanzable, el alineamiento en sombra de la programación de un donante a instrumentos concretos es al parecer el camino correcto (OCDE, 2004).El estudio de los sistemas de salud afectados por conflictos muestra que se está llevando a cabo una considerable experimentación para resolver la fragmentación predominante. Se ha introducido una variedad de instrumentos sectoriales. Algunos de ellos se han adoptado como enfoques normalizados por la comunidad de ayuda, mientras que otros son el resultado de iniciativas locales destinadas a resolver problemas concretos. En otras partes del manual se trata con cierto detalle de la mayor parte de estos instrumentos.Se han realizado análisis sectoriales en vistas a formular una estrategia de recuperación del sistema de salud (Mozambique, 1990-1992) o en el contexto de ejercicios más amplios, como la evaluación de las necesidades después de un conflicto (véase Anexo 3) o la formulación de estrategias de reducción de la pobreza, como en la República Democrática del Congo o Liberia. Todos los ejemplos conocidos están relacionados con análisis especiales. Ningún sistema de salud ha intentado establecer una capacidad analítica permanente, como un observatorio de política de salud. Habida cuenta de sus posibles ventajas, los agentes implicados en una transición prolongada de la guerra a la paz deberían considerar la posibilidad de crear una capacidad analítica permanente (véase Anexo 5 para un breve examen de la cuestión).Los instrumentos comunes de gestión de la ayuda pueden ser generales, como los MDTF, o específicos del sistema de salud, como los fondos colectivos para cubrir los gastos ordinarios o la adquisición de fármacos (véase Módulo 8). Otros instrumentos incluyen la auditoría independiente de la ejecución del apoyo presupuestario, la contratación externa de la prestación de servicios de salud, tal como se hizo en Camboya y el Afganistán (véase Anexo 7) y los sistemas de suministro sectoriales. El innovador plan de adquisición y distribución de fármacos de la República Democrática del Congo se explica de manera resumida en el Caso real núm. 19, en el Módulo 11. Estudiar el área farmacéutica. Los instrumentos comunes de programación incluyen criterios de planificación, como los planos uniformes para construir o rehabilitar establecimientos de salud (Camboya y Mozambique); conjuntos básicos de servicios de salud, como los introducidos en el Afganistán, la República Democrática del Congo, Liberia y el sur del Sudán; una escala salarial común para los profesionales nacionales que hay que contratar, como en el Afganistán (véase Caso real núm. 9, en Módulo 5), y listas de medicamentos esenciales y pautas terapéuticas normalizadas comunes.Los instrumentos comunes relacionados con los recursos humanos pueden incluir descripciones de puestos, criterios de certificación, diseños de cursos y materiales de formación. Para detalles relacionados véase Módulo 10. Analizar los recursos humanos para la salud. En todos los sistemas de salud deteriorados existen foros de coordinación, pero en la mayor parte de los casos se consideran ineficaces, tal como se explica en el Módulo 5. Establecer algunos de los instrumentos sectoriales mencionados anteriormente, que vinculan los


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participantes a prioridades y enfoques comunes, es una forma poderosa de proporcionar contenido y significado a mecanismos de coordinación elementales.En estos contextos puede merecer la pena tener en cuenta otros instrumentos, tales como una política común de participación en la financiación de los gastos que establezca un organismo de acreditación independiente y herramientas normalizadas de obtención de datos. Las oportunidades para aprender a partir de innovaciones introducidas en otros sistemas de salud afectados por la guerra son enormes. No obstante, no todos los instrumentos sectoriales están bien documentados o son conocidos en el exterior. Al contrario, se fomentan y aplican instrumentos favorecidos por la industria de la ayuda, como las evaluaciones de las necesidades después de un conflicto y los MDTF, en los entornos menos propicios, con resultados previsibles.Para el progreso es fundamental aprovechar en una perspectiva de desarrollo las oportunidades ofrecidas por las situaciones de transición y documentarlas y evaluarlas adecuadamente. Cada instrumento debería evaluarse con arreglo a sus propias bondades y el cumplimiento de los criterios requeridos para su absorción futura en los sistemas autóctonos recuperados. Las oportunidades de éxito aumentan cuando las cuestiones que hay que afrontar afectan realmente a la mayor parte de los agentes. En un inicio, la participación puede limitarse a unos pocos agentes dispuestos a comprobar las posibilidades de nuevos enfoques, a los que posteriormente se sumarán asociados más prudentes. La resolución satisfactoria de una cuestión espinosa puede dar a los participantes la confianza necesaria para afrontar otros problemas desafiantes.El pensamiento sectorial puede proporcionar ventajas estratégicas, ya que estimula la identificación de problemas sistémicos (que es probable que se descuiden) y sugiere cómo tratarlos. Anima al estudio de sistemas complejos en movimiento y ayuda a identificar el rumbo a largo plazo. La coherencia del sistema puede mejorar drásticamente si se toman iniciativas dentro de un marco unificado y no de una manera fragmentaria. Además, el pensamiento sectorial puede proporcionar ventajas operativas definitivas si se mejoran la eficacia y la transparencia y se comprueba la veracidad de los compromisos establecidos. Los asociados aprenden a negociar sobre procedimientos y elecciones concretos, y a elegir unas pocas prioridades reales del sistema de la lista de propuestas. Asimismo, la introducción de instrumentos orientados a un enfoque sectorial ofrece una buena base de aprendizaje para los asociados comprometidos, potencialmente más eficaz que la formación uniforme para el desarrollo de capacidad.La diversidad de instrumentos que puede aparecer en un sistema de salud en recuperación proporciona alternativas cuando queda detenido un plan importante o debe tratarse un incidente imprevisto. Asimismo, ofrece a los responsables de tomar decisiones información concreta para tener en cuenta cuando hay que elegir entre opciones en competencia. Sin esta experiencia directa de los pros y los contras de cada enfoque, es probable que en el ámbito de las políticas predominen los argumentos teóricos o de moda. En el camino de la recuperación sectorial hay un sinfín de peligros y dificultades. Por ejemplo, los planes demasiado ambiciosos pueden llevar a la parálisis operacional. Los enfoques útiles pueden verse afectados por limitaciones de capacidad y/o por cuestiones políticas. Los reveses políticos o militares afectan a los compromisos y la confianza, lo que hace que los asociados vuelvan a los enfoques de emergencia. El costo de oportunidad de establecer instrumentos orientados a un enfoque sectorial puede ser mayor que sus ventajas. Los profetas de soluciones mágicas, los progresos rápidos y las reformas instantáneas pueden desviar la atención del duro trabajo necesario para corregir las distorsiones sistémicas afianzadas. Puede que los agentes que trabajan fuera de un marco sectorial sean excesivos, lo que de hecho menoscaba su importancia. Los cambios en el programa de los donantes, en el personal y en las preferencias pueden anular años de intenso trabajo y de auténtico progreso. La lista no es exhaustiva.En alabanza al incrementalismo estratégico. El entorno en conflicto o transición exige apartarse radicalmente de la ortodoxia predominante de las ayudas. Las negociaciones lentas, pacientes y abiertas a la participación que llevan a un enfoque sectorial en un sistema de salud

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estable están fuera de lugar en uno que sea inestable. La multiplicidad de agentes y programas, una característica de los entornos deteriorados, debe transformarse en fuerza, es decir, en una fuente de innovación y competencia entre formas alternativas de prestar los servicios de salud. La audacia, la transparencia, la experimentación, la libertad operacional, la rapidez y la sensibilidad frente a factores políticos son algunos de los elementos necesarios para impulsar la recuperación sistémica de un sistema de salud deteriorado.

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Notas:

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