Monitoreo hemodinamico del paciente crítico
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Transcript of Monitoreo hemodinamico del paciente crítico
Hospital Central UniversitarioDr. J. M. Casal Ramos
Unidad de Cuidados Intensivos
ASCARDIO
Univ. Francisco J. Chacón-LozsánUCLA-Medicina
Br. En entrenamiento Cardiovascular ASCARDIOTutor: Dr. Rami Souki.
Cardiólogo Hemodinamista ASCARDIONoviembre 2012
Monitoreo Hemodinámico del Paciente Crítico
Temario:
• Fisiología
• Métodos no invasivos
• Métodos Invasivos
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Gasto Cardiaco
Frecuencia Cardiaca
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Frecuencia Cardiaca
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Frecuencia Cardiaca
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Volumen Sistólico1. Fracción de Eyección del VI
• Volumen telediastólico-Volumen telesistólico x 1002. Volumen sistólico
• Integral Velocidad-Tiempo x radio al cuadrado del tracto de salida del Ventrículo izquierdo por 3,1416
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Volumen Sistólico
Gasto Cardiaco
Frecuencia Cardiaca
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Volumen Sistólico
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Pre-Carga
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Pre-Carga
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Pre-Carga• Relación E/A• Tiempo de desaceleración de E• Relación E/E’• Tiempo de relajación isovolumétrica
E: llenado protodiastólico rápido; A: contracción auricular izquierda
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Pre-Carga
PVC VD VI CAP
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Post-Carga
Contracción Ventricular
Volumen
ContractilidadLey de Franck StarlingFuerza de contractilidad determinada por Volumen ventricular al final de la diástole y el grado de elasticidad miocárdica del ventrículo
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Contractilidad
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ContractilidadÍndice de trabajo cardiaco Izquierdo
(Gasto cardiaco/superficie corporal total )x PAM x 0,0144
Índice de trabajo cardiaco Derecho(Gasto cardiaco/superficie corporal total ) x PAPM x 0,0144
Contractilidad
METODOS NO INVASIVOS
• Examen Físico– Fc, onda de pulso, presión de pulso.
• Pulsioximetría• Presión Arterial– Manual (Auscultación, palpación)– Automático (Eléctrico y fotoplestimógrafo)
• GC: Bioimpedancia, Eco Doppler.
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Cardiaca
Condiciones para medida de Fc Basal
El Flujo de la sangre dentro del Vaso
Flujo de sangre= diferencia en presión sanguínea Resistencia Periférica
Presión Sanguínea= flujo de sangre x resistencia periférica
Onda de Pulso
Resistencia Vascular PeriféricaLey de Poiseulle
La resistencia depende, de la LONGITUD DEL VASO sobre el DIÁMETRO del mismo
Onda de Pulso
Elasticidad ArterialOnda de Pulso
• Si no existiera la onda de reflexión
solo existiría la resistencia del vaso al
flujo de salida, entonces:
• La onda de presión en el arco aórtico
sería la misma a la resistencia del
arco AO a la onda de salida.
Figure 1
Figure 1
Análisis de la onda de pulsoOnda de Pulso
• Si se conecta al árbol arterial con sus bifurcaciones y lechos vasculares, entonces :
• Como la onda de salida viaja a través de los vasos en las bifurcaciones se generan ondas reflejadas que vienen de los lechos periféricos.
• Todas estas ondas reflejadas viajan al corazón produciendo una onda de reflexión que se inicia al final de la sístoles
Figure 2
Análisis de la onda de pulsoOnda de Pulso
Figure 2
Análisis de la onda de pulsoOnda de Pulso
• Entonces la presión en el arco Ao será la suma de la onda de salida y la reflejada
• La onda de reflexión alcanza en el arco Ao el pico de presión de llenado de las coronarias en un 95%
Figure 3
Figure 3
Análisis de la onda de pulsoOnda de Pulso
Pulso aórtico
Pulso braquial
Onda de Pulso
Relación de la onda de pulso con la fuerza de contractilidad cardiaca
Presión de Pulso
PP= PAS-PAD
Presión de Pulso
PP= PAS-PAD
Presión de Pulso = Gasto sistólico
Oximetría de Pulso
Oximetría de Pulso
Oximetría de Pulso
Oximetría de Pulso
Oximetría de Pulso
ERROR
Oximetría de Pulso
¿NPT?
Presión arterial
Sistema Reninia Angiotensinas Aldosterona
Presión arterial
Primera: es el sonido de rotura, oído primero en la presión sistólicaSegunda: son los murmullos oídos en la mayor parte del espacio entre las presiones sistólicas y diastólicas.Ventana AuscultatoriaTercera y Cuarta: se oyen en presiones dentro de 10 mmHg sobre la presión sanguínea diastólica, descritos ambos como "golpeando pesadamente" y "acallando".Quinta: es el silencio que se oye a medida que la presión del brazalete cae debajo de la presión sanguínea diastólica.
Fases de los Sonidos de Korotkoff
Presión arterial
Clasificación de la Hipertensión Arterial según el JNC-7
(7th Joint National Commitee)
Presión arterial
Clasificación de la Hipertensión Sociedad Europea de Cardiología
Presión arterial PAM
Depende de:
Volemia Gasto cardiacoResistencia
vascular sistémicaDistribución
Arterio-Venosa
PAM= 2PAD+PAS/3
PAM= (Gasto cardiaco x Resistencia Vascular periférica) + Presión venosa Central
Media: 70-105 mmHg
•Existen variaciones de Presión Arterial respecto a la
posición del brazo de hasta 5-6mmHg debido a variaciones
en la presión hidrostática.
•Existen otros factores que influyen en los valores de Presión
Arterial tales como: TEMPERATURA DEL CUARTO, CONSUMO
DE NICOTINA, ALCOHOL O CAFEINA, HABLAR, POSICIÓN DEL
CUERPO, EJERCICIO, VEJIGA LLENA Y LA ALIMENTACIÓN,
PIERNAS CRUZADAS, CAMPANA DEBAJO DEL BRAZALETE (NO
HACERLO!!!), VELOCIDAD DE DESINFLADO (3mmHg/seg),
CANTIDAD INSUFLADA (NO MAS DE 30mmHg sobre PAS)
NOTA!! ATENCIÓN!!Presión arterial
METODOS INVASIVOS
• Monitoreo Intra-arterial• Presión Venosa Central (PVC)• Swan Ganz
Monitoreo Intra-arterial
Monitoreo Intra-arterial
Monitoreo Intra-arterial
Presión Venosa Central
VN: 0-10 cmH2O
Presión Venosa Central
Cateterización Arteria Pulmonar (Swan-Ganz)
Cateterización Arteria Pulmonar (Swan-Ganz)
Swan-Ganz
Durante sístole ventricular con balón desinflado el catéter registra la presión sistólica en arteria pulmonar (PSAP), reflejo de la presión sistólica en el ventrículoderecho (PSVD)
Durante diástole ventricular con el balón todavía desinflado, se registra la presión diastólica en la arteria pulmonar (PDAP).
Durante diástole Ventricular con balón inflado podemos medir la PRESION DE CUÑA ARTERIA PULMONAR el cual es un indicador de la Precarga.
Durante sístole Ventricular con balón inflado podemos medir la PRESION DE LLENADO DE LA AIRÍCULA DERECHA
Fc: Como componente del gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca constituye una parte integral del tiempo de llenado diastólico y, por tanto, del volumen telediastólico
Presiones A. Pulmonar: La PSAP refleja la presión generada por el VD durante la sístole. La PDAP refleja la presión diastólica más alta existente en el árbol vascular pulmonar.
Presión AD: se pueden obtener las presiones de llenado del ventrículo derecho, en mmHg en lugar de cm H2O, igual que con una línea venosa central. Esta cifra proporciona información acerca de la función del ventrículo derecho.
GC: Mediante la utilización del catéter de termodilución se pueden realizar mediciones del gasto cardíaco a la cabecera del paciente con relativa facilidad y exactitud. La cantidad de sangre bombeada por el corazón, en l/min., proporciona una evaluación global del rendimiento cardíaco.
Términos
IC: Los límites normales del gasto cardíaco son amplios, desde 4 l/min. hasta 8l/min. Dado que este valor sirve para evaluar la función del ventrículo, su normalización según el tamaño corporal ofrecerá una información más precisa.
RVS: La resistencia vascular sistémica (RVS) mide la poscarga o resistencia para el ventrículo izquierdo
RVPulmonar: La poscarga del ventrículo derecho se mide clínicamente calculando laresistencia vascular pulmonar (RVP).
Trabajo Sistólico: Otra forma de evaluar la función ventricular es la medición del trabajo externo del ventrículo en una contracción. Este valor se puede calcular obteniendo la presión promedio generada por un ventrículo durante un latido cardíaco y multiplicándola por la cantidad de sangre impulsada durante un latido cardíaco.
Términos
Distribución de Oxígeno: Este volumen, crítico para la preservación del metabolismoy de la vida, se denomina en la literatura médica anglosajona oxygen delivery (DO2)
Consumo de Oxígeno: El volumen de oxígeno extraído de la circulación por los tejidos en la unidad de tiempo se denomina consumo de oxígeno (VO2)
Tasa de extracción de Oxígeno: La razón VO2/DO2 (por cien) se conoce también como tasa de extracción de oxígeno (TExO2) y puede calcularse sin necesidad de conocer el GC
Términos
• Lemus y col. Cuidado Crítico cardiovascular. Sociedad Colombiana de Cardiología. 1era ed. 2010.• Gullo y col. Intensive and Critical Care Medicine. Springer-Verlag Italia 2009.• Persons y col. Secretos de los Cuidados Intensivos. 1era ed. McGraw Hill. 2000.• Apostolakos y col. The Intensive care Manual. McGraw Hill. 2001.• Headley. Monitorización Hemodinámica Invasiva, principios fisiológicos y aplicaciones clínicas. Edwards
Critical Care Division. 1996.• Iazzio y col. Handbook of cardiac Anatomy, physiology and devices. Humana press edit. 2005.• Montecoucco y col. The Renin-Angiotensin SystemModulates Inflammatory Processes in Atherosclerosis:
Evidence from Basic Research and Clinical Studies. Mediators of Inflammation Volume 2009, Article ID 752406, 13 pages
• Riva Rocci S. Gazz Med Torino 1896;47:981-996, 1001-1017• Korotkoff NS. Proceedings of the Emperor’s Military Medical Academy St Petersburg 1905;11:365-367.• Tomas et al. Recommendations for Blood pressure measurement in Humans and Experimental Animals.
Hypertension 2005;45;142-161.• Figueroa y col. Frecuencia cardiaca y riesgo cardiovascular. Hipertens riesgo vasc. 2011;28(1):9—15• Caballero. Terapia Intensiva. Edit Ciencias Médicas. 2006• Morgan. The Oxyhemoglobin disociation curve in critical illness. Critical Care and Resuscitation 1999; 1: 93-
100 • García. Oximentría de pulso Vs gasometría arterial. REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES
QUIRURGICAS vol XII, númer 2. 2009.
Referencias
“Dedica cada segundo de tu vida a saber más para ser cada
segundo mejor que el anterior y ayudar mejor a mas personas.
Ser mejor estudiante, profesional, ciudadano, amigo, hijo y
padre…
Ayudar es nuestra vocación…dedícate a ella.
Y el corazón es nuestra prioridad…sigamos trabajando en
ello”
Francisco J. Chacón-Lozsán
Y terminamos…
Gracias…