MONOARTRITIS_AGUDA[
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MONOARTRITIS AGUDA
CONCEPTOS
Signos inflamatorios (dolor, tumefacción, calor, rubor e impotencia funcional) en una sola articulación.
Aguda si duración es menor de 6 semanas.Si se afectan 2 o 3 articulaciones,
oligoartritis.Más de 3 articulaciones – poliartritis.
DÍAGNÓSTICO
Se debe diferenciar de situaciones que simulan artritis: afectación de tejidos periarticulares, estructuras yuxtarticulares (bursitis, tendinitis) o de estructuras intrarticulares (ligamentos).
ArtritisDefiniciones
Artritis: dolor articular acompañado de inflamación
Artralagia: dolor articular sin evidencias inflamatorias
Poliartralgia: dolores difusos o no bien definidos
ArtritisDefinición
Inflamatoria No inflamatoria
ArtritisBases para el Diagnóstico
Anamnesis . Nº articulaciones comprometidasEvolución (Ag – Cr) Inicio
• Brusco• Aditivo• Migratorio
MONOARTRITIS
INFLAMATORIAS1.- Por Cristales
Urato monosódico (Gota)Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota)Apatita
2.- Infecciosas- Bacterianas- Virales- Micobacterias- Micóticas
NO INFLAMATORIASDegenerativas (artrosis)Necrosis ósea asépticaTumoralesTraumáticasMecánicas (inestabilidad ligamentosa)
POLIARTRITIS
INFLAMATORIAS
- Artritis Reumatoide
- Enfermedad Reumática
- Mesenquimopatías
- Espondiloartropatías seronegativas
- Por Cristales
- Infecciosas
- Postinfecciosas (reactivas)
NO INFLAMATORIAS
- Degenerativas (artrosis)
- Osteoartropatía pulmonar
- HemofiliaSemiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic
LIQUIDO SINOVIAL
LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No. PMN %
Normal Claro <200< 25 % PMN
No Inflamatorio AmarillentoTransparente
200 a 2000< 25 % PMN
Inflamatorio AmarilloTurbio
2000 a 50000> 50 % PMN
Séptico OpacoPurulento
>50000> 75 % PMN
Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro
Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada
Paciente con monoartralgiaHISTORIA CLINICA
derrame o traumatismo inflamación Rx SI NO Puntos dolorosos
PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis?Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DEL DOLOR POR LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Origen del dolor Movilidad activa Movilidad pasiva
Articular (Sinovitis) Limitada Limitada
Periarticular (Bursitis,...)
Limitada Normal
Referido Normal Normal
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Antecedente personales y familiares.Localización.Forma de inicio.Características del dolor.Tratamientos previos.Tiempo de evolución.Evolución.Capacidad funcional del individuo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Datos de inflamación: Tofos gotososPalpación: Presencia de derrame articular.Exploración de movilidad articular: Pasiva,
Activa, contra resistencia.Exploración general del paciente.
– Lesiones bucales – Enfermedad de Behcet.– Lesiones oculares – Artritis reumatoide.– Lesiones genitales – Enfermedad de Behcet.
EXPLORACIÓN FÍSICA
– Lesiones cutáneas: nódulos subcutáneos (fiebre reumática, artritis reumatoide, enfermedad de Behcet), eritemas nudosos (artritis neurópaticas, sarcoidosis), síndrome de Raynaud (esclerodermia).
– Disfagia, esclerodermia, diarrea orienta artritis de origen enteropático.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Artrocentesis:– Examen macroscópico.– Recuento celular.– Tinción de Gram. y cultivos.– Recuento de glucosa.– Identificación de microcristales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiología:– Estudiar la articulación afectada y la
contralateral.Analítica:
– Hemograma.– VSG.– Bioquímica.
TRATAMIENTO
Reposo de articulación afectada y aplicación de frío en fases iniciales.
Tratamiento sintomático con AINES: debe iniciarse el tratamiento a dosis alta, para luego reducirlas según la evolución clínica.
Valorar asociación de protección gástrica: Omeprazol 20 mg/día.
TRATAMIENTO
En casos excepcionales en los que no se tiene acceso a la vía oral, es factible el uso de corticoides.
Tratamiento especifico según la causa. Derivar en caso de:
– Sospecha de artritis séptica.– Monoartritis en paciente con mal estado general y
afectación del aparato locomotor.– Ante evidencia de liquido sinovial hemático sin
transtorno de coagulación.
CAUSAS
Artritis microcristalinas: son las más frecuentes.– Artritis gotosa
• > frecuencia en > 40 años• Inicialmente afección de 1ª articulación
metatarsofalangica (dolor y tumefacción).• Factores desencadenantes, abusos dietéticos, ingesta
de alcohol, traumatismos locales y diureticos.
Artritis Aguda Gotosa Reposo - Dieta baja en purinas - Ingesta hídrica elevadaCompresas fríasIndometacina 75 mg cada 8 hsColchicina 0.5 a 1 mg cada 6 hs : efectos digestivos!!!!CorticoidesAllopurinol : nunca en agudo : Asintomáticos con > a 11 mg/dl Secundarias en mieloproliferativos Con uricosuria > a 750 mg en 24 hs Tofos - Más de 4 episodios por año Efectos secundarios : 10% hipersensibilidad : fiebre – urticaria – eosinofilia 10% : cefaleas, dispepsias, prurito, diarrea Uricosúricos : sulfinpirazona 50 mg cada 12 hs. en caso de intolerancia a allopurinol, sin litiasis renal, con uricosuria < a 600, sin insuficiencia renal y < de 60 años de edad.
CAUSAS
– Condrocalcinosis: conocida como pseudo gota.• Puede desencadenarse ante procesos estresantes
(Cirugía, IAM, ACV,…).• Puede acompañarse de fiebre• Autolimitada y menos dolorosa que la gota.• Afecta normalmente a la rodilla.
Artritis SépticaDefinición
Invasión bacteriana directa del espacio articular.
Es una “emergencia” en Reumatología, ya que conduce a una rápida destrucción de la articulación y compromete la sobrevida del paciente
ARTRITIS SEPTICA
Definición : inflamación de una articulación por efecto directo de bacterias,virus ,etc.
CLASIFICACIÓN– GONOCÓCICAS
– NO GONOCÓCICAS• BACTERIANAS • VIRALES
ETIOLOGÍA
GRAM POSITIVOS 61%– S.aureus 28%– S.piogenes 16%
GRAM NEGATIVOS 20%– E.coli,N.gonorrhoeae,Proteus,Pseudomonas,ent
erobacter,klebsiella.NO PRECISADO 18.9%
FOCOS PRIMARIOS SEGÚN AGENTE
S.aureus cutáneo: absceso,flegmón,forúnculo,herida operatoria,osteomielitis,etc.
Gonococo: uretritis ,cervicitis,proctitis,faringitis. Haemophilus: otitis,neumonia, sinusitis. Streptococcus Gpo A: amigdalitis,otitis,infección
puerperal ,erisipela. Gram negativos: ITU,colangitis,tracto digestivo,flebitis
,herida operatoria. Neumococo : otitis,neumonia,sinusitis.
Artritis SépticaVías de diseminación
Artritis Infecciosa
Vía Hematógena Inoculación Directa
Extensión Local
CAUSAS
Artritis sépticas:– Suele afectar articulaciones de gran tamaño.– Presenta signos inflamatorios llamativos con dolor
intenso (incluso en reposo)– Impotencia funcional marcada precoz y fiebre.– Factores asociados; inmunodeprimidos,
tratamientos con citotóxicos o corticoides, DM, insuficiencia renal, hepática, ADVP, conducta sexual de alto riesgo, etc.
Artritis SépticaEtiología
Etiología A. Séptica
19%
20%
61%
Gram pos
Gram neg
Otros
Otros:
• Micobacterias
• Hongos
• Espiroquetas
• Virus
Gram (+)
• Estafilococo: 70-80%
• Estreptococo: 15-30%
• Gonococo
Artritis SépticaClínica
Manifestaciones Clínicas
80%
20%Monoarticular
Poliarticular
Monoarticular:
• Monoartritis Aguda
• Inicio abrupto de de volumen en 1 art, con dolor intenso y calor local.
• Rodilla (adultos)
• Cadera (niños)
• Puede afectar cualquier articulación.
Poliarticular:
• Pacientes con enfermedad debilitante o articular previa (DM, AR) Fiebre+
+
Artritis SépticaDiagnóstico
Pensar en la posibilidadHemograma – Acido úricoPCR ó eritrosedimentación??Punción articular Identificación del germen
– Hemocultivos– Cultivo del foco infeccioso– Artrocentesis
Pústula en paciente con gonococcia diseminada
Artritis SépticaDiagnóstico
Radiografía
Artritis SépticaTratamiento Hospitalizar Inmovilización Analgesia ATB (según gérmen, clínica, gram, cultivo y antibiograma)
– Primeras 2 sem: E.V.– Duración total:
• Artritis No Gonocócicas 6 sem• Artritis Gonocócicas 6 – 12 días• Artritis Tuberculosa 6 – 12 meses
– Stafilococos: Cefalotina 1 gr/6 hr– Gonococo o Streptococo: Penicilina G, 2 mill c/4 hr E.V.
Artritis SépticaTratamiento
Drenaje de la articulación– Mala respuesta a tto– Persistencia de cultivos (+)– Tabiques intraarticulares– Artritis infecciosas no tratadas, de varias
semanas de evoluciónRehabilitación
Cuadro clínico
Gonocócica– Personas jóvenes– Sexualmente activas– Poliartritis migratoria – Escalofríos .,fiebre – Se ubica posteriormente una articulación
especialmente rodilla,muñeca o tobillo.– Tenosinovitis aislada o en conjunto.– Lesiones cutáneas en extremidades y tronco .
CAUSAS
Artritis reactivas: – Asociadas a infección gastrointestinal (Salmonella,
Shigella, Yersinia) o genitourinaria, también se incluyen la post-infección estreptocócica.
Artritis Post Traumática:– Derrame agudo articular con o sin hemartros.– Suele mostrar edema, eritema y a veces equimosis.
TINCIONGRAM
GERMEN PROBABLE
ATB VIA Y DOSIS
ALTERNATIVA
Coco GRAM +
S.aureuss. Piogenesneumococo
CloxacilinaPNC
4-8g EV C/620000000 E.V C/6
Lincomicina cef 1a
Coco GRAM - Gonococo PNC 10000000Ev c/6
CiprofloxacinoCef 3 a
Bacilos gram - EnterobacteriaPseudomonashaemophilus
Gentamicinaampicilina
3-5mg/kgEv,imC/8hrs.
AmikacinaCef 3a
Negativa De acuerdo a la clinica
PNCCLOXACILINAGENTAMICINA
---------- DE ACUERDO A LA CLINICA
GOTADR FERNANDO CASTILLA
EMERGENCIOLOGOH2M
GOTA : FISIOPATOLOGIA 1
ARTRITIS INDUCIDA POR DEPOSITO INTRA ARTICULAR DE CRISTALES DE URATO MONOSODICO
DEPOSITOS CAUSADOS POR:– URICEMIA ELEVADA– VARIACION BRUSCA DE URICEMIA– CONDICIONES LOCALES PARTICULARES
GOTA : FISIOPATOLOGIA 2
HIPERURICEMIA :– PRIMARIA : FACTORES GENETICOS
PREDISPONENTES, ALTO CONSUMO DE PURINAS
– SECUNDARIAS : HIPERCATABOLISMO, TRATAMIENTOS, PROBLEMA DE ELIMINACION
– PUEDE SER ASINTOMATICA Y TRANSITORIA
GOTA CLASIFICACION
HIPERURICEMIA PRIMARIAHIPERPRODUCCION DE AC URICO - IDIIOPATICA -DEFICIENCIA DE FOSFOFRUCTOALDOLAS -DEFICIT DE HIPOXANTINA GUANINA-FOSFORRIBOSILTRANSFERASA PARCIAL
(SINDROME DE SEEGMILER KELLEY) O COMPLETO (SINDROME DE LESH NYHAM)
- HIPERACTIVIDAD DE FOSFORRIBOSIL-PIROFOSFATO SINTETASA - GLUCOGENOSIS
HIPOEXCRECION DE ACIDO URICO - IDIOPATICA (DEFECTO SELECTIVO DE LA SECRECION TUBULAR DE
ACIDO URICO).
GOTA CLASIFICAION
HIPERURICEMIA SECUNDARIAHIPERPRODUCCION DE ACIDO URICO - ORIGEN EXOGENO NUTRICIONAL (INGESTA DE EXCESIVA DE ALCOHOL,
FRUCTOSA, DIETA RICA EN PURINAS E HIPERCALORICA) - ASOCIADO A ENFERMEDADES CON AUMENTO DE RECAMBIO CELULAR
(PSORIASIS, ENFERMEDADES LINFOMIELOPROLIFERATIVAS CRONICAS, ANEMIAS HEMOLITICAS, MONONUCLEOSIS INFECCIOSA)
HIPOEXCRECION DE ACIDO URICO - FARMACOS (DIURETICOS, CICLOSPORINA, SALICILATOS ETC -SECUNDARIA A ENFERMEDAD RENAL (IRC, NEFROPATIA FAMILIAR CON
HIPEURICEMIA, IRA, HTA, INTOX CRONICO POR PLOMO
- MISCELANEA (ACIDOSIS LACTICA, CETOSIS, HIPERTIROIDISMO)
DIFERENCIAS ENTRE GOTA PRIMARIA Y SECUNDARIA
PRIMARIA SECUNDARIA
GENERO VARON >> MUJER VARON= MUJEREDAD INICIO 40-50 AÑOS 60-70 AÑOSCOMORBILI ESCASA FRECUENTETOPOGRAF MONO/OLIGOART OLIGO/POLIARTEVOLUCION GRAVE < 10% GRAVE HASTA 40%
GOTA : EPIDEMIOLOGIA
FRECUENCIA INTERMEDIA HOMBRES ADULTOS Y MUJERES POST-
MENOPAUSICAS FUERA DE ESTE CONTEXTO : BUSCAR GOTA
SECUNDARIA ATCD FAMILIARES DE GOTA, DE LITIASIS
RENAL ASOCIACION CON OTRAS ENFERMEDADES
METABOLICAS: HTA, DIABETES, DISLIPIDEMIA
GOTA : CLINICA
ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE
SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
GOTA : EVOLUCION CLINICA
URICEMIA ASINTOMATICACRISIS DE GOTA INTENSIFICACION DE LA
FRECUENCIA Y LA DURACION DE LAS CRISIS DE GOTA
TOFOSGOTA CRONICA TOFACEA
GOTA : CLINICA
ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE
SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ARTRITIS GOTOSA 1
INICIO BRUSCO :MONO O OLIGOARTRITIS DOLOR INTENSO, INTENSO ERITEMA Y AUMENTO DE TEMPERATURA,
FIEBRE, AUMENTO DE LOS REACTANTES DE FASE AGUDA
ARTRITIS GOTOSA 2
LOCALIZACION: PRIMERA MTF ”PODAGRA”, TARSOS, TOBILLOS, RODILLAS >>> MUÑECAS, CODOS
RESOLUCION ESPONTANEA EN 4-5 DIAS
ARTRITIS GOTOSA 2
CONTEXTO : CONSUMO DE PURINAS EXCESIVO RECIENTE, AYUNO, ESTRES, INICIO DE ALGUNAS TERAPIAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: = ARTRITIS SEPTICA = UNA MONO
ARTRITIS ES UNA ARTRITIS SEPTICA HASTA PRUEBA DE LO CONTRARIO
ARTRITIS GOTOSA 3
GOTA : CLINICA
ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE
SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
TOFOS 1
NODULOS SUBCUTANEOS, SUB PERIOSTICOS FORMADOS POR CRISTALES DE URATO DE SODIO, INDOLOROSOS, DUROS
LOCALIZACION : OREJAS, TENDONES, CODOS
TOFOS 2
ULCERACION Y SOBREINFECCION POSIBLE
SECRECION BLANQUECINA
RADIOTRANSPARENTES, TRANSILUMINACION+
GOTA : CLINICA
ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE
SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ARTROPATIA CRONICA TOFACEA 1
ATCD DE CRISIS DE GOTAMANIFESTACIONES CRONICAS CON
DOLORES MECANICOS + MANIFESTACIONES AGUDAS INFLAMATORIAS
TOFOS MULTIPLES
ARTROPATIA CRONICA TOFACEA 2 HIPERURICEMIA ALTERACION DE LA
FUNCION RENAL FREQUENTE, HTA
RX= ELEMENTOS CLASICOS : DESTRUCCION ARTICULAR, SOCABOCADOS
MANEJO 1
DESCARTAR ARTRITIS SEPTICA BUSCAR ATCD, HIPERURICEMIA, FDR PUNCION ARTICULAR:
– EL DIAGNOSTICO SEGURO SOLO SE OBTIENE CON LA VISUALIZACION DE CRISTALES DE ACIDO URICO INTRA Y EXTRA CELULARES AL EXAMEN CON MICROSCOPICO OPTICO CON LUZ POLARIZADA
– LIQUIDO DE TIPO 2: INFLAMATORIO– DESCARTAR INFECCION : CULTIVOS NEGATIVOS
MANEJO 2
CONFIRMADA LA CRISIS DE GOTA:– COLCHICINA – AINES EN FUNCION DE ATCD Y FUNCION
RENAL– SUSPENDER LA EVENTUAL CAUSA– NUNCA INICIAR HIPOURICEMIANTES
DURANTE UNA CRISIS O CERCA DE ESTA
MANEJO 3
A DISTANCIA DE UNA CRISIS DE GOTA SI MAS DE 2 CRISIS AL AÑO, SI HIPERURICEMIA ASINTOMATICA DE > 10 MG/L, 0 SI GOTA CRONICA TOFACEA– INDICACION DE DIETA + HIPOURICEMIANTES
Y/O URICOSURICOS– SOLO HIPOURICEMIANTES (ALLOPURINOL 100 A
300MG/D) A ADAPTAR EN RELACION A LA FUNCION RENAL
– SIEMPRE CON COBERTURA POR COLCHICINA
MANEJO 4
LA HIPERURICEMIA ASINTOMATICA NO SE TRATA A MENOS QUE:– SEA DE >10 MG/L– EXISTAN FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS– EXISTAN LITIASIS RENALES
PSEUDOGOTA
DEFINICION Es una artritis inflamatoria episódica en sujetos
mayores de 50 a de clínica parecida a la gota pero sin relación al ácido úrico.
Afecta las muñecas, los tobillos y metacarpofalángicas especialmente la segunda y tercera de ambas manos.
Se debe al depósito de cristales de pirofosfato de calcio sin alteración en el metabolismo del calcio. Se asocia principalmente a artrosis y también a hiperparatiroidismo, hemocromatosis e hipotiroidismo.
PSEUDOGOTA
CLINICA Episodios agudos de artritis, que afecta
principalmente las muñecas y rodillas con inicio súbito puede durar de pocos días a dos semanas para desaparecer.
El enfermo suele tener fiebre.
PSEUDOGOTA
LABORATORIO Leucocitosis. VSG elevada. Líquido sinovial- presencia de cristales de
pirofosfato de calcio. Rayos X- calcificacación de fibrocartílagos
y cartílago hialino en las rodillas.
PSEUDOGOTA
TRATAMIENTO Corticoides inyección interarticular. AINES en episodio agudo. Colchicina en episodios muy frecuentes. Es de buen pronóstico no destruye la
articulación.
DIETA HIPOURICEMIANTE
ALIMENTOS PROHIBIDOS
ALCOHOLEN ESPECIAL CERVEZA
MARISCOS
ASADOSCARNES ROJAS