MONOGRAFIA ARTRITIS REUMATOIDE
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012744851Kenyi 991420664Doctor moron 999-302-562
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UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
MONOGRAFIA ASMA ndash CRISIS ASMATICA
ALUMNA Crovetto Urteaga Mauricio Gabriel
CURSO Patologiacutea Cliacutenica
2
PROFESOR Dr Lozano PE
1 Iacutendicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
3
2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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3 Etiopatogeniahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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4 Patogeacutenesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6-7
5 Patologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8-
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6 Manifestaciones
cliacutenicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
7 Criterioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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8 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12-
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81 objetivos del tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
12-13
82 tratamiento no farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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83 tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
15-30
831 anti inflamatorios no
esteroideoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
832 cortico
esteroideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
833 DARMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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antimalaricoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
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inmunosupresoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19-27
836 agentes
bioloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27-30
84 tratamiento
quiruacutergicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31-38
9bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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Introduccioacuten
La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria croacutenica autoinmune y
sisteacutemica de etiologiacutea desconocida cuyo principal oacutergano blanco es la
membrana sinovial de las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos
grados de invalidez Tiene distribucioacuten mundial La prevalencia es del 08 con
una variacioacuten del 03 al 21 (seguacuten Harrison) Su incidencia variacutea en
diferentes poblaciones entre 02 a 04 por mil personas por antildeo y tiende a
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aumentar con la edad Es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una
relacioacuten de 2-3 1 en EEUU Esta diferencia entre sexos disminuye a edades
maacutes avanzadas La edad de inicio es a los 40 antildeos plusmn 10 antildeos (25-50 antildeos
aunque puede comenzar a cualquier edad) Aproximadamente el 10 de los
enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad Los
gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los
dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos) pero en los gemelos
monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20 lo que indica que hay
otros factores aparte de los geneacuteticos que desempentildean un papel etiopatogeacutenico
importante
La severidad del compromiso articular es variable pero por lo general es
progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad deformidad y
destruccioacuten articular3 Los pacientes sufren dantildeo con dolor y limitacioacuten en la
funcioacuten articular pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su
expectativa de vida estaacute acortada No hay un tratamiento curativo conocido
para la AR El impacto econoacutemico y social es muy grande ya que el 50 de los
pacientes estaacuten severamente discapacitados a los 10 antildeos de la enfermedad
Hasta hoy no se ha encontrado ninguacuten agente terapeacuteutico simple que resulte
universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido
en una regla aplicar un reacutegimen de combinacioacuten de drogas Recientemente se
han introducido varios agentes nuevos con mecanismos uacutenicos de accioacuten y se
ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio cliacutenico Entre estos
agentes estaacuten los antagonistas de los folatos y de la purina los agentes
alquilantes y antipiridaminas Tanto el anticuerpo monoclonal quimeacuterico factor
de necrosis tumoral alfa como la interleukina-1 recombinante humana
antagonista- del receptor esperan por su aprobacioacuten para uso general pero ya
han sido sometidos a considerable estudio
Etiopatogenia
Se ha reconocido por antildeos la agregacioacuten familiar no obstante no se conoce el
mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad
(MHC) induce susceptibilidad a AR Sin embargo se sabe el papel de algunos
5
genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR
claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4
tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos
para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del
locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad
Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que
sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped
susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en
contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune
contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos
similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica
normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva
De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus
Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc
El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis
croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la
retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea
una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a
ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten
alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos
(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se
basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten
cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud
molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir
tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos
producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con
capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR
De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha
demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos
Patogeacutenesis
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En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva
a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que
lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales
ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que
destruiraacute al cartiacutelago y al hueso
El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos
sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten
de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial
fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas
Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un
tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La
sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade
localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o
antiinflamatorios ni da metaacutestasis
En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un
antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa
se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el
reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas
productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos
inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de
polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales
libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio
Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes
citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el
endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento
celular y la destruccioacuten tisular
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por
la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la
enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha
descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en
particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope
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compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto
estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la
asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas
de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los
linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la
membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la
sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos
T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que
las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este
mecanismo
La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno
tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la
cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial
podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de
nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten
oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la
proliferacioacuten de ellos
La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la
sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza
autoinmune de esta enfermedad
Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR
es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece
tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente
del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la
inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace
antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual
se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los
FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan
con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1
Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son
los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a
titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien
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anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas
anti-queratina y anti-HnRNP
Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos
inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de
la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular
Patologiacutea
Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son
1) Serositis
a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas
b - Serositis de la pleura y del pericardio
2) Noacutedulos subcutaacuteneos
3) Vasculitis
Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea
Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son
Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten
de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una
capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7
capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo
de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas
sinoviales MN y PMN
Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema
ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar
La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran
proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por
ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la
enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con
centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los
linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que
producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero
es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden
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autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones
de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como
resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la
cascada del complemento en el espacio extracelular de la
articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el
complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de
los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales
de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y
tendones
Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales
reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido
El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por
ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas
estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa
destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la
membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar
tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva
Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos
Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en
viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de
necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y
hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas
La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los
pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas
Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen
transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad
Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas
y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica
de gravedad de la enfermedad
10
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
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Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
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d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
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Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
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con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
17
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
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(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
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intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
MONOGRAFIA ASMA ndash CRISIS ASMATICA
ALUMNA Crovetto Urteaga Mauricio Gabriel
CURSO Patologiacutea Cliacutenica
2
PROFESOR Dr Lozano PE
1 Iacutendicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
3
2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip4
3 Etiopatogeniahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
5
4 Patogeacutenesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6-7
5 Patologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8-
9
6 Manifestaciones
cliacutenicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
7 Criterioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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8 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12-
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81 objetivos del tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
12-13
82 tratamiento no farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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83 tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
15-30
831 anti inflamatorios no
esteroideoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
832 cortico
esteroideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
833 DARMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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antimalaricoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
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inmunosupresoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19-27
836 agentes
bioloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27-30
84 tratamiento
quiruacutergicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31-38
9bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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Introduccioacuten
La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria croacutenica autoinmune y
sisteacutemica de etiologiacutea desconocida cuyo principal oacutergano blanco es la
membrana sinovial de las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos
grados de invalidez Tiene distribucioacuten mundial La prevalencia es del 08 con
una variacioacuten del 03 al 21 (seguacuten Harrison) Su incidencia variacutea en
diferentes poblaciones entre 02 a 04 por mil personas por antildeo y tiende a
4
aumentar con la edad Es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una
relacioacuten de 2-3 1 en EEUU Esta diferencia entre sexos disminuye a edades
maacutes avanzadas La edad de inicio es a los 40 antildeos plusmn 10 antildeos (25-50 antildeos
aunque puede comenzar a cualquier edad) Aproximadamente el 10 de los
enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad Los
gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los
dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos) pero en los gemelos
monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20 lo que indica que hay
otros factores aparte de los geneacuteticos que desempentildean un papel etiopatogeacutenico
importante
La severidad del compromiso articular es variable pero por lo general es
progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad deformidad y
destruccioacuten articular3 Los pacientes sufren dantildeo con dolor y limitacioacuten en la
funcioacuten articular pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su
expectativa de vida estaacute acortada No hay un tratamiento curativo conocido
para la AR El impacto econoacutemico y social es muy grande ya que el 50 de los
pacientes estaacuten severamente discapacitados a los 10 antildeos de la enfermedad
Hasta hoy no se ha encontrado ninguacuten agente terapeacuteutico simple que resulte
universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido
en una regla aplicar un reacutegimen de combinacioacuten de drogas Recientemente se
han introducido varios agentes nuevos con mecanismos uacutenicos de accioacuten y se
ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio cliacutenico Entre estos
agentes estaacuten los antagonistas de los folatos y de la purina los agentes
alquilantes y antipiridaminas Tanto el anticuerpo monoclonal quimeacuterico factor
de necrosis tumoral alfa como la interleukina-1 recombinante humana
antagonista- del receptor esperan por su aprobacioacuten para uso general pero ya
han sido sometidos a considerable estudio
Etiopatogenia
Se ha reconocido por antildeos la agregacioacuten familiar no obstante no se conoce el
mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad
(MHC) induce susceptibilidad a AR Sin embargo se sabe el papel de algunos
5
genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR
claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4
tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos
para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del
locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad
Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que
sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped
susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en
contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune
contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos
similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica
normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva
De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus
Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc
El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis
croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la
retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea
una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a
ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten
alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos
(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se
basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten
cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud
molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir
tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos
producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con
capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR
De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha
demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos
Patogeacutenesis
6
En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva
a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que
lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales
ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que
destruiraacute al cartiacutelago y al hueso
El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos
sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten
de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial
fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas
Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un
tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La
sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade
localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o
antiinflamatorios ni da metaacutestasis
En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un
antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa
se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el
reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas
productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos
inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de
polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales
libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio
Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes
citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el
endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento
celular y la destruccioacuten tisular
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por
la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la
enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha
descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en
particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope
7
compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto
estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la
asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas
de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los
linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la
membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la
sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos
T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que
las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este
mecanismo
La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno
tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la
cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial
podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de
nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten
oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la
proliferacioacuten de ellos
La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la
sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza
autoinmune de esta enfermedad
Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR
es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece
tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente
del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la
inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace
antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual
se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los
FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan
con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1
Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son
los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a
titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien
8
anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas
anti-queratina y anti-HnRNP
Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos
inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de
la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular
Patologiacutea
Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son
1) Serositis
a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas
b - Serositis de la pleura y del pericardio
2) Noacutedulos subcutaacuteneos
3) Vasculitis
Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea
Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son
Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten
de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una
capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7
capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo
de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas
sinoviales MN y PMN
Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema
ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar
La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran
proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por
ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la
enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con
centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los
linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que
producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero
es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden
9
autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones
de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como
resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la
cascada del complemento en el espacio extracelular de la
articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el
complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de
los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales
de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y
tendones
Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales
reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido
El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por
ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas
estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa
destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la
membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar
tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva
Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos
Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en
viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de
necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y
hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas
La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los
pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas
Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen
transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad
Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas
y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica
de gravedad de la enfermedad
10
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
11
Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
12
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
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Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
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Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
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funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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PROFESOR Dr Lozano PE
1 Iacutendicehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
3
2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
hellip4
3 Etiopatogeniahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
5
4 Patogeacutenesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6-7
5 Patologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8-
9
6 Manifestaciones
cliacutenicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
7 Criterioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
11
8 Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12-
38
81 objetivos del tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
12-13
82 tratamiento no farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphellip14
83 tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
15-30
831 anti inflamatorios no
esteroideoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
832 cortico
esteroideshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
833 DARMEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
18
3
834
antimalaricoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
835
inmunosupresoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19-27
836 agentes
bioloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27-30
84 tratamiento
quiruacutergicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31-38
9bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
39
Introduccioacuten
La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria croacutenica autoinmune y
sisteacutemica de etiologiacutea desconocida cuyo principal oacutergano blanco es la
membrana sinovial de las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos
grados de invalidez Tiene distribucioacuten mundial La prevalencia es del 08 con
una variacioacuten del 03 al 21 (seguacuten Harrison) Su incidencia variacutea en
diferentes poblaciones entre 02 a 04 por mil personas por antildeo y tiende a
4
aumentar con la edad Es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una
relacioacuten de 2-3 1 en EEUU Esta diferencia entre sexos disminuye a edades
maacutes avanzadas La edad de inicio es a los 40 antildeos plusmn 10 antildeos (25-50 antildeos
aunque puede comenzar a cualquier edad) Aproximadamente el 10 de los
enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad Los
gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los
dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos) pero en los gemelos
monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20 lo que indica que hay
otros factores aparte de los geneacuteticos que desempentildean un papel etiopatogeacutenico
importante
La severidad del compromiso articular es variable pero por lo general es
progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad deformidad y
destruccioacuten articular3 Los pacientes sufren dantildeo con dolor y limitacioacuten en la
funcioacuten articular pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su
expectativa de vida estaacute acortada No hay un tratamiento curativo conocido
para la AR El impacto econoacutemico y social es muy grande ya que el 50 de los
pacientes estaacuten severamente discapacitados a los 10 antildeos de la enfermedad
Hasta hoy no se ha encontrado ninguacuten agente terapeacuteutico simple que resulte
universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido
en una regla aplicar un reacutegimen de combinacioacuten de drogas Recientemente se
han introducido varios agentes nuevos con mecanismos uacutenicos de accioacuten y se
ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio cliacutenico Entre estos
agentes estaacuten los antagonistas de los folatos y de la purina los agentes
alquilantes y antipiridaminas Tanto el anticuerpo monoclonal quimeacuterico factor
de necrosis tumoral alfa como la interleukina-1 recombinante humana
antagonista- del receptor esperan por su aprobacioacuten para uso general pero ya
han sido sometidos a considerable estudio
Etiopatogenia
Se ha reconocido por antildeos la agregacioacuten familiar no obstante no se conoce el
mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad
(MHC) induce susceptibilidad a AR Sin embargo se sabe el papel de algunos
5
genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR
claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4
tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos
para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del
locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad
Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que
sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped
susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en
contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune
contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos
similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica
normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva
De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus
Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc
El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis
croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la
retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea
una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a
ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten
alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos
(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se
basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten
cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud
molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir
tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos
producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con
capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR
De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha
demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos
Patogeacutenesis
6
En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva
a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que
lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales
ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que
destruiraacute al cartiacutelago y al hueso
El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos
sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten
de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial
fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas
Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un
tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La
sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade
localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o
antiinflamatorios ni da metaacutestasis
En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un
antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa
se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el
reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas
productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos
inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de
polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales
libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio
Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes
citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el
endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento
celular y la destruccioacuten tisular
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por
la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la
enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha
descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en
particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope
7
compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto
estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la
asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas
de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los
linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la
membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la
sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos
T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que
las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este
mecanismo
La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno
tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la
cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial
podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de
nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten
oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la
proliferacioacuten de ellos
La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la
sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza
autoinmune de esta enfermedad
Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR
es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece
tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente
del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la
inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace
antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual
se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los
FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan
con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1
Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son
los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a
titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien
8
anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas
anti-queratina y anti-HnRNP
Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos
inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de
la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular
Patologiacutea
Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son
1) Serositis
a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas
b - Serositis de la pleura y del pericardio
2) Noacutedulos subcutaacuteneos
3) Vasculitis
Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea
Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son
Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten
de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una
capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7
capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo
de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas
sinoviales MN y PMN
Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema
ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar
La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran
proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por
ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la
enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con
centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los
linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que
producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero
es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden
9
autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones
de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como
resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la
cascada del complemento en el espacio extracelular de la
articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el
complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de
los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales
de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y
tendones
Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales
reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido
El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por
ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas
estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa
destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la
membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar
tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva
Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos
Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en
viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de
necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y
hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas
La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los
pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas
Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen
transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad
Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas
y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica
de gravedad de la enfermedad
10
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
11
Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
12
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
17
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
834
antimalaricoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
835
inmunosupresoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19-27
836 agentes
bioloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27-30
84 tratamiento
quiruacutergicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31-38
9bibliografiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
39
Introduccioacuten
La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria croacutenica autoinmune y
sisteacutemica de etiologiacutea desconocida cuyo principal oacutergano blanco es la
membrana sinovial de las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos
grados de invalidez Tiene distribucioacuten mundial La prevalencia es del 08 con
una variacioacuten del 03 al 21 (seguacuten Harrison) Su incidencia variacutea en
diferentes poblaciones entre 02 a 04 por mil personas por antildeo y tiende a
4
aumentar con la edad Es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una
relacioacuten de 2-3 1 en EEUU Esta diferencia entre sexos disminuye a edades
maacutes avanzadas La edad de inicio es a los 40 antildeos plusmn 10 antildeos (25-50 antildeos
aunque puede comenzar a cualquier edad) Aproximadamente el 10 de los
enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad Los
gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los
dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos) pero en los gemelos
monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20 lo que indica que hay
otros factores aparte de los geneacuteticos que desempentildean un papel etiopatogeacutenico
importante
La severidad del compromiso articular es variable pero por lo general es
progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad deformidad y
destruccioacuten articular3 Los pacientes sufren dantildeo con dolor y limitacioacuten en la
funcioacuten articular pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su
expectativa de vida estaacute acortada No hay un tratamiento curativo conocido
para la AR El impacto econoacutemico y social es muy grande ya que el 50 de los
pacientes estaacuten severamente discapacitados a los 10 antildeos de la enfermedad
Hasta hoy no se ha encontrado ninguacuten agente terapeacuteutico simple que resulte
universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido
en una regla aplicar un reacutegimen de combinacioacuten de drogas Recientemente se
han introducido varios agentes nuevos con mecanismos uacutenicos de accioacuten y se
ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio cliacutenico Entre estos
agentes estaacuten los antagonistas de los folatos y de la purina los agentes
alquilantes y antipiridaminas Tanto el anticuerpo monoclonal quimeacuterico factor
de necrosis tumoral alfa como la interleukina-1 recombinante humana
antagonista- del receptor esperan por su aprobacioacuten para uso general pero ya
han sido sometidos a considerable estudio
Etiopatogenia
Se ha reconocido por antildeos la agregacioacuten familiar no obstante no se conoce el
mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad
(MHC) induce susceptibilidad a AR Sin embargo se sabe el papel de algunos
5
genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR
claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4
tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos
para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del
locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad
Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que
sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped
susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en
contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune
contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos
similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica
normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva
De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus
Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc
El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis
croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la
retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea
una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a
ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten
alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos
(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se
basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten
cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud
molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir
tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos
producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con
capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR
De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha
demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos
Patogeacutenesis
6
En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva
a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que
lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales
ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que
destruiraacute al cartiacutelago y al hueso
El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos
sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten
de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial
fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas
Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un
tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La
sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade
localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o
antiinflamatorios ni da metaacutestasis
En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un
antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa
se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el
reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas
productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos
inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de
polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales
libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio
Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes
citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el
endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento
celular y la destruccioacuten tisular
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por
la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la
enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha
descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en
particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope
7
compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto
estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la
asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas
de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los
linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la
membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la
sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos
T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que
las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este
mecanismo
La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno
tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la
cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial
podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de
nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten
oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la
proliferacioacuten de ellos
La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la
sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza
autoinmune de esta enfermedad
Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR
es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece
tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente
del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la
inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace
antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual
se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los
FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan
con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1
Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son
los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a
titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien
8
anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas
anti-queratina y anti-HnRNP
Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos
inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de
la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular
Patologiacutea
Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son
1) Serositis
a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas
b - Serositis de la pleura y del pericardio
2) Noacutedulos subcutaacuteneos
3) Vasculitis
Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea
Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son
Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten
de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una
capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7
capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo
de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas
sinoviales MN y PMN
Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema
ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar
La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran
proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por
ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la
enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con
centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los
linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que
producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero
es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden
9
autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones
de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como
resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la
cascada del complemento en el espacio extracelular de la
articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el
complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de
los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales
de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y
tendones
Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales
reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido
El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por
ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas
estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa
destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la
membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar
tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva
Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos
Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en
viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de
necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y
hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas
La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los
pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas
Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen
transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad
Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas
y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica
de gravedad de la enfermedad
10
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
11
Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
12
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
17
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
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Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
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(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
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intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
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Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
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sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
aumentar con la edad Es maacutes frecuente en mujeres que en hombres con una
relacioacuten de 2-3 1 en EEUU Esta diferencia entre sexos disminuye a edades
maacutes avanzadas La edad de inicio es a los 40 antildeos plusmn 10 antildeos (25-50 antildeos
aunque puede comenzar a cualquier edad) Aproximadamente el 10 de los
enfermos de AR tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad Los
gemelos monocigotos tienen una concordancia cuatro veces mayor que los
dicigotos (igual riesgo que los hermanos no gemelos) pero en los gemelos
monocigotos solo hay una concordancia del 15 al 20 lo que indica que hay
otros factores aparte de los geneacuteticos que desempentildean un papel etiopatogeacutenico
importante
La severidad del compromiso articular es variable pero por lo general es
progresivo y ocasiona diferentes grados de incapacidad deformidad y
destruccioacuten articular3 Los pacientes sufren dantildeo con dolor y limitacioacuten en la
funcioacuten articular pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su
expectativa de vida estaacute acortada No hay un tratamiento curativo conocido
para la AR El impacto econoacutemico y social es muy grande ya que el 50 de los
pacientes estaacuten severamente discapacitados a los 10 antildeos de la enfermedad
Hasta hoy no se ha encontrado ninguacuten agente terapeacuteutico simple que resulte
universalmente efectivo para la artritis reumatoidea por lo que se ha convertido
en una regla aplicar un reacutegimen de combinacioacuten de drogas Recientemente se
han introducido varios agentes nuevos con mecanismos uacutenicos de accioacuten y se
ha descubierto que producen diferentes grados de beneficio cliacutenico Entre estos
agentes estaacuten los antagonistas de los folatos y de la purina los agentes
alquilantes y antipiridaminas Tanto el anticuerpo monoclonal quimeacuterico factor
de necrosis tumoral alfa como la interleukina-1 recombinante humana
antagonista- del receptor esperan por su aprobacioacuten para uso general pero ya
han sido sometidos a considerable estudio
Etiopatogenia
Se ha reconocido por antildeos la agregacioacuten familiar no obstante no se conoce el
mecanismo preciso mediante el cual el sistema mayor de histocompatibilidad
(MHC) induce susceptibilidad a AR Sin embargo se sabe el papel de algunos
5
genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR
claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4
tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos
para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del
locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad
Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que
sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped
susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en
contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune
contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos
similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica
normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva
De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus
Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc
El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis
croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la
retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea
una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a
ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten
alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos
(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se
basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten
cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud
molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir
tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos
producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con
capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR
De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha
demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos
Patogeacutenesis
6
En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva
a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que
lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales
ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que
destruiraacute al cartiacutelago y al hueso
El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos
sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten
de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial
fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas
Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un
tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La
sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade
localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o
antiinflamatorios ni da metaacutestasis
En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un
antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa
se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el
reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas
productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos
inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de
polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales
libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio
Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes
citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el
endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento
celular y la destruccioacuten tisular
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por
la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la
enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha
descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en
particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope
7
compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto
estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la
asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas
de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los
linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la
membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la
sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos
T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que
las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este
mecanismo
La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno
tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la
cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial
podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de
nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten
oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la
proliferacioacuten de ellos
La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la
sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza
autoinmune de esta enfermedad
Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR
es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece
tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente
del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la
inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace
antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual
se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los
FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan
con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1
Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son
los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a
titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien
8
anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas
anti-queratina y anti-HnRNP
Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos
inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de
la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular
Patologiacutea
Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son
1) Serositis
a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas
b - Serositis de la pleura y del pericardio
2) Noacutedulos subcutaacuteneos
3) Vasculitis
Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea
Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son
Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten
de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una
capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7
capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo
de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas
sinoviales MN y PMN
Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema
ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar
La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran
proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por
ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la
enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con
centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los
linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que
producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero
es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden
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autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones
de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como
resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la
cascada del complemento en el espacio extracelular de la
articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el
complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de
los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales
de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y
tendones
Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales
reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido
El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por
ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas
estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa
destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la
membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar
tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva
Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos
Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en
viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de
necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y
hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas
La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los
pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas
Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen
transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad
Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas
y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica
de gravedad de la enfermedad
10
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
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Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
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d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
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Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
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con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
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En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
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Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
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Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
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-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
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Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
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intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
genes del locus DR Asiacute se demostroacute que hasta un 70 de los pacientes con AR
claacutesica o definida expresan HLADR4 Los pacientes homocigotos para el DR4
tienen manifestaciones cliacutenicas mas severas y generalmente son seropositivos
para el Factor Reumatoideo (FR) Otros antiacutegenos del MHC especialmente del
locus DP y DQ tambieacuten se han asociado a la enfermedad
Los factores de riesgo geneacutetico no explican la totalidad de la incidencia lo que
sugiere la participacioacuten de agentes ambientales yo infecciosos2 Un hueacutesped
susceptible geneacuteticamente puede desarrollar una sinovitis croacutenica al ponerse en
contacto con antiacutegenos bacterianos o virales Se inicia una respuesta inmune
contra eacutestos la cual se vuelve permanente por reaccioacuten cruzada con antiacutegenos
similares del hueacutesped ocasionando peacuterdida de la tolerancia inmunoloacutegica
normal y autoinmunidad croacutenica y destructiva
De los virus implicados en la AR se incluyen Epstein Barr Citomegalovirus
Coxsackie B Echovirus Parvovirus B-19 Rubeacuteola Herpes Micoplasma etc
El proceso por el cual el agente infeccioso podriacutea desencadenar una artritis
croacutenica podriacutea ser la infeccioacuten persistente de las estructuras articulares o la
retencioacuten de los productos microbianos en los tejidos sinoviales que generariacutea
una respuesta inflamatoria croacutenica que los microorganismos o la respuesta a
ellos indujera una reaccioacuten inmunitaria contra componentes de la articulacioacuten
alterando su integridad y desenmascarando los peacuteptidos antigeacutenicos
(reactividad frente al colaacutegeno tipo II y proteiacutenas del shock teacutermico) otra se
basa en que el agente saturariacutea al hueacutesped de determinantes con reaccioacuten
cruzada expresados en la superficie articular como consecuencia de la similitud
molecular los productos de los microorganismos infecciosos podriacutean inducir
tambieacuten la enfermedad y la posible importancia de los superantiacutegenos
producidos por Estafilococo Estreptococo y M Arthritidis que son proteiacutenas con
capacidad de unioacuten a las moleacuteculas de HLADR
De los factores ambientales posiblemente implicados el uacutenico que se ha
demostrado claramente asociado es el consumo de cigarrillos
Patogeacutenesis
6
En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva
a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que
lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales
ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que
destruiraacute al cartiacutelago y al hueso
El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos
sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten
de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial
fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas
Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un
tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La
sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade
localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o
antiinflamatorios ni da metaacutestasis
En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un
antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa
se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el
reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas
productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos
inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de
polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales
libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio
Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes
citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el
endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento
celular y la destruccioacuten tisular
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por
la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la
enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha
descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en
particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope
7
compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto
estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la
asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas
de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los
linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la
membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la
sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos
T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que
las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este
mecanismo
La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno
tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la
cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial
podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de
nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten
oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la
proliferacioacuten de ellos
La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la
sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza
autoinmune de esta enfermedad
Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR
es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece
tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente
del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la
inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace
antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual
se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los
FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan
con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1
Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son
los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a
titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien
8
anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas
anti-queratina y anti-HnRNP
Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos
inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de
la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular
Patologiacutea
Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son
1) Serositis
a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas
b - Serositis de la pleura y del pericardio
2) Noacutedulos subcutaacuteneos
3) Vasculitis
Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea
Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son
Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten
de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una
capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7
capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo
de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas
sinoviales MN y PMN
Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema
ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar
La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran
proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por
ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la
enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con
centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los
linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que
producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero
es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden
9
autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones
de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como
resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la
cascada del complemento en el espacio extracelular de la
articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el
complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de
los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales
de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y
tendones
Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales
reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido
El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por
ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas
estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa
destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la
membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar
tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva
Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos
Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en
viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de
necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y
hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas
La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los
pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas
Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen
transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad
Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas
y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica
de gravedad de la enfermedad
10
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
11
Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
12
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
17
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
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funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenoacutemenos Uno que lleva
a la inflamacioacuten articular probablemente mediado por linfocitos T y otro que
lleva a la destruccioacuten articular donde vasos de neoformacioacuten ceacutelulas sinoviales
ceacutelulas tipo fibroblastos y macroacutefagos constituyen el tejido de granulacioacuten que
destruiraacute al cartiacutelago y al hueso
El primer hecho patoloacutegico en la AR es la generacioacuten de nuevos vasos
sanguiacuteneos sinoviales Esto se acompantildea de trasudacioacuten de liacutequido y migracioacuten
de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al liacutequido sinovial
fenoacutemenos mediados por la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten especiacuteficas
Esto produce muacuteltiples efectos que lleva a la organizacioacuten de la sinovia en un
tejido invasor llamado pannus que puede degradar cartiacutelago y hueso La
sinovial reumatoiacutedea tiene muchas caracteriacutesticas de un tumor que invade
localmente pero nunca deja de responder a factores antiproliferativos o
antiinflamatorios ni da metaacutestasis
En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un
antiacutegeno o antiacutegenos actualmente desconocidos Se supone que en esta etapa
se inicia la informacioacuten que llevaraacute a la amplificacioacuten de la respuesta inmune el
reclutamiento de mononucleares la transformacioacuten de linfocitos B en ceacutelulas
productoras de anticuerpos liberacioacuten de citoquinas formacioacuten de complejos
inmunes activacioacuten del complemento quimiotaxis llegada de
polimorfonucleares fagocitosis liberacioacuten de enzimas lisosomales y radicales
libres todo lo cual contribuye a la geacutenesis del proceso inflamatorio
Por otro lado la activacioacuten de macroacutefagos lleva a la liberacioacuten de potentes
citoquinas proinflamatorias como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa) que inducen la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten en el
endotelio y la activacioacuten de metaloproteinasas Esto favorece el reclutamiento
celular y la destruccioacuten tisular
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por
la relacioacuten entre el antiacutegeno de histocompatibilidad de clase II el HLA-DR4 y la
enfermedad Estos antiacutegenos presentan peacuteptidos a los linfocitos T CD4 Se ha
descrito una asociacioacuten de intensidad variable entre estos antiacutegenos en
particular entre una secuencia de 4 aminoaacutecidos conocido como el epiacutetope
7
compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto
estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la
asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas
de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los
linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la
membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la
sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos
T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que
las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este
mecanismo
La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno
tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la
cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial
podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de
nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten
oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la
proliferacioacuten de ellos
La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la
sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza
autoinmune de esta enfermedad
Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR
es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece
tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente
del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la
inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace
antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual
se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los
FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan
con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1
Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son
los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a
titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien
8
anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas
anti-queratina y anti-HnRNP
Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos
inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de
la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular
Patologiacutea
Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son
1) Serositis
a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas
b - Serositis de la pleura y del pericardio
2) Noacutedulos subcutaacuteneos
3) Vasculitis
Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea
Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son
Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten
de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una
capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7
capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo
de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas
sinoviales MN y PMN
Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema
ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar
La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran
proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por
ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la
enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con
centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los
linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que
producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero
es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden
9
autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones
de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como
resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la
cascada del complemento en el espacio extracelular de la
articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el
complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de
los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales
de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y
tendones
Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales
reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido
El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por
ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas
estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa
destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la
membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar
tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva
Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos
Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en
viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de
necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y
hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas
La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los
pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas
Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen
transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad
Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas
y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica
de gravedad de la enfermedad
10
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
11
Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
12
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
17
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
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sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
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maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
compartido ubicados en la cadena b de ellos en un sector que estaacute en contacto
estrecho con el peacuteptido que se presenta y con el receptor del linfocito T la
asociacioacuten de esta secuencia de epitope compartido es con las formas cliacutenicas
de mayor gravedad de la AR Sin embargo las citoquinas derivadas de los
linfocitos T el Interferoacuten g y la Il-2 son extraordinariamente escasas en la
membrana sinovial reumatoiacutedea y la expansioacuten clonal de los linfocitos en la
sinovial ha sido controvertida Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos
T para iniciar y mantener una respuesta inmune o que otras citoquinas o que
las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este
mecanismo
La destruccioacuten tisular lleva a la aparicioacuten de neoantiacutegenos como el colaacutegeno
tipo II constituyente principal del cartiacutelago articular lo que contribuye a la
cronicidad de la inflamacioacuten La enorme infiltracioacuten de linfocitos de la sinovial
podriacutea corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicioacuten de
nuevos antiacutegenos lo que explicariacutea las dificultades en encontrar expansioacuten
oligoclonal de los linfocitos T ya que habriacutea muchos antiacutegenos estimulando la
proliferacioacuten de ellos
La infiltracioacuten linfocitaria y la formacioacuten de centros germinales que hacen de la
sinovial casi un oacutergano linfoide secundario apoyan la idea de la naturaleza
autoinmune de esta enfermedad
Uno de los autoanticuerpos maacutes caracteriacutesticos aunque no exclusivo de la AR
es el factor reumatoiacutedeo (FR) sintetizado en parte en la sinovial que aparece
tambieacuten en el suero Los Factores Reumatoiacutedeos son anticuerpos habitualmente
del tipo de la inmunoglobulina M (IgM) dirigidos contra el fragmento Fc de la
inmunoglobulina G (IgG) la que por razones no bien precisadas se hace
antigeacutenica La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual
se generariacutea la actividad bioloacutegica proinflamatoria caracteriacutestica de los FR Los
FR no son todos IgM hay algunos que son IgG IgA e IgE Estos no se detectan
con los exaacutemenes habituales que se usan en cliacutenica1
Otros autoanticuerpos que se detectan por inmunofluorescencia indirecta son
los anticuerpos antinucleares (AAN) hasta en el 30 a 40 de los pacientes a
titulos bajos el factor antiperinuclear mas especiacutefico que lo AAN y FR tambien
8
anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas
anti-queratina y anti-HnRNP
Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos
inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de
la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular
Patologiacutea
Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son
1) Serositis
a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas
b - Serositis de la pleura y del pericardio
2) Noacutedulos subcutaacuteneos
3) Vasculitis
Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea
Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son
Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten
de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una
capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7
capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo
de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas
sinoviales MN y PMN
Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema
ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar
La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran
proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por
ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la
enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con
centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los
linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que
producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero
es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden
9
autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones
de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como
resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la
cascada del complemento en el espacio extracelular de la
articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el
complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de
los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales
de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y
tendones
Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales
reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido
El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por
ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas
estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa
destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la
membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar
tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva
Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos
Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en
viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de
necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y
hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas
La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los
pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas
Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen
transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad
Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas
y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica
de gravedad de la enfermedad
10
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
11
Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
12
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
17
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
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intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
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Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
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leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
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entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
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sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
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esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
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maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
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Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
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asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
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funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
anticuerpos contra colaacutegeno tipo I II IX y XI anti-SS-A anti-SS-B anti-histonas
anti-queratina y anti-HnRNP
Tanto en el suero como en el liacutequido sinovial se han encontrado complejos
inmunes los que juegan un papel importante en la activacioacuten y perpetuacioacuten de
la respuesta inflamatoria a nivel sinovial y vascular
Patologiacutea
Las tres caracteriacutesticas patoloacutegicas principales de la AR son
1) Serositis
a - Sinovitis de las articulaciones vainas tendiacuteneas y bursas
b - Serositis de la pleura y del pericardio
2) Noacutedulos subcutaacuteneos
3) Vasculitis
Sin embargo ninguno es patognomoacutenico de la Artritis reumatoidea
Los cambios patoloacutegicos precoces de la articulacioacuten en la AR son
Dantildeo microvascular asociado con angiogeacutenesis y con proliferacioacuten
de las ceacutelulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una
capa de una a tres ceacutelulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7
capas de ceacutelulas Los eventos celulares iniciales asociados con dantildeo
de ceacutelulas endoteliales incluyen actividad fagociacutetica de las ceacutelulas
sinoviales MN y PMN
Infiltracioacuten de la sinovial por linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas edema
ingurgitacioacuten venosa obstruccioacuten capilar
La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran
proliferacioacuten de los sinoviocitos edematosa con infiltracioacuten por
ceacutelulas linfoplasmocitarias que en etapas maacutes tardiacuteas de la
enfermedad puede constituir verdaderos noacutedulos linfaacuteticos con
centros germinativos en el estroma subsinovial La mayoriacutea de los
linfocitos son T Hay tambieacuten muchas ceacutelulas plasmaacuteticas que
producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG en suero
es maacutes comuacuten IgM contra IgG) Estas Ig de siacutentesis local se pueden
9
autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones
de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como
resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la
cascada del complemento en el espacio extracelular de la
articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el
complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de
los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales
de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y
tendones
Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales
reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido
El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por
ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas
estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa
destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la
membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar
tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva
Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos
Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en
viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de
necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y
hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas
La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los
pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas
Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen
transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad
Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas
y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica
de gravedad de la enfermedad
10
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
11
Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
12
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
17
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
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(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
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intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
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Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
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funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
autoasociar o reaccionar con componentes del colaacutegeno fracciones
de cartiacutelago derivados de fibrina IgG o con aacutecidos nucleicos Como
resultado se forman complejos inmunes (CI) los que gatillan la
cascada del complemento en el espacio extracelular de la
articulacioacuten como el fluido sinovial En el liacutequido sinovial de la AR el
complemento se encuentra disminuiacutedo y se produce fagocitosis de
los CI por PMN con una liberacioacuten de enzimas proteoliacuteticas radicales
de oxiacutegeno y de metabolitos del aacutecido araquidoacutenico
Este proceso inflamatorio dantildea a la sinovial cartiacutelago hueso ligamentos y
tendones
Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y ceacutelulas sinoviales
reumatoiacutedeas contribuyen a la destruccioacuten del tejido
El PANNUS REUMATOIacuteDEO es un tejido de granulacioacuten vascular compuesto por
ceacutelulas sinoviales proliferadas pequentildeos vasos sanguiacuteneos proteiacutenas
estructurales proteoglicanos y ceacutelulas inflamatorias El pannus causa
destruccioacuten (erosioacuten) del tejido articular situado en la zona de unioacuten entre la
membrana sinovial y el cartiacutelago En etapas finales el pannus puede originar
tejido fibroso u oacuteseo ocasionando anquilosis definitiva
Los Noacutedulos subcutaacuteneos estaacuten presentes en el 25 a 30 de los enfermos
Son granulomas en los tejidos subcutaacuteneos y en los tendones rara vez en
viacutesceras como el corazoacuten o pulmoacuten En la histologiacutea hay un aacuterea central de
necrosis rodeada por ceacutelulas MN los macroacutefagos se alinean en empalizada y
hay una capa externa de tejido fibroso con linfocitos y ceacutelulas plasmaacuteticas
La Vasculitis se observa en 8 a 10 de los enfermos La inflamacioacuten de los
pequentildeos vasos sanguiacuteneos puede producir variadas manifestaciones cliacutenicas
Las lesiones maacutes comunes ocurren alrededor de las untildeas y aparecen
transitoriamente durante el curso de una fase de actividad de la enfermedad
Vasculitis maacutes persistentes pueden conducir a uacutelceras que son muy dolorosas
y auacuten a gangrena con necrosis alrededor de los maleacuteolos Es una caracteriacutestica
de gravedad de la enfermedad
10
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
11
Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
12
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
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Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
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-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
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intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
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Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
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los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
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monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
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maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
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Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
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asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
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funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
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hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
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la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
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Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
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entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
Manifestaciones cliacutenicas
La AR es una enfermedad sisteacutemica que se caracteriza por siacutentomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares Aunque los
articulares son los maacutes prominentes no son necesariamente los primeros en
aparecer o los maacutes manifiestos
Aproximadamente 23 partes de los pacientes comienza de forma gradual con
fatiga anorexia debilidad generalizada y siacutentomas musculoesqueleacuteticos vagos
hasta que se hace evidente la sinovitis Este periacuteodo puede durar semanas o
meses Los siacutentomas especiacuteficos comienzan en forma gradual con afectacioacuten
poliarticular (manos muntildeecas rodillas y pies y por lo general simeacutetrica) En
aproximadamente el 10 el comienzo es maacutes agudo y cursa con la aparicioacuten
raacutepida de una poliartritis que se suele acompantildear de fiebre linfaadenopatiacuteas y
esplenomegalia En 13 parte los siacutentomas pueden estar limitados inicialmente
en una o varias articulaciones Por lo general simeacutetrico aunque el patroacuten
asimeacutetrico tambieacuten puede presentarse
El diagnostico es fundamentalmente cliacutenico sus caracteriacutesticas son poliartritis
lenta progresiva con tendencia a la simetriacutea rigidez matinal edema articular
fusiforme en etapas iniciales desarrollo subsecuente de deformidades tiacutepicas
noacutedulos subcutaacuteneos y FR positivo
11
Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
12
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
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Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
Criterios revisados en 1987 para la clasificacioacuten de la
Artritis Reumatoidea
1 Liacuteneas baacutesicas para la clasificacioacuten
a) se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un
paciente como afectado de artritis reumatoidea
b) los pacientes con dos o mas diagnoacutesticos cliacutenicos no quedan
excluidos
2 Criterios
a) rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la
mejoriacutea funcional maacutexima
b) artritis de tres o maacutes aacutereas articulares observadas simultaacuteneamente
por un meacutedico con tumefaccioacuten de partes blandas o derrame
articular no solamente sobre aacutereas con hipertrofia oacutesea Las
catorce aacutereas articulares que se pueden afectar son interfalaacutengica
proximal metacarpofalaacutengica muntildeeca codo rodilla tobillo y
metatarsofalaacutengica
c) Artritis de las articulaciones de la mano
12
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
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Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
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Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
44
d) Artritis simeacutetrica afectacioacuten simultaacutenea de las mismas aacutereas
articulares en ambos lados del cuerpo
e) Noacutedulos reumatoideos noacutedulos subcutaacuteneos sobre las prominencias
oacuteseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
observados por un meacutedico
f) Factor reumatoideo seacuterico demostracioacuten de concentraciones seacutericas
anoacutemalas de factor reumatoideo por cualquier meacutetodo con el que el
resultado haya sido positivo en menos del 5 de personas de
control normales
g) Alteraciones radioloacutegicas alteraciones tiacutepicas de AR en radiografiacuteas
posteroanteriores de radio y muntildeeca como erosiones o
descalcificacioacuten oacutesea inequiacutevoca localizadas en las zonas
adyacentes a las articulaciones afectadas
Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis
semanas Los criterios de la b-e deben ser observados por un
meacutedico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El principal objetivo es lograr la remisioacuten total de la enfermedad situacioacuten poco
probable en pacientes con AR
No obstante podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido ella
1048766 Dolor articular de origen inflamatorio
1048766 Rigidez matinal
1048766 Fatiga
1048766 Sinovitis en el examen fiacutesico
1048766 Progresioacuten del dantildeo radioloacutegico
1048766 Elevacioacuten de la VES o PCR
13
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
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Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
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-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
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maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
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Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
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asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
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hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
Si la remisioacuten completa no se alcanza los objetivos del manejo terapeacuteutico seraacute
el control de la actividad de la enfermedad aliviar el dolor mantener la funcioacuten
para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida
Es difiacutecil y controvertido debido a que todaviacutea se desconoce la etiologiacutea de la
enfermedad y tambieacuten el mecanismo de accioacuten de algunos faacutermacos utilizados
su tratamiento es empiacuterico Ninguna de las intervenciones tiene caraacutecter
curativo siacute paliativo
Son muy importantes las medidas generales de educacioacuten reposo adecuado
terapia fiacutesica y terapia ocupacional A todos los enfermos con AR se les debe
aconsejar para que alternen periacuteodos de reposo (de modo de disminuir la
inflamacioacuten debida a estreacutes mecaacutenico) con periacuteodos de actividad articular (para
mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular) Hay que
individualizar cada paciente para indicar feacuterulas de reposo en la muntildeeca
bastones muletas o aparatos ortopeacutedicos de apoyo Existe consenso general
acerca de que la progresioacuten radioloacutegica con destruccioacuten gradual del cartiacutelago y
del hueso que conduce a deformacioacuten articular ocurre invariablemente en la
mayoriacutea de los pacientes Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR
sentildealan una declinacioacuten progresiva de la capacidad funcional a lo largo del
tiempo Este curso es poco influido por el tratamiento farmacoloacutegico a menos
que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumaacuteticas Esta situacioacuten
exige que en la AR se establezca el diagnoacutestico correcto raacutepido para iniciar un
tratamiento oportuno En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccioacuten
articular pero desgraciadamente no es lo maacutes comuacuten
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los uacuteltimos 15 antildeos
El comienzo gradual o insidioso es maacutes frecuente que el comienzo brusco Sobre
el curso de la AR alrededor del 20 de los pacientes tendraacute un curso
monociacuteclico y la AR disminuiraacute en unos 2 antildeos El otro 80 va a tener un curso
policiacuteclico o progresivo
El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar La AR es una de las causas
de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacioacuten por
enfermedad En un estudio reciente se encontroacute que el porvenir de un paciente
14
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
17
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
con AR despueacutes de 12 antildeos de enfermedad era que el 20 habiacutea mantenido su
capacidad funcional y un 80 estaba parcialmente incapacitado (en un 12 a
16 esta invalidez seraacute total) Otro estudio demostroacute que la expectativa de
vida se acorta en 7 antildeos para los hombres y en 3 antildeos para las mujeres Los
factores que contribuyen al mal pronoacutestico vital son la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR las infecciones y las complicaciones
de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs)
Las caracteriacutesticas de la enfermedad en los periacuteodos de actividad son rigidez
matutina que dura 15 minutos o maacutes fatiga y malestar general una poliartritis
con dolor articular y al examen fiacutesico la palpacioacuten de las articulaciones
dolorosas o sensibles que muestra una hinchazoacuten articular que es blanda al ser
tocada o con edema de las vainas tendinosas o ambas La VES y la PCR suelen
elevarse en los periacuteodos de inflamacioacuten
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisioacuten si durante 3
meses no ha tenido hinchazoacuten articular dolorosa si tiene una rigidez matutina
que dura menos de 15 minutos no hay inflamacioacuten con sinovitis al examen
fiacutesico y la VES es menor de 30 mmhora
Tratamiento no farmacoloacutegico
Educacioacuten
Es muy importante la educacioacuten del paciente y de los familiares Se debe hacer una
explicacioacuten amplia de la naturaleza de la enfermedad sus manifestaciones cliacutenicas
diferentes formas posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontaacuteneas y
diferentes modalidades terapeacuteuticas
Dieta
15
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
17
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
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entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
En general debe ser adecuada y balanceada particularmente cuando se asocia con
deficiencia proteica severa Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de
disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso
Reposo
Es importante el reposo tanto fiacutesico como emocional particularmente durante las
fases de actividad de la enfermedad el reposo total no es necesario pero tampoco
llegar a la fatiga se debe tratar de llevar una vida normal acortando el tiempo de
trabajo y tomando periacuteodos frecuentes de descanso En casos graves con
engrosamientos dolorosos de las articulaciones es necesario el reposo con el fin de
disminuir el proceso inflamatorio y prevenir la deformidad
Medicina fiacutesica
Durante todas las etapas de la enfermedad especialmente cuando aumenta la
deformidad y hay limitacioacuten funcional deben considerarse las diferentes medidas
de terapia fiacutesica como elementos muy importantes dentro del programa de manejo
del paciente reumatoideo La aplicacioacuten de calor local a base de compresas
huacutemedas bantildeos de parafina etc seguido de ejercicios controlados es de gran
ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular Estos tienen por objeto conservar
y aumentar la amplitud de los movimientos articulares y fortalecer los muacutesculos El
paciente debe ser instruido en tomar un bantildeo caliente por 20 a 30 minutos seguido
de movimientos ligeros y cuidadosos de las articulaciones Es importante continuar
con este programa aunque la enfermedad parezca relativamente asintomaacutetica Se
pueden utilizar feacuterulas ligeras para inmovilizar muntildeecas rodillas etc con el fin de
aliviar el espasmo muscular y permitir una posicioacuten correcta especialmente
durante la noche el empleo de muletas o de bastoacuten estaacute justificado cuando una
articulacioacuten que soporta peso se encuentra severamente comprometida
Tratamiento farmacoloacutegico
El Panel considera que se debe prestar una atencioacuten muy especial a los
enfermos con un diagnoacutestico reciente de AR En este sentido la necesidad de
instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se ha establecido el
16
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
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Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
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intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
diagnoacutestico de AR a fin de evitar su progresioacuten estaacute firmemente establecida
Cuanto maacutes precoz sea la introduccioacuten de los FAME mayor seraacute su eficacia y la
probabilidad de alcanzar la remisioacuten Retrasos de soacutelo unos meses en la
iniciacioacuten de los FAME en especial durante los 2 o 3 primeros antildeos de la
enfermedad se acompantildean de una menor tasa de respuesta De forma similar
con el uso de las terapias maacutes efectivas capaces de inducir una mayor
reduccioacuten de la inflamacioacuten articular se han obtenido los mejores resultados
Por tanto rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente
contribuiraacuten decisivamente a conseguir los objetivos terapeacuteuticos ya
mencionados La mayor objecioacuten al tratamiento inicial con FAME es la
posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria pero en
todo caso una poliartritis que persiste maacutes de 12 o 14 semanas tiene una alta
probabilidad de ser persistente Por ello aunque no cumplan los criterios de
clasificacioacuten para AR del American College of Rheumatology y teniendo en
cuenta su alta probabilidad de que se trate de las fases iniciales de una AR el
Panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con DARME
Para facilitar el acceso raacutepido de los enfermos con AR de inicio reciente a un
tratamiento correcto el Panel considera de importancia crucial el que las
unidades de reumatologiacutea establezcan los mecanismos necesarios de
comunicacioacuten con los centros de salud para agilizar la referencia de los
pacientes con artropatiacuteas inflamatorias con el fin de confirmar en su caso el
diagnoacutestico de AR e instaurar tratamiento con FAME lo antes posible Se
considera que los enfermos con un cuadro articular inflamatorio se deben
remitir al reumatoacutelogo (y atendidos por eacuteste) lo antes posible pero nunca maacutes
tarde de 3 meses desde el inicio de los siacutentomas Para que las unidades de
reumatologiacutea puedan atender con la deseable rapidez a estos pacientes el
Panel recomienda el establecimiento en dichas unidades de consultas de artritis
precoz
17
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
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Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
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(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
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intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
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Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
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entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
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sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
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maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamacioacuten Hay numerosos AINES los que no son maacutes
eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional pero pueden ser
mejor tolerados Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la
inflamacioacuten (luego de 2 semanas de terapia al menos) se puede cambiar a otra
variedad de AINE No hay beneficio en combinar AINES entre siacute y por el
contrario aumentan las complicaciones (alergias dantildeo al tubo digestivo)
Ocasionalmente se puede utilizar con eacutexito soacutelo analgeacutesicos (Paracetamol por
ejemplo) lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINES Los
antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacioacuten pero no eliminan por
completo los signos y siacutentomas de AR activa Inhiben uno o ambos tipos de
enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en oacuterganos inflamados) El
bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINES convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior A pesar de estas ventajas tan
importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y
retencioacuten de liacutequido por lo que se deben usar con precaucioacuten en pacientes con
insuficiencia renal ademaacutes debe tenerse en cuenta su elevado costo en
tratamientos croacutenicos1
La dosis recomendada es de 4 a 6 gramos en las 24 hs repartidas en 4 tomas
con respecto a la aspirina indometacina entre 75 y 150 mg diacutea Ibuprofeno
2400 mg diacutea en 3-4 dosis naproxeno 1000mg diacutea en dos dosis Ketoprofeno
300-400 mg diarios en 2-3 dosis Diclofenac 75-150 mg diacutea en 3 tomas
Piroxicam 20 mg diarios dosis uacutenica Algunos efectos secundarios son
trastornos gastrointestinales los cuales se pueden producir con el empleo de
preparados de cubierta enteacuterica y administracioacuten de protectores de la mucosa
Otros pueden ser hemorragia gastrointestinal tinnitus hipersensibilidad asma
o desarrollo de poacutelipos nasales hipoprotombinemia y hepatotoxidad
18
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
Corticoesteroides (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos El uso de CS (habitualmente
75 mgdiacutea o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos el meacutedico
y el enfermo conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales Los
CS pueden retardar el dantildeo articular al interferir con las actividades de la
membrana celular inhibir la siacutentesis de prostaglandinas y de leucotrienos
Utilizados en conjunto con los agentes antirreumaacuteticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un periacuteodo
confortable con buena capacidad funcional Se debe vigilar el desarrollo de
efectos adversos como hipertensioacuten arterial hiperglicemia osteoporosis
ganancia de peso retencioacuten hidrosalina cataratas fragilidad cutaacutenea
aterosclerosis temprana
Las indicaciones principales son
-cuando la enfermedad es severa con fiebre anemia neuropatiacuteas y no ha
respondido a las medidas usuales
-por razones socieconoacutemicas (dosis bajas)
-en la vasculitis reumatoideas severas (dosis altas)
-en el hiperesplenismo severo (Siacutendrome de Felty)
-posiblemente en presencia de pleuresiacutea yo pericarditis sintomaacutetica y severa
-cuando existe una complicacioacuten ocular grave como escleromalasia perforante
iritis etc
-probablemente en ciertos subgrupos de AR (AR del anciano)
La inyeccioacuten articular y periarticular de corticoides esta indicada en
-cuando una o pocas articulaciones estaacuten comprometidas produciendo un
raacutepido alivio sintomaacutetico aunque temporario No deberiacutea repetirse antes de los
tres meses
19
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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10- wwweularorg
44
-cuando unas pocas estaacuten muy comprometidas en presencia de una forma
generalizada
-para facilitar la rehabilitacioacuten y prevenir deformidad
Antirreumaacuteticos (DARME)
Tambieacuten llamadas drogas antirreumaacuteticas de accioacuten lenta o modificadoras de la
artritis reumatoiacutedea Revisaremos algunos DARME drogas modificadoras de la
AR sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de
accioacuten
Para elegir el DARME adecuado para cada paciente hay que tener en cuenta
muchos factores como por ejemplo eficacia conveniencia de administracioacuten
requerimiento de programas de monitoreo costos tiempo hasta que la droga
muestre su beneficio y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos Hay
que considerar que muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva por
lo que se indicaraacuten adecuadas medidas anticonceptivas y evaluar la necesidad
de modificar la droga durante el embarazo y la lactancia
Basado en consideraciones de seguridad y conveniencia muchos eligen a la
hidroxicloroquina o sulfasalazina como terapia inicial pero cabe poner eacutenfasis
que para pacientes con enfermedad muy activa y con marcadores de pobre
pronoacutestico se prefiere el metotrexate o una terapia combinada
Si el paciente no ha alcanzado la remisioacuten de la enfermedad con el primer
esquema terapeacuteutico debe indicarse metotrexate o una terapia combinada si el
MTX no estuvo dentro del primer esquema de tratamiento Para quienes
recibiacutean MTX y no alcanzaron resultados significativos auacuten con dosis elevadas
(25 mg semanales) o presentan intolerancia o el MTX estaacute contraindicado se
indican otras DARME o una terapia bioloacutegica como monodrogas o en tratamiento
combinado
20
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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10- wwweularorg
44
Agentes antimalaacutericos
Cloroquina e Hidroxiclororoquina se acumulan en los tejidos y tienen vida
media prolongada El comienzo de su accioacuten es tardiacuteo 3 a 5 meses Se utilizan
en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del
tejido conectivo desde los antildeos cincuenta Las reacciones adversas incluyen
indigestioacuten exantema cutaacuteneo alteraciones visuales y retinopatiacutea aunque la
toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg
kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg kilo diacutea peso
ideal para la hidroxicloroquina sulfato que es mucho menos toacutexica para la
retina Aunque no hay datos de la relacioacuten costo efectividad de la monitorizacioacuten
por oftalmologiacutea se recomienda control cada 6 meses con oftalmoacutelogo para la
cloroquina y cada 1 antildeo para la hidroxicloroquina Si aparecen indicios de
retinopatiacutea se suspende el tratamiento
Mecanismo de accioacuten Inhibe a las enzimas lisosomales inhibe in vitro las
respuestas de PMN y de linfocitos inhibe in vitro la liberacioacuten de IL-1 y
protegeriacutea al cartiacutelago in vitro
Sales de Oro
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgaacutenico se usan desde los antildeos
veinte para el tratamiento de la AR la AR juvenil y la artritis de la psoriasis La
tasa de respuesta es de 60sin toxicidad y de 80 con toxicidad miacutenima en el
tratamiento con Oro parenteral La dosis terapeacuteutica completa es de 1 g
21
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
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sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
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maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
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Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
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asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
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funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
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hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
(alrededor de 10 a 50 mg semanal im) Si despueacutes de haber obtenido
respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis
reaparece las sales de oro deben reinstalarse Una vez obtenida la remisioacuten se
usa en dosis de mantencioacuten (50 mg im al mes) Toxicidad menor es la
aparicioacuten de un exantema no pruriginoso leucopenia leve o proteinuria miacutenima
Exigen discontinuar la droga la aparicioacuten de rash con prurito estomatitis sabor
metaacutelico proteinuria gt 500 mg24h leucocitopenia (lt 3000mm3) o
trombocitopenia (lt 100000mm3) La aparicioacuten de eosinofilia puede preceder
otras reacciones adversas maacutes graves como las discrasias sanguiacuteneas la
nefropatiacutea y las complicaciones pulmonares Las sugerencias para disminuir la
frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un
cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccioacuten 2)
semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes
hemograma completo 3) sedimento urinario en buacutesqueda de hematuria y
proteinuria antes de cada inyeccioacuten y 4) asegurarse que un meacutedico o enfermera
revise mensualmente los resultados de estos exaacutemenes y antes de la inyeccioacuten
siguiente La auranofina oro por viacutea oral no parece ser efectiva en AR
Mecanismo de accioacuten No se conoce Estudios in vitro han demostrado que el
oro tiene un deacutebil efecto antibacteriano inhibe la fagocitosis de los macroacutefagos
y de los PMN inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitogeacutenesis inducida por
mitoacutegenos y antiacutegenos Tambieacuten inhibe la presentacioacuten antigeacutenica por los
macroacutefagos Inhibe la actividad de las ceacutelulas T y B
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccioacuten en el tratamiento de la AR Es de accioacuten
raacutepida la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacioacuten de bienestar Es
un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR Tambieacuten se
usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la
del lupus eritematoso generalizado esclerodermia y espondiloartropatiacuteas se
indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite
disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides) Se usa en
una dosis una vez por semana las dosis se han de ajustar seguacuten respuesta y
seguacuten toxicidad a partir de 75 mg a 25 mg semanal Es de uso oral
22
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
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funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
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hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
intramuscular o subcutaacuteneo Eacutenfasis en NO usarlo a diario hay que hacer en
estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los diacuteas En
general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accioacuten maacutexima Son
contraindicaciones absolutas para su prescripcioacuten una enfermedad renal
preexistente o una enfermedad hepaacutetica o el abuso de alcohol En estas tres
condiciones la toxicidad del MTX es alta Como es un teratogeacutenico potencial hay
que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que
deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo Son complicaciones
potenciales graves la mielosupresioacuten y la neumonitis por MTX
Efectos adversos comunes son dolor abdominal naacuteuseas estomatitis y maacutes raro
diarrea ceden en general a la disminucioacuten de la dosis y al agregar terapia con
aacutecido foacutelico La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comuacuten con
elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas las que se suelen normalizar al retirar la droga
la fibrosis o cirrosis hepaacutetica es rara Por MTX es frecuente la anemia
macrociacutetica y maacutes raras son neutropenia y pancitopenia Puede haber alopeciacutea
que cede al bajar las dosis En el sistema respiratorio hay neumonitis maacutes
frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga A veces
se infecta secundariamente esta neumonitis con geacutermenes oportunistas Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccioacuten por
virus Herpes zoster La dosis de suplemento de aacutecido foacutelico es 1 mg al diacutea y
parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis el
adelgazamiento del pelo y la mielosupresioacuten
Mecanismo de accioacuten El MTX es un anaacutelogo del aacutecido foacutelico y de la
aminopterina inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Circula unido a albuacutemina
seacuterica y es metabolizado por el hiacutegado Disminuye la actividad de la thymidilato
sintetasa y asiacute altera la siacutentesis de DNA Disminuye la quemotaxis de los PMN
reduce los receptores solubles de IL-2
Leflunomida
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR la eficacia cliacutenica
es similar a la del metotrexate Sus efectos adversos son exantema alopeciacutea
alergia baja de peso diarrea trombocitopenia y hepatotoxicidad
23
Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
24
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
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Mecanismo de accioacuten Es un inmunorregulador Inhibe de un modo reversible la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida por lo que se reduce la produccioacuten de uridina y por lo tanto de UDP
y asiacute inhibe la siacutentesis de novo de las pirimidinas Las ceacutelulas en proliferacioacuten
activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la siacutentesis de
nucleoacutetidos de 8 a 16 veces los niveles bajos de uridina detienen a estas
ceacutelulas en la fase G1 del ciclo celular lo que se produce por activacioacuten del
proto-oncogen P53 Otros mecanismos de accioacuten de la leflunomide son que
inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacioacuten de los
linfocitos T inhibe la adhesioacuten de los leucocitos al endotelio altera la siacutentesis de
citoquinas aumenta las que son inmunosupresoras TGFb 1 y disminuye a las
inmunoestimuladoras IL-2 Tambieacuten inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
y asiacute tiene un efecto antiinflamatorio
La disminucioacuten en la uridina monofosfato provoca la deplecioacuten de las pirimidinas
intracelulares lo cual disminuye la siacutentesis de los aacutecidos nucleicos con lo que
bloquean la siacutentesis y proliferacioacuten de inmunocitos A altas concentraciones el
metabolito activo de la leflunomida tambieacuten inhibe la activacioacuten de la proteiacutena
tirosina kinasa en las ceacutelulas T Cualquiera que sea su mecanismo de accioacuten la
droga parece comparable al methotrexato en eficacia El metabolito activo
tiene una vida media muy larga (alrededor de 2 semanas) probablemente por
la circulacioacuten enterohepaacutetica La mitad de la droga es eliminada por las heces y
un poco menos de la mitad por la orina Una dosis de carga de 100 mgd
durante 3 diacuteas facilita la estabilidad del metabolito activo Puede comenzarse en
el diacutea 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mgd Con el uso de la dosis de
carga el comienzo de la accioacuten de la leflunomida es bastante raacutepido la mayoriacutea
de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios
despueacutes de soacutelo 1 mes de terapia
La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en
edad feacutertil Por que su uso es teratogeacutenico en los animales se contraindica para
mujeres embarazadas y aquellas en edad feacutertil que no esteacuten usando alguacuten
meacutetodo contraceptivo Si una mujer que esteacute tomando la droga quedara
embarazada de forma imprevista o quisiera embarazarse debe descontinuar la
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leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
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entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
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sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
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esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
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los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
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monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
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maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
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Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
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asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
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funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
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hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
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la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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10- wwweularorg
44
leflunomida y seguir un reacutegimen por 11 d de al menos 8 g de colestiramina
(LoCholest Prevalite Questran) 3 veces al diacutea La colestiramina mantiene al
metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulacioacuten
enterohepaacutetica responsable de la larga vida-media de la droga Sin la
administracioacuten de colestiramina puede demorar hasta 2 antildeos para que
decrezca el metabolito activo de la Leflunomida a un nivel que resulte seguro
para el embarazo
Estudios de eficacia han demostrado que el 60 de los pacientes mejoran con
la terapia de leflunomida lo cual comprueba por el decrecimiento en el nuacutemero
de articulaciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el
estado fiacutesico general del paciente Los estudios han probado tambieacuten un
mejoramiento evidente de las actividades funcionales y de la calidad de vida en
lo que a salud se refiere Existe incluso alguna evidencia de que la leflunomida
puede decrecer radioloacutegicamente la progresioacuten detectable de la enfermedad
reumatoidea
Hasta el 15 de los pacientes experimentan alguacuten problema gastrointestinal
(ej dolor abdominal anorexia diarreas dispepsia gastritis gastroenteritis)
Otros efectos menos comunes incluyen rash peacuterdida de peso alopecia
reversible y empeoramiento de la hipertensioacuten La elevacioacuten de los niveles de
enzimas hepaacuteticas tambieacuten puede aparecer en un nuacutemero significativo de
pacientes aunque la elevacioacuten de menos de 2 veces el nivel de base tiende a
resolverse sin la descontinuacioacuten de la terapia Durante la iniciacioacuten del
tratamiento de leflunomida la funcioacuten del hiacutegado debe vigilarse mediante
pruebas mensualmente por los efectos potencialmente toacutexicos de la droga para
ese oacutergano
El uso concomitante del metotrexato y la leflunomida deben ser vigilados
estrechamente pues ambos estaacuten asociados con la toxicidad del hiacutegado sin
embargo los estudios sobre el uso combinado de estas drogas continuacutean La
leflunomida probablemente pueda ser usada de modo seguro en combinaciones
con otros agentes antiinflamatorios como la hidroxicloroquina la sulfasalazina y
bajas dosis de prednisona La leflunomida es improbable que reemplace al
metotrexato por la simple razoacuten de la enorme diferencia de precio que existe
25
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
entre ambas drogas No obstante este agente ofrece una alternativa oral
efectiva para pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de
metotrexato
Sulfasalazina
Se desarrolloacute en los antildeos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el
placebo en la AR y en las espondiloartropatiacuteas artritis psoriaacutetica artritis
reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales1
Esta droga luego de una larga etapa de desprestigio y tras numerosos estudios
que avalaron su eficacia logroacute un importante papel en el tratamiento de la AR
Demostroacute ser superior a la hidroxicloroquina y comparable al MTX en detener la
lesioacuten radioloacutegica oacutesea por lo que es una droga capaz de reemplazar al MTX
cuando este no es tolerado4 La mitad de los pacientes desarrolla alguacuten efecto
adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutaacuteneo
naacuteuseas dolor abdominal elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas oligoespermia
alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguiacuteneas (leucopenia)
en los portadores de deacuteficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Mecanismo de accioacuten Es una combinacioacuten de dos drogas sulfapiridina y aacutecido 5-
amino saliciacutelico Inhibe la migracioacuten de los PMNs reduce la respuesta linfocitaria
e inhibe la angiogeacutenesis
Azatioprina
Es un inmunosupresor y es otra opcioacuten en la terapia de la AR si otros agentes
han fallado si bien es igualmente efectiva que otros DARME la toxicidad es
mayor Seriacutea de maacutes utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares
graves de la AR Se utiliza en AR Lupus eritematoso y en otras enfermedades
del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que
tiene un efecto ahorrador de esteroides es decir permite indicar dosis menores
de esteroides en los enfermos Son manifestaciones adversas comunes la
diarrea naacuteuseas y voacutemitos Son graves pero maacutes raras y obligan a suspender la
droga la supresioacuten de la meacutedula oacutesea y la hepatitis Un problema es que se
asocia con el desarrollo tardiacuteo de enfermedades linfoproliferativas luego de
tratamientos prolongados Estaacute contraindicado el uso de azatioprina en los
26
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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10- wwweularorg
44
sujetos portadores de deacuteficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa
Mecanismo de accioacuten Es un anaacutelogo de las purinas que interfiere en la siacutentesis
de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacioacuten de linfocitos Es una
droga de uso excepcional en pacientes con AR refractaria a otras terapias
Ciclosporina
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina Se usa en AR y en el
tratamiento de la nefritis luacutepica La ciclosporina A es un compuesto liofiacutelico y su
absorcioacuten es incompleta el Neoral incorporoacute una microemulsioacuten que hace su
absorcioacuten maacutes predecible El problema mayor de la ciclosporina es que un
nuacutemero importante de enfermos especialmente aquellos que utilizan AINES
simultaacuteneamente desarrollan alguacuten grado significativo de disminucioacuten de la
funcioacuten renal e hipertensioacuten que suele volver a lo normal al suspenderse la
droga Es necesario un monitoreo estricto de la creatinemia y asegurar que se
usen las dosis correctas por peso Otro efecto adverso es el hirsutismo no
tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con
ciclosporina
Mecanismo de accioacuten Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la
siacutentesis y liberacioacuten de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de
ayuda
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada
se usa por viacutea oral o intravenosa (IV) La vida media en el plasma es de 2 a 10
horas Es convertida a su metabolito activo por el hiacutegado y asiacute causa su efecto
inmunosupresor y citotoacutexico y tambieacuten la temida toxicidad vesical Es una droga
demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis en el lupus
eritematoso generalizado con glomeacuterulonefritis luacutepica tipo IV de la clasificacioacuten
de la organizacioacuten mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y
en las vasculitis sisteacutemicas Su efecto beneacutefico es maacutes discutible en otras
situaciones cliacutenicas como otros tipos de nefritis luacutepica lupus del sistema
nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en
27
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
28
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
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funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
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Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
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entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
esclerodermia Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor
de 07 a 3 mg kilo diacutea) y en general en cliacutenica se prefiere el uso IV ya que
permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y
posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos
intermitentes de ciclofosfamida de 05 a 1 g IV por bolo (alrededor de 05 a 1 g
metro cuadrado de aacuterea de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas Los efectos
adversos son frecuentes neutropenia supresioacuten de la meacutedula oacutesea
inmunosupresioacuten con un riesgo aumentado de infecciones por geacutermenes
habituales y no habituales supresioacuten gonadal en mujeres (esterilidad
menopausia prematura) y en hombres la cistitis hemorraacutegica que tiene un
potencial de transformarse en caacutencer vesical y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematoloacutegicas a veces mucho tiempo despueacutes de
haber discontinuado la droga
Mecanismo de accioacuten Mediante cross-linking de DNA conduce a muerte
celular Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacioacuten
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DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
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Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
DARME- Terapia combinada
Dado el nuacutemero de drogas antirreumaacuteticas modificadoras de la enfermedad de
las que disponemos las combinaciones posibles se cuentan por cientos siendo
dos o tres las drogas administradas simultaacuteneamente Con frecuencia la
indicacioacuten de una uacutenica droga para el tratamiento de AR no logra aliviar la
sintomatologiacutea ni detener la lesioacuten oacutesea En esta situacioacuten se analiza la
asociacioacuten de DARME con mecanismos de accioacuten diferentes con el objetivo de
lograr una raacutepida detencioacuten del proceso inflamatorio y por lo tanto mayor
eficacia Una vez logrado pueden disminuirse las dosis hasta la menor que
mantenga inactiva la enfermedad y de esta forma lograr disminuir la toxicidad 4
Seraacute conveniente iniciar con una droga y agregar otras sucesivamente o bien
administrar dos o tres de inicio con la paulatina suspensioacuten de alguna de ellas al
lograr el efecto deseado
Las terapias combinadas que mostraron eficacia y baja toxicidad son
1048766 MTX + hidroxicloroquina
1048766 MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina
1048766 MTX + ciclosporina
1048766 MTX + leflunomida
1048766 MTX + etanercept infliximab adalimumab o anakinra
29
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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44
Agentes Bioloacutegicos
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )
De reciente desarrollo Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR Son el
etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por viacutea subcutaacutenea dos veces
por semana cerca del 70 de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la
extensioacuten de la inflamacioacuten Esta mejoriacutea aumenta en combinacioacuten con
metotrexate Efectos adversos son una reaccioacuten tipo influenza y una reacccioacuten
local en el sitio de inyeccioacuten otros efectos colaterales desconocidos auacuten son
esperables Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa
en dosis de 3 mg kilo dosis intravenosa cada 8 semanas tiene un efecto cliacutenico
similar al del etanercept Un tercero es el adalimumab (Humira) que es
antagonista del TNF-a completamente humanizado se usa en dosis de 40 mg sc
cada 14 diacuteas
Mecanismo de accioacuten El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que
se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el liacutequido sinovial de los
enfermos con AR EL TNF promueve la liberacioacuten de otras procitoquinas
inflamatorias las interleuquinas IL-1 IL-6 e IL-8 y estimula la produccioacuten de
proteasas EL etanercept es una proteiacutena compuesta de 2 cadenas ideacutenticas de
receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcioacuten Fc de la IgG1
humana el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva El infliximab
es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF al que se une con alta
afinidad y especificidad y asiacute neutraliza su actividad bioloacutegica
Los procesos inflamatorios y destructivos caracteriacutesticos de la artritis
reumatoidea estaacuten mediados en parte por las citoquinas provenientes de los
macroacutefagos y los linfocitos TNF-alfa es uno de los maacutes importantes de estos
mediadores humorales Dos receptores bien niacutetidos TNF-alfa en ceacutelulas de
superficie el p55 y el p75 han sido identificados en fibroblastos linfocitos
macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales del tejido sinovial reumatoideo La unioacuten de
30
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
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10- wwweularorg
44
los TNF-alfa con cualquiera de estas ceacutelulas de superficie (TNFRs) pueden
estimular la liberacioacuten de metaloproteinasas matrices desde las ceacutelulas
inflamatorias inducir la migracioacuten de ceacutelulas inflamatorias hacia las aacutereas
activas de la enfermedad activar la apoptosis en ciertas instancias y promover
la produccioacuten de otras citoquinas proinflamatorias como interleukina 1 (IL-1)
interleukina 6 (IL-6) y el factor colonoestimulante de los granulocitos-
macroacutefagos Por consiguiente la inhibicioacuten de la actividad TNF-alfa debe resultar
beneficiosa en el tratamiento de la artritis reumatoidea De hecho se han
desarrollado 2 teacutecnicas para la inhibicioacuten de TNF-alfa las cuales estaacuten siendo
empleadas en pacientes con la enfermedad
Etanercept (Enbrel)
En altas concentraciones los TNFRs solubles pueden competir con los
receptores de ceacutelulas de superficie y con ello bloquear la activacioacuten de las
ceacutelulas inflamatorias por TNF-alfa Un recombinante humano TNFR p75 Fc
proteiacutena fusioacuten llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la
artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado
Etanercept es el primer agente terapeacuteutico antirreumaacutetico bioloacutegico eficaz que
puede estar disponible para uso cliacutenico En los pacientes que lo han recibido
para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejoroacute significativamente la
inflamacioacuten y el dolor en las articulaciones el entumecimiento matutino la
velocidad de eritrosedimentacioacuten el nivel en suero de la proteiacutena C-reactiva el
nivel general de dolor y las funciones generales Ademaacutes combinado con
metotrexato produce un efecto sineacutergico que resulta en beneficio cliacutenico sin
significativos efectos adversos
Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e
incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccioacuten y ligeras infecciones
del tracto respiratorio (tos rinitis sinusitis faringitis) Teoacutericamente la
inhibicioacuten de TNF-alfa podriacutea provocar un incremento en la susceptibilidad a la
sepsis o incluso una degeneracioacuten maligna pero la probabilidad de tal problema
potencial es desconocida hasta el presente De hecho no se han observado
efectos toacutexicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un
31
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
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2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
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3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
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43
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EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
44
monitoreo de laboratorio Sin embargo el uso general del etanercept estaacute
limitado por 2 grandes inconvenientes
Primero tiene que ser administrado parenteralmente El reacutegimen terapeacuteutico es
inyecciones
subcutaacuteneas de 25 mg 2 veces a la semana Segundo la droga es
prohibitivamente cara con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes Si soacutelo el 10
de los 25 000 000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea
recibieran terapia de etanercept el costo anual del sistema meacutedico excederiacutea
los 42 billones de doacutelares una cifra que asusta en el presente clima de
decrecimiento en los reembolsos para servicios meacutedicos Esta contraindicado
en embarazadas y durante la lactancia
Infliximab
Los pacientes con AR mejoran notoriamente con la administracioacuten de estos
anticuerpos monoclonales quimeacutericos contra el factor de necrosis tumoral alfa
al disminuir los efectos proinflamatorios de esta citoquina y ademaacutes con
citotoacutexicos para las ceacutelulas de la sinovial que expresan TNFalfa Si bien las
respuestas observadas son de notoria mejoriacutea se describen una serie de efectos
adversos como cefalea rash diarrea infeccioacuten reacciones tras la infusioacuten
(urticaria prurito escalofriacuteos)
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti TNFalfa humanizado que puede administrarse
como monoterapia o asociado a metotrexato por viacutea subcutaacutenea en semanas
alternas
Inhibidores IL-1 Anakinra
IL-1 es un potente mediador de degradacioacuten de cartiacutelago y hueso en modelos
animales y se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos
reumatoideos De hecho laconcentracioacuten de IL-1 en el fluiacutedo sinovial tiene
correlacioacuten directa con la actividad de la enfermedad cliacutenica en la artritis
reumatoidea Aunque ciertos agentes antiinflamatorios (ej metotrexato) hacen
decrecer la concentracioacuten de IL-1 en los tejidos reumatoideos el inhibidor IL-1
32
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2
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7- wwwbvssldcurevistasmedvol39
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43
9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
44
maacutes efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que se
encuentra ahora bajo investigacioacuten
Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las ceacutelulas
inflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie por tanto la regulacioacuten
de la actividad IL-1 depende en parte de la produccioacuten de una antagonista del
receptor de IL-1 que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de
superficie con lo que previene que IL-1 medie en la funcioacuten inflamatoria de las
ceacutelulas La administracioacuten parenteral del antagonista del receptor de IL-1
recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor
de IL-1 circulante hasta un valor con significacioacuten cliacutenica Los estudios que han
empleado una inyeccioacuten subcutaacutenea simple diaria de antagonista receptor IL-1
durante 6 meses en pacientes con artritis reumatoidea han probado
estadiacutesticamente una mejoriacutea significativa en lo concerniente al dolor e
inflamacioacuten de las articulaciones en el nivel de proteiacutena reactiva-C en la tasa
de eritrosedimentacioacuten en el estado fiacutesico del paciente en el entumecimiento
matinal en el iacutendice de dolor y en lo que concierne a sus funciones Ademaacutes
hay progreso comprobado radiograacuteficamente el cual se midioacute por el grado de
erosioacuten que demostroacute un decrecimiento de eacuteste en los pacientes que estaban
recibiendo un antagonista del receptor IL-1 A pesar de la significacioacuten
estadiacutestica de estos descubrimientos los investigadores notaron que las
respuestas cliacutenicas fueron relativamente modestas
El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para
decrecer la produccioacuten y liberacioacuten de inhibidores de matrices
metaloproteinasas y prevenir la degradacioacuten del proteoglicano con lo que se
inhibe la ruptura del cartiacutelago en condiciones de inflamacioacuten artriacutetica Sus
efectos beneficiosos en la integridad del cartiacutelago pudiera ciertamente explicar
el decrecimiento en la tasa de destruccioacuten de las articulaciones demostrada en
seres humanos radiograacuteficamente Tambieacuten es posible que los efectos
antiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten
menos oacuteptimos porque la droga soacutelo puede ser dada intermitentemente En
modelos animales los efectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones
continuas
33
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
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la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
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1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
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Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2
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Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia
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5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten
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43
9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
44
Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la
inyeccioacuten infeccioacuten moderada y raramente neutropenia Aunque el antagonista
receptor IL-1 no ha sido auacuten aprobado para uso general estaacute sujeto a
investigacioacuten en todo el mundo y es probable que se convierta en el proacuteximo
agente bioloacutegico antirreumaacutetico demandado por el mercado
Tratamiento quiruacutergico
En el contexto del cuidado de los pacientes con trastornos del sistema
musculoesqueleacutetico no existe un cuadro cliacutenico maacutes complejo que el del
paciente con artritis reumatoidea poliarticular Estos pacientes manifiestan no
solamente signos y siacutentomas destructivos de su enfermedad oacutesea y articular
sino tambieacuten gran variedad de problemas asociados que demandan evaluacioacuten
y tratamiento completo y comprensible El cirujano ortopedista capaz de
reconstruir una articulacioacuten destruida debe tambieacuten ser consciente de la
diversidad de las enfermedades asociadas las cuales tendraacuten su impacto en
eacutexito del tratamiento quiruacutergico Se estima que aproximadamente 10 de los
pacientes de una unidad reumatoloacutegica son sometidos a cirugiacutea cada antildeo Para
34
asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
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entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
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Bibliografia
1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2
cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265
3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit
Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia
3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1
edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag
315-325
5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten
colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22
6- wwwrheumatologyorg
7- wwwbvssldcurevistasmedvol39
8- wwwmayoclinicorgnew2006
43
9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
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asegurar una intervencioacuten quiruacutergica exitosa el cirujano debe tener en cuenta
lo siguiente
I Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II Planear el manejo intraoperatorio
III Desarrollar un programa de rehabilitacioacuten perioperatorio
IV Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo
que pueden ocurrir
En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumaacutetico no debe
mirarse aisladamente sino considerarse de manera global en una extremidad y
en forma completa en todo el individuo Idealmente todos los pacientes que
necesitan tratamiento quiruacutergico deben ser evaluados individual y
conjuntamente por un grupo interdisciplinario coordinado y dirigido por el
reumatoacutelogo
Consideraciones meacutedicas y cuidados perioperatorios
La cirugiacutea en la artritis reumatoidea generalmente es electiva y muchas veces
solicitada por el mismo paciente Se requiere preparacioacuten adecuada y
evaluacioacuten preoperatorio exhaustiva debido al compromiso sisteacutemico de la
enfermedad La evaluacioacuten del estado general del paciente especialmente de
los sistemas cardiovascular pulmonar y renal es fundamental al igual que el
anaacutelisis de las drogas que estaacute ingiriendo y como pueden afectar los diferentes
sistemas
La anemia croacutenica tan frecuente en los pacientes con AR no se correlaciona
con aumento en incidencia de complicaciones Aunque no es necesario controlar
la actividad local de la enfermedad se ha demostrado que el tratamiento
medicamentoso mejora los resultados quiruacutergicos
Referente a la medicacioacuten se recomienda que las drogas antiinflamatorias se
suspendan 3 a 5 diacuteas antes del procedimiento quiruacutergico para prevenir sangrado
perioperatorio Los corticoesteroides no se deben suspender y al contrario se
debe dar soporte esteroideo durante el acto quiruacutergico y en periacuteodo
postoperatorio para evitar insuficiencia adrenal Si el paciente estaacute recibiendo
antimetabolitos como metotrexate se debe hacer evaluacioacuten completa de la
35
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2
cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265
3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit
Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia
3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1
edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag
315-325
5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten
colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22
6- wwwrheumatologyorg
7- wwwbvssldcurevistasmedvol39
8- wwwmayoclinicorgnew2006
43
9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
44
funcioacuten hepaacutetica y reanudarla prontamente despueacutes de la cirugiacutea para evitar
fenoacutemeno de rebote Ademaacutes se recomienda profilaxis para infeccioacuten con
cefalosporinas
Cuidados durante la cirugiacutea
Si bien es cierto que todo procedimiento quiruacutergico debe realizarse con el mayor
cuidado posible en el paciente con AR se debe hacer muy delicadamente
porque la calidad oacutesea y de tejidos blandos los hace mas susceptibles a dantildeos
inadvertidos En consecuencia se recomienda
1 Manipulacioacuten suave de tejidos blandos porque en las enfermedades del
colaacutegeno hay mayor fragilidad
2 Hacer hemostasia adecuada
3 Utilizacioacuten de drenajes postoperatorios
4 Sutura meticulosa sin mucha tensioacuten en los bordes de la herida que facilita
la necrosis
5 Vendajes postoperatorios para disminuir el edema
6 Utilizar feacuterulas postoperatorias para evitar contracturas de tejidos y
articulaciones
7 Utilizar maacutequina de movimiento pasivo continuo en el postoperatorio
inmediato en cirugiacuteas que lo ameriten
Indicaciones para cirugiacutea
Los objetivos primordiales son
1 Aliviar el dolor
2 Mejorar y mantener la funcioacuten
3 Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades
De la variedad de procedimientos quiruacutergicos que se pueden efectuar los
principales son
Sinovectomiacutea el tejido sinovial que recubre una articulacioacuten diartrodial o una
vaina tendinosa es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR
Dependiendo del grado de actividad o cronicidad de la enfermedad el tejido
sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades A nivel articular la
36
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2
cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265
3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit
Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia
3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1
edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag
315-325
5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten
colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22
6- wwwrheumatologyorg
7- wwwbvssldcurevistasmedvol39
8- wwwmayoclinicorgnew2006
43
9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
44
hipertrofia sinovial produce distensioacuten y estiramiento del complejo
caacutepsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad La formacioacuten del pannus
adherente erosiona el cartiacutelago articular y el hueso subcondral con destruccioacuten
progresiva de la superficie articular colapsos oacuteseos y grandes deformidades
Las estructuras tendinosas se afectan por invasioacuten sinovial que puede alterar su
irrigacioacuten normal y aunado a la atriccioacuten contra huesos erosionados facilita la
ruptura Ademaacutes puede haber compresioacuten de las estructuras nerviosas
especialmente en codo tuacutenel carpiano o tarsiano Existen diferentes maneras
de atacar la inflamacioacuten sinovial en AR bien con agentes fiacutesicos quiacutemicos o
procedimientos quiruacutergicos Si bien logran la reduccioacuten de los siacutentomas no
alteran el curso de la enfermedad Estas formas de tratamiento se pueden
esquematizar de la siguiente manera
1 Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemaacuteticamente
2 Medidas fiacutesicas externas simples como friacuteo reposo o feacuterulas
3 Agentes quiacutemicos administrados localmente para producir destruccioacuten de
la sinovial (aacutecido oacutesmico)
4 Agentes fiacutesicos locales para destruir el tejido sinovial (radiacioacuten y
radiomimeacuteticos)
5 Reduccioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo como en la osteotomiacutea doble de la
rodilla
6 Reseccioacuten quiruacutergica de la sinovia (sinovectomiacutea)
Osteotomiacuteas Realmente fueron procedimientos que se disentildearon para corregir
deformidades Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios se le
atribuyen los siguientes efectos
-alivio del dolor
-correccioacuten de la deformidad
-regresioacuten del edema sinovial reumatoideo
-alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados
-mejoriacutea en la apariencia radioloacutegica
Artroplastiacutea La reconstruccioacuten articular por artroplastiacutea consiste en el
reemplazo de superficies que se articulan por elementos artificiales para lograr
37
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2
cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265
3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit
Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia
3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1
edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag
315-325
5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten
colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22
6- wwwrheumatologyorg
7- wwwbvssldcurevistasmedvol39
8- wwwmayoclinicorgnew2006
43
9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
44
la restauracioacuten de la funcioacuten y motilidad de articulaciones previamente
incapacitadas En los uacuteltimos antildeos se ha avanzado en el disentildeo de diferentes
proacutetesis evolucionando desde proacutetesis cementadas en las cuales se utiliza
cemento como elemento para lograr congruencia y fijacioacuten de los implantes al
hueso Actualmente se encuentran en experimentacioacuten proacuteteis no cementadas
implementando un tipo de fijacioacuten bioloacutegica directa del hueso al implante a
traveacutes de poros o ranuras hechas en diferentes disentildeos para lograr mayor
duracioacuten del implante
Artrodesis Es un procedimiento en el cual se realiza fusioacuten de la articulacioacuten
mediante un acto quiruacutergico Generalmente se utiliza en muntildeeca pequentildeas
articulaciones de las manos columna cervical y articulacioacuten subastragalina Se
considera el procedimiento de eleccioacuten en articulaciones interfalaacutengicas distales
y en la articulacioacuten metacarpofalaacutengica del pulgar La artrodesis exitosa alivia el
dolor corrige la deformidad y proporciona estabilidad Nunca debe realizarse en
una articulacioacuten grande en una extremidad con compromiso multiarticular
A continuacioacuten se haraacute una revisioacuten de los procedimientos quiruacutergicos mas
comuacutenmente realizados en las diferentes aacutereas anatoacutemicas
Columna vertebral En la enfermedad reumatoidea la columna se compromete
por tres razones simultaacuteneas diferentes sinovitis de articulaciones apofisiarias
dantildeo ligamentoso y destruccioacuten y colapso oacuteseo El pannus puede comprometer
tambieacuten el canal medular produciendo compresioacuten del cordoacuten espinal tanto en
la articulacioacuten atlantoaxoidea como en el aacuterea subaxial
Aproximadamente 70 a 80 de los pacientes con AR presentan signos y
siacutentomas relacionados con alteracioacuten de la column a cervical en alguacuten momento
de la enfermedad Los pacientes con compromiso reumatoideo de columna
cervical son los que tienen enfermedad mas severa Las lesiones mas
frecuentes son
1048766 La subluxacioacuten de C1-C2 que ocurre en un 25 a 30 de los pacientes
1048766 La impactacioacuten basilar que se presenta en un 10 de los casos
1048766 La erosioacuten de la apoacutefisis odontoides ocurre en un 20
1048766 La subluxacioacuten subaxial (C3-C4 C4C5) en un 9
1048766 Anormalidades de articulaciones apofisiarias y discovertebrales
38
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2
cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265
3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit
Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia
3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1
edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag
315-325
5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten
colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22
6- wwwrheumatologyorg
7- wwwbvssldcurevistasmedvol39
8- wwwmayoclinicorgnew2006
43
9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
44
1048766 Erosioacuten de apoacutefisis espinosas
1048766 Anquilosis de articulaciones apofisiarias (en AR juvenil)
La manifestacioacuten maacutes comuacuten es el dolor localizado en las partes superiores del
cuello o el dolor irradiado al occipital frente u hombro El dolor ocasionado por
subluxacioacuten C2-C2 puede aparecer aumentar con el movimiento del cuello
particularmente la rotacioacuten El compromiso neuroloacutegico ocurre por compresioacuten
medular inestabilidad o lesioacuten vascular por oclusioacuten de pannus invasivo se
manifiesta por siacutentomas radiculares en una o varias extremidades acompantildeado
de debilidad parestesias vertigo compromiso de esfiacutenteres o perdidas sutiles
de funcion de miembros superior e inferiores
Los siguientes factores se correlacionan con progresioacuten de la subluxacioacuten C1-C2
uso de corticoesteroides seropositividad presencia de noacutedulos subcutaneos
reumatoideos y enfermedad reumatoidea mutilante articular con erosioacuten severa
mas frecuente en hombres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta estado general del
paciente gravedad de los siacutentomas presencia de signos neuroloacutegicos y tipo de
subluxacioacuten
Los pacientes con dolor somaacutetico local o referido o con dolor articular a menudo
responden al tratamiento con faacutermacos antiinflamatorios y uso de collar blando
o riacutegido por 3 a 6 semanas aunque este no detiene la subluxacioacuten o progresioacuten
neuroloacutegica El dolor severo y persistente es indicacioacuten de tratamiento
quiruacutergico tambieacuten en pacientes con signos y siacutentomas de compromiso de tallo
cerebral meacutedula o arterias vertebrales si los siacutentomas son leves y el trastorno
funcional e miacutenimo es prudente observacioacuten seguimiento y programa de
rehabilitacioacuten
Las indicaciones quiruacutergicas universalmente aceptadas son
1 Dolor intratable asociado con alguacuten deterioro neuroloacutegico
2 Progresioacuten de la disfuncioacuten nerviosa causada por superposicioacuten de
subluxacioacuten subaxial o migracioacuten superior sobre subluxacioacuten C1-C2
preexistente
3 Progresioacuten extrema de la disfuncioacuten nerviosa
39
Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2
cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265
3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit
Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia
3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1
edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag
315-325
5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten
colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22
6- wwwrheumatologyorg
7- wwwbvssldcurevistasmedvol39
8- wwwmayoclinicorgnew2006
43
9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
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Aproximadamente 10 a 13 de pacientes con deterioro radioloacutegico
requieren tratamiento quiruacutergico Usualmente la cirugiacutea es la fusioacuten
(artrodesis) posterior de los niveles comprometidos que debe realizarse antes
de que la calidad oacutesea deteriorada impida un buen resultado quiruacutergico Para
lograr buena fusioacuten se utiliza el injerto oacuteseo
Codo La articulacioacuten del codo es fundamental para la funcioacuten de la extremidad
superior El compromiso en AR es insidioso y ocurre aproximadamente en 60
de los casos Casi siempre la limitacioacuten dolorosa de movimiento es consecuencia
de lesiones alrededor de la cabeza del radioTambieacuten es importante la lesioacuten del
nervio cubital en la regioacuten medial del codo que puede requerir sinovectomiacutea y
liberacioacuten del nervio
Muntildeeca Debido a que el 25 de todo procedimiento quiruacutergico en el paciente
con AR ocurre en la mano la cirugiacutea reconstructiva es un componente
importante del plan terapeacuteutico del paciente reumatoideo La existencia de
deformidad no necesariamente constituye indicacioacuten quiruacutergica
La muntildeeca es la articulacioacuten del miembro superior mas frecuentemente
comprometida La sinovitis de la muntildeeca ocasiona peacuterdida de la estabilidad de
la altura del carpo rotacioacuten radial del carpo y subluxacioacuten palmar del mismo
Cuando hay sinovitis persistente que no responde al tratamiento conservador
con pocos o ninguacuten cambio radioloacutegico la sinovectomiacutea de la muntildeeca esta
indicada
Otro trastorno frecuente en la muntildeeca reumatoidea es el atropamiento del
nervio mediano inicialmente su manejo es conservador pero cuando no hay
respuesta se debe recurrir a sinovectomiacutea y liberacioacuten del tuacutenel carpiano
Mano y dedos Debido a que los pacientes con enfermedad reumatoidea
toleran grandes disfunciones porque la enfermedad progresa en forma lenta les
permite acomodarse y adaptarse a su deformidad La deformidad claacutesica la
desviacioacuten cubital y subluxacioacuten palmar de los dedos depende de la alteracioacuten
en las articulaciones metacarpofalaacutengicas y es la marca visual de la mano
reumatoidea tiacutepica Como en todas las articulaciones la sinovectomiacutea de
articulaciones metacarpofalaacutengicas acompantildeada de reorientacioacuten de los
40
tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
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entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
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3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1
edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag
315-325
5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten
colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22
6- wwwrheumatologyorg
7- wwwbvssldcurevistasmedvol39
8- wwwmayoclinicorgnew2006
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9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
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tendones extensores subluxados hacia el lado cubital debe realizarse
precozmente para obtener resultados buenos y duraderos
La tenosinovitis digital puede ocasionar muacuteltiples signos y siacutentomas cliacutenicos
incluyendo dolor edema rigidez deformidad dedos en gatillo y rupturas
tendinosas Los tendones extensores que maacutes comuacutenmente se rompen son el
extensor largo del pulgar y el extensor del 4ordm y 5ordm dedos El flexor mas
frecuentemente roto es el largo del pulgar Por lo general el manejo de
sinovectomiacutea y transferencia de un tendoacuten vecino en algunos casos
transferencia de un tendoacuten flexor superficial y rara vez injerto tendinoso
Cadera En pacientes con AR el compromiso sintomaacutetico de una o ambas
caderas que requiere tratamiento quiruacutergico es de 10 a 20 Usualmente hay
dolor limitacioacuten de movimientos y deformidad mas tardiamente ostopenia
peacuterdida del espacio articular y erosiones que pueden progresar y producir
colapso de la cabeza femoral a veces agravado por uso de corticoesteroides
sisteacutemicos que pueden causar necrosis aseacuteptica de la cabeza femoral
Inicialmente el manejo es conservador con calor local analgeacutesicos y ejercicios
suaves sin soporte de peso pero cuando el dolor es persistente y hay
compromiso severo de la motilidad la cirugiacutea esta indicada
La sinovectomiacutea de la cadera es beneficiosa en estadios tempranos de la
enfermedad sin embargo este procedimiento se ha abandonado bastante
debido a que requiere una exposicioacuten quiruacutergica amplia con gran riesgo de
rigidez postoperatoria ademaacutes por el advenimiento de las artroplastias que
proporcionan muy buenos resultados
El reemplazo de cadera ha sido el gran avance en la cirugiacutea de cadera Consiste
en reemplazo de la superficie articular del acetaacutebulo por una copa de polietieno
de alta densidad y el de la cabeza y cuello femoral por una proacutetesis metaacutelica
utilizando para la fijacioacuten en el hueso un cemento especial (metilmetacrilato)
Inicialmente el resultado es muy bueno en casi todos los pacientes y es
duradero y satisfactorio en 90 de los pacientes a 10 antildeos de seguimiento
Con mejoriacutea de los disentildeos proteacutesicos y en la calidad y forma de cementacioacuten se
ha mejorado el pronoacutestico a largo plazo y disminuido el iacutendice de aflojamiento
41
entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
quizaacutes ocasionalmente desde el punto de vista esteacutetico pero el paciente debe
ser advertido de la recurrencia
42
Bibliografia
1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2
cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265
3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit
Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia
3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1
edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag
315-325
5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten
colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22
6- wwwrheumatologyorg
7- wwwbvssldcurevistasmedvol39
8- wwwmayoclinicorgnew2006
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9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
10- wwweularorg
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entre implante y hueso Tambieacuten se han disentildeado nuevos tipos de proacutetesis con
fijacioacuten bioloacutegica al hueso que no necesitan cemento
Rodilla La artritis reumatoidea afecta la articulacioacuten de la rodilla en un 90 de
los pacientes La proliferacioacuten sinovial produce dantildeo caacutepsuloligamentoso y del
cartiacutelago articular ocasionando dolor deformidad e inestabilidad Inicialmente el
tratamiento es conservador la rehabilitacioacuten puede evitar atrofia debilidad del
cuadriceps y contracturas en flexioacuten
Las osteotomiacuteas practicadas para corregir la deformidad no evolucionan tan
satisfactoriamente como en deformidades por otras causas La doble osteotomiacutea
(feacutemur distal y tibia proximal adyacente a la superficie articular) estaacute indicada
en casos de dolor severo que no ha respondido al manejo meacutedico pero la
presencia o ausencia de deformidad no alteran esta indicacioacuten estaacute
contraindicada en casos con inestabilidad debida a destruccioacuten oacutesea Ha sido
maacutes difiacutecil construir una proacutetesis de rodilla que de cadera principalmente por el
gran estreacutes que es sometida la articulacioacuten
Tobillo y pie El compromiso reumatoideo del pie se presenta en 70 a 80 de
los pacientes Cuando la afeccioacuten de la articulacioacuten tibioastragalina es severa el
procedimiento de eleccioacuten es la artrodesis ya que alivia el dolor y mantiene la
estabilidad No se han obtenido buenos resultados con el reemplazo articular
total
El compromiso reumatoideo del pie es bastante frecuente generalmente
compromete articulaciones metatarsofalaacutengicas que originan antepie ancho
dedos en garra hallux valgus (juanete) migracioacuten de grasa plantar de soporte y
callos muy dolorosos En estos casos el procedimiento aconsejado es muy
radical reaccioacuten de las cabezas de los metatarsianos bases de las falanges
proximales y reacomodacioacuten de la grasa plantar
Noacutedulos reumatoideos Los noacutedulos subcutaacuteneos en pacientes con AR se
consideran signo de mal pronoacutestico se encuentran en 25 de pacientes
generalmente en los seropositivos La reseccioacuten quiruacutergica rara vez es indicada
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3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1
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315-325
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7- wwwbvssldcurevistasmedvol39
8- wwwmayoclinicorgnew2006
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9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
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1- wwwnlmnihgovmedlineplusspanishrheumatoidarthritishtml
2- Principios de medicina interna Harrison Braunwald Fauci Kasper
HauserLongo Jameson Edit Mc Graw Hill 2002 15 edicioacuten Vol2
cap 312 Artritis reumatoide pag 2255-2265
3- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina Edit
Corporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten Colombia
3ordm edicioacuten Cap8 Artritis reumatoidea Paacuteg 133-151
4- Terapeutica clinica C A Battagliotti y A Greca EditCorpus 2005 1
edicioacuten Seccioacuten Enfermedades reumaacuteticas y del tejido conectivo pag
315-325
5- Patogeacutenesis de la Artritis Reumatoidea Gonzalez H Rueda Asociacioacuten
colombiana de reumatologiacutea 1992 Pag 15-22
6- wwwrheumatologyorg
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9- Fundamentos de MedicinaReumatologiacutea Javier Molina
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Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
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EditCorporacioacuten para la investigacioacuten bioloacutegica 1991 Medelliacuten
Colombia 3ordm edicioacuten Cap39Tratamiento quiruacutergico Paacuteg 464-474
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