EVALUACION ECONOMICA EN SALUDEl objetivo fundamental de cualquier sistema sanitario es maximizar el nivel de salud de la poblacin a la que da cobertura. Desgraciadamente, los recursos econmicos disponibles para tal fin no suelen ser suficientes para cubrir todas las necesidades que en este mbito se presentan. Por esta razn, los agentes que toman las decisiones deben establecer qu acciones resultan prioritarias para poder maximizar el beneficio producido con los recursos disponibles.1El criterio empleado, el de eficiencia, constituye la base terica de las evaluaciones econmicas2,3. En general, un proceso de produccin es eficiente si no hay otro proceso que permita producir ms con los mismos recursos. En el mbito sanitario, se es eficiente cuando se logra el mximo nivel de salud a partir de unos recursos dados (dicho objetivo se consigue cuando el resultado obtenido con la opcin elegida es al menos tal alto como el coste de oportunidad). Tambin se es eficiente cuando, comparando opciones que producen el mismo resultado, se elige la menos costosa4.Dos son las caractersticas que definen una evaluacin econmica. La primera es la medida de los costes y de las consecuencias de las actividades. No podremos decir si algo es caro o barato si antes no conocemos qu estamos comprando. Igualmente, no nos decidiremos a comprar un determinado bien, por mucho que lo deseemos, si antes no conocemos su precio. La segunda caracterstica tiene que ver con el propio objetivo de cualquier evaluacin: la eleccin. Evaluar es comparar y se compara para elegir. Teniendo en cuenta ambos elementos, la evaluacin econmica se ha definido como el anlisis comparativo de cursos alternativos de accin basndose en sus costes y sus consecuencias4Costes El anlisis comparativo de los costes asociados a las intervenciones alternativas es comn a todas las formas de la evaluacin econmica de las intervenciones sanitarias (EEIS). El coste de un recurso es el producto de 2 elementos: la cantidad total de recurso consumido y el valor dinerario de la unidad de dicho recurso (p. ej., precio de 1 h de trabajo del profesional sanitario, precio de 1 da de ingreso hospitalario). Aunque la definicin es aparentemente sencilla, se plantean algunas dificultades a la hora de integrar el concepto en una EEIS. Con objeto de resolverlos, habitualmente se proponen 3 pasos sucesivos para determinar los costes de las intervenciones: identificacin, cuantificacin y valoracin1.Para poder llevar a cabo una evaluacin econmica de las diferentes intervenciones evaluadas, es necesario identificar los recursos ms relevantes de las opciones que se estn comparando. En este sentido, y a pesar de que no existe consenso en la bibliografa respecto a la clasificacin de los costes para su inclusin en una evaluacin econmica, han sido diversos los autores que han propuesto una taxonoma fundamentada en 2 elementos: la direccin de los costes (directos e indirectos) y el mbito donde stos ocurren (sanitario o no sanitario) (tabla 1)5. Los costes directos son esencialmente transacciones monetarias que implican servicios y productos tanto sanitarios como no sanitarios. Los costes directos sanitarios que por lo comn se consideran estn directamente relacionados con la intervencin concreta evaluada e incluyen los costes de hospitalizacin, tratamiento, honorarios profesionales, pruebas de laboratorio, rehabilitacin y equipo mdico, entre otros1.

Una buena parte de los costes directos tiene sin embargo carcter no sanitario. Estos gastos (p. ej., comida, transporte, alojamiento, cuidado familiar) son consecuencia directa de la enfermedad, pero no implican la compra de servicios sanitarios; sin embargo, suponen un impacto importante para las finanzas del paciente y de sus familiares. Los costes indirectos son tambin relevantes para una EEIS. Se trata de costes producidos por la morbilidad o la mortalidad prematuras asociadas a una enfermedad. Los costes indirectos de la morbilidad suelen estar relacionados con el consumo adicional de servicios sanitarios a causa de enfermedades que aparecen como consecuencia de una mayor longevidad debida a la intervencin inicial (costes indirectos sanitarios), o con la reduccin de la productividad debida al absentismo laboral y al coste de oportunidad del tiempo invertido en el tratamiento (reduccin de la capacidad de generar ingresos o necesidad de cambiar de trabajo) (costes indirectos no sanitarios). Los costes indirectos de la mortalidad son los debidos a una muerte prematura (p. ej., estimados a travs del clculo del valor actual de la productividad perdida que el individuo hubiera tenido de no haber muerto prematuramente)1.Cuantificacin Como ya se ha indicado, la estimacin del coste requiere de la determinacin de 2 elementos: la cantidad de recursos consumidos y su precio unitario. Una vez identificados los costes relevantes para la EEIS, el siguiente paso consiste en determinar la cantidad de recursos consumidos para una intervencin. En la prctica, la cuantificacin de los recursos est supeditada a la disponibilidad de informacin sobre ellos. En cualquier caso, la forma, agregada o desagregada, de los datos debe ser relevante para la EEIS en cuestin. De no ser as, se pondr en duda la credibilidad de la evaluacin1.Valoracin El ltimo paso en la determinacin de los costes de una intervencin consiste en la valoracin de los recursos a travs de la asignacin a stos de un precio unitario, equivalente a su coste de oportunidad. Para este fin, generalmente se recurre al precio de mercado del recurso en cuestin. Idealmente, siempre se deberan utilizar precios estndar, lo que permite la generalizacin y comparacin de resultados obtenidos en diferentes estudios.1Resultados Cuando el clnico tiene conocimiento de algn estudio de EEIS, es posible que piense que la parte ms importante de dicha evaluacin es la determinacin de los costes. Si piensa as se equivoca. No hay que olvidar que la EEIS conjuga 2 elementos en su anlisis: por una parte el coste, importante sin duda, pero por otra parte tambin la medida de los resultados de las intervenciones, tanto o ms crucial si cabe. Bien es cierto que puede ocurrir que la medida de los resultados no sea necesaria, por ejemplo, cuando las opciones comparadas produzcan exactamente los mismos resultados (sera el caso, por ejemplo, de 2 tratamientos que demuestran en ensayos clnicos una eficacia similar para el mismo problema de salud). En tal caso ser suficiente con comparar los costes en lo que tcnicamente se conoce como un estudio de minimizacin de costes. Se puede asimismo tratar de asignar un valor monetario a los resultados sanitarios obtenidos mediante las intervenciones y llevar a cabo una EEIS basada en un estudio de coste beneficio, en el que el beneficio, al igual que el coste, se valore de forma monetaria. El problema radica en la dificultad, o incluso en la imposibilidad, de asignar un valor econmico a los beneficios en el rea de la salud que refleje de forma vlida los mltiples matices que un resultado clnico puede albergar. En cualquier caso, existen mtodos y tcnicas de valoracin monetaria que permiten cuantificar econmicamente los resultados de una intervencin con efectos sobre el estado de salud (p. ej., el mtodo de la valoracin contingente, que pregunta a los individuos cul sera la mxima disposicin a pagar willingness to pay por una determinada intervencin que aumente la probabilidad de curacin de una enfermedad dada)1,4.TIPOS DE EVALUACIONES ECONOMICASLa evaluacin econmica de programas y servicios de salud puede tomar distintas formas segn se comparen dos o ms alternativas, o si por el contrario el anlisis se limita a un solo programa, y si incluye la consideracin de costos y consecuencias o solo una de estas dimensiones. Las mltiples opciones que surgen se resumen en el Grfico 1, donde las evaluaciones econmicas completas se ubican en el cuadrante inferior derecho. El resto de opciones corresponden a evaluaciones parciales, que se pueden convertir en un importante insumo para realizar los estudios ms completos7.

Adems los anlisis se diferencian en la forma en que se miden los resultados sanitarios (en todos ellos, los costes se miden en unidades monetarias)4.

ANLISIS DE COSTO BENEFICIO (ACB)Tcnica analtica derivada de la teora econmica que enumera y compara los costos netos de una intervencin en salud con los beneficios que surgen como consecuencia de la aplicacin de dicha intervencin8. Se emplea para comparar programas con diferentes resultados, haciendo que el denominador comn a comparar sea el dinero, al dar un valor monetario a los beneficios obtenidos (como das de trabajo perdidos evitados, los aos de vida ganados, las complicaciones mdicas evitadas, etc.)9.En trminos generales existen tres mtodos para asignar un valor monetario a beneficios en salud: capital humano, preferencias reveladas y disposicin de pago o valoraciones de contingencia. Cuando se utiliza el mtodo de capital humano, los beneficios se cuantifican en relacin al cambio o mejora de la capacidad en la productividad de los individuos medida por ingresos econmicos asociados a esa productividad. Los estudios de preferencias reveladas por otra parte, buscan inferir la valoracin de la salud a partir de las decisiones que toman los individuos en la prctica. Por ejemplo, se puede determinar la equivalencia entre el valor asociado al riesgo de tener un accidente laboral y el nivel de ingresos en una determinada profesin. Finalmente, en las valoraciones de contingencia, los individuos deben responder cuanto estn dispuestos a gastar para obtener un determinado beneficio en salud o evitar los costos de una determinada enfermedad10.Por ejemplo, al evaluar la posibilidad de un programa de fluoracin del agua potable para prevenir la caries, los costos pueden ser los de fluoracin y, el beneficio, mejorar la salud de la poblacin, que en dinero representa lo que se ahorrar al no tener que atender a los que no desarrollarn caries (beneficio monetario). Si el ahorro es USD 1500 000 y los costos USD 500 000, entonces el cociente beneficio/costo ser ahorros/costos: USD 1500 000 /USD 500 000 = 3. Por lo tanto, los beneficios monetarios son mayores que los costos monetarios, as el programa ser rentable. La dificultad est en la valoracin monetaria de los cambios en el estado de salud. En este caso, los resultados clnicos se traducen en unidades monetarias y requieren que se adjudique un valor monetario a las consecuencias. El ACB se puede expresar como el cociente beneficio (USD)/costo (USD)9.

ANALISIS COSTO EFECTIVIDADEl anlisis de coste-efectividad (ACE) es posiblemente la tcnica ms utilizada en la evaluacin econmica de servicios sanitarios, y compara los costes y los efectos de dos o ms intervenciones alternativas diferentes.9,11

Tienden a ser uni-dimensionales, es decir, evalan slo una dimensin de los beneficios. De esta manera, limitan las posibilidades de comparacin entre distintas intervenciones. Debido a esto, los resultados son medidos en unidades naturales de morbilidad, mortalidad o calidad de vida (muertes evitadas, los aos de vida ganados, cambios en unidades de presin arterial o colesterol, cambios en escalas de dolor o cambios en escalas de calidad de vida relacionada con la salud)10

Adems, los resultados pueden presentarse en dos formas; como un cociente de costo-efectividad, es decir el costo de una unidad adicional de un resultado de salud, o bien como incremento de dicha razn (costo efectividad incremental) En estos casos, la medida de evaluacin de los beneficios es comn a ambas alternativas y se elige los cocientes ms bajos que representan las intervenciones ms eficientes 9

EJEMPLO:En la Tabla, se comparan dos tratamientos preventivos para evitar infartos. Se puede observar que la intervencin B tuvo un costo adicional de USD 25 000 y la diferencia de efectos es de cinco infartos.La razn de costo-efectividad incremental (RCEI) es igual a USD 5 000 por infarto. El tratamiento B es ms costoso que el tratamiento A en trminos individuales, pero tambin gener ahorros debido a los infartos evitados.Al usar la intervencin B es necesario invertir USD 5 000 para evitar un infarto (beneficio sanitario neto).

Tambin podramos asumir que evitar cinco infartos en esta poblacin representa un beneficio de doce aos de vida ganados. La razn de costo-efectividad tambin podra ser expresada como USD 2 083 por AVG (USD 25000/12).

Plano de costo-efectividad

Los resultados de una evaluacin econmica pueden representarse grficamente a travs del plano de costo efectividad, el cual expresa en el eje X el efecto en salud y en el eje Y el costo asociado. Si se asume que la terapia tradicional se encuentra en el origen, al realizar una comparacin con una nueva intervencin se generan 4 posible situaciones: 1) Que la nueva terapia sea ms efectiva y menos costosa; 2) Que la nueva terapia sea ms efectiva pero ms costosa; 3) Que la nueva terapia sea menos efectiva pero menos costosa y 4) Que la nueva terapia sea menos efectiva y ms costosa.

Si estos escenarios de costo-efectividad se correlacionan con los puntos cardinales se obtienen respectivamente los cuadrantes NO, NE, SO y SE

Los cuadrantes NO y SE se denominan con frecuencia como dominantes, ya que existira una tendencia clara a adoptar o rechazar la nueva intervencin. En cambio en los cuadrantes NE y SO existira un grado de incertidumbre en cuanto a si el efecto extra vale el costo adicional asociado, o si la reduccin del efecto es aceptable dada la disminucin de costo que se produce al adoptar el nuevo tratamiento. El nivel de costos y efectos que son establecidos como aceptables para un determinado sistema de salud se denomina umbral. El umbral se representa a travs de una razn que tiene en su numerador los costos monetarios y en el denominador una medida de ganancia en salud.

ANLISIS DE COSTO-UTILIDADEl anlisis de costo-utilidad (ACU) se utiliza cuando los beneficios tienen su origen en percepciones subjetivas. Se trata de categorizar diferentes estados de la realidad de acuerdo a nuestra visin de mejora de una situacin10. El ACU es multidimensional ya que considera como beneficio una unidad comn que considera tanto la calidad de vida como la cantidad o largo de vida obtenida como consecuencia de una intervencin. Est caracterstica permite comparar entre s, distintas intervenciones para distintos problemas de salud12. Permite comparar diferentes intervenciones sanitarias, en la que los efectos sobre los recursos se expresan en unidades monetarias y los efectos sobre la salud, en trminos de aos de vida ajustados por calidad o cualquier otra medida que utilice el ao de vida sano como unidad de medida o numerario en la que se pueda expresar aos de vida en cualquier estado de salud. Algunos autores opinan que el trmino costo utilidad debera limitarse a aquellos estudios que han usado un mtodo de valoracin relativa de los estados de salud basado en la teora de la utilidad12,13.Dado que la mayor parte de las intervenciones en el mbito de la salud producen efectos no slo en trminos de mejora en la esperanza de vida (cantidad de vida), sino tambin en relacin con las condiciones en que se disfruta de dicha vida (calidad de vida). Los aos de vida ajustados por la calidad (AVACs) constituyen una medida de los resultados comprehensiva, pues incorporan en una nica medida las dos dimensiones relevantes del beneficio de un tratamiento: la mejora en la supervivencia y las ganancias en calidad de vida13. Las utilidades de los estados de salud se expresan habitualmente en una escala numrica con valores extremos en 0 y 1, en la que el 0 representa la utilidad del estado de muerte y 1 la utilidad de un estado vivido en perfecta salud. Para medir estas utilidades se puede recurrir a mtodos directos (la escala visual analgica, la compensacin temporal y la lotera estndar) o a mtodos indirectos (recurriendo a los sistemas de clasificacin de los estados de salud multi-atributo Quality of Well Being (QWB), el Health Utilities Index (HUI) o el EuroQol- 5D (EQ-5D)13,14. Los AVAC se expresan as en unidades de aos vividos en perfecta salud o, dicho de otro modo, en aos de vida ajustados por calidad: medio ao de vida vivido en perfecta salud equivale a 0,5 AVAC (0,5 aos 1 utilidad), lo mismo que 1 ao de vida vivido en un estado con utilidad 0,5 (1 ao 0,5 utilidad)14. Otras unidades conocidas y utilizadas para medir beneficios en los ACU son los aos de vida ajustados por discapacidad (DALYs) y lo aos saludables equivalentes (HYE).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Prieto Luis, Sacristn Jos A., Pinto Jos L., Badia Xavier, Antoanzas Fernando y Del Llano Juan. Anlisis de costes y resultados en la evaluacin econmica de las intervenciones sanitarias Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-92. Drummond MF, McGuire A. Economic evaluation in health care. Merging theory with practice. New York: Oxford University Press,2001. 3. Lpez Casasnovas G. Racionalizar y optimizar el gasto sanitario, clave de la aportacin de la economa de la salud al bienestar social. En: Domnguez-Gil Hurl A, Soto lvarez J. Farmacoeconoma e investigacin de resultados en salud: principios y prctica. Real Academia de Farmacia, 2002; p. 19-32.4. Sacristn Jos Antonio, Ortn Vicente, Rovirac Joan, Prieto Luis y Garca-Alonso Fernando. Evaluacin econmica en medicina. Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-825. Johnston K, Buxton MJ, Jones DR, Fitzpatrick R. Assessing the costs of healthcare technologies in clinical trials. Health Technol Assess 1999;3:1-76. 6. Grover SA, Ho V, Lavoie F, Coupal L, Zowall H, Pilote L. The importance of indirect costs in primary cardiovascular disease prevention. Arch Intern Med 2003;163:333-9.7. Universidad de Antioquia. Evaluacin econmica en salud: tpicos tericos y aplicaciones en Colombia. Medelln, Diciembre de 2006 AO 5 N 148. ERDA L JAIME. Glosario de trminos utilizados en evaluacin econmica de la salud. Rev. md. Chile [revista en la Internet]. 2010 Sep [citado 2015 Mayo 18] ; 138( Suppl 2 ): 76-78. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000003&lng=es9. LOZA, Cesar; CASTILLO-PORTILLA, Manuel; ROJAS, Jos Luis y HUAYANAY, Leandro.Principios bsicos y alcances metodolgicos de las evaluaciones econmicas en salud.Rev. per. med. exp. salud publica[online]. 2011, vol.28, n.3 [citado 2015-05-18], pp. 518-527 . Disponible en: . ISSN 1726-4634.10. ZRATE VCTOR. Evaluaciones econmicas en salud: Conceptos bsicos y clasificacin. Rev. md. Chile [revista en la Internet]. 2010 Sep [citado 2015 Mayo 18] ; 138( Suppl 2 ): 93-97. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000007&lng=es. 11. Garca-Altsa, A, Sorianoe J. Evaluacin econmica de intervenciones de salud pblica12. Jos Pinto et al. Mtodo para la evaluacin econmica de nuevas prestaciones. Ministerio de sanidad y consumo. Espaa. Disponible en: http://www.mspsi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/metodos_evaluacion.pdf13. Tatiana Dill et al. Evaluacin econmica en medicina (I): fundamentos y metodologa. Evidencias en pediatra Espaa 2009; 5 (3): 1 9.14. Jos Carlos Navarro. Anlisis Costo Efectividad. Estudios de caso como material de soporte de las fases no presenciales del programa de especializacin en epidemiologia de campo. Minsa. 2011; 1 (5): 1-58.