FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA MEDICINA

TIPOS DE ALIMENTOS QUE CONSUMEN LOS PACIENTES ANTES DE HABERSE SOMETIDO A LA OPERACIN POR COLECISTITIS

Materia:Nutricin Clnica Docente: Asesor de Investigacin:Semestre:Grupo:Estudiante:

Santa Cruz BoliviaMayo de 2014

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA MEDICINA

TIPOS DE ALIMENTOS QUE CONSUMEN LOS PACIENTES ANTES DE HABERSE SOMETIDO A LA OPERACIN POR COLECISTITIS

REPORTE DE INVESTIGACIN PRESENTADO PARA OPTAR A LOS 15 PUNTOS DE INVESTIGACIN

POR:

ASESOR:

Gestin 2014

Aprobado por:

_______________________(Tutora o tutor)

_______________________SECRETARIO EDUCACIN CONTINUA

Tribunal:

_______________________MSc.

_______________________MSc.

_______________________MSc.

DEDICATORIA

A Dios, por su infinita paciencia y que nunca se aparta de m.

A mis padres con todo amor, respeto y admiracin y sobre todo por la ayuda incondicional que me brindaron a ellos gracias.

AGRADECIMIENTO

A la Universidad Nacional Ecolgica, porque desde sus aulas me forje da a da, con valores y principios de tica y moral

A mis compaeros de estudio quienes de una u otra forma me colaboraron en esta investigacin

NDICE

1. INTRODUCCIN41.1. Antecedentes41.2. Delimitacin del problema41.2.1. Delimitacin temporal41.2.2. Delimitacin espacial41.2.3. Delimitacin sustantiva41.3. Formulacin del Problema41.4. Justificacin42. OBJETIVOS42.1. Objetivo General42.2. Objetivos Especficos43. MARCO TERICO44. HIPTESIS45. MARCO METODOLGICO45.1. Localizacin y Duracin del Estudio45.2. Tipo de investigacin45.3. Diseo de investigacin45.4. Poblacin, tamao y tipo de muestra55.5. Recoleccin de datos55.6. Anlisis de datos56. RESULTADOS Y DISCUSIN57. CONCLUSIONES58. RECOMENDACIONES5BIBLIOGRAFA5ANEXOS5

1. INTRODUCCIN 1.1. Antecedentes

Se sabe que la colecistitis es una enfermedad muy comn a nivel mundial, que afecta en la mayora de las veces ms a mujeres que a hombres, esto debido a las hormonas estrogenicas, ya que estas aumentan las Protenas de Baja Densidad al igual que las Protenas de muy Baja Densidad y el colesterol en el jugo biliar y disminuyen dentro del mismo la concentracin de cidos y sales biliares lo que facilita la formacin de clculos dentro de la vescula.

La litiasis biliar es tan antigua como el hombre, las primeras descripciones se encuentran en el papiro de Ebers. Se han descubierto clculos vesiculares en momias egipcias que datan de ms de 3000 aos A.C. 2000 A.C. los babilonios descubrieron la vescula biliar, el canal cstico y el coldoco. Galeno en el siglo II crea y enseaba que el hgado era el rgano central de la vida vegetativa, el foco del calor animal. Clasific los desperdicios de la circulacin como bilis negra y amarilla, inspirado en el movimiento filosfico de la poca.

La primera descripcin de clculos en el coldoco posiblemente se deba al anatomista Mateo Colombo, en 1559 hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola, quien aparentemente muri por sepsis de la va biliar con perforacin de la vena porta, encontrndosele clculos en la va biliar, siendo sta la primera descripcin formal de sta enfermedad y sus consecuencias.

A finales del siglo XVIII, Morgagni publica su monumental obra De sedibus et causis morborum, en el cul correlacionaban los hallazgos encontrados en autopsias con los datos clnicos de grupos de pacientes antes de morir. En 1673 Joenisius describi la primera colecistolitotoma exitosa al remover los clculos de la vescula a travs de una fstula colecistocutnea que se form luego del drenaje espontneo de un absceso. Quizs basada en esta definicin en 1743 Petit demostr que la vescula poda ser aspirada y que creaban adherencias a la pared abdominal. En virtud de esta teora, en 1833, Carr promovi la laparotoma para fijar la vescula a la pared abdominal, de forma tal que se pudiera practicar con xito la colecistostoma, pero no hay conocimiento de que esto se hubiera practicado en esa poca.

En 1846, en Boston se administr la primera anestesia de la historia. El dolor fue eliminado y el mayor obstculo para la ciruga desapareci.

El 15 de julio de 1867, Jonh S. Bobbs, realiz la primera colecistostoma electiva de la historia y con este evento nace la ciruga de la va biliar.

En 1878 Kocher practic la primera colecistostoma exitosa por un empiema vesicular.

En 1881, William S. Halsted realiz la primera operacin sobre la va biliar.

Con la teora de que la vescula haba que sacarla no porque tuviera clculos, sino porque estaba enferma, Carl Langebuch, desarroll la tcnica de la colecistectoma despus de varios aos de diseccin en cadveres.

En 1882, el 15 de julio Langebuch realiz por primera vez sta operacin en un hombre de 43 aos, operacin que se mantendra por 103 aos sin muchas variantes, hasta que otro cirujano alemn, Enrich Mhe inici la era de colecistectoma por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985.

La primera coledocotoma con xito fue practicada el 9 de mayo de 1889 por el cirujano ingls Knowsley Thornton, un ao despus por Ludwing G. Courvoisier quien adems efectu por primera vez la colecistectoma en combinacin con exploracin de las vas biliares.

Una de las modificaciones ms trascendentales en la ciruga de las vas biliares se debi a Hans Kehr a inicios de 1900 quin populariz la coledoctoma, e ide la sonda en T, que fue universalmente aceptada como drenaje de la va biliar despus de la exploracin de la va biliar.

Durante los aos siguientes fueron los adelantos en el campo de la ciruga de las vas biliares, destacndose la coledoscopa con espejo y dilatadores de la ampolla de Vater introducidos por Bakes en 1923; el uso de la colangiografa transoperatoria por Pablo Mirizzi en 1931; la introduccin del coledoscopio rgido por Mclver en 1941; en 1975 se introdujo el coledoscopio flexible por Shore y Lippman,el uso de catteres con baln para extraccin de clculos de la va biliar diseadas por Thomas Fogarty.[footnoteRef:1] [1: GUSTAVO A. Quintero. Ciruga Hepatobiliar: Historia y Perspectiva. Ed. Mundial. 2004]

1.2. Delimitacin del problema1.2.1. Delimitacin temporal

La ejecucin de la presente investigacin se llev a cabo durante el mes de Mayo de la gestin 2014

1.2.2. Delimitacin espacial

La investigacin fue realizada en la Universidad Nacional Ecolgica de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra

1.2.3. Delimitacin sustantiva

La investigacin tiene su influencia en una poblacin de aproximadamente 500 pacientes varones y mujeres en edades comprendidas de entre 20 a 40 aos que necesitan de una dieta especial para ser sometidos a una operacin por colecistitis.

1.3. Formulacin del Problema

Revisando la realidad actual de los hospitales dependientes del Estado, especialmente aquellos destinados a cubrir las necesidades de los trabajadores pblicos que cuentan con seguro mdico se puede observar que existe un marcado desinters con relacin a la alimentacin de los pacientes que sern sometidos a una operacin por colecistitis, en la mayora de los casos no existe personal que controle esta situacin y no existe una indicacin clara de cules deben ser los alimentos adecuados a consumir antes de someterse a una intervencin quirrgica.

Es as que surge la siguiente interrogante: Cules son los tipos de alimentos que deben ser consumidos por pacientes que sern sometidos a una operacin por colecistitis?

1.4. Justificacin

En Bolivia, especficamente en el Departamento de Santa Cruz, la colecistitis es una de las principales causas de consulta, a su vez es la intervencin quirrgica ms frecuente en los centros hospitalarios del pas.

La colecistitis aguda se presenta con ms frecuencia en mayores de 40 aos, tanto en hombres como en mujeres, siendo ms frecuente en el sexo femenino en relacin 2:1

Por lo general esta complicacin se genera por la inadecuada alimentacin del paciente a lo largo de su vida, es por esta razn que la dieta alimentaria antes de una intervencin de este tipo es muy importante, es por esta razn que resulta importante el estudio de una dieta adecuada antes de la operacin por colecistitis tanto para mdicos como para pacientes.

2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo General

Mencionar los tipos de alimentos que deben ser consumidos por pacientes que sern sometidos a una operacin por colecistitis

2.2. Objetivos Especficos

Describir los procesos de valoracin de estado nutricional preoperatorio por colecistitis Describir el manejo nutricional preoperatorio adecuado para un paciente que padece colecistitis Mencionar los tipos de colecistitis identificados clnicamente Describir los procedimientos de antropometra y datos bioqumicos del paciente

3. MARCO TERICO

3.1. Definicin colecistitis

Es la inflamacin de la vescula biliar que persiste por un perodo de tiempo prolongado.

Es una inflamacin de la vescula biliar durante un largo periodo, caracterizada por ataques repetidos de dolor abdominal grave y agudo en presencia de clculos[footnoteRef:2]. [2: JIMNEZ CA, Reyes C. Colecistitis crnica alitisica: evaluacin de los medios de diagnstico y resultados del tratamiento quirrgico. Ed. Mundial. ao 2001]

3.2. Fisiopatologa 3.2.1. Biologa del hgado y de la vescula biliar

El hgado y la vescula biliar estn situados en la parte anterior derecha del abdomen y estn conectados entre s por conductos denominados vas biliares. A pesar de esta conexin y del hecho de que ambos desempean algunas funciones comunes, son en realidad rganos muy diferentes. El hgado, que tiene forma de cua, es la fbrica de elementos qumicos del organismo. Se trata de un rgano complejo que desempea muchas funciones vitales, desde regular la cantidad de dichos elementos, hasta producir sustancias que intervienen en la coagulacin de la sangre durante una hemorragia. Por otra parte, la vescula biliar es una pequea bolsa en forma de pera en donde se almacena la bilis (una secrecin heptica que facilita la digestin de los alimentos). La bilis es un lquido amarillo verdoso producido por el hgado, y almacenada en la vescula biliar hasta que el aparato digestivo la necesite. La bilis est compuesta de sales biliares, electrolitos, pigmentos biliares como la bilirrubina, colesterol y otros lpidos. La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean ms solubles y de ese modo puedan absorberse mejor. Las sales biliares estimulan al intestino grueso a secretar agua y otras sales, lo que ayuda a que el contenido intestinal avance con mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina, un producto residual formado por restos de glbulos rojos inservibles, es excretada por la bilis. Los productos de la descomposicin de los frmacos y los desechos procesados por el hgado son tambin excretados en la bilis. Las sales biliares aumentan la solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para facilitar su absorcin en el intestino. La hemoglobina producida por la destruccin de los glbulos rojos se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y pasa a sta como un producto de desecho. En la bilis tambin se secretan algunas protenas que tienen un papel importante en la funcin digestiva[footnoteRef:3]. [3: BALLESTA LC, Pellicer PJ. Colecistitis crnica alitisica. Rev Esp Enferm Apar Dig 1981;60(5):457-61.]

La bilis fluye desde los finos conductos colectores dentro del hgado hacia los conductos hepticos izquierdo y derecho, luego hacia el interior del conducto heptico comn y finalmente al grueso conducto biliar comn. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye directamente, a travs del conducto biliar comn, hacia el intestino delgado. La otra mitad es desviada desde el conducto heptico comn a travs del conducto cstico hacia el interior de la vescula biliar, donde se almacenar. Ya en la vescula biliar, hasta un 90 por ciento del agua de la bilis pasa a la sangre. Lo que queda es una solucin concentrada de sales biliares, lpidos biliares y sodio. Cuando la comida llega al intestino delgado, una serie de seales hormonales y nerviosas provocan la contraccin de la vescula biliar y la apertura de un esfnter (el esfnter de Oddi). La bilis fluye entonces desde la vescula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse all con el contenido alimentario y desempear sus funciones digestivas.

Una gran proporcin de las sales biliares almacenadas en la vescula biliar se vierte en el intestino delgado y casi el 90 por ciento se resorbe a travs de la pared de la seccin inferior de ste; el hgado extrae entonces las sales biliares de la sangre y la secreta de nuevo dentro de la bilis. Las sales biliares del cuerpo experimentan este ciclo de 10 a 12 veces al da. En cada ocasin, pequeas cantidades de sales biliares llegan al intestino grueso, donde son descompuestas por las bacterias. Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino grueso y el resto es excretado en las deposiciones. 3.2.2. Clculos biliares

Los clculos biliares son depsitos de cristales que se forman en la vescula biliar o en los conductos biliares (vas biliares). Cuando los clculos biliares se alojan en la vescula biliar, el proceso se denomina colelitiasis; cuando los clculos biliares estn en los conductos biliares, el proceso se llama coledocolitiasis. El componente principal de la mayora de los clculos biliares es el colesterol, aunque algunos estn formados por sales de calcio. La bilis contiene grandes cantidades de colesterol que, por lo general, permanece en estado lquido. Sin embargo, cuando la bilis se sobresatura de colesterol, ste puede volverse insoluble y precipitar fuera de la bilis. La mayora de los clculos biliares se forman en la vescula biliar, y la mayor parte de aquellos que se detectan en los conductos biliares han llegado hasta all desde la vescula biliar. Los clculos suelen formarse en un conducto biliar cuando la bilis retrocede debido a la disminucin anormal del calibre de un conducto o despus de la extirpacin de la vescula biliar. (1,3) La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secunciales: se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno, llamado "nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis, luego se continua con el crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol, Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos macroscpicos[footnoteRef:4]. [4: JIMNEZ CA, Reyes C. Colecistitis crnica alitisica: evaluacin de los medios de diagnstico y resultados del tratamiento quirrgico. Ed. Mundial. ao 2001]

A) Mecanismos de la sobresaturacin biliar: Este fenmeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones que guardan entre s los lpidos biliares. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi lineal, la secrecin de colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secrecin de sales biliares. Por eso que la saturacin biliar es mucho ms frecuente en el ayuno que en el perodo post-prandial. La bilis de pacientes litisicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenmeno inicial y necesario en la litognesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares. El aumento en la secrecin del colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente en la patogenia de la litiasis biliar. Adems, varios de los factores de riesgo para colelitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos, actan a travs de este mecanismo patognico. Una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido, ya sea debido a una prdida intestinal aumentada o a una sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o "bypass" ileal) en que la interrupcin de la circulacin enteroheptica de sales biliares se asocia a la secrecin de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayora de los pacientes litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad.

B) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar: Si bien la sobresaturacin biliar del colesterol es una condicin necesaria, no es suficiente para la formacin de colelitiasis; incluso se puede afirmar que la sobresaturacin biliar en ayunas es una condicin frecuente en la poblacin normal de Occidente. Por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleacin del colesterol, es decir, la salida del colesterol disuelto desde una fase lquida hacia una fase slida de microcristales. En los pacientes con litiasis por clculos de colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por puncin de la vescula durante la ciruga). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un plazo corto. El proceso de nucleacin es un fenmeno fisicoqumico todava insuficientemente comprendido. Mediante video microscopia se ha podido precisar que la cristalizacin del colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares que trasportan el colesterol, seguida por la aparicin de microcristales slidos[footnoteRef:5]. [5: BALLESTA LC, Pellicer PJ. Colecistitis crnica alitisica. Rev Esp Enferm Apar Dig 1981;60(5):457-61.]

En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes, tericamente se plantea que los pacientes litisicos tendran una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleacin acelerada. Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro, y que una mayor secrecin de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparicin de litiasis en modelos animales; el uso de cido acetilsaliclico previene la hipersecrecin de mucus, la nucleacin del colesterol y el desarrollo de clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecrecin de mucus como hecho bsico que explique la nucleacin acelerada del colesterol en pacientes litisicos.

C) Crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol La nucleacin del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de colesterol y la formacin de litiasis, pero la mera presencia de microcristales no explica suficientemente su agregacin para constituir clculos propiamente tales. Los mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar clculos, no estn claramente definidos. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y, adems, podran participar en la agregacin de los mismos. En el interior de los clculos se han encontrado glicoprotenas, postulndose que estaran estructurando una matriz que facilitara la agregacin de los cristales y el crecimiento de los clculos. Algunos pacientes litisicos presentan stasis vesicular, lo que facilitara el crecimiento y la agregacin de microcristales de colesterol, constituyendo otro importante factor patognico de la litiasis biliar. Tanto evidencias experimentales como clnicas apoyan el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formacin y crecimiento de los clculos. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litisicos presenta un volumen vesicular residual (post-contraccin) aumentado, con respecto a sujetos controles. Se ha demostrado tambin que algunas situaciones que favorecen la aparicin de clculos (embarazo, p. ej.) se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor.

Los clculos en los conductos biliares pueden ocasionar una infeccin grave, incluso mortal, de dichos conductos (colangitis), del pncreas (pancreatitis) o del hgado. Cuando el sistema de conductos biliares est obstruido, las bacterias pueden multiplicarse y desencadenar rpidamente una infeccin en los mismos. Las bacterias pueden entonces propagarse a la sangre y causar infecciones en otras partes del organismo.

3.3. Etiologa

Por lo general, la colecistitis se debe a la presencia de clculos en el conducto cstico, que conecta la vescula biliar con el conducto heptico. Otras causas de la colecistitis pueden incluir las siguientes:

3.3.1. Infeccin bacteriana en el sistema de conductos biliaresEl sistema de conductos biliares es un sistema de drenaje que transporta la bilis desde el hgado y la vescula hasta la zona del intestino delgado llamada duodeno.

3.3.2. Tumor del pncreas o del hgado

Disminucin de la circulacin sangunea a la vescula biliar: Esto puede suceder a veces con la diabetes.

Sedimentos en la vescula biliar: Estos sedimentos son un material muy denso que la bilis no puede absorber y que, por lo general, afectan a las mujeres embarazadas o a los individuos que han sufrido una rpida prdida de peso.

La colecistitis puede producirse de forma repentina o gradual a lo largo de muchos aos.

3.4. Cuadr clnico

Por lo general, los clculos biliares no causan ningn sntoma durante un largo periodo de tiempo; a veces no aparecen jams, particularmente si se alojan dentro de la vescula biliar y pueden penetrar dentro en el intestino delgado o grueso, donde causan una obstruccin intestinal denominada oclusin ileobiliar. Es ms frecuente que los clculos pasen desde la vescula hacia los conductos biliares y, a travs de los mismos, lleguen al intestino delgado sin ningn problema; tambin pueden permanecer en los conductos sin obstruir el flujo de bilis ni causar sntomas.

Cuando los clculos biliares obstruyen total o transitoriamente un conducto biliar, se experimentan sntomas tales como:

3.4.1. Clico biliar

Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su origen en la hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar, aparecida como consecuencia de la oclusin del lumen. Ha sido de gran utilidad clnica distinguir esquemticamente dos clases de clicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstruccin del conducto cstico o de la va biliar es transitoria, y cede espontneamente o por efecto de anticolinrgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas, que pasan a comprometer la evolucin del paciente[footnoteRef:6]. [6: BALLESTA LC, Pellicer PJ. Colecistitis crnica alitisica. Rev Esp Enferm Apar Dig 1981;60(5):457-61.]

Habitualmente, el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, con sensacin de distensin epigstrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, que rpidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de ubicacin epigstrica y en el hipocondrio derecho. Comnmente se irradia al dorso derecho y se acompaa de nuseas; el vmito se presenta al comienzo del clico, es de poca cuanta y no alivia al enfermo. Este episodio de clico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontnea. Tambin se alivia en forma rpida con antiespasmdicos por va parenteral. El paciente puede presentar una febrcula fugaz, y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rpida resolucin del clico simple indica que la obstruccin que le dio origen ha desaparecido espontneamente o con la ayuda de los anticolinrgicos. A diferencia del anterior, el clico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho ms prolongado (varias horas o das); slo cede parcial y transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la regin vesicular. Este dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenmenos de necrosis o de inflamacin. Con este tipo de clico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patologa biliar. Comnmente se piensa que los clicos biliares slo aparecen despus de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas constituyen el mejor estmulo para la liberacin de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparicin del clico biliar el azar desempea un papel tanto o ms importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vescula biliar de pacientes litisicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusin de aminocidos al duodeno. A pesar de estos potentes estmulos nunca hemos desencadenado un clico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enrgica contraccin vesicular; tambin se requiere que un clculo est situado en la posicin adecuada para ocluir el bacinete[footnoteRef:7]. [7: QUEVEDO Guanche LL. Obstruccin parcial no calculosa del conducto cstico o sndrome del conducto cstico. Ao 2003.]

El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su mximo, habitualmente el dolor es continuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones clicas. La localizacin en el epigastrio y el hipocondrio derecho, as como la irradiacin dorsal, a pesar de ser las ms comunes, no son exclusivas ni constantes. El clico biliar tambin puede situarse en el hipocondrio izquierdo, regin retrosternal baja, flancos o regin periumbilical. 3.4.2. Dispepsia biliar

Este equvoco trmino, cuyo uso debe desterrarse de la medicina, se refiere a un abigarrado conjunto de sntomas que comnmente se atribuyen errneamente a la colelitiasis. Entre ellos estn la intolerancia por alimentos ricos en grasas, la plenitud postprandial, la regurgitacin, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral, etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del esfago, estmago y regin piloroduodenal, y son comunes en pacientes con malos hbitos de alimentacin o que sufren problemas emocionales. Nunca se ha demostrado que tengan relacin con la presencia de clculos biliares. Por el contrario, hay trabajos prospectivos realizados en Chile y en el extranjero que han mostrado que la frecuencia de estos sntomas es la misma en los litisicos que en la poblacin general. 3.4.3. Fiebre e ictericia

En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular atencin: la fiebre y la ictericia. Dos tipos de fiebre pueden guardar relacin con la litiasis. El primero se presenta bruscamente, precedido por escalofros, y se caracteriza por una crisis breve (de horas), en que se alcanzan los 39 C, o ms. Corrientemente, estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y pueden constituir, por un tiempo, su nica manifestacin clnica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios das de duracin y de intensidad moderada. Suele acompaar a la colecistitis aguda y sus complicaciones spticas.

La ictericia, precedida o acompaada por coluria, puede (al igual que la fiebre) aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio de clico biliar. Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia ms prolongada.

3.4.4. Palpacin vesicular

La vescula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posicin (habitualmente subheptica) no lo permiten. Si la vescula est inflamada y se bascula el hgado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de pie. En cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la regin subcostal derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor heptico o subheptico: hgado congestivo, hepatitis alcohlica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpacin de una masa en la regin vesicular tiene gran valor semiolgico. Se distinguen tres tipos de estas masas; La vescula distendida, que conserva su forma y su movilidad, y es poco sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la vescula distendida indica obstruccin del cstico por un clculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una obstruccin biliar por un cncer del pncreas o del coldoco distal; La vescula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltracin de la vescula por un cncer y su extensin al hgado por vecindad; El plastrn vesicular se palpa como una masa sensible, de lmites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamacin de la pared alcanzan la superficie peritoneal. Adems de la vescula (que puede hallarse distendida o atrfica), forman parte del plastrn el epipln inflamado, colon o intestino delgado, que se adhieren a la vescula y al borde inferior del hgado.

3.5. Complicaciones

La complicacin ms frecuente de la colecistolitiasis es la coledocolitiasis, que afecta alrededor del 15% de los casos. La incidencia de clculos coledocales aumenta con la edad. Los pacientes con colecistitis crnica sintomtica desarrollan por lo comn uno o ms brotes de colecistitis aguda. Una complicacin rara, pero de pronstico incierto por su frecuente asociacin al desarrollo de un carcinoma de vescula, es la calcificacin de la pared vesicular o vescula de porcelana, fcilmente diagnosticable en la radiografa simple de abdomen. El adenocarcinoma de vescula biliar suele ser un tumor de pacientes ancianos con colelitiasis de larga duracin.

3.6. Exmenes complementarios 3.6.1. Radiografa simple de abdomen

Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias especficas de colecistitis crnica. En el 20 % pueden verse los clculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delinear la silueta de la vescula.

3.6.2. Ultrasonografia abdominal

Es la tcnica diagnstica de eleccin. Es un mtodo seguro, rpido y exacto para establecer el diagnstico de colecistitis crnica, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. sta depende de una serie de criterios que se clasifican en mayores y menores.

3.6.3. Gammagrafa

Utiliza derivados del cido iminodiactico marcados con 99m Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstruccin del cstico y es la caracterstica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualizacin de una vescula normal la descarta. Es necesario tomar imgenes tardas, ya que en diversas situaciones, como enfermedad heptica y coldocolitiasis, se puede rellenar la vescula despus de varias horas[footnoteRef:8]. [8: QUEVEDO Guanche LL. Obstruccin parcial no calculosa del conducto cstico o sndrome del conducto cstico. Ao 2003.]

Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presin del esfnter de Oddi y favorece el reflujo de bilis hacia la vescula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crnica, enfermedad heptica, ayuno prolongado, nutricin parenteral total y enfermos crticos.

La CPRE slo tiene cabida en los pacientes que tienen adems clculos impactados en el coldoco.

La tomografa axial y la Resonancia Magntica slo estarn indicadas en el diagnstico diferencial de casos muy seleccionados.3.7. Valoracin de estado nutricional preoperatoria

La presencia de cambios agudos en el estado nutricional de pacientes que sern sometidos a algn procedimiento quirrgico, pueden no verse reflejados de forma adecuada con los indicadores que se usan tradicionalmente; por lo que se hace necesario aplicar una valoracin subjetiva que permita definir en forma ms realista su condicin nutricional.

Dentro de los datos subjetivos que deben incluirse en la entrevista al paciente o su familiar se encuentran: Cambios recientes de apetito o de ingesta de alimentos. Cambios recientes en el peso usual Sntomas gastrointestinales relacionados al consumo de alimentos (presencia de intolerancias). Capacidad funcional y de movimiento del paciente.

Se considera la existencia de un riesgo severo de desnutricin, cuando estn presentes en el paciente al menos uno de los siguientes criterios. Prdida de peso entre 10-15% de su peso usual en los ltimos 6 meses. IMC menor a 18 Kg./m2. Valoracin global subjetiva con clasificacin C. Albmina srica menor a 3 g/dl (sin datos de disfuncin renal o heptica asociada, o alguna condicin hipermetablica aguda). Ingesta de alimentos nula o insuficiente por ms de 5 a 10 das. Alteraciones hidroelectrolticas previo al inicio o reinicio de la alimentacin oral, enteral o parenteral, luego de que el paciente est hemodinmicamente estable.

En revisin sistemtica, donde se evaluaron ensayos clnicos controlados aleatorios (ECA), se examin la propuesta de que la desnutricin es poco reconocida y las intervenciones nutricionales en los pacien- tes desnutridos, identificados a travs de un procedimiento de deteccin producen beneficios clnicos. La prevalencia de desnutricin vari en funcin de los criterios utilizados, pero se estima que afecta 10-60% de los pacientes en los hospitales y hogares de ancianos, el 10% o ms de los sujetos mayores independientes, y menos del 5% de los adultos ms jvenes. Se concluy que a falta de procedimientos de seleccin formal, ms de la mitad de los pacientes con riesgo de malnutricin no parecen ser reconocidos y/o no son remitidos para tratamiento. Las intervenciones para tamizaje nutricional en diferentes centros de atencin general, tambin sugieren beneficios clnicos. Calidad de evidencia Alta (A)

La valoracin completa del estado nutricional debe ser realizada por un profesional en Nutricin, ya que requiere el uso de una anamnesis nutricional que permita recopilar los hbitos dietticos de su consumo usual, as como cualquier cambio o alteracin que se presente en la condicin actual. Tambin se debe registrar los datos antropomtricos y bioqumicos, adems de la historia clnica y socioeconmica del paciente.

La identificacin de pacientes con riesgo nutricional, requiere la referencia a Nutricin para completar una valoracin objetiva y en algunos casos, se debe considerar el utilizar apoyo nutricional especializado, segn protocolo establecido en cada centro de salud.

3.8. Examen fsico nutricional

El dficit o el exceso de nutrientes puede ser identificado mediante el uso de datos bioqumicos y antropomtricos, cuyos resultados deben complementarse con una evaluacin fsica del paciente, que incluya:

Apariencia fsica general (obeso, adelgazado, con edema y/o ascitis). Apariencia de los tejidos de proliferacin rpida como piel, cabellos y mucosas. Prdida aparente de masa corporal grasa y muscular en zonas especficas (clavcula, rea periocular, mandbula, rea tricipital).

3.8. Antropometra

Es una herramienta fundamental en la Evaluacin Nutricional (EN), donde se tendrn en cuenta las siguientes mediciones, de acuerdo a la condicin del paciente y los objetivos del tratamiento nutricional: Peso y talla actual. Espesor de los pliegues cutneos. Circunferencia braquial. Circunferencia abdominal. Altura de rodilla o extensin de la brazada. Circunferencia de la mueca

Basados en estos registros es posible calcular indicadores para la evaluacin antropomtrica tales como: Peso ideal o ajustado. Circunferencia Muscular Media del Brazo (CMMB), rea grasa y magra del brazo. Porcentaje de peso para talla (%P/T) Porcentaje de prdida de peso (%PP) ndice de masa corporal (IMC)

3.9. Datos bioqumicos

Los reportes de laboratorio son tiles para complementar la valoracin del estado nutricional del paciente. Los valores ms utilizados en la prctica hospitalaria son: Albmina y Protenas totales. Balance de nitrgeno. Creatinina y nitrgeno ureico. Electrolitos. Hemograma completo. Perfil lipdico: colesterol, triglicridos, etc. Protena C reactiva.

3.10. Historia diettica

Se refiere a la informacin que contempla los gustos y preferencias del paciente, su consumo usual, hbitos en relacin a costumbres, creencias y estilos de alimentacin, entre otros. Cuando se considere necesario por los objetivos del tratamiento y la condicin del paciente, puede aplicarse una cuantificacin del consumo de las ltimas 24 horas[footnoteRef:9]. [9: QUEVEDO Guanche LL. Obstruccin parcial no calculosa del conducto cstico o sndrome del conducto cstico. Ao 2003.]

3.11. Historia socioeconmica

La condicin de vivienda, ingresos econmicos y apoyo familiar son de vital importancia para definir una intervencin nutricional que sea aplicable y exitosa, segn las posibilidades del paciente.

3.12. Prescripcin diettica

Una vez realizada la valoracin nutricional se procede a definir la prescripcin diettica que corresponda al paciente, antes de ser sometido a la intervencin quirrgica.

Para el clculo de requerimientos calricos y distribucin de macronutrientes, puede utilizarse cualquiera de las metodologas descritas para una adecuada determinacin de necesidades nutricionales individuales.

Segn las guas ESPEN (2009) en el periodo preoperatorio la frmula de 25 kilocaloras por kilogramo (Kcal /Kg.) de peso ideal corresponde a un estimado del gasto energtico diario. Bajo condiciones de estrs severo los requerimientos pueden alcanzar 30 Kcal /Kg de peso ideal. La prescripcin de protena en condiciones de enfermedad y estrs, para lograr una ingesta de 1.5 gramos por kilogramo de peso ideal (o aproximadamente un 20% del total de requerimiento calrico) es generalmente efectiva para limitar las prdidas de nitrgeno. La distribucin calrica diaria debera ser aproximadamente

20:30:50% de protena: grasa: carbohidratos (5). En la gua NICE (2006) se indica de 25 a 35 Kcal. /Kg. y de 0.8 a 1.5 gr. /Kg. de protena por da.

En pacientes obesos, deben ajustarse los criterios anteriores para la prescripcin de energa y protena, ya que el uso del peso actual tiende a sobreestimar las necesidades de nutrientes como se ha descrito en algunas investigaciones.

Zauner A., Schneeweiss, B., Kneidinger, N., Lindner, G. y Zauner, C., en el 2006, compararon el gasto energtico medido por calorimetra indirecta y el dato obtenido a travs de ecuaciones, en pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital Universitario, de acuerdo a su IMC. El gasto energtico en reposo fue de 24.8 +/- 5.5 Kcal. /Kg. en pacientes con peso normal, 22.0 +/- 3.7 Kcal. /Kg. En pacientes con sobrepeso, 20.4 +/- 2.6 Kcal. /Kg. en obesos, y 16.3 +/- 2.3 Kcal. /Kg. en obesos mrbidos (p < 0.01). Los autores concluyen que las ecuaciones para predecir el gasto basal no son adecuadas en todos los pacientes crticos, ya que el gasto energtico en reposo, disminuye conforme aumenta el IMC, por lo que debe aplicarse una adaptacin al utilizar este mtodo segn el valor de este indicador (11). Calidad de evidencia BAJA (C).

Barak, N., Wall E, Alonso. y Sitrin en el ao 2002, revisaron las pruebas de calorimetra indirecta realizadas a pacientes con soporte nutricional desde 1991 hasta el 2000. Luego de comparar los resultados de gasto energtico por calorimetra y la estimacin por Harris Benedict, se concluy que la utilizacin del peso corporal ajustado, ms el 50% del exceso de peso corporal, debe ser utilizado para la estimacin de las necesidades energticas de los pacientes obesos que requieren apoyo nutricional; ya que con esto se obtienen valores similares al gasto medido por el mtodo de calorimetra indirecta (12). Calidad de evidencia BAJA (C).

3.12. Manejo nutricional quirrgico 3.12.1. Manejo Nutricional Preoperatorio

Cuando el paciente va a ser sometido a intervencin quirrgica, se debe considerar la prescripcin de la dieta a su ingreso, la suspensin de la va oral y la duracin del ayuno.

Algunos de estos procedimientos se realizan de forma ambulatoria, por lo que es importante considerar la aplicacin del tamizaje nutricional y referir aquellos casos que lo ameriten.

En la evaluacin mdica de ingreso del paciente hospitalizado debe incluirse la prescripcin de la dieta, como parte del plan de manejo en la etapa preoperatorio.

Una vez programada la ciruga, al paciente se le indica mantener ayuno absoluto de lquidos y slidos desde las ocho de la noche del da anterior al procedimiento, con el fin de disminuir el riesgo de bronco aspiracin en el transoperatorio. Esta indicacin sigue en uso aunque la evidencia actual no respalda su aplicacin, como lo demuestran investigaciones realizadas.

En una revisin sistemtica de Cochrane (2008), se analizaron estudios controlados aleatorios (ECA), con adultos que no se consideraban bajo mayor riesgo de regurgitacin. Dos ensayos compararon el volumen gstrico de los participantes que recibieron una de dos cantidades diferentes de agua (150 ml y 300 a 450 ml) con el volumen gstrico de un grupo de ayuno normal. No hubo pruebas de una diferencia en volumen de contenido gstrico y pH entre los grupos (IC del 95%) (13). Calidad de evidencia ALTA (A).

En otros veinte ensayos analizados en la misma revisin, se compar la ingesta no solo de agua, sino de otros lquidos (agua, caf, jugo de fruta, lquidos claros y bebidas isotnicas o carbonatadas), suministrados entre 120 y 180 minutos preoperatoriamente versus un rgimen de ayuno normal. No hubo pruebas de una diferencia entre los grupos en cuanto al volumen gstrico y pH (IC del 95%) (13). Calidad de evidencia ALTA (A).

Algunas personas tienen mayor probabilidad de regurgitar bajo anestesia, incluyendo mujeres embarazadas, ancianos, obesos (ndice de masa corporal (IMC) > 30 Kg/m2), con trastornos del vaciamiento gstrico y mujeres en postparto (uno a cinco das)

En el caso de pacientes obesos el riesgo de regurgitacin se asocia a que sus estmagos son comprimido por la masa abdominal, puede haber dificultades en las vas respiratorias y que a menudo pueden presentar hernia de hiato y reflujo gastro-esofgico.

Se necesita ms investigacin para determinar si pacientes con las condiciones mencionadas, pueden tomar lquidos hasta unas horas antes de la ciruga.

El suministro de carbohidratos en forma oral o endovenosa ha sido investigado en relacin a los posi- bles beneficios para controlar el malestar preoperatorio. Hausel y colaboradores (2001), estudiaron los efectos de diferentes protocolos preoperatorios de administracin de lquido en 252 pacientes que iban a ser sometidos a ciruga abdominal electiva (estado fsico ASA I-II). Fueron asignados al azar a tres grupos: A un grupo se le brind bebida a base de carbohidratos al 12.5% (800 ml la noche previa y 400 ml el da de la ciruga), a otro con placebo (agua saborizada), y el tercero con ayuno durante la noche. Durante el perodo de espera antes de la ciruga, el grupo tratado con carbohidratos report menos hambre y ansiedad que los dems grupos (p