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MONOGRAFÍAS ACERCA

DEL IMPACTO DE LAS POLÍTICAS

DE REFORMA ECONÓMICA

SOBRE LA SALUD

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LA PRIVATIZACIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ

Jim Yong Kim, Aaron Shakow y Jaime Bayona

Benedicta Sánchez1 comenzó a toser durante el invierno de 1994, pero al

principio le hizo poco caso. Esta mujer de 38 años de edad, nacida en una

provincia rural al norte de Lima, se había mudado a la villa de emergencia

de Carabayllo, en el límite norte de la capital peruana, en donde su esposo encontró

trabajo agrícola en las cercanías. Desde el momento de su llegada en 1990, la pareja y

sus dos hijas adultas habían vivido al borde de la inanición. Algunas semanas,

Benedicta y su marido pudieron ganar hasta 20 Soles (US$8), pero este ingreso era

impredecible, y a menudo ellos dos traían mucho menos, o no traían nada. Al anticipar

carencias esporádicas, luchaban por ahorrar el poco dinero que podían.

Pero Benedicta tenía más que un resfrío. Durante meses había estando perdiendo

peso y se despertaba de noche bañada en sudor. Una noche, María, la hija mayor de

Benedicta volvió de la escuela nocturna y encontró a su madre escupiendo esputos

sanguinolentos. Ella había oído recientemente un anuncio radial que describía los

síntomas de la tuberculosis e instaba a la gente que los experimentara a procurar

asistencia. María decidió permanecer en la casa en lugar de ir a trabajar para llevar a

L O S D E S A R R E G L O S D E LM E R C A D O Y L O S

D E S A R R E G L O S M O R A L E S

Este documento primero fue presentado en la conferencia Salud y Desarrollo Humano en la NuevaEconomía Global en Galveston, Texas, 26-28 Octubre, 1998, y es un extracto de Kim Jim, Shakow Aaron,and Bayona Jaime. "Market Failures and Moral Failures: The Privatization of Health in Peru." In Dying forGrowth, Common Courage Press, 2000.1 Se cambiaron los nombres de todas las personas que se describen en las monografías.

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su madre al centro de salud pública más cercano, que se encontraba a unos 15 minutos de ómnibus de

su casa. Aunque a los pacientes se les cobra dos Soles (US$0.80) por la mayoría de las visitas a la clínica,

las revisiones de tuberculosis son gratis. Se les dijo a Benedicta y María que esto se debe a que el

Ministerio de Salud peruano considera a la tuberculosis como un problema muy serio.

Luego de llevar a su madre a la clínica para varias pruebas tres días seguidos, María empezó a

preocuparse que podría perder su trabajo si no regresaba a sus tareas. En el transcurso de la semana,

luego de recibir resultados no concluyentes de la prueba de tuberculosis del laboratorio de la clínica,

Benedicta fue sola hasta el hospital público más cercano, un viaje de media hora en ómnibus y una

caminata de veinte minutos desde su casa. Allí, los trabajadores de salud le informaron que precisaba

comprar solución salina, tubos quirúrgicos, guantes y una jeringa antes que se pudiera hacer un

diagnóstico definitivo. Se le dijo también a Benedicta que el programa nacional de tuberculosis no podría

cubrir su costo, que alcanzaba a casi 10 Soles (US$4).

Benedicta fue presa del pánico. Se le había dicho en la clínica que el tratamiento sería gratis. Ella le

explicó a la enfermera que ella sólo tenía suficiente dinero para regresar a su casa en ómnibus, un Sol.

"Señora, ¿cómo puede salir de su casa y venirse hasta acá solamente con un Sol?" Le preguntó la

enfermera.

"Señorita," contestó Benedicta, "Si hubiera sabido que tenía que pagar, no hubiera venido en lo

absoluto."

Benedicta volvió a su casa sin haber sido siquiera diagnosticada. Cuando María le preguntó a su

madre aquella noche qué le habían dicho los médicos, Benedicta le dijo que estaba bien, que no tenía

tuberculosis después de todo. Ella sabía que María la haría volver al hospital si supiera la verdad. Y

sabía que para comprar los utensilios para su tratamiento, tendría que gastar los pocos ahorros de su

familia, y quizás poner en riesgo su supervivencia. De manera que Benedicta calculó su reacción: no dijo

nada y siguió tosiendo.

Lo público y lo privado en el nuevo orden mundial

Durante los últimos veinte años, la experiencia de Benedicta se ha vuelto común en los países en

vías de desarrollo. Su contacto frustrado con el sistema de atención de salud del Perú es un ejemplo de

la forma en que la resignación de la responsabilidad del Estado de prestar ciertos servicios puede conducir

a la propagación de la enfermedad. En los trabajos especializados de salud y administración pública,

dichos desplazamientos de responsabilidad se conocen con el eufemismo de "traslado de costos,"

"coparticipación de costos," o, en el caso del Perú, "financiar la demanda pero no la oferta." Por estos

medios, se privatizan o se transfieren a organismos no gubernamentales, empresas privadas y, algunas

veces con trágicos resultados, a personas particulares como es el caso de Benedicta Sánchez, muchas

funciones sociales y económicas que antes pagaban los organismos de gobierno.

Por supuesto, estas decisiones no son arbitrarias. A menudo son órdenes de los planificadores

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estatales en los países en vías de desarrollo que están bajo una gran presión de reducir costos y hacer

que los sistemas de atención de salud operen con mayores "eficiencias". El término privatización, si bien

es impreciso, ahora es el lustre que se utiliza más ampliamente para describir esta amplia gama de

iniciativas de política que limitan los deberes fiscales de los gobiernos en el sector salud.

La privatización en el mundo

La idea básica de la privatización es bastante simple: una transferencia de activos o de

responsabilidades del sector público al privado. Los gobiernos han estado haciendo esto desde los días

iniciales del "sector público" mismo, pero como pilar de la ideología neoliberal, la privatización revistaba

una importancia especial a las coaliciones de extrema derecha que trajeron a Margaret Thatcher y a

Ronald Reagan al poder2

"El pueblo norteamericano", escribió la Comisión de privatización del gobierno de Reagan en 1988,

"se ha quejado a menudo de la intrusión de los programas del gobierno nacional, de su desempeño

deficiente y de los gastos excesivos. En vista de estas inquietudes públicas, el gobierno debe considerar

recurrir a los talentos creativos y a la ingeniosidad del sector privado para brindar…mejores respuestas a

los desafíos del presente y del futuro".3 Sobre la base del principio que "un pueblo libre debe ser

responsable de su propio desarrollo", la Comisión procedió a identificar instancias de despilfarro o de

inadecuación, o en las cuales se le impedía brindar un servicio a la empresa privada en virtud de

"reglamentaciones excesivas".4 Este argumento anecdótico condujo a los autores a una falacia lógica

aparente: sin presentar ninguna evidencia, sacaron la conclusión de ejemplos aislados de ineficiencia del

Estado que "la privatización crece porque brinda economías importantes o una mejor calidad de servicio

o los dos".5

La medida en la cual se mejoraron los servicios o se hicieron menos costosos gracias a la privatización

sigue siendo profundamente ambigua y, sin embargo, no se puede discutir el crecimiento de este fenómeno.

La década del 80 asistió a una aceleración rápida en todo el mundo en la venta de empresas de propiedad

del Estado: el Banco Mundial registró un total de 6.832 transacciones de este tipo entre 1980 y 1992.6

Para 1997 los ingresos mundiales de la privatización habían alcanzado a US$153 mil millones.7

Pero la tendencia "creciente" hacia la propiedad privada de los recursos públicos no estaba solamente

apoderándose de los países ricos. Históricamente, los gobiernos de los países pobres han sido

2 Ver Behmueller, 1981 y también Gurin, 1989 en lo que respecta a las raíces históricas de la privatización en los serviciossociales.

3 Linowes, Anderson, Antonovich et al., 1988, p.xi.4 Linowes, Anderson, Antonovich et al., 1988, p. viii.5 Linowes, Anderson, Antonovich et al., 1988, p.3; en 1992, tres investigadores del Banco Mundial se vieron forzados a concluir

que "gran parte del debate de la separación ha sido intuitivo, teórico e incluso ideológico" (Kikery, Nellis, y Shirley, 1992, p. 27).6 Kikery, Nellis y Shirley, 1992, p. 22.7 OCDE, 1998, p.150.



propietarios de y supervisado grandes sectores de sus economías, en parte para promover los bienes

sociales tales como el empleo y en parte porque el Estado a menudo era el único actor local con los fondos

y el motivo para promover las industrias esenciales. Algunas empresas controladas por el gobierno

arrojaron ganancias; la manutención de muchas otras, sin embargo, costaba mucho más que lo que

recibían en concepto de ingresos.

Se registraron varias razones para esta ineficiencia, lo que incluye la corrupción, las tecnologías

desactualizadas y una fuerza laboral con escaso nivel educativo. Al subsistir con salarios minúsculos,

que reciben frecuentemente sin tener en cuenta la productividad, los gerentes de las empresas estatales a

menudo han contado con fondos limitados para invertir en equipamiento nuevo o capacitación y vieron

pocos incentivos para cambiar. Las instituciones como la Agencia de los Estados Unidos para el

Desarrollo Internacional (USAID) bajo el Presidente Reagan instaron a los gobiernos de los países pobres

a vender dichas empresas para adquirir dinero en efectivo que se necesitaba mucho, liquidar obligaciones

costosas y hacer a la actividad más eficiente por medio de la operación de las fuerzas del mercado.8 La

USAID y otros organismos de desarrollo actuaron con rapidez para impulsar a los gobiernos en esta

dirección con incentivos específicos, incluyendo la asistencia en la renegociación de préstamos

comerciales sobre los cuales muchos países habían caído en mora de pagos.9 En 1991, los gobiernos de

países en vías de desarrollo habían vendido 2.162 empresas estatales, alrededor de una tercera parte del

total mundial.10

Esta posición, sin embargo, tuvo muchos críticos—especialmente en y alrededor del mundo en

desarrollo. Muchos planificadores y economistas, incluso algunos en el mismo Banco Mundial,

sostuvieron que la privatización de las empresas de propiedad del Estado tendía a concentrar la riqueza

y a exacerbar las desigualdades económicas.11 Ya en 1991, un periodista indicó que 37 empresarios

mexicanos, que en conjunto controlaban el 22 por ciento del producto nacional bruto del país, eran los

protagonistas principales en todas menos una de las empresas vendidas del sector público del país.

"Pocos ciudadanos del país," informaba, tenían acceso "al dinero o los contactos internacionales para

comprar empresas de propiedad del gobierno. Esto limita la cantidad de licitantes habilitados, debilita

las ofertas y significa que los pocos que pueden comprar empresas que previamente eran propiedad del

8 USAID, 1986.9 USAID, 1987; A0ID estableció su Oficina de la Empresa Privada en julio de 1981, inmediatamente después de que asumiera

Reagan el gobierno, con el propósito confeso de promover el "capitalismo integrado a escala mundial" al reducir los niveles delos que reciben asistencia de propiedad del sector público. A partir de allí, los préstamos y subsidios del organismo se hicierona condición de que se implementaran estrategias de privatización. Por ejemplo, en Costa Rica, no se liberaron fondos hasta que42 de las 47 empresas de propiedad del Estado fueron cerradas, transferidas o liquidadas bajo supervisión de la AID. EnPanamá, la agencia condicionó la "asistencia de programa" para reparar los daños como consecuencia de la invasiónnorteamericana de 1989 a la formulación de un plan para reducir aranceles, reducir el gasto gubernamental y vender lasindustrias del Estado. En el ínterin, la AID estaba construyendo una red internacional de fondos de empresa destinados afacilitar la inversión norteamericana "en nuevas empresas privadas, empresas mixtas o recientemente privatizadas" (Martin,1996, p. 148).

10 Kikery, Nellis y Shirley, 1992, p. 23.11 Ver por ejemplo Ferreira, 1997.



Estado pueden extender su alcance económico."12 Otros, indicando los esfuerzos de la USAID para

garantizar una participación norteamericana en las industrias recientemente privatizadas, han

argumentado que la promoción de la privatización por parte de la Agencia en los estados pobres está

diseñada principalmente para beneficiar a los inversores privados y empresariales de los Estados Unidos.13

Ciertamente, hay casos en que los "elefantes blancos" que pierden dinero tienen que venderse para

liberar recursos escasos en los países pobres, aunque el gobierno a menudo puede ganar más a largo

plazo implementando medidas para hacer más eficientes a las empresas públicas.14 Pero este cálculo

complicado es abstracto—no captura los costos sociales de las políticas de privatización. Al ceder el

control de las industrias y de los servicios, los gobiernos pierden su capacidad de garantizar una

distribución equitativa de los recursos que generan. Por ejemplo, para Benedicta Sánchez las

perogrulladas tales como "financiar la demanda pero no la oferta" tienen una tonalidad mortal. Al no

poder pagar el precio al cual se ofrecía la atención de salud, ponerse más enferma era la única moneda

que le quedaba.

La privatización de la atención de salud en el Perú y sus posibles implicancias

El gobierno peruano, tal como sus similares en muchos otros países pobres y sumamente

endeudados, enfrenta limitaciones importantes al determinar la política social. Cuando el ex–presidente

Alan García fijo un límite a finales de la década del 80 (diez por ciento del ingreso por exportaciones)

sobre la suma que podría aplicarse al pago anual del servicio de la deuda, las instituciones financieras

internacionales condujeron una campaña de represalias contra el gobierno peruano, que tuvo efectos

devastadores sobre la población.15 Los países pobres que consideraban reducciones unilaterales en los

pagos de servicio de la deuda no pudieron sino darse cuenta del significado de la medida—el precio de

la resistencia sería mucho más alto que las economías logradas reteniendo el pago.

En 1990, Alberto Fujimori, un profesor relativamente desconocido que había sido rector de la

Universidad Nacional Agraria fuera de Lima, asombró a los círculos conocedores peruanos al ganar la

elección presidencial con una plataforma populista. Vistiendo un poncho y otras prendas tradicionales

del campo y llevando su campaña directamente a los pobres, Fujimori se distinguió de su oponente, el

12 Carlsen, 1994, p. 18.13 Martin, 1996.14 El BID por ejemplo, ha podido detectar un efecto apreciable escaso de la privatización en los indicadores de crecimiento de

América Latina (BID, 1998). Los autores presumieron que sus medidas fueron inadecuadas (p. 56).15 En 1985, la deuda externa total del Perú era de US$12,000 millones, con un servicio de la deuda de US$1,400 millones

anuales. Alrededor de una tercera parte de esta suma se debía a los prestamistas multilaterales y bilaterales. En 1988, cuandoGarcía redujo el servicio de la deuda anual a US$347.100.000 (9,7% del PIB), el capital de los préstamos externos habíaaumentado a US$15,000 millones y las instituciones multilaterales tenían aproximadamente la mitad de este total, registrándoseuna mora en los intereses de US$2,970 millones (base de datos económica y social del BID). Esto le dio a los organismos comoel FMI una gran cantidad de influencia, dado que retuvieron los ingresos de efectivo de corto plazo hasta que se implementaroncambios de política.



aclamado autor Mario Vargas-Llosa, que mantenía vínculos estrechos con la oligarquía que había

gobernado Perú durante muchas décadas. Durante la campaña, Fujimori prometió a sus partidarios que

cualquier plan para reiniciar los pagos de la deuda sería gradual y sensible a los miembros más vulnerables

de la sociedad peruana. Ni bien obtuvo su sorprendente victoria, el presidente electo voló con varios de

sus asesores de más alto rango a Nueva York para una reunión con los ejecutivos del FMI, del Banco

Mundial, de las Naciones Unidas y de otros organismos multilaterales. Cuando uno de sus planificadores

económicos trazó el proyecto de la nueva administración para un enfoque gradual para corregir la

hiperinflación del Perú, los que estaban del otro lado de la mesa se impusieron.

Él hablaba de sus fantasías y los otros le hablaban a Fujimori acerca de cómo es la vida, recordó

un participante desdeñoso. El presidente electo salió de la reunión convencido de que el único

enfoque factible para la recuperación económica del Perú—o para la renovación de la asistencia

del FMI y del Banco Mundial, en cualquier caso—consistía en un tratamiento de shock

monetarista.16

El gobierno de Fujimori actuó con rapidez bajo la persuasión de este enfoque enérgico, lo que desató

una recesión deliberada, eliminando los subsidios a los precios de la alimentación y el combustible,

devaluando la moneda e imponiendo un impuesto a las ventas del 14 por ciento en todas las compras

internas. En el año posterior a que este programa de ajuste estructural—al que los peruanos llamaban

"Fujishock"—fuera implementado, el índice de precios al consumidor se disparó a una tasa del 7.650

por ciento, y el valor de los salarios cayó en picada.17 La inflación del sector salud fue la más alta de todas

las categorías de gasto del consumidor: el costo de la atención aumentó el 8.400 por ciento durante 1990-

91.18 En el ínterin, la población agrupada oficialmente como pobre dio un brinco de siete a 12 millones

entre 1990 y 1991, incluso mientras descendía bruscamente el gasto social estatal.19

Sin embargo, durante los tres años siguientes, el Perú protagonizó una "recuperación asombrosa."20

Las medidas de austeridad de Fujimori inspiradas en el FMI redujeron la inflación anual de los precios

al 23 por ciento en 1994, y aumentó el PNB en gran forma a más del 12 por ciento, la tasa de crecimiento

16 Guillermoprieto, 1994, p. 84.17 Análisis Tributario 5(51):1992; los estimados de PREALC se citaron en Jiménez, 1996. El índice de precios al consumidor es

una medida del cambio promedio con el tiempo en los precios que pagan los consumidores urbanos por una "canasta demercado" de bienes y servicios de consumo. Un aumento anual normal se encuentra en las cercanías del dos al tres por ciento.

18 Iguiñiz, Basay, y Rubio, 1993.19 Los intentos de determinar cifras precisas de pobreza en los países de América Latina son notoriamente difíciles (ver Kim et al.,

Dying for Growth Capítulos 2, 3; también Mejía y Vos, 1997). Por estimaciones del gobierno, utilizando el umbral de "pobrezaabsoluta" del Banco Mundial (US$300 al mes para una familia de cinco), el 50,7 por ciento de los peruanos se encontraba pordebajo de la línea de pobreza en 1997, por debajo de la máxima de 57,4 por ciento registrada en 1991 (Cuánto, 1998). Luegode cinco años de crecimiento económico con Fujimori, de acuerdo con el periódico Gestión de Lima, 4,5 millones de peruanos,o sea el 19 por ciento de la población se encontraban viviendo en pobreza extrema en 1997, sin acceso a servicios desaneamiento, agua potable o electricidad (citado en Schemo, 1997).

20 Scott, 1994.



más elevada en América Latina,21 volviendo a poner a su país, en palabras de un periodista admirador,

"de nuevo en el mapa del mundo". La inversión extranjera directa, que arrojó menos US$7 millones en

1991, aumentó rápidamente al comenzar los inversores extranjeros a "invadir todo el Perú", colocando

US$2.860 millones en la economía peruana.22

Un componente crucial de la "terapia de choque" que se implementó en 1990 fue la iniciativa de

privatización de Fujimori. La venta de activos y el desbloqueo de las obligaciones del estado le dio al

gobierno una fuente inmediata de liquidez para seguir con los pagos de la deuda. Como premio por el

cumplimiento del gobierno, el FMI otorgó a Perú un período de un año de gracia en los pagos de intereses

por moras—siempre que continuara prosiguiendo con el "paquete de estabilización" que redujo la inflación,

y reformara sus sistemas jurídico e impositivo de acuerdo con los lineamientos del mercado libre. Con la

asistencia directa de los Estados Unidos, del Japón y de varios países europeos, Fujimori inició un servicio

regular de la deuda con el FMI; ya en 1996 cerró trato para renegociar US$10.500 millones de deuda

comercial y firmó nuevos contratos con casi todos los acreedores internacionales del Perú.23

Resulta irónico que la privatización de las industrias estatales del Perú fue promovida seriamente

por muchos de los organismos multilaterales que habían instado al Gobierno a comprarlas en el primer

lugar. Durante la década del 50 y del 60, los funcionarios del Banco Mundial respaldaron firmemente

las inversiones del Estado en sectores tales como las telecomunicaciones y los transportes. Dos décadas

y media más tarde el Presidente Fujimori—nuevamente a instancias del Banco Mundial y del FMI—

vendieron una buena porción de su parte en el sistema telefónico peruano para pagar una parte del interés

de algunos de los mismos préstamos que se habían tomado para levantarlos. Entre 1991 y 1998, el

organismo privatizador del gobierno, COPRI, liquidó el 97 por ciento de los activos del Estado en las

pesquerías, el 90 por ciento de sus bancos, el 85 por ciento de sus fábricas, y el 70 por ciento de su

participación en la minería y la energía.24 Si bien la privatización le brindó al Perú suficiente flujo de caja

para volver a figurar en el mapa del mundo y contar con el beneplácito de los inversores, demostró ser

totalmente insuficiente para pagar el capital de la deuda del país, que aumentó de US$16.300 millones a

un estimado de US$27.500 millones entre 1990 y 1997.25 De hecho, los ingresos de las privatizaciones

ni siquiera han sido suficientes para pagar el servicio anual de la deuda. Durante 1996, que fue testigo

de la venta de más empresas del Estado que ningún otro año hasta la fecha, el servicio de la deuda excedió

los ingresos por privatización en US$300 millones.26

Varios elementos de la reforma neoliberal del Perú garantizaron que una parte desproporcionada de

su peso caería sobre los hombros de los pobres. Casi inmediatamente después de haber asumido el

21 Harding, 1992, p. 12; BID, Economic and Social Database.22 Banco Mundial, 1997; Vogel,23 Departamento de Comercio de los Estados Unidos, 1997.24 Luxner.25 IDB, Economic and social Database.26 Departamento de Comercio de los Estados Unidos, 1997; IDB, Economic and Social Database. Los ingresos por privatización

ascendieron a US$2.600 millones, mientras que el servicio de la deuda alcanzó a US$2.900 millones.



poder, el gobierno de Fujimori propuso reducir los aranceles y los impuestos personales a la renta; en

1997 las tasas de impuesto a la renta de las empresas y de las personas se habían reducido en un 60 por

ciento de los niveles de 1986.27 La caída de los ingresos en los presupuestos del Estado fue compensada,

en parte, por los impuestos al valor agregado sobre los productos al consumidor. Esta tendencia, de

hecho, se registró en toda la región, y dio como resultado una estructura impositiva altamente regresiva

que ha hecho de la gente pobre responsable en forma desproporcionada por las obligaciones fiscales—y

lo que es más notable, de dichos rubros importantes del presupuesto tales como el servicio de la deuda.28

Los cortes en el gasto social no podían evitar sino hacer un impacto serio en la calidad y la cantidad

de la financiación del sector salud. De acuerdo con el Instituto Nacional de Planificación del Perú, el

gasto en salud a inicios de la década del 90 permaneció a niveles muy por debajo de los de la década

anterior;29 incluso en 1995, si bien algunas iniciativas como las del Programa Nacional para el Control de

la Tuberculosis estaban bien financiadas, el gasto en atención de salud como un todo era incongruente.

En noviembre de 1997, como resultado de la presión de los acreedores y de los organismos de asistencia,

el gobierno peruano puso en práctica oficialmente un realineamiento de la estrategia de financiación de

la atención de salud nacional.30

La privatización de las empresas del Estado al principio significó un cercenamiento de las

instituciones de salud a principios de la década del 90, en la primera onda del Fujishock. Muchas

empresas privadas dejaron de emitir pólizas de seguro por beneficios de atención de salud con que los

empleados del Estado creían contar, y otros trabajadores fueron arrojados a la economía informal, en

donde los beneficios no existen. Los planes de reforma del gobierno, que se prepararon poco después

de la asunción del poder por parte de Fujimori, formalizaron la tendencia a eliminar la participación del

gobierno nacional en la atención de salud.31 Tal como los funcionarios del Ministerio de Salud se cuidaron

en destacar, su culminación en la Ley de Salud de 1997 fue "un cambio en las reglas del juego," la

canonización del modelo que supuestamente "mejora la calidad de vida de los peruanos" mediante "la

mejora de la productividad y la eliminación del gasto innecesario en salud."32

La Ley de Salud de 1997 fue prefigurada en una serie de documentos de planificación, cuyos textos

se asemejaban en forma asombrosa a dos décadas de pronunciamientos de Washington, D.C. "El

Ministerio de Salud," decía el modelo, "se va a apartar de la administración y del suministro directo de

servicios de atención de salud."33 Se les pediría a las personas a partir de esto que adquieran su propio

27 BID, 1998, p.44.28 Lacey, 1996; ver también IDB, 1998, p.181-186.29 República del Perú, 1992, p. 87.30 Entre 1994 y 2000, el Banco Mundial, el BID y varios organismos de ayuda bilateral habían programado suministrar la mitad

de la financiación de tres de las prioridades más importantes del Ministerio de Salud en salud infantil, salud de la mujer ycontrol de las enfermedades infecciosas (Comité Nacional del CAME, 1998).

31 Ver República del Perú, 1991.32 República del Perú, 1996a; República del Perú, 1996b, p. 1.33 República del Perú, 1996c.



seguro de salud, a seleccionar de una gama de proveedores en competencia. La obligación del ciudadano

particular de comprar seguro se diseñó para eliminar cualquier posibilidad de lo que los economistas

denominan "riesgo moral," el riesgo de que la gente a la que se le prestan servicios sin cargo los use sin

tener necesidad de ellos. Si bien el Estado ofrecería asistencia a los que no pueden pagar la cobertura

básica de seguro, todos los costos de salud no cubiertos por este "paquete básico" tendrían que ser

asumidos por la persona.34 De esta forma, el Estado pasaría de "financiar la prestación de servicios de

salud" a "financiar la demanda."35

Con arreglo a la Constitución del Perú de 1994, tanto el modelo de planificación como la Ley

misma de 1997, afirmaban promover y defender el derecho de la persona a la salud.36 Sin embargo,

la forma bajo la cual este "derecho" iba a hacerse efectivo era limitada en grado sumo: "el ejercicio

de la libertad de escoger" entre una serie de servicios.37 Si bien se percibió que en un sentido amplio

la "protección de la salud" era del interés público—ordenando la reglamentación, vigilancia y

promoción de parte del Estado—la prestación real de atención de salud curativa o de rehabilitación

no estaba garantizada expresamente por este "derecho." Si bien los peruanos tendrían derecho a

un "acceso irrestricto a los servicios de salud y a escoger el sistema provisional de su preferencia,"38

no se explicitó cómo garantizaría el Estado que la mayoría de los pobres podría pagar por estos

servicios.

Al procurar descifrar los fundamentos de la Ley de 1997, hallamos que la ideología de la privatización

desempeñó un papel de extrema importancia. Los consultores más influyentes en salud internacional

estuvieron de acuerdo en que la privatización era su instrumento de política predilecto, a pesar de la

carencia de alguna evidencia real que sus beneficios de salud o ventajas fiscales redundarían en provecho

de la población íntegra. Parece que esta súbita profesión de fe se abrevó en una profunda fuente cultural,

una inversión enorme en las recetas del mercado libre.

Antecedentes intelectuales

Así como en el Perú, el debate mundial sobre la privatización en última instancia es menos sobre la

eficiencia en la vida real de las políticas sociales orientadas hacia el mercado que acerca de las filosofías

fundamentales acerca de la relación apropiada entre las personas y el Estado. La experiencia de Benedicta

es el paradigma de un conflicto que se encuentra en el núcleo de los debates acerca de la privatización,

especialmente en el sector social.

La asignación de recursos tales como vivienda, atención de salud y educación es siempre conflictiva

34 República del Perú, 1997a, p. 4.35 República del Perú, 1996b, p. 4.36 República del Perú, 1995a; República del Perú, 1996b, p. 2; ver también Ugarte y Monge37 República del Perú, 1996b, p. 2.38 Proyecto de ley, citado en República del Perú, 1997a, p. 5.



y está gobernada en forma perenne por las jerarquías de riqueza y condición social.39 Por esta razón,

muchos sostienen que la distribución de bienes y servicios básicos no debe quedar librada a los caprichos

del mercado, ya que hacer eso exacerbaría las desigualdades existentes en la sociedad, restringiendo así

en forma significativa el acceso de la gente pobre.40 Bajo este punto de vista, los recursos como la atención

de salud tienen que verse como un derecho humano básico para el cual la sociedad, operando por medio

de los órganos de gobierno, es responsable desde el punto de vista colectivo.41 El papel del Estado consiste

precisamente en superar las desigualdades del mercado, "ya sea reglamentándolo o quitándolo del medio

como mecanismo de asignación de recursos."42

La noción del derecho humano a la atención de salud y a otros bienes sociales esenciales rara vez es

discutida abiertamente por los que trazan estrategias de privatización. Sin embargo, sus recetas de

descentralización y de autonomía del mercado se sustentan en una ideología neoliberal que en última

instancia puede ser incompatible con los derechos sociales. A mediados de la década del 70, Robert

Nozick, el influyente filósofo político libertario, resumió esta actitud en boga en una revisión somera del

viejo adagio socialista, "A cada cual de acuerdo con su necesidad, de cada cual de acuerdo con su

capacidad." "De cada cual lo que ellos escojan," escribió Nozick, "a cada cual como los escojan."43

Se puede sostener que el concepto de Nozick de la volición es el espíritu mismo de las políticas de

privatización en el sector de servicios sociales. En los países pobres como el Perú, esto adopta ribetes

profundamente paradójicos. En ellos, para grandes sectores de la población, la opción que se ejercita es

entre los alimentos que sostienen la vida y los medicamentos que la preservan, y las reformas que han

forzado a esta "deliberación" se implementan, en una buena medida, para mantener regímenes de

préstamos a los que se ingresó sin que estos sectores hubieran ejercido derecho alguno de opción. La

volición parece casi incomprensible cuando se yuxtaponen contra la necesidad básica de la gente pobre

de recursos esenciales como alimentos y atención de salud. En una economía de mercado, se debe hacer

notar, la pobreza equivale exactamente a "no haber sido elegido."

La privatización de la atención de salud en los países ricos

En los Estados Unidos, la atención de salud ha estado mucho más descentralizada y orientada hacia

el mercado por mucho más tiempo que en otros países industrializados. Sin embargo, durante la década

del 70, la ampliación de la privatización se vio acelerada en grado sumo por los cambios al nivel de la

39 La desigualdad en el acceso a la atención de salud existe tanto dentro como entre las naciones. De acuerdo con un estimado,los países con ingresos anuales per cápita por encima de los US$8,500 representaban el 89 por ciento de los gastos de saludmundiales en 1994, aún cuando comprendían solamente el 16 por ciento de la población mundial. Mientras tanto, losresidentes de los países pobres perdieron 1,3 billones de años de vida ajustados por discapacidad por razones de salud, el 93por ciento del total mundial (Schieber y Maeda, 1997; citados en Iglehart, 1999).

40 Ver Lappé, Schurman, y Panaker, 1987.41 Harvard Law School, 1995.42 Watkins, 1997; también Gilson, 1989; OMS y UNICEF, 1978.43 Nozick, 1974, p. 160.



legislación nacional. Ya en 1973, el Congreso aprobó la profundización de la competencia de mercado

libre en el sector de salud por medio de la Ley de HMO de ese año, que les dio a las organizaciones de

manutención de la salud, en ese entonces mayormente cooperativas sin fines de lucro, una cantidad de

concesiones impositivas.44 Las HMO fueron un producto de la generación de la posguerra; Cobrando

primas más baratas que los planes tradicionales de seguro de salud, les pagaban a los médicos y a los

hospitales un monto fijo por paciente, lo cual les daba incentivos financieros para reducir procedimientos

costosos y reducir la duración de las estadías hospitalarias. Este arreglo separó la administración fiscal

de la atención de salud de su prestación real lo que enfrentó a los proveedores (médicos u hospitales)

entre sí en competencia directa por los pacientes, mientras que las HMO mismas competían por captar

consumidores que, presumiblemente, tenían información suficiente y el poder de decidir entre los

profesionales y entre los planes de atención de salud. Tal como lo observaron los partidarios de la medida

en el Congreso, esta noción de "competencia administrada"— cuyo supuesto básico consistía en que los

servicios del Estado eran inferiores a los de las empresas privadas—era la piedra angular de cualquier

intento de privatización de la atención de salud.45

En los Estados Unidos, la separación nacional del sector social y la privatización local de los sistemas

de salud corrieron parejas. Ellos actuaron de consuno para superponer los valores de mercado a la

atención médica y para promover la inversión empresaria directa. Frecuentemente, sin embargo, la

rentabilidad inmensa de dicha inversión no vino a través de la eficiencia en la gestión—como sostenían

sus partidarios—sino simplemente cobrando más por las primas, o reduciendo gastos en la atención

médica.46 Cuando los ejecutivos llegaron al límite de estas economías, tanto las HMO privadas como las

sin fines de lucro comenzaron a perder millones.47 Al final, los cambios radicales en la administración

parecen haber atenuado el alza de los costos de salud. Los analistas nacionales proyectan que dichos

costos se duplicarán entre 1998 y el 2007.48

Aún más preocupante es la repercusión que estos cambios tienen sobre los miembros más

vulnerables. A pesar de los gastos masivos en salud en los Estados Unidos, que alcanzan el nivel más

alto (per cápita) de la tierra, esta forma de organización ha conducido a algunos resultados inquietantes.

Los gastos médicos no cubiertos por el seguro, especialmente para la gente de mayor edad que tiene

ingresos fijos, han aumentado en forma astronómica en el transcurso de los últimos quince años: el 150

por ciento durante un período de seis años en la década del 80. Por supuesto, las víctimas que sufrieron

44 Gates, 1996.45 Enthoven, 1988.46 Esto lo sugirieron varios estudios a comienzos de la década del 80 (por ejemplo, Pattison y Katz, 1983). Para finales de 1998,

entre informes de serias pérdidas de las empresas, los investigadores proyectaban aumentos en las primas de las organizacionesde mantenimiento de la salud (las HMO según sigla en Inglés) de hasta un 20 por ciento para los consumidores cuyo segurohabía sido otorgado por sus empleadores, y de un 40 por ciento para los que tenían pólizas individuales (Kilborn, 1998c). Enel ínterin, una encuesta de 1997 de la Asociación Médica de California indicó que en las 15 HMO más grandes del Estado, losgastos médicos registraban un promedio de solamente el 82,6 por ciento del total, y la administración y las gananciasrepresentaban el resto (Sinton, 1997).

47 Abelson, 1999.48 Smith, Freeland, Heffler, y otros, 1996; ver también Iglehart, 1999.



la herida más brutal de este dardo en el gráfico fueron los que no tiene seguro, que aumentaron en número

de alrededor de 27,5 millones en 1978 a 37 millones en 1986, a la cifra de 43,4 millones aproximadamente

en 1997, representando cabalmente al 16,1 por ciento de la población.49 La gente pobre se ha visto bajo

fuego cruzado: por un lado, por la revocación de beneficios directos tales como AFDC y luego por cortes

en los subsidios a las autoridades locales de salud, que son responsables de una parte cada vez mayor de

su atención.50

La investigación reciente ha demostrado que los proveedores de salud de atención administrada

privada, ya sea con o sin fines de lucro, se preocupan de evitar la atención costosa y a los pacientes sin

seguro, transfiriendo esa responsabilidad a los proveedores públicos. En una encuesta que data de 1996-

1997, de casi 11.000 médicos que perciben la mayor parte de sus ingresos de la atención gerenciada, era

mucho menos probable que los profesionales que obtienen la mayor parte de sus ingresos de la atención

administrada brindaran tratamiento a la gente que no podía costearlo.51 En especial, parece que las

empresas de propiedad de los inversores evitan en forma activa a la gente de bajos ingresos, eliminando a

aquellos que no pueden pagar.52 Un estudio demostró que el 75 por ciento de los organismos con fines

de lucro limitaba el acceso a algunos tipos de clientes, mientras que los que no tienen fines de lucro

registraban un 61 por ciento.53 Si un establecimiento sanitario estuviera ubicado en una zona en la que la

población de bajos ingresos fuera muy alta, las empresas a menudo lo cerraban. "Simplemente no

podemos tener un hospital en cada esquina," racionalizó un alto ejecutivo de Columbia/HCA, la cadena

privada de hospitales más grandes del país. "Simplemente no nos podemos dar ese lujo."54

Incluso cuando la gente de bajos ingresos tiene alguna cobertura por medio de los organismos de

gobierno, hay alguna evidencia que sugiere que los resultados de las HMO son singularmente peores

para los pacientes con problemas crónicos de salud que para los consumidores de mayores ingresos.55

Una razón de esta atención diferente es que los aseguradores privados cada vez están rehusando más

cubrir a los que reciben beneficios de Medicare y de Medicaid, que fueron guiados a estos planes durante

la década del 80 y principios de la década del 90, lo que dejaba la responsabilidad exclusiva de su

tratamiento a los hospitales públicos, ya tan castigados.56 El resultado son tasas elevadas de enfermedad

y de morbilidad entre los pobres norteamericanos, en algunas zonas no industrializadas que se aproximan

a los que viven en los países extremadamente pobres. Durante las dos últimas décadas, estos indicadores

se han empeorado considerablemente. Algunos epidemiólogos han intentado medir la relación entre el

nivel de ingreso y la mortalidad temprana. De acuerdo con uno de estos estudios, las condiciones de

49 Freeman, Blendon, Aiken, y otros, 1987; Sulvetta y Swartz, 1986; Kuttner, 1997.50 Baxter y Mechanic, 1997.51 Cunningham, Grossman, St. Peter, Lesser, 1999.52 Marmor, Schlesinger y Smithey, 1987. Ver también Dumont, 1992.53 Citados Bergthold, Estes y Villanueva, 1990, p.25.54 Eckholm, 1994.55 Ware, Rogers, Davies, y otros, 1986.56Kilborn, 1998a; ver también Pear, 1998; Kuttner, 1997.



pobreza condujeron a más de 91.000 decesos en los Estados Unidos durante 1991, un coeficiente de

82,3 por cada 100.000 personas con un aumento del 11 por ciento respecto de 1973. Entre los varones

africano-norteamericanos, el coeficiente era de 355 por cada 100.000, con un 39 por ciento respecto de

1973.57

El éxodo de las HMO privadas de Medicaid es una consecuencia directa de su incapacidad de

cumplir con las promesas de beneficios de costos y eficiencia que, durante las décadas del 80 y del 90,

convencieron a los organismos del Estado y a los empleadores privados a transferir el 85 por ciento de

los consumidores norteamericanos a los planes de las HMO. Un informe reciente del Departamento de

Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos proyecta que los gastos de atención de salud en el

país aumentarán en US$1,1 billones entre 1997 y el 2007, un aumento anual promedio del 10 por ciento.58

Ciertamente, el fracaso de la "competencia administrada" de contener los costos en el largo plazo indica

una falla estructural en la noción de que los mercados libres puedan prestar atención médica más eficiente

en términos del costo. Hace más de treinta años, el economista Kenneth Arrow que ganara el Premio

Nobel, observó que la salud es el ejemplo clásico de un "mercado imperfecto", en donde los consumidores

no pueden comprender completamente el producto, ni los productores pueden hacerlo íntegramente

con las necesidades de sus clientes.59 En el ínterin, bajo la supervisión de instituciones financieras

internacionales como el Banco Mundial y el FMI, se hizo la privatización como condición explícita para

reestructurar la deuda de los países pobres. Aunque el sector salud estaba relativamente en la periferia

de las recetas del IFI, su repercusión en el mismo sin embargo fue profunda.

Privatización de la atención de salud en los países en vías de desarrollo

En las comunidades ricas, los diversos elementos de la privatización están plagados de iniquidades

y de contradicciones. Estas concentran los recursos de un sistema médico altamente desarrollado y bien

financiado en un sector cada vez más estrecho de la población. Para los que no pueden pagar los costos

y las primas que cobran las HMO privadas, estas garantizan un servicio inferior con mayores

inconvenientes y mayores costos no cubiertos. En muchos casos, no garantizan que todos los ciudadanos

cuenten con acceso incluso a los servicios de salud más básicos.

Pero si dichas fallas graves son endémicas al modelo privado norteamericano de "competencia

administrada", entonces su posible impacto en los países con sistemas de salud débiles y poblaciones

mucho más empobrecidas es mucho peor. Sin embargo, en el Perú y en muchos otros países pobres que

57 Hahn, Barker, y Teutsch, 1996; ver también Hahn, Eaker, Barker, y otros., 1995; Lynch, Kaplan, Pamuk, y otros, 1998.58 "Rising Costs in Health Care," 1998.59 Arrow, 1963. Smith y Lipsky sostienen algo similar al llegar a la conclusión que "[Si] los profesionales [de salud del gobierno] a

menudo encuentran difícil evaluar la calidad y el costo de la atención de salud…seguramente los ciudadanos hallarán la tareatan sino más problemática" (1992, p. 237). Arrow ha sostenido en una entrevista reciente que está a favor de un sistema deatención de salud centralizado con un "pagador único" como la forma más racional de asignar los recursos escasos ("Interviewwith Kenneth Arrow," 1995).



han implementado programas de ajuste estructural, se están imponiendo políticas con afinidades evidentes

a las de Norteamérica. Dicha planificación, según una evaluación, tiene cuatro elementos primarios: la

descentralización de la planificación de salud, las finanzas y los suministros, la promoción de los planes

de seguro privado, la contratación de las entidades sin fines de lucro para la atención de salud primaria,

y la imposición de considerables cargos al usuario por medicamentos y atención curativa.60 Tal como

sucede en los países desarrollados, todos estos elementos conspiran para reducir los recursos disponibles

a las instituciones de salud pública gratis. Y, de hecho, minar a los proveedores de salud que no cobran

es en parte una decisión estratégica de parte de aquellos que designan las políticas de privatización de la

salud. Uno de los proponentes dijo, "si la gente puede obtener atención de salud gratis, o a un costo

bajo de una manera uniforme, no tendrán mucho incentivo para pagar primas de seguro para cubrir

riesgos inesperados."61

Al mismo tiempo, los argumentos se hacen más amplios. Se considera que las pólizas tales como las

de los seguros privados "movilizan más recursos para la prestación de atención de salud," y para

"promover la equidad, mejorar la eficiencia económica, aumentar la calidad de los servicios médicos y

permitirles a los consumidores más opciones al seleccionar y pagar su tratamiento" en la negociación. 62

Incluso en países sumamente empobrecidos, como en Uganda, un artículo informó que los hospitales de

misión pudieron recuperar hasta el 95 por ciento de sus costos operativos por medio de la imposición

de cargos al usuario. Este acontecimiento, sostenían los autores, "movilizaría los ingresos, promovería la

equidad, aumentaría la descentralización y la sustentabilidad, y promovería el desarrollo del sector

privado."63

En un medio como en Uganda, en donde la persona promedio vive con 55 centavos diarios, hay que

sospechar de la calidad de los servicios prestados a los pobres si el 95 por ciento de sus costos los paga

directamente el consumidor. Lo que es más, los estudios que sugieren la recuperación total de costos

proveniente de los cargos al usuario rara vez dan cuenta de los gastos auxiliares tales como los costos

administrativos, tal como lo indican Hammer y Gertler, "Existe muy poca información, si es que se puede

llamar creíble a la que hay, sobre este tema importante."64 Finalmente, la información de muchos otros

medios indica que la recaudación de costos al usuario generalmente ha contribuido muy poco a la

financiación real de la atención de salud, arrojando en promedio solamente el cinco por ciento de los

costos de servicio.65

Incluso cuando se hace un esfuerzo organizado para reinvertir los fondos, no deja de ser ambiguo si

la corriente de ingresos proveniente de los cargos al usuario es en verdad sustentable en los países pobres.

El experimento que se ha llevado a cabo en forma más completa hasta la fecha es la Iniciativa Bamako,

60 Turshen, 1999, p. 47.61 Shaw and Griffin, 1995, p. 3.62 Shaw and Griffin, 1995, p. 8.63 Shaw and Griffin, 1995, p.13-14.64 Hammer y Gertler, 1997, p. 5.65 Creese, 1991.

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que lanzaran en forma conjunta la OMS y UNICEF en 1987. Esta iniciativa preveía una red de fondos

rotatorios de medicamentos, financiados con el cobro a los pacientes de los medicamentos esenciales.

Estos fondos tendrían que ser administrados a nivel de aldea, y las existencias se comprarían de los

fabricantes de medicamentos.

El diseño de Bamako se implementó en toda el África al sur del Sahara, y ha tenido bastante éxito

en algunos lugares en mantener un inventario estable de medicaciones—mayormente para instituciones

muy pequeñas que ofrecen medicamentos para una serie limitada de padecimientos.66 De acuerdo con

varios analistas, el éxito de estos pequeños subcentros rurales en la recuperación de costos se debe más

al hecho que son la única alternativa de atención de salud que tienen los residentes que a su real condición

de asequible.67 E incluso en estos lugares, los fondos de la Iniciativa Bamako estuvieron lejos de ser

autosustentables, en parte debido a que sufrieron por causa de una avalancha de exportaciones de

medicamentos costosos e inapropiados al África de las empresas farmacéuticas en los países

industrializados.68 Al final, entonces, la descentralización de este tipo no ha demostrado ser realmente

sustentable. Sin embargo, ha acelerado el impulso hacia las economías privadas entre la gente que a

menudo mal puede darse el lujo de tenerlas.69 Aparentemente, esto es cierto hasta para los servicios

públicos que se supone que son gratis, ya que los empleados del gobierno complementan sus escasos

ingresos por medio de cargos informales.70

Irónicamente, muchos funcionarios del Banco Mundial habían comenzado a retroceder de sus

posiciones anteriores sobre la privatización en general y la recuperación de costos en particular, en el

mismo momento en que el Perú y muchos otros países se encontraban implementando la privatización

del sector salud sobre las bases de sus recomendaciones. El documento estratégico oficial del Banco

sobre salud y nutrición destacó a inicios de 1998 que "el gasto directo no reembolsable de salud sigue

siendo una característica singular de muchos países de ingresos bajos y medianos." Se percibió que esta

realidad—a la que el Banco, por supuesto, había estado promoviendo durante mucho tiempo—"socavaba

la protección social que podría ser provista por el sector SNP [Salud, Nutrición y Población] incluso en

medios de bajos ingresos." Al cambiar a proveedores privados, siguieron ellos, era incluso menos

aconsejable: "Debido al costo y al fallo pronunciado del mercado que ocurre en el sector privado de

salud, no es una opción viable en los países de ingresos bajos y medianos."71 Al mismo tiempo, los países

como el Perú avanzaban con sus paquetes de reformas, lo que incluyó precisamente dichas recetas.

Tal como en el Perú, la información reciente de todo el mundo sugiere una correlación cuantificable

entre las innovaciones de política tales como el "traslado de costos" y la incidencia de las deficiencias de

la salud pública. Un estudio rastreó una relación entre el aumento de la mortalidad maternal e infantil en

66 Shaw and Griffin 1995, p. 17; ver también McPake, 1993a.67 Hammer y Gertler, 1997.68 Goodman y Waddington, 1993.69 Hammer y Gertler, 1997, p. 12.70 Hammer y Gertler, 1997, p. 12.71 Banco Mundial, 1998, p. 8.



Zimbabwe con las caídas bruscas en el uso de los establecimientos de salud prenatal luego que se

impusieran cargos al usuario.72 Otro estudio halló una relación directa entre el aumento de los cargos y la

incidencia y la duración de las enfermedades infecciosas. Los autores tenían la teoría de que "los precios

dañan a la salud...al demorar el tratamiento hasta el punto de reducir la eficacia de la intervención médica."73

Un investigador que trabaja en Indonesia ha demostrado incluso que un aumento del 100 por ciento en

los cargos tuvo un efecto negativo sobre la salud suficiente para reducir la participación de las mujeres en

la fuerza de trabajo.74 Los economistas de salud del Banco Mundial no contradicen estas conclusiones,

pero minimizan su importancia, sosteniendo que son "anecdóticas," o que cualquier caída en el consumo

en los establecimientos de salud pública normalmente es tomada por los profesionales privados y el

"autotratamiento"75—una categoría que tiene una semejanza preocupante con sufrir en silencio.

El hecho de que la Ley de Salud del Perú de 1997 sustituye las funciones del gobierno con la empresa

privada, hace patente que los cargos al usuario en los establecimientos de salud pública son solamente la

punta del iceberg del modelo de privatización. En un sentido más general, la eficiencia de mercado, la

capacidad de "escoger" se está volviendo rápidamente el estándar que rige el acceso a la atención. Este

es un tema de interés inmediato para los otros aparte de la población peruana. Ya en 1995, las empresas

de seguro extranjeras y las organizaciones de mantenimiento de la salud ya habían puesto la mirada hacia

el sur a las oportunidades que presentaban los reformadores neoliberales. En las palabras de una

publicación del ramo, "Está surgiendo una nueva generación de pioneros, al haberse embarcado las firmas

aseguradoras norteamericanas en la empresa de competir en el mercado latinoamericano que todavía está

sumido en el proceso de la democratización y de la privatización." El autor prosigue, "Esto abrirá las

puertas a los proveedores de seguro multinacionales con experiencia en asegurar y controlar las pérdidas.

El pronóstico, de acuerdo con muchos expertos del ramo, propugna la aceptación amplia de los productos

y servicios ya preparados y entregados por los proveedores norteamericanos y europeos."76 Para 1997,

las empresas privadas de los Estados Unidos habían adquirido establecimientos públicos en medios tan

diferentes como lo son Puerto Rico y China.77

Sin embargo, como lo ha demostrado la historia reciente en los países ricos, esta tendencia significa

un problema serio para los segmentos más vulnerables de la población. Tal como con las hipotecas

domiciliarias y los almacenes, la atención de salud privada está sujeta a consideraciones que a menudo

tienen muy poco que ver con las necesidades de la gente y sí tienen mucho que ver con los resultados

financieros que arroja la empresa. Cuando lo imponen los márgenes de ganancia, es demasiado fácil

"excluir" a las zonas empobrecidas, lo que hace de la noción de "selección" una falsedad amarga.78 Las

72 UNDP, 1997, p. 175.73 Hammer y Gertler, 1997.74 Gertler y Molynueax, 1997.75 Ver por ejemplo Filmer y Pritchett, 1997.76 Schwartz, 1995, p. 36-40.77 Pallarito, 1997; "Hurdling a Great Wall", 1997.78 Ver por ejemplo Himmelstein, Wolfe y Woolhandler, 1993.



penurias de los 40 millones de personas que carecen de seguro y los que no están adecuadamente

atendidos en los Estados Unidos serán nada en comparación con lo que les espera a los pobres del Perú,

un país cuya pobreza es mucho más profunda y cuyas necesidades por lo tanto son mayores. Tal como

hemos visto, incluso la implementación limitada de los esquemas limitados de pago privado puede

conducir directamente a resultados potencialmente fatales. Para una parte importante de la población, la

intensificación de la privatización de la salud será casi tan mala como no tener atención de salud en lo

absoluto.

Conclusiones

La adopción en todo el mundo de estrategias de privatización en los últimos años ha avanzado con

grandes despliegues. La competencia libre y el lucro, argumentan sus proponentes, son garantes

inherentes de eficiencia de mercado, bienestar económico nacional e incluso productos de salud

mejorados. Cuando los consumidores tienen el derecho de escoger entre numerosas opciones,

invariablemente escogerán la mejor combinación de economías y calidad; el sistema de atención de salud,

junto con el resto de la economía se tornará más económico, más eficaz y más productivo.

De hecho, tal como lo vemos en forma repetida, el mundo real echa por tierra dichas proyecciones

optimistas. Incluso la Comisión de Privatización del presidente Reagan se vio forzada a admitir que la

atención de salud era un campo potencialmente inapropiado para los mercados competitivos, dada la

tendencia hacia la "selección negativa" de preferencia a los buenos riesgos de seguro que para los más

ancianos y los pobres.79 Pese a esta inquietud, la Comisión no modificó sus recomendaciones en forma

substancial para impulsar la privatización del sistema de atención de salud. Tal como han descubierto

muchos norteamericanos pobres y ancianos, la selección más pertinente que permite la privatización de

la atención de salud consiste en gran medida en la tendencia de los aseguradores a no escogerlos.

En los países en vías de desarrollo, los principios de la privatización se han aplicado a los servicios

de salud con un desprecio similar por la salud de los pobres y de los marginados. La deficiencia aparente

de la "recuperación de costos" como medio de financiar la atención de salud en las naciones pobres, cosa

que reconocen de paso los científicos del desarrollo, ha significando solamente que esta estrategia daría

lugar a una provisión privada más completa bajo el lema de "financiar la demanda pero no la oferta." Lo

caprichoso de tales cambios de política ilustra la falta de responsabilidad con la cual los organismos

multilaterales han diseñado, diseminado e implementado sus modelos. El precio del fracaso ha corrido a

cargo de los pobres, los enfermos y los vulnerables en los países pobres que han aceptado los designios

de los expertos.

Tal como en los países más endeudados, el servicio de la deuda es ahora uno de los rubros más

grandes del presupuesto del gobierno peruano, que alcanzó en 1996 a alrededor del 24 por ciento de los

79 Linowes et. al., 1988, p. 194.



gastos totales.80 Debido a sus obligaciones de la deuda externa, el gobierno peruano tiene poderes

limitados para establecer la política social. El éxito de la campaña para socavar al gobierno de García en

la década del 80 les ha servido a los gobiernos posteriores, tanto en Perú como en otros lados, como una

lección objetiva inviolable. Sin embargo, juzgando que el yuxtaponer el servicio de la deuda con las

reducciones en los gastos de atención de salud no sería bien recibidos, los planificadores de salud

peruanos procuraron convencer a los ciudadanos pobres y a las personas que abogan por ellos, que cortar

los gastos en salud era deseable. Con este fin, se propuso la Ley de 1997. Por medio de ella, y de la

"eficiencia" y de la "selección" que aseguraba promover, el sistema de atención de salud del Perú

funcionaría mejor y con más justicia.

Por lo que respecta a los pobres del país, esta aseveración levanta todo tipo de sospechas. En medio

de la miseria enorme de los distritos como Carabayllo, vemos una vez más que se recluta a los pobres de

América Latina para equilibrar los déficit presupuestarios que ellos no hicieron nada para desencadenar,

de manera que la deuda en la que no tuvieron nada que ver pueda ser pagada sin cesar. No solamente es

esta iniquidad una herida moral en la política peruana, sino también con la lógica inexorable de la

enfermedad y de la mortalidad, una herida material también.

Ciertamente, la oposición a las políticas como la reforma de salud en el Perú no debe descansar

solamente en cuestiones morales de naturaleza abstracta. La enfermedad de Benedicta, la tuberculosis,

es una amenaza mortal para la salud pública, y actúa como un freno importante a la productividad

general.81 En los últimos años ha aumentado en forma notable en los países pobres de todo el mundo,

en buena medida entre los miembros más vulnerables de la población.82 El caso de Benedicta Sánchez

deja en claro que incluso en casos de privatización parcial de la responsabilidad de los servicios de salud

puede llevar a la falta de tratamiento y a la propagación de la enfermedad mortal—esto, aún cuando viva

en un país que se jacta de contar con uno de los mejores programas de control de la tuberculosis en todo

el mundo. Aún cuando el costo real del tratamiento de su enfermedad hubiera corrido por cuenta del

Estado, Benedicta "eligió" prescindir de un diagnóstico definitivo de tuberculosis para que su familia

pudiera comer. Al imponer los criterios de elección a la gente que no está en condiciones de ejercerla,

los reformadores de la atención de salud han dado prioridad a los resultados financieros por encima de

los resultados de salud y siguieron poniendo en peligro la salud de los pobres.

¿Hay otros caminos? ¿Tiene importancia que los pobres no fueron parte contratante de la carga de

la deuda que asumieron los dirigentes de la elite del Perú en los últimos 30 años? ¿Sería injusto considerar

que aquellos que estaban en posición de sacar el mayor provecho de los préstamos, sean los responsables

de su pago?83 Este tipo de "contabilidad histórica" de la deuda nacional no es de manera alguna una

noción sin precedentes. En lo que antes fuera el Zaire, por ejemplo, las negociaciones con las instituciones

80 Calculado de la base de BID, Economic and Social Database.81 Banco Mundial, 1993.82 OMS, 1998.83 Ver Iguiñiz, 1995.


financieras internacionales estuvieron mezcladas con el esfuerzo de quitarles los sellos a las cuentas que

la cleptocracia de Mobutu Sesé Seko tiene en los bancos suizos. Siguiendo este criterio, los bancos que

participaron en la "orgía de préstamos" a los gobiernos latinoamericanos en la década del 70 y del 80,

podrían ser considerados responsables de sus préstamos imprudentes—una solución que se aplicó como

norma en el Primer Mundo.

Otra propuesta, que es mucho más modesta, sería la de extender a los países deudores pobres las

exenciones de quiebra progresiva que los residentes de los países ricos consideran como un derecho.

Por ejemplo, en los Estados Unidos las leyes de bancarrota garantizan que alguien que le debe US$5.000

a una compañía de tarjetas de crédito, tiene que realizar pagos sobre esa deuda solamente en montos que

le permitan al deudor comprar artículos de primera necesidad tales como comida, pagar por la vivienda

y la atención médica. Al mismo tiempo, en el Perú y en otros países pobres, la deuda pública ha hecho

que poblaciones íntegras pasen hambre. Las iniciativas recientes propugnadas por el FMI y por el Banco

Mundial para consagrar los principios de la ley de quiebra a nivel internacional, entre ellas la Iniciativa

de los Países Pobres muy Endeudados (HIPC), han sido sumamente limitadas en alcance y en ambición.

En Perú, como en todos los demás países, trazar los límites entre lo público y lo privado es una

misión controvertida. Mientras sigue este debate, mueren millones de personas en todo el mundo porque

no pueden pagar los tratamientos médicos esenciales. El debate sobre privatización de la atención de

salud, entonces, debe abrirse a una cuestión mayor y más difícil: la necesidad de comprender el proceso

por el cual las cargas en la vida social humana pasan a ser consideradas responsabilidades públicas o

privadas. Para los responsables de la adopción de medidas políticas en el Perú, en el país y en el

extranjero, resulta claro que la deuda externa del país seguirá siendo una carga pública. Mientras tanto,

hasta los peruanos más pobres están hallando que la enfermedad y la salud son cada vez más problemas

privados.

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Elsie Le Franc

Existe actualmente una evidencia abundante de la asociación importante e

incluso duradera entre la pobreza, la condición socioeconómica y la salud

(Arber, 1997; McIntyre, 1997 y Townsend y otros, 1990). Las

desigualdades y las diferencias en salud no solamente se han documentado en una

gran variedad de países, sino que también se ha hallado que persisten a pesar de los

perfiles cambiantes de enfermedad en el país como un todo, y/o en los aumentos

generales de los niveles de ingreso nacional (McIntyre, 1997). Sin embargo, sigue

habiendo un alto nivel de debate sobre los temas de causalidad y explicación. Se han

identificado varios factores como las causas posibles de la desigualdad en salud, y en

momentos diferentes han comprendido por ejemplo: género, condición étnica y

cultura, ingreso, ocupación y condición del mercado de trabajo, estilos de vida y las

condiciones sociales y materiales en el lugar de trabajo (Arblaster y otros, 1995;

Blaxter, 1990; Davey-Smith y otros, 1990; Duncan, 1996; Hillier y Kelleher, 1996).

Pero en buena medida, los caminos causales específicos todavía no son tan claros

como podría desearse. En esta búsqueda continua de los factores de riesgo

socioeconómicos, no ha sido siempre fácil distinguir a los "marcadores" de la "causa".

Desde que se implementaron las políticas de ajuste estructural como el antídoto

de las dificultades económicas que experimentaran muchos de los países en el mundo

E L I M P A C T O D E L A SP O L Í T I C A S D E A J U S T E

E S T R U C T U R A L E N L AS A L U D Y L O S S E R V I C I O SD E S A L U D E N E L C A R I B E


en vías de desarrollo, también ha habido una cantidad de estudios que han procurado determinar la

repercusión de estas políticas sobre el sector social en general, y sobre la situación de los pobres en

particular. El trabajo influyente—el Ajuste con Rostro Humano—fue uno de los primeros y más conocidos

intentos de documentar las repercusiones negativas de estas políticas, y sugieren estrategias de crecimiento

económico más humanas o más sensibles respecto de la humanidad. Sin embargo, en la mayoría de las

instancias, y ciertamente en la región del Caribe, los análisis de las relaciones entre causa y efecto entre el

ajuste estructural por una parte y la creciente exacerbación de los problemas sociales y de las

desigualdades en el otro, más a menudo que no han dependido del examen de tendencias y patrones

aparentemente asociados, y en el momento anterior y posterior a los análisis. Al hacer eso, se ha hecho

necesario por lo menos un supuesto crítico, y es este: si las políticas de ajuste estructural (PAE) parecen

asociarse con la pobreza creciente y la desigualdad socioeconómica, entonces dado que se sabe que estas

últimas dos variables están vinculadas con la mala condición de salud y con las desigualdades de salud,

entonces ipso facto las políticas tienen que ser la causa de cualquier condición de salud en deterioro y el

aumento de las desigualdades de salud que se han podido documentar. Se ha esperado normalmente

que esto puede tener lugar siguiendo uno o dos de los caminos siguientes: en uno, las políticas de ajuste

influyen directamente y conforman los factores sociales y económicos que a su vez inciden en la condición

de salud y en la utilización del servicio de salud; y por el otro lado, las políticas minan la capacidad del

sistema de atención de salud para brindar atención adecuada y de calidad, y al hacerlo contribuyen a la

degeneración de la condición de salud.

No es necesario entrar en el debate de sí es la política misma, o su implementación inadecuada,

ineficiente o insuficiente que constituye la fuente o la causa real de los problemas sociales que parecerían

estar ligados con la implementación del programa de ajuste estructural (PAE) con un grado destacable

de regularidad. Sin embargo, hay que conceder que el PAE podría ser bien uno de varios factores que

influyen en la condición de salud y la desigualdad de salud. Además de esto, la vinculación esperada

entre el carácter de la infraestructura de salud y la desigualdad de salud puede no ser tan simple y directa

como se anticipaba. En un trabajo reciente de Wagstaff (1998), se sostuvo que las desigualdades en salud

no parecían estar particularmente, ni necesariamente, asociadas con la estructura y la organización de los

sistemas de prestación de servicios de salud. Al comparar la situación de salud en una cantidad de países

desarrollados y en vías de desarrollo, él halló que el grado y la naturaleza de las desigualdades de salud

en los países con sistemas de salud muy diferentes no seguían los patrones anticipados. En consecuencia,

por ejemplo, el sistema de salud de los Estados Unidos, dominado en gran parte por el sector privado y

el servicio nacional de salud del Reino Unido, con más consciencia de la equidad, mostraban tipos y

grados similares de inequidades de salud.

En el Caribe, la búsqueda de relaciones causa-efecto se ve obstaculizada por lo insuficiente y lo

desparejo de la información que existe. Los tipos de información en series temporales que se necesitan

para llegar a un análisis conceptuoso o que arroje una conclusión, a menudo no existen o son de una

calidad incierta. Se implementaron los PAE en Jamaica, Trinidad y Tobago, Guyana, Barbados y Granada;



pero Jamaica fue el único país en el cual el período de "ajuste" fue de más de 3 años. En Guyana se hicieron

acuerdos "pasajeros" con el FMI durante un período de alrededor de 12 años, pero si se restan los períodos

en los cuales la relación se suspendió o se canceló debido a que no se satisfacían los requerimientos del

FMI, los períodos de "ajuste" real eran relativamente breves. En Jamaica, el programa formal de préstamos

del Banco Mundial comenzó en 1982, pero si se incluyen los años en que el Gobierno concluyó que era

necesario hacer uso del crédito del FMI, y por consiguiente cumplir con sus reglamentos y condiciones—

puede sostenerse que ese país estuvo sujeto a medidas PAE durante casi 20 años (1973-1992).

Por consiguiente, parecería que Jamaica es el mejor y más factible de los casos para investigar los

posibles efectos de los programas de ajuste estructural. Lo que es más, si bien es posible examinar las

tendencias de mortalidad en la mayoría de los países mencionados, no existen las series de datos de

morbilidad que podrían dar alguna indicación de los patrones cambiantes del peso de la enfermedad. Se

podría decir algo acerca de las tendencias en las enfermedades transmisibles, y sería posible inferir de

estas algunas conclusiones acerca de los cambios en el sistema de salud pública. Pero realmente no resulta

razonable intentar derivar correlaciones importantes o incluso asociaciones causales. Por ejemplo, en

Guyana se ha dado un período extenso de declinación económica—por cierto, desde mediados de la

década del 70—antes de la introducción formal de los programas de ajuste estructural en la década del

80. Es verdad que este es uno de los pocos países del Caribe de habla inglesa en el cual la expectativa de

vida ha descendido en términos reales (de 69 años a 64 en el período 1980-92). En este país, de acuerdo

con todos los estimados de pobreza, se da la mayor proporción de personas que viven por debajo de la

línea de pobreza y también la desnutrición y las enfermedades transmisibles como la malaria, la

gastroenteritis y la desnutrición persisten en niveles altos alarmantes. Sin embargo, hay muy poca

información disponible que permita realizar el tipo de análisis que se requiere para establecer en forma

concluyente relaciones causales y específicas con los programas de ajuste estructural.

Muchos de los países en la región tales como Guyana, Trinidad y Tobago, Belice, Granada y St.

Vincent han realizado encuestas de condiciones de vida y/o evaluaciones de pobreza. En estos países, se

pueden explorar las relaciones entre la pobreza y la condición de salud. Sin embargo, solamente en

Jamaica se han conducido estas encuestas en forma sistemática durante un lapso lo suficientemente

extenso; en todos los demás fueron estudios excepcionales. La Unidad de Planificación de Jamaica ha

estado recolectando información en forma bastante congruente sobre una serie de condiciones sociales y

demográficas y conductas, y también ha procurado estimar los niveles de pobreza en forma regular. Por

todas estas razones, hemos decidido concentrar casi toda nuestra atención en Jamaica como un estudio

de caso aún cuando el cometido exige un análisis a nivel de todo el Caribe.

Ajuste estructural en Jamaica

Los programas de ajuste estructural se diseñan normalmente para estabilizar la economía y

reorientarla hacia la producción y la gestión del sector privado. También se supone que desplazan los

167E L I M P A C T O D E L A S P O L Í T I C A S D E A J U S T E E S T R U C T U R A L E N L AS A L U D Y L O S S E R V I C I O S D E S A L U D E N E L C A R I B E


recursos del consumo a la inversión. Durante el período que nos ocupa, por lo menos tres organismos

(FMI, Banco Mundial y Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos de América)

tuvieron parte integral en la formulación y en la aplicación de las políticas macroeconómicas. Las misiones

conjuntas establecieron condiciones que se entrecruzaban y recomendaron medidas de una manera

uniforme. Por consiguiente, resulta difícil desenredar la repercusión específica del ajuste estructural, y

en su lugar es más factible hablar de políticas de macro ajuste (las PMA). Estas tienen un conjunto

constante de recetas de política y objetivos, que pueden detallarse de la forma siguiente:

• Liberalización de los controles de cambio y devaluación de la moneda;

• Límites al endeudamiento y al gasto público por medio de recortes presupuestarios, la eliminación

de subsidios y la venta de empresas de propiedad del Estado;

• Límites estrictos a los aumentos de sueldos y salarios y la eliminación de los controles a los precios;

• Límites serios al crédito interno, especialmente al sector público, y la persecución de una política

de tasas de interés altas de manera de contener la liquidez en la economía; y

• La liberalización del régimen de importaciones.

Las políticas de macro ajuste tuvieron el efecto bien claro de aumentar el costo de la vida. Se

eliminaron los subsidios a los alimentos básicos, y han habido hasta ahora una cantidad de estudios que

demuestran que existe un vínculo bastante claro entre las políticas monetarias y de tipo de cambio sobre

la inflación creciente (las REFs). En la Figura 1 aparecen los cambios en las tasas de cambio y en el índice

de precios al consumidor. Puede verse el movimiento bastante paralelo de ambos índices.


40

35

30

25

20

15

10

5

01988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Tasa

Años

Tendencias de Tasas de Cambio, 1988-1995, $J=$US1

Figura 1A.

FIGURA 1.



Durante el período de 16 años que transcurre entre 1980 y 1996, solamente en 4 de ellos creció el

PIB per cápita más del 4%. En todos los otros años, las tasas de crecimiento o eran negativas o registraban

menos del 3%. Ciertamente, la tasa de crecimiento promedio del período íntegro fue de solamente el

0,048%. Cualquier crecimiento que se experimentara—por ejemplo, entre 1987 y 1992—se daba en

gran medida en los sectores de bauxita y en el financiero, estando el sector manufacturero desintegrado

en buena medida, y el de la agricultura productiva, con la excepción a veces de los segmentos no

tradicionales, ha estado en declinación general. En forma más reciente, el sector financiero ha

experimentado una declinación y caída importantes; y la naturaleza más seria y general de esta caída bien

podría ser una indicación de la naturaleza frágil y efímera del crecimiento anterior. En este ambiente

económico, las tasas de participación de la fuerza de trabajo entre los varones en particular, empezó a

mostrar tendencias descendentes, aumentó el desempleo y en respuesta a la contracción del salario del

mercado laboral, muchos comenzaron a trabajar por cuenta propia (Anderson y Witter 1994). Este

estancamiento y declinación económicas incesantes se reflejan en la información de consumo y pobreza

generados por las Encuestas de Ccondiciones de Vida (SLC, en inglés) del período 1989-1996. En la

Figura 2 aparece el patrón desde 1989.

700

600

500

400

300

200

100

0

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Índ

ice

Años

Índice de Precios al Consumidor = 1001988-1994

Figura 1B.



La tendencia descendente del consumo, así como las cantidades crecientes de gente que caen por debajo

de la línea de pobreza son claros. Las políticas de devaluación y de desregulación parecen haber tenido su

impacto mayor en 1991: la proporción de la población que cayó por debajo de la línea de pobreza era demasiado

elevada (45%), y los niveles de consumo muy bajos. La recuperación en 1993-1994 tuvo corta vida, al regresar

la tendencia a su movimiento descendente. En general, las políticas de control de inflación no se aprobaron

incluso cuando se dio muy poco crecimiento. Durante el período 1990-96, el consumo general descendió el

5%; el consumo de alimentos y bebidas disminuyó aproximadamente el 7%, el cuidado personal el 30%, y la

educación y la recreación el 27%. También se registraron cambios negativos en el consumo de aves de corral,

pescados y cereales (SLC 1996). Los cambios más grandes en el consumo se registraron en la Zona Metropolitana

de Kingston. Esta zona también fue la única que registró aumentos continuos en las proporciones de gente que

cayó por debajo de la línea de pobreza. En el país como un todo, las únicas áreas en las que se registraron aumento

en los gastos fueron atención de salud, transporte y gastos de vivienda. Volveremos a este tema en breve.

El sector de salud

En vista de esta persistencia tenaz del deterioro económico, ¿qué suerte ha corrido el sector de

salud? Se considerarán dos aspectos: la condición de salud y los patrones de utilización de salud.

Condición de saludEn vista del análisis anterior, el cuadro que presenta la información del SLC es a la vez desconcertante

y sorprendente. En el Cuadro 1 aparecen las tendencias de las enfermedades declaradas por los pacientes

FIGURA 2.

50

40

30

20

10

01989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Años

Porc

en

taje

(%

)

Porcentaje de Población por Debajo de la Línea de Pobreza



mismos en el período 1989-1996. Sugieren dos conclusiones: una es que los quintiles más pobres son

más sanos que los más pudientes; y la otra es que han caído los niveles de enfermedad declarada.

Cuadro 1. % Personas que reportan una enfermedad en un período dereferencias de cuatro semanas 1989-1996

Fuente: Survey of Living Conditions, 1989-1996. STATIN, Jamaica

No solamente es esto contrario a la intuición, sino que también contradice abiertamente las experiencias de la

mayoría del resto de los países en el mundo. Sin embargo, cuando observamos específicamente los informes de las

enfermedades prolongadas, la asociación entre el nivel de consumo y la incidencia declarada de este tipo de

enfermedad resulta más clara y más próxima a la dirección esperada. Se suministra la información en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Porcentaje de enfermedades prolongadas reportado, por Quintil deconsumo 1990-1996

Fuente: Survey of Living Conditions, 1989-1996. STATIN, Jamaica

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Quintil 1 24.9 26.8 40.8 37.1 32.8 25 32.1

Quintil 2 24.8 27.8 34.6 34.6 29.8 30.4 27.6

Quintil 3 17.6 34.5 35.2 26.1 26.4 35.4 34.3

Quintil 4 16.9 23.9 35.4 43.9 36.4 34 37

Quintil 5 15.6 15.9 28.6 36.7 26.2 36.3 31.3

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Quintil 1 14.9 17.3 12.1 10.1 12.1 13.5 10.4 9.6

Quintil 2 17.1 16 14.4 9.8 12.8 13.6 10.5 11

Quintil 3 17.1 16.3 14.1 11 12.5 13.9 7.5 10.2

Quintil 4 17.9 22.1 11.7 10.8 10.4 11.3 10.1 10.6

Quintil 5 17.1 19.8 16 11.4 11.3 12.2 10.7 12.2



Aún así, la información es algo engañosa. Un examen inicial de estas informaciones sugiere que

no solo aumenta el nivel de incidencia, sino también que los pobres pueden estar acarreando con un

monto desproporcionado de este aumento. El porcentaje que declara una enfermedad prolongada

aumentó del 19,6% en 1990 al 33,3% en 1996. En 1990, los que declaraban una enfermedad y

pertenecían al quintil más pobre, el 25% indicaba que la enfermedad era prolongada. En 1996, este

porcentaje había aumentado al 34%. Por el otro lado, las cifras comparables para el quintil más pudiente

eran del 16% y del 32%. Sin embargo, una manipulación ulterior de la información muestra que si la

enfermedad prolongada se calcula en términos del porcentaje de la muestra total más que de la cantidad

de personas que declaran enfermedad, el nivel es de hecho bien constante—oscilando solamente del

3,1% al 4,3%.1 La exploración de otra información tal como la de utilización de hospitales muestra

aumentos bastante importantes en la incidencia de enfermedades crónicas tales como diabetes mellitus

y neoplasmas. Pero será necesario interrogar de la incidencia diferencial declarada de la enfermedad

prolongada se ve afectada en forma similar por esta cifra, ha sido presentada como una proporción de

la enfermedad total contra la muestra total.

En breve voy a volver a estos temas, pero primero es necesario indicar que existe una cantidad de

otras razones por las cuales es importante observar con más cuidado la información de los SLC. En

particular, por qué es difícil aceptar que los pobres son más sanos que los ricos, y a pesar de los niveles

de consumo que caen y de la pobreza que aumenta, se están tornando más sanos. Una es que la misma

serie de datos del SLC muestra que todos los quintiles declaran aumentos en las proporciones de gente

que procura atención médica. En el quintil más bajo, la cifra salta del 44% en 1989 al 55% en 1996.

Durante el mismo período, el cambio fue más moderado en el quintil más pudiente—yendo del 52% al

58%. En segundo lugar, el examen del costo total medio real de los gastos en visitas y remedios para los

quintiles más pobres y los más ricos muestra que la pendiente de los aumentos para los más pobres y los

más ricos fueron.

En tercer lugar, la información sobre visitas de curación a los centros de salud por enfermedades

que a menudo son sensibles al estado de la salud pública así como a las condiciones de vida, sugiere que

hay un monto considerable de deslizamientos. Observando específicamente los casos de la gastroenteritis

y de la tifoidea, la tasa aumentó de 532,9 en 1989 a 913 en 1997; mientras que para la tifoidea se fue de

0,05 en 1989 a 8,7 en 1990 y 8,2 en 1993. En forma similar, la información de utilización de hospital

muestra que la gastroenterities aumentó del 15,7 al 27,5 durante el período 1989 a 1996. En 1996 era

de hecho la segunda causa de morbilidad en orden de importancia. Se pueden observar tendencias

similares con respecto a las infecciones respiratorias agudas: la cantidad de visitas de curación a los

establecimientos PHC aumentó en un 23%.2 También aumentó la incidencia de enfermedades de la piel;

1 Comunicación personal de Kristin Fox, ISER, UWI, octubre de 1998.2 Algo de este aumento podría explicarse por el uso creciente del sector de salud pública después de 1995; pero ciertamente no

todo, ya que todas las tendencias no tenían las mismas direcciones.



mientras que hasta inicios de la década del 90 estas representaban alrededor del 5% de las visitas totales,

en 1997 esta cifra había variado al 7%. Entre 1993 y 1997 las cifras aumentaron en realidad un 600%.

Finalmente, y como se verá con posterioridad, existe la evidencia de que los niveles más altos de

hospitalización se dan entre los dos quintiles más pobres, y a tasas de aumento mayores que entre los

quintiles más ricos.

FIGURA 3.

900

800

700

600

500

400

300

200

100

01990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Años

Q5 Pv Vst

Q1 PvVstQ5 PubVst

Q1 PubVst

Costo Real Promedio Percápita en Salud por Quintil – J$, 1990-1996

Visita por Paciente

700

600

500

400

300

200

100

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Años

0

J$

Q1 PvDrug

Q5 PvDrug

Q5 PubDrug

Q1 PubDrug

Costo Real Promedio Percápita en Salud por Quinitl – J$, 1990-1996

Medicamentos

Figura 3A.

Figura 3B.


Como consecuencia de todo esto, surge tres preguntas en forma inmediata: primero, ¿qué significan

en realidad los aumentos reales en los gastos de bolsillo en salud? Resulta claro que la introducción de

los cargos al usuario y de otras formas de compartir los costos constituirá parte de estos aumentos; pero

¿cuánto de esto puede también explicarse por la mayor incidencia de la enfermedad, y/o el hecho de que

las enfermedades probablemente se presentan más tarde y su manejo sea probablemente más costoso?

En segundo lugar, ¿se dejan de declarar en forma general las enfermedades en la encuesta a menos que

su presencia sea crónica y no se la pueda ignorar fácilmente? Recordando la discrepancia entre la

enfermedad prolongada en términos de un porcentaje de la enfermedad declarada contra la muestra total

de personas, la explicación lógica es que hay falta de declaración en algún lugar; pero ¿es que se deja de

declarar la enfermedad aguda? Si es así, ¿son las personas más pobres las que están dejando de declarar?

Hasta y a menos que haya una comprensión más firme acerca de tal posibilidad, es difícil interpretar en

forma significativa la información en el cuadro que muestra un estrechamiento aparente de la brecha

entre la incidencia de la enfermedad prolongada entre los pobres y los ricos.

Sin embargo, hay una pregunta muy general que necesita encararse: ¿hay percepciones cambiantes

de la enfermedad que se vean afectadas por tener que tomar decisiones difíciles en una situación

económica cada vez más estrecha? Esto está relacionado con la posibilidad de que las personas puedan

estar buscando formas alternativas de atención de salud o incluso dilatando la búsqueda de atención

médica. Esto podría servir para explicar el papel creciente de la hospitalización en el sistema de atención

de salud, y también que existe un aumento ligero en la seriedad de la enfermedad tal como lo indican el

número promedio de días de enfermedad: esta cantidad pasó de 4,7 en 1990 a 6,3 en 1993 y a 6,0 en

1996. En este sentido es interesante destacar que en Guyana—el otro país de habla inglesa de los países

del Caribe con largos períodos de declinación económica y una experiencia bastante importante con los

programas de macro ajuste—en la que si bien los pobres parecen ser más sanos que los que no lo son, la

seriedad de la enfermedad también es mayor entre los pobres (Theodore, 1997).

Hay otra explicación posible del rompecabezas al que nos referimos antes, y con el cual tenemos

que lidiar. Si realmente es cierto que los pobres son más sanos que los ricos (especialmente en lo que

respecta a las enfermedades agudas), ¿podría algo de esto explicarse por el número de víctimas que

cobrara tempranamente la violencia? El examen de la información de las bajas hospitalarias confirma la

impresión general que en Jamaica la violencia pone una carga excesiva en los hombros del sector de

atención de salud. Remontándose hasta el año 1988, los accidentes, los envenenamientos y la violencia

o el trauma y las lesiones han constituido una de las dos causas principales de morbilidad. En 1997, las

causas más importantes tanto de mortalidad como de morbilidad fueron los accidentes, las lesiones y la

septicemia (Unidad de Información de Salud; Encuestas económicas y sociales de Jamaica, 1989-1997).

La violencia podría no necesariamente ser ocasionada solamente por la pobreza, pero no es irrazonable

esperar que las condiciones económicas estrechas y en deterioro aumenten el riesgo del crimen y el

conflicto y la violencia interpersonales. Podría ser un ejercicio interesante comparar las tasas diferenciales

de expectativa de vida de las personas en los diferentes grupos de quintiles. Otra brecha de información



que necesita cerrarse con urgencia es la que se relaciona con las tendencias en la enfermedad mental. La

información anecdótica e impresionista sugiere que aquí hay aumentos de importancia, pero que hasta el

momento no hay información significativa que se pueda utilizar.

Utilización de los servicios de salud

La repercusión de los programas de macro ajuste sobre los gastos de salud ha sido notable, y con

consecuencias esperables sobre los patrones de utilización de servicio. Los gastos oficiales reales cayeron en

forma significativa en el transcurso de todo el período, y en relación con otros países del Caribe sigue siendo

bastante bajo. El gasto real per cápita de US$25 era uno de los más bajos en la región. Expresado en términos

de porcentaje del gasto total, fluctuó en una forma bastante significativa pero en el transcurso del período 1982-

1995 cayó del 7,2% al 5,7%. En general, los gastos de capital sufrieron en una medida mayor que los gastos

recurrentes, aún cuando este también sufrió bajas, al representar el sector terciario cada vez más una parte

mayor de los gastos públicos a expenses del sector de atención de salud primaria que es más intensivo en

términos de recursos humanos (Reforma de Salud del Caribe, 1996). Los estimados más cautelosos del sistema

de atención de salud pública colocan el déficit de 1997 en $333 millones aproximadamente (Theodore, 1997).

Las consecuencias principales de estas fluctuaciones y recortes han sido las reducciones en los

suministros médicos y disponibilidad de medicamentos, el deterioro de la infraestructura hospitalaria,

las carencias crónicas de personal de salud y una declinación seria en el mantenimiento preventivo de

rutina. El deterioro consiguiente en la calidad del servicio explica en gran parte la caída en el uso del

sector público y el aumento notable en el uso del sector privado. En 1994, los gastos de bolsillo en salud

privada representaban aproximadamente el 66% del gasto total en salud. De manera similar, los gastos

privados en productos farmacéuticos se han estimado en alrededor del 70% de todos los gastos en

medicamentos (Yearwood, 1997). La introducción de cobros al usuario en el sector de salud pública y

el aumento de las limitaciones económicas servirán para explicar la vuelta de muchos al sector público.

La búsqueda de atención varió durante el período y parecería indicar 3 cosas: una es el efecto de las

penurias económicas; otra es la búsqueda de servicios y probablemente de médicos y la tercera es el

aumento en las hospitalizaciones. El porcentaje de los que declaran enfermedades y procuran atención

médica aumentó en términos generales del 49% en 1989 al 55% en 1996—aún cuando hubo una caída

en el período difícil de 1990-91. Sin embargo, en los más pobres se registraron mayores fluctuaciones

en el uso. El análisis de los SLC que realizó Theodore (1997) reveló que en el año relativamente próspero

de 1989, el 44% de los que se encontraban (en)…el quintil más pobre que declararon enfermedades,

procuró atención médica. Con el aumento de las penurias económicas de 1990 en adelante, el porcentaje

se redujo hasta un mínimo del 35% en 1992, antes de aumentar al 53% en 1996.

En segundo lugar, la caída en el uso del sector de atención primaria de salud se produce en forma

paralela a los aumentos en el uso de establecimientos de atención externa, lo que podría interpretarse

como una indicación de la búsqueda de mejores servicios curativos



En tercer lugar, resulta clara la tendencia en aumento a la hospitalización, que va desde el 2,9% de

los enfermos en 1989 al 5,4 en 1996. También son los 2 quintiles más pobres los que muestran una

utilización mayor del hospital y las fluctuaciones en su uso. Esto podría respaldar el argumento de que

la seriedad de la enfermedad y su denuncia tardía parecería ser mayor entre los grupos más pobres. Dado

que son estos grupos los que utilizan el sector de salud pública en mayor medida, no es difícil inferir la

repercusión probable del deterioro del servicio en su condición de salud, así como en sus percepciones

de las conductas apropiadas de búsqueda de salud o de manejo de la enfermedad.

Conclusión

La información acerca de las tendencias en la condición de salud en Jamaica muestra un cuadro

algo confuso e incluso contradictorio. No obstante ello, del análisis de las Encuestas Anuales de

Condiciones de Vida, así como de la información acumulada que presenta la Unidad de información

de salud, parece posible sugerir como conclusión que el estancamiento y el deterioro económico

despiadados, y los descensos correspondientes en los patrones de consumo se encuentran por lo menos

asociados con los aumentos en las enfermedades transmisibles no inmunizables, la incidencia de

infecciones agudas del tracto respiratorio, las enfermedades cardiovasculares y los niveles de violencia.

El movimiento descendente de muchos de los índices sociales y de salud durante y después de 1991,

cuando el ajuste se hizo especialmente arduo, es llamativo. Quizás el tema más crítico, sin embargo,

puede ser las repercusiones negativas en las percepciones de la enfermedad, del manejo de la

enfermedad y de las conductas de búsqueda de salud. Si realmente la necesidad de adoptar decisiones

difíciles en circunstancias de limitaciones económicas está induciendo a una menor atención primaria

de salud, cambiando las definiciones y las percepciones de enfermedad, a mayores demoras en la

búsqueda de atención de salud, y al aumento consiguiente en la seriedad de la enfermedad y en el uso

del hospital, entonces es preciso darle una atención urgente a la identificación de mecanismos

orientados hacia la comunidad para corregir dicha tendencia. Es preciso una cantidad

considerablemente mayor de trabajo, especialmente de trabajo cualitativo, que sirva para desentrañar

el complejo de factores implicados en este patrón en evolución, si es que se han de formular medidas

apropiadas de política.

Referencias

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INFLUENCIAS POLÍTICAS Y SOCIALES EN LA TRANSMISIÓN DE LAENFERMEDAD Y EN LAS ACTIVIDADES DE CONTROL

Richard Garfield

La malaria ha sido por mucho tiempo un problema de salud importante en

Centro América. La cantidad anual de casos de malaria denunciados en

Centro América se triplicó de 1975 a 1980.1 Si bien Centro América

contiene el 3,5% de la población de América Latina, en ella se registró la tercera parte

de todos los casos denunciados de malaria en el continente.2 El programa de control

de la malaria en Nicaragua después de 1979 reemplazó a las estrategias anteriores de

control sobre la base de insecticidas para poner el énfasis sobre la educación

comunitaria, el reconocimiento de los lugares de cría de los mosquitos y los síntomas

clínicos, el aumento de la capacitación y la supervisión del personal auxiliar, y el acceso

mejorado a los sitios para el tratamiento temprano.

Hasta un 60% de la población nicaragüense tenía malaria durante la década del

30. Desde 1934 hasta 1948, el 22,4% de todos los decesos registrados se debieron a

la malaria. Los pacientes de malaria ocupaban hasta el 70% de todas las camas de los

C O N T R O L D E L A M A L A R I A E N

N I C A R A G U A :

Este documento fue primeramente presentado en la conferencia Salud y Desarrollo Humano en la NuevaEconomía Global, Galveston, Texas, 26-28 Octubre, y también fue publicado como: Garfield Richard"Malaria Control in Nicaragua: social and political influences on disease transmission and controlactivities,” The Lancet, 354(9176):414-8, July 31,1999.

1 Organización Panamericana de la Salud. Status of malaria control programs in the Americas: InformeAnnual 33. Washington, D.C.:OPS, 1985.

2 Wernsdorfer, W.H. The importance of malaria in the world. En Kreier, J.P. (ed), Malaria. Volume One:Epidemiology, Chemotherapy, Morphology and Metabolism. Nueva York: Academic Press, 1980.



hospitales durante las epidemias. La mortalidad ocasionada por la malaria declinó en forma progresiva

luego de que se inició un programa de control de la malaria en 1947, pero las tasas de incidencia no

disminuyeron. En 1979, las actividades de control del vector prácticamente se detuvieron durante la

guerra revolucionaria y la incidencia de la malaria aumentó en forma rápida.

La campaña masiva de administración de medicamentos en 1981 contó con la participación de muchos

grupos comunitarios y de cerca de la tercera parte de la población en los esfuerzos de control de la malaria.

Desde 1982, la participación comunitaria en el control de la malaria se amplió extensamente. En el

transcurso de 1983 a 1989, Nicaragua sufrió la guerra de la ‘Contra’. Los ataques de la Contra sobre la

población civil limitaron la actividad de los voluntarios en actividades de salud, educación y desarrollo

agrícola. Los establecimientos de diagnóstico y tratamiento permanecieron intactos en la mayor parte del

país pero las actividades preventivas antimalaria se redujeron en su alcance a las zonas remotas y de conflicto.

Las elecciones nacionales de 1990 significaron el fin del poder político del partido FSLN y se aceleró

la "des-socialización" del sistema de salud, que comenzara a fines de la década del 80. Las visitas de

atención médica pública per cápita cayeron de un máximo estimado del 89% de todas las visitas en 1983

al 66% en 1992. Por otro lado, la proporción de todas las recetas suministradas por medio del sistema

público de atención cayó del 75% en 1983 al 34% en 1992. Para 1994, se había restablecido un sistema

de salud en tres niveles. Los hospitales públicos atendían a los indigentes, los servicios de seguridad

social atendían a los que tenían empleos remunerados en las actividades productivas, y se disponía

ampliamente de atención privada para los sectores con recursos. Las instituciones financieras

internacionales alentaron más esfuerzos de privatización, descentralización y recuperación de costos en

el sistema de salud. Sin embargo, el gobierno mantuvo una infraestructura vasta de servicios de salud

pública. Las elecciones subsiguientes en 1996 condujeron al país a la derecha política, reduciendo al

ejército Sandinista y reduciendo el financiamiento de los servicios de salud pública. Se analizan aquí los

efectos de este proceso de desfinanciar y descentralizar la atención de salud en malaria y control de

malaria. Se hace un llamado a la reorientación de las políticas económicas de ajuste estructural para

mejorar el control de la malaria.

Antecedentes

El vector principal de malaria en Centro América es el Anopheles albimanus, que tolera una amplia

variedad de condiciones de cría. Tienen preferencia por los charcos con poca luz. Se dan las mayores

densidades adultas durante la estación lluviosa (de septiembre a enero). El vector es más que nada

zoofílico, y solamente el 20% de las hembras se alimenta de los seres humanos en las condiciones normales

de transmisión en Centro América.3 Sus hábitos de cría tolerantes, su alcance intermedio de vuelo, las

elevadas densidades de adultos durante la estación lluviosa y el desarrollo rápido de resistencia a los

3 Bruce-Cwt, L.J.; Garrett-Jones, C. & Weitz ,B. Ten Years' Study of Host Selection by Anopheline Mosquitoes. Bull WHO1966; 35: 405-39.


181C O N T R O L D E L A M A L A R I A E N N I C A R A G U A

insecticidas residuales hacen difícil el control del vector. Ha exhibido resistencia a todos los insecticidas

en el uso común incluyendo el DDT (dicofane), dieldrina, malatión, propoxur y clorofoxima.4

En la mayoría de los años, se denuncian de 5 a 10 casos de malaria por cada 1000 habitantes en

Nicaragua. A este nivel de transmisión, hay falta de inmunidad humana de larga duración para la malaria.5

La proporción de casos diagnosticados como P falciparum varía del 8% al 30% de todos los casos. La

proporción más baja de casos de P falciparum se da en los años de menor transmisión de malaria. Esto

puede explicarse por el período extrínseco más extenso que necesita el P falciparum en relación con el

P vivax para el desarrollo en el mosquito. Las medidas de control que acortan la duración de vida

promedio del vector reducen los casos de P falciparum más que los casos de P vivax.6

Las evaluaciones epidemiológicas se basan en información de control recolectada cada mes por la

División de Control y Erradicación de la Malaria y del Aedes (DICEMA) del Ministerio de Salud. Esta

información se genera de descubrimientos de casos pasivos de parte de voluntarios y de profesionales de

la salud que tratan casos de malaria sospechados (por los síntomas) o confirmados (por las muestras de

sangre). La información sobre el uso de insecticidas y de lugar de cría se compiló de los informes

mensuales de DICEMA.

Administración masiva de medicamentos

Durante los años del gobierno del FSLN de 1979 a 1990, se triplicó la cantidad de establecimientos

de atención de salud primaria, se restringió el ejercicio privado de la medicina, se eliminaron los cargos

al usuario y se hizo participar a los voluntarios y al personal paramédico en las campañas de salud en las

zonas urbanas pobres y en las zonas rurales.7 Se mantuvieron la mayoría de estos servicios, aunque en

una forma empobrecida, como red de seguridad durante la declinación económica del país a fines de la

década del 80.

En vista de la creciente incidencia de la malaria durante la guerra revolucionaria de 1979 y

cimentándose en el entusiasmo generado por otras campañas de salud en 1980, se fijaron metas

ambiciosas para la campaña de Administración Masiva de Medicamentos (AMM) de 1981. Se tenía que

lograr una amplia cobertura quimioterapéutica simultáneamente en todo el país para:

(1) prevenir nuevas infecciones de malaria

(2) curar casos subclínicos; y

(3) reducir la transmisión de malaria.8

4 Georghiou, G.P. Studies on resistance to carbamate and organophosphorus insecticides in Anopheles albimanus. Am J TropMed Hyg 1972; 21: 797-806.

5 Macdonald, G.; Cuellar, C.B. & Foll, C.V. The dynamics of malaria. Bull WHO 1968; 38: 743-55.6 Harrison, G. Mosquitoes, Malaria, and Man. Nueva York: Dutton, 1978.7 Garfield, R.M. & Taboada, E. Health service reforms in revolutionary Nicaragua. Am J Pub Health 1984; 74:1138-44.8 Ministerio de Salud. Evaluación del Impacto de la Movilización Nacional Antimalárica en Nicaragua. Managua, 1982



La AMM ha utilizado en forma general grupos selectos de personas.9 La población meta era tan

grande como para ser singular en la historia del control de la malaria con AMM como el medio principal

de control.10

Resultados del AMM de 1981

La cantidad total de casos de malaria denunciados cayó en forma considerable de noviembre de

1981 a febrero de 1982.11 La caída comenzó un mes antes del AMM, durante una campaña de control

de lugares de incubación. La AMM tuvo una repercusión diferencial en las dos especies parásitas. Aún

cuando el incidente de los casos de P vivax había vuelto a niveles endémicos en marzo de 1982, la cantidad

de casos de P falciparum siguió cayendo y permaneció por debajo de los niveles endémicos por tres

meses más antes de sobrepasar los niveles endémicos en junio, cuando las inundaciones en todo el país

llevaron a niveles demasiado elevados para la estación de incubación de mosquitos.

Tomando el promedio mensual de las tasas de incidencia de los dos años anteriores como base,

hubo 9.200 casos menos de malaria que los que se esperaba durante los cuatro meses de reducción en la

incidencia general. La reducción alcanzó a 1500 casos en el mes de octubre y a 7.700 de noviembre a

febrero. En vista de la conciencia creciente de la población hacia los síntomas de malaria como resultado

de la campaña, es probable que hayan mejorado las denuncias de los casos sintomáticos luego de la AMM;

el descenso de incidencia de malaria reportada en los cuatro meses siguientes a la AMM es, por

consiguiente, un estimado mínimo.

Participación comunitaria

Las actividades con la campaña de AMM en 1981 engendraron una participación sin precedentes

tanto del público en general como de las autoridades de salud pública en el control de la malaria. Las

movilizaciones comunitarias generalizadas para el control de la malaria son raras en el continente

americano.12 A partir de 1982, las organizaciones comunitarias en Nicaragua asistieron con la promoción

del saneamiento mejorado, incluyendo la reducción de sitios de cría de vectores. Administraron

programas educativos para mejorar la identificación de casos, y se le dio seguimiento a los pacientes para

aumentar el cumplimiento con el tratamiento. Los voluntarios comunitarios sirvieron para movilizar

rápidamente los recursos para la quimioterapia y el control de sitios de cría durante los brotes locales. El

9 Gabaldon, A. What Can and Cannot be Achieved with Conventional Anti-Malaria Measures. Am J Trop Med Hyg 1978;24:653-8.

10 Bruce-Cwt, L.J. Mass Drug Administration for Control of Malaria. The Lancet 1983; 2: 688.11 Garfield, R.M. & Vermund, S H. Changes in Malaria Incidence after a Mass Drug Administration in Nicaragua. Lancet 1983; 2:

500-3.12 Garfield, R M. & Vermund, S H. Health Education and Community Participation in Mass Drug Administration for Malaria in

Nicaragua. Soc Sci Med 1986; 8: 869- 78.



rociado de insecticida para el control13 de los mosquitos adultos se reservó para dichos brotes, tanto

debido a la resistencia generalizada a los Anopheles albimanus en Nicaragua y al costo elevado de los

pesticidas. Esta estrategia de control con asiento en la comunidad se basa en evaluaciones epidemiológicas

continuas de información de rutina para planificar las actividades de control diseñadas localmente.

Posteriormente, MINSA estratificó las comunidades de acuerdo con el nivel de su potencial de

transmisión para determinar cuándo y donde complementar las actividades convencionales de control de

la malaria con las AMM locales y las actividades de control de los sitios de cría. Dichos esfuerzos, cuando

apuntaron hacia las áreas y poblaciones específicas de alto riesgo, demostraron ser muy eficaces para el

control de la malaria en Nicaragua en la década del 80.

La guerra de la Contra

Los ataques de la Contra alcanzaron niveles altos durante el verano de 1983.14 Ocho de los 16 estados

del país estuvieron sujetos en forma constante a los ataques de la Contra. Estos estados son los mismos a

los que el gobierno identificó como la "zona de guerra". Los otros ocho estados rara vez o nunca

estuvieron sujetos a ataques militares y su información se sumó como la "zona donde no hay guerra".

Estos estados son los que están ubicados al oeste y noroeste donde habitan 1.900.000 personas, mientras

que 1.300.000 personas viven en los estados de la zona de guerra.

Las cantidades absolutas de casos de malaria registrados desde 1974 hasta abril de 1985 desde los

ocho estados que experimentaron la mayoría de las hostilidades militares (zona de guerra) se compararon

con los ocho estados donde no se registraron dichas actividades (zona donde no hay guerra).

Resultados de la participación comunitaria y de la guerra de la Contra

Se hace evidente una tendencia divergente en el período que comenzó con la campaña de

administración masiva de medicamentos y la "guerra de la contra" que se produjo a continuación. Se

examinaron 96% más de placas para ver si había parásitos de la malaria durante enero de 1983 a abril de

1985 en las zonas donde no hubo guerra que el promedio durante esos meses en el período básico 1974-

82. Se hizo un muestreo mayor en cada uno de los ocho estados de la zona donde no hubo guerra. Este

aumento en la cantidad de placas que se sometieron a prueba acompañó a un 62% de disminución en la

cantidad de casos reportados. Se reportaron casi 11.000 casos menos de enero de 1983 hasta abril de

1985 que lo que se predijo con la línea de fondo 1974-82.15 Esta cifra se considera un estimado mínimo

13 Organización Mundial de la Salud. Chemotherapy of Malaria and Resistance to Antimalarials. Technical Report Serie #529.1973 y World Health Organization Malaria Control in Countries Where Time-Limited Eradication is impracticable at Present.WHO Technical Report Series #537. Geneva, 1974.

14 Garfield, R.M.; Frieden, T. & Vermund, S.H. Health Related Outcomes of War in Nicaragua. Am J Pub Health 1987; 77: 615-8.15 Garfield, R.M. & Vermund, S.H. Health Education and Community Participation in Mass Drug Administration for Malaria in

Nicaragua. Soc Sci Med 1986; 8: 869- 78.



de la caída de los casos dado que prácticamente se duplicó la cantidad de muestras que se sometieron a

prueba. Las fluctuaciones estacionales que se esperaban en la incidencia fueron en gran medida

suprimidas a estos niveles bajos. El descenso en la proporción de todos los casos que se diagnosticaron

como P falciparum fue mayor que la reducción en la cantidad total de casos de malaria. Se dio una

reducción del 88% en casos de P falciparum, lo que condujo prácticamente a la desaparición de esta

especie en la zona donde no hubo guerra.

Se registró un aumento similar del 74% en la cantidad de placas sometidas a prueba en la zona de

guerra desde enero de 1983 hasta abril de 1985 en comparación con la línea de fondo 1974-82. Este

aumento se mantuvo incluso después que los ataques de la contra aumentaron en el período de mediados

de 1983. La cantidad de casos de malaria denunciados en la zona de guerra aumentó un 17%, lo que

arrojó 3650 casos más que los niveles esperados de enero de 1983 hasta abril de 1985. A pesar de un

aumento en la cantidad de casos reportados, los casos de P falciparum disminuyeron en un 56%.

Programas de ajuste estructural

El desmoronamiento del socialismo de estado en Europa Oriental, la recesión y la influencia creciente

de los bancos internacionales sobre la política de salud en los países en vías de desarrollo resultó, en

conjunto, en una ola de privatizaciones y la desfinanciación de los programas de bienestar social

administrados por el Estado en muchos países en vías de desarrollo en la década del 90. Estas presiones

resultaron enormes en Nicaragua, en donde el Partido Sandinista en 1990 fue el primer régimen orientado

hacia el socialismo que entregó pacíficamente el poder a continuación de la derrota electoral. En 1990,

tomó el poder un gobierno centrista, que prometió reducir el gobierno e implementar políticas de mercado

libre en todos los sectores, incluyendo salud.

El Ministerio de Salud luchó para mantener el sistema público de atención de salud. Sin embargo,

la privatización se dio por medio de la reducción del empleo del sector salud, del cierre de los sitios de

atención primaria, de la institución de cargos al usuario, de la asignación de camas privadas en hospitales

públicos, la pérdida de la asistencia internacional, el retiro de los fondos de seguridad social, la sustitución

del espíritu de servicio por el espíritu de empresa y la relajación de los mecanismos administrativos que

habían limitado el papel de la atención curativa en el hospital. Solamente el 20% de los US$68 que se

gastaron per cápita en salud eran privados en 1983; en 1992, el 48% de los US$41 que se gastaron per

cápita en salud en Nicaragua eran privados.16 Estas tendencias se aceleraron a partir de la elección de un

presidente derechista en 1996 y del refuerzo ulterior subsiguiente del papel del Banco Mundial y del

Banco Interamericano de Desarrollo en los servicios y política de salud.17

Las políticas de ajuste estructural están diseñadas para lograr el crecimiento económico a través

de la promoción de los mercados libres internacionales. Se reducen los déficit presupuestarios a través

16 Garfield, R.M., Low, N. & Caldera, J. Desocializing Health Care in a Developing Country. JAMA 1993: 270 (8): 989-93.17 Curtis, E. Child health and the international monetary fund: the Nicaragua experience. The Lancet 1998; 52:1622-24.


del recorte de los gastos públicos, especialmente en los sectores no rentables de la economía tales como

la salud. Se reduce la demanda de bienes importados por medio de las devaluaciones de la moneda

nacional. Se promueven los sectores de la economía orientados hacia la exportación, se privatizan las

industrias manejadas por el gobierno para que las compren las firmas extranjeras, y se eliminan las

protecciones a los salarios y los subsidios públicos. El gobierno local se hace más importante como

coordinador descentralizado de los recursos privados más que como distribuidor de los recursos del

gobierno nacional.

En Nicaragua, se suponía que el control de la malaria estaba protegido de la privatización con arreglo

al programa de ajuste estructural. Se comprendía que la malaria es principalmente una enfermedad que

afecta a los muy pobres, que probablemente no pagarían los cargos de servicio al usuario. Incluso si

pudieran pagar, el control de la malaria se tiene que llevar a cabo en forma preventiva, por medio de

programas administrados centralmente, para ser eficaces. En buena medida, el sistema de control de la

malaria se salvó de los recortes presupuestarios y los despidos de personal.

Pero el ajuste estructural y la privatización tienen no obstante un efecto serio sobre el sistema de

control de la malaria. Para disminuir las nóminas públicas, se estableció un plan de retiro voluntario en

1990. Se aplicó en forma indiscriminada en el sector salud, lo que dio como resultado la eliminación de

500 de los 4000 puestos de enfermeras y de médicos. Muchos miembros experimentados del personal

de estadística y de control de la malaria se fueron también, lo que debilitó en gran medida a los expertos

técnicos al nivel nacional disponibles para el programa de control de la malaria.

Mucha gente de las zonas rurales que se ganaban la vida en las granjas pequeñas o medianas ya no

podía obtener crédito, que se dirigió cada vez más a las industrias orientadas hacia la exportación. Esta

gente se fue en masa a los barrios pobres de la ciudad capital en la década del 90, formando grandes

asentamientos marginales en las tierras bajas y húmedas cerca de un gran lago que se encuentra en el

límite norte de la capital. En 1995, el 34% de la totalidad de la población del país vivía en la capital. Por

primera vez desde la insurrección de 1978-79, Managua se transformó en un foco importante para la

transmisión de malaria.

Resultados

Los directivos de los servicios de salud descentralizados, que disfrutan de menos apoyo del gobierno

central, crearon nuevos mecanismos para generar recursos de programa. Uno de estos, que comenzó en

1996, era cobrarle a las personas los servicios de laboratorio utilizados en el examen de placas para

diagnosticar malaria. Dichos cobros no habían existido desde que el control de la malaria se había vuelto

una prioridad nacional en 1947. La cantidad de la población que se hacía examinar por malaria descendió

inmediatamente, lo que creó un depósito en aumento de Plasmodium Parasites entre gente parcialmente

tratada o no tratada en lo absoluto.

El deterioro de los salarios públicos y la pérdida del esprit de corps del servicio público presente en



el sistema de salud durante el transcurso de los 80, condujo a una reducción de la productividad entre el

personal de control de la malaria. En 1990, el 77% de todos los tratamientos antimalaria se le dieron al

paciente en terapia de observación directa durante un período de cinco días. Esto garantizó el tratamiento

completo y una tasa baja de tratamientos deficientes, por consiguiente reduciendo la reserva humana de

transmisión continua de la enfermedad. En 1996, solamente el 47% de todos los tratamientos fueron

suministrados por medio de la terapia observada en forma directa.

El control eficaz de la malaria en una zona mesoendémica como Nicaragua depende de evaluaciones

y de intervenciones en el lugar. Estas han sido practicadas por voluntarios locales en las aldeas de todo

el país desde la década del 40. Todavía hay más de 5.000 voluntarios en Nicaragua, pero con mucho

menor frecuencia se les visita, se los alienta o se les llevan suministros por medio de los trabajadores de

control de la malaria. Como resultado, el porcentaje de todos los casos de malaria confirmados por

placas, y que fueron diagnosticados por las placas que recogieron los voluntarios cayó del 50% en 1990

al 35% en 1996.

Irónicamente, los cambios ecológicos crearon mejores oportunidades para el control de la malaria

en la década del 90. El algodón, que había sido la exportación nacional de mayor importancia en la década

del 60 y del 70, limitó el control de la malaria al hacer a los pesticidas mucho menos eficaces en matar a

los mosquitos Anopheles. En la década del 90, los precios del algodón cayeron y se dedicó menos tierra a

su cultivo. La concentración de las poblaciones en riesgo en Managua y el aumento de la eficacia de los

pesticidas en el control de la malaria crearon oportunidades excelentes para el mejor control de la malaria.

Estas ventajas fueron borradas por una administración debilitada, un sistema más pobre del

diagnóstico de casos, un aumento en la proporción de gente que no sigue el tratamiento completo y la

disminución de la coordinación con los voluntarios locales de control de malaria.

De 1992 a 1996 se triplicó la cantidad de casos por cada 1000 habitantes. El aumento de la

proporción de la población con malaria fue más elevado a fines de la década del 90, y el aumento de los

niveles usuales de la enfermedad fue mayor que en ningún momento de las tres décadas anteriores.

Análisis

Se aconseja una interpretación cautelosa de esta información, ya que el sistema no detecta todos los

casos positivos de malaria. Sin embargo, parece brindar una reflexión exacta de las tendencias de

incidencia en Nicaragua, particularmente en los extremos de epidemia o en los niveles muy reducidos de

transmisión. La disminución de reportes de casos de malaria en la zona donde no había guerra durante

un período de búsqueda ampliada de casos reflejaba, de manera casi cierta, una disminución real en la

cantidad de casos. En forma similar, durante un período de aumento de reportes tales como en la década

del 90, la incidencia persistentemente alta refleja la deficiencia del control de la transmisión de malaria.

En zonas como Centro América, en donde la transmisión de malaria es inestable, los métodos que

dependen de la participación de la comunidad, planeados sobre la base de información de vigilancia de



rutina, pueden ser suficientes para controlar la transmisión de malaria. La Organización Mundial de la

Salud recomendó en 1974 dicha estrategia luego de revisar ciertas deficiencias de su programa de

erradicación. La experiencia de Nicaragua en la década del 80 demuestra que un enfoque integrado del

control de la malaria puede ser ciertamente eficaz en donde existan la estabilidad social, la educación de

salud generalizada y una sólida administración de programa.

La guerra de la contra en la década del 80 limitó la implementación de la estrategia comunitaria y

fue responsable de los altos niveles continuos de la transmisión de P vivax en la zona de la guerra. El

control de la malaria era especialmente difícil en las montañas del norte y en las secciones meridional y

oriental semi tropicales del país, las mismas zonas en las que se peleaba la guerra de la contra. El

hacinamiento, vivir en tiendas de campaña y movimientos de población en gran escala ocurren

comúnmente entre la gente y las tropas desplazadas. Cada uno de estos factores promovió la transmisión

de la malaria a pesar de la mejor aplicación de las medidas convencionales de control. Las naciones

vecinas de Costa Rica y Honduras también denunciaron brotes en zonas que antes eran de baja incidencia

habitadas por refugiados y por tropas de la contra. La guerra por ende constituía una barrera importante

al control eficaz de la malaria, tanto dentro como fuera de la zona de guerra.

Irónicamente, ahora parece que la guerra de la contra fue menos una barrera al control eficaz de la

malaria que el programa de ajuste estructural de la década del 90. Una estrategia de participación

comunitaria podría haber seguido mejorando el control de la malaria en toda Nicaragua al final de la

guerra de la contra en 1990. La estabilidad social, combinada con una reducción no planificada en la

plantación del algodón, podría haber mejorado en gran forma el control del brote con el uso selectivo de

la administración masiva de medicamentos y los rociados focales a nivel local. En lugar de ello, el descuido

de los pobres rurales, la pérdida de la información epidemiológica oportuna, y el descenso en el uso de

voluntarios locales para la detección en placa de sangre y la terapia observada directa de malaria ha

resultado en una epidemia más grande que ninguna desde que la erradicación de la malaria comenzara

en Nicaragua en 1947. Lo más irónico de todo es que la mayor cantidad de casos nuevos está ocurriendo

en los suburbios de Managua, dentro de unos pocos kilómetros de la oficina nacional del sistema de

control de la malaria en el Ministerio de Salud.

Se supone que el ajuste estructural hará más eficaz el uso de los recursos limitados que hay en el

sector salud. Se supone que movilizará a los recursos locales por medio de la planificación

descentralizada. En algunos países ciertamente ha logrado esto, por lo menos para los trabajadores

urbanos en el sector económico formal. En el caso de Nicaragua, con una enfermedad

predominantemente de pobres rurales (o ex-rurales), el ajuste estructural no ha hecho logrado nada de

esto. En vista de la nueva iniciativa de la Organización Mundial de la Salud "Detener la Malaria", se

debería considerar un esfuerzo por "Detener el Ajuste Estructural", por lo menos de sus aplicaciones

no intencionales o inapropiadas. Se necesitará una revisión radical de la estrategia para volver a los

éxitos en el control de la malaria, que ocurrió en Nicaragua bajo la estrategia descentralizada de

movilización de la comunidad de mediados de los años 80.



Dicha estrategia debe incluir lo siguiente:

• Reforzar la capacidad técnica del personal nacional y la prevención de pérdida de personal idóneo,experimentado que se va al sector privado: Esto puede requerir fondos adicionales para garantizar

salarios competitivos; lo que es más importante, requiere la reevaluación de dicho personal y la

identificación del programa de control de la malaria como un componente esencial de la

planificación nacional del desarrollo durante el ajuste estructural.

• El restablecimiento del acceso universal sin cargos al usuario por placas de sangre para diagnosticarcasos, que se presentan vía autoderivación del paciente: Los cargos al usuario en esta área generan

escasos recursos financieros pero sabotean al programa de control de la malaria y envían el mensaje

erróneo de que el control de la malaria es electivo, más que un servicio esencial y un compromiso

nacional.

• La valorización de la planificación descentralizada y la movilización de recursos locales para elcontrol de la malaria no solamente en la retórica pero en la práctica y por medio de la capacitacióndel personal local, la evaluación continua de modelos locales por las autoridades nacionales desalud, y la designación de dirigentes locales sobre la base de la capacidad más que las relacionespolíticas o personales: Las autoridades nacionales tienen que utilizar indicadores malariométicos

de rutina como herramientas de gestión todos los meses para monitorear y mejorar la capacidad

de y aprender de las iniciativas de los dirigentes locales.

• Reconocimiento del gran potencial de recursos del que se dispone para el control de la malaria pormedio de los voluntarios locales: Los voluntarios tradicionales, así como las nuevas bases pueden

ser llamados para facilitar la recaudación de muestras de sangre para diagnosticar casos, la

administración de terapia antimalaria observada directamente, la promoción de la prevención

(por medio de la reducción de redes de lechos y de sitios de cría en el medio peridoméstico, por

ejemplo), educación de salud comunitaria (para reconocer los síntomas y el tratamiento completo),

y la identificación de las estrategias eficaces a nivel local para reducir la transmisión (tales como

las administraciones de medicamentos masivas focales, los rociados de acción residual y los

adulticidas). La descentralización crea mejores oportunidades para movilizar a los voluntarios en

las zonas afectadas, pero dicha movilización no ocurrirá sin una dirigencia nacional, y el

restablecimiento de un esprit de corps del servicio público y de la solidaridad social.

Ninguna de estas prioridades es necesariamente incongruente con el ajuste estructural. Ni ellas son

particulares a un tipo de régimen político—alguna combinación de estas prioridades estaban en vigor en

cada uno de los gobiernos, de la derecha a la izquierda, que Nicaragua ha experimentado en los últimos

40 años. Y sin la reevaluación de las medidas y la revisión de los objetivos del ajuste estructural, parece

que estas prioridades permanecerán sin atender y la epidemia prevenible de malaria seguirá ocurriendo.



Fechas importantes

1947 Se establece el programa de erradicación de la malaria durante la dictadura de Somoza.

1979 La guerra revolucionaria lleva al Partido Sandinista (FSLN) de izquierda al poder.

1981 Se lleva a cabo en todo el país la Administración Masiva de Medicamentos.

1983-89 La guerra de la Contra interrumpe las actividades de control de la malaria.

1990 La coalición centrista Chamorro resulta elegida para el gobierno.

1996 El candidato derechista Arnoldo Alemán es electo presidente.



MONOGRAFÍAS ACERCA DEL IMPACTO DE LAS … · Esta mujer de 38 años de edad, nacida en una...

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