Dr. Juan Carlos Villarreal MR Medicina de Emergencias CHMDrAAM-CSS

Mordedura de Ofidios y Picaduras de Alacrn

Definicin: Ofidismo

Cuadro

Clnico caracterstico producido por la accin de las toxinas en un organismo por la mordedura de una serpiente venenosa.

Epidemiologa En

el mundo existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes. En el mundo se presentan c/ao alrededor de 5.400.000 envenenamientos ofdicos. 25,000 muertes al ao. De 1990 al 2001, la incidencia es de 34.2 a 54.2/100,000 habitantes. Mayor afeccin sobre el sexo

EpidemiologaEl mayor nmero de casos se presentan desde Junio hasta Octubre. Las provincias ms afectadas las de Veraguas, Chiriqu, Cocl y Panam Oeste, siguiendo Darin, Panam Este y Los Santos.

Clase: reptilia Orden: Squamata Suborden: Serpentes Superfamilias: Booidea, Colubroidea

Clasificacin Taxonmica: serpientes venenosas de Panam

Familias, gnero, especiesA. Hidrophilidae Subfamilia: Pelamis platurus( marina) B. Elapidae Gnero: Micrurus 4. alleni 5. Mipartitus 6. clarki.stewarti 7. dissoleucusC.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Viperidae: Atropoides Bothniechis Bothrops Cerrophidium Lachesis Porthidium

Familias, gnero, especies

A.nummifer A. Picadori B. Lateralis: culebra Lora. Es verde con 2 lneas amarillas laterales. B. Migroviridis: es verde salpicada de negro. Habita en bosques de 2000 mts de altura B. Schlegelli: Bocarac, Pestaosa, tiene pestaas sobresalientes. B.asper: Atrox, Culebra X, Terciopelo, Barba amarilla, Fer de Lance. La ms venenosa en Centroamrica, produce hasta 1530 mg de veneno( el ms potente) , muy

C.godmani: pequea ,habita tierras altas de 1,500 mts de altura. L. Muta: Verrugosa, Bushmaster, Mapana. Dormilona. Habitan en bosques lluviosos, solenoglifa, es la de > tamao en Amrica ( 3 mts ). P. Lanusbergi: Patoca, Patoquilla, nariz de puerco. Salta para atacar. Tamao de 35 cm, pose la nariz respingada. P.nasutum Crotalus durissus:Existe en Centro Amrica ,no en Panam

Bothro ps

Lachesis muta muta

Crotalus durisus terrificus

Elapidae micrusus

Bothrops asper

Identificacin de las Serpientes

Envenenamiento por Hydrophidae Serpientes de mar (Pelamis platurus). Habita nicamente en el ocano

Pacfico. Se le encuentra a 1-3 km de la costa, pero por efecto de las mareas, se sabe que est algunas veces en el borde de la costa. Su veneno es neurotxico. Es la nica para la que NO hay suero especfico. Los accidentes con este tipo de

Envenenamiento por Hydrophidae

Pelamis Platurus

Envenenamiento ofdico Bothrpico Representan

el 1 lugar en importancia con aproximadamente el 95% de los casos. El veneno es una secrecin viscosa de color amarillo o incoloro formado por enzimas, protenas y polipptidos no enzimticos que sirven para iniciar la digestin de los tejidos de la presa. El contenido y la potencia del veneno pueden variar por factores como el tamao de la serpiente, edad, clima, ltima ingesta.

Envenenamiento ofdico BothrpicoEl veneno

Hemorraginas Miotoxinas Fosfolipasa A2 Proteasas Inhibidores de la ECA Kalicrena Metaloprotenasas Al ser inoculados causan manifestaciones locales y sistmicas, tales como efectos miotxicos, hemorrgicos,

El inicio de sntomas se da a partir de los primeros 10 a 20 minutos con edema local. La presencia de flictenas (ampollas) y equimosis son tiles para confirmar que se est frente a un envenenamiento

Mecanismo de accin del veneno

Litico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestin, flictenas y necrosis tisular. Cardiovascular: Hipotensin arterial por actividad inhibidora de la ECA, vasodilatacin y choque hipovolmico por sangrado y la kalicrena.

Coagulante: La Batroxobina produce actividad procoagulante similar a la trombina llevando a una CID con activacin del Factor X, fibringeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII.

Mecanismo de accin del veneno

o

o o

o

Hemorragico: Las metaloproteinasas (hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce dao endotelial La trombocitina inhibe la adhesin plaquetaria La actividad de la trombolectina produce destruccin de las plaquetas. La sangre escapa al espacio extravascular y, por otra parte, no coagula por el consumo de Fibringeno en la pequea circulacin y su destruccin a nivel del sitio de origen (hgado) en lo

Nefrotoxico:

o Hipoperfusinrenal o Microtrombosis de la microcirculacin cortical renal con necrosis cortical renal o Necrosis tubular aguda o Nefritis intersticial

Manifestaciones Clnicas

Manifestaciones Clnicas

Clasificacin del envenenamiento Bothropico

Clasificacin del envenenamiento Bothropico

Envenenamiento Ofdico Lachsico Las

serpientes del gnero Lanchesis se denominan popularmente con los nombres de Verrugoso, Rieca (Llanos Orientales), Surucuc, Cascabel sorda, Bushmaster Por ser un ofidio muy grande (hasta 4 metros un ejemplar adulto) se considera siempre un caso grave.

Mecanismo de Accin del Veneno

Litico e inflamatorio: Lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestin, flictenas y necrosis tisular. Cardiovascular: Bradicardia por accin parasimpticomimtica sobre el nervio vago y colapso cardiovascular por liberacin de bradiquinina.

Coagulante: CID con activacin del Factor X, Fibringeno y actividad similar a Trombina. Hemorrgico: La accin de las metaloproteinasas produce dao endotelial similar a lo que ocurre en el accidente Bothrpico. Nefrotxico: Hipoperfusin renal, microtrombosis del lecho renal, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal y nefritis intersticial.

Mecanismo de Accin del Veneno El

veneno lanchsico produce de manera indirecta kalicrena y prekalicrena (Factor de Fletcher), que provocan aumento del peristaltismo y de manera directa producen bradiquininas, que son adems responsables de la hipotensin, diarrea y bradicardia.

Manifestaciones ClnicasEfectos Locales

Efectos Sistmicos

Dolor de intensidad variable Sangrado y edema progresivo Flictenas Equimosis Necrosis tisular Linfadenopata regional. Por el gran tamao de sus colmillos puede generar importante dao mecnico local.

Bradicardia Hipotensin Coagulopata severa Gingivorragia Epistaxis Hematemesis Hematochesia Diarrea hematuria

Clasificacin del Envenenamiento Lachsico

Envenenamiento Ofdico Crotlico Habita

en las regiones clidas y desrticas cubiertas con vegetacin seca. Al igual que todas las especies de la familia Viperidae, las del gnero Crotalus tienen fosita termorreceptora. El elemento caracterstico de este gnero es la presencia del apndice sonoro, situado en la porcin terminal de la cola, denominado cascabel, por

Mecanismo de Accin del VenenoNeurotxico

Miotxico

Ocasionado por una Producido por una Miotoxina de PM alto Neurotoxina de bajoPM con actividad sobre el con actividad SNP y los pares rabdomioltica intensa. craneales por efecto Produce licuefaccin bloqueador sobre la de la musculatura union neuromuscular. estriada en el rea de Parlisis flcida, fascies inoculacin con neurotxica de dolores intensos y Rosenfeld, signo de luego genera cuello roto por Mioglobinuria con falla parlisis de los msculos renal aguda de cervicales (XI par), paro instalacin rpida. respiratorio. Procoagulante: Similar al descritoen el Accidente Bothrpico pero menos intenso.

Manifestaciones ClnicasGenerales

Dolor intenso en el sitio de la mordedura Equimosis Eritema ligero Flictenas Malestar Postracin

Nuseas Vmito Cefalea Somnolencia o intranquilidad resequedad en la boca Sudoracin

Manifestaciones ClnicasNeurolgicas

Por la accin neurotxica del veneno Surgen en las primeras 6 horas de la mordida

o o o o o

Se caracterizan por fascies miastnicas (fascies neurotxica) que se manifiesta con: Ptosis palpebral uni o bilateral Parlisis de los msculos faciales Alteraciones pupilares (midriasis uni o bilateral) Incapacidad para los movimientos de los globos oculares (oftalmoplegias) Puede existir dificultad en la acomodacin (visin

Envenenamiento Ofdico Elapdico Conocidas

como Corales, Rabo de aj, Gargantilla No poseen la foseta termorreceptora Se caracterizan por tener ojos muy pequeos en relacin con las escamas supralabiales, carecen de estrechez en el cuello y cola muy corta en relacin con el tamao del cuerpo. Presentan hbitos fosoriales y son nocturnas, se ocultan bajo la hojarasca y prefieren los ambientes hmedos.

Envenenamiento Ofdico Elapdico

Miden de 1 a 1.5 m Presentan anillos de colores vivos (rojo, negro, amarillo o blanco) de configuracin completa alrededor del cuerpo.

Mecanismo de Accin del VenenoNeurotxicoTienen neurotoxinas de bajo peso molecular Efecto central y perifrico Depresor por efecto bloqueador no despolarizante sobre los receptores pre y postsinapticos de acetilcolina con efecto supresor sobre la unin neuromuscular similar al

Hemoltico

Destruyen la membrana de los eritrocitos por accin de Fosfolipasas A2 ocasionando Hemoglobinuria y posible falla renal por la pigmenturia.

Clasificacin del Envenenamiento Elapdico

Envenenamiento ofdico. David F. CastrillnEstrada Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23

Evaluacin, Manejo y Tratamiento Realizar

una clasificacin de la severidad del evento Evaluar las manifestaciones sistmicas que permitan un abordaje teraputico temprano No

olvidar que un accidente inicialmente clasificado como leve puede progresar a severo en un lapso de horas

Evaluacin, Mnaejo y Tratamiento

o o o o

Historia clnica que incluya: Tiempo trascurrido desde la mordedura Tamao de la serpiente Tiempo de evolucin de los sntomas Medidas tomadas hasta el momento

Examen fsico completo, enfocado hacia los parmetros definitorios de severidad: o Magnitud del edema o Compromiso del tronco, cara o cuello o Necrosis, hemorragia local o

Medidas Iniciales: Prehospitalarias Inmovilizacin

funcional del miembro afectado a la altura de la camilla. Remover: anillos, relojes, pulseras y vestimenta ajustada en el miembro afectado. Mantener la va area y ventilacin efectiva Administracin de oxgeno Canalizacin de vena en miembro no afectado

Medidas Hospitalarias Oxgeno

a 3 L/min si es grave, por compromiso hemodinmico (mantener SO2 >90%) Mantener la extremidad a nivel del cuerpo Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el antiveneno LEV: cristaloides 20-30 cc/Kg./hr (vigilar diuresis, tensin arterial, frecuencia, signos de cardiaca, edema pulmonar) Ranitidina 50mg IV cada 8 horas (1mg/kg en nios)

Evitar Aplicar extractos de Incisiones y/o succionar con la plantas (se asocia boca (aumenta el con riesgo de riesgo de infecciones infeccin). Aplicar torniquetes o y sangrado). Suministrar bebidas vendajes ajustados alcohlicas (altera la (aumenta el riesgo evaluacin de necrosis y la neurolgica). presin Realizar choques compartimental). No aplicar elctricos (incrementa el rea medicamentos o de necrosis). toxoide tetnico IM Aplicar hielo local (incrementa la

Exmenes de GabineteHemograma BUN Creatinina CPK total Citoqumico de orina PCR TP - TPT Fibringeno DmeroD Electrolitos con calcio

Prueba de LeeWhite: o Se toman 3 a 5 cc de sangre en un tubo seco o Dejar en posicin vertical por 20 minutos o Se observa si hay formacin o no de cogulo adherente a las paredes del tubo, movindolo

Administracin del AntivenenoLas ampollas se disuelven en 50 a 100cc de SSN 0,9% en nios y 250cc en adultos. Iniciar a una velocidad de 10 gts/min Observar signos de reaccin adversa (alrgica-anafilctica) como: taquicardia (aparece precozmente), Antiveneno Polivalente hipotensin, Instituto Clodomiro broncoespasmo, prurito, Picado rash, etc. Si en 10 minutos no ha aparecido ninguno de Envenenamiento ofdico. David F. Castrillnestos signos, puede Estrada pasarse la infusin aEnvenenamiento por BothropsSalud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23

Si presenta algn tipo de reaccin (no contraindica la administracin del antiveneno, se debe realizar lo siguiente:

Quince minutos luego de la mejora clnica del paciente se reanuda la infusin

Suspender infusin temporalmente Antihistamnico IV: Difenhidramina 1 amp IV en 100cc SSN 0.9% (nios 0.01 mg/kg). Pasar lento por riesgo de hipotensin. Corticoide IV: Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o hidrocortisona 5mg/kg/dosis cada 6 hrs por 24 horas. Si la reaccin es severa o no se cuenta con antihistamnicos: Adrenalina 0.3-0.5mg SC o IV (nios 0.01mg/kg). Cada 5 min hasta estabilizar hemodinmicamente.

LachsicoTodos los envenenamientos deben ser clasificados como graves. Se utiliza el suero antiofdico polivalente (7- 10 ampollas en igual dilucin y las mismas precauciones que para el accidente bothrpico). Resto de medidas teraputicas igual al accidente bothrpico

Crothlico Todos los envenenamientos deben ser clasificados como muy graves y se debe utilizar 10-20 frascos de suero polivalente PROBIOL. Ni el antiveneno mejicano(MYN) ni el costarricense (ICP) han demostradoefectividad. Resto de medidas teraputicas igual al accidente bothrpico.

Elapdico

Aplicar 5 ampollas de antiveneno monovalente anticoralino, en las primeras 2 horas, una vez diagnosticado el accidente, sin importar la clasificacin de la gravedad, aun si el paciente est asintomtico

Manejo Complementario

Analgesia Opiceos u opioides IV Escoger Meperidina 30 mg IV c /4-6 hrs (0.5 mg/Kg en nios) en casos de hipotensin. Evitar AINES por nefrotoxicidad. Si no existe otra alternativa, preferir Dipirona: 1gr IV C/6 horas por ser menos nefrotxica (20 mg/Kg/dosis nios)

Antibiticos No iniciar de forma profilctica Emprico se acepta su inicio en envenenamientos moderados o graves. Cubrir gram (+), gram (-) y anaerobios. 1 eleccin: clindamicina + cef 3 Gen ciprofloxacina. Opcionales: ampicilina sulbactam (se ha asociado a pobre cubrimiento anaerobio);

Manejo ComplementarioOtrosToxoide tetnico: 1 dosis IM segn esquema, cuando las pruebas de coagulacin se normalicen. La coagulopata de consumo en el envenenamiento bothrpico no responde al reemplazo con factores de coagulacin (Ej. PFC) u otro tipo de componentes sanguneos mientras los componentes no

El tratamiento con factores de coagulacin o componentes sanguneos adiciona ms sustrato para el veneno no neutralizado, incrementando los niveles de productos de degradacin, empeorando el cuadro clnico.

Manejo ComplementarioAconsejable el drenaje estril de las ampollas para evitar reabsorcin de veneno acumulado, enviando el contenido a gram, directo y cultivos. El desbridamiento de zonas de necrosis se realizar despus

Los envenenamientos elapdicos y crotlicos pueden llegar a requerir soporte ventilatorio en UCI y/o dilisis (crotlico).

Si no hay compromiso sistmico (alteracin de pruebas de coagulacin), el seguimiento es bsicamente clnico. Si existecompromiso, el seguimiento se realiza con pruebas de coagulacin y/o prueba de Lee White. Evaluar a las 12 hrs, y si persisten manifestaciones clnicas de sangrado (diferentes a hematuria), aplicar 2-3 ampollas ms de suero antiofdico.

Seguimiento del paciente con envenenamiento

El que persistan alteraciones de la coagulacin en este lapso NO es criterio

Evaluar

pruebas de coagulacin a las 24 hrs, si persiste disminucin del fibringeno, TP prolongado, o prueba de Lee White no coagulable, administrar 2-3 amp ms de suero antiofdico. Evaluar pruebas de coagulacin cada 24 hrs hasta que se normalicen. El edema no es criterio para administracin de nuevas dosis de antiveneno (controvertido).

Seguimiento del paciente con envenenamiento

Con

dosis adecuadas de antiveneno se espera que haya: o Mejora de coagulacin: 100% en 24 hrs o Mejora de hemorragias: 100% en 12 hrs o Mejora de hematuria: 48-72 hrs o Mejora del edema: frena su progreso a las 48-72 hrs o Trombocitopenia: recuperacin inicia

Seguimiento del paciente con envenenamiento

Complicaciones Insuficiencia

renal aguda: 11%. Hasta 1 sem luego del envenenamiento. Infecciones: 10-11%. Desde celulitis y abscesos hasta fascitis necrotizante. Aborto y abruptio de placenta: 5%. Mortalidad: 5%. Siendo la principal causa la hemorragia de SNC.

ComplicacionesSndrome compartimental: 0.5-3%. El signo clnico ms importante es la prdida de la propiocepcin, debido al edema; la disminucin de los pulsos y el dolor estn presentes en todos los pacientes con envenenamiento bothrpico. Si se sospecha, iniciar Manitol 5cc/kg cada 6-8 horas por 24 horas. Si no hay disminucin de la presin en 4 horas iniciales, llevar a

Enfermedad del Suero: Es una reaccin de hipersensibilidad tipo III que puede ocurrir de 7 a 21 das despus de finalizado el tratamiento. Se manifiesta por fiebre, rash, artralgias y linfadenopatas y responde bien a prednisona oral. La incidencia son menores con la utilizacin de sueros de 3 generacin, FabAV (Crotalidae Polyvalent ImmuneFab Ovine) que con suero antiofdico polivalente de II generacin (Probiol, INS).

Envenenamie nto por Escorpiones

Generalidades Son

artrpodos que pertenen a la clase Arcnida Descrito 4 familias, que incluyen 18 gneros y 103 especies Las especies peligrosas para el ser humano pertenecen a la familia Buthidae El Centruroides margaritatus es la especie ms comn y con ms altas densidades de poblacin dentro de reas urbanas de Panam

Centruroides margaritatus

Tityus

es el gnero ms venenoso de Panam y al que atribuyen picaduras mortales. Dos especies son potencialmente las ms peligrosas de Panam: Tityus pachyurus y T. parvulus.

Tityus pachyurus

Epidemiologa Los

ltimos 5 meses del ao 2000 se presentaron 384 casos. 2001 se registr un total de 331 casos, siendo los meses de mayo, junio y julio los de mayor nmero de accidentes en nuestro pas.

Mecanismo de Accin del Veneno Los

escorpiones inoculan el veneno principalmente en el espacio subcutneo. Se distribuye por todos los tejidos, incluyendo riones, intestinos, msculos, huesos, hgado, pulmones y corazn. Vida media de eliminacin entre 4 y 13 hrs.

Mecanismo de Accin del Veneno Composicin

qumica del veneno consta de protenas biolgicamente activas con una [toxinas] > que la de muchos venenos de serpiente y diferentes compuestos de tipo peptdico.

Mecanismo de Accin del Veneno1. Polipptidos de Cadena Corta (constituidas por filas de 31 a 39 a.a) con actividad bloqueadora especifica sobre canales de potasio. 2. Polipptidos de cadena mediana (con 61 a 70 a.a) cuya accin se enfoca ppalmente sobre la actividad del Na+ en membranas excitables. 3. Polipptidos de cadena larga (con mas de 130 a.a) cuya accin se centra sobre los canales de Ca++ en las membranas y su comportamiento

El

veneno acta sobre los canales de Na+ de las terminaciones posganglionares. Esto ocasiona liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular, en las terminaciones nerviosas parasimpticas y en los tejidos perifricos. Genera liberacin de catecolaminas en las fibras adrenrgicas e

Se

han descrito efectos cardiovasculares que incluyen alteracin de la conductancia del Ca++ en la membrana celular miocrdica que generan un efecto cronotrpico (+) Hipertensin y taquicardia o hipotensin y bradicardia que varan segn la predominancia del efecto adrenrgico o colinrgico del veneno.

Toxinas

producen bloqueo de la actividad dependiente de los canales de K+ de la unin NnMm y el consumo de O2 miocrdico, contribuyen a alteraciones en el ECG como elevacin del S-T y a la aparicin de otros signos y sntomas isqumicos. Aumento en la produccin de arritmias y de defectos de la

Otros

efectos asociados incluyen la hipertermia aparentemente asociada al efecto de liberacin de NA a nivel del hipotlamo anterior.

Manifestaciones ClnicasEl envenenamiento escorpinico del gnero Tityus desencadena dos tipo de reacciones: Local: se manifiesta por dolor local agudo, rara vez eritema y ampollas. Reaccin

Manifestaciones ClnicasSistmicos Vmitos Dolor abdominal Taquipnea Taquicardia Bradicardia Hipertensin Sudoracin Sialorrea Disfagia Fiebre Priapismo Hiperglicemia Fasciculaciones Convulsiones Parestesias Edema agudo de pulmn Paro cardiorespiratorio

Factores que determinan el Grado de peligrosidad de la especie1. El grado de toxicidad del veneno. 2. Cantidad de veneno inyectada. 3. El lugar de contacto. 4. Sensibilidad de la persona al veneno. 5. El rea de distribucin geogrfica. En las regiones densamente pobladas aumenta la probabilidad de presentacin de accidentes. 6. Hbitos de la especie. Las especies que se domicilian con facilidad encuentran las condiciones mas favorables, lo que aumenta la frecuencia

Clasificacin del accidente Escorpinico

Tratamiento El

manejo de la picadura por gnero Centruroides que habitan en Panam es sintomtico a base de analgsicos, antihistamnicos y esteroides en caso necesario. El tratamiento especfico del envenenamiento escorpinico causado por ejemplares del gnero Tityus que utilizamos en Panam se basa en la administracin del Suero Antiescorpinico (SAE) elaborado por la Facultad de Farmacia de la Universidad

Tratamiento especfico del Escorpionismo por tityusEl suero se diluye en 50 ml de solucin SSN 0.9% y se administra de 15 a 30 de min IV. Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensin, broncoespasmo), se suspende la terapia con suero y se maneja la reaccin anafilctica.

Manejo GeneralProfilaxis Antitetnica Difenhidramina 2550 mg c/8h en adultos, 5 mg/Kg/da TID Gluconato de Calcio 100 a 200 mg/Kg/dosis c/68hr se puede repetir Soporte hemodinamico

Hiperglicemia > 170 mg/dl administrar infusion de insulina-dextrosa segn protocolo para mantener normoglicemia Soporte respiratorio SAE No recomendable uso de corticoides

Factores Pronsticos

Edad del paciente: los casos mas graves y fallecimientos se han observados en nios < de 7 anos. Especie y tamao: los gneros Centruroides y Tityus son los mas relacionados con aparicin de efectos sistmicos e incluso la muerte. Tiempo entre el accidente y el acceso a atencin hospitalaria: se ha observado mayor posibilidad de efectos deletreos relacionados con el mayor lapso hasta obtener asistencia. Aparicin de sntomas como el vmito: la aparicin de vmito y su intensidad en las primeras 2 hrs puede ser un dato premonitorio de gravedad. Letalidad del veneno

Bibliografa Envenenamiento

ofdico. David F. Castrilln-Estrada Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (1): 96111 Guas para el manejo de Urgencias Toxicolgicas, Claudia Arroyave, Accidentes por animales venenosos. Cap 8. Universidad Nal de Colombia, Dpt de Toxicologa 2008

Bibliografa El

envenenamiento por mordedura de serpiente en Centroamrica. Jos Gutierrez. Instituto Clodomiro Picado Costa Rica. 2005 Avances en ofidismo: Atencin de enfermera en casos de mordeduras de serpientes venenosas. Ruperto Lpez-U. Enfermera en Costa Rica. Vol 29 (2),2009 El manejo de las mordeduras de serpiente en Sudamrica. S. Garca