Movilidad ocular y estrabismo
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MITOS POPULARES Todo paciente con estrabismo ve doble.
Hecer el bizco cuando hay corrientes de aire puede hacer que la desviación se vuelve permanente.
Debe esperarse hasta los 8 años o más para tratar a un paciente con desviación ocular.
GENERALIDADES
Ojos Inervación sensorialy motora
3/12 parea craneales transmiten información
Centros corticales superiores
Corteza frontaly occipital
Coordinación de los movimientos finos Visión
binocularParalelismo de los ejes visuales
ESTRABISMO
Definición: pérdida del paralelismo de los ejes visuales oculares y ausencia de visión binocular
Afecta al 4% de la población.
MÚSCULOS EXTRA OCULARES
Encargados de la movilidad ocular
Seis para cada ojo
1. Recto superior2. Recto inferior3. Recto interno4. Recto externo5. Oblicuo superior6. Oblicuo inferior
Origen común en el anillo de Zinn
INERVACIÓN
III par craneal: RS, RI, Rin, OI, elevador del párpado y esfínter de la pupila.
IV par craneal: movilidad del oblicuo superior.
VI par craneal: recto externo.
“Control maestro”
Corteza cerebral y centros superiores donde llega información al mesencéfalo y de ahí parte a los músculos extraoculares.
FUNCIÓN DE MÚSCULOS EXTRA OCULARES
Recto internoRecto externo
Recto superiorRecto inferiorOblicuo superiorOblicuo inferior
Movimientos hacia adentro y afueraAcción primaria Acción primaria, secundaria
y terciaria
Permite
Movimientos:• Horizontales• Verticales• Torsional Ojo rota en torno a su eje que pasa
por la pupila y llega a la parte posterior del mismo
Ducciones
DUCCIONESAbducción
Aducción
Supraducción
Infraducción
Movimiento hacia afuera
Movimiento hacia adentro
Movimiento hacia arriba
Movimiento hacia abajo
Incicloducción Extremo superior del meridiano vertical de la córnea gira al lado nasal
Excicloducción
Extremo de la córnea gira al lado temporal
VERSIONES
Movimientos conjugados de los ojos, o de ambos globos oculares en conjunto.
Supraversión
Infraversión
Dextroversión
Levoversión
Ambos ojos hacia arriba
Ambos ojos hacia abajo
Ambos ojos hacia la derecha
Ambos ojos hacia la izquierda
VERGENCIAS
Movimientos conjugados de los ojos, o de ambos globos oculares a diferentes campos.
Convergencias
Divergencias
Ambos ojos hacia Nasal
Ambos ojos a temporal
LEYES DE INERVACIÓN MOTORA
Corteza cerebral Tono basal Músculos extraoculares Versiones
• Activación de agonistas• Inhibición de
antagonistas
Ley de la inervación recíproca ( Sherrington)
Ley de correspondencia (Hering)
Se realiza un movimiento agonistas se contraen y antagonistas se relajan
El estímulo nervioso para realizar un movimiento es simétrico para ambos ojos
EXPLORACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES Realizar las nueve posiciones de la mirada:
1. Posición primaria, mirada al frente con la vista en un objeto en el infinito.
2. Posiciones secundarias, mirada arriba, abajo, izquierda y derecha.
3. Posiciones terciarias, miradas oblicuas.
CLASIFICACIÓN DEL ESTRABISMO PRIMARIO: -Endodesviaciones (70-75%) -Exodesviaciones (20-25%) -Desviaciones verticales (5%)
SECUNDARIO: -Paréticos o Paralíticos -Restrictivos
REFRACTIVOS
POR EXISTENCIA DE OJO CIEGO O MUY MALA VISIÓN
ESTRABISMO
Constante o latente
EndotropíasExotropíasHipotropíasHipertropías
EndoforiasExoforias
Tropías
Forias
ORTOFORIA = Simetría perfecta entre ambas pupilas
TIPOS DE ESTRABISMO
• Convergentes congénitos
• Exotropía intermitente
• Endotropía acomodativa
• Estrabismos congénitos
• Estrabismos secundarios a mala visión
CONVERGENTE CONGÉNITO
55 % de los estrabismos
Primeros meses de edad
Problema supranuclear, en los nervios craneales localizados en el tallo cerebral
Corteza cerebral mantiene un tono basal mas alto de lo habitual en los rectos internos
Endotropía infantil
EXOTROPÍA INTERMITENTE
Estrabismo divergente.
Aparece en los primeros años de vida.
Origen en la corteza cerebral, origen supranuclear.
Desviación hacia afuera cuando están cansados, sueño o sometidos a un estímulo luminoso intenso.
Mantienen mirada paralela hacia el frente, pero en algún momento surge la desviación, por períodos largos o cortos.
ENDOTROPÍA ACOMODATIVA
15-20%
Pacientes con hipermetropía elevada
Hipermétropes tienen la necesidad de acomodar en todas las distancias para ver nítido, el reflejo de la acomodación se acompaña con la convergencia.
Progresa paulatinamente.
Se corrige con lentes cuando se detecta oportunamente
Puede volverse una desviación y requerir cirugía
ESTRABISMO SECUNDARIO A MALA VISIÓN
Por algún motivo el ojo ve mal o es ciego, ojo tiende a desviarse hacia adentro o fuera.
En niño pequeño con estrabismo siempre habrá que descartar mala visión en un ojo por algún problema secundario.
Descartar retinoblastoma
ESTRABISMO NEUROGÉNICO
Lesión de los nervios craneales III, IV y IV.
Se presenta en pacientes diabéticos ( parálisis del VI par craneal) o con HTA
Descartar en niños otros problemas neurológicos
Secundario a trauma craneoencefálico, es parálisis del IV par craneal(Hipertropía)
LIMITACIONES DE DUCCIONES O INCOMITANTES
Causas más frecuentes:
• Parálisis musculares
• Estrabismo inervacionales
• Fracturas del piso de la orbita
VI par craneal: musculo recto externo
III par craneal: músculos recto superior, inferior, interno y oblicuo inferior
IV par craneal: disminución/ ausencia de la función del músculo oblicuo superior
CLÍNICA ESTRABISMOS INCOMITANTES Diplopía binocular: puntos retinianos no
correspondientes.
Confusión: Compensación mediante supresión o neutralización.
Tortícolis: Pcte. Gira la cabeza para centrar la mirada.
PRUEBA DEL REFLEJO CORNEAL
Método de Hirschberg
Px con estrabismo
Mira una fuente de luz
Se sostiene frente a los ojos
Un ojo recibe el reflejo dela luz en el centro de la pupila
Ojo desviado lo recibe descentrado
Temporal
Nasal
Convergentes o endodesviaciones
Divergentes o exodesviaciones.
PRUEBA DE OCLUSIÓN
Prueba sencilla y que demuestra casi cualquier tipo de estrabismo.
Estímulo luminoso/objeto llamativo
Observar cuál ojo fijala mirada en el objeto
Se ocluye este ojo y observar que ocurre con el contralateral
Movimiento para asumir la fijación
Este ojo no estaba fijado desde el inicio hacia el objeto
Adentro EXOFuera ENDOArriba HIPERAbajo HIPO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPICANTO:Causa más frecuente de seudoestrabismo.
Puente de la nariz plano, pliegue cutáneo del párpado superior al inferior
Apariencia de desviación hacia adentro.
Realizar prueba del reflejo corneal.
Se resuelve con el crecimiento.Hipertelorismo ocular
Distancia normal 23-28mm
DIPLOPÍA
Percepción de dos imágenes en lugar de una sola
Se presenta desde edad muy temprana
Mecanismo de supresión, el cerebro elimina la imagen que proviene del ojo desviado.
Si es un estrabismo monocular puede evolucionar a la ambliopía
Estrabismo alterno
8 – 9 años de edad, si se producirá diplopía
En todo paciente con estrabismo debe determinarse la agudeza visual.
Efectuar oftalmoscopia
Diagnosticar lesiones orgánicas RetinoblastomaNeoplasia de retinaNefroblastoma
NISTAGMO
Oscilación rítmica de los ojos
Puede ser:
Pendular
Sacádico
SinusoidalCongénito o adquirido
CongénitoFase lenta y fase rápida o sacádica.
Indica disfunción en la fosa posterior en el tallo cerebral o cerebelo.
Tratamiento
Modificación quirúrgica de los músculos extraoculares
CASO CLÍNICO Ante un niño de 2 años cuyos padres
refieren que en ocasiones desvía un ojo; la actitud más correcta como Médico General es:
a) Esperar hasta los 5 años para evaluación oftalmológica.
b) Remitir inmediatamente al oftalmólogo.c) Esperar que el niños pueda hablar y comunicarse
para explorarlo objetivamente.d) Instaurar tratamiento con vitaminas.e) Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la
mirada y desaconsejar que dibuje o vea la TV.
MITOS POPULARES Todo paciente con estrabismo ve doble.R:? Hecer el bizco cuando hay corrientes de aire
puede hacer que la desviación se vuelve permanente.
R:? Debe esperarse hasta los 8 años o más para
tratar a un paciente con desviación ocular.R:?
BIBLIOGRAFÍA
-Graue W E, Oftalmología en la práctica de la medicina general, Editorial McGrawHill, Tercera edición, páginas 51-58.
-Keith L. Moore, Anatomia con orientación clínica, Ed. Wolters Kluwer, 6ª edición, páginas 898-904.
-Julio González Martín-Moro, Manual CTO de Medicina y Cirugía, tomo de Oftalmología, Editorial CTO, 9ª edición, páginas 59-63.
-Santiago Ibañez Langlois, Manual de Oftalmología, Fundación Oftalmológica Los Andes, Universidad de Los Andes-Chile, primera edición, Páginas 136-141.
-Jack Kanski, Oftalmología Clínica, Editorial Elsevier, 8ª Edición, paginas 735-745