Lasombradelasegundafractura:Másfrecuentedeloquepensamos

Dra.Cris;naOjedaThies S.TraumatologíayC.OrtopédicaHospitalUniversitario12deOctubre,Madrid

María,87años

AP:HTA,DLP.GastriFscrónica,Herniahiato,DiverIculoesofágicoSB:IABVD.Caminadentrodecasasinayudas,avecessalealacalleURG:Caídaenvíapública

28/2/17

2/3/17– FijacióninternaclavoPFNA

14/3/17:AltaaCentrodeApoyo(FundSanJosé)Tiempototalhastavolveracasa:8semanas

26/7/17:Nuevacaídaendomicilio

26/7/17

Nuevosantecedentes:-  Osteoporosis-  ITUderepeFción.-  Sddepresivo

Segundafracturadecadera

•  ¿Quéfrecuencia;ene?

•  ¿Esciertoquesiempreessimétrica?

•  ¿Quépronós;co;ene?

•  ¿Puedoiden;ficarlospacientesenriesgo?

•  ¿Puedoprevenirla?

•  Incidenciaacumulada2,4–22,4%.PERO:–  Variableedaddeinclusión–  VariableFempodeseguimiento–  VariableretrospecFvo/prospecFvo–  AnálisissegúnriesgoscompeFFvos(mortalidad)

GerGerontolInt2015

Fallecidos Vivos 2ª

•  DatosCMBDNoruego–  1999–2008–  81.867fracturas

– 9,7%en10años– Segundasfracturas:personasmásmayores– Medianaentrefracturas:18meses– HR1.40enmujeres,másamayoredad

•  Nosig.siseFeneencuentalamayormortalidadenhombres

Bone2013

•  CMBDDinamarca(1977–2001)–  169.145fracturas(3,8añosmedianaseguimiento)–  RR:2,2enelprimeraño,elevado15años–  Factoresderiesgo:

•  Sexofemenino•  alcoholismo•  vivirsolo•  fracturasprevias

JBMR2009

•  EstudioFramingham– 1952–2003.481fracturasdecadera(<10/año)– 14,8%segundasfracturas

•  Mediana4,2años•  2,5%alaño/8,2%alos5años

– Mayormortalidadtrassegundafractura– Mayorriesgoamayoredadyamejorfunción

ArchInternMed2007

Lamedianade4,2añosanimaaaplicarmedidasdeprevención

•  Alcorcón,1999–2011.Códigosalta–  3430/255fracturas(7,4%)– Mediana3,7años– Máscomúnenmujeres,insFtucionalizadas,hepatópatas

CalcifTissueInt2018

Menorincidenciasegundasfracturasconelpasodelosaños

OsteoporInt2009

BasededatosdelaClínicaMayo(1980–2006)•  CaídaincidenciaprimerasfracturasconelFempo•  InflexiónincidenciasegundasfracturasaparFrde1997

Riesgoinminentedesufrirnuevasfracturas

osteoporóFcasenlos1-2añossiguientesalafracturainicial

JohanssonH,OsteoporInt2017

66–90%sonsimétricosSisonasimétricos,

SueleserIntracapsularàPertrocantéreaSuelehabermásFempoentrefracturas

Mo;vos:-  Morfologíadelfémurproximal-  Densidadósea(menorBMDàPertrocantérea)-  Patróndelamarcha

•  MediciónRxmorfologíafémurencaderacontralateral:–  10fracturassubcapitales–  10fracturastrocantereas–  10pacientesconartrosisdecadera

JBJSBr1989

Longitudcuellomáscortaentrocantéreas(4,5cm)quesubcapitalesyartrosis(5,4cm)

Angulocérvicodiafisariomenorenfracturas(126º)queenartrosis(131º)

•  22estudios(2.154casos/24.859controles)– Osteoporosis(Singh1–3) (OR10.02;5.41–18.57)– Parkinson (OR2.90;1.41–5.95)–  InsFtucionalizados (OR2.23;1.29–3.83)– Agudezavisual (OR2.09;1.06–4.12)– NeumopaIa (OR 1.97;1.16–3.32)– Demencia (OR1.89;1.47–2.43)– Sexofemenino (OR1.46;1.29–1.66)– CardiopaIa (OR1.32;1.02–1.70)

ArchGerontolGeriatr,2014

EurJRadiol2009

Intraobervador(kappa=0,43)

Interobservador(kappa=0,20)MalacorrelaciónconBMD(Spearman0,21)

ArchGerontolGeriatr,2014

Osteoporosis(Singh1–3)

ArchGerontolGeriatr,2014

PERO:Mayorsupervivenciamujeres=mayorexposiciónalriesgo

ArchGerontolGeriatr,2014

NosignificaFvoenestudiosindividualesperosíenmetaanálisis

27/7/17(eldíadespués):ClavoPFNA7/8/17:trasladoaURFFuenfría

EstudioretrospecFvo2003–2009.n=71segundasfracturasvs71controlesPacientesconcomplicaciones:32%vs18%Altaaresidencia: 72%vs38%

Hospital,1989–2010.n=633segundasfracturasvs.5341fracturasinicialesSegundasfracturas:

-  Mayormortalidadalaño (32%vs27%)-  Sindiferenciasenpérdidademovilidad (26%vs28%)-  Sindiferenciasenretornoacasa (78%vs81%)

JOT2015

JBJSBr2012

26/8/17(30díaspostop):Anemización+melenasIngresaenHospPuertadeHierroGastroscopianormalTransfusión+hierroRechazancolonsocopia(88años)

11/9/17:AltadePuertadeHierro(16días)TrasladoaHGuadarrama

16/10/17:AltaGuadarramaCaminaconandador,ocogidadeunamanoAyudabañoyvesFdoMMIIHombro:Abd60º,Flex70º.ArcofuncionalBarthel61

¿Podemosprevenirlafracturacontralateral?

Varga,Bonekey2016FEMOROPLASTIA-  Notodaslasconfiguraciónes

fortalecenelfémur-  Puedeserinsuficientepara

resisFrlasfuerzasdelacaídaIMPLANTES-  Enclavadofémur

contralateral-  DisposiFvosdiseñadosad

hoc

Unensayoclínicoprecisaría5000pacientes

n=10.Seguimiento5–47meses.Sinfracturasincidentes.Noaumentoestanciahospitalaria

FFNDublin,2018

Prevencióndecaídas

Shumway-Cook,PhysTher2005•  SeguimientoprospecFvo90personas>65añosconfxcadera.– Caídasen6meses

•  53,3%1caída,62,5%2caídas.•  18%reingresoenhospitalporcaída

– Mayorriesgodecaídassi:•  Historiadecaídasantesdelafractura•  Deambulaciónconayudastécnicas

JGerontolMedSci2009•  178pacientesseguidos1añotrasfracturadecadera–  56%sehabíacaídoalgunavez,28%variasveces–  30%decaídasconlesiones

•  5%fracturasdecadera•  CaídasrepeFdasmayorriesgodelesión(70%vs37%)

ProtectoresdecaderaEfectoINMEDIATO

•  19estudios,17.422personas– Residenciasdeancianos(14estudios,n=11.808):

•  Moderadoafavordereducirfracturadecadera–  RR0,82(0,67–1,00)–  Seevitarían11(20–0)fracturaspor1000tratados

– Endomicilio(5estudios,n=5.614):•  Pocooningúnefectosobrefracturasecadera

–  RR=1,15(0,84–1,58)à+2(-2-+6)/1.000

•  Posiblementemayortasadefracturasdepelvis–  RR=1,27(0,78-2,08)à+1(-1-+5)/1.000

– Eventosadversos(irritaciónpiel):0–5%

CochraneDatabase,2014

•  Ensayoclínico(384protectores/164controles)•  Cumplimientodelosasignadosalprotector–  31,8%senegódeentrada–  Almes,37,9%habíadejadodeusarprotector–  Altercermes,67,7%habíadejadodeusarlo.–  Losquelollevabanpuesto,lollevaban12horas/día–  Encamados:OR = 2.39, (1.38–4.12)–  Proteccióntotal19,8%Fempointencionado

OsteoporInt2001

OsteoporInt2011

ConFnuacióndeunECAde220fracturasdecadera(FLScasemanagervsconvencional)3añosdeseguimientoExposiciónabifosfonatos:-  Menormortalidad(16%vs.7%)

-  aHR=0.92(0.88–0.97)/mesvo-  menormortalidadyfracturas(26%vs15%)

-  aHR=0.94(0.91–0.97)/mesvo

PLOSOne2018

EstudiocohortesFLSGlasgow,1999–2007.2534bifosfonatosvs2477noBPAnálisismul;variante:

Nuevasfracturas: HR0,60(0.49–0,73)Mortalidad: HR0,79(0,64–0,97)

•  AnálisisretrospecFvoCMBDAustria(n=31.668)•  TratamientoconBP:

–  Menormortalidad(HR0.43,0.36–0.52)–  Mássegundasfracturas(HR1.46,1.12–1.90)–  ¿Seleccióndepacientesdealtoriesgo?

OsteoporInt2016

•  HospitalSantPau,2009–2011(n=685/74(10,8%)ç•  Tratamientoconbifosfonatos(9,2%prefractura)

–  Delossupervivientes:•  TomabanBPprefractura:12,8%fxcontralatvs9,6%no2ªfx(n.sig)•  TomabanBPtraslafractura:28,6%fxcontralatvs25,1%no2ºfx(n.sig)

Injury,2016

•  CMBDTaiwan(2004–2007,seguido2010)•  8.027casoscon2ºfx/79.388controlessinsegundafx•  Bifosfonatosdespuésdelaprimarafractura

–  Menormortalidad(20,8%vs32.3%)–  ORajustado:2,24(1,38–2,90)

JAMDA2014

Revisión16/11/17(4meses)

16/11/17:“Caminaconandadoreinclusosola.Abducciónmuylimitada,perorangoarFcularfuncional.Alta.“

¿Latrataríaalguiendeosteoporosis?

Reingreso11/4/18pordeterioroestadogeneral

•  SITUACIONBASAL:– Viveendomicilioconsuhijo.–  InconFnentebiesfinterianaportadoradepañal.– Caminabaconandadorhastahaceunmesquecomienzaconvidacama-sillón.

– Desdehaceunmesdisfagiaalíquidosysólidos,negaFvaalaingesta.

– Cuidadora24horasaldía.– ActualmenteDABVD.– ProbabledeteriorocogniFvo.

Ecoabdomen:múlFplesLOEshepáFcas,probablesmetástasis

SedecirlimitarelesfuerzoterapéuFco,fallece1semanamástarde

INCIDENCIA8–14%global2–3%enelprimerañoMediana2–4añosPacientesmásmayores

SIMETRIA 64–90%simétricasOpertrocantçerea2ª

PRONOSTICO MayormortalidadMayorinsFtucionalizaciónCapacidadderecuperarfunción

IDENTIFICACIONPACIENTESENRIESGO

NohayescalasvalidadasRiesgocompeFFvovsmortalidadMujer,insFtucionalizada,enfneurológica

PREVENCIONProtectores?Cirugía?FLS:PrevencióncaídasyanFosteoporíFcos