MUJER CON CÁNCER DE MAMA Y…€¦ · Cirugía posible durante el embarazo: cuidado con fármacos...
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MUJER CON CÁNCER DE MAMA Y…
Elena Lahoz LeónMIR V
HGU Gregorio Marañón
ANTECEDENTES
Mujer de 36 años. NAMC.
Antec. personales: síndrome depresivo hace 20 años que recibió tratamiento con anafranil.
Sin antecedentes quirúrgicos ni familiares relevantes.
Vida basal: IABVD.
Hábitos tóxicos: No consumo de alcohol, tabaco u otras drogas.
DIAGNÓSTICO
OCTUBRE - 2010
SIN CLÍNICA en el momento del diagnóstico.
Seguimiento rutinario por su ginecólogo habitual.
Eco mamaria: se identifica parénquima dishomogéneo con estructura fibrosa a nivel de cuadrantes superiores, con
dilataciones químicas en ambas mamas de diámetro inferior a 5mm y en región retroareolar de mama izquierda se identifica pequeña imagen heteroecogénica nodular de 7mm de bordes
imprecisos que hace necesario estudio AP.
18 - OCT -2010
PAAF: frotis con abundante celularidad en sábana o grupos tridimensionales compuestos por células de mediano gran tamaño de morfología ductal atípica compatible con CARCINOMA DUCTAL.
29 - OCT - 2010
RM mama: lesión sospechosa de malignidad en intercuadrantes inferiores de mama izquierda (compatible con BI-RADS 6). Lesión espiculada e hipointensa en secuencias T2 en intercuadrantes inferiores de mama izquierda, de 2,1cm de
diámetro. Mama derecha normal. No se identifican ganglios axilares significativos.
11 - NOV -2010
22 - NOV - 2010
23 - NOV -2010
TUMORECTOMÍA + BSGC
GANGLIO CENTINELA: inyección intradérmica de Tc99 obteniéndose imágenes planares observándose 2 ganglios centinela en
cadena axilar izquierda.
23 - NOV -2010
TUMORECTOMÍA + BSGC
Pieza de tumorectomía mamaria de 3cm de diámetro marcada con arpón.
Área tumoral: 1,5cm. Sin infiltración de márgenes.
Adenopatía muestra invasión por células neoclásicas que infiltran la cápsula del ganglio. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE
MAMA SOBRE CARCINOMA INTRADUCTAL DE ALTO GRADO (3 WHO) pT1 p N1
HER 2 POSITIVO (positividad de membrana 3+ en más del 30% del componente infiltrante del tumor
y más del 70% del componente in situ). p53 negativo. Ki 67 10-20%.
RE moderada/intensa positividad ++/+++ en el 50-60% de las células tumorales
RP moderada/intensa positividad ++/+++ en el 50% de las células tumorales
23 - NOV -2010
TUMORECTOMÍA + BSGC LINFADENECTOMÍA AXILAR
4 - DIC -2010
Se aislan 9 ganglios linfáticos entre 3 y 10mm, dentro de la normalidad. Necrosis grasa.
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA SOBRE CARCINOMA INTRADUCTAL DE ALTO GRADO (3 WHO) pT1 p N1mic
RH POSITIVO. HER 2 POSITIVO. Ki67 10-20%.
9 - DIC -2010 GINECOLOGÍA
Historia ginecológica:
Menarquia: 12 años FUR 15/10/2010 Embarazada de 7 semanas
Paridad: G1 P0 A0
ACO: 3 años
CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
- No tan infrecuente… aprox 0.1% casos gestación + cáncer
1/1000 Mujer con ca y embarazo1/3000 Mujer con ca mama y embarazo
- Cada vez más incidencia: Embarazos a edades más avanzadas
* Retrasos en el diagnóstico: hasta 2-6 meses. Tumores grandes. Afectación ganglionar.
* Características más frecuentes: ductales, pobremente diferenciados,
RH negativos, 30% her-2 positivos.
DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA MAMA
BIOPSIA
En cualquier trimestre. Igual sensibilidad y especificidad que en mujeres no embarazadas. Valorar axila.
Segura a cualquier edad gestacional. BAG.¡Cuidado con los cambios hiperproliferativos de la mama!
MAMOGRAFÍA
Con protección abdominal 0.004 Gy.Cambios en la densidad de la mama: aumento de agua y
disminución de tejido graso. S 86%.Mama contralateral al acabar la gestación.
Dosis de radiación < 0.1Gy no tienen efecto sobre el feto.
Rx TÓRAX
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Sospecha de mx pulmonares.
Con protección abdominal, 0.0001 Gy
Segura a cualquier edad gestacional. Recomendada si sospecha de mx hepáticas.
GAMMAGRAFÍA ÓSEATAC
No realizar durante el embarazo.
RESONANCIA MAMAContraste de gadolinio atraviesa placenta.
Posición decúbito prono.No recomendada.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Sospecha afectación ósea o cerebral. Sin contraste.
9 - DIC -201018 - OCT -2010
DIAGNÓSTICO
23 - NOV -2010 4 - DIC -2010
GESTACIÓN 7 SEMANAS
CIRUGÍA + BSGC CIRUGÍA
9 - DIC -201018 - OCT -2010
DIAGNÓSTICO
23 - NOV -2010 4 - DIC -2010
GESTACIÓN 7 SEMANAS
CIRUGÍA + BSGC CIRUGÍA
15 - OCT -2010
FUR
BIOPSIA SELECTIVA DE GANGLIO CENTINELA
Medicina nuclear: ganglio o ganglios linfáticos regionales que reciben el drenaje linfático directamente desde el tumor primario y son detectables en la linfogammagrafía. Cambia la actitud terapéutica.
Bernet L, et al. Consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Revisión 2013 de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria.
Rev Esp Patol. 2014.
La actividad total administrada oscilará entre 0,5 y 3 mCi (18,5-111 MBq), inyectados entre las 2 y 24 h antes de la cirugía.
Guías NCCN
A rev iew of the re la t ive and abso lu te contraindications to sentinel node biopsy concluded that sentinel node biopsy should not be offered to pregnant women under 30 weeks gestation.569 There are limited data with only case reports and estimations of fetal radiation dose regarding use of radioactive tracer (eg, technetium 99m sulfur colloid).570-572 Isosulfan blue or methylene blue dye for sentinel node biopsy procedures is discouraged during pregnancy.
CIRUGÍA
•Complicaciones quirúrgicas generales en población gestante:•Complicaciones en IOT 8 veces más frecuentes.•Agentes anestésicos: aumentan riesgo aborto, retraso del crecimiento, bajo peso al nacer, parto pretérmino.
•Postura quirúrgica inadecuada para gestante (> 20 semanas, lo adecuado es decúbito lateral izquierdo): Riesgo insuficiencia respiratoria grave, compresión de la vena cava inferior, congestión cefálica.
•Puede ser segura durante los 3 trimestres del embarazo, con riesgo mínimo para el desarrollo del feto.
•Entre las semanas 3 y 5, se asocia con mayor incidencia de defectos en la formación del tubo neural. Preferible después de la semana 12 por elevado riesgo de aborto espontáneo antes de ese periodo.
•A partir de la semana 25, monitorización fetal, equipo de ginecólogos y valorar viabilidad fetal pre y postcirugía.
Recomendación “Guías NCCN”:Cirugía posible durante el embarazo: cuidado
con fármacos y localización del tumor.Si se puede, retrasar el tratamiento hasta la
madurez fetal.
•Ca mama y embarazo: A. Mejor mastectomía radical modificada más disección radical de la axila.
Evitar procedimientos conservadores que incluyan tratamiento con radioterapia. No relacionado con aumento de supervivencia.
B. Reconstrucción en segundo tiempo después de embarazo. C. Medidas de compresión de MMII para evitar episodios trombóticos por
estado de hipercoagulabilidad.
9 - DIC -201018 - OCT -2010
DIAGNÓSTICO
23 - NOV -2010 4 - DIC -2010
GESTACIÓN 7 SEMANAS
CIRUGÍA + BSGC CIRUGÍA
15 - OCT -2010
FUR
PACIENTE GESTANTE CON: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA SOBRE CARCINOMA
INTRADUCTAL DE ALTO GRADO (3 WHO) pT1 p N1micRH POSITIVO. HER 2 POSITIVO. Ki67 10-20%.
15 - DIC -2010 COMITÉ DE TUMORES
ONCOLOGÍA
21 - DIC -2010Repetir AP en nuestro centro
Sesión de Ginecología
Pedir AS con MKT + ETT (FEVI)
Perfil IHQ: RE 0%RP 30%
CERB-B2: positivo (+++)p53 0%
Ki67 30%EGFR negativo
CK 5/6 negativoCK 8/18/19 positivo
Resultado CISH: positivo para amplificación del gen HER2 NEU (cociente HER2/CEP 17 > 2.2)
Se observa una metástasis ganglionar linfática en uno de los ganglios remitidos, que alcanza una longitud en su eje mayor de 3mm.
30 - DIC -2010
Perfil IHQ: RE 0%RP 30%
CERB-B2: positivo (+++)Ki67 30%
Resultado CISH: positivo
Una metástasis ganglionar linfática de 3mm.
30 - DIC -2010
Gestación: AC x4 (desde 2º trimestre) -> TH -> RT + HT + Hz
IVE: TCH x6 -> RT + HT + Hz
GUÍAS NCCN
GUÍAS NCCN
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: controlar localmente la enfermedad y prevenir y tratar la diseminación sistémica
QUIMIOTERAPIA
La mayoría de los procesos de organogénesis ocurren entre la semana 3 y 10 de gestación.
Muerte, malformaciones mayor y menores, crecimiento intrauterino retardado, disfunción de órganos, alteraciones
neurológicas a largo plazo, aumento de la mutagenicidad y alteraciones en la fertilidad.
TERATOGENIA
1er trimestre: 14-19%
2º y 3er trimestre: 1,3%
Riesgo de malformaciones fetales con quimioterapia
Las posibles consecuencias teratogénicas van a depender del momento de la gestación en que se produzca la toma del medicamento:
– 2 semanas iniciales (periodo de implantación): periodo “de todo o nada”. Se cree que el embrión no es susceptible al efecto teratogénico del fármaco y, o bien no se
produce nada, o se produce la muerte del mismo y el aborto consiguiente.
– De la 2ª a la 10ª semana (periodo de organogénesis): Es la fase de mayor riesgo, ya que el efecto teratogénico en esta fase puede ocasionar anomalías estructurales
que se traducen en malformaciones importantes que en muchos casos son incompatibles con el desarrollo fetal dando lugar a abortos o malformaciones fetales
incompatibles con la vida una vez producido el nacimiento.
– Después de la 10ª semana (periodo de desarrollo): Los fármacos consumidos en esta etapa pueden producir alteraciones en el crecimiento y desarrollo funcional del feto o alteraciones morfológicas que generalmente son de menor gravedad que las
ocasionadas en la fase de organogénesis.
A. A partir del 2º trimestre.
QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO
A. A partir del 2º trimestre.B. Neoadyuvancia/adyuvancia. Tener en cuenta el
momento de la gestación.
QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO
A. A partir del 2º trimestre.B. Neoadyuvancia/adyuvancia. Tener en cuenta el
momento de la gestación.C. Retrasar el tratamiento hasta después del parto
puede influir en el pronóstico.
QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO
A. A partir del 2º trimestre.B. Neoadyuvancia/adyuvancia. Tener en cuenta el
momento de la gestación.C. Retrasar el tratamiento hasta después del parto
puede influir en el pronóstico. D. Antraciclinas - ciclofosfamida - 5FU. ¿Taxanos?
QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO
5-FU + DOXORRUBINA + CICLOFOSFAMIDA
TAXANOS
METOTREXATE
Estudios retrospectivos. Estudio prospectivo (57 pacientes).Antraciclinas: No toxicidad cardiaca en el feto ni posteriormente.
No utilizar durante embarazo.
Cada vez hay más experiencia. No atraviesan la placenta. No toxicidad destacable.
A. A partir del 2º trimestre.B. Neoadyuvancia/adyuvancia. Tener en cuenta el
momento de la gestación.C. Retrasar el tratamiento hasta después del parto
puede influir en el pronóstico. D. Antraciclinas - ciclofosfamida - 5FU. ¿Taxanos?E. Farmacocinética.
QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO
Debido a los cambios fisiológicos, la farmacocinética de los agentes se modifica, con alteraciones de
sus efectos terapéuticos y tóxicos.
Las dosis se deben ajustar según el peso actual y la superficie corporal
materna
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, No 4/2011Manejo de fármacos durante el embarazo
Orueta Sánchez, R. Médico de Familia. Centro de Salud “Sillería” (Toledo) López Gil, M.J. Médico de Familia. Centro de Salud “Sillería” (Toledo)
A. A partir del 2º trimestre.B. Neoadyuvancia/adyuvancia. Tener en cuenta el
momento de la gestación. C. Retrasar el tratamiento hasta después del parto
puede influir en el pronóstico. D. Antraciclinas - ciclofosfamida - 5FU. ¿Taxanos?E. Farmacocinética. F. Medicación de soporte.
QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO
A. A partir del 2º trimestre.B. Neoadyuvancia/adyuvancia. Tener en cuenta el
momento de la gestación. C. Retrasar el tratamiento hasta después del parto
puede influir en el pronóstico. D. Antraciclinas - ciclofosfamida - 5FU. ¿Taxanos?E. Farmacocinética.F. Medicación de soporte.G. No administrar QT después de la semana 35 ni
3 semanas antes de la FPP.
QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO
A. A partir del 2º trimestre.B. Neoadyuvancia/adyuvancia. Tener en cuenta el
momento de la gestación. C. Retrasar el tratamiento hasta después del parto
puede influir en el pronóstico. D. Antraciclinas - ciclofosfamida - 5FU. ¿Taxanos?E. Farmacocinética.F. Medicación de soporte.G. No administrar QT después de la semana 35 ni
3 semanas antes de la FPP.H. Contraindicada la lactancia materna.
QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO
ANTICUERPOS
No utilizar durante el embarazo.Se han descrito casos de oligohidramnios reversibles.
TRASTUZUMAB
HORMONOTERAPIA
Contraindicada durante el embarazo.TAMOXIFENO, INH AROMATASA
RADIOTERAPIA
Evitar tratamiento con RT durante todo el embarazo.
No contraindica la lactancia. Pero utilizar mama contralateral por riesgo de mastitis.
Perfil IHQ: RE 0%RP 30%
CERB-B2: positivo (+++)Ki67 30%
Resultado CISH: positivo
Una metástasis ganglionar linfática de 3mm.
30 - DIC - 2010
Gestación: AC x4 (desde 2º trimestre) -> TH -> RT + HT + Hz
IVE: TCH x6 -> RT + HT + Hz
Perfil IHQ: RE 0%RP 30%
CERB-B2: positivo (+++)Ki67 30%
Resultado CISH: positivo
Una metástasis ganglionar linfática de 3mm.
30 - DIC - 2010
Gestación: AC x4 (desde 2º trimestre) -> TH -> RT + HT + Hz
IVE: TCH x6 -> RT + HT + Hz
13 - ENE - 2011 OBSTETRICIA (ALTO RIESGO)
Decide continuar gestación.
Eco primer trimestre: gestación única. Biometrías corresponden a una semana menor que amenorrea.
Marcadores cromosomopatía: negativos.
FUR corregida 24/10/2010. El 30/1/2011 estaría de 14 semanas.
21 - ENE - 2011 ONCOLOGÍA
Gestación + tratamiento adyuvante ca mama
1 - FEB - 2011 ONCOLOGÍA
GESTACIÓN 14 + 1 SEMANAS
5-FLUORURACILO 500mg/m2 d1ADRIAMICINA 50mg/m2 d1
CICLOFOSFAMIDA 500mg/m2 d1
Ranitidina 1comp/24hPrimperan 1comp/8h
1 - FEB - 2011
GESTACIÓN 14 + 1 SEMANAS
5-FLUORURACILO 500mg/m2 d1ADRIAMICINA 50mg/m2 d1
CICLOFOSFAMIDA 500mg/m2 d1
22 - FEB - 2011
GESTACIÓN 17 + 2 SEMANAS
15 - MAR - 2011
GESTACIÓN 20 + 2 SEMANAS
29 - MAR - 2011
GESTACIÓN 22 + 2 SEMANAS
18 - ABR - 2011
Eco 16 sem: OK
Astenia g1, alopecia g2Toxicidad hepática g1
Eco 19 sem: OK
Astenia g1, alopecia g2Toxicidad hepática g2: RETRASO QT — Eco abd: quistes hepáticos, ectasia renal dcha
26 - ABR - 2011
Resolución toxicidad hepática g2
Sangrado vaginal
GESTACIÓN 26 + 2 SEMANAS
Eco 26 sem: OK
20 - MAY - 2011
GESTACIÓN 29 + 3 SEMANAS
Eco 29 sem: OK
Astenia g1, alopecia g2
Astenia g1, alopecia g2
2
1
3 4 5
1 - FEB - 2011
5-FLUORURACILO 500mg/m2 d1ADRIAMICINA 50mg/m2 d1
CICLOFOSFAMIDA 500mg/m2 d1
22 - FEB - 2011
15 - MAR - 2011
29 - MAR - 2011
18 - ABR - 2011
26 - ABR - 2011
20 - MAY - 2011
2
1
3 4 5
10 - JUN - 2011
GESTACIÓN 32 SEMANAS
INDUCCIÓN DEL PARTOCESÁREA ELECTIVA
Varón 1790g Sano
OBSTETRICIAInhibición de la lactancia
PARTO
A. Evitar pre-término: consecuencias a largo plazo para el niño.Ideal 35-37 semanas. Entre 32-35 semanas, si precisa otro tratamiento con QT o RT.
B. Esperar 3 semanas después de la última QT: seguridad para la madre y el niño (dar tiempo a excreción de la QT por la placenta y evitar inmunosupresión del neonato).
C. Cesárea si hay indicación obstétrica.
21 - JUN - 2011 ONCOLOGÍA
día + 11 post-parto
DOCETAXEL 100mg/m2 d1TRASTUZUMAB 8mg/kg dosis de carga,
6mg/kg después
+ G-CSF x7 días + Tavanic
Se solicita estudio de extensión.
TAC TAP (4/7/2011): linfadenectomía axilar izquierda. Hernia de hiato por deslizamiento. Nódulos puntiformes en
región subpleural de LSD. Quistes hepáticos simples en ambos lóbulos, sin visualizar lesiones focales hepáticas que sugieran
afectación secundaria. Resto sin hallazgos.
Rastreo óseo (5/7/2011): discreta hipercaptación del trazador localizada a nivel de vértebras dorsales bajas y sobre ambas articulaciones sacroiliacas, sin poder descartar relación con tratamiento quimioterápico. Resto del estudio sin hallazgos.
Se reevalúa con radiólogo: - cambios degenerativos en artic sacroiliacas- posible afectación discal en dorsal baja de etiología benigna
(se recomienda RM)
Eco FEVI (8/6/2011): FEVI 60%. Sin alteraciones.
RM (2/8/2011): hallazgos compatibles con enfermedad discopática juvenil/enf de Scheuermann dorsal con hipercifosis y cambios precoces discales y platillos con pérdida de altura de T5 a T12. Alteración de la señal de la MO difusa a nivel cervical
y dorsal. No mx óseas focales.
21 - JUN - 2011
TRASTUZUMAB 6mg/kg
13 - JUL - 2011
2 - AGO - 2011
23 - AGO - 2011
2
1
3 4
Astenia g2, disgeusia g1, artromialgias g1
Astenia g3, diarrea g1, artromialgias g1
Reducción de dosis: DOCETAXEL 80mg/m2 d1
Reducción de dosis: DOCETAXEL 80mg/m2 d1
Astenia g2, edemas g1, artromialgias g2, onicodistrofia g1,
neuropatía g1
12 - SEPT - 2011
ONCOLOGÍA
TRASTUZUMAB 6mg/kg
24 - SEPT - 2011
TAMOXIFENO
HASTA LA ACTUALIDAD
12 - JUNIO - 2012
Amenorrea
18 dosis en total
21 - JUN - 2011
De FEB - 2013 a JUN - 2014
Se añade aLHRH (goserelina)
Menstruación Amenorrea
PRONÓSTICO
Estadios I y IIA: no diferencias en supervivencia respecto a mujeres no embarazadas
Estadios avanzados: menor ILE y SG, en los casos de embarazo mayor tamaño del tumor y afectación ganglionar (estudio retrospectivo)
Mayor incidencia de tumores con RH negativos
Diferencias en tratamiento: taxanos
La interrupción del embarazo no ha demostrado beneficios en la supervivencia.
CONCLUSIONES: CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
Masa en mama palpable durante el embarazo: diagnóstico (ecografía y biopsia).
Tratamiento precoz. Organizar tiempos y tipo de tratamiento según edad gestacional y tipo de tumor (oncología y obstetricia).
Vigilar evolución de la gestación y programar fecha de parto para prevenir complicaciones.
MUJER CON CÁNCER DE MAMA Y…
Elena Lahoz LeónMIR V
HGU Gregorio Marañón