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MUTISMO SELECTIVO: FOBIA FRENTE A NEGATIVISMO

DIAZ ATIENZA , J1

RESUMEN

Se describe la intervencin teraputica a travs de la implementacin en el aula en un caso demutismo selectivo en una nia con cinco aos y dos de evolucin y en donde haban fracasadola intervenciones anteriores. Igualmente se contrasta la semiologa y antecedentes de nuestrapaciente con aspectos relevantes aportados por otros autores como la valoracin de lacomorbilidad neurocognitiva.

INTRODUCCIN

El mutismo selectivo se define como un trastorno de la infancia caracterizado por laincapacidad persistente para hablar en situaciones sociales, con afectacin del rendimientoescolar o la comunicacin social, con una duracin mnima de un mes y que no se explica porninguna otra causa orgnica o paidopsiquitrica que lo justifique (DSM-IV). Su estudio,dependiendo de la orientacin de los investigadores, suelen encuadrarlo, bien en los problemasdel lenguaje o en los trastornos de ansiedad / fobias.

Otros aspectos semiolgicos que suelen presentarse son la excesiva timidez, apegofsico a los padres, oposicionismo, rechazo / fobia escolar, capacidad normal para comunicarse atravs de los gestos y la mmica, afectacin de la sociabilidad por aislamiento o retraimiento.

La prevalencia del mutismo selectivo est alrededor del 1 % de la poblacin infantilconsultante, siendo ms frecuente en nias que en nios. Sin embargo, hay que considerar elhecho de que no existen realmente estudios epidemiolgicos de campo que nos clarifiquen lamorbilidad real en poblacin general.

Aunque el mutismo selectivo, normalmente, se presenta antes de los cinco aos de edadno suele recibir tratamiento hasta que su trastorno genera interferencia significativa en su vidaescolar.

La evaluacin se realiza a travs de la historia clnica normalizada conjuntamente conlas entrevistas y/o cuestionarios aportados por los profesores, padres y a veces personas de suambiente habitual de convivencia

Respecto a la etiologa, aunque por definicin no debe existir ninguna causa orgnicaque lo justifique, no cesan de aparecer trabajos relacionando el mutismo con alteraciones de la

fosa posterior, concretamente por afectaciones tumorales o de otra causa del cerebelo. Destacandos modelos explicativos: el psicoanaltico y el derivado de la la psicologa del aprendizaje.

1. El psicodinmico: Basan su explicacin etiopatognica en la existencia de unaserie de factores que daran lugar a una reaccin neurtica. A saber: a)Hipersensibilidad hacia los impulsos instintivos, b) La existencia de un traumapsquico durante el periodo crtico del desarrollo del lenguaje, c) Ausencia deseguridad suficiente en el entorno del nio, d) La persistencia del mutismocomo mecanismo reductor del miedo, y e) Ambiente familiar basado en ladependencia y la permisividad.

1Paidopsiquiatra de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Almera (Espaa)

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2. Teora de aprendizaje: La explicacin la sostienen en los siguientes supuestos:a) El mutismo selectivo es una respuesta conductual aprendida, b) Lassituaciones estimulares discriminativas son fundamentales para mantener eltrastorno. De aqu que los tratamientos se basen en el control estimular.Para AMARI (1999) el mutismo selectivo se sustenta en la prdida degeneralizacin de un tipo de respuesta operante en contextos ambientales. El

refuerzo contingente incrementara las conductas que antes no existan ,basando su interpretacin en la presencia de estmulos discriminativos y lageneralizacin de estmulos. Algunos autores como ANSTENDING (1999),afirman, a travs de una exhaustiva revisin bibliogrfica, que el mutismoselectivo es un trastorno de ansiedad o bien un sntoma de la ansiedad deseparacin, de la fobia social o del trastorno por estrs postraumtico, llegandoincluso a proponer un cambio en las futuras revisiones del actual DSM-IV.

En la TABLA 1 presentamos una clasificacin propuesta por OLIVARES (1996) en dondese presentan las diferentes situaciones y modos en donde la comunicacin verbal puede estaralterada.

TABLA I

Comunicacin oralNombre asignado a

los distintos grados demiedo

desproporcionado ahablar

Nivel de miedo

Ajenas almbitontimo

Aversin a hablarS

Conpersonas Slo delmbitontimo

Mutismo electivo

Habla en distintassituaciones de

interaccin social

NO No habla anadie

Mutismo progresivo

MENOSMI

EDO

MS

El tratamiento, como se comprender, va a depender del modelo terico del terapeuta. As, losde orientacin psicodinmica establecen un plan psicoteraputico individualizado y basado en labsqueda y toma de conciencia y anlisis del conflicto que origin la conducta mutista.Para los terapeutas provenientes del paradigma del aprendizaje, existen bsicamente dosaproximaciones: a) los que basan su explicacin en el mutismo como conducta de evitacin y b)los que se refieren al mutismo como una respuesta con claros beneficios y sostenida por elcontrol estimular. En el primer caso, las tcnicas habitualmente empleadas son ladesensibilizacin y la relajacin. En el segundo, la atenuacin de estmulos. RYE (1995)propone una estrategia de intervencin multimodal consistente en: Desensibilizacinsistemtica, trabajo con profesores y entrenamiento en habilidades en lenguaje social.

Para algunos autores existe un mutismo orgnico que intenta utilizar como modelo

psicobiolgico del autismo selectivo (GORDON, 2001). Se presentara en lesiones del cerebeloque afectaran a la fosa posterior. La semiologa consiste en mutismo, ataxia, parlisis craneales,

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parahemiparesia bulbar, alteraciones cognitivas y labilidad emocional. Desde este paradigma elmutismo se debera a una disfuncin cerebeloso occipital con ausencia de signos neurolgicosfocales.

Igualmente se ha puesto en relacin con gran variedad de circunstancias clnicas. As en elestudio de KRISTENSEN (2000) estudiando una muestra clnica de 54 casos y comparndolos

con 108 controles, encuentra que el 68,5 % de los nios con mutismo selectivo presentarantrastornos especficos del desarrollo frente al 13,02 % en los controles, el 74,1 % presentaranansiedad frente al 7,4 % y cuando se estudia la asociacin de ambos trastornos los nios conmutismo selectivo los presentaran el 46,3 % frente al 0,9 % de los controles sanos.

CASO CLNICO

AG es una nia que cuando consulta en nuestra unidad tiene cinco aos. El motivo es unmutismo selectivo que comienza a los tres aos de edad. Su presentacin aparece coincidiendocon la visita al domicilio parental de unos familiares y con el inicio del curso escolar, aunque lamadre insiste en que el desencadenante parece estar en algn suceso durante las clases de baile alas que asista cuando tena tres aos.

Suele elegir a las personas con las que habla, indistintamente de que les sean familiares o no,dependiendo de la sintona con ellas y, casi siempre, por como estas personas se dirigen a ella.Es una nia claramente seductora con el interlocutor, no mostrando ningn tipo de resistencia aquedarse a solas con el terapeuta y dando claramente la impresin de que exhibe con una ciertagratificacin su problema. Sonre, gesticula, se aproxima e interacta sin problemas, leagrada el contacto fsico. Da la impresin de que en cualquier momento comenzar a hablar.Esto hace que se le insista producindose un bloqueo total en todos los aspectos de lacomunicacin, incluyendo el gestual.

Si se le amenaza con interrumpir la psicoterapia, se muestra agresiva, igual que cuando se actaen espejo, es decir comunicarse con ella tal como ella lo hace: a travs de los gestos. Incluso, aveces, conjuntamente a su angustia, aparecen conductas de agresin fsica hacia terapeuta.

Por su comportamiento general no da la impresin de que el mecanismo subyacente a sumutismo sea de tipo fbico, predominando las conductas de reto y negativismo.

Las interferencias derivadas del mutismo son de tipo social con clara deficiencia en lasrelaciones sociales. Utiliza a la hermana para comunicarse con sus compaeros de colegio.

Como antecedentes mdicos personales decir que presenta celiaquia sin que coexistan

problemas en la conducta alimentaria y siendo muy adherente a las restricciones dietticasdebidas a su enfermedad. Sueo normal y ningn otros sntoma psicolgico.

Exmenes complementarios:

Se le pas el WPPSI a travs de la madre que es psicloga, dando los siguientes resultados:CIV: 93, CIM: 107, CIG: 100. Observamos una diferencia de 14 puntos entre el verbal y elmanipulativo, justificada por bajas puntuaciones en conocimientos generales, pensamientoabstracto y memoria secuencial auditiva.

Se grabaron unas cintas durante situaciones habituales de la vida diaria intrafamiliar en dondeno se apreciaba ningn dficit en la produccin ni articulacin de lenguaje. Igualmente, serealiz un registro de situaciones en donde AG se negaba a hablar y con qu personas.

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Tratamiento y evolucin

Se prescribi medicacin (pimozide y clomipramina) al mismo tiempo que se intent aplicar un

programa de intervencin de control estimular sin que diera ningn resultado. AG hablaba conquien quera, cuando quera y donde quera por lo que era difcil planificar la intervencin.

Teniendo en cuenta que comenzaba con la etapa de primaria y uno de los lugares en donde senegaba a hablar era el colegio (con casi todos sus compaeros y profesores), se intent elaborarun Programa de Intervencin en el Aula que se ira cambiando en base a los resultadosobtenidos. Los puntos en los que se basaba eran los siguientes:

1. Dar la impresin de que el problema no es llamativo para la profesora. Para ello:

2. Se dirigir a ella habndole normalmente y sin darle importancia a sus silencios y sinmostrar preocupacin. Para la profesora, el hablar o no de AG, carecer de relevancia,tanto para la realizacin de tareas escolares como por su nula resonancia afectiva.

3. Se evitarn las situaciones que exijan una respuesta verbal. Cuando esto no sea posible,y si AG no responde, se pasar el turno a otro alumno/a como si no hubiera sucedidonada y sin realizar comentarios ni positivos ni negativos o que manifiestenpreocupacin.

4. Si fuera preciso habra que adaptar la evaluacin de los objetivos docentes al hndicapque presentaba AG, ya que no interesaba que esta eventualidad angustiase a la profesoray a los padres y que fuera observada por AG.

5. Los comentarios en respecto a la evolucin de AG, sea respecto a su trastorno como encuanto a las dificultades derivadas de su problema en el mbito escolar, no serealizaran en su presencia.

6. En casa, los padres no le realizaran preguntas relacionadas con el colegio que tenganque ver con su mutismo.

7. Se dio la consigna de que se contemplara la situacin como si AG no tuviera ningnproblema, como si hablara normalmente, el comportamiento diario hacia ella sera

como que EL PROBLEMA NO EXISTE. Por tanto, ni nuestros gestos, ni nuestro

discurso, ni nuestras actitudes debera ma nifestar la ms mnima preocupacin a los

ojos de ella.

EVOLUCIN Y COMENTARIO

Durante la aplicacin de las pautas anteriores aparecieron algunos sntomas de ansiedad.Teniendo en cuenta que sus compaeros de aula avanzaban en el aprendizaje de lecto-escritura, AG comenz a hablar con dos compaeros de clase con la finalidad de que estosle ayudaran en las tareas escolares pero amenazndoles con que no volvera a hablarles sicomentaban que hablaba con ellos. Un da, sin que existieran otros motivos que losreferidos a su retraso respecto a los compaeros y el cambio de actitud de la profesora, lecomunica a la madre que a partir de una fecha determinada comenzara a hablar con laprofesora y as lo hizo. Primero en voz baja y poco despus, normalmente.

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En el seguimiento telefnico que hemos realizado a los 3 y a los 9 meses, AG continahablando normalmente con la profesora y habindose generalizado a los compaeros.

COMENTARIO

Indistintamente de las causas que dieran lugar a su mutismo vemos claramente en AG una

utilizacin manipuladora de su problema. En primer lugar, la excesiva preocupacin de laprofesora dio lugar a que de forma individualizada y grupalmente se le prestara msatencin que a sus compaeros y beneficindose, igualmente, de que con frecuencia laprofesora la acompaara durante el tiempo libre. AG fuera del contexto escolar exhiba sumutismo siendo el centro de atencin en una gran variedad de situaciones.

Por tanto, la explicacin inicial y su persistencia en el tiempo, se podra explicar desde elmodelo conductual como respuesta aprendida y actuando determinados estmulosdiscriminativos ambientales como sustentadores del trastorno. Igualmente, y como se esperaen este tipo de aprendizajes, se produce una generalizacin de su mutismo.

Creemos que la estructura temperamental de AG ha contribuido significativamente en lagnesis y mantenimiento del problema: sus llamadas de atencin constantes y su necesidadde ser el centro de atencin en su medio ha favorecido los aprendizajes anteriores.

No participamos de la afirmacin de ANSTENDING (1999) de que, al menos en nuestrocaso, el mutismo selectivo sea un trastorno de ansiedad de separacin, ni siquiera un aspectosemiolgico de la fobia social teniendo en cuenta las conductas de nuestra paciente enaspectos relacionados con los mencionados trastornos. Tal vez, aunque ha sido imposiblecontrastarlo, si pudiramos estar de acuerdo en la existencia como desencadenante de unacontecimiento estresante.

Respecto a la concomitancia de dficits neurocognitivos especficos y mutismo selectivo

(KRISTENSEN, 2000), observamos que en AG existe una diferencia importante entre el CIverbal y el manipulativo a expensas, fundamentalmente, de dos funciones instrumentales, elpensamiento abstracto y la memoria secuencial auditiva, lo que apoyara la observacionesrealizadas por este autor en el sentido de la concomitancia entre mutismo selectivo ytrastornos especficos del desarrollo.En conclusin, nos inclinamos por considerar al mutismo selectivo como una conductainicial de evitacin y con factores claros de mantenimiento derivados de las situacionesestimulares descriminativas que derivara en claros beneficios secundarios para el sujeto yque a su vez actuaran como reforzadores positivos. Igualmente, creemos que deberaprestarse ms atencin en la presencia / ausencia de trastornos especficos como contexto deriesgo y susceptibles de intervencin psicopedaggica.

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