Nº 3. • VOL. 15 JULIO 2013 · Nº 3. • VOL. 15 JULIO 2013 COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA...

Nº 3. • VOL. 15 JULIO 2013

EDITORIAL5REFLEXIONES SOBRE EL SISTEMA SANITARIO: NO LE TOQUES YA MÁS QUE ASÍ ES LA ROSA...López García-Franco A.

ORIGINAL8INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA. ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS PATRONES DE CONSUMO ENTRE PACIENTES AUTÓCTONOS E INMIGRANTES CONSIDRANDO SU SITUACIÓN ADMINISTRATIVAAlberquilla Menéndez-Asenjo A., Arias Macias C., Gil de Pareja Palmero MJ., Domínguez Madueño AB., Romero Martín M.

DOCENCIA21ACTIVIDAD DOCENTE EN UN CENTRO DE SALUD: MUCHO MÁS QUE SESIONESPeláez Laguno C., Martín Ruiz E., Bravo Acuña J., González Posada J.A., Quintana Gómez JL.

EXPERIENCIA25PLAN DE COMUNICACIÓN INTERNA: PROYECTO BOLETIN SEMANAL C.S. TRES CANTOS 1, “EL INYECTABLE”Ramos de Diego MP.,Engel JL., Pérez-Tabernero MJ., Junquera A.

GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC27ACTUALIZACIONES EN PLIS PLAS 2013

SER TUTOR O NO SER TUTOR… ESE ES EL DILEMAMuñoz García JC.

EL CAFELITO40

LECTURA COMENTADA41RETOS ÉTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIAGarrido Barral A.

LA TABERNA DE PLATÓN43FRANKESTEIN O EL MODERNO PROMETEOAlzugaray García – Diego M.

CARTAS AL DIRECTOR46POR QUÉ ES IMPORTANTE PARA LOS JÓVENES MÉ-DICOS DE FAMILIA HACER FORMACIÓN CONTINUADA FUERA DEL PAÍS ? UNA PERSPECTIVA PORTUGUESAVillanueva T.

CASOS CLÍNICOS301.- ERRORES DIAGNÓSTICOS EN CUIDADOS PALIATIVOSBarrio Gordillo M., Seco Fernández A.

2.- HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO EN PACIENTE DE EDAD MEDIAMiranda García M., Chico Civera R., Malagón Caussade F.

3.- A PROPÓSITO DE UN CASO DE TRASTORNO DE CONDUCTA EN EL SUEÑO REMTerán Guamán D., de Ramon Campiña I., Barreto Muñoz LM., Herranz Mayo J., Lo-Iacono Garcia V., Nogales García AI.

4.- HEMORRAGIA CEREBRAL Y CONSUMO DE DROGASAguilar Escalera J., Martínez Cerezal C., García López de la Osa I., Holgado Juan M., del Río Cordoves I., Ruiz Polaina JM.

5.- APENDAGITIS, A PROPÓSITO DE UN CASO...del Cañizo Canto JM., Ramírez Martín J., Muñoz Blázquez G., Muñoz García JC.

Nº 3. • VOL. 15 JULIO 2013

COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirectora: Araceli Garrido Barral.

Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.Comité editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila De Tomás, Clara Benedicto Subirá,

Javier Bris Pertiñez, Juan José De Dios Sanz, Rafael Llanes De Torres, Juan Carlos Muñoz García,Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa,

Jesús Mª Redondo Sanchez, Ricardo Rodriguez Barrientos.

COLABORADORES:Javier Amador Romero, José Alfonso Cortes Rubio, Raúl De Simón Gutiérrez, Sonia López Cuenca,

Ana María Menéndez Fernández, Aleydis Viñas Calvo.Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.

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Presidencia: María R. Fernández García. Vicepresidencia: Alberto López García-Franco. Secretaría: Miriam Mendez García.Tesorería: Carlos Casado Álvaro. Vocal del PAPPS: Carolina De Esteban Martínez.

Vicevocal del PAPPS: Marta Sastre Paz. Vocal de Investigación: Elena Polentinos Castro.Vicevocal de Investigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. Vocal de Formación: Carmen Terrón Rodas.

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Vocal de JMF: Beatriz Jaenes Barrios.

REVISTA EDITADA POR:SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79E-Mail: [email protected] • web: www.somamfyc.comISSN: 1139-4994 Soporte Válido nº 43/08 - R - CMEL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o

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EDITORIAL5REFLEXIONES SOBRE EL SISTEMA SANITARIO: NO LE TOQUES YA MÁS QUE ASÍ ES LA ROSA...López García-Franco A.

ORIGINAL8INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA. ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS PATRONES DE CONSUMO ENTRE PACIENTES AUTÓCTONOS E INMIGRANTES CONSIDRANDO SU SITUACIÓN ADMINISTRATIVAAlberquilla Menéndez-Asenjo A., Arias Macias C., Gil de Pareja Palmero MJ., Domínguez Madueño AB., Romero Martín M.

DOCENCIA21ACTIVIDAD DOCENTE EN UN CENTRO DE SALUD: MUCHO MÁS QUE SESIONESPeláez Laguno C., Martín Ruiz E., Bravo Acuña J., González Posada J.A., Quintana Gómez JL.

EXPERIENCIA25PLAN DE COMUNICACIÓN INTERNA: PROYECTO BOLETIN SEMANAL C.S. TRES CANTOS 1, “EL INYECTABLE”Ramos de Diego MP.,Engel JL., Pérez-Tabernero MJ., Junquera A.

GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC27ACTUALIZACIONES EN PLIS PLAS 2013

SER TUTOR O NO SER TUTOR… ESE ES EL DILEMAMuñoz García JC.

EL CAFELITO40

LECTURA COMENTADA41RETOS ÉTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIAGarrido Barral A.

LA TABERNA DE PLATÓN43FRANKESTEIN O EL MODERNO PROMETEOAlzugaray García – Diego M.

CARTAS AL DIRECTOR46POR QUÉ ES IMPORTANTE PARA LOS JÓVENES MÉ-DICOS DE FAMILIA HACER FORMACIÓN CONTINUADA FUERA DEL PAÍS ? UNA PERSPECTIVA PORTUGUESAVillanueva T.

CASOS CLÍNICOS301.- ERRORES DIAGNÓSTICOS EN CUIDADOS PALIATIVOSBarrio Gordillo M., Seco Fernández A.

2.- HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO EN PACIENTE DE EDAD MEDIAMiranda García M., Chico Civera R., Malagón Caussade F.

3.- A PROPÓSITO DE UN CASO DE TRASTORNO DE CONDUCTA EN EL SUEÑO REMTerán Guamán D., de Ramon Campiña I., Barreto Muñoz LM., Herranz Mayo J., Lo-Iacono Garcia V., Nogales García AI.

4.- HEMORRAGIA CEREBRAL Y CONSUMO DE DROGASAguilar Escalera J., Martínez Cerezal C., García López de la Osa I., Holgado Juan M., del Río Cordoves I., Ruiz Polaina JM.

5.- APENDAGITIS, A PROPÓSITO DE UN CASO...del Cañizo Canto JM., Ramírez Martín J., Muñoz Blázquez G., Muñoz García JC.

SUMARIO

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”REFLEXIONES SOBRE EL SISTEMA SANITARIO: NO LE TOQUES YA MÁS QUE ASÍ ES LA ROSA...”

EDITORIAL

Alberto López García-Franco.Vicepresidente de la SoMaMFyC.

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La actual crisis económica está suponiendo un cam-bio en nuestra sociedad de tal envergadura que no es disparatado aventurar el fin del actual estado del bien-estar, tal como lo concebimos ahora. Sobre las ruinas del actual modelo corremos el peligro de configurar una sociedad menos igualitaria, más intransigente y totalmente desprotegida, sin el amparo de los bienes a los que pensábamos que como ciudadanos teníamos pleno derecho, a saber, la educación y la sanidad.

Del cuidado y del celo en preservar las estructuras que hoy consideramos claves para mantener la dig-nidad del individuo y garantizar una sociedad justa, dependerá nuestro futuro.

En el tema que nos ocupa, la sanidad, asistimos con preocupación al desmantelamiento del actual Sistema Nacional de Salud, que con el rimbombante título de Plan de Garantías para la Sostenibilidad del Sistema Sanitario de nuestra comunidad, plantea lo que eufe-místicamente se ha venido llamando “externalización” cuando en realidad se trata de privatizar nuestro actual modelo sanitario. Y todo ello sin que la privatización de la gestión garantice un menor coste económico (todo lo contrario, a juzgar por la bibliografía consultada y por la propia idiosincrasia de las empresas o institu-ciones con ánimo de lucro, ligadas a la consecución de beneficios económicos con el axioma de cuanto más mejor) ni responda a las necesidades de salud de la población.

Además deja al descubierto otras bondades del sis-tema en la búsqueda de la excelencia como son la formación (pregrado y postgrado que tanta fama han dado a la competencia de nuestros profesionales sa-nitarios) y la investigación.

Un sistema sanitario como el nuestro, dotado de las tres palabras mágicas que cierran la caja de pandora y mantiene a nuestra sociedad protegida, parafraseando al poeta Huidobro, en el lecho a la sombra del torbellino de enigmas y acariciando los latidos de su fiebre.

Esas tres palabras son equidad, universalidad y gratui-dad. Un sistema sanitario que además se ha mostrado eficiente, accesible y con una aceptación social como pocas instituciones en nuestro país han conseguido.

Entonces, ¿por qué modificar un sistema esencial-mente bueno, por qué “tocarlo” cuando sus bonda-des, como las de la rosa, son manifiestas? Sin duda alguna, respondiendo al poema de Juan Ramón Ji-menez, porque el actual sistema sanitario se ve exigi-do por realidades demográficas (envejecimiento de la población), coyunturales (la actual crisis económica de coyuntural ya apunta a estructural) y estructurales (como son la medicalización de procesos, la apues-ta por tecnologías caras y no suficientemente con-trastadas, la polifarmacia…) que hacen que todavía debamos aumentar nuestra eficiencia trabajando en la competencia, y en nuevas fórmulas organizativas o de gestión. Mejorar los procesos y ahondar en la autonomía de gestión sí. Desmontar nuestro modelo sanitario, NUNCA.

La consejería, con su plan de sostenibilidad, ha incu-rrido en un defecto de forma (prescindir totalmente de la opinión de los profesionales de la salud) y de fon-do, al plantear con la sanidad las mismas estrategias financieras que en el resto de las estructuras econó-micas del país y desarrollar una entropía que se rige más por los ciclos de especulación que por criterios de sostenibilidad y garantía de las prestaciones.

Corremos el peligro de que preocupados por lo ur-gente, no nos ocupemos de lo importante. Y esto, te-niendo en cuenta lo que nos jugamos, adquiere una dimensión extraordinaria.

La Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comu-nitaria ha participado con responsabilidad y altura de miras en la oposición constructiva a las líneas inicia-das por la consejería.

La Comisión Científico Técnica (CCT), órgano consul-tivo de la consejería de sanidad, y en la que participa, junto con otras sociedades científicas, la SoMaMFyC, hizo llegar un comunicado de franca oposición a la vía iniciada de autogestión por entidades mercantiles o de base asociativa (en la que en un porcentaje no despreciable pueden concursar entidades mercanti-les) proponiendo medidas de mejora.

Entre estas medidas se proponen cambios organizati-vos tendentes a la autonomía de la gestión (cambios

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basados en el compromiso y la responsabilidad de los profesionales de la salud en el ahorro y en el sosteni-miento del sistema, sin menoscabo de la calidad asis-tencial, planteando nuevos modelos de gestión que conserven la titularidad pública del mismo).

A pesar de la oposición al nuevo modelo de sostenibi-lidad por parte de profesionales, ciudadanos y socie-dades científicas, la consejería ha seguido trabajando en su proyecto.

Sin ser triunfalistas, sí es justo reconocer que el traba-jo de la SoMaMFyC (así como del resto de sociedades científicas y del colegio de médicos), ya sea de su junta directiva, participando en reuniones de trabajo con la consejería y con otras sociedades científicas, ya sea a través de sus socios, participando en foros comunitarios, asambleas, manifestaciones, ha obtenido sus frutos.

Hemos conseguido ralentizar el proceso y que los 27 centros de salud “externizables” se conviertan en 4 (que en estos términos se puede hablar de una victo-ria no precisamente pírrica).

La Plataforma de Equipos Directivos (y en este sentido queremos hacer un reconocimiento a nuestros socios Alejandro Tejedor, José Luis Quintana y Paulino Cube-ro) ha mantenido su oposición activa al nuevo modelo, y como reconocimiento a su labor se les ha concedido el premio que El Colegio de Médicos de Bizkaia otorga al Movimiento en Defensa de la Sanidad Pública Espa-ñola por su compromiso en la protección de la salud.

Por otra parte, se han iniciado acciones jurídicas con-tra el nuevo modelo de externalización, se han rea-lizado campañas de denuncia en los medios de co-municación y se han planteado diversas acciones que cuentan con el apoyo de la ciudadanía.

Y aquí nos encontramos, en este momento, varados entre las amenazas que se ciernen sobre nuestro sis-tema sanitario y las incertidumbres futuras.

La situación actual es delicada y existen tantas postu-ras en lo concerniente a las próximas decisiones como médicos de atención primaria (posturas diferentes en-tre los que compartimos objetivos, cuanto más entre aquellos esporádicos compañeros de viaje que tan sólo quieren que todo continúe igual).

Desde esta junta, y teniendo muy claro nuestros obje-tivos, hemos tomado decisiones sabedores de que las soluciones asamblearias no son oportunas.

Cualquier decisión que adoptemos será acertada siem-pre y cuando nos alejemos del nihilismo (no colaborar en nada con una consejería que no atiende nuestros intereses) o del colaboracionismo (participar en pro-cesos con los que estamos radicalmente en contra es equiparar nuestra anuencia con la complicidad).

Se avecinan tiempos de crisis en los que deberemos tomar decisiones que no convenzan al 100% de nues-tros socios pero que nuestra responsabilidad nos obli-gará a tomarlas.

Somos conscientes de que determinadas posturas en-trañan tanto peligro tomarlas como no adoptarlas. Y en este sentido, tememos tanto la deriva privatizadora de la consejería, como el fuego cruzado amigo de los que no entiendan algunas de nuestras posturas.

Tras la molicie del verano, se nos presenta un curso caliente en el que los médicos de familia deberemos seguir luchando por nuestro sistema sanitario. El plan-teamiento actual de la junta directiva de la SoMaMFyC es seguir trabajando por la mejora de nuestro sistema de salud, conscientes de que la merma de su calidad o eficiencia daría razones a la consejería para desa-creditarnos y amparar su final.

Ahora más que nunca debemos mantener y garantizar la calidad de nuestro amenazado sistema sanitario, aumentando nuestra competencia, nuestra capacidad resolutiva, nuestra eficiencia en la utilización de tec-nologías diagnósticas y terapéuticas y nuestra lealtad con el sistema nacional de salud.

La linde que separa los procesos en los que debemos participar y en los que no, es a veces tenue, de lo que deriva la disconformidad que algunos socios nos han expresado en relación a algunas de las decisiones que hemos tenido que adoptar, pero seguiremos asumien-do riesgos guiados por nuestra coherencia.

Ante la inminencia del naufragio, cualquier postura es válida salvo la de especular con las vidas de los otros para procurarse uno mismo su propia salvación… in-cluso la de que la orquesta suene hasta el último mo-mento antes del hundimiento.

Nuestro compromiso debe extenderse a nuestros usua-rios garantizando la mejor de las atenciones, a nuestro sistema sanitario procurando la mejor de las intencio-nes y a los médicos de atención primaria actuales y futuros mejorando su formación y competencia.

Nuestra opción es unánime en lo que respecta a la apuesta por los grupos de trabajo de la SoMaMFyC en la actualización de contenidos científico técnicos y en su vocación formadora. Además tenemos como objetivo prioritario la formación postgrado de nuestros residentes y no sería justo someterles a una moratoria de unos años con lo que ello supondría de merma en su formación.

En esta sociedad del bienestar que queremos pre-servar, la medicina de familia se presenta como una solución a la problemática actual, postulándose como una alternativa próxima, de menor coste, con menos iatrogenia y un mayor impacto en salud.

Nº 3 VOL 15 JULIO 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA

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EDITORIAL “REFLEXIONES SOBRE EL SISTEMA SANITARIO: NO LE TOQUES YA MÁS QUE ASÍ ES LA ROSA...”

Es por ello por lo que debemos seguir reforzando nuestra presencia en las aulas (acción iniciada este año gracias al convenio de colaboración con la univer-sidad Rey Juan Carlos) para aproximar los contenidos, enfoques y conceptos de la atención primaria a los estudiantes de pregrado.

Lo que quede de nuestro sistema nacional de salud no solo dependerá de lo que hemos sido, sino de nues-tra capacidad de crecer y adaptarnos en un presente como el actual, tan desfavorable. Mucho ánimo por-que SÍ SE PUEDE.

(aquí yace Marcelo, mar y cielo en el mismo violonchelo; aquí yace Rosario, río de rosas hasta el infinito;

Aquí yace Raimundo, raíces del mundo son sus venasaquí yace Alejandro, antro alejado ala adentro;

aquí yace Clarisa clara risa enclaustrada en la luz;aquí yace Altazor, azor fulminado por la altura…),

no tengamos que incluir:

aquí yace la SANIDAD; bonjour tristesse ¡Quién da más¡

Esperamos que en ese obituario que esbozaba el poeta Huidobro.

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INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA. ESTUDIO COMPA-RATIVO DE LOS PATRONES DE CONSUMO ENTRE PACIEN-TES AUTÓCTONOS E INMIGRANTES CONSIDERANDO SU SITUACIÓN ADMINISTRATIVA.

INTRODUCCIÓNDurante los últimos años el fenómeno migratorio ha generado un impacto de gran trascendencia en los ámbitos demográfico, económico y social en España en general y la Comunidad de Madrid en particular.

El ciclo de bonanza económica y crecimiento que pre-cedió a la actual crisis determinó la afluencia masiva de ciudadanos de origen extranjero que se desplaza-ban a nuestro país por razones económicas buscando una mejora de sus condiciones de vida.

Este fenómeno migratorio resulto especialmente lla-mativo en la primera década del siglo XXI. Así, según datos del Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid(1), la población de la misma se vio incrementa-da en este periodo en 1.241.607 habitantes.

La cantidad de ciudadanos extranjeros se multiplicó prácticamente por ocho aumentando de los 135.060 en 1.999 a 1.063.803 en 2.009. Esto, en términos re-lativos, supone pasar de ser el 2,6% de la población a un 16,7%. Este incremento determinó un reto para los servicios sanitarios tanto en términos cuantitativos como cualitativos(2,3).

Según la legislación vigente en aquel momento todas las personas, independientemente de su nacionalidad o país de nacimiento y de su situación administrativa, tenían derecho al uso de los servicios sanitarios pres-tados por el Sistema Nacional de Salud en las mismas condiciones que los ciudadanos españoles(4).

El único requisito indispensable para que los inmi-grantes pudieran acceder a ese derecho era figurar inscrito en el padrón municipal correspondiente.

En este escenario se empieza a generar un estado de opinión sobre el impacto que pudiera tener el colecti-vo inmigrante en los servicios sanitarios y un hipotéti-co “sobreuso” de los mismos. Además desde la pers-pectiva profesional no solo se produce la percepción de mayor uso(5), también se constatan dificultades crecientes para la atención a este colectivo(6).

Partimos de la premisa de que la población inmigrante es mayoritariamente joven y disfruta, en general, de un buen estado de salud lo que se ha descrito como el efecto del inmigrante sano (healthy migrant effect)(7-9). Planteamos la hipótesis de que el impacto de este co-lectivo en los servicios sanitarios en general y en aten-ción primaria en particular sería menor del esperado por su representación en la población y en la propor-ción de pacientes atendidos.

Los objetivos planteados con el presente estudio son describir y comparar patrones de utilización de recur-sos en atención primaria de los pacientes atendidos según la condición de autóctono o inmigrante y, den-tro de estos, en base a su situación administrativa.

PALABRAS CLAVEImmigrants, Primary Care, Health Care utilization.

MATERIAL Y MÉTODOPlanteamos un estudio observacional, descriptivo y trasversal en el ámbito territorial de la antigua Área 11 de Atención Primaria. Situada al sur de la Comunidad de Madrid se conformaba por cuatro distritos pertene-cientes al término municipal de la capital (Arganzue-la, Villaverde, Carabanchel y Usera) y los municipios de Aranjuez, Chinchón, Ciempozuelos, Colmenar de Oreja, San Martín de la Vega, Titulcia, Valdelaguna, Valdemoro y Villaconejos en la comarca de las vegas de los ríos Jarama, Tajo y Tajuña.

ORIGINAL

Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo1, Caridad Arias Macias2, Mª José Gil de Pareja Palmero3, Ana Belén Domínguez Madueño4, Margarita Romero Martín5.(1) Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria Centro. Gerencia Atención Primaria. Madrid.(2) Facultad de Medicina. Universidad CEU-San Pablo. Madrid.(3) Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid.(4) Dirección Técnica de Sistemas de Información Sanitaria. Gerencia Atención Primaria. Madrid.(5) Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.

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La atención primaria de salud se prestaba desde 42 Equipos de Atención Primaria por 510 médicos de familia.

En este marco habitaba una población con tarjeta sa-nitaria mayor de 14 años de 760.471 personas de los que 185.845 eran de origen extranjero (24,44%).

Se incluyen en el estudio todos los pacientes atendi-dos en las consultas de medicina de familia del con-junto de centros de salud pertenecientes al ámbito de gestión referido durante el año 2009.

Para el desarrollo de la investigación se procuró en lo posible adaptarnos a las recomendaciones del con-senso sobre definiciones y variables para el estudio de la población inmigrante de origen extranjero(10).

VARIABLESDEMOGRÁFICASEdad, sexo, origen (autóctono o inmigrante definido como aquel con país de nacimiento distinto de Espa-ña), situación administrativa (regularizada o irregular para aquellos nacidos fuera de España sin tarjeta de residencia). Índices demográficos. (Razón de mascu-linidad, índices de envejecimiento y juventud y pro-porción de mujeres en edad fértil)

CONSUMO DE RECURSOSFrecuentación poblacional, que nos informa de la car-ga de demanda generada por una población deter-minada, e intensidad de uso por paciente (nº medio de visitas referidos a la población adscrita o a los pa-cientes atendidos respectivamente) en consultas de medicina de familia y enfermería (crudas y ajustadas). Facturación farmacéutica media por paciente, en eu-ros (cruda y ajustada).

Ajustes por casuística o case-mix.- Índices de Com-plejidad y Funcional para cada colectivo comparado.

Se utilizaron varias fuentes de datos. Para los sociode-mográficos el Centro de Información Básica Estraté-gica para los Entornos Sanitarios (Cibeles), la historia clínica electrónica (OMI-AP) para la información clí-nica y de actividad asistencial y la Base de Datos de Facturación Farmacéutica (FarMadrid) para los costes de farmacia generados por cada paciente.

A partir de la información contenida en los referidos registros se confeccionó la base de datos de trabajo con las variables correspondientes a cada paciente.

Para el tratamiento de los datos se mantuvo en todo momento el anonimato de los pacientes y la confiden-cialidad de los mismos. Esta investigación contó con el dictamen favorable del Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid (06/224).

Para la estratificación de pacientes por comorbili-dad o complejidad se recurrió al sistema de clasi-ficación ACG® Case-Mix System desarrollado en la Johns Hopkins University por Starfield et al a co-mienzos de la década de los 90(11). Esta herramienta se ha utilizado ampliamente con diferentes objeti-vos cuando ha sido preciso ajustar resultados por casuística o case-mix (12,13).

El programa agrupa los pacientes en base a las va-riables de edad, sexo y los diagnósticos atendidos en el año de estudio(14). Hay 106 categorías ACG mutua-mente excluyentes, es decir que cada paciente solo puede asignarse a un ACG.

El complejo algoritmo del sistema utiliza los siguientes criterios: además de la edad, el sexo y la existencia de embarazo o parto, el número de diagnósticos conside-rando para cada uno su duración (agudo, recurrente o crónico), severidad o gravedad (leve o grave, estable o inestable), etiología (infecciosa, alérgica, traumatismo, psicosocial, neoplasia, etc), certeza diagnóstica (sig-nos o síntomas versus enfermedades específicas) y la probabilidad de necesitar de asistencia especializada u hospitalización.

Como consecuencia del número de patologías y sus características los pacientes clasificados dentro de un determinado ACG experimentarán patrones de comor-bilidad y utilización de recursos similares.

A cada ACG se le atribuye un peso relativo que supone la relación entre el consumo medio de los pacientes incluidos en el mismo respecto al coste del paciente promedio. Si este es >1 el consumo de recursos será mayor y viceversa.

A partir de este peso relativo se puede establecer el peso medio para un conjunto de pacientes mediante la expresión:

ORIGINAL INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA.....

Área 11 Sanitaria. Comunidad de Madrid

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∑ (Nº casos ACG x * Peso ACG x)Peso Medio = ---------------------------------------------- Nº de pacientes

Conociendo este peso medio podemos poner en re-lación y así comparar diferentes grupos de pacientes a través del llamado Índice de Complejidad (también conocido como Índice Casuístico, de Case-Mix o de Riesgo) a través de una razón entre los pesos medios, así:

Peso Medio Grupo AÍndice de Complejidad (IC) = ---------------------------- Peso Medio Grupo B

Si este indicador resulta >1 indica mayor complejidad de la casuística del grupo A, si es <1 mayor compleji-dad de los pacientes del grupo B.

Al objeto de establecer como se distribuye la utiliza-ción de recursos en relación con la complejidad de los casos (es decir ajustada por casuística o case-mix), se recurre al Índice Funcional (o Indice de Eficiencia) que relaciona lo observado con lo esperado según ca-suística. Se obtiene mediante la aplicación del método indirecto de ajuste de tasas (o método de tasas tipo) aplicando los consumos estándar para cada ACG. La expresión matemática sería:

Consumo ObservadoÍndice Funcional o de Eficiencia = --------------------------- Consumo Esperado

De tal forma que si el resultado es >1 indicaría que se utiliza un mayor consumo de recursos que el estándar para el manejo de la misma casuística y viceversa.

En el presente trabajo se han considerado como es-tándar pesos relativos y consumos medios propios del Área 11.

Para los ajustes de los indicadores de consumo de vi-sitas (frecuentación e intensidad de uso por paciente) y gasto farmacéutico por edades y sexo se ha utilizado el método directo de ajuste de tasas (o de población tipo) considerándose como estándar a la población total de la Comunidad de Madrid del mismo año del estudio.

Para estimar las diferencias existentes entre los gru-pos comparados se calcularon las Razones de Índices Funcionales Estandarizados (RIFE) que nos permiten dimensionar las diferencias de consumos entre co-lectivos una vez se ha neutralizado las diferencias en casuística o case-mix (diferencias en comorbilidad o complejidad por la carga de enfermedad).

RESULTADOS

Se estudian 546.550 pacientes atendidos en el ám-bito territorial referido durante el año 2009 de los que un 20,24% (110.609) fueron ciudadanos de origen extranjero. Entre los inmigrantes 16.872 se encon-trarían en situación irregular al carecer de tarjeta de residencia o nacionalidad. Esto supone el 15,25 % de los pacientes inmigrantes y un 3,09 % de la población atendida (Gráfica 1).

Los indicadores demográficos resultaron muy dispa-res entre los distintos colectivos considerados, como puede observarse en la tabla 1 (las pirámides de po-blación de cada colectivo pueden consultarse en el anexo I).

El conjunto de pacientes autóctonos resultó ser cla-ramente el grupo más envejecido mientras que el de inmigrantes en situación irregular es el más joven y feminizado.

Población 760.471 personas adscritas a los 42 equipos de atención primaria del Área 11 de Madrid en 2.009

185.845 inmigrantes (24,44%)574.626 autóctonos (75,56%)

435.941 autóctonos atendidos 110.609 inmigrantes atendidos

93.737 regularizados 16.872 situación irregular

- 3.461.920 Vis. Médicas

- 1.374.163 Vis. Enfermería

- 163.045.416 € Farmacia

- 572.293 Vis. Médicas

- 130.115 Vis. Enfermería

- 7.377.591 € Farmacia

- 76.844 Vis. Médicas

- 18.617 Vis. Enfermería

- 774.429 € Farmacia

ESQUEMA GENERAL DEL ESTUDIO

ESQUEMA GENERAL DEL ESTUDIO

Gráfica 1.- Distribución de la población antendida según origen y situación administrativa.

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La proporción de población que demandó asistencia durante el año respecto a la adscrita según tarjeta sanitaria re-sultó de un 76% en el caso de los autóctonos mientras que supuso el 60% en el caso de los inmigrantes. (Gráfica 2).


Tabla 1.- Indicadores demográficos de los grupos de pacientes según origen.

AUTÓCTONOS INMIGRANTES

Hombres MujeresAmbos Sexos


Sexo 43,71 56,29 R.M.- 0,78 42,94 57,06 R.M.- 0,75

Edad Media 49,60 52,03 50,97 36,55 36,71 36,64

Ind. Juventud (% 15 a 29 a) 20,81 19,41 20,02 39,75 42,13 41,11

Ind. Envejecimiento (% ≥ 65 a.) 19,89 24,74 22,62 1,36 1,84 1,63

Mujeres en Edad Fértil (% de 15 a 49 a) -- 48,38 27,23 -- 85,41 48,73

REGULARES IRREGULARES



Sexo 43,71 56,29 R.M.- 0,78 38,67 61,33 R.M.- 0,63

Edad Media 37,14 37,36 37,26 32,89 33,37 33,18

Ind. Juventud (% 15 a 29 a) 25,87 27,54 26,81 43,82 46,03 45,18

Ind. Envejecimiento (% ≥ 65 a.) 2,27 2,99 2,68 2,01 2,70 2,43

Mujeres en Edad Fértil (% de 15 a 49 a) -- 84,70 47,68 -- 89,00 54,59

R.M.: Razón de Masculinidad.

Gráfica 2.- Fracción de población mayor de 14 años atendida según origen.

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REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA

CONSUMO DE RECURSOSEstos pacientes generaron un total de 4.111.057 visitas médicas, 1.522.895 visitas a enfermería y un coste de farmacia que alcanzó los 171.197.435 €.

Los pacientes autóctonos, que supusieron el 80% de pacientes atendidos, consumieron el 84% de vistas médicas, 90% de las de enfermería y algo más del 95% del gasto en farmacia. Por el contrario al colectivo de inmigrantes en su conjunto que agrupó el 20% de los pacientes correspondieron aproximadamente el 16%, 10% y 5% respectiva-mente de los consumos considerados (Gráfica 3).

CONSUMO SEGÚN POBLACIÓN ADSCRITAEn la tabla 3 se reflejan las frecuentaciones poblacionales de consultas y el gasto farmacéutico por habitante que resultan muy superiores en el colectivo autóctono. La frecuentación de las consultas médicas casi es del doble mientras que se triplica la de enfermería. El gasto farmacéutico medio fue siete veces mayor en autóctonos.

Tras ajustar por edad y sexo si bien se produce una reducción sustancial de las diferencias entre ambos grupos de población se objetiva su persistencia (Tabla 4).

Gráfica 3.- Proporción de pacientes y de consumos según colectivo considerado.

Tabla 3.- Frecuentación y costes de farmacia observados por beneficiario según colectivo.

HOMBRES MUJERES AMBOS SEXOS

FrecuentaciónConsulta Médicas

Global 4,36 6,35 5,41

Autóctono 5,01 6,92 6,02

Inmigrante 2,44 4,52 3,49

FrecuentaciónConsulta Enfermería

Global 1,71 2,27 2,00

Autóctono 2,10 2,65 2,39


Coste de Farmacia (€)

Global 195,92 251,52 225,12

Autóctono 250,56 313,02 283,74

Inmigrante 35,39 52,12 43,86

Nº 3 VOL 15 JULIO 2013

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CONSUMOS REFERIDOS A POBLACIÓN ATENDIDAPor lo que respecta a la utilización de las consultas por los pacientes atendidos se objetiva una mayor intensidad de uso media del colectivo autóctono (7,94 visitas medicas y 3,15 de enfermería por paciente) que en los inmigrantes (5,87 y 1,34 respectivamente). En ambos grupos esta es mayor en el sexo femenino. De forma análoga el coste farmacéutico observado es muy superior en autóctonos (374,01 € de media por paciente) que en inmigrantes (73,70 €).

En el caso de los inmigrantes en situación irregular estos consumos fueron significativamente inferiores: 4,55 visitas médicas, 1,10 de enfermería y 45,90 € por paciente. Los consumos observados son superiores en el sexo femenino en todos los grupos considerados.

Los consumos específicos observados por grupos de edad para ambos criterios siempre fueron menores en el co-lectivo inmigrante y especialmente en el grupo en situación irregular (Gráficas 4 a 6).


Tabla 4.- Frecuentación y coste de farmacia ajustadas por edad y sexo según colectivo.


FrecuentaciónConsulta Médicas

Autóctono 3,81 5,52 4,69


FrecuentaciónConsulta Enfermería

Autóctono 1,44 1,87 1,66


Coste de Farmacia (€)Autóctono 167,27 215,08 191,91

Inmigrante 76,35 100,76 88,93

Gráfica 4.- Intensidad de uso específica de visitas médicas por grupos de edad para cada colectivo considerado.

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REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA Nº 3 VOL 15 JULIO 2013

Gráfica 5.- Intensidad de uso específica de visitas de enfermería por grupos de edad para cada colectivo considerado.

Gráfica 6.- Consumo farmacéutico específico por grupos de edad para cada colectivo considerado.

Tras el ajuste por edad y sexo de los consumos evaluados se acortan de forma sustancial las diferencias observadas entre ambos grupos en lo referente a la utilización de las consultas del médico de familia. No así por lo que respecta al gasto farmacéutico que se sitúa por parte de los inmigrantes en la mitad de lo esperado tras el ajuste. (Tabla 6)

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Tabla 6.- Consumos ajustados por edad y sexo según procedencia.

Gráfica 7.- Índices de Complejidad respecto al estándar observados para cada colectivo.


Intensidad de uso Consultas Médicas Ajustada

Autóctonos 5,30 6,85 6,10

Inmigrantes 4,64 6,34 5,51

Regulares 4,77 6,57 5,70

Irregulares 3,62 5,00 4,33

Intensidad de uso Consultas Enfermería Ajustada

Autóctonos 1,87 2,24 2,06

Inmigrantes 1,39 1,99 1,70

Regulares 1,44 2,03 1,74

Irregulares 1,07 1,82 1,46

Coste de Farmacia Ajustado (€)

Autóctonos 213,58 255,03 234,94

Inmigrantes 128,61 154,64 142,03

Regulares 131,70 162,75 147,70

Irregulares 109,11 97,56 103,16

ANÁLISIS DE LA CASUÍSTICA O CASE-MIXAdemás de las diferencias demográficas existentes se producen importantes disparidades en lo que a carga de enfermedad o complejidad se refiere entre ambos colectivos. La media de episodios por paciente fue de 6,07 en pacientes autóctonos y 4,32 por inmigrante (3,38 en aquellos en situación irregular).

Tras su agrupación en ACGs el peso medio del grupo de pacientes autóctonos alcanzó 1,82 mientras que en inmi-grantes se situó en 0,79 (aquellos regularizados 0,84 mientras que 0,54 en los de situación irregular). Esto arroja un Índice de Complejidad de 2,29 de los pacientes autóctonos sobre inmigrantes.

Los Índices de Complejidad para los diferentes colectivos respecto al estándar se reflejan en la gráfica 7.

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A través de este indicador podemos constatar como los pacientes autóctonos presentan una casuística más com-pleja que el estándar (con un índice de Complejidad de 1,13) en tanto que la correspondiente al colectivo de inmi-grantes resultaría la mitad de complejo que el estándar (con Índice de Complejidad de 0,49) siendo de una tercera parte en el caso de los inmigrantes en situación irregular (I.C. 0,33).

Estas significativas diferencias se observan también por sexos y en todos los grupos de pacientes considerados como puede observarse en la tabla 7.

Posteriormente se establecieron los índices funciona-les o de eficiencia para cada grupo, es decir se trató de controlar el efecto de la morbilidad sobre el con-sumo de recursos (los resultados pormenorizados por sexos y diferentes criterios y colectivos se pueden con-sultar en anexo II).

Se observaron comportamientos diferentes en función del criterio utilizado. Así en el caso de la intensidad de uso de las consultas médicas, las diferencias práctica-mente desaparecen. Este indicador resulto de 1,19 en el caso de los autóctonos y 1,13 para inmigrantes. Ello supone una razón de índices funcionales estandariza-dos (RIFE) de inmigrantes versus autóctonos de 0,95 (0,97 en el grupo regularizado y 0,83 en aquellos en situación irregular).

No ocurre lo mismo en el caso de las consultas de enfermería donde, tras el ajuste, se refleja un me-nor consumo del esperado en el colectivo inmigrante (0,84), no ocurriendo lo mismo entre autóctonos (que superan discretamente lo esperado, 1,11). En este caso la RIE resultó de 0,76.

Las diferencias en coste farmacéutico permanecen ostensibles entre ambos colectivos. Mientras que en pacientes autóctonos se constata un claro sobrecon-sumo sobre esperado para sus perfiles de morbilidad (un 38% mayor) el colectivo inmigrante gastó aproxi-madamente un 30% menos de lo esperado. En este caso la RIFE fue de 0,45. (grafica 8 , tabla 8).

Estándar Autóctonos Inmigrantes Inm. Regulares Inm. Irregulares

PM PM IC PM IC PM IC PM IC

Hombres 1,51 1,71 1,13 0,72 0,48 0,76 0,50 0,50 0,33

Mujeres 1,69 1,69 1,13 0,85 0,50 0,90 0,54 0,56 0,33

Global 1,61 1,82 1,13 0,79 0,49 0,84 0,52 0 54 0,33

PM: Peso MedioIC: Índice de Complejidad

Tabla 7.- Indicadores de Complejidad según procedencia.(El Índice de Complejidad está calculado en relación al total de pacientes que se considera como estándar).

Gráfica 8.- Índices Funcionales de los consumos estudiados para cada colectivo.

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Tabla 8.- Razón de Índices Funcionales Estandarizados (RIFE) versus pacientes autóctonos para los consumos analizados

Total Inmigrantes Inm. Regulares Inm. Irregulares

Visita Médicas 0,95 0,97 0,85

Visitas Enfermería 0,76 0,75 0,82

Coste Farmacia 0,45 0,45 0,42

DISCUSIÓNLos datos que se presentan corroboran la premisa ini-cial de que el colectivo inmigrante es más joven, su-fre menos patología que es también menos compleja que la del autóctono y que su utilización de recursos e impacto en los servicios sanitarios de atención prima-ria es proporcionalmente inferior a su representación en la población con derecho a asistencia sanitaria. Esto constataría el referido efecto del inmigrante sano (healthy migrant effect)(7-9).

El presente trabajo aporta el grupo de pacientes in-migrantes atendidos en medicina de familia mayor de los que se han estudiado en nuestro medio hasta la fecha según la bibliografía consultada. Además inclu-ye en el análisis a todos los pacientes en condiciones de práctica habitual. No se basa pues en muestras de pacientes de mayor o menor tamaño ni tampoco en la realización de encuestas que pueden estar sujetas di-ferentes sesgos. Una de las principales fortalezas del estudio es la posibilidad de haber ajustado las varia-bles estudiadas en base a la casuística (comorbilidad o carga de enfermedad) o complejidad de los casos mediante ACGs de cara a las comparaciones.

La obtención de la información clínica se realiza de la historia clínica electrónica de los pacientes. Esto po-dría constituir la principal limitación del estudio dado las documentadas evidencias existentes en cuanto a grado de cumplimentación, precisión y calidad de la información recogida(15-17) y la variabilidad de los re-gistros de diagnósticos por los facultativos en estas historias(18,19). Otra limitación es su desarrollo en un ámbito territorial relativamente limitado que, si bien aporta una importante representación de pacientes inmigrantes, dificultaría la extrapolación de los resul-tados a áreas no semejantes.

En cuanto a utilización de consultas de medicina de familia nuestros resultados arrojan un menor uso por parte del colectivo inmigrante respecto a los autócto-nos tanto en términos de frecuentación poblacional como en intensidad de uso por los pacientes que uti-lizan este servicio en todos los grupos de edad. Este hallazgo contradice el de otros autores que han obje-tivado un sobreuso de estos servicios por el colectivo inmigrante tanto en nuestro entorno como fuera de

él(20-22) mientras que resulta coincidente con los resul-tados de otros trabajos efectuados con diferentes me-todologías que objetivan un menor uso(23-27).

No obstante cuando se tienen en cuenta los patrones de morbilidad en ambos colectivos estas diferencias desaparecen lo que concuerda con lo observado para medicina de familia en Zaragoza por Calderón-Larra-ñaga et al(28) con similar metodología.

Comportamiento a parte se observa en el caso de las consultas de enfermería cuya frecuentación e intensi-dad de uso resultan siempre menores en el colectivo inmigrante lo mismo que han establecido otros estu-dios(22,27). En este caso las diferencias permanecen tras ajustar por casuística al igual que lo constatado en el anteriormente referido estudio de Zaragoza(28). Diferentes factores pueden influir en esto entre otros el desconocimiento de este servicio por la mayoría de la población inmigrante.

Por lo que se refiere al gasto farmacéutico resulta cla-ramente inferior en el grupo de inmigrantes, resultado concordante con lo descrito por la escasa producción científica sobre este tema en nuestro medio (29,30).

Además en nuestro caso tras ajustar por comorbilidad persiste un consumo muy inferior al esperado en los colectivos inmigrantes. Aunque en un entorno muy di-ferente este fenómeno ya se describió por Gaskin DJ et al(31) quienes barajaban como posibles justificaciones problemas de comunicación médico-paciente, distin-tas expectativas en la población inmigrantes sobre la efectividad de los medicamentos o un distinto nivel de exigencia así como posibles diferencias en hábitos de prescripción por parte de los médicos.

Mención especial merece el colectivo de inmigrantes en situación administrativa irregular en cuanto a su im-pacto en los servicios sanitarios. Si bien algunos autores no identifican diferencias en la utilización de servicios sanitarios(32), en nuestro estudio estas diferencias son muy importantes conforme lo descrito por Goldman et al(23). Su impacto en los servicios de atención primaria, proporcionalmente muy inferior a su representación en el total de pacientes atendidos, es mínimo y espe-cialmente en el gasto farmacéutico donde no justifican siquiera un 0,5% del consumo total.

4

18


Resultan muy distintos los patrones de consumo ob-servados para los distintos criterios considerados. En el caso de las consultas médicas parece relevante el papel que pueda jugar los perfiles de morbilidad o complejidad de los diferentes grupos de población al ceñirse, tras los correspondientes ajustes, a lo espera-do. En este caso resultaría determinante el efecto del inmigrante sano.

No ocurre así con las visitas a enfermería y muy es-pecialmente en el gasto farmacéutico que resultó su-perior en autóctonos mientras que en los colectivos inmigrantes es muy inferior a los esperados según es-tándar tras los ajustes pertinentes. En estos casos son posiblemente otros factores sociodemográficos, rela-cionados con la accesibilidad a los servicios sanitarios o dependientes de la variabilidad en la práctica clínica los que justificarían el menor impacto observado de la población inmigrante.

Profundizar en el conocimiento y comprensión de los factores que modulan la dinámica de la interfase entre los diferentes grupos de población y los servicios de atención primaria resulta de capital importancia para la planificación de servicios y la toma de decisiones en la gestión de los mismos. Por ello se hace necesario continuar líneas de investigación en el sentido de la establecida por este trabajo.

Este trabajo ha sido financiado por el Fondo de Inves-tigaciones Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III (Proyecto de Investigación Nº Expt: PI07/0736).

Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses.

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ANEXOSAnexo I.- Pirámides de Población por colectivo considerado.

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Anexo II.- Índices Funcionales o de Eficiencia para los criterios y colectivos considerados.

AUTÓCTONOSHOMBRES MUJERES AMBOS SEXOS

Vis. Med Vis.Enf Farmacia Vis. Med Vis.Enf Farmacia Vis. Med Vis.Enf Farmacia

Índice Funcional 1,15 1,12 1,39 1,22 1,09 1,37 1,19 1,11 1,38

IC Inf 1,146 1,120 1,387 1,219 1,091 1,369 1,190 1,104 1,377

IC Sup 1,150 1,126 1,388 1,223 1,096 1,370 1,193 1,108 1,377

INMIGRANTESHOMBRES MUJERES AMBOS SEXOS



IC Inf 1.018 0,729 0.632 1,198 0,897 0,613 1,130 0,834 0,620

IC Sup 1,027 0,742 0,633 1,205 0,908 0.614 1,136 0,842 0,621




IC Inf 1,033 0,724 0,634 1,219 0,887 0,620 1,148 0,825 0,626

IC Sup 1,042 0,738 0,636 1,227 0,889 0,621 1,154 0,834 0.627




IC Inf 0,905 0,754 0,605 1.060 0,954 0,551 1,009 0,888 0,571

IC Sup 0,928 0,794 0,609 1,078 0,987 0,554 1,024 0,914 0,574

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ACTIVIDAD DOCENTE EN UN CENTRO DE SALUD: MUCHO MÁS QUE SESIONES.

DOCENCIA

Peláez Laguno C.1, Martín Ruiz E.2, Bravo Acuña J.1, González Posada J.A.1, Quintana Gómez J.L.1

(1)CS El Greco, (2) CS Felipe II.■

OBJETIVO DE LA EXPERIENCIAEntre las numerosas funciones de un equipo de aten-ción primaria figura la de realizar labores de formación tanto de pregrado como de postgrado (1).

La formación continuada (FC) del profesional sanitario es fundamental para mantener al día los conocimientos y poder desarrollar su labor asistencial de forma com-petente, y así lo reconoce la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias del 21 de noviembre de 2003, en la que, además de determinar la obligatoriedad de la misma, la declara un derecho del profesional (2).

El núcleo central de la FC en los centros de salud (CS) son las sesiones docentes. Sin embargo, nuestra activi-dad formativa puede abarcar muchas más actividades.

El hecho de que nuestro trabajo se desarrolle en un ambiente multidisciplinar hace necesario adecuar la formación a todos los trabajadores implicados en el centro, no solo el personal sanitario si no también aquellos profesionales que tradicionalmente han que-dado excluidos de dichas actividades como es el per-sonal administrativo.

Actualmente, hay una gran disparidad de criterios a la hora de organizar la actividad docente en atención primaria (2;3). En este artículo pretendemos contar nuestra experiencia, hasta el momento muy positiva, a la hora de organizar la FC en un CS.

DESCRIPCIÓNEl C. S. El Greco se localiza en Getafe (Dirección Asis-tencial Sur) y en él trabajan de forma habitual 43 per-sonas, cuya distribución por estamentos se muestra en la tabla 1.

Los residentes que se forman en el centro de salud pertenecen a las especialidades de medicina y enfer-mería familiar y comunitaria, matrona, pediatría, psi-cología clínica, medicina interna y geriatría. Además, el centro colabora en formación pregrado de alumnos de enfermería y, ocasionalmente, de medicina.

La planificación mensual de la actividad docente del CS se muestra en la tabla 2. Todas las actividades que se mencionan se realizan de 14 a 15 h, horario común a todos los miembros del centro.

RCP: Reanimación cardiopulmonar; GpapAS: Grupo de pediatras atención primaria de la dirección Asisten-cial Sur; U. Docente: Unidad Docente.

Tabla 1. Distribución del personal del CS El greco.

Tutor Colaborador docente

Médicos de familia 13 10

Pediatras 3 2

Enfermeras 13 3 2

Matrona 1 1

Trabajadora Social 1

Auxiliar de Enfermería 2

Auxiliares Administrativos 10

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

1º Semana Repaso RCP

Sesión Sesión

2º Semana SesiónU. Docente

Sesión

3º Semana SesiónEnfernería

Sesión

4º Semana Grapas SesiónCurso

Web 2.0

Tabla 2. PLANIFICACIÓN GENERAL mensual de la actividad docente del CS El greco.

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Repaso mensual de protocolos de actuación en emergencias ambulatorias.

Los primeros lunes de cada mes, en la sala de urgen-cias del centro de salud, se repasan los principales protocolos de actuación en situaciones de emergen-cia (tabla 3), y se realizan supuestos prácticos con la participación de todo el personal sanitario a cargo del médico y enfermero responsables de la actividad.

Coincidiendo con la incorporación al equipo de un nú-mero importante de nuevos profesionales y la publica-ción de la nueva guía de reanimación cardiopulmonar de la Sociedad Europea de Medicina de Urgencias (4) en 2011 se realizó la primera edición acreditada por la Comisión de Formación Continuada.

Aplicaciones de la Web 2.0 en sanidad.

Este taller, cuyo contenido se muestra en la tabla 4, responde a la necesidad expresada por gran parte de los miembros del centro de conocer los recursos de internet y de la web 2.0 que nos facilitan el trabajo diario y está resultado un éxito de participación por parte del personal tanto sanitario como no sanitario.

Grupo de pediatras de atención primaria.

El segundo martes de cada mes, los pediatras de la Dirección Asistencial Sur se reúnen en el centro para tratar temas relacionados con su trabajo diario.

A estas sesiones están invitados todos los profesiona-les del centro, que acuden con regularidad.

Sesiones clínicas.

El objetivo de las sesiones es dar respuesta a las lí-neas estratégicas de la Organización, revertir los co-nocimientos adquiridos en actividades de formación realizadas fuera del centro o formar a los residentes de las diferentes especialidades y a los estudiantes pregrado que estén en el CS.

Los tipos de sesiones clínicas que se imparten en El Greco son:

Monográficas: Fundamentalmente realizadas por los residentes. Tratan con mayor profundidad temas de interés para su formación y que, habitualmente, pre-cisan mayor tiempo de exposición.

Conjuntas: Se realizan a cargo de dos profesionales (médicos, enfermeros o médico y enfermero) siguien-do la filosofía del modelo Pecha Kucha (5) para man-tener un nivel de atención alto mediante exposiciones concisas. En nuestro caso, las presentaciones deben limitarse a un tiempo estimado de 10 minutos. Aun-que cada docente puede dar una sesión independien-te, lo aconsejable es que la impartan sobre temas rela-cionados, lo cual favorece el trabajo en equipo.

Bibliográficas: En las que se comenta un artículo de interés de reciente publicación.

Sesiones de reversión: La FC realizada fuera del CS queda reflejada en un registro en el que también se programa una sesión de reversión al resto del equipo.

Sesiones impartidas por profesionales externos al cen-tro: suelen ser a cargo de la dirección asistencial, de profesionales invitados o por parte de aquellos que se encuentren rotando en el CS (personal en periodo re-ciclaje, residentes extranjeros…).

PROGRAMACIÓN Y REGISTRO DE LA ACTIVIDAD DOCENTE

Calendario docente.Para poder estar al tanto de toda la actividad docente y las incidencias en la programación de la misma que puedan surgir, contamos con un calendario docente que se mantiene actualizado y que los profesionales

Algoritmos de actuación básica y avanzada en la parada cardiorrespiratoria/Uso del desfibrilador.

Vía aérea/ vía intravenosa/vía intraósea.

Manejo de taquiarritmias.

Manejo de bradiarritmias.

Actuación ante situaciones urgentes en el C.S.: infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovas-cular, hipoglucemia, crisis convulsiva, anafilaxia.

Reanimación en pediatría.

Tabla 3. Planificación General mensual de la activi-dad docente del CS El greco.

Introducción a la Web 2.0

Herramientas en Google I.

Herramientas en Google II.

Compartir información: Dropbox.

Recibir información: RSS

Redes sociales en sanidad: Twitter, Facebook.

Gestores de referencias bibliográficas: Zotero.

Blogs de interés sanitario I: Cómo participar.

Blogs de interés sanitario I: Cómo hacer un blog.

Tabla 4. Programa del curso “Herramientas Infor-máticas en Sanidad: WEB 2.0”

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DOCENCIA ACTIVIDAD DOCENTE EN UN CENTRO DE SALUD: MUCHO MÁS QUE SESIONES.

pueden consultar desde cualquier dispositivo conec-tado a internet, en la siguiente dirección: https://www.google.com/calendar/render?gsessionid=OK

Registro. Para poder tener constancia de toda la actividad y evaluar así los resultados obtenidos, es imprescindible contar con un sistema de registro adecuado.

Para ello nos valemos de la herramienta de Google

Drive que permite crear formularios, en los que cada profesional que haya impartido una sesión, participa-do en un taller o realizado cualquier otra actividad de FC dentro o fuera del centro, sea el encargado de que dicha información quede debidamente registrada.

Esto nos permite también detectar las áreas de cono-cimiento que no han quedado cubiertas a lo largo del año, facilitando así la elaboración del plan de forma-ción del año siguiente, como se muestra en las figuras 1 y 2.

FIGURA 1. Tipos de sesiones docentes impartidas en el C. S. El greco en el año 2012.

Figura 2 . Sesiones impartidas de cada una de las líneas estratégicas de formación determinadas por la organización y deficiencias detectadas.

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BIBLIOGRAFÍA1. Real Decreto 137/1984 de 11 de enero sobre estructuras básicas de salud. BOE de 1 de febrero de 1984; 2.627-2.629. 2013.

2. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE del 22 de noviembre de 2003. 41442-41458. 2013.

3. Velez RC, Elustondo SG, Calvo IM, Sanz MS, Arias EA, Barba EJ. [Teaching sessions in primary care. Experience in health centres in an area of Madrid]. Aten Primaria 2011 May;43(5):263-8.

4. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010 Oct;81(10):1219-76.

5. Pechakucha. http://www.pechakucha.org/

6. Garrido ES, Garcia VR, Nogales AP. [Continuing education in primary care: the educational needs of its professionals]. Aten Primaria 2002 Oct 15;30(6):368-73.

7. Martinez Ros MT, Ballesteros Perez AM, Molina DF, Sanchez SF, Soto CR. [Continuing education in primary care: needs perceived by physicians, pediatricians, and nursing staff]. Aten Primaria 1996 Feb 15;17(2):124-6.

BLOG DE DOCENCIAEl blog de docencia del C. S. El Greco, de reciente creación (apenas 6 meses de vida), tiene como ob-jetivo principal albergar todos aquellos temas relacio-nados con la docencia del centro, además de ser un punto de referencia para nuestra formación continua-da. http://docenciacselgreco.wordpress.com/

En él se pueden ver las sesiones docentes impartidas en el centro, así como el calendario de actividades.

Es lugar de encuentro de los residentes del Greco (los que rotan en el centro, los que están formándose fue-ra y antiguos residentes) tanto de medicina y enfer-mería familiar y comunitaria, como de otros residentes que en algún momento de su periodo de aprendizaje pasan por nuestro centro.

CONCLUSIONES Establecer un calendario de actividades docentes en un centro de salud, con unas líneas de aprendizaje determinadas al inicio de cada año, favorece el interés de los miembros del equipo y su participación en las mismas (tanto docente como discente).

Esta actitud se ve favorecida en el caso de que los temas hayan sido elegidos en función de las necesida-des formativas de los asistentes, el hecho de que algu-nas de ellas estén acreditadas por el Sistema Nacional de Salud y todos participen en su elaboración y así lo corroboran diversos estudios realizados en el ámbito de la atención primaria (6;7).

Las sesiones o los talleres monográficos que se reali-zan lo largo de un año, de forma rutinaria (como los ta-lleres de RCP y de recursos informáticos en sanidad) y centrados en temas que se consideran de directa apli-cación en el trabajo diario, favorecen la participación e implicación de los profesionales en la FC del centro.

En el caso del personal administrativo las dificultades para integrarlo en las actividades de docentes son ma-yores. En El Greco, al igual que ocurre en otros CS (6) la participación se limita a actividades relacionadas con recursos informáticos. En alguna ocasión se han realizado sesiones de RCP básica específicas para el personal no sanitario, con buena acogida por su par-te. Sin embargo todavía queda mucho que mejorar en este sentido.

Finalmente, un registro adecuado de toda la actividad docente de un centro de salud, con un balance final del que se haga partícipe a todo el equipo, favorece la sensación de objetivos cumplidos y la implicación de todo el equipo en dicha labor.

APLICABILIDADConsideramos que la experiencia docente aquí mos-trada es positiva y satisfactoria y que los recursos in-formáticos y organizativos que empleados para ello pueden ser aplicados a una gran mayoría de los cen-tros de salud de nuestra comunidad.

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PLAN DE COMUNICACIÓN INTERNA: PROYECTO BOLETÍN SEMANAL C.S. TRES CANTOS 1, “EL INYECTABLE”.

EXPERIENCIA

M. Paz Ramos de Diego, médico de familia C.S. Tres Cantos 1. Jose Luis Engel, médico de familia y director del C.S. Tres Cantos 1.M Jesús Pérez-Tabernero, médico pediatra , C.S. Tres cantos 1.Aida Junquera, Residente de enfermería pediátrica, C.S. Tres Cantos 1.

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OBJETIVOS A finales del 2011 hicimos en la Comisión de Comu-nicación Interna del Centro una reflexión sobre el por qué no llegaba bien la información a los profesionales, queja que era constante entre los mismos. A diario recibimos múltiples correos con múltiple material in-formativo, de actividad asistencial, de alertas varias, docencia, registro, información legislativa, y un largo etcétera.

No siempre tenemos tiempo para leerlos, y mucho menos para clasificarlos, teniendo en cuenta además que el texto que se pone en el apartado asunto de los correos es muy genérico: formación continuada, cursos, alerta farmacológica, etc., lo que impide una visualización rápida para encontrar aquel tema que buscamos.

Indagamos un modo de informar a los profesionales de una forma clara, concisa, fácil de manejar y de ar-chivar, dinámica y agrupadora, y con los siguientes objetivos:

1) Potenciar la comunicación inter-equipo.

2) Disponer de un espacio para potenciar actividades socio-culturales y comunicarlas al equipo.

3) Potenciar y facilitar que la comunicación de Farma-cia, Seguridad para el Paciente , Cartera de Servicios, y docencia llegue adecuadamente a todo el equipo de una forma agradable, dinámica y resumida, evitando el envío de docenas de correos que por su longitud y cantidad apenas hacen que su contenido sea adecua-damente transmitido.

4) Potenciar la participación de todo el equipo en dife-rentes actividades de una forma distinta.

5) Dar a conocer las distintas actividades de todos los miembros del equipo y reconocer públicamente su es-fuerzo así como nuestro agradecimiento por el mismo.

6) Servir de comunicación con los Residentes cuando están rotando en otros servicios.... incluso cuando fi-nalizan su Residencia.

DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA Con estos objetivos ideamos la realización y emisión de un boletín propio del centro y así, dentro del Plan de Comunicación Interna en diciembre de 2011 se puso en marcha esta nueva experiencia.

La idea de una publicación en principio quincenal na-ció para potenciar la comunicación entre el Equipo y facilitar el acceso a noticias, cambios en los circuitos, noticias relacionadas con la organización del Centro, etc. Surge el primer número el 15 de diciembre de 2011 y dado su éxito en seguida pasó a ser de distri-bución semanal.

Es una publicación en formato PDF que se remite to-dos los martes a los profesionales del centro y a la que se mantienen adscritos a solicitud de los propios pro-fesionales, aquellos que trabajaron en nuestro centro y cambiaron de destino.

En esta publicación hay varias secciones (Figura 1), entre otras:

• Recordando los registros en AP Madrid y Más sobre AP Madrid.

• Farmacia, Noticias.

• Seguridad del paciente, Noticias.

• Lugares con encanto.

• Enfermeros trucados (información sobre noti-cias y actividades propias de enfermería).

• Información sobre circuitos nuevos, cambio de circuitos asistenciales, etc.

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• Indicadores de actividad gripal.

• Información sobre brotes epidémicos y recuer-do conciso sobre la enfermedad en cuestión.

• Talleres de educación para la salud impartidos.

• Calendario de reuniones, sesiones y Congresos.

• Publicaciones, comunicaciones y pósters pre-sentados por los profesionales.

• Información de interés general y cultural y sobre la población de Tres Cantos.

En noviembre de 2012, casi un año después del inicio de esta publicación, se realizó una encuesta sobre Co-municación Interna que dejó como resultado respecto a esta publicación:

El boletín semanal “El Inyectable” lo reciben puntual-mente el 100% de los encuestados y lo leen igual-mente el 100%. Han participado activamente en su elaboración mediante artículos el 54 % y su utilidad y adecuación reciben una puntuación de 4 sobre 5.

Lo que más ha gustado por orden de mayor a menor han sido los apartados lugares con encanto, noticias breves (figura 2), información médica, enfermero tru-cado, artículos de opinión y novedades de farmacia.

Lo que menos curiosamente también ha sido la in-formación médica, aunque hay que tener en cuenta que el boletín se emite para todos los profesionales, sanitarios y no sanitarios, y que en este apartado un 47 % no indicó ningún espacio.

CONCLUSIONES

El uso de las nuevas tecnologías, y entre ellas las pu-blicaciones en formato PDF han resultado un buen instrumento de comunicación en nuestro centro, bien recibido por la totalidad de los profesionales del Cen-tro que ven en él la posibilidad de exponer sus expe-riencias, comunicados diversos, y recibir información diversa en formato atractivo y resumido que facilita su lectura y permite su archivo al alcance de todos y en cualquier momento.


Figura 1

Figura 2

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ACTUALIZACIONES PLIS PLAS 2013.

GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC

Ofrecemos en este apartado las exposiciones de los grupos de trabajo de SoMaMFyC en el congreso celebrado el 25 de abril de 2013.

En el formato denominado Plis-Plas, se solicita a estos grupos que expongan de forma breve, en no más de seis minutos, las novedades, temas importantes o actualizaciones de su área de trabajo.

De ahí el título que comparten todas ellas: “Actualizaciones Plis-Plas”.

ACTUALIZACIONES GdT ANCIANOAutora: Amelia González Gamarra.

En el año 2012 con respecto a la geriatría han salido varios temas que nos afectan de cerca a los médicos de primaria.

Se han publicado una nueva revisión de los discutidos criterios de Beers, realizándose esta vez en base a una revisión sistemática de las nuevas evidencias con gra-do de recomendación. Califican a los medicamentos en 3 grupos.

El primero como potencialmente inapropiados en to-dos los mayores: engloba a los antihistamínicos de primera generación (que se encuentran en muchos preparados anticatarrales), los alpha bloqueantes, los antiarrítmicos, la ticlopidina, el dipiridamol, los anti-espasmódicos, la metoclopropamida, algunos anti-parkinsonianos, las benzodiacepinas y los hipnóticos. También desaconsejan las sulfonilureas de primera generación.

Destacan que no debería sobrepasarse la dosis de 125 mg/día de digoxina y la de 25 mg de espironolac-tona. Los antipsicóticos solo deberían usarse cuando hayan fallado otras opciones terapéuticas y haya ries-go para el paciente o para otras personas. También recomiendan que no se usen crónicamente los AINES y tener una especial precaución en la escalada de do-sis de la insulina.

En segundo lugar habla de los medicamentos que se deben evitar en ciertas enfermedades –síndromes como los AINES en insuficiencia cardiaca o renal y los fármacos que no se deberían usar en pacientes con sincopes.

En tercer lugar habla de los fármacos que deben usar-se con precaución los antidepresivos por el posible

síndrome de secreción inadecuada de ADH, los an-tipsicóticos, la aspirina, el prasurgel, el dabigatrán…

También este año han salido tres consensos sobre el abordaje del tratamiento del paciente diabético ancia-no. Aconsejan primero valorar la capacidad funcional, cognitiva, la esperanza de vida, las comorbilidades y el apoyo social. En base a esos datos individualizar los objetivos del tratamiento priorizando la seguridad.

Por último se han publicados guías del manejo del dolor en el anciano, haciendo especial hincapié en el manejo de los opioides en el dolor no oncológico. Es una tarea compleja ya que es fundamental tratar el dolor pero balanceando los riesgos-beneficios dado las posibles interacciones, los efectos secundarios, las respuestas menos predecibles y la mayor sensibilidad de estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

• American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):616–31.

• Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Manas L, Paolisso G, Ba-yer T, Zeyfang A, Bourdel-Marchasson I, Vischer U, Woo J, Chap¬man I, Dunning T, Meneilly G, Rodriguez-Saldana J, Gutierrez Robledo LM, Cukierman-Yaffe T, Gadsby R, Scher-nthaner G, Lorig K. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Geron-tology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 497-502.

• Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferran-nini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a pa-tient-centered approach. Position statement of the American Diabe¬tes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2012; 55: 1577-96.

• Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, San-grós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento

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REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA

de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc). 2013 Feb 2; 140(3): 134.e1-134.e12.

• De Leon-Casasola OA. Opioids for chronic pain: new evidence, new strategies, safe prescribing. Am J Med 2013;126: 3-11.

• Van Ojik AL, Jansen PA, Brouwers JR, van Roon EN. Treatment of chronic pain in older people: evidence-based choice of strong-acting opioids. Drugs Aging. 2012 Aug 1;29(8):615-25.

• Fine PG. Treatment Guidelines for the Pharmacological Ma-nagement of Pain in Older Persons. Pain Med. 2012 Apr; 13 Suppl 2:S57-66.

ACTUALIZACIONES GdT LEX ARTISAutora: Belén de Llama Arauz.

NOVEDADES MÉDICO-LEGALES 2012-2013.

La crisis económica actual ha sido el origen de cam-bios legislativos con grandes repercusiones en la asis-tencia sanitaria, de obligatorio conocimiento para el médico de Atención Primaria.

I.NOVEDADES LEGISLATIVAS EN VIGOR

• El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibi-lidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, ha supuesto la adaptación de la aportación farma-céutica a la situación económica de los usua-rios. Por primera vez se determina la exclusión o limitación en el acceso de determinados ex-tranjeros a la prestación sanitaria gratuita.

• El 31 de Octubre de 2012 se publicó el Plan de Medidas de Garantía de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid, que define entre otras las medidas para la privatización de 6 hospitales y “varios” centros de salud, además del actualmente de-rogado “euro por receta”.

• El Real Decreto 220/2013, de 22 de marzo, por el que se modifica el Real Decreto 1753/1998, de 31 de julio, sobre acceso excepcional al títu-lo de Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria fija el 31 de mayo de 2013 como fecha límite en el plazo de presentación de so-licitudes de admisión de los aspirantes al título.

• El 12 de Abril de 2013 en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid - Núm 86 se publica el Decreto 30/2013, de 11 de abril, del Conse-jo de Gobierno, de seguimiento y control de la calidad asistencial en el Sistema Madrileño de Salud, por el que se crea la Dirección General

de Seguimiento y Control de los Centros Sanita-rios de gestión indirecta.

II.NOVEDADES LEGISLATIVAS EN DESARROLLO

Los siguientes documentos están en fase de borrador, por lo que la información de la que disponemos en el momento actual puede sufrir modificaciones.

• Borrador del Decreto por el que se regulan los Requisitos de Acreditación de las Sociedades de Profesionales Sanitarios de Atención Pri-maria de la Comunidad de Madrid: Establece las condiciones para constituir las Sociedades Profesionales que se harán cargo de la gestión externalizada de los centros de salud.

• Borrador del PROYECTO DE REAL DECRETO POR EL QUE SE REGULAN DETERMINADOS ASPECTOS DE LA GESTIÓN Y CONTROL DE LOS PROCESOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL

• El INSS inicia un grupo de trabajo para desa-rrollar el “Proyecto de Real Decreto por el que se regulan determinados aspectos de la ges-tión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración”, cuya finalidad es optimizar el proceso de atención al paciente en situación de incapacidad temporal.

• Este documento está en revisión por las Socie-dades Científicas y los agentes implicados en la gestión de la IT, pendiente de publicación y de desarrollo normativo.

• Lo novedoso de este documento es la tipifica-ción de patologías mediante tablas de duración óptima, y tablas sobre el grado de incidencia de los procesos en las actividades laborales, y la agrupación de procesos según la duración estimada en periodos que facilitarían al médico de Atención Primaria la entrega de partes de baja, confirmación o alta.

• Introduce asimismo cambios en la emisión de Informes complementarios al proceso de IT:

• IT por contingencia común y si duración prevista superior a 31 días: con el segundo parte de confirmación y una actualización de dicho informe cada 2 semanas.

• IT por contingencia profesional: con el parte de confirmación 3º, y actualizaciones suce-sivas cada 2 semanas.

• La Inspección del SPS emitirá un Informe de control de incapacidad trimestralmente.

Nº 3 VOL 15 JULIO 2013

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• En el borrador del proyecto se desarrollan los mecanismos por los que el Instituto Na-cional de la Seguridad Social, el Instituto So-cial de la Marina, en su caso, y las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social optimi-zarán el seguimiento y control de la presta-ción, siendo uno de los aspectos fundamen-tales facilitar a los profesionales sanitarios de estos organismos accesibilidad completa a la historia clínica del paciente.

• Las propuestas del borrador no implican cambios inmediatos en la gestión de la IT.

GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC ACTUALIZACIONES PLIS PLAS 2013

Querid@s compañer@s:

Como en años anteriores, estamos preparando las que serán las IV JORNADAS PAPPS-PACAP, previstas para noviembre y que se celebrarán en la Universidad Rey Juan Carlos I.

Este año nos centraremos en la población en situa-ción de vulnerabilidad y las desigualdades sociales en salud.

Contamos, como en anteriores ediciones, con la cola-boración de la Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria, La Asociación Madrileña de Sa-lud Pública, el grupo PACAP y el PAPPS permitiendo dar una visión completa de la realidad con la que traba-jamos día a día.

Queremos seguir manteniendo un punto de encuentro para todos los profesionales relacionados con la salud. Es por esto, que para nosotros sería una satisfacción contar con vuestra presencia y aportación de experiencias para compartir. En septiembre mandaremos la información con las normas para la presentación de los trabajos.

Esperamos que paséis un buen verano y os espera-mos en las Jornadas.

Comité organizativo Jornadas PAPPS-PACAP.

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1.- ERRORES DIAGNÓSTICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS.

CASOS CLÍNICOS

Mercedes Barrio Gordillo1, Almudena Seco Fernández2. (1)MIR 3er año, MFyC. C.S. Villafranca del Castillo, (2)MIR 3er año MFyC. C.S. Brunete.

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INTRODUCCIÓN

El delirium se presenta con una frecuencia del 10 al 45% en pacientes hospitalizados, del 28 al 48% en pacientes con cáncer avanzado, cuando ingresan en un hospital, hasta el 90% en pacientes terminales, en sus últimos días de vida, y se da mayoritariamente en general, en los pacientes mayores de 70 años1,2.

Entendemos delirium como la disfunción cerebral glo-bal que carece de etiología específica, y está caracteri-zada por la presencia simultánea de trastornos a nivel de conciencia, atención, pensamiento, percepción, memoria, psicomotricidad, emociones y ciclo sueño-vigila. La aparición del delirium es siempre aguda o subaguda y su curso fluctuante.

Sus causas son generalmente múltiples, y en oca-siones es difícil llegar a determinar el origen. Sin em-bargo es, en muchas ocasiones, reversible, y por eso el equipo terapéutico debe buscar la causa y actuar sobre ella. Una causa reversible, posible y bastante común, es la neurotoxicidad inducida por opioides, fármacos muy útiles en el manejo del dolor y el distrés respiratorio en pacientes terminales, con una eficacia y seguridad ampliamente comprobadas, si se usan con control y reevaluación del paciente frecuentes3,4.

EXPOSICIÓN DEL CASOSe trata de una mujer de 62 años, con diagnóstico de cáncer de cérvix, estadío IV en mayo de 2011. Recibió varias líneas de quimioterapia, radioterapia y a pesar de ellas, el tumor recidivó, provocando metástasis en pulmón, mediastino (MTS ganglionares) e hígado.

En el mes de diciembre del mismo año, la paciente es llevada por sus familiares a un Servicio de Urgencias, por dolor abdominal, dolor lumbar resistente al trata-miento con opioides (fentanilo en parches), asociado a vómitos constantes, cuadro confusional, delirium con agitación nocturna, alucinaciones visuales y desorien-

tación temporoespacial, por lo que es diagnosticada de “dolor, delirium, vómito”, y es tratada de inmediato con una infusión intravenosa con cloruro mórfico 10 mg, haloperidol 5 mg y buscapina 20 mg.

La familia comenta que la paciente está pendiente de ser valorada por el ESAD de la zona, pero exponen que ya se sienten incapaces de continuar los cuidados en domicilio, por lo que solicitan ingreso en una Uni-dad Hospitalaria de Cuidados Paliativos. Al momento de llegar a dicho Centro, la paciente tiene como trata-miento habitual parenteral: dexametasona 8 mg/día, pantoprazol 40 mg/día, cloruro mórfico 5 mg si preci-sa, por dolor o disnea, y haloperidol 2.5 mg si precisa por vómitos o agitación.

La valoración funcional y cognitiva a su ingreso según informe de derivación dado por el Hospital de referen-cia es: Barthel 30, PPS act: 40%; deterioro cognitivo: Sí, pronóstico vital esperado: días-semanas. El infor-me data del 19 de diciembre de 2011.

En el Centro de Cuidados es diagnosticada de íleo pa-ralítico y delirium, en probable relación con toxicidad inducida por opioides tras escalada rápida, ya que en pocas horas se multiplicó por 6 la dosis de fentanilo transdérmico que usaba habitualmente, (con relación al cloruro mórfico administrado en Urgencias), por lo que se trató con hidratación parenteral, procinéticos, y posteriormente se reintrodujo la dieta, presentando notable mejoría en pocos días. El dolor se controló con sucesivas rotaciones de opioides y naloxona oral para evitar un nuevo íleo paralítico, que es el efecto adverso más frecuente a nivel intestinal7.

Con las combinaciones de opioides y los ajustes de dosis según rotaciones adecuadas, la paciente mejoró notablemente, cediendo el cuadro confusional y el íleo.

Posteriormente la paciente se mantuvo estable, con buen control del dolor, un nivel de consciencia bueno, capaz de mantener conversaciones coherentes con familiares y personal médico, y algún episodio aislado

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y limitado de delirium leve en relación con la rotación de los opioides.

Después de pasado más de un mes desde su ingreso en el Centro, la paciente falleció por una complicación asociada a su enfermedad de base.

DISCUSIÓNEl delirium es una de las complicaciones más frecuen-tes en el paciente terminal. Su etiología es múltiple: desde la infección a la enfermedad tumoral cerebral, desde las alteraciones hidroelectrolíticas y el fallo re-nal, al fallo hepático o multiorgánico. En un mismo paciente se pueden sumar varios factores causantes de agitación4.

Cuando se presenta, debemos tener en mente todo el abanico de posibilidades que se abre ante nosotros, para actuar sobre las causas tratables, y no limitarnos a introducir o aumentar el tratamiento sintomático.

No debemos olvidar que numerosos fármacos, entre los que se encuentran los esteroides, los opioides y las benzodiacepinas (ver tabla), frecuentemente utili-zados en la enfermedad terminal, pueden ser los res-ponsables del cuadro que nos ocupa.

Nuestro caso es ejemplo ilustrativo de delirium induci-do por fármacos. La neurotoxicidad inducida por opioi-des (NIO) es una de las causas reversibles de cuadro confusional que podemos pasar por alto en el diagnós-tico diferencial de delirium. Su diagnóstico y tratamien-to comienza con la retirada de los opioides, y tras un periodo de lavado del fármaco, en que se comprueba la mejoría clínica del paciente, se realiza la rotación de opioide, es decir: la introducción de un opioide distinto al usado inicialmente, a una dosis equivalente a la do-sis eficaz inicial del fármaco anterior5,6.

CONCLUSIÓNSiempre debemos recordar que en los pacientes en Cuidados Paliativos, hay un alto índice de delirium

o cuadros confusionales, hiperalgesia a pesar de los tratamientos potentes, y agitación, y aunque se suele pensar que el cuadro es debido a la situación basal terminal del paciente, o una complicación de la enfer-medad de base, también hay muchas causas que son reversibles y potencialmente tratables por el equipo sanitario del paciente, como es el caso de la Neuro-toxicidad inducida por opioides, cuyo tratamiento es la hidratación del paciente para eliminar los metabolitos tóxicos acumulados en el organismo, una correcta ro-tación del opiode actual, y neurolépticos que palien sintomáticamente y temporalmente los síntomas del cuadro confusional agudo7.

BIBLIOGRAFÍA1. C. Garzón Rodríguez. Control de síntomas en pacientes con

cáncer avanzado y terminal (2da Ed). Arán; 2008; Cap. 7: 191

2. Alberto Alonso, Y. Vilches, L. Díez. Atención en la agonía. Psi-cooncología Vol.5, Nº2-3; 2008:279-301

3. C. Centeno, M. Gómez, M. Nabal, A. Pascual. Manual de Me-dicina Paliativa. Eunsa;2009. Cap. 14: 143

4. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos en el Sis-tema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007; Cap.4.5.1: 66-71

5. C.Centeno, E. Bruera. Tratamiento y Prevención del síndro-me de neurotoxicidad inducido por opioides. Med Pal (Ma-drid)1999. Vol.6; Nº2; 56-66

6. Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: A systematic and critical review. Cancer Treatments Reviews 2006; 32: 304-15.

7. De Santiago, E. Bruera. Rotación de opioides: cuándo y cómo. Med Pal (Madrid);2004. Vol.11: Nº3; 180-193

8. Montejo. Guías para el manejo clínico (Organización Paname-ricana de la Salud). Cap. 17: 91-95

Otros textos consultados:

- Atención integral al paciente al final de la vida. Aspectos éti-cos y clínicos. Comité Asistencial Hospital Morales Meseguer. Dic 2008.

- Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal 2ª ed. J. Porta, X. Gómez Batiste, A. Tuca. Ed. Arán.

- SEMERGEN Manejo de los síntomas en pacientes terminales en Atención Primaria (I) M.ª J. Grifo Peñuelas, M.ª L López Martínez, J. Ponce Alonso Médicos de Atención Primaria. v Máster en Cuidados Paliativos y tratamiento de soporte del en-fermo neoplásico.

- SEMES Atención a las urgencias en pacientes oncológicos terminales E. López Martínez de Pinillos, N. Pérez de Lucas b, R. López Martínez de Pinillos , b P. Martín Serrano c F. Sanz Juez a b , M. T. Alonso Salazar

- SOVPAL Valoración integral del enfermo en la fase terminal

Antonio Cabarcos Cazón.

CASOS CLÍNICOS 1.- ERRORES DIAGNÓSTICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS.

CAUSAS DE DELIRIUM

Enfermedad intracraneal (tumor primario o metástasis).

Sepsis.

Fármacos (diuréticos, digoxina, cimetidina, ranitidina, famoti-dina, anticonvulsivantes, antihipertensivos, aines, esteroides, citostáticos, aciclovir, opioides, benzodiacepinas).

Fallo renal o hepático. Fallo multiorgánico.

Síndrome de abstinencia

Alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación, hipernatremia, hiponatremia).

Hipercalcemia.

Hipo o hiperglucemia.

Tabla 1.

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2.- HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO EN PACIENTE DE EDAD MEDIA.

CASOS CLÍNICOS

Mario Miranda García1, Raquel Chico Civera2, Francisco Malagón Caussade3. (1) Especialista en Medicina de Familia. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Torrejón.(2) Especialista en Medicina de Familia. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Torrejón.(3) Especialista en Medicina de Familia. Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Torrejón.

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INTRODUCCIÓN

El hematoma subdural es una colección de sangre lo-calizada entre la duramadre y la aracnoides.

A pesar de ser una de las enfermedades neuroqui-rúrgicas más frecuentes, hay pocos trabajos sobre la incidencia poblacional de los hematomas subdurales subagudos o crónicos. El objetivo de este trabajo es hacer una revisión acerca de esta patología a propó-sito de un caso clínico diagnosticado en el Hospital Universitario de Torrejón.

Palabras clave: hematoma subdural, tomografía axial computarizada craneal, cefalea.

CASO CLÍNICOPaciente varón de 52 años de edad, con antecedentes personales de alergia a Amoxicilina e hipotiroidismo en tratamiento actual con Eutirox 25 microgramos dia-rios. No presenta antecedentes familiares de interés.

Acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universi-tario de Torrejón, acompañado por su mujer, por ce-falea holocraneal de carácter opresivo y continuo de aproximadamente un mes de evolución y refractaria a tratamiento analgésico. No refiere cortejo vegetati-vo acompañante y no recuerda haber sufrido ningún traumatismo previo. Su mujer refiere que el paciente no se acuerda de hechos recientes y le nota confuso, bradipsíquico y somnoliento.

El día anterior habían acudido a urgencias por persis-tencia de la cefalea y al no objetivarse alteraciones en la exploración física, ni a nivel analítico (hemograma, bioquímica y coagulación normales), se le remitió a las consultas de Neurología para valoración.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Tensión arterial: 117/78. Fre-cuencia cardiaca: 76 latidos por minuto. Temperatu-ra 36 grados. El paciente está consciente y orientado en espacio y persona. No recuerda hechos recientes.

Tiene buen estado general, está bien hidratado, per-fundido y eupneico. Glasgow 15/15. Pupilas isocóri-cas y normorreactivas. Está bradipsíquico y con leve somnolencia.

Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos. Ausculta-ción pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos.

Fuerza y sensibilidad en miembros superiores y miem-bros inferiores 5/5.Reflejos osteotendinosos: hiperreflexia bilateral asimétrica en miembros inferiores (más notable en miembro inferior derecho),Babinsky derecho. Fondo de ojo: ojo derecho normal; ojo izquierdo con edema de papila. Marcha normal. Se pautó tratamiento analgésico con paracetamol y se solicitó TAC craneal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASTAC craneal. Imágenes:

Informe del TAC craneal: Gran hematoma subdural subagudo de la convexidad fronto- parieto- temporal izquierda, de morfología biconvexa y mayor diámetro transversal a nivel parietal izquierdo. La colección he-mática es discretamente hiperdensa en su parte infe-rior temporal con respecto a la parte superior, donde es isodensa, lo que sugiere que se trate de un hema-toma subagudo.

Este hematoma produce un importante efecto de masa sobre sistema ventricular izquierdo que se encuentra parcialmente colapsado. Hay asimetría de las cisternas peripontinas y ambiens, con ampliación de las mis-mas en el lado izquierdo, secundariamente a hernia-ción transtentorial uncal izquierda. También se aprecia herniación subfalcial hacia el lado derecho. El sistema

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ventricular derecho se encuentra ampliado de forma inespecífica. Diagnóstico: gran hematoma subdural he-misférico izquierdo, subagudo, con herniación subfal-cial y transtentorial de estructuras izquierdas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Hay que establecer el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades clínicas: hematoma epidural, hemorragia subaracnoi-dea, accidente cerebrovascular hemorrágico o isqué-mico, proceso expansivo de tipo tumoral, demencia, meningitis, encefalopatía, empiema subdural.

EVOLUCIÓN: El paciente permaneció hemodinámica-mente estable y sin cambios en la evolución. Se habló con UCI para valoración y se pautó Manitol 20% 250 mg intravenoso. Se contactó con el Servicio de Neuro-cirugía del Hospital Clínico y se solicitó una UVI móvil para el traslado del paciente. Fue intervenido quirúr-gicamente, evacuando el hematoma sin incidentes y con buena evolución clínica posterior, sin secuelas en el momento del alta. Reinterrogado el paciente, refirió que sí había sufrido una contusión muy leve en la ca-beza, que no había recordado inicialmente.

DISCUSIÓN: Hay pocos trabajos sobre la incidencia poblacional de los hematomas subdurales subagudos o crónicos. En alguna serie se ha estimado la inciden-cia del hematoma subdural crónico en 1.7/100.000 habitantes/año.

El hematoma subdural se puede clasificar en agudo, cuando la clínica aparece en las primeras 72 horas, subagudo (manifestaciones entre los 4 y 21 días tras el TCE) ó crónico (clínica tras 21 días desde el TCE).

Los hematomas subdurales subagudos y crónicos son una enfermedad típica de individuos mayores de 60 años, pero se han descrito en todas las edades1.Se considera al hematoma subdural crónico como “el gran simulador”, porque puede presentarse bajo mu-chas formas clínicas2.

Habitualmente es consecuencia de un traumatismo cra-neoencefálico, pero hay otras causas como coagulopa-tías, tratamiento anticoagulante, malformaciones arterio-venosas, rotura de aneurismas o el alcoholismo crónico.Hasta en un 50% de casos de hematoma subdural crónico no se identifica traumatismo previo; suelen ser traumatismos muy leves, que el paciente ni recuerda en la anamnesis.

Cuando no queda claro el antecedente traumático, hasta en el 40 % de los pacientes se plantea un diag-nóstico diferente al hematoma subdural crónico3. En nuestro caso clínico, nos encontramos ante un he-matoma que se presenta como hipertensión intracra-neal compensada, que se caracteriza por cefaleas de carácter progresivo que no mejoran con tratamiento analgésico. Esta forma de presentación es más fre-cuente en pacientes jóvenes, que se hacen sintomá-

ticos rápidamente. En cambio, los individuos añosos suelen presentar con mayor frecuencia síntomas cog-nitivos o motores y hematomas de mayor volumen.

Esto guarda relación con el hecho de que entre los 50 y los 80 años el cerebro decrece 200 gramos en peso y el volumen de los espacios intracraneales aumenta entre un 6 y un 11%.

Se consideran como factores de buen pronóstico para la mejoría del deterioro cognitivo asociado a hemato-ma subdural tras la cirugía, la edad menor de 74 años y una puntuación mayor a 10 en el Minimental test4. Los hematomas subdurales agudos tienen altas ta-sas de lesión y muerte; los hematomas subdurales subagudos y crónicos tienen un buen pronóstico en la mayoría de los casos, con síntomas que desaparecen después del drenaje de la sangre acumulada.

La mortalidad del hematoma subdural crónico en pa-cientes intervenidos quirúrgicamente se sitúa en un 5%5.Pueden aparecer complicaciones como aumento de la presión intracraneal, hernia cerebral, déficit neu-rológico permanente, crisis epilépticas, empiema subdu-ral, hematoma recurrente, infección ósea o meningitis.

El interés de este caso clínico radica en que aunque esta patología se ve con más frecuencia en población senecta, en nuestro caso se presenta en una persona de edad media. Es una patología que exige una muy minuciosa evaluación en la asistencia por parte del médico de atención primaria. Para poder diagnosti-carlo hay que hacer una detallada anamnesis y explo-ración neurológica, y debemos tener un alto índice de sospecha clínica.

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5. Meagher RJ et al; Subdural Hematoma, Medscape, Nov 2009.

CASOS CLÍNICOS 2.- HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO EN PACIENTE DE EDAD MEDIA

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3.- A PROPÓSITO DE UN CASO DE TRASTORNO DE CONDUCTA EN EL SUEÑO REM.

CASOS CLÍNICOS

Daniela Terán Guamán1, Ignacio de Ramon Campiña2, Luz América Barreto Muñoz3, Jaime Herranz Mayo3, Victoria Lo-Iacono Garcia4, Ana Isabel Nogales Garcia4. (1)MIR 3º año MF y C. ,(2)MIR 4º año MF y C., (3)MIR 2º año MF y C., (4)MIR 1º año MF y C. Centro de Salud V Centenario.

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INTRODUCCIÓN

Las enfermedades neurodegenerativas constituyen un problema de salud importante en la actualidad, más aún porque no existen herramientas para realizar un diagnóstico precoz y el encontrar marcadores tempra-nos de neurodegeneración es uno de los objetivos de investigación.

El Trastorno de la conducta de sueño REM (TCR) es una parasomnia que aparece durante esta etapa del sueño y se caracterizan por pérdida de la atonía fisio-lógica y un descontrol conductual que afecta tanto a la persona con este trastorno como también al com-pañero de cama1.

Este trastorno se ha asociado a enfermedades neuro-degenerativas, principalmente con la Enfermedad de Parkinson (EP) y estudios recientes demuestran que el inicio de TCR puede preceder hasta en 10 años a la EP, incluso se dice que podría ser el estadio inicial de esta enfermedad, constituyendo de esta forma un marcador precoz.

CASO CLÍNICOPresentamos el caso de un varón de 73 años con an-tecedentes personales de hipertensión arterial, hiper-plasia prostática benigna, fibrilación auricular crónica y síndrome depresivo, en tratamiento con olmesartán, ácido acetilsalisílco, finasteride, paroxetina. No aler-gias previas.

Desde hace tres o cuatro años, refiere su esposa que durante el sueño a menudo manotea, se agita, grita y se pelea. En alguna ocasión, tanto el paciente como la esposa han sufrido lesiones como consecuencia de los manotazos. Al día siguiente el paciente no recuer-da lo sucedido. Estos síntomas han ido progresiva-mente aumentando y por ello se animan a consultarlo.

No refiere historia de convulsiones, mordedura de len-gua o relajación de esfínteres.

Hace un año comienza a notar ligero temblor fino en ambas manos sin otra sintomatología extrapiramidal (no rigidez ni hipocinesia). Fue tratado con propanolol con poco resultado.

Los problemas del sueño mejoraron parcialmente con dosis bajas de clonazepam.

Hace tres meses comienza a presentar leve hipomi-mia e hipoprosodia, temblor de reposo en pronosu-pinación y en contar monedas, y mayor temblor de actitud. No temblor mandibular ni de extremidades in-feriores. Mínima bradicinesia en extremidades izquier-das y mínima rigidez en extremidad superior izquier-da. Marcha ligeramente temblorosa sin anteflexión. Giros normales y braceo normal. Rueda dentada ne-gativa. Conserva reflejos posturales. No limitación de movimientos oculares externos ni mano alien.

Valorado en el servicio de neurología se diagnostica de enfermedad de Parkinson idiopática y se inicia trata-miento con agonistas dopaminérgicos, mejorando los signos extrapiramidales.

DISCUSIÓNLas parasomnias se definen como trastornos de la conducta durante el sueño sin afectación del nivel de alerta diurna, lo que diferencia de las disomnias. No son enfermedades, sino hechos que aparecen duran-te el sueño y disminuyen la calidad del mismo2.

Las parasomnias de la fase REM ocurren durante esta fase del sueño y se clasifican en3: trastornos de la con-ducta del sueño REM, pesadillas, parálisis del sueño, erecciones dolorosas y trastornos del ritmo cardiaco.

Los trastornos de la conducta del sueño REM ocurren generalmente en niños, que se mueven o hablan como viviendo los sueños, pero también en adultos, espe-cialmente en personas con Enfermedad de Parkinson, estos pacientes pueden incluso tener episodios de vio-lencia, golpearse ellos mismos o golpear al conyugue.

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El interés de esta parasomnia radica en que puede darse en pacientes con antecedentes de enfermeda-des neurológicas (demencia, ACVA, hemorragia suba-racnoidea, esclerosis múltiple y tumores del tronco encefálico), sobre todo porque puede constituir un cuadro que puede preceder al inicio de la enfermedad de Parkinson en varios años.

Recientemente Iranzo y Cols4 publicaron un estudio retrospectivo de 44 pacientes con TCR, y encontraron que el 45% de ellos desarrolló un trastorno neurológico (EP, DCL, AMS, déficit cognitivo leve), en promedio 11,5 años después del comienzo de los síntomas clínicos de TCR y 5,1 años después del diagnóstico polisomnográ-fico de TCR, catalogado inicialmente como idiopático.

Lógicamente debe hacerse el diagnóstico diferencial con los procesos comiciales.

El Trastorno de la conducta del sueño REM ocurre por afectación de estructuras del tronco encefálico que re-gulan el sueño REM. Estan implicados los siguientes neurotransmisores5: Dopamina, acetil-colina, noradre-nalina, seretonina, hipocretina.

El trastorno de conducta del sueño REM se clasifica en:

• Aguda: Relacionada con medicamentos, como antidepresivos y betabloqueantes, con la deprivación de alcohol o retirada brusca de sedantes hipnóticos.

• Crónica: Pueden ser idiopático, asociado a en-fermedades neurodegenerativas, asociado a otras enfermedades como narcolepsia, ence-falitis de tronco, tumores de tronco, ACV isqué-mico o hemorrágico, hidrocefalia, Sindrome de Guilles de la Tourette, Delirium tremens.

El Trastorno de la conducta del sueño REM puede ser diagnosticada con una buena historia clínica sobre todo a la pareja del paciente que es el que nos con-sultará en realidad y nos alertará sobre esta patología tan poco conocida y se confirma con un estudio poli-somnográfico.

En la historia clínica puede haber sueños vividos de contenido desagradable en los que el paciente actúa (gesticula, habla, llora, ríe, grita, da patadas, golpea, muerde). El diagnóstico se confirma con estudio poli-somnográfico, con registro de video del paciente, ve-rificando la ausencia de atonía en el electromiograma durante el sueño REM.

Los síntomas del Trastorno de la conducta del sueño REM mejoran con una dosis nocturna de clonazepam; advertir los efectos secundarios como somnolencia, impotencia e incontinencia urinaria, como alternativa, la melatonina o el pramipexol.El presente caso nos ilustra de una patología muy

poco conocida en Atención Primaria y no tanto por infrecuente (30%) sino porque los pacientes apenas lo consultan pensando que son “pesadillas “terrores“, etc., sólo cuando ya producen algún accidente o le-sión llegan a nuestras consultas.

En ese momento es cuando tenemos que estar alerta pues en un 10% va a iniciarse en unos años un cua-dro de enfermedad de Parkinson, tenemos que co-municar esta posibilidad al paciente, sin alarmar pero sí para incidir que nos consulte ante la aparición de temblor o rigidez y poder hacer un temprano diagnos-tico y tratamiento del mismo.

BIBLIOGRAFÍA1. Michell AW, Lewis SJ, Foltynie T, Barker RA. Biomarkers and

Parkinson’s disease. Brain. 2004; 127: 1693-1705.

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5. Brown RC, Lockwood AH, Sonawane BR. Neurodegenerative

diseases: an overview of environmental risk.

CASOS CLÍNICOS 3.- A PROPÓSITO DE UN CASO DE TRASTORNO DE CONDUCTA EN EL SUEÑO REM

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4.- HEMORRAGIA CEREBRAL Y CONSUMO DE DROGAS.

CASOS CLÍNICOS

Jesús Aguilar Escalera1, C. Martínez Cerezal1, Irene Garcia Lopez de la Osa1, Marina Holgado Juan1, Irene del Río Cordoves1, J Manuel Ruiz Polaina2.(1)Adjuntos del Servicio de Urgencias,(2)Jefe del Servicio de Urgencias,Hospital La Moraleja (Madrid) Sanitas.

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INTRODUCCIÓNLa Hemorragia Subaracnoidea (HSA) constituye una enfermedad relativamente frecuente y devastadora. Siendo la HSA espontánea aproximadamente entre el 6 y 8% de todas las enfermedades vasculares cere-brales la que la sitúa en la cuarta causa de enferme-dad cerebrovascular.

Las causas más comunes son los aneurismas y las alteraciones arteriovenosas, con una alta morbilidad y mortalidad, a pesar de los avances neuroquirurgicos y de terapia endovascular.

La evolución de los pacientes con HSA es pobre, con una mortalidad hospitalaria del 25% y una significati-va morbilidad, la cual alcanza el 50% de los sobrevi-vientes1.

La HSA por aneurisma es una importante causa de muerte prematura y ocurre con mayor frecuencia en-tre los 40-60 años.

Existen factores de riesgo modificables en el paciente joven como es el consumo de drogas como la cocaína y el tabaco; así como la hipertensión arterial. Es bien sabido que la intensidad de la hemorragia y la presen-cia o no de sangrado intraventricular constituyen un importante factor de mal pronostico2.

Una complicación de la HSA es el déficit neurológico isquemico tardío, la expresión clínica del vasoespas-mo cerebral, se presenta aproximadamente entre el 20 y 30% de los pacientes y un 25% de los afectados son refractarios al tratamiento medico, incluyendo la atención en la Unidad de Cuidados Intensivos con hi-pervolemia, hemodilucion e hipertensión controladas3.

La hidrocefalia es una complicación frecuente en los pacientes con HSA siempre y cuando presenten he-morragias intraventriculares, lo cual es un hallazgos tomografico asociado a una evolución desfavorable y se ha demostrado que la mortalidad en estos pacien-tes con derivación ventriculoperitoneal es un 2,6%

en comparación con los que no realizaron derivación ventriculoperitoneal que asciende a un 11,1%4.

CASO CLÍNICOVarón de 54 años de edad. Motivo de Consulta: Sín-drome confusional. Antecedentes Personales: Hepa-titis C, Síndrome vertiginoso periférico. No toma nin-guna medicación.

ANAMNESIS: Refiere cuadro clínico de unas 12 ho-ras de evolución de mareos, vómitos con caída al sue-lo con relajación de esfinteres, lenguaje incoherente y confuso con desorientación temporo-espacial. Asimis-mo refiere ingesta de alcohol y consumo de drogas en relación con celebración de festejo deportivo.

EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 123/75. Afebril. Sat.O2: 98% FC.: 70 lpm. General: Normosomico, Cons-ciente. Desorientado. Bien hidratado, perfundido y nutrido. Normocoloreado. Cabeza y cuello: PVC au-mentada. Tórax: Tonos apagados sin soplos. MVC. Abdomen: Dentro de la normalidad. Extremidades: Edemas distales bilaterales. Ligero fetor etílico. Resto normal. Neurologicamente: Comportamiento inade-cuado, con desinhibición, lenguaje parcialmente inco-herente. Desorientado en tiempo y espacio. Reflejos de amenaza presente de forma simétrica. No mioclo-nias. Inquietud psicomotriz con ligera agitación. Pupi-las mioticas lentas. MOES sin restricciones ni nistag-mus. Fuerza y sensibilidad conservada. No flapping. Temblor distal en ambas extremidades superiores. Análisis de orina con Psicotropos.: Positivo a cocaína, benzodiazepinas, cannabis, Antidepresivos triciclicos y metanfetamina.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica de san-gre: HT, y Cuag.: Normales. BQ: Na.: 129 mmol/l. En-zimas cardíacas normales. Gasometria venosa: Dentro de parámetros normales. Amoniemia dentro de pará-metros normales. ECG: RS a 83 lpm. BMRDHH.

TAC Craneal: Signos de sangrado agudo de distribu-ción subaracnoidea e intraventricular. Imagen suge-

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rente de hematoma agudo de localización intraparen-quimatosa frontal parasagital. Obliteración de surcos corticales con prominencia de astas temporales de ventrículos laterales, sugerente de cierto grado de hi-drocefalia (Figura -1).

El paciente fue diagnosticado de hemorragia cerebral (HSA) en relación con ingesta de alcohol y consumo de drogas. Se realizó tratamiento: Tiamina, Piridoxi-na, Omeprazol, Metoclopramida, Diazepan-5 mg, Na-loxona, Flumazenilo. Se derivo a Neurocirugia donde se le realiza una arteriografia cerebral visualizandose aneurisma en arteria pericallosa izq. de 2,5 mm de diámetro responsable de la hemorragia cerebral. Se emboliza con técnica asistida con balón empleando dos coils.

A las 24 horas presenta una lesión isquemica aguda en territorio ACA izq.(Figura -2) A continuación pre-senta deterioro progresivo de la función hepática con elevación importante de transaminasas. Fracaso agu-do de la función renal con necesidad de extracorpo-rea. Evolucionando a fallo multiorganico falleciendo el paciente.

CONCLUSIONESEl consumo de cocaína, y otras drogas, ha sido impli-cado en una serie de efectos sobre el SNC, entre los que destacan los ictus hemorragicos. Estas hemorra-gias se producen más frecuentemente en pacientes en que se demuestra patología vascular previa, espe-cialmente aneurismas y malformaciones arterioveno-sas cerebrales5. Tras estudios avalados y teniendo en cuenta este mismo caso clínico, podemos considerar que la cocaína puede ser tomada en cuenta como un nuevo factor precipitante de hemorragia cerebral.

Cada vez hay mayor evidencia científica de que la epidemia que supone el consumo de cocaína en la sociedad occidental está asociada con la hemorragia intracerebral en jóvenes6.

En España, la mitad de las urgencias hospitalarias por toxicomanias se relacionan con la cocaína, y esta sus-tancia está también presente en el 88% de los falleci-dos por consumo de drogas.

El consumo de cocaína y anfetaminas son causas bien conocidas de hemorragias intracerebrales y subarac-noide. Se sabe que la mortalidad (50%) y morbilidad de los pacientes que sufren un ataque cerebral des-pués del consumo de drogas es apreciablemente ma-yor que en los pacientes que no consumen drogas. Si ademas tenemos en cuenta las posibles complicacio-nes que se pueden derivar de ello, como en el caso que nos ocupa, como son el resangrado, hidrocefalia, hiponatremia, isquemia cerebral tardía por vasoespas-mo, la evolución y pronostico es más nefasto7.

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CASOS CLÍNICOS 4.- HEMORRAGIA CEREBRAL Y CONSUMO DE DROGAS.

Figura 1. TAC Craneal: Sangrado agudo subaracnoideo e intra-ventricular. Hidrocefalia.

Figura 2. TAC Craneal: Sangrado extenso subaracnoideo subagu-do pericalloso.Lesión isquemica subaguda en el territorio de la ACM. Anterior izq.

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5.- APENDAGITIS, A PROPÓSITO DE UN CASO...

CASOS CLÍNICOS

Juana María del Cañizo Canto1, Javier Ramírez Martín2, Gema Muñoz Blázquez3, Juan Carlos Muñoz García4.(1) MIR MFyC (R4). (2) MIR MFyC (R2). (3) MIR MFyC (R1) .C. S Palacio Segovia. Sector Noroeste. SALUD MADRID.(4) Médico Especialista en MFyC; Tutor extrahospitalario. (1,2,4) C.S. EL SOTO Móstoles (Madrid). Sector Oeste.

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INTRODUCCIÓNEl dolor abdominal agudo es un motivo de consulta frecuente tanto en Atención Primaria como en la ur-gencia hospitalaria, siendo necesario un diagnóstico diferencial preciso con vistas a un adecuado trata-miento médico o quirúrgico.

No debemos olvidar ciertas patologías que por su es-casa frecuencia, como la apendagitis puedan tener un papel importante a la hora de plantearse un diagnós-tico diferencial(1).

Acude a nuestra consulta un paciente de 38 años, obeso (IMC 39.7), sin otros antecedentes de interés, por dolor abdominal. Aporta dos informes de la urgen-cia hospitalaria, en los que se define el cuadro como compatible con cólico reno-ureteral, resistente a la analgesia.

Al cuarto día acude a nuestra consulta con una cita de urgencias por persistencia del dolor, a pesar de la analgesia recibida y pautada dos veces consecutivas en la urgencia.

En el primer momento se pautó metamizol 575mg/8h, tras una infusión de butilescopolamina, metamizol y metoclopramida. Y la segunda vez que acudió a ur-gencias por persistencia del dolor en menos de 24h, se añadió al tratamiento dexketoprofeno 25mg/8h.

En la urgencia se realiza en las dos ocasiones analítica con hemograma y bioquímica y sedimento de orina objetivándose función renal conservada (Cr 0.9), orina normal y hemograma sin alteraciones de interés con una Hb de 14.5 gr/dl.

Cuando acude a nuestra consulta el paciente refie-re un dolor continuo en hipocondrio izquierdo que se irradia a hipogastrio. Niega irradiación a genitales, niega síndrome miccional. No ha tenido fiebre, ni náu-seas ni vómitos. Las deposiciones son normales.

A la exploración física el paciente presenta dolor a la palpación en musculatura intercostal anterior izquier-da con dolor a la digito presión. El abdomen es globu-

loso, depresible, con dolor a la palpación y defensa en HCI. Se palpa masa en HCI de difícil valoración, por la defensa y la grasa abdominal. Presenta Murphy negativo. Blumberg negativo y PPR negativa.

Ante un cuadro de dolor abdominal, no compatible con CRU de más de cuatro días de evolución, que presenta defensa abdominal, decidimos derivar a la urgencia hospitalaria para realizar una ecografía ab-dominal urgente.

En la urgencia tras la realización de ECO deciden hacer TAC ABDOMINAL urgente sin contraste, con los siguientes hallazgos: afectación focal de la gra-sa mesentérica en FII, adyacente a la fascia latero-conal izquierda, que presenta unas dimensiones de 6x3x6,6cm de diámetro, así como afectación de la grasa del tejido celular subcutáneo de la pared abdo-minal adyacente a dicha lesión, estos hallazgos están en relación con la apendagitis (apéndice epiploico) como primera posibilidad. Esteatosis hepática difusa.

La apendagitis es una epiplopericolitis segundaria a una torsión o una trombosis venosa espontánea de una vena del epiplon. Puede aparecer entre la segun-da y quinta década de la vida. La edad más frecuente de aparición es a los 38 años, siendo la prevalencia similar en ambos sexos.

Suele resolverse sin necesidad de intervención quirúr-gica de entre el tercer y el decimocuarto día. Su difícil diagnóstico conlleva muchas veces hospitalizaciones, pautas antibióticas y cirugías innecesarias.

ANATOMÍALos apéndices epiploicos son estructuras sobresalien-tes cubiertos de serosa y rellenas de materia grasa, en la pared del colon. Se sitúan a lo largo de todo el co-lon, pero aparecen con mayor frecuencia en el colon transverso y sigma.

Se encuentran con mayor frecuencia en personas obesas o en personas que han perdido peso. Suelen tener 3cm de longitud, sin embargo, se pueden en-contrar apéndices de hasta 15cm de longitud.

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Cada apéndice contiene una rama vascular y linfática que proviene de un segmento del colon(2).

FISIOPATOLOGÍA

La apendagitis suele formarse como consecuencia de una torsión cuando los apéndices son más largos de lo habitual. La trombosis espontánea de la vena del apéndice también puede favorecer su torsión. La torsión gradual produce inflamación crónica mientras la estrangulación se asocia con una aparición brusca de la sintomatología. Estos apéndices pueden llegar a calcificarse siendo una de las principales causas de cuerpos extraños en la cavidad peritoneal.

CLÍNICA

Los pacientes suelen debutar con dolor abdominal agudo. Los síntomas pueden simular un abdomen agudo. No suele cursar con anorexia, y la presencia de náuseas o vómitos es rara. Suele cursar sin fiebre. En un 10 a un 30% de los casos se palpa masa abdo-minal. La analítica es útil para descartar otras patolo-gías que constituyen el diagnóstico diferencial con la apendicitis o diverticulitis(3,4).

DIAGNÓSTICOLa clave del diagnóstico es la realización de TAC abdo-minal, aunque, muchas veces, se llega al diagnóstico con la cirugía tras la sospecha de otras patologías. Los apéndices epiploicos no suelen visualizarse en el TAC a no ser que exista líquido intraperitoneal como as-citis o hemoperitoneo. En algunas ocasiones pueden visualizarse a través de ECO abdominal(4). El doppler confirma la ausencia de flujo en el apéndice.

TRATAMIENTOTras un diagnóstico de certeza la primera línea de tra-tamiento consiste en el empleo de antiinflamatorios y analgésicos(3). La mayoría de los pacientes responden a estas medidas en una semana. Se debe avisar al paciente que si empeora tras dos días de tratamiento antiinflamatorio (fiebre, náuseas, vómitos, intolerancia oral…) deben acudir a urgencias.

Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden consistir en obstrucción intestinal por las adherencias que puede crear el apéndice inflamado. También pue-den progresar a necrosis o abscesificación. En estos casos requieren cirugía. El riesgo de recurrencia no se ha estudiado; pero es, probablemente, muy escaso(3).

Nuestro paciente recibió tratamiento con antiinfla-matorios (dexketoprofeno 25mg/8h) durante una se-mana, con mejoría progresiva de la sintomatología y remisión completa al octavo día. En ningún momento aparecieron síntomas de alarma y no requirió posterior intervención.

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rón con dolor en fosa iliaca izquierda. Euro ECO 2011;2(1):27-29.

CASOS CLÍNICOS 5.- APENDAGITIS, A PROPÓSITO DE UN CASO...

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Juan Carlos Muñoz García.Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor MIR.Centro de Salud El Soto, Móstoles, Madrid

SER TUTOR O NO SER TUTOR.....ESE ES EL DILEMA.

EL CAFELITO

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Mayo de 2013, llegan los nuevos R1 de Medicina de Familia y también de Enfermería de Familia, nos lle-gan email de solicitud de rotaciones de otras especiali-dades, de estudiantes .....y me pregunto: ¿qué hacer?

Me considero primero persona y luego médico de fami-lia. Sigo pensando que es la mejor especialidad médica, la que reúne todos los valores de la Medicina con ma-yúsculas. Sigo disfrutando de la consulta, de mi relación con las personas, a las que la empresa llama pacientes, sigo encontrando alicientes en el día a día, sigo sin que-marme, aunque me llevan los demonios cuando veo el desorden de mi querida sanidad pública por la que tanto hemos luchado y seguiremos peleando (¡no se vende!), sigo, en fin, queriendo ser parte de un equipo de trabajo con objetivos comunes (que se parecen muy poco a lo que llaman cartera de servicios) y con una relación humana que sobrepasa en mucho a la laboral, sigo creyendo en la formación continúa y en la docencia y la investigación. Sé lo que soy como Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y estoy convencido de poder transmitir esos valores, en los que creo, a los que quieran aprenderlos, a los nuevos residentes.

Entonces ¿por qué me planteo dudas todos los años? Cuando somos elegidos (realmente es un honor) por los residentes para pasar cuatro años de su vida pro-fesional, los mejores y más importantes años para su formación, donde se forjan sus virtudes, sus mane-ras, sus formas de ver la medicina, donde se pueden corregir errores, donde se convertirán en Médicos de Familia, como digo, cuando somos elegidos como tu-tores ¿por qué aparecen las dudas?

Quizá porque ocurre como con los recién nacidos y con cada promoción hay que partir de la nada, hay que vol-ver a dar biberones y cambiar pañales hasta que cuan-do todavía sigues pensando en ellos como niños, como si todavía necesitasen tu ayuda, se acaba, se pasan los cuatro años y se van. ¡Qué alegría, sin embargo, cuando recibes noticias de que por fin están trabajando, cuan-do te dicen que les encanta lo que hacen! Pero, cuesta, cuesta el principio, esos meses de empujar y corregir y aclararles sus deberes, insistir en que hay que seguir estudiando, en que hay que aprender todo, todo lo que se pueda en cada una de las rotaciones, ofrecer-les tu hombro cuando tienen su primer fracaso, darles mensajes positivos siempre, tener en todo momento

preparada una sonrisa y un gesto de optimismo.... ¿Y yo, quién cuida al tutor, quién me cuida a mi?

Yo debo ser fuerte, debo estar siempre actualizado, debo saber de todo y estar siempre dispuesto a todo. ¡Bueno, pues vale, lo acepto! Cuando te dice un resi-dente que le has ayudado en formarse como especia-lista y como persona al acabar esos cuatro años, te llena, te recarga las pilas y estás dispuesto a afrontar un nuevo parto, un nuevo R1. De todos modos, me planteo si en el famoso y dudoso plan de mejora de los centros docentes no se podría ofrecer o, mejor, obligar a los tutores a pasar unos días al año en un centro de relajación, de meditación, de masajes, de juegos, de actividades de autocuidados o algo así, al acabar una promoción y antes de empezar la siguiente para poder asimilar todas las emociones y asumir el nuevo reto con energías renovadas.

Ser tutor o no ser tutor.....yo sigo creyendo en la Medicina de Familia como la mejor especialidad médica, la medi-cina global, holística, la que lo mismo atiende a personas con patologías leves como a los que sufren problemas más graves, tanto agudos como crónicos, desde el em-barazo hasta la ancianidad y la muerte, sin distinguir por sexo, raza, cultura, creencias, que actúa donde vive su población y además cada vez con más calidad.

Se nos ha calificado como los que sabemos de mu-chas cosas; pero poco de cada una, pues bien, esto ya no es así, cada vez los Médicos de Familia estamos mejor formados y sabemos mucho de muchas cosas e incluso de temas que no llegan nunca a estudiar otras especialidades, como técnicas de comunicación, de manejo de emociones, de educación para la salud, incluso podemos ser buenos gestores y seguro que mucho mejores consejeros de sanidad que los que nos gobiernan. La Medicina de Familia es la base y el futuro de cualquier sistema público de salud y ese fu-turo pasa por una buena formación de los residentes y ahí tenemos un pequeño gran papel los tutores. Si queremos que nuestra especialidad siga, recupere lo perdido y avance en calidad, no hay más remedio que continuar al pie del cañón. Los que amamos nuestra especialidad no vamos a dejarla morir.

Ser tutor o no ser tutor......no hay dilema...¡yo sigo!

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RETOS ÉTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA.Garrido Barral A. Jefa de Estudios UDM de Atención Familiar y Comunitaria Norte. Servicio Madrileño de Salud.

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LECTURA COMENTADA

En esta ocasión queremos comentar la recién publi-cada guía “Retos Éticos en Atención Primaria.”(1) Se trata de la quinta de la colección Guías de Ética en la Práctica Clínica editadas por la Fundación Ciencias de la Salud. Bajo la dirección de Diego Gracia y Juan José Rodríguez Sendín, escriben un grupo de trabajo com-puesto por médicos de familia, pediatras y enfermeras que trabajan en centros de salud, y expertos en bioé-tica: Rogelio Altisent, F Borrell Carrió, M Busquets, Carmen Cámara Escribano, L Martín Vallejo, Beatriz Ogando, Mª Isabel Parra, JA Seoané, y Víctor Super-viola. Y han escrito un libro interesante, ameno de leer, y -sobre todo- útil para la práctica clínica cotidiana del profesional que trabaja en atención primaria.

El formato de la guía se basa en el comentario y aná-lisis de diferentes situaciones o escenarios clínicos paradigmáticos. Surgen en ellos conflictos de valores y se propone la deliberación como método de resolu-ción de estos conflictos.

No se pretende dar “una receta” que los solucione. En la introducción se dice: “lo que intentamos, por consiguiente, no es tanto resolver casos cuanto con-tribuir a la formación del profesional en el manejo de conflictos éticos”.

Tras la introducción, se abordan cinco áreas temáticas y cada capítulo se inicia con la palabra “retos”, que, según los autores, en atención primaria pueden ser técnicos, de comunicación y éticos.

En cada caso se parte de los hechos, se identifican los valores en conflicto, se plantean unos posibles cursos de acción y se propone elegir el/los cursos óptimos o más adecuados.

En “El reto de la medicina centrada en el paciente” se analizan los cuidados centrados en el paciente, es de-cir, cómo se pueden conciliar los valores y creencias del paciente con los criterios y valores de una práctica profesional de calidad con la medicina basada en la evidencia como fundamento y fuente de nuestras de-cisiones clínicas.

La petición de una prueba complementaria no justifi-cada, los problemas de conciencia ante la solicitud de una interrupción voluntaria del embarazo, la corres-

ponsabilidad a la hora de las difíciles decisiones en la limitación de esfuerzo diagnóstico y terapéutico en un paciente paliativo….

En el titulado “El reto de la atención a las familias y al entorno psicosocial” se abordan temas tan interesan-tes como la atención a pacientes con alta dependen-cia con el caso “el cuidador descuidado”, la mutila-ción genital femenina o la autonomía, responsabilidad y confidencialidad del menor con los ejemplos de una menor que solicita anticoncepción, otra madre ado-lescente con abuela como curadora principal o, por el contrario, cuidadora menor de edad. Es decir, temas en los que puede haber conflicto por razón cultural o moral que exigen del profesional amplitud de miras, el no “ser un mero técnico que hace lo mínimo que le pide el paciente”.

Se sigue con el “Reto de la Educación Sanitaria”, en donde se delibera sobre casos clínicos que no sabe-mos solucionar, o van más allá de la rutina… casos en los que la decisión debe ser compartida con el pacien-te, y para ello tenemos que educarle o formarle para que decida de forma “informada”.

Aparecen aquí el consejo genético, el rechazo a las vacunaciones, la medicalización de la vida, la solici-tud de fármacos fútiles por parte de los pacientes, la maleficencia de la prevención cuaternaria, el embara-zo de una menor de etnia gitana… para ello se exige del profesional un nuevo estilo de relación basado en la escucha activa, permitiendo que afloren todos los sentimientos y creencias de los pacientes sabiendo ejercer nuestra tarea educativa de una forma eficaz y respetuosa.

El cuarto tema, “El reto de la excelencia”, llama la atención ya desde el título. Los autores se atreven a decir sin sonrojo en la introducción que “el reto por la excelencia está en el corazón mismo de la AP, porque es posible gustar a los pacientes con una práctica me-diocre incluso francamente desfasada en lo técnico y paternalista en las formas”…

La búsqueda de la excelencia es un doble camino, de actualización técnica permanente y también de gestión emocional. Teniendo en cuenta las diferentes fases por las que pasa un profesional desde los ini-

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cios hasta la jubilación, mediante la deliberación de diferentes escenarios nos animan a tender a la exce-lencia, asumiendo que “lo importante en la actividad profesional no es alcanzar un nivel de excelencia, sino poner los recursos, el interés y la dedicación para apuntar hacia la excelencia”.

Los escenarios no pueden ser más atractivos: “Ausen-cia de motivación interna: falta de actualización”; “Au-sencia de motivación externa: doctora, fui a un médico de pago y… menos mal!”; “Lo mejor ¿enemigo de lo bueno?”; “Ver la paja en el ojo ajeno y no ver la viga en el propio”; “Utilización de una técnica sin pericia”…

Por último, “El reto del uso responsable de los re-cursos”, tema no por más frecuentemente debatido, menos interesante que los anteriores. Aquí, la con-traposición de valores teniendo en cuenta el principio de justicia, por el que los profesionales repartimos los recursos que la sociedad, nos pone a nuestro alcance para que los distribuyamos de forma equitativa.

Se habla de incentivos no materiales; del reparto de nuestro precioso tiempo de consulta y de nuestra pos-tura ética ante la falta de tiempo; de la racionalidad en la prescripción de preparados nutricionales, de la bajas laborales y del problema de coordinación entre niveles asistenciales.

Acaba la guía con un apéndice legislativo que ofrece un listado de todas las leyes tanto de ámbito nacional como a nivel de comunidad autónoma. Esto es inte-resante porque debemos de conocer las normas, es decir el derecho.

El enfoque ético y el enfoque jurídico son dos pers-pectivas distintas, pero al final del proceso de debate ético debemos de contrastar la decisión con la norma jurídica a fin de que no traspase los límites que marca la ley.

Recomendamos, pues, esta obra práctica y sincera que nos ayuda a mejorar nuestra práctica clínica y la relación con pacientes y compañeros. Pero, sobre todo, nos hará sentirnos mejor con nosotros mismos y ¿hay algo que nos motive más?...

BIBLIOGRAFÍA 1. Fundación Ciencias de la Salud. Guías de Ética en la Práctica

Médica, 6: Retos Éticos en Atención Primaria. Madrid: Ergon Creación, 2013. (ISBN: 978-84-8473-402-4 [obra completa], 978-84-15351-59-7 [tomo 6])


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Dicha novela está compuesta por tres narraciones consecutivas: Robert Walton, marino, cuenta a su her-mana a través de cartas su viaje al Polo Norte.

En una de esas cartas se inserta la narración de Víctor Frankenstein a Walton, la cual incluye a su vez la na-rración del monstruo a Víctor Frankenstein. A la muer-te de su creador, Frankenstein, el monstruo, podrá hablar por si misma.

Se trata de una estructura de caja china. Funde ele-mentos góticos con elementos realistas como la bio-logía y el galvanismo (el poder de la electricidad para revivir cuerpos ya inertes) tema este último de notable actualidad en su época.

Víctor Frankenstein, estudiante de ciencias natura-les, concibe el sueño de crear una especie nueva de hombres más perfectos que los existentes los cuales le reconocerán como padre y pasará por ello a la pos-teridad. Cuando culmina el proceso y la criatura cobra vida siente un rechazo enorme hacia él ya que el ser que acaba de crear le parece un monstruo.

Asustado, le abandona sin darle oportunidad ni tiem-po para manifestarse, huye y le deja abandonado a su suerte.

La criatura sin nombre, denominado en la obra como engendro, monstruo, aquel ser, horrendo huésped,

ser demoníaco…. estará obligada a subsistir por sus propios medios escondiéndose de los seres humanos por los que siente una gran admiración y a los que desea ayudar.

Quiere convivir con ellos siendo uno más pero cada vez que intenta acercarse salen despavoridos, le ata-can y le maltratan.

En un momento de la obra le pide a su creador que le conceda una compañera que mitigue su sufrimiento y su soledad, concediéndole la felicidad a través de la cual podrá volver a ser virtuoso. Pero Frankenstein se lo niega por miedo a crear una nueva especie de seres monstruosos.

Esta soledad, el horror y el desprecio que produce su contemplación a las demás personas hará que se vaya “deshumanizando”, buscará venganza convirtiéndose en un ser brutal que persigue a Frankenstein destru-yendo a su familia y amigos y matando a niños y jóve-nes inocentes.

Es perseguido posteriormente por su creador que res-ponsable de su obra trata de evitar los males que la criatura pueda causar. Después de múltiples penali-dades muere Frankenstein en el Polo Norte y la cria-tura llora la muerte de su padre al que amaba en el fondo a pesar de todo lo malo que había recibido de él y promete morir a su vez.

FRANKESTEIN O EL MODERNO PROMETEO.

LA TABERNA DE PLATÓN

TÍTULO ORIGINAL: Frankestein o el moderno Prometeo. Frankenstein; or, The Modern Prometheus.

AUTORA: Mary W.Shelley (1818).

Obra literaria de la escritora Mary Shelley publicada en 1818 y enmarca-da en la tradición de la novela gótica. Tiene su origen, tal y como lo cuen-ta la propia autora en la introducción, durante un verano en Suiza en el que se reunieron Lord Byron, Percy Shelley, Polidori (médico personal de Byron) y ella misma. Después de leer una serie de relatos de fantasmas, Byron les reto a escribir a cada uno, una historia de terror.

De los cuatro, solo Polidori escribió una historia, pero Mary Shelley con-cibió una idea que fue el germen de la que se considera la primera his-toria moderna de ciencia ficción y una excelente novela de terror gótico: “Frankenstein ó el moderno Prometeo”.

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Su naturaleza bondadosa no le permite aceptar los críme-nes que ha cometido y abrumado por el peso de los remor-dimientos “se perdió en la oscuridad y en la distancia”.

Esta clásica novela tiene para cada lector, cada escue-la de pensamiento y cada época un significado moral diferente incluyendo temas éticos como: el principio de la vida y el mito de la creación, el ansia de saber, los li-mites del conocimiento, la libertad y la responsabilidad, el conflicto entre el creador y la criatura, entre el padre y el hijo, el rechazo al diferente y otros temas más que cada uno de nosotros puede detectar al leerla.

En primer lugar, por ser el tema al que más se ha hecho referencia en los múltiples comentarios sobre este libro, voy a referirme al peligro del conocimiento y cuales son sus límites.

El científico Víctor Frankenstein llevado por su sed de conocimiento desoye las leyes naturales de la vida lle-gando a equipararse al Dios Creador.

La comparación entre la creación de la criatura (crear vida) y los debates actuales de la innovación biomé-dica son inevitables. Temas como los alimentos trans-genicos, la clonación humana y las células madre son algunos de ellos y de gran actualidad.

Ante determinadas acciones deberíamos hacernos una pregunta: ¿Todo lo técnicamente posible es ética-mente aceptable? Cada uno de nosotros debe hacerse responsable de sus decisiones y pensar en las conse-cuencias de los actos que deriven de ellas.

Una segunda reflexión tiene que ver con la maldad. Inicialmente la inocencia es la cualidad que mejor de-fine a la “criatura”, la forma en que se ve tratada, en primer lugar por su propio creador y posteriormente por el resto de los seres es lo que le confiere la perver-sidad, el odio y la sed de venganza tan grande como para cometer actos como el asesinato.

Para él, el fin justifica los medios, considerándose con derecho a utilizar cualquier medio para acabar sobre todo con su soledad .

En palabras del filosofo Fernando Savater es de todos los malos de la literatura el que más justificación tie-ne para comportarse de esta forma y sigue diciendo que “antes de llamar malo a otro tenemos que intentar comprender sus circunstancias”. Savater se pregunta:¿Acaso tenemos derecho a exigir a alguien que sea bueno cuando no se le respeta, ni se le quiere, cuan-do todos le huyen ó le persiguen, cuando ninguno in-tenta remediar su desamparo?

Nadie puede comportarse humanamente si no se le trata con humanidad, cualquiera al que los demás apartan como si fuera un monstruo termina siendo un autentico monstruo.

Otro tema es el de la identidad y la necesidad de ser reconocido, si nos fijamos vemos que el hilo conduc-tor de la novela, como expresa Adela Cortina, es la búsqueda desesperada de un igual, en que recono-cerse, a quien poder querer y de quien recibir afecto.

Su creador desde el inicio le niega el derecho mas ele-mental de la identidad humana: el poseer un nombre y le condena a la soledad al no darle una compañera. Su lucha es la lucha por el reconocimiento.

Según Honneth el reconocimiento ínter subjetivo es el fundamento de la moral, existiendo tres tipos de re-conocimiento reciproco para acceder a la identidad y tener una buena vida.

El primero debe producirse en la infancia con el re-conocimiento de la familia y produce autoconfianza.

El segundo es el reconocimiento jurídico, el sujeto es reconocido como una persona abstracta, con dere-chos y deberes y da lugar al autorespeto.

El tercero es el reconocimiento social, el sujeto ad-quiere el reconocimiento público de su valor como persona. Es el nivel de los valores y de él depende la autoestima.

La criatura de Frankenstein, según esta teoría, habría sido privada de las tres formas de reconocimiento.

Rechazado desde el primer instante de su creación a causa de su diferencia, un ser con una apariencia tan fea ó extraña no puede ser bueno, no se le permite expresarse, no interesan sus sentimientos.

Ante lo distinto aparece el temor y el rechazo. Pode-mos decir que es también una historia que denuncia los prejuicios, la marginación por las apariencias y la injusticia de la sociedad que no reconoce el derecho del “diferente”.

Aplicada esta ética del reconocimiento al ámbito de la relación clínica, en la consulta existirá reconocimiento reciproco cuando el paciente perciba la atención sani-taria recibida como valiosa y el profesional, además de cuidar la calidad científico-técnica, procure reducir al mínimo la vulnerabilidad de quien consulta y perciba que se confía en él.

Un último aspecto a destacar es la relación de Frankens-tein con las neurociencias, disciplina que intenta ex-plicar el funcionamiento del cerebro más allá de su biología incluyendo aspectos del ser humano como: la libertad, los sentimientos, el deber ó la responsabilidad.

Las neurociencias permitirían encarnar el sueño del Dr. Frankenstein de crear un ser perfecto puesto que pretenden mejorar la inteligencia ó los sentimientos de las personas.


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Después de todo lo referido, que surge de la lectura atenta del libro de Mary Shelley, no me queda nada más que animar a aquel que todavía no lo ha hecho, a leerlo y a los que si, a releerlo.

Seguramente que la visión será diferente y desapare-cerá el esteriotipo de la criatura de Frankenstein como un temible engendro, dando lugar al reconocimiento de un ser aislado y perseguido por su aspecto físico pero profundamente vulnerable y deseoso de afecto.

BIBLIOGRAFÍA• Mary Shelley. Frankenstein o el moderno Prometeo. Alianza

Editorial. • Ana Hardisson Rumeu. La criatura de Frankenstein y la lu-

cha por el reconocimiento. Isegoría, No 26 (2002):251-256; doi:10.3989/isegoria.2002.i26.578. Disponible en: http://isegoria.revistas.csic.es/index.php/isegoria/article/viewArti-cle/578.

• Ana Mª Costa-Alcaraz. Ética del reconocimiento reciproco en el

ámbito de la salud. Dilemata nº 8 (2012). Disponible en: http://www.dilemata.net/revista/index.php/dilemata/article/view/120.

• Fernando Savater. Malos y Malditos. Punto de lectura, 2004.

• Frankenstein: el origen de la Neuroética. Adela Cortina. Disponible en: http://elpais.com/diario/2010/10/17/opinion/1287266405_850

Maite Alzugaray García – Diego.GdT Bioética.

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CASOS CLÍNICOS FRANKESTEIN O EL MODERNO PROMETEO.

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POR QUÉ ES IMPORTANTE PARA LOS JÓVENES MÉDICOS DE FAMILIA HACER FORMACIÓN CONTINUADA FUERA DEL PAÍS? UNA PERSPECTIVA PORTUGUESA.

CARTAS AL DIRECTOR

Soy miembro de semFYC desde 2008, através de la Sociedad Federada de la Comunidad de Madrid, So-MaMFyC. Desde entonces he realizado cuatro cursos y en 2010 tuve la ocasión de participar en una mesa en el Congreso de SoMaMFyC.

Para el último curso al que acudí, sobre Atención al Viajero, llegué a Madrid en autobús por la mañana temprano y volvi a Portugal el mismo dia de avión. Mis compañeros españoles que trabajan en Madrid siempre se sorprenden cuando se dan cuenta de que soy capaz de viajar hasta Madrid simplemente para atender a cursos de medio dia organizados por SoMa-MFyC. En realidad, no veo porqué tanta sorpresa. Las ventajas superan con creces las desventajas.Uno de los motivos por el que elegí asociarme a SoMa-MFyC fue la posibilidad de hacer cursos gratis.

Las principales desventajas son el coste de viaje y te-ner que perder días de trabajo, aunque ocurriría lo mismo si quisiera hacer cursos en Portugal, mi país.

De hecho, el tiempo de viaje y los gastos para hacer cursos en otras ciudades de Portugal son similares, ya que tengo que pagar tanto el transporte nacional como la matrícula de cada curso organizado por la Associação Portuguesa de Medicina Geral e Fami-liar (no son gratis como los cursos organizados por SoMaMFyC).

Me gusta asistir a los cursos organizados por SoMa-MFyC porque se hace mucho hincapié en ofrecer do-cencia a Médicos de Familia hecha por Médicos de Familia, através de los distintos grupos de trabajo de la sociedad. La Medicina de Familia no puede depender únicamente de la provisión de formación continuada por médicos hospitalarios.

Además, es una oportunidad de tener accesso a las publicaciones de semFYC (no estan aún disponibles para comprar online fuera de España), para desa-rrollar (o incrementar) mis habilidades en el idioma español y para desarrollar mi red profesional en la Co-munidad de Madrid.

Creo firmemente en los beneficios para todos de la formación transfronteriza, y en caso de Portugal y Es-paña, debería ser la norma y no la excepción.2

Palabras clave: Curso, Formación Médica Continuada, Madrid, Portugal.

BIBLIOGRAFÍA1. Villanueva T. Why is it important to go overseas during the general

practice vocational training program? How to do it?.Aten Primaria. 2011 Mar;43(3):159-60.

2. Villanueva, T, Gavilan-Moral, E. Cross-border training opportunities in Family Medicine in a Europe without frontiers.Aten Primaria.

2009 Dec;41(12):714.

Tiago Villanueva, M.D.General Practitioner/Family Physician.

Lisbon, Portugal.

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Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y ComunitariaC/Fuencarral, 18, 1º B 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79e-mail: [email protected]

Apellidos: ..............................................................................................................................................................

Nombre: ..................................................................................................DNI: .....................................................

Dirección: .............................................................................................................................................................

Localidad: ............................................................................. Población: ..............................................................

CP: ................................... Teléfono: ................................... E-mail: .....................................................................

Nº de Colegiado ........................................................................................

Especialista en MFC ( ) Residente en formación ( ) Año ...............

Otra especialidad ......................................................................................

Lugar de trabajo .......................................................................................

Banco ......................................................................................................

Dirección Banco .......................................................................................

CP ....................... Localidad ..................................................... Provincia ............................................................

Cod. Cuenta Cliente: Entidad Oficina DC Nº Cuenta

En ........................................ , a ...... de .................................. de 2013

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