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n e f r o l o g i a 2 0 1 6;x x x(x x):xxx–xxx

www.rev is tanef ro logia .com

Revista de la Sociedad Española de Nefrología

riginal

upervivencia del injerto renal según la categoríae Banff 2013 en biopsia por indicación

arlos Arias-Cabralesa, Dolores Redondo-Pachóna, María José Pérez-Sáeza,avier Gimenob, Ignacio Sánchez-Güerrib, Sheila Bermejoa, Adriana Sierraa,arla Burballaa, Marisa Mira, Marta Crespoa y Julio Pascuala,∗

Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona, EspanaAnatomía Patológica, Hospital del Mar, Barcelona, Espana

información del artículo

istoria del artículo:

ecibido el 19 de octubre de 2015

ceptado el 10 de mayo de 2016

n-line el xxx

alabras clave:

rasplante renal

iopsia renal

lasificación de Banff 2013

upervivencia del injerto

r e s u m e n

Introducción: El impacto del rechazo agudo en la supervivencia del injerto renal es bien cono-

cido; sin embargo, el pronóstico de otras entidades es incierto. Evaluamos la frecuencia y

el impacto en la supervivencia del injerto de las diferentes categorías diagnósticas según

la clasificación Banff 2013 en una cohorte de trasplantados renales y su impacto en la

supervivencia del injerto.

Material y métodos: Estudio retrospectivo de 495 biopsias renales por indicación, en

322 pacientes entre 1990 y 2014. Dos observadores independientes revisaron los diagnósticos

histológicos y reclasificaron según Banff 2013.

Resultados: De 495 biopsias, 28 (5,7%) fueron no diagnósticas. De las 467 restantes, 10,3%

fueron «normales» (categoría 1), 19,6% fueron cambios mediados por anticuerpos (categoría

2), 5,9% fueron cambios borderline (categoría 3), el 8,7% fueron rechazo mediado por células

T (categoría 4), el 23,4% fue fibrosis intersticial/atrofia tubular (FIAT) (categoría 5) y el 26,5%

fueron otros diagnósticos (categoría 6). Al aumentar el tiempo postrasplante, disminuyen

los diagnósticos de categorías 1, 3 y 4 y aumentan los de la 5 y la 2. Observamos peor super-

vivencia en injertos con diagnósticos de categoría 2 (45% a 7,5 anos; HR pérdida del injerto

4,29 [IC 95%: 2,39-7,73]; p ≤ 0,001, con respecto a categoría 1). Los injertos con «histología

desfavorable» (rechazo crónico mediado por anticuerpos, IFTA moderada-severa) presen-

tan peor supervivencia que los injertos con «histología favorable» (normal, necrosis tubular

aguda, FIAT leve).

Conclusiones: La clasificación de Banff 2013 permite el diagnóstico histológico en el 95% de las

biopsias por indicación. La categoría 6 es la más frecuente, pero se observa una modificación

en la histopatología predominante según el tiempo postrasplante. Los cambios mediados

por anticuerpos se asocian con peor supervivencia del injerto.

© 2016 Sociedad Espanola de Nefrologıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un

Cómo citar este artículo: Arias-Cabrales C, et al. Supervivencia del injerto renal según la categoría de Banff 2013 en biopsia por indicación.Nefrologia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.05.018

artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/

by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: julpascual@gmail.com (J. Pascual).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.05.018211-6995/© 2016 Sociedad Espanola de Nefrologıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artıculo Open Access bajo la licenciaC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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2 n e f r o l o g i a 2 0 1 6;x x x(x x):xxx–xxx

Renal graft survival according to Banff 2013 classification in indicationbiopsies

Keywords:

Renal transplant

Renal biopsy

Banff 2013 classification

Graft survival

a b s t r a c t

Introduction: The impact of acute rejection in kidney graft survival is well known, but the

prognosis of other diagnoses is uncertain. We evaluated the frequency and impact on graft

survival of different diagnostic categories according to the Banff 2013 classification in a

cohort of renal transplant recipients.

Material and methods: Retrospective study of 495 renal biopsies by indication in 322 patients

from 1990-2014. Two independent observers reviewed the histological reports, reclassifying

according to the Banff 2013 classification.

Results: Of 495 biopsies, 28 (5.7%) were not diagnostic. Of the remaining 467, 10.3% were

«normal» (category 1), 19.6% antibody-mediated changes (category 2), 5.9% «borderline»

changes (category 3), 8.7% T-cell-mediated rejection (category 4), 23.4% interstitial fibro-

sis/tubular atrophy (IFTA) (category 5) and 26.5% with other diagnoses (category 6). As time

after transplantation increases, diagnoses of categories 1, 3 and 4 decrease, while catego-

ries 5 and 2 increase. Worse graft survival with category 2 diagnosis was observed (45%

at 7.5 years, HR 4.29 graft loss [95% CI, 2.39-7.73]; P≤.001, compared to category 1). Grafts

with «unfavourable histology» (chronic antibody-mediated rejection, moderate-severe IFTA)

presented worse survival that grafts with «favourable histology» (normal, acute tubular

necrosis, mild IFTA).

Conclusions: The Banff 2013 classification facilitates a histological diagnosis in 95% of indica-

tion biopsies. While diagnostic category 6 is the most common, a change in the predominant

histopathology was observed according to time elapsed since transplantation. Antibody-

mediated changes are associated with worse graft survival.

© 2016 Sociedad Espanola de Nefrologıa. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an

open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/

Introducción

Debido al desarrollo de nuevas pautas inmunosupresoras enlas últimas décadas, la incidencia de rechazo agudo ha dismi-nuido considerablemente1. La supervivencia del injerto a cortoplazo también ha mejorado, pasando de una probabilidad depérdida del injerto por cualquier causa durante el primer anopostrasplante renal del 9,1% en el ano 2000 al 7,7% en 20111.Este beneficio, sin embargo, no se refleja en una mejoría sig-nificativa de la supervivencia del injerto a largo plazo2–4.

Es necesaria la búsqueda de estrategias que permitanmejorar la supervivencia a largo plazo de los injertos renales.Resulta esencial el estudio de las causas y de los mecanis-mos involucrados en la pérdida del injerto y la identificaciónde mejores marcadores pronósticos de pérdida del injerto quelos utilizados clásicamente, como el filtrado glomerular esti-mado o la proteinuria. De hecho, aunque algunos estudioshan relacionado un peor filtrado glomerular estimado al anodel trasplante con una mayor tasa de fallo del injerto a largoplazo, su capacidad predictiva de pérdida del injerto resultalimitada5–7. La proteinuria es también un marcador de funciónrenal con valor actual y predictivo, sin embargo, su mediciónse puede ver afectada por muchos factores como las infec-ciones, la presencia de enfermedades intercurrentes, etc. yen muchas ocasiones su aparición refleja un dano renal ya

Cómo citar este artículo: Arias-Cabrales C, et al. Supervivencia del injertNefrologia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.05.018

establecido8.La biopsia renal (BR) aporta información muy valiosa en

términos de evaluación diagnóstica y pronóstica, tal y como

by-nc-nd/4.0/).

reflejan estudios previos basados en su mayoría en BR deprotocolo, que permitieron identificar diferentes lesiones opatrones histológicos que se asocian con peor supervivenciadel injerto9–14. En esta línea, la clasificación de Banff y susactualizaciones a partir de los avances en el conocimientode los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el danodel injerto renal permiten catalogar con un idioma universallesiones que previamente no tenían un valor diagnóstico nipronóstico claro, por lo que se ha convertido en una herra-mienta fundamental para la evaluación de las biopsias de losinjertos renales15–23.

Sin embargo, existen pocos datos extraídos de estudiosbasados en biopsias por indicación, que se han centradoprincipalmente en establecer una clara relación entre el diag-nóstico de rechazo mediado por células T24,25 o mediado poranticuerpos con una peor evolución del injerto26–28, sin datos,por tanto, del valor pronóstico del resto de los patrones histo-lógicos.

El objetivo de este estudio fue analizar las BR realizadas porindicación en una cohorte de pacientes trasplantados renales,reclasificarlas según la reciente clasificación de Banff 201323 yestablecer el valor pronóstico en la supervivencia del injertosegún las distintas categorías diagnósticas.

Material y métodos

o renal según la categoría de Banff 2013 en biopsia por indicación.

Se realizó un estudio retrospectivo basado en los hallazgosde 495 BR de trasplante, realizadas por indicación clínica

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6;x x x(x x):xxx–xxx 3

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Tabla 1 – Resultados globales de los receptoresde trasplante renal a los que se les realizó biopsia renalpor indicación

Número de biopsias renales 495(322 pacientes)

Diagnóstico según Banff 2013 (n, %) 467 (94,3)Sexo varón (n, %) 300 (60,6)Edad en anos (media, desviación estándar) 47,2 ± 13,8Tiempo en meses TR-BR (mediana, RIQ) 12 [1-51,5]Seguimiento en meses post-BR (mediana, RIQ) 21 [7-65]

2 (HR 4,29; IC 95%: 2,39-7,73; p < 0,001) y en la categoría 5 (HR2,4; IC 95%: 1,36-4,27; p = 0,003), sin que fuera significativo el

Tabla 2 – Distribución global de las biopsias segúncategorías de Banff 2013

Categoría Banff 2013 N (%)

Normal (categoría 1) 51 (10,9)Cambios mediados por anticuerpos (categoría 2) 97 (20,8)Cambios borderline (categoría 3) 29 (6,2)Rechazo mediado por células T (categoría 4) 43 (9,2)FIAT (categoría 5) 116 (24,8)

Leve 63 (54,4)Moderada 30 (25,8)Severa 23 (19,8)

Otros diagnósticos (categoría 6) 131 (28,1)NTA 53 (40,5)

n e f r o l o g i a 2 0 1

deterioro de función renal, proteinuria o microhematuria)n 322 pacientes, en el Hospital del Mar (Barcelona, Espana)ntre 1990 y 2014.

Los informes histopatológicos de dichas biopsias fueronevisados por 2 autores del trabajo (DRP y MJPS), que reclasifi-aron los hallazgos histológicos de acuerdo con las categoríase la clasificación de Banff 201323: categoría 1: BR normal,ategoría 2: cambios mediados por anticuerpos, categoría 3:ambios borderline, categoría 4: rechazo mediado por células, categoría 5: fibrosis intersticial y atrofia tubular (FIAT) yategoría 6: otros (cambios no considerados como secundarios

rechazo). En los informes histopatológicos que conteníannformación insuficiente para permitir su reclasificación enlguna de las categorías anteriormente descritas (n = 37),

patólogos(JG e ISG) revaloraron las muestras de tejido dis-onibles y realizaron las técnicas histológicas necesarias pararecisar el diagnóstico (fundamentalmente tinción frente a4d). En el caso de los informes que contenían datos compati-les con varias categorías, se tuvieron en cuenta los hallazgosistológicos predominantes y con mayor peso pronóstico, conl fin de asignar una única categoría a cada biopsia; por tanto,os diagnósticos fueron excluyentes.

Por otro lado, con el fin de categorizar aquellos diagnós-icos potencialmente asociados con mejor o peor pronósticoenal, se dividieron los diagnósticos histológicos en 2 grupos:) histología favorable: que incluía muestras con diagnósticose normal o con mínimos cambios, necrosis tubular aguda

NTA) o FIAT leve; 2) histología desfavorable: que incluía casoson diagnósticos compatibles con rechazo crónico mediadoor anticuerpos (muestras con glomerulopatía del trasplante

cg >0) ± tinción positiva (focal o difusa) de C4d en capila-es peritubulares ± multilaminación de la membrana basal deos capilares peritubulares ± fibrosis intimal de nueva apari-ión sin otra causa atribuible) o FIAT moderada-severa. Estaivisión se realizó con base en estudios previos que han rela-ionado dichos patrones histológicos con peor evolución deos injertos14,29.

Se realizó seguimiento de los pacientes desde el momentoe la BR hasta la pérdida del injerto (definida como vuelta

diálisis o retrasplante) o muerte del paciente. El estudiostadístico incluyó análisis de supervivencia mediante curvase Kaplan-Meier, aplicando el test de log-rank. Para el cálculoe riesgo de pérdida se aplicó el análisis de regresión de Cox.e consideró la obtención de una p < 0,05 como nivel deignificación y el 95% como intervalo de confianza. Para losálculos estadísticos, se utilizó el paquete informático SPSSersión 20.0.

esultados

e incluyeron en el análisis 495 BR provenientes de 322 pacien-es, el 62,7% de ellos varones, con una edad media en el

omento del trasplante renal (TR) de 47,2 ± 13,8 anos. Laediana de tiempo desde el TR hasta la BR fue de 12 meses

RIQ 1-51,5]. La mediana de seguimiento desde el momento de

Cómo citar este artículo: Arias-Cabrales C, et al. Supervivencia del injertNefrologia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.05.018

a BR fue de 21 meses [RIQ 7-65]. Reclasificamos los diagnósti-os histológicos de acuerdo con las categorías de la clasifica-ión de Banff 2013. En 28 BR (5,7%) los resultados no permitíann diagnóstico concluyente. De las 467 restantes, 51 (10,9%) se

BR: biopsia renal; RIQ: rango intercuartílico; TR: trasplante renal.

clasificaron como normales (categoría 1), 97 (20,8%) como cam-bios mediados por anticuerpos (categoría 2), 29 (6,2%) comocambios (categoría 3), 43 (9,2%) como rechazo mediado porcélulas T (categoría 4), 116 (24,8%) como FIAT (categoría 5) y131 (28,1%) con otros diagnósticos (categoría 6) (tabla 1).

Entre las biopsias incluidas en la categoría 5 (FIAT),63 (54,4%) fueron gradadas como FIAT leve, 30 (25,8%) FIATmoderada y 23 (19,8%) como FIAT severa. Dentro de la categoría6 u otros diagnósticos, los diagnósticos histológicos más fre-cuentes fueron NTA en 53 casos (40,5%), seguida de la recidivade enfermedad glomerular de base en 24 (18,3%) (tabla 2).

Analizamos los diagnósticos más frecuentes con respectoal tiempo postrasplante, con una mayor proporción de biop-sias clasificadas dentro de las categorías 1, 3, 4 y 6 en losprimeros anos tras el trasplante, y con un descenso posteriory un aumento del porcentaje de las clasificadas dentro de lascategorías 2 y 5 (fig. 1, tabla 3) a medida que avanza el tiempopostrasplante.

La supervivencia del injerto (muerte censurada) a 21 mesestras la BR, según la categoría Banff 2013 en la que fue clasi-ficada esta BR, resultó: 70% para la categoría 1; 45% para lacategoría 2; 69% para la categoría 3; 56% para la categoría 4,51% para la categoría 5 y 50% para la categoría 6 (fig. 2).

El riesgo de pérdida del injerto según categorías (conside-rando la categoría 1 como referencia) fue mayor en la categoría

o renal según la categoría de Banff 2013 en biopsia por indicación.

Recidiva de enfermedad glomerular 24 (18,3)

FIAT: fibrosis intersticial/atrofia tubular; NTA: necrosis tubularaguda.

Cómo citar este artículo: Arias-Cabrales C, et al. Supervivencia del injerto renal según la categoría de Banff 2013 en biopsia por indicación.Nefrologia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.05.018

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4 n e f r o l o g i a 2 0 1 6;x x x(x x):xxx–xxx

50

n = 197< 6 meses

n = 78

IF / TA

Por

cent

aje

(%)

Mediado porAcs

Otros

Normal

Mediado por T

Borderline

> 5 añosn = 44

6 m – 1 añon = 107

1 – 3 añosn = 41

3 – 5 años

40

30

20

10

0

Figura 1 – Distribución de los diagnósticos histológicos según el tiempo postrasplante.Acs: anticuerpos; IF/TA: fibrosis intersticial/atrofia tubular; Mediado por T: rechazo mediado por linfocitos T.

Tabla 3 – Distribución de las biopsias renales según el tiempo postrasplante renal

Categorías diagnósticas <6 mesesn = 197 (42,2%)

6-12 mesesn = 44 (9,4%)

1-3 anosn = 107 (22,9%)

3-5 anosn = 41 (8,7%)

> 5 anosn = 78 (16,7%)

Biopsia normal 27 (13,7) 8 (18,2) 12 (11,2) 1 (2,4) 3 (3,8)Cambios mediados por anticuerpos 34 (17,2) 6 (13,6) 19 (17,7) 8 (19,5) 30 (38,4)Cambios borderline 21 (10,6) 3 (6,8) 4 (3,7) 0 1 (1,2)Rechazo mediado por células T 30 (15,2) 3 (6,8) 5 (4,6) 3 (7,3) 2 (2,5)FIAT 13 (6,6) 13 (29,5) 42 (39,2) (48,8) (35,8)Otros 72 (36,5) 11 (25,0) 36 (23,3) 9 (21,9) 14 (17,9)

FIAT: fibrosis intersticial/atrofia tubular.

1,0

Categorías diagnósticasbanff´ 13

Normal

Tiempo de seguimiento (Años)

Sup

ervi

venc

ia a

cum

ulad

a

Cambios borderline

Otros

Rechazo mediado por célula T

FI / AT

Cambios mediados por anticuerpos

0,6

0,4

0,2

0,0

0 2 4 6 8 10

0,8

Figura 2 – Supervivencia de los injertos (censurada por muerte) con biopsia renal por indicación, de acuerdo con lasdiferentes categorías de Banff 2013 a 10 anos de seguimiento.FIAT: fibrosis intersticial/atrofia tubular; Rechazo mediado por T: rechazo mediado por linfocitos T.

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n e f r o l o g i a 2 0 1 6;x x

Tabla 4 – Riesgo de pérdida del injerto al compararcon categoría 1 de Banff 2013 (biopsia normalo con mínimos cambios)

Categorías HR IC (95%) p

1: Normal 12: Cambios mediados por

anticuerpos4,29 2,39-7,73 <0,001

3: Cambios borderline 1,22 0,53-2,79 0,6384: Rechazo mediado por

células T0,98 0,90-3,49 0,98

5: FIAT 2,41 1,36-4,27 0,003

id

hs(cppd1

D

Edcn

H

H

FcdfB

6: Otros 2,04 1,16-3,59 0,013

FIAT: fibrosis intersticial/atrofia tubular.

mpacto del rechazo mediado por células T en la supervivenciael injerto (HR 0,98: IC 95%: 0,90-3,19; p = 0,98) (tabla 4).

De acuerdo a lo previamente descrito como diagnósticosistológicos con mayor validez pronóstica26, 276 BR se subcla-ificaron como con histología favorable (n = 152) o desfavorablen = 124). Se objetivó una mejor supervivencia de los injertoson biopsia en la categoría con histología favorable al com-ararlos con aquellos con histología desfavorable (35 vs. 20%;

< 0,001), y se observó que el riesgo de pérdida del injerto seuplica en el caso de histología desfavorable (HR 2,2; IC 95%:,51-3,14; p < 0,001) (fig. 3).

iscusión

Cómo citar este artículo: Arias-Cabrales C, et al. Supervivencia del injertNefrologia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.05.018

n este estudio, analizamos los resultados de una serie ampliae BR realizadas por indicación, las reclasificamos según losriterios de la clasificación de Banff 2013 y establecimos el pro-óstico en cuanto a supervivencia renal según cada categoría

1,0

Log rank, p < 0,001

Histología favorablen = 151

Histología desfavorablen = 124

istología desfavorable

istología favorable

Tiempo desde la biopsia renal (años)

BR 5 años 10 años 15 años 20 años

Sup

ervi

venc

ia a

cum

ulad

a

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0

151

124 16 6 1 0

58 25 12 0

5 10 15 20

igura 3 – Supervivencia del injerto (censurada por muerte)on biopsia renal por indicación, de acuerdo coniagnósticos incluidos dentro del grupo de histología

avorable o desfavorable.R: biopsia renal.

x(x x):xxx–xxx 5

diagnóstica. Los hallazgos compatibles con rechazo mediadopor anticuerpos o FIAT moderada-severa confieren el mayorriesgo de pérdida del injerto.

El objetivo de la primera reunión de patólogos y nefrólogoscelebrada en Banff en 1991 fue definir y clasificar los hallazgoshistopatológicos encontrados en las BR de trasplante. Hastaese momento, el único diagnóstico que tenía relevancia y tra-tamiento era el de rechazo agudo. En las sucesivas reunionesposteriores, se han actualizado las categorías diagnósticas,adaptándolas al avance en el conocimiento de la fisiopatologíade la pérdida del injerto y definiendo mejor el dano mediadopor anticuerpos. La correcta clasificación de diagnósticos his-topatológicos podría poner de manifiesto entidades clínicaspreviamente infradiagnosticadas o no bien definidas. En elpresente estudio, la reclasificación según Banff 201323 permi-tió obtener un diagnóstico histológico específico en el 95%de las biopsias, lo que traduce el alto rendimiento diagnós-tico que tienen las BR realizadas por indicación. La categoríamás frecuente encontrada fue la correspondiente a «otrosdiagnósticos» (28%) y dentro de esta, los diagnósticos de NTA yla recidiva de la enfermedad glomerular de base. La siguientecategoría en frecuencia fue FIAT (24,8%), catalogada como leveen el 50% de los nuestros casos. Estudios previos realizadosen biopsias por indicación muestran resultados heterogé-neos con respecto a los diagnósticos más frecuentes. Sellareset al.26, en un estudio multicéntrico donde evaluaron de formaprospectiva una cohorte de 315 receptores de TR a los quese les había realizado BR por disfunción del injerto (412 biop-sias) con el fin de identificar las pérdidas e intentar adjudicaruna causa a cada una de ellas, describen que la categoría másfrecuente encontrada fue la de BR normal o sin grandes anor-malidades con un 29%, seguida de los cambios mediados poranticuerpos con un 18%.

La categoría más frecuente encontrada fue la de BR nor-mal o sin grandes anormalidades con un 29%, seguida de loscambios mediados por anticuerpos con un 18%. Sis et al.30 eva-luaron 234 biopsias de 173 pacientes TR realizadas tras unamedia de 16 meses postrasplante, utilizando los criterios dela clasificación de Banff de 2007, y encontraron como diag-nóstico más frecuente el de rechazo mediado por células T(19%), seguido de «otros diagnósticos» (17%). En este estudio,los diagnósticos de FIAT y rechazo mediado por anticuerposC4d positivo representaron solo un 5 y 7%, respectivamente.

Por tanto, atendiendo a nuestros datos, el análisis globalde las frecuencias de los diferentes diagnósticos no aportaríainformación de valor pronóstico, ya que, como podemosobservar tanto en este estudio como en otros, los diagnósticosmás frecuentes varían sustancialmente dependiendo deltiempo postrasplante. En nuestra cohorte, observamos quecategorías como biopsia «normal», NTA y cambios mediadospor células T se detectaron con mayor frecuencia en las BRrealizadas durante el primer ano postrasplante. Se encon-traron cambios mediados por células T en un 15% de lasbiopsias realizadas durante los primeros 6 meses, mientrasque, en biopsias realizadas después de 5 anos del trasplante,este diagnóstico solo representó un 2,5%. Por otro lado, losdiagnósticos como dano mediado por anticuerpos y dano

o renal según la categoría de Banff 2013 en biopsia por indicación.

crónico por diferentes causas31 (representado por la FIAT), seencontraron con mayor frecuencia en biopsias más tardías.En el caso del dano mediado por anticuerpos, pasaron de un

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1 6;x

b

1

6 n e f r o l o g i a 2 0

17,2% en BR realizadas antes del 6.◦ mes a un 46% en biopsiasrealizadas entre el 3.er y 5.◦ ano postrasplante. En el casode FIAT se pasa de un 6,6% en biopsias tempranas a un 36%en biopsias con más de 5 anos. Sellares et al. describieronresultados similares, y reportaron un claro aumento en lafrecuencia de diagnóstico histológico de rechazo mediadopor anticuerpos en relación con el tiempo postrasplante y undescenso en la frecuencia de rechazo mediado por células T26.

Al analizar el pronóstico del injerto según la categoría diag-nóstica asignada de Banff 13, observamos que el riesgo depérdida del injerto se multiplica por 4 en los trasplantes con BRcompatibles con rechazo mediado por anticuerpos, tal y comoya se ha descrito previamente14,26–28,32. El otro patrón histo-lógico que se relacionó con una peor supervivencia fue el deFIAT moderada-severa, que no corresponde a un diagnósticoespecífico sino a una descripción histológica sin peso de espe-cificidad, por lo que caracterizar adecuadamente al pacientecon FIAT es necesario para obtener mejor información desdeel punto de vista diagnóstico y pronóstico. De acuerdo conesto, El- Zhogbi et al. encontraron que un 30,7% de las biop-sias de rinones con pérdida del injerto tenían un diagnósticode FIAT32. Un 80,9% de estos diagnósticos genéricos de FIATpudieron ser atribuidos a una causa específica al revaluarlas BR, como nefropatía por poliomavirus BK, rechazo media-dos por anticuerpos o episodios múltiples de rechazo celularagudo.

A pesar de que el rechazo agudo ha sido clásicamente rela-cionado con una peor supervivencia del injerto24,25, en nuestracohorte de trasplantados renales el rechazo mediado por célu-las T y el diagnóstico de cambios borderline no tiene impactosignificativo en el pronóstico del injerto renal, lo que indicaque el peso atribuido clásicamente a esta entidad con respectoa su impacto en la supervivencia del injerto podría recaer enel rechazo mediado por anticuerpos. Si excluimos el rechazoagudo celular y el mediado por anticuerpos del análisis desupervivencia y agrupamos el rechazo crónico mediado poranticuerpos así como la presencia de FIAT moderada-severa(histología desfavorable) y lo enfrentamos al de una histologíafavorable, el riesgo de pérdida del injerto es el doble, por lo queestas 2 entidades se postulan como las de mayor peso especí-fico a la hora de pronosticar la supervivencia a largo plazo delinjerto.

La principal limitación de nuestro estudio es el carácterretrospectivo del análisis de las biopsias, que dificulta tener lainformación completa para determinar si los hallazgos obte-nidos en la BR fueron la causa directa de la pérdida del injerto,por lo que no podemos establecer una relación causal.

Sin embargo, la BR por indicación sigue siendo la herra-mienta diagnóstica fundamental para el estudio de ladisfunción del injerto. No hemos encontrado estudios publi-cados que analicen el valor pronóstico según las distintascategorías de Banff 2013. Nuestro estudio aporta informa-ción relevante sobre el peso específico en la supervivencia delinjerto de estas categorías, en una cohorte amplia de trasplan-tados renales con un tiempo de seguimiento adecuado.

En resumen, la clasificación de Banff de 2013 permite

Cómo citar este artículo: Arias-Cabrales C, et al. Supervivencia del injertNefrologia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.05.018

reasignar diagnósticos específicos a biopsias previamenteno catalogables, estableciendo en nuestra serie el mayorporcentaje en la categoría «otros diagnósticos», seguidode la categoría FIAT y de la categoría dano mediado por

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anticuerpos. Estas 2 últimas emergen como los diagnósticoscon mayor impacto negativo en la supervivencia del injerto.Además, detectamos un número muy significativo de biopsiascon dano crónico avanzado, representado en forma de FIATsin poder atribuir una causa etiológica. Esto probablementetraduzca las deficiencias de utilizar solo la histología enel análisis de las causas de dano del injerto, así como lalimitación de las biopsias por indicación para detectar deforma más precoz fenómenos que conducen a dano crónicoy a menor supervivencia del injerto. Las estrategias utilizadaspara el estudio del dano renal y la vigilancia del injerto debencombinar variables clínicas, analíticas, histológicas y nuevastécnicas que permitan detectar las causas lesivas para eltrasplante de forma más específica y precoz.

Autoría/colaboradores

Los tres primeros autores han contribuido igualmente en eldesarrollo del estudio y en la redacción del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

i b l i o g r a f í a

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