Nefropatía Diabética
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NEFROPATÍA DIABÉTICA
Reynaldo Cernuda Mesa
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Nefropatía Diabética
Complicación crónica microvascular de la Diabetes Mellitus
Hiperglucemia Crónica Albuminuria persistente que se confirma
por lo menos en 2 ocasiones 3-6 meses de diferencia
Inexorable disminución de la tasa de filtración glomerular
Tensión arterial elevada
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Riesgo de padecer enfermedad renal similar en ambos tipos de DM.
Insuficiencia renal crónica luego de 15 a 20 años en 30-40 % de los pacientes diabéticos tipos 1.
Insuficiencia renal crónica en 5 a 10 % de los pacientes diabéticos tipo 2.
El 90 % de los pacientes diabéticos en diálisis padecen DM tipo 2
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Incidencia 3 a 6 veces mayor en raza negra que en blancos.
Afecta a hombres y mujeres por igual. Raramente se desarrolla antes de 10
años con la enfermedad. El pico de incidencia (3% / año) se encuentra generalmente en personas que han tenido diabetes durante 10-20 años.
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Fisiopatología
Factores solubles Factores de crecimiento Angiotensina II Endotelina Productos avanzados de la glicosilación
Alteraciones hemodinámicas en la microcirculación renal Hiperfiltración glomerular o hiperperfusión Aumento de la presión capilar glomerular
Cambios estructurales en el glomérulo Aumento de la matriz extracelular Engrosamiento de la membrana basal Expansión mesangial Fibrosis
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Fisiopatología
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Tabaquismo
Hipertensión arterial
Mal control glucémico
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Orina en 24h Microalbuminuria 30-300mg/24h
Orina al azar con cinta reactiva Proteinuria >8mg/dL
Relación proteína/creatinina >2.5
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Ultrasonido renal El riñon suele ser de tamaño normal o algo aumentado
en las etapas iniciales y, luego se encoge con la enfermedad renal crónica.
La biopsia renal no siempre es indicada, especialmente en personas con una historia típica y una progresión típica de la enfermedad.
Se indica en diagnósticos dudosos, se sospecha otra enfermedad renal, o si están presentes características atípicas.
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Indicaciones para Biopsia
Sedimento urinario nefrítico Antecedentes de glomerulopatía previa Rápido aumento de la proteinuria Proteinuria > 5 g/d Albuminuria en ausencia de retinopatía Disminución de la función renal en
ausencia de proteinuria Deterioro rápido de la función renal de
causa no aclarada
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Estados Evolutivos
Estado I Tipo I Aumento del tamaño renal
Hipertrofia glomerular Hiperfiltración (aumento de TFG a 150 ml/m)
Tipo II El tamaño renal puede no estar aumentado TFG > 15 % del esperado
La hiperfiltración puede mantenerse por un período de 10 años
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Estados Evolutivos
Estado II (Silente) Tipo I A partir de los 5 años del diagnóstico
Expansión mesangial Engrosamiento de la membrana basal
Tipo II El comienzo de aparición es incierto Iguales cambios histológicos
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Estados Evolutivos
Estado III (Microalbuminuria ó Nefropatía incipiente) Tipo I Se presenta entre los 5 y 15 años de
enfermedad Prevalencia < 20% TA puede aumentar con la progresión de la MA Disminuye el FG 80% progresa a estado IV
Tipo II Puede estar presente al momento del diagnóstico Prevalencia 20- 40% 20 % progresa a estado IV
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Estados Evolutivos
Estado IV (Nefropatía clínica) Tipo I Proteinuria > 300 mg/d (Dipstick +)
Evolución a síndrome nefrótico HTA Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10
ml/m/año) Retinopatía
Tipo II Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año) Diferencias en la velocidad de progresión según
raza
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Estados Evolutivos
Estado V (Insuficiencia renal crónica terminal) Tipo I Aparición 20 años del diagnóstico
Sobrevida 20% a los 5 años. Mejor sobrevida con el trasplante
Tipo II Sobrevida 20% a los 5 años. Menor accesibilidad al trasplante por la
presencia simultánea de otras comorbilidades.
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Prevención y Tratamiento
Reducción de albuminuria <0.5g/24h
Estabilización de la TFG Disminución en <2ml / min / año
Estricto Control Glucémico A1c <7%
Control de la Tensión Arterial <130/80mmHg
Corregir la dislipidemia LDL ≤ 100mg/dL
Prevención de trombosis Prevención de progreso de la ateroesclerosis
Dejar de fumar
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Bibliografía
Diabetic Nephropathy: Treatment & Medication. Sandeep S Soman, MBBS, MD, DNB, Senior Staff Physician, Department of Internal Medicine, Division of Nephrology and Hypertension, Henry Ford Hospital. Updated: Nov 19, 2009. Consultado 11/4/2010. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/238946-treatment
Diabetic Nephropathy: Diagnosis, Prevention, and Treatment. Jorge L. Gross, MD, Mirela J. de Azevedo, MD, Sandra P. Silveiro, MD, Luís Henrique Canani, MD, Maria Luiza Caramori, MD and Themis Zelmanovitz, MD, Endocrine Division, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil. Consultado 11/4/2010. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/28/1/164.full#T1
Nefropatía Diabética. Diz-Lois Martínez, Fernando. Especialista en Medicina Interna. Jefe de Departamento de Medicina Interna- H.Juan Canalejo- A Coruña- SERGAS. Consultado 11/4/2010. Disponible en: http://www.fisterra.com/GUIAS2/PDF/Nefrodiab.pdf
Diabetes Mellitus. En Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition: http//www.accessmedicine.com, The McGraw-Hill Companies.