REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIEMNTAL

“ROMULO GALLEGOS”AREA CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE PROSECUSION DE ESTUDIO DE TSU A LICENCIADOS EN ENFERMERIA

AULA MOVIL DEL ESTADO FALCON

CASO CLINICO

PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A USUARIO CON PATOLOGIA DE HIPRTENSIÓN ARTERIAL RECLUIDO EN EL HOSPITAL Dr.

ALFREDO VAN GRIEKEN EN CORO ESTADO FALCÓN

TUTOR ACADÉMICO: PARTICIPANTE:Licda. Heisa Arévalo TSU Nelly Griman

C.I.: 9.807.273

SANTA ANA DE CORO, FEBRERO DE 2010

ÍNDICE

El caso clínico está estructurado por los siguientes capítulos:

Introducción, Objetivos generales y objetivos específicos.

CAPITULO I

Fundamentos fisiopatologicos del caso seleccionado

CAPÍTULO II:

Fundamentos Teóricos del cuidado de enfermería del caso estudiado.

CAPÍTULO III:

Modelo conceptual aplicado en el estudio del caso. (Modelo Virginia

Anderson)

CAPITULO IV:

Desarrollo del proceso de Enfermería.

INTRODUCCIÓN

La enfermera para poder prestar servicios de calidad a las personas

com problemas de salud se vale de uma metodologia de trabajo, que guie a

las acciones tendientes a restablecer La salud o disminuir las causas que

alteran el bienestar físico, psíquico o social del individuo.

Em este orden de ideas La hipertensión arterial constituye um factor

de riesgo para vasculopatía coronária, cerebral, renal y periférica. A parte de

ser uma alteración Del aparato circulatorio, constituye actualmente um

problema grave de salud pública, ubicándose entre las primeras causas de

morbilidad.

La prevención de La hipertensión arterial requiere modificar los

factores de riesgo. Los susceptibles de modificación son; La obesidad,

consumo de alcohol y sódio, tabaquismo y estrés.

La finalidad de este informe, es aplicar el proceso de atención de

enfermería, para garantizar los cuidados de salud integral a un usuario con

problemas de hipertensión arterial recluido em el Hospital Dr. Alfredo Van

Grieken, logrando com ello garantizarle una intervención de calidad en vias

de mejorar, restablecer o disminuir las necesidades o problemas de salud

que se encuentre interferidos.

Es muy importante que la enfermera sea capaz de responder a todas

las cuestiones que se plantean y dar una completa información al familiar e

inclusive al cliente de las posibles complicaciones de la enfermedad. La

metodología para el abordaje del caso clínico es la valoración integral por

medio de la observación, entrevista y exámenes físicos y psíquicos, así

como asesoria con el facilitador, bibliografías e Internet.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar y ejecutar conocimientos básicos de enfermería al instrumentar

planes de cuidados siguiendo las etapas del proceso de atención de

enfermería con énfasis y seguridad a un usuario con –Hipertensión Arterial

expresada en hemorragia sub-aracnoidea hospitalizado en el área de

Medicina Interna del Hospital Dr. Alfredo Van Grieken de la Ciudad de Coro

Estado Falcón..

Objetivos Específicos:

1. Identificar al cliente.

2. Valorar el estado biopsicosocial del cliente.

3. Interpretar los hallazgos encontrado en la valoración integral del

cliente.

4. Aplicar fundamento fisiopatológico del caso en estudio.

5. Identificar problemas y/o necesidades en orden prioritario.

6. Relacionar el caso con el modelo conceptual de teoría aplicado para la

satisfacción básica del cliente según (Maryori Gordon).

7. Ejecutar plan de cuidado de enfermería que se adapten a la realidad

del problema.

8. Evaluar el plan de cuidado de acuerdo con las necesidades ya

identificadas.

CAPITULO I

Fundamentos Fisiopatológicos del caso seleccionado

Hipertensión Arterial

Definición:

Se puede definir como la presión arterial mantenida por encima de 140

mmHg. La sístole y 90 mmHg. La diástole. Esto ocasiona que las paredes de

las artérias se vuelvan gruesas, com perdida de elasticidad y resistência del

flujo sanguíneo, lo que ocasiona uma disminución del suministro de oxigeno

a los tejidos y um aumento de la carga del trabajo del corazón.

Etiología:

Es muy compleja y parece obedecer a múltiples factores que inciden

de uma forma u outra, en los mecanismos de regulación de la misma.

Signos y Síntomas:

Cafalalgias.

Edema

Nicturia.

Letargia.

Epistaxis.

Cambios Visuales.

FISIOPATOLOGÍA

Suele incluir câmbios en el

CORAZON

Ocasiona

Post-carga al ventrículo izquierdo

ProduceHipertrofia ventrículo izquierdo

Edema agudo del pulmón

Insuficiencia cardíaca izquierda

OcasionaInsuficiencia

ventrículo izquierdo

CEREBRO

Ocasiona

Accidente cerebro vascular hemorrágicos

Formación de trombos

Accidentes cérebro vasculares trombóticos

RIÑÓN

Ocasiona

Hiperplasia arterial renal

Isquemia renal

Insuficiencia renal

OJOS

Ocasiona

Hemorragia em vasos retinianos

Trombosis capilares

A nível de las artérias periféricas, La hipertensión arterial favorece La arterosclerosis en la

aorta distal y en las artérias de los miembros inferiores

EXÁMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS

FECHA EXAMEN RESULTADOS VALOR

REFERENCIA

L

VALOR

NORMAL

10-11-09 Hemoglobina 16.0 15.7

Hematocritos 46.6 45.4

Cuenta

blanca

17.8 9.8

Linfocitos 2.8 10.8

Segmentados 55.2 73.9

Plaquetas 37.6 60.7

FECHA EXAMEN RESULTADOS VALOR

REFERENCIAL

VALOR

NORMAL

20-11-09 Colesterol 189 0.200 mg/dL Normal

H.D.L.

Colesterol

24 30.60 mg/dL Bajo

Triglicéridos 160 0.150 mg /dL Alto

VDRL 32.02 10.40 mg/dL Normal

Indice de

riesgo

7.86 3.545 Alto

Glucosa 127 70 – 110 mg/dL Alto

Creatinina 1.20 0.7 – 1.3 mg/dL Normal

Potasio 4.01 3.5 – 5.5 mg/dL Normal

Sodio 140.4 135 – 147

mg/dL

Normal

Hematología 16.0g/dL

TRATAMIENTO MÉDICO

MEDICAMENTO VIA DE ADMINISTRACIÓN

DOSIS INTERVALO

Diazepan V.O. 5 mg Cada 8 horas

Nimodipina. V.O 60 mg Cada 4 horas

Acuten V.O. 1 tabl. Cada 4 horas

Ketoprofeno 100

mgr

EV 100 mgr Cada 6 horas

Sos dolor

Omeprazol EV 40 mgr O.d.

Senlax . VO 1 compr. O.d

Epamin EV 100 ml Cada 8 horas

Carvedidol VO 6.25 mg Cada 12 horas

CAPÍTULO II

FUNDAMENTOS TEÓRICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA DEL CASO ESTUDIADO

Fundamentos Teóricos del Cuidado de Enfermería utilizando el

Instrumento de Maryori Gordón:

Maryori Gordón nos hace una definición en sus textos lo que es

importante para la enfermera aprender a utilizar el pensamiento critico sobre

lo que está valorando el juicio independiente que determinan cuando resulta

apropiado una pregunta o medición que está influido por el conocimiento y la

experiencia clínica de la enfermera, cuando una enfermera se encuentra con

un cliente por vez primera, existe la oportunidad de efectuar una primera

revisión rápida. Esta revisión suele basarse en la especialidad de la practica

de la enfermera o en el tratamiento.

La revisión inicial de la situación del cliente permite a la enfermera

usar datos claves de la valoración para responder a las prioridades como el

comienzo de un (dolor). Es importante para una profesional reconocer que la

situación del cliente puede cambiar en cualquier momento durante la

valoración, los datos deben ser exactos relevantes y apropiadas para la

situación de este.

La valoración de cada uno de modelos representa la interacción del

cliente y el entorno, Gordón denomina integración biopsicológica donde

todos los modelos de salud están unidos uno con otro.

La descripción y la evaluación de los modelos de salud ayudan a la

enfermera a identificar los modelos funcionales (fortaleza del cliente) y

disfuncionales (diagnósticos) lo cual ayuda a elaborar el plan de cuidados de

enfermería.

El segundo método de valoración es el enfoque orientado al problema,

la valoración comienza con las áreas problemáticas que se extiende hacia

áreas relevantes de la vida del cliente. Una valoración completa comienza

con la revisión de la naturaleza del mismo, y se amplia a categorías como la

influencia del mismo, como estilo de vida, las relaciones familiares y los

hábitos de trabajo, una vez completada el problema se analizará

cuidadosamente para poder emplear un enfoque total en el plan de

intervención destinados a aliviarlo.

Las creencias: entre las creencias de la enfermera se encuentran la

filosofía sobre la enfermería, la salud, el usuario como individuo y como

usuario de la atención sanitaria, y las relaciones entre estos factores. Todo

esto forma parte del m arco teórico sobre el que se basa la práctica de

enfermería. este marco se refleja no sólo en la fase de valoración, sino

también a lo largo de los restantes componentes del proceso de enfermería.

Conocimientos; El proceso de valoración exige a la enfermera poseer

extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta base de

conocimientos incluye tanto a las ciencias físicas como a la del

comportamiento. La enfermera debe tener dominio sobre conceptos básicos

de anatomía, fisiología, química, nutrición, microbiología, psicología y

sociología. Los componentes de esta base científica permiten a la enfermera

hacer la valoración inicial del estado fisiológico y psicológico del usuario.

Dichos conocimientos constituyen también la base para el reconocimiento de

cambios durante las siguientes valoraciones facilitando la identificación de

los factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan

el lugar el usuario se encuentra dentro del ciclo salud – enfermedad.

En conclusión la valoración se emplea en el papel de colaboración que

tiene la enfermera, donde la observación se dirige a las actividades médicas

delgadas y prescritas como profesional sanitario e independiente. Aquí la

enfermera valora la necesidad de los cuidados del cliente e instituye las

intervenciones que podían mantener o mejorar la salud.

La valoración exacta es crucial.

CAPITULO III

MODELO CONCEPTUAL APLICADO EN EL ESTUDIO DEL CASO:

Modelo (Virginia Henderson):

Virginia Henderson conceptualiza la función propia de la enfermera,

iniciando una línea de trabajo que intenta establecer cuál es la aportación

especifica de la Enfermería en los cuidados de salud. Su definición es:

“La función propia de la enfermera consiste en atender al individuo,

enfermo o sano, en la ejecución de aquellas afectividades que contribuyen a

su salud o a su restablecimiento (o a evitarle padecimientos en la hora de su

muerte), actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza,

voluntad o conocimientos necesarios. Igualmente corresponde a la

enfermera cumplir esta misión en forma que ayude al enfermo a

independizarse lo más rápidamente posible”.

La enfermera inicia u controla y en el que es dueña de la situación.

Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen

una serie de necesidades básicas que deben satisfacer. Según este

principio, las necesidades básicas son las mismas para todos los seres

humanos y existen independientemente de la situación en que se encuentre

cada individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razón de

dos tipos de factores.

a) Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural,

capacidad física.

b) Variable: Estados patológicos.

Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al

paciente se denomina “cuidados básicos de enfermería” que se aplican a

través de un plan de cuidados de enfermería, elaborado en razón de las

necesidades detectadas en el paciente/cliente.

CAPÍTULO IV

DESARROLLO DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

HISTORIA DE SALUD DE VIRGINIA HNDERSON

DATOS DEMOGRÁFICOS:

Nombre y Apellidos: I.

D._________________________________________

Edad: 49 años Estado Civil: Casado Domicilio: Calle Porvenir

Nº 53 Coro Edo. Falcón Sexo: Masculino______________

Profesión Entrenador deportivo Familiar más cercano: Hijo

ubicar en la misma dirección.

_________

Motivo del Ingreso: Dolor de Cabeza

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDADES ACTUAL: Se trata de

paciente masculino de 49 años de edad natural y procedente de la

localidad quien refiere inicio de enfermedad actual el día martes 10-

11-09 en horas de la tarde estando en actividad deportiva presenta

cefalea frontal de leve a moderada intensidad incidiosa progresiva

por lo que acude al centro asistencia.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Refiere ser hipertenso hace 4 años tratado con Diovan 60 25 mg 1

tab. Una vez al día, niega diabetes mellitus, asma, alergia, algún

medicamento, refiere I/Q hace 10 años por varicoceles sin

complicaciones.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre muerta de 82 años por CA pulmonar.

Padre Muerto de 55 años por ictus hemorrágico

Hijos 03 aparentemente sanos.

EXAMENES DE LABORATORIO

FECHA EXAMEN RESULTADOS VALOR

REFERENCIAL

VALOR NORMAL

10-11-09 Hemoglobina 16.0 15.7 ALto

Hematocritos 46.6 45.4 Normal

Cuenta blanca 17.8 9.8 Alto

Linfocitos 2.8 10.8 Bajo

Segmentados 55.2 73.9 Normal

Plaquetas 37.6 60.7 Bajo

20-11-09 Colesterol 189 0.200 mg/dL Normal

H.D.L. Colesterol 24 30.60 mg/dL Bajo

Triglicéridos 160 0.150 mg /dL Alto

VDRL 32.02 10.40 mg/dL Normal

Indice de riesgo 7.86 3.545 Alto

Glucosa 127 70 – 110 mg/dL Alto

Creatinina 1.20 0.7 – 1.3 mg/dL Normal

Potasio 4.01 3.5 – 5.5 mg/dL Normal

Sodio 140.4 135 – 147 mg/dL Normal

Hematología 16.0g/dL

MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO VIA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS INTERVALO

Diazepan V.O. 5 mg Cada 8 horas

Nimodipina. V.O 60 mg Cada 4 horas

Acuten V.O. 1 tabl. Cada 4 horas

Ketoprofeno 100 mgr EV 100 mgr Cada 6 horas

Sos dolor

Omeprazol EV 40 mgr O.d.

Senlax . VO 1 compr. O.d

Epamin EV 100 ml Cada 8 horas

Carvedidol VO 6.25 mg Cada 12 horas

PATRONES FUNCIONALES

1. Manejo y percepción del Estado de Salud: El usuario tiene

conocimiento de su enfermedad, refiere que por seguir indicaciones

médicas está hospitalizado, sufre de tensión alta y no cumplía con el

tratamiento, expresión facial.

2. Nutrición Metabólica: refiere que antes de su enfermedad no tenía una

dieta balanceada ya que trabajaba en la calle todo el día. Consumía todo

tipo de alimentos entre ellos: carnes, granos, pollo, vegetales, pasta,

muchas comidas grasosas, poca ingesta de agua actualmente lleva una

dieta poco balanceada puede comprarla, refiere haber perdido peso

aunque no sabe con exactitud cuantos kilos. En el hospital, no le gusta

mucho las comidas que me dan me la como porque es por el bien de mi

salud. Expresión facial se le nota que no le agrada mucho la comida que

le dan.

3. Eliminación: Se refiere orinar en forma normal y evacuo normal.

4. Actividad y ejercicio: Tengo miedo de realizar de nuevo mis actividades

físicas porque cuando las hago siento mucha presión en la cabeza.

5. Sueño – Descanso: Habitualmente duerme de 7 a 8 horas cuando esta

en su casa, pero ahora que esta en el hospital refiere que no duerme

tranquilamente porque hacen mucho ruido y el personal interrumpe

cuando administra el tratamiento al encender las luces.

6. Cognitivo – Perceptual: Refiere ver bien, oigo bien, nunca e tenido

ningún problema con los oídos . se evidencia orientado en las tres

esferas, sin dificultades algunas al momento de hablar, ver o escuchar.

7. Autoimagen y Autoconcepto: Buena al principio me asuste mucho

porque yo soy deportista y me siento mal pensé en mi familia pero ya me

siento mejor gracias a dios. Se evidencia por expresión facial que le

preocupa su estado de salud.

8. Rol – Relaciones: He recibido mucho apoyo de mi familia, mi esposa

está aquí acompañándome todos los días y mis hijos también están

pendiente de mi. Refiere mantener buena relación con sus hijos.

9. Sexualidad – Reproductiva: Su vida sexual esta perfectamente

relacionada, manifiesta no haber tenido otra pareja. Admite no extenderse

más en el tema

10.Afrontamiento / Tolerancia al Estrés: No.

11.Valores y Creencias: Manifiesta creer en Dios, pero no asiste a misa.