Neoplasias pulmonares completo
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Angel Mendez SanchezAlvaro Daniel Plata Trejo
Francisco Sanchez SalinasDavid Perez
Neoplasia
“Masa anormal del tejido cuyo crecimiento
excede y esta descordinado con el de los
tejidos normales, y persiste de la misma
forma excesiva despues de cesar los
estimulos que desencadenaron el cambio”
Nuevo Crecimiento
Neoplasias
Benignas
Malignas
Inocentes: Localizados
No Diseminan
Susceptible extirpacion Qx.
Invade y destruye estructuras
adyacentes
Metastasis
No susceptible extirpacion Qx
Sufijo : Oma
Sarcoma: Tejido Mesenquimatoso
Carcinoma: Origen epitelial
Caracteristicas Benignas Malignas
Diferenciacion Bien diferenciados Indiferenciados
Anaplasia•Pleomorfismo
•Morfologia nuclear anormal
•Mitosis
•Perdida de la Polaridad
Velocidad de
Crecimiento
Progresiva y lenta:
puede estabilizarse o
regresar
Erratica, desde lenta
hasta rapido
Invasion Local Masas expansivas;
cohesivas, bien
delimitadas, no invaden
ni infiltran los tejidos
normales circundantes
Localmente invasivos,
infiltrando tejido
circundante; pueden ser
cohesivos y expansivos
Metastasis No presente Presente:
•Siembra de cavidades y
superficie corporal
•Linfatica
•Hematogena
Neoplasias Pulmonares
Malignas
Benignas
90-95%
10-5%
Adenocarcinoma (40-45%)
Carcinoma Epidermoide (30-35%)
Carcinoma de Células Grandes (10%)
Carcinoma de Células Pequeñas (10-15%)
Carcinoma Adenoepidermoide (1-2%)
Hamartoma (75%)
Fibroma
Lipoma
Condroma
Hemangioendotelioma
Son un grupo heterogéneo de lesiones,
siendo raros comparados con los tumores
malignos pulmonares
Representan < del 5 % de los tumores
primarios de pulmón
Los mas comunes son los hamartomas y
los adenomas (90%)
1. Benignos1.1 Papilomas
Papiloma de Cel. Escamosas
Exofítico
Invertido
Papiloma glandular
Papiloma escamoso y glandular mixto.
1.2 Adenomas Adenoma alveolar.
Adenoma papilar
8
Adenoma tipo Glándula salival
Adenoma de la mucosa glandular
Adenoma pleomórfico
Otros
• Cistoadenoma mucinoso
• Otros
1.3 Tumores Misceláneos Harmatoma
Hemangioma escleroso
Tumores de cél. Claras
Neoplasias de las cél. Germinativas
Teratoma inmaduro
Teratoma maduro
9
• Otros tumores de cel. Germinales
• Timoma
• Melanoma
• Otros
10
Neoplasias Benignas
Se localizan en las vias aereas o se
manifiestan en forma de nodulos en la Rx
de Torax
Es la neoplasia mas comun de la laringe y
la segunda causa mas comun de disfonia
en niños
La enfermedad se relaciona con más
frecuencia con la exposición
ororrespiratoria durante el nacimiento por
vía vaginal, manifestando los síntomas
generalmente en la infancia (6 meses de
edad a 10 años)
Edad adulta enfermedad de transmisión
sexual
Puede afectar a personas de cualquier
edad
Comúnmente niños de 2-4 años
Adultos comúnmente 20-40 años
17-40 % es agresiva necesidad de
operciones
Madres con infecciones genitales por VPH
(Transmisión vertical)
Adultos contacto Orogenital
Virus papiloma Humano
VPH6 y VPH11 mas comunes
Niños infectados con VPH11 tienen una
obstruccion mas severa al inicio mayor
necesidad de traqueotomía
Subdividen
Papiloma de cél escamosas +++, múltiples
o solitarios • Relacionada con infección de VPH 6 y 11
Papiloma transcisional, “in situ” variante
del carcinoma epidermoide
Papiloma escamoso y Glandular
17
Signos y
sintomas de
obstruccion
de las vias
aereas
superiores
Disfonía
Estridor
Disnea
Aparece como una masa pediculada con
proyecciones parecidas a dedos de
epitelio escamoso estratificados no
queratinizado sobre una base de tejido
conectivo altamente vascularizado
Neoplasias Benignas
Grupo heterogéneo de tumores que
surgen de las glándulas mucosas y los
conductos de la tráquea (tráquea) o los
bronquios
15 a 60 años promedio de 45 a.
50% total tumores benignos
Lesiones intrabronquiales
80% centrales• 80 a 90% son tumores carcinoides
• 10 a 15% son adenomas quísticos/cilindromas,
2 a 3% son tumores microepidermoides
23
Monomórficos: • Tumores de cél acinosas: (raros), originan de
glanulas serosas y ductales localizadas en la pared bronquial.
Encapsulados o bien ciscunscritos, simulan acinosserosos y el citoplasma tiene granulos
• Tumor de cél mucosas: originan en gld mucosas, crecimiento exofítico
• Adenoma de cel claras: (bronquiolos), columnareso cúbicas con granulos citoplasmáticos
24
• Adenoma alveolar: periféricos, circunscritos,
pequeños rodeados de parénquima
• Oncocitoma: cél del ducto glandular con cambio
oncocítico (grandamiento del citoplasma
ocasionado por la acumulación de mitocondrias)
• Cel gdes, poligonales, citoplasma abundante,
núcleo pequeño ,redondo y central.
Endobronquial
Parenquimatosa
25
• Adenoma pleomófico: (tracto respiratorio inferior).
Cél epiteliales Cél mioepiteliales
Enndobronquial , polipoide, parenquimatoso o
encapsulado
Cél epiteliales en cordones, láminas, conductos, acinos
26
Esputo sanguinolentoTosSibilanciasNeumonía recurrenteNeumonía de resolución lentaColapso de un lóbulo o segmento pulmonarTos que dura más de seis semanasOtros síntomas que rara vez se presentan
con esta enfermedad son:Enrojecimiento/rubor de la piel
Sangrado
Obstrucción de las vías respiratorias
Neumonía
Diseminación del tumor a los ganglios
linfáticos en el área (esto puede variar
dependiendo del tumor
Neoplasias Benignas de Pulmon
Son las neoplasias pulmonares mas
frecuentes y se componen de cartilago,
tejido conectivo, grasa, musculo liso y
epitelio respiratorio.
Se presenta como nódulo pulmonar
solitario
10% endonbronquial
Hallazgo Rx: NPS
Incidencia máx. 60 años, ♂2:1♀
Ubicación periférica
Desconocida
2 Teorias
1° resultado de una malformacion
congenita de tejido bronquial de tejido
bronquial desplazado que luego desarrolla
alteraciones en sus elementos
cartilaginosos
2° Hiperplasia de las estructuras normales
formación del tumor
Tipo central 10 a 20 % U.endobronquial
Tipo parenquimatosoNPS
Tumores bien circunscritos, gris pálido,
consistencia cartilaginosa, 1 a 2 cm
Interior calcificaciones “palomitas de maíz”
TC densidad de tejido graso
Múltiples: Triada de Carney Leiomiosarcoma gástrico
Paragangliomas extraadrenales + Hipertensión
Maligna
Harmatomas pulmonares
33
Asintomático
Tos moderada no productiva
Ligero dolor torácico
35
Neoplasias benignas de pulmon
• Lesión nodular, única, bien delimitada,
intraparenquimatosa, sin relación con
estructuras bronquiales, con un tamaño
medio de 3 cm.
• Sólido.
• Papilar.
• Esclerosante.
• Hemorrágico.
– Poligonales con citoplasma amplio
eosinófilo.
– Cúbicas tapizando las papilas.
– adenocarcinoma (intraoperatorias).
– Carcinoma bronquioloalveolar.
– Metástasis de carcinoma de tiroides.
– Mesotelioma.
– Angiosarcoma/hemangioma epiteliode.
– Tumor carcinoide
– Adenoma papilar de pulmón.
Origen mesenquimatoso
Mayor frecuencia varones
Localización ; intrabronquial
Parenquimatoso
Crecen invadiendo la luz
Tubular
Irritación de la vía aérea Y obstrucción ;tos ,sibilantesHemoptisis. Lesiones 1 a 2 cm duros ,Blancos ,aéreas calcificadas.
Fibroma pleural benigno
Localizado; mesotelio
Tumores compuestos de células
mesenquimales indiferenciadas
Dolor torácico
Tos
Tumores pequeños que se encuentran por
hallazgo clínico
Lipoma de origen
Mesotelial
El lipoma endobronquial
Localización; primaras divisiones del árbol
traqueobronquial
Tumores pedunculados, cubiertos por
mucosas respiratoria normal
Histológicamente ; capa de adipocitos
separados de tejido conectivo
Neoplasia de células fusiformes, dispuestas en
ejes irregulares, separadas por fibras de
colágeno y con vasos de pared engrosada. En
conclusión, los aspectos morfológicos e
inmunocitoquímicos coincidían con el
diagnóstico de tumor fibroso solitario.
El neurofibroma es una lesión benigna de
origen desconocido que puede ocurrir en
el nervio periférico, tejidos blandos.
Neurofibroma solitario lesiones papulares,
nódulos o pedúnculos de color blanco o
grisáceo. ,poco invasivos y asintomáticos
Asociada con obstrucción de vías aéreas
Disnea, disfagia síndrome mediastinico clásico
Los tumores en laringe provocan ronquera en
estadios tempranos
Neoplasia infrecuente en glándulas salivales,
también puede encontrarse en pulmón ,mama.
Piel.
Bajo grado de agresividad .
Encapsulado y crecimiento lento
Se distinguen 5 patrones celulares en el
mioepitelioma benigno:
1) células fusimormes, 2) células
plasmocitoides, 3) patrón reticular, 4) células
claras, y 5) combinación de varios tipos.
Cirugia: extirpacion del tumor
Cirugia con broncoscopio
©2012, Sociedad Americana Contra El Cáncer, Surveillance Research
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-036792.pdf
En mexico es la segunda causa de muerte
por cancer.
Se estima que para el año 2020 sera el
cancer mas frecuente y mortal.
Incidencia es igual en hombres y mujeres.
Ca epidermoide es mas frecuente en el
hombre y adenocarcinoma en la mujer
Inegi Estadisticas a proposito del día mundial contra el
cancer (2008)
http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prens
a/contenidos/estadisticas/2011/cancer11.asp?c=2781&
ep=51
Es la principal causa de Ca de pulmón y es positivo en 90 –95 % de los casos.
El riesgo aumenta de acuerdo a los cigarrillos al día, los años fumando y la tendencia a la inhalación.
Cantidad fumada Riesgo de Cáncer de pulmón
No fuma 1
Fuma < de media cajetilla al día 15
Fuma de media a una cajetilla al día 17
Fuma de uno a dos cajetillas al día 42
Fuma > de dos cajetillas al día 64
El radón. De acuerdo con la Agencia de Protección Ambiental, el radón causa unos 20,000 casos anuales de cáncer de pulmón. Se calcula que cerca de 1 de cada 15 casas en EU tienen niveles altos de radiación por radón.
El asbesto (o amianto) a demostrado un aumento de 7 veces de riesgo de CP si a esto se le suma el tabaquismo el riesgo sube de 50 – 90 veces.
La contaminación atmosférica, en las grandes ciudades (metales de transición, iones sulfato y nitrato, y compuestos orgánicos).
Carcinógenos Pulmonares del Grupo 1• Humo de cigarrillo
• Radón
• Asbesto
• Arsenico
• Berilio
• Cadmio
• Cromo
• Niquel
• Plutonio
• Gases Diesel
• Humos por combustión (casa y chimenea)
Resulta claro que la exposición a ciertas sustancias inducen o facilitan la transformación maligna (factor extrínseco)
A esto se añade que la transformación es modulada por variaciones genéticas (factor intrínseco).
Esto se demuestra por el hecho de que solo 15% de los fumadores desarrollaran cáncer de pulmón.
Patogenia
Genéticos y Moleculares
Exposición a carcinógenos
Lesion ADN
Inactivacion de Oncogenes
Dominantes
Ras y Myc
Myc : Tumor de celulas pequeñas
Ras: Adenocarcionoma
Recesivos
Retinoblastoma y p53
(Oncosupresores)
Activacion de genes
estimuladores de Crecimiento
Exposicion a carcinogenos
Mutaciones
Un 10 a 15 % de los canceres de pulmón
surgen en personas que no fuman. Por
ello se están buscando mutaciones que
predispongan al desarrollo del cáncer. Una
de ellas es de EGRF se presenta
mayormente en mujeres y da lugar a
adenocarcinoma.
Sistema
Cáncer pulmonar no de células pequeñasCáncer de células
pequeñas+Carcinoma
epidermoide*Adenocarci-noma
Carcinoma de células
grandes
Organización Mundial de la Salud
No. 2 (OMS- No. 2)
Variante de
células en huso
Acinar
•Papilar
•Bronquiolo-
alveolar
•Carcinoma sólido
con mucina
•Células gigantes
•Células claras
•Células en avena
•Células intermedias
•Combinado
Instituto de Patología de las
Fuerzas Armadas (AFIP)
Bien diferenciado
•Moderadamente
diferenciado
•Mal diferenciado
Bien diferenciado
•Moderadamente
diferenciado
•Mal diferenciado
•Bronquiolo-
alveolar
•Indiferenciado
•Células gigantes
•Células claras
Semejante a linfocitos (células
en avena)
•Poligonal (intermedio)
•Combinado (por lo general
escamoso)
Grupo de Trabajo del cáncer de
Pulmón (WPLC)
Bien diferenciado
•Moderadamente
diferenciado
•Mal diferenciado
Bien diferenciado
•Moderadamente
diferenciado
•Mal diferenciado
•Bronquioloal-
veolar/papilar
Con producción de
mucina
•Con estratificación
•Células gigantes
•Células claras
Semejante a linfocitos (células
en avena)
•Células intermedias
(fusiforme, poligonal, otros)
Carcinoma de Celulas
no pequeñas
Adenocarcinoma
Carcinoma Epidermoide
Carcinoma de Celulas Grandre
Cara
cte
risticas
Anato
mopato
logic
as
Macroscopicamente
Lesion Inicial: Inadevertido o con elevaciones blancas en forma de
placa de la mucosa bronquial
Lesion avanzada: Masa polipoide o papilar interior de luz bronquial
MicroscopicamentePresencia de puentes intercelulares y/o
queratinizacion
Bronquios Lobares o
segmentarios
Se manifiesta como nodulo
(Circunscrito, mal definido
o espiculado)
Localizado en la periferia
del pulmon, a menudo en
situacion pleural.
Nodulos (1-5mm) de color
gris (Focos proliferativos
de epitelizacion alveolar)
Crecimiento Lento
Carcinoma bronquioalveolar
• Crecimiento en las paredes alveolares con preservacion de la arquitectura pulmonar
• Nodulo unico
Carcinoma No Bronquioalvelar
• Crecimiento que destruye la arquitectura pulmonar.
• Acino
• Estructuras papilares
• Mucina intracelular
• Voluminoso localizado en la periferia del parenquima
• Presencia de focos multiples o necrosis
Macroscopicamente:
• Crecimiento de celulas, con citoplasma eosinofilos abundantes
• Nucleo Grande y nucleolo Prominente
Microscopicamente:
Tumor sin aspecto tipico de carcinoma
microcitico, epidermoide o glandular
Invade Submucosa y
tejido conjuntivo
CRECIMIENTO Y
DISEMINACION RAPIDA
Masa delimitada que oblitera via
respiratoria
Via Respiratoria Proximal, relación con
bronquios principales o lobares
Microscopicamente: • Celulas de pequeño tamaño
• Citoplasma escaso
• Nucleo pequeño e hipercromico
• Cromatina Dispersa
Carcinoma microcitico
tiene diferenciacion
neuroendocrina y con mas
frecuencia a sindromes
paraneoplasicos
Granulos de secrecion• Liberador de Gastrina
• Polipeptido Intestinal
• Serotonina
• Hormona Corticotropina
Histológicamente se presentan cambios
secuenciales que han sido mejor
documentados para el carcinoma de
células escamosas.
Tumor primario
Síntomas inespecíficos
Metástasis
Síndromes paraneoplasicos
Tumor periférico
• Tos
• Dolor torácico
• Disnea de tipo restrictivo
Tumor central o endobronquial
• Tos Disnea Hemoptisis
• Sibilancias
La invasión por contigüidad del mediastino o las metástasis a ganglios mediastinales ocasionan: Obstrucción de la tráquea que
genera estridor. Compresión del esófago que genera
disfagia. Parálisis del nervio laríngeo
recurrente que genera ronquera. Parálisis del nervio frénico que
genera elevación de un hemidiafragma y disnea.
Si el tumor se encuentra en el ápice pulmonar síndrome de Horner.
Síndrome de vena cava superior.
En cerebro se presentan con cefalea, nausea y déficit neurológico.
En hueso provocan dolor y fracturas patológicas. Al invadir medula ósea producen citopenias. Las metástasis hepáticas llevan a alteraciones en
las PFH, obstrucción biliar y dolor. Las metástasis a glándulas suprarrenales son
frecuentes pero generalmente no se acompañan de síntomas.
Se pueden observar adenopatías principalmente en la región supraclavicular, ocasionalmente en region axilar e ingles.
Astenia / Adinamia / Anorexia
Fiebre
Perdida de peso
Son signos y síntomas que simulan las de
un trastorno primario de tipo endocrino,
metabólico, hematológico o
neuromuscular.
Productos del tumor
Efecto citolitico del
tumor
Respuestas autoinmunes
• Hipercalcemia
• Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
• Síndrome de ACTH ectópica
• Acromegalia
Endocrinos
• Granulocitosis
• Trombocitosis
• TromboemboliaHematológicos
• Encefalomielitis / neuropatía periférica
• Degeneración cerebelosa
• Síndrome de miastenia de Lambert - EatonNeurológicos
El servicio de Neumología el objetivo es
confirmar el diagnóstico y realizar un
estudio adecuado de operabilidad y
resecabilidad clasificando adecuadamente
al paciente y al tumor.
Anamnesis y exploración física• Edad
• Factores de riesgo
• Enfermedades asociadas
• Estado clínico
• Signos y síntomas
Se trata de una opacificación radiológica
Hasta 3 cm de diámetro mayor
Rodeada de parénquima pulmonar sano
Con bordes bien delimitados
No asociada a atelectasia o adenopatías.
NPS benigno. Es aquel nódulo menor de 3 centímetros, no asociado a atelectasias o adenopatías, que presenta márgenes moderadamente definidos, que permanece sin cambios, presenta resolución espontánea, o reducción de tamaño durante el seguimiento radiológico por al menos 2 años, o se observa su benignidad en el análisis histopatológico, ya sea en piezas quirúrgicas o biopsia.
NPS maligno. El diagnóstico de malignidad está basado en el análisis histológico del tejido.
NPS sin diagnóstico. Es aquel nódulo que no cumple con ninguno de los criterios previamente descritos.
NPS se detecta 1 en cada 500 a 1000 Rx
Hallazgo incidental
La mayoría sin sintomatología
50 al 60% suelen ser lesiones benignas• 80% son procesos inflamatorios Mayormente granulomas asociados a Tb o micóticas
40 a 50% resultan ser malignos• 75% corresponden a carcinomas brocógenos Adenocarcinoma
Carcinoma de células escamosas
Hamartomas
Edad: 35 años.
Fumador
Neoplasia previa
Tiempo de crecimiento: un NPS sin
cambios de tamaño durante más de dos
años es benigno. En general, los nódulos
benignos tienen un tiempo de duplicación
menor de 30 días o mayor de 400 días.
CalcificaciónMárgenesEl signo de la "corona radiada" es
altamente sugestivo de malignidad.Tamaño: casi todos los nódulos de más de
2 cm de diámetro son malignos, en contraposición a los de menos de 2 cm (50 % de malignidad).
Cavitación: las cavidades de paredes gruesas sugieren malignidad.
• Lesión habitualmente rodeada de
aire, excepto cuando contacta
con la pleura
2/3 partes de su circunferencia
está rodeada de aire
Centrales
LESIÓN BENIGNA
Periféricas. Casquete
LESIÓN BENIGNACentral densa
LESIÓN BENIGNA
Moteada difusa
LESIÓN BENIGNA
EXCENTRICA: LESIÓN MALIGNA
Consecuencia del atrapamiento de
una calcificación pulmonar
previa por un nódulo maligno
CALCIFICACIÓN DEL NPS
CONTORNO DEL NPS
Multiabollonado
LESIÓN MALIGNA
Umbilicado
LESIÓN MALIGNA
Espiculado
LESIÓN MALIGNA
Nítido. Redondeado
LESIÓN BENIGNA
Si dobla su volumen en menos de un mes o en más de 18 meses BENIGNO
Si no crece en un período de dos años
BENIGNODe acuerdo a su contenido:
• La sangre “crece” en horas• El pus “tarda” días• Los granulomas “utilizan” meses• Los tumores “aumentan” en años
FRECUENTES• Metástasis
• Granulomas
• Quistes hidatídicos
• Abscesos hematógenos
• Linfoma
• Infartos
MENOS FRECUENTES• Hamartomas
• Bullas infectadas
• Fístulas arteriovenosas
• Artritis reumatoide
• Enf. de Wegener
• Impactos mucoides
• Amiloidosis
Metástasis de Ca. de colon
Metástasis de Ca. de ovario
Abscesos hematógenos
CONDUCTA ANTE UN NÓDULO PULMONAR
Tórax PA y Lat.
Calcificación “benigna”
No crecimiento en dos años
Disminución de tamaño
Control anual
Características “malignas” o dudosas
Tumor previo
Calcificación excéntrica
Evidencia de crecimiento
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
NPS Nódulos múltiples
Alto
Biopsia aspiración
Calcificación “benigna” No calcificado
Calcio excéntrico
Biopsia aspiraciónBenigna
AltoMaligna
TC. EstadiajeNegativo
Cirugía
Positivo
Tratamiento
CONDUCTA ANTE NÓDULOS MÚLTIPLES PULMONARES
Tumor maligno conocido No hay tumor conocido
Alto Tomografía computarizada
Tórax PA y Lat.
Evidencia de
fístula A-V
Quistes
hidatídicosDudoso
TC dinámica
o
Angiografía
AltoBiopsia
aspiración
Edad<35
Diámetro del nódulo<2
No fumador
Tiempo duplicación >400
calcificación benigna
PAAF: enferm. benigna
PAAF: No específica
>35
>2
Fumador
30 a 400 días
Patrón indeterminado
Enfermedad maligna
Células sospechosas
Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran
masa maligna que mide más de 3 cm.
A B
Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto
benigno - granuloma calcificado
Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que
resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.
NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5
cm con bordes lobulados y espiculados
A B
Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la
radiografía simple (A) y TC (B)
A B
Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y
contornos ligeramente lobulados en TC (B)
Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de
bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones
como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.
Granuloma +
adenopatía hiliar
calcificada
Hamartoma
El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico,
representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la
lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad
al nódulo.
Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)
A B
C
Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo
lobulado que se biopsió: adenocarcinoma
Mayo 99 Julio 99
Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión
que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser
un granuloma.
1994 1999
Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC
Radiografía de tórax• PA y lateral
Tomografía computarizada• TCAR y TC torácica con contraste para lesiones
menores de 1 cm.
• 40% lesiones sincrónicas
• Evalúa adenopatías
• Evalúa accesibilidad para biopsia o la extirpación
TEP
Centellografia
Pruebas de antígenos cutáneos
Marcadores sanguíneos de inflamación o
infección
Análisis del esputo
Es un método de diagnóstico sencillo y no
invasivo pero de rentabilidad muy variable.
Reservado únicamente para los pacientes
que rechazan o son incapaces de tolerar
otros procedimientos más agresivos
Técnicas de biopsia
Broncoscopía
Aspiración con aguja delgada guiada por
TC (BAADTC)
Toracoscopía tradicional
Cirugía Toracoscopica asistida por video
(CTAV)
A todos los pacientes que se pretenda a
tratamiento quirúrgico
Superior en los tumores centrales
Diagnostica un 90% de tumores
endoscopicamente visibles (necróticas o
compresivas)
En tumores periféricos es <60% y
disminuye a menos del 30% si la lesión es
menor de 2 cm.
Mediante fluroscopía el dx se incrementa
hasta el 80%.
Primera elección en los tumores
periféricos alcanzando 90% incluyendo
lesiones <2cm
Complicación mas frecuente es el
neumotórax (12-30%)
Es necesario drenaje torácico (3-15%)
PAAF o BIOPSIA de lesiones metastásicas
extratorácicas
Toracocentesis y/o biopsia pleural
Biopsia quirúrgica
T Tumor primario
N Nódulos linfáticos regionales
M Metástasis a distancia.
Estadificación del carcinoma broncogénico
Clasificación TNM 1997 (AJCC-UICC-SEPAR)
Tx. Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de células malignas en esputo o aspirado bronquial, sin que el tumor sea visible por imagen ni por broncoscopía
T0. Sin evidencia de tumor primario
Tis. Carcinoma in situ
T I .Tumor < 3 cm de diámetro mayor,
rodeado por pulmón sano o pleura visceral,
sin evidencia broncoscópica de invasión más
proximal que el bronquio lobar (es decir, no
hay afectación del bronquio principal). Se
subdivide en:• T 1a: tumor < 2 cm de diámetro mayor1 11
• T 1b: tumor > 2 cm pero < 3 cm de diámetro mayor
T2. Tumor > 3 cm pero < 7 cm de diámetro mayor, o tumor con cualquiera de los siguientes datos:• Afectación del bronquio principal a más d e 2 cm de la carina
traqueal
• Invasión de la pleura visceral
• Atelectasia o neumonía obstructiva que se extienda hasta la reglón hiliar, pero no de t o d o el pulmón.
Se subdivide en:
• T2a: tumor > 3 cm pero < 5 cm de diámetro mayor
• T2b: tumor > 5 cm pero < 7 cm de diámetro mayor
T3. Cualquiera de las siguientes características:• Tumor > 7 cm de diámetro mayor
• Invasión directa de cualquiera de las siguientes estructuras:
pared torácica (Incluyendo tumor del sulcus superior),
diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio
parietal
• Tumor en bronquio principal a menos de 2 cm de la carina
traqueal, sin llegar a invadirla
• Neumonía obstructiva o atelectasia de t o do el pulmón
• Presencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor
primario pero en el mismo lóbulo que éste
T4. Tumor de cualquier tamaño que cumpla alguna de las
siguientes características:
• Invasión de cualquiera de lo siguiente: mediastino,
grandes vasos, corazón, nervio recurrente, tráquea,
carina traqueal, esófago, cuerpo vertebral
• Presencia de nódulo(s) tumoral(es) separados del t u m o
r primario, en el mismo pulmón que éste pero en
diferente lóbulo
NX: No se pueden valorar los ganglios regionales N0: No hay mets a linfáticos regionales. N1: Mets peribronquiales o región hiliar ipsilateral o
ambos, y nódulo intrapulmonar involucrado por extensión directa del tumor primario.
N2: Mets a ganglios mediastínicos y subcarinalesipsilaterales
N3: Mets a ganglios mediastínicos e hiliarescontraleterales, a escalenos ipsi y contralaterales o supraclaviculares.
NODULOS LINFATICOS
Mx: No se conoce la presencia de metástasis a distancia.
M0: No existen metástasis a distancia.
M1: Existen metástasis a distancia. • M 1a: cualquiera de las siguientes: Presencia de nódulo(s) tumoral(es) en el pulmón contralateral al t u
m o r primario Presencia de nódulos pleurales tumorales Existencia de derrame pleural o pericardios maligno
• M 1b: metástasis a distancia
METASTASIS A DISTANCIA
Carcionma
oculto
Tx N0 M0
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio Ia 67% T1a-b N0 M0
Estadio Ib 57% T2a N0 M0
Estadio IIa 55% T1a-b, T2a N1 M0
T2b N0 M0
Estadio IIb 39% T2b N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIa 23-25% T1-2 N2 M0
T3 N1-2 M0
T4 N0-2 M0
Estadio IIIb 3-7% T4 N2 M0
Cualquier T N3 M0
Estadio IV 1% Cualquier T Cualquier N M1a-b
Enfermedad Limitada (EL)• Tumor confinado a un hemotórax y sus ganglios
linfáticos regionales (hiliares y mediastínicos homo y contralaterales y supraclaviculares ipsilaterales).
• Corresponde a estadios I-III del TNM.
Enfermedad Extendida (EE) • Todos los tumores que excedan de los límites antes
reseñados.
• Corresponde a estadio IV y IIIB con derrame pleural del TNM.
La capacidad del paciente para tolerar una
cirugía de resección pulmonar sin
excesivo riesgo para su vida ni de
secuelas invalidantes.
• Mal estado clínico (Karnofsky < 50 % )
• Enfermedades asociadas graves e incontrolables
80 años y estadio superior a I
>70 Estadio superior a II , tumor central y precisa
neumonectomía
Rechazo del paciente
• FEV, preoperatorio real <1 L, irreversible y 3 0 %
• FEV, posoperatorio predicho < 0,80
• Disfunción pulmonar (DLCO ) < 40 %
• VC < 45 % irreversible
• PaC02 > 45 mmHg irreversible
• Hipertensión pulmonar grave
Cardiopatía grave incontrolable
Estenosis carotidea igual o mayor 70% incontrolable
Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes.
• 100: Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.
• 90: Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad.
• 80: Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad.
• 70: Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo.
• 60: Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo.
• 50: Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día.
• 40: Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día.
• 30: Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo.
• 20: Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y tratamiento activo.
• 10: Moribundo.
• 0: Fallecido.
<65 años
Lateralidad derecha
Resección mayor a lobectomía
Comorbilidad
Perdida de peso
Hipoalbuminemia
Bajo IMC
La cualidad que expresa la posibilidad
evaluada en el estudio prequirúrgico de
que el tejido tumoral pueda ser extirpado
en su totalidad y con la obtención de un
beneficio pronóstico demostrado o muy
probable.
Derrame pleural positivo a células
tumorales y/o biopsia pleural
Afectación neoplasica del N. recurrente
Invasión extensa de la pared torácica por
encima de 2cm proximales del bronquio
principal.
Invasión extensa del cuerpo vertebral,
foramen neural, vasos subclavios o Sx de
Horner
Síndrome de vena cava superior
Cáncer broncógeno de células pequeñas con estadio mayor de I C
Metástasis en adenopatías mediastínicashomolaterales y contralaterales
Metástasis a distancia ganglionares, viscerales
Técnicas de imagen para cribado inicial• TAC helicoidal con contraste
• Tomografía de emisión de positrones (PET)
Técnicas de confirmación
citohistológica• Mediastinoscopía
• Punción aspiración con aguja fina transbronquial,
transtorácica o transesofágica
Las estaciones, o
áreas, ganglionares
intratorácicas
han sido definidas
en 1997 y
sustentadas por la
AJCC, UICC,
SEPAR, ATS y
ERS.
Superior MediastinalNodes• 1 Highest Mediastinal• 2 Uper Paratracheal• 3 Pre-vascular and Retrotracheal• 4 Lower Paratracheal(includig Azygos Nodes)
Aortic Nodes• 5 Subaortic (AP window)• 6 Para-aortic(ascending aorta orphrenic)
Interior Mediastinal Nodes• 7 Subcarinal• 8 Paraesophageal(below carina)• 9 Pulmonary Ligament
N1 Nodes• 10 Hiliar• 11 Interlobar• 12 Lobar• 13 Segmental• 11 Subsegmental
¿Es factible a nivel técnico la resección
quirúrgica completa?
¿El paciente es capaz de tolerar la
operación con mortalidad y morbilidad
aceptables?
Estadio Tratamiento primario Tratamiento
adyuvante
Pronostico
Cáncer de células no pequeñas
I Resección quirúrgica Quimioterapia solo
en el estadio IB
Supervivencia a 5
años > 60 -70 %
II Resección quirúrgica Quimioterapia
asociada o no a
radioterapia.
Supervivencia a 5
años > 40 – 50 %
IIIA (resecable) Quimioterapia
preoperatoria seguida de
resección quirúrgica o
quimioterapia seguida de
radioterapia.
Quimioterapia o no
asociada a
radioterapia.
Supervivencia a 5
años: 15 – 30 %
IIIA no
resecable o IIIB
con ganglios
supraclavicular
es
Quimioterapia mas
radioterapia simultanea.
Ninguno Supervivencia a 5
años: 10 – 20 %
IIIB (derrame
pleural) o IV
Quimioterapia con 2
fármacos 4 – 6 ciclos.
Ninguno Media de
supervivencia 8 –
10 meses
Estadio Tratamiento primario Tratamiento
adyuvante
Pronostico
Cáncer de células pequeñas
Enfermedad
limitada
Quimioterapia mas
radioterapia
simultanea
Ninguno Supervivencia a 5
años 15 – 25 %
Enfermedad
extensa
Quimioterapia Ninguno Supervivencia a 5
años < al 5%