AMIR 20131a VUELTA NEUMOLOGASergi Pascual GurdiaNEUMOLOGA1ndice ANATOMA FISIOPATOLOGA PULMONAR SEMIOLOGA RESPIRATRIA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) ASMA ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID) ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO NEOPLASIAS PULMONARES PATOLOGA DE LA PLEURA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR SINDROME DEL DISTRS RESPIRATORIO AGUDO TRASTORNOS DE LA VENTILACIN2ANATOMA3AnatomaAnatoma4AnatomaAnatomaZona ConduccinZona TransicinZona RespiratriaDe Trquea a Bronquiolo terminal (16 generaciones)Espacio muerto anatmico: 150mlA partir de Bronquiolos: Desaparece: cartlago, gl submucosas y cel caliciformesAparece: epitelio prismtico simple, cel ciliadas y ClaraBronquiolos respiratorios (17 a 19 generacion)Epitelio cuboideo, cel ClaraConductos, sacos alveolares y alveolosEpitelio escamoso:Membrana BasalNeumocitos tipo I: 95%, aplanada Neumocitos tipo II: cuboideos, surfactante pulmonar5AnatomaAcinoBRONQUIOLO RESPIRATORIOSACO ALVEOLARALVEOLOCONDUCTOS ALVEOLARESACINO6AnatomaAnatomaNEUMOCITOS TIPO INEUMOCITOS TIPO IIMEMBRANA BASALCAPILAR PULMONARTEJIDO SUBCUNTIVO7FISIOPATOLOGA PULMONAR8ndice FISIOPATOLOGA PULMONAR VENTILACIN PERFUSIN PULMONAR DIFUSIN INTERCAMBIO PULMONAR DE GASESVOLMENES PULMONARES ESTTICOSVOLMENES PULMONARES DINMICOSCOMPLIANZA Y ELASTANCIA PATRONES RESPIRATORIOSCONTROL DE LA VENTILACINCARACTERSTICAS FENMENO DE RECLUTAMIENTOVASOCONSTRICCIN PULMONAR HIPXICA V/Q: ESPACIO MUERTO Y SHUNTCARACTERSTICASDIFUSIN DEL MONXIDO DE CARBONO (DLCO) EL GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL (GA-a)LA GASOMETRA ARTERIALCaO2SatO2 (CURVA DE DISOCIACIN DE LA Hb)ESTUDIO DE LAS CAUSAS DE HIPOXEMIAFisiopatologa Pulmonar9FISIOPATOLOGA PULMONARVENTILACINFisiopatologa Pulmonar10Volmenes Pulmonares PRUEBAS FUNCIONALES EN NEUMOLOGA: ESPIROMETRA (Esttica y Forzada) PLETISMOGRAFA DIFUSIN DE MONXIDO DE CARBONO GASOMETRA ARTERIAL PIM Y PEM TEST DE MARCHA DE 6 MINUTOS PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR Fisiopatologa PulmonarVOLMENES PULMONARESFLUJOS RESPIRATORIOSINTERCAMBIO PULMONAR DE GASESFUERZA DE LOS MSCULOS RESPIRATORIOSCAPACIDAD DE EJERCICIOCAPACIDAD DE EJERCICIO, CONSUMO DE O211Volmenes PulmonaresFisiopatologa PulmonarEspirometra estticaEspirometra forzada12Volmenes Pulmonares: Espirometra estticaFisiopatologa Pulmonar13Volmenes Pulmonares: Espirometra forzadaCVFFEV1 1segFEV1CVFPEF25-75Fisiopatologa PulmonarFEV1/FVC >80FEV1 >80%PEF >80%PEF 25-75 >60%PEFVolumen: Litros o mililitrosFlujo: Litros/segundo14GLOBO CHINOGLOBO NORMALComplianza y ElastanciaFisiopatologa Pulmonar COMPLIANZA: FACILIDAD PARA LA INSUFLACIN PULMONARPULMN SANOPULMN ENFERMOml/cmH2OComplianza Normal entre 60 y 100 ml/cmH2OLos ml que se han insuflado en el pulmn con 1cmH2O de presinComplianza DisminudaEPID, SDRA, EAP60ml20ml ELASTANCIA: LA INVERSA DE LA COMPLIANZAComplianza AumentadaEnfisema1COMPLIANZA1cmH2O1cmH2O15Patrones RespiratoriosFisiopatologa PulmonarEL AIRE NO PUEDE SALIR16Fisiopatologa PulmonarPatrones RespiratoriosVRCPTCVEPOCSANO17Patrones RespiratoriosOBSTRUCTIVASParenquimatosas:EPIDExtraparenquimatosas:Neuromusculares (VR !)Parlisis diafragma (VR N)(empeoran en decbito supino)RESTRICTIVASAsma, EPOC, Fibrosis Qustica, Bronquiolitis, Bronquiectasias.SIN SAL: Silicosis, HistiocitosisX, Neumona Eosinfila Crnica, Sarcoidosis, Alveolitis alrgica extrnseca, Linfangioleiomioma-tosis.Fisiopatologa PulmonarEL AIRE NO PUEDE SALIREL AIRE NO PUEDE ENTRARMIR 201218Control de la VentilacinFisiopatologa PulmonarCRTEX CEREBRALCENTRO NEUMOTXICODE LA PROTUBERANCIACENTRO APNEUSTICODE LA PROTUBERANCIA-+NCLEOS DORSAL Y VENTRAL DEL BULBO19Control de la VentilacinFisiopatologa PulmonarCRTEX CEREBRALTRONCO ENCEFLICOBIFURCACIN CAROTDEA Y ARTICOSMECANORECEPTORESRespiracin conscienteEstimulan la VentilacinPaCO2, H+, Ta del LCRPaO2, pHPaCO2, H+

PaO2, pHResponden a estmulos de estiramiento del parnquima pulmonarEstimulan la Ventilacin20FISIOPATOLOGA PULMONARPERFUSINFisiopatologa Pulmonar21Fisiopatologa PulmonarPerfusin pulmonar 2 SISTEMAS CIRCULATORIOS CIRCULACIN PULMONAR (95-98%) CIRCULACIN BRONQUIAL (2-5%)FENMENO DE RECLUTAMIENTO98% PRESIONES MUY BAJAS (PAPm 14 mmHg) RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR MINIMA.2%Con el incremento del gasto cardaco derecho se perfunden nuevos territorios capilares con lo que la presin se mantiene constante22 2 SISTEMAS CIRCULATORIOS CIRCULACIN PULMONAR (95-98%) CIRCULACIN BRONQUIAL (2-5%)Fisiopatologa PulmonarFENMENO DE RECLUTAMIENTO PRESIONES MUY BAJAS (PAPm 14 mmHg) RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR MINIMA.Con el incremento del gasto cardaco derecho se perfunden nuevos territorios capilares con lo que la presin se mantiene constanteEn condiciones normalesSi Aumenta el Gasto cardacoSE MANTIENE UNA PRESIN CONSTANTE Y MUY BAJAPerfusin pulmonar23Fisiopatologa PulmonarFENMENO DE VASOCONSTRICCIN PULMONAR HIPXICAVasodilatacin para hacer llegar mas sangre al tejido hipxicoVasoconstriccin para hacer pasar la sangre mas lentamente por el territrio alveolo-capilarHIPOXIACIRCULACIN PULMONARCIRCULACIN SISTMICAVQVENTILACINPERFUSIN=1VQ=1Perfusin pulmonar24Fisiopatologa PulmonarVPerfusin pulmonarQSHUNTESPACIO MUERTOUNIDAD SILENTEVQV/Q=0V/Q=!V/Q=125FISIOPATOLOGA PULMONARDIFUSINFisiopatologa Pulmonar26Difusin alveolo-capilar: CaractersticasNORMALFisiopatologa Pulmonar CO2 20 VECES + CAPACIDAD DE DIFUSIN QUE EL O2 EN CONDICIONES NORMALES EL INTERCAMBIO PULMONAR DE GASES YA SE HA PRODUCIDO EN EL 1ER TERCIO DEL CAPILAR PULMONAR A SU PASO POR EL ALVEOLO EN REPOSOEN EJERCICIOENFERMEDAD INTERSTICIAL EN REPOSO EN EJERCICIODISNEA y DESATURACIN DE ESFUERZOHipoxemiaCO2 O2CO2 O2 CO2 O227Capacidad de Difusin del Monxido de CarbonoFisiopatologa PulmonarNormal EPIDNormal EnfisemaAumento del grosor de la membrana alveolo-capilarDisminucin de la superficie de la membrana alveolo-capilarMIR 201228El Gradiente Alveolo-arterial (GA-a)FiO2 21%21 x (760-47)PiO2 150mmHgPaO2 80mmHgGradiente Alveolo-arterialPAO2=150-(PaCO2/0.8)PaO2 80mmHgPAO2 95-100mmHgGA-a 15-20mmHgFisiopatologa Pulmonar29Fisiopatologa PulmonarGradiente Normal Gradiente ElevadoPULMN SANOPULMN ENFERMOEl Gradiente Alveolo-arterial (GA-a)30FISIOPATOLOGA PULMONARINTERCAMBIO PULMONAR DE GASESFisiopatologa Pulmonar31La Gasometra arterialFisiopatologa PulmonarGASOMETRIA NORMALpH 7.35 - 7.45PaO2 80-100 mmHgPaCO2 35-45 mmHgHCO3 22-28 mEq/LAcidemia pH45 Hipoxemia PaO2 28 mEq/L33El Contenido arterial de O2Fisiopatologa PulmonarCaO2El mejor parmetro para evaluar el estado de Oxigenacin=(0.0031 x PaO2) + (1.34 x Hb x SatO2)O2 Disuelto O2 Unido a HbCantidad de Hb34HemoglobinaFisiopatologa PulmonarOxi Hb ReducidaInerte, intilSatO2Hb OxidadaHb ReducidaDesoxi Hb ReducidaO2>5g/dlCianosis CentralCarboxihemoglobinaMetahemoglobinaIntoxicacin de CO: Combustin200 veces + afinidad que el O2COHb: color rojo cerezaSpO2Normal 60mmHgTratamiento de la causa desencadenante38SEMIOLOGA RESPIRATORIA39Semiologa RespiratoriaSemiologa RespiratoriaAguaAireConsolidacinVIBRACIONES VOCALES DISMINUIDASVIBRACIONES VOCALES AUMENTADASMATIDEZTIMPANISMODISMINUCIN DEL MURMULLO VESICULARSoplo Tubrico: Bronquio permeableSoplo Anfrico: Cavidad con bronquio permeableSIBILANCIASRONCUSCREPITANTES (ESTERTORES)Silbidos, Pitos,... Asma, Cuerpo extraoSecreciones en la va area grande,... InfeccionesGruesos: Ocupacin alveolar (EAP, Neumona,...)Finos o tipo Velcro: enfermedad intersticial40Semiologa RespiratoriaSemiologa RespiratoriaNormalTaquipneaBradipneaKussmaulChayne StokesMIR 201241EPOC42ndice ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA GENERALIDADES CLINICA FARMACOS EN LA EPOC CRITERIOS DE OXIGENOTERAPIA CLASIFICACIN EPOC ESTABLE (GOLD) Y TRATAMIENTO AGUDIZACIN DE LA EPOCBRONQUITIS CRNICAENFISEMACARACTERSTICAS DIFERENCIALESTIPOS DE ENFISEMA43GeneralidadesEPOC OBSTRUCCIN POCO REVERSIBLE AL FLUJO AREOSUJETO NORMALOBSTRUCCIN AL FLUJO AREOAcumulacin de neutrfilosAumento de la actividad elastasaDestruccin de las fibras elsticas Destruccin de la pared alveolarHipertrofia e hiperplasia de las glndulas secretoras de mocoConstriccin del msculo liso bronquialInhibicin de la funcin de los macrfagosDisminucin de la movilidad ciliar Aumento de la resistencia de las vas areasMIR 201244Clnica: Enfisema y Bronquitis crnicaEst PEOR prcticamente de todo!!ExceptoEPOC45Disnea en el paciente con EnfisemaEPOCSUJETO SANO PACIENTE CON ENFISEMAESPIRACININSPIRACINATRAPAMIENTO AREO E HIPERINSUFLACIN46Tipos de EnfisemaEPOCSUJETO SANOENFISEMA CENTROLOBULILLARENFISEMA PARASEPTALEPOCAFECTACIN DEL BRONQUIOLO RESPIRATORIOCAMPOS SUPERIORESAFECTACIN DE DUCTUS I SACOS ALVEOLARESCAMPOS SUPERIORESBULLAS SUBPLEURALES EN GENTE JOVENENFISEMA PANLOBULAR ALFA 1 ANTITRIPSINA47Frmacos en la EPOCCORTA: Salbutamol, TerbutalinaBroncodilatadoresAntiinflamatriosRehabilitacinOxigenoterpiaCiruga de Reduccin de VolumenTrasplanteXantinasB-AgonistasAnticolinrgicosLARGA: Sameterol, Formoterol, IndacaterolCORTA: Bromuro de IpratropioLARGA: Bromuro de TiotropioCorticoides Budesonida, Fluticasona, CiclesonidaTeofilinaInhibe secrecin glandularA demandaA demandaPautadosPautadosPautadosEstimulacin del centro respiratorio, control estricto de niveles, Enfisema Causa + Freqente de trasplante pulmonar. 60 mmHg.OxgenoBroncodilatadoresDe accin corta (Salbutamol e Ipratropio), inhalados o nebulizados.Formoterol se acepta en agudizacin leve.CorticoidesBroncoespasmo y graves.Orales o Intravenosos.AntibioticoH.influenza, S.pneumoniae y M.catarralis.Amoxicilina-Clavulnico, macrlidos o fluoroquinolonas.Ventilacin MecnicaNo Invasiva InvasivaSi presenta deterioro clnico o gasomtrico progresivo, con acidosis respiratoria, inestabilidad hemodinmica o agotamiento.OtrosDiurticos si ICC.EPOCIOT BiPAP50ASMA51ndice ASMA GENERALIDADES PATOGENIA TIPOS DE ASMA ALGORITMO DIAGNSTICO FRMACOS EN EL ASMA ASMA ESTABLE: CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO ASMA CONTROLADA/MAL CONTROLADA ASMA AGUDIZADA: EVALUACIN Y TRATAMIENTO52Generalidades DEFINICIN ENFERMEDADINFLAMATORIACRNICADELASVASRESPIRATORIAS,ENCUYA PATOGENI AI NTERVI ENENDI VERSASCLULASYMEDI ADORESDELA INFLAMACIN,CONDICIONADAENPARTEPORFACTORESGENTICOSYQUE CURSACONHIPERRESPUESTABRONQUIALYUNAOBSTRUCCINVARIABLEAL FLUJO AREO.53Patogenia CLULAS IMPLICADASLinfocitos Th2 Mastocitos Eosinfilos Neutrfilos MacrfagosQUIMOCINASLEUCOTRIENOSINMUNOGLOBULINA E (IgE)ReclutamientoPotentes BroncoconstrictoresDirigen la respuesta inflamatoria. IL5, IL4, IL3Liberacin de mediadores proinflamatorios y con efecto broncoconstrictorCITOQUINASActivacin de la reaccin alrgica54Patogenia ESTRUCTURAS IMPLICADASEPITELIO BRONQUIALMSCULO LISODaado, reparacin anormal, produccin de mediadores de inflamacinHipertrofia, contraccin, produccin de mediadores de inflamacinCELULAS ENDOTELIALESFIBROBLASTOSNERVIOS COLINRGIGOSCONTRACCIN DEL MSCULO LISO BRONQUIALEDEMA DE LA VIA AREAHIPERSECRECIN DE MOCOCAMBIOS ESTRUCTURALES DE LA VA AREA55TiposAsmaTrada de ASA o Widal(10% de asmticos)AsmaPoliposis NasalIntolerancia al AAS56DiagnosticoTosDisneaSibilancias espiratriasPredominio nocturnoDesencadenantesAsmaHistoria Clnica compatibleEspirometra con Prueba Brondcodilatadora (PBD)ASMANo ObstruccinPBD-Variabilidad del Flujo Espiratrio Mximo (PEF) > 20%xido Ntrico >30ppbTest de provocacin con Metacolina descenso de > 20% FEV1Prueba de Corticoides orales o inhalados y repetir espirometra.Si normaliza obstruccin.PBD+ FEV1>12%Alto VPNObstruccinPBD- PBD+ FEV1>12%Variabilidad del Flujo Espiratrio Mximo (PEF) > 20%xido Ntrico >30ppb57Frmacos en el AsmaCORTA: Salbutamol, TerbutalinaBroncodilatadoresAntiinflamatriosB-AgonistasLARGA: Sameterol, Formoterol, IndacaterolCorticoides inhBudesonida, Fluticasona,A demandaPautadosLos + importantes en estabilidadCorticoides vo, ev Prednisona, Metilprednisolona En agudizaciones o asma graveCromonasNedocromil, Cromoglicato Asma esfuerzo, niosAntagonistas Leuc MontelukastAnti IgEOmalizumabAsma extrnseca unicamenteAsma esfuerzo, trada de ASAAnticolinrgicos CORTA: Bromuro de IpratropioLARGA: Bromuro de TiotropioEn la agudizacin, a demandaMenos utilizado que en la EPOCAsma58Clasificacin en situacin estable y tratamientoAsmaAl inicio, con el paciente sin tratamientoObjetivos del TratamientoPrevenir sntomas diurnos y nocturnos y tras ejercicioEl uso de B-agonistas no ms de 2 das a la semanaMantener la funcin pulmonar normalSin restricciones en la vida cotidianaPrevenir exacerbacionesPrevenir la obstruccin crnica al flujo areoMIR 201259Control del AsmaAsmaCONTROL DEL ASMABIEN CONTROLADAPARCIALMENTE CONTROLADAMAL CONTROLADASINTOMAS DIURNOSLIMITACIN DE ACTIVIDADMEDICACIN DE RESCATEFUNCIN PULMONARNinguno o 2 das a la SemanaNinguna CualquieraNinguno o 2 das a la Semana>80% 3.5) GRANULOMA SARCOIDEO (NO CASEIFICANTE): NO PATOGNOMNICO, PERO NECESRIO PARA EL DIAGNSTICO (NO ES IMPRESCINDIBLE QUE SE ENCUENTRE EN PULMN)EPIDMIR 201271Sarcoidosis: Clasificacin y TratamientoEPID72Enfermedad por Inhalacin de PolvosPOLVOS INORGNICOSSilicosis AsbestosisMinas de carbon, fundicin, cermica, canteras de granito.Simple/Acelerada/AgudaRX nodulos silicticos, cascara de huevoPredispone a EPOC y TBCAislantes, tuberas, frenos, uralita, neopreno.RX + freq: Placas pleurales basales (no implica enfermedad, si exposicin), atelectasia redonda.Cancer + freq: EscamosoCancer + tipico: MesoteliomaMesotelioma: derrame maligno, muy mal pronsticoPOLVOS ORGNICOSNeumonitis Hipersensibilidad CrnicaGranjeros, cosechadores de azcar, cuidadores de aves, panaderos,Aguda y CrnicaNo hay eosinofiliaTC con vidrio esmerilado y mosaicoBroncofibroscopia con CD8+Alveolitis alrgica extrnsecaEPID73Eosinofilias PulmonaresEOSINOFILIAS PULMONARESNeumona Eosinfila Crnica (+ freq)Neumona Eosinfila AgudaAspergilsis Broncopulmonar AlrgicaMujeres de mediana edadAntecedentes de Asma en " de los casosRx trax con Negativo del Edema Agudo de PulmnEosinofilia en el Lavado Broncoalveolar y en sangre perifricaReaccin inmunolgica de Hipersensibilidad (I y III)Antecedentes de Asma tratados con CorticoidesClinica subaguda, tapones mucososRX Trax: bronquiectasias centrales, imagen dedo de guanteAsmaBronquiectasias centralesPrecipitinas para AspergillusAumento de la IgEAsociada a Vasculitis: Churg-Strauss, Wegener, Panarteritis Nudosa Frmacos: Nitrofurantoina, Sulfamidas, Hidralacina, ClorpropaminaHelmintos DiagnsticoEPID74Resumen Lavado BroncoalveolarPOLIMORFONUCLEARES Fibrosis Pulmonar IdiopticaEOSINFILOSNeumona Eosinfila Crnica y AgudaAspergilsis Broncopulmonar AlrgicaChurg-Strauss, Wegener, PANLINFOCITOS T CD4+ Sarcoidosis (Cociente CD4/CD8 >3.5)LINFOCITOS T CD8+Neumonitis por Hipersensibilidad Crnica o Alveolitis Alrgica Extrnseca (es lo mismo)CLULAS DE LANGERHANSHistiocitosis X, Histiocitosis de clulas de Langerhans o Granuloma eosinfilo (es lo mismo)Material PAS+, Macrfagos con LpidosProteinosis AlveolarEPID75ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO76Enfermedades del MediastinoMEDIASTINO ANTERIORTIMOMATIROIDESTERATOMATERRIBLE LINFOMALa ms frecuente. Se puede asociar a Miastenia Gravis. Con calcificaciones en le RXMEDIASTINO MEDIOQUISTES CONGENITOSHERNIA DIAFRAGMATUMOR GERMINALMEDIASTINO POSTERIOR NEUROGNICOSchwanoma, Neurofibroma, Neuroblastoma,Enfermedades del MediastinoTUMORES DEL MEDIASTINOMEDIASTINITISAGUDALa causa ms frecuente es la perforacin esofgica y la infeccin tras una esternotoma.Tratamiento: Desbridar y Antibioticoterapia.77NEOPLASIAS PULMONARES78ndice NEOPLASIAS PULMONARES GENERALIDADES TIPOS HISTOLGICOS CLASIFICACIN TNM NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMN OPERABILIDAD/RESECABILIDAD NODULO PULMONAR SOLITRIOCARACTERSTICASCLINICASD PARANEOPLSICOSDIAGNSTICOMICROCTICO o OAT CELLESCAMOSOADENOCARCINOMACARCINOMA CELULAS GRANDES79Generalidades MXIMA INCIDENCIA A LOS 60 AOS EL 90% DE LOS TUMORES PULMONARES SON PRIMRIOS (10% METASTASIS) PUEDE HABER LESIONES GENTICAS ADQUIRIDAS K-RAS EN ADENOCARCINOMA (TRATAMIENTO ERLOTINIB) 1a CAUSA DE MORTALIDAD POR CNCER SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS INFERIOR AL 50% CON ENFERMEDAD LOCALIZADA SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS INFERIOR AL 25% CON ENFERMEDAD EXTENDIDA80L8llL8lCCMICkCCI1ICC (Cat Ce||)eor pronsnco+ Culmlosenslble+ Sd araneoplaslcos+ Sd vena cava superlorLIDLkMCIDL (Lscamoso)lumadoresLl + frecuenLeLl que + cavlLa+ ancoasL, PornerADLNCCAkCINCMAno fumadoresSobre clcaLrlz 18CDerrame p|eura|ANALASICC DL CLLULAS GkANDLSCLn18AL8kCNUICLC-ALVLCLAkC8S18uCClCnA1LLLC1ASIASlnlLCClCnLS uL 8LL1lClCn1CS 8CuuC1lvAPLMC1lSlSASln1CM1lCCuCLC8 LLu8l1lCC1CS SLCADLkkAML88CnCulCLC-ALvLCLA8: lnllL18AuCnILkCALCLMIALL + l8LCuLn1LSlAuP (PlCna+)Su. CuSPlnCPlCkALlLMlASu. LA1Cn LAM8L81CS1LCA818CA1lA PlL818CllCA.ClnLCCMAS1lAAC8CACulASCLlnlCA CCM8LSlvA C8 AuLnCA1lAS, C8AnuLS vASCS ? AlLC1AClCn uL nL8vlCSSu uL vLnA CAvA SuL8lC8, AnCCAS1, PC8nL8, 1ACnAMlLn1C L8lCA8ulCC, ulSlCnlA (n.8LCu88Ln1L), ulSlAClA, LCCAL vs DISLMINADC1C 1C8Ax1C A8uCMLn 1C CL8L88ALLCCALI2ADC: 1 + k1DISLMINADC: 1k1 no|ocranea| proh|cnca s| kem|s|n Comp|eta1nM1: 1C 1C8Ax n: 1C 1C8Ax sospechosas >1cmL1 sospechosas hlpercapLanLesMLulAS1lnCSCClA o 8roncobroscopla(paraLraq y subcarlnales)MLulAS1lnC1CMlA(revasculares y venL Ao-ulm)1C8ACC1CMlA(paraesofglcos)M:1C 1C8Ax + PLMlA8uCMLn SuL8lC8 Ln 1CuCS1C CL8L88AL en Adenocarclnoma1C CL8L88AL C A8uCMlnAL(Sl slnLomas)CAMMAC8AllA CSSLA(Sl slnLomas o losfaLasa Alcallna Llevada)88CnCC-ll88CSCClAunClCn 18AnS1C8ClCAvluLC-1C8ACCSCClA1C8ACC1CMlAnIS1CLCGIA CLINICAAkANLCLASICCDIAG.LS1ADIAGLMIR 2012MIR 20128111a2cm de Carlna8ronqulo rlnclpal 7cm 3-7cm 7cm olnvade: ared Lorclca, dlafragma, nervlo frenlco,pleura medlasunlca, perlcardlo, 8ronqulo prlnclpal < 2cm carlna (pero no en carlna)ALelecLasla o neumonlus obsLrucuva LoLal.nodulo en el mlsmo lbulo14Cualquler Lamanolnvade: Medlasuno, corazon, grandes vasos, Lraquea, nerv|o recurrente, esofago, cuerpo verLebral, carlna.nodulo en dlferenLe lbulo del mlsmo pulmn.n0no hay gangllos(6 o mas)n1Plllo-bronqulo lpsllaLeraln2Medlasunlcos y subcarlnales lpsllaLeraln3Contra|atera|LscalenosSupraclavlcularIACl8IIACl8+C1IIIAC1+Cl8?III8C1+81 ALlA1lvCI8Cl8+C1?IIACl8+C1IIIAC1+Cl8?III8C1+81 ALlA1lvCII8Cl8+C1(AnCCAS1 Anadlr 81)IIIAC1+Cl8?IIIAC1+Cl8?III8C1+81 ALlA1lvCIIIAC1+81+Cl8?uepende de la masa Lumoral, reseccln auplca, afecLacln medlasunlca llmlLadaIIIAC1+81+Cl8?uepende de la masa Lumoral, reseccln auplca, afecLacln medlasunlca llmlLadaIII8C1+81 ALlA1lvCIII8 C1+81 ALlA1lvC11a0.6LDH Pleura > 2/3 normal en SangreClulasPMNLinfocitosEritrocitosMalignasEosinfilosICCCirrosis HepticaNefropataMetaneumnicoTuberculosis inicialTuberculoso (No BAAR)Neoplsico, ARHto 1-50% TEP, NeoplasicoHto >50% HemotraxNeoplsicoOtrosColesterolPseudoquilotrax (derrame crnico, AR, TBC)TrigliceridosQuilotrax (Neoplasia, Traumatismo cond. Torcico)Sangre, Asbestosis, Churg-StraussExhudadopH < 7.20Gluc < 50 mg/dlTincin Gram +Tubo de Drenaje PleuralEcografa TorcicaExisten SeptosFibrinoliticosVATSDecorticacin+ frecuentePatologa PleuralArtritis RLupusLinfocitrio, pH25mmHg en reposoy >30 en ejercicio103GeneralidadesHipertensin Arterial PulmonarLa PCP estima la presin que existe en el VIINSUFICIENCIA CARDACAPRECAPILAR POSTCAPILARHIPERTENSIN PULMONAR PRIMRIACOR PULMONALE EN EPOCPCP NORMAL 18mmH2OSi se confirma: Prueba vasodilatadora con O2, NO, adenosna o prostaciclina104 MUJERES 30-40 AOS, ETIOLOGA DESCONOCIDA CLNICA: DISNEA. DIAGNSTICO (TARDO Y DIFCIL): ECG: CRECIMIENTO CAVIDADES DERECHAS. RX, TC: INEPECFICO. ECOCARDIOGRAMA: PRIMERA SOSPECHA. NO DIAGNSTICO. CATETERSMO CARDACO: DIAGNSTICO (PAP AUMENTADA, PCP NORMAL).Hipertensin Arterial Pulmonar PrimriaHipertensin Arterial PulmonarPRUEBA VD POSITIVATRATAMIENTOAntagonistas del Ca+:Nifedipino, DiltiazemPRUEBA VD NEGATIVA VASODILATADORES: Antagonistas Endotelina: BosentanAnlogos Prostaglandinas: Teprostinil, EpoprostenolInh Fosfodiesterasa: SildenafiloTrasplante PulmonarANTICOAGULACINOXIGENOTERAPIA105SINDROME DEL DISTRS RESPIRATORIO AGUDO106ndice SINDROME DEL DISTRS RESPIRATORIO AGUDO GENERALIDADES DIAGNSTICO TRATAMIENTO107GeneralidadesSDRA CAUSAS MAS FRECUENTES: SEPSIS, TRANSFUSIN SANGUINEA, PANCREATITIS,... ALTA MORTALIDAD PUEDE APARECER FIBROSIS EN EL PROCESO DE REPARACIN (DLCO DESCENDIDA).Insuficiencia Respiratoria Aguda GraveDisminucin Distensibilidad PulmonarPaFiO2 < 200Complianza 10 segundosReduccin del flujo naso-bucal >30% durante >10 segundos, junto a desaturacin >4%DESATURACINSignificativa >4%Trastornos de la Ventilacin113Via area abiertapaciente despiertoVia area bloqueadapaciente dormidoLa tensin de los msculos orofarngeos mantiene la via area abiertaAl perder el tono muscular, la orofaringe se cierra al paso del aireConceptoTrastornos de la Ventilacin114Sueo profundoConceptoAPNEAHIPOPNEAFASES SUEO I II III/IV REMCese del flujo naso-bucal durante >10 segundosReduccin del flujo naso-bucal >30% durante >10 segundos, junto a desaturacin >4%DESATURACINNo existe movimiento torco-abdominalAPNEA CENTRALExiste movimiento torco-abdominalAPNEA OBSTRUCTIVASignificativa >4%Arousal o MicrodespertarTrastornos de la Ventilacin115GeneralidadesCLINICANOCTURNA: RONQUIDOS, APNEAS OBSERVADAS, NICTURIA, IMPOTENCIADIURNA: HIPERSOMNIA, CEFALEA, ANSIEDAD, DEPRESIN, COMPLICACIONES: HIPERTENSIN ARTERIAL, POLICITEMIA, ACCIDENTES CARDIOVASCULARES, ACCIDENTES CEREBROVASCULARES, ACCIDENTES DE TRFICO,...DIAGNOSTICOPOLISOMNOGRAFA: DE ELECCIN. INCLUYE HIPNOGRAMA (ESTUDIO DEL SUEO) POLIGRAFA RESPIRATRIA: PARA CONFIRMAR UN CASO MUY EVIDENTE O PARA DESCARTAR UN CASO MUY POCO EVIDENTE. IGUAL QUE LA POLISOMNOGRAFA SIN HIPNOGRAMA.NDICE DE APNEA HIPOPNEANumero de eventos en una hora>15