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Guía acerca del asma para pacientesy familiares

Derechos reservados, Copyright © 2005:Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, AC

Neumología y Cirugía de Tórax

SuplementoSupplement 3 2 0 0 5Volumen

Volume 6 4

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CA Jiménez González, F Cuevas Schacht

S117NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, S3, 2005

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Guía acerca del asma para pacientesy familiares

Carlos Adrián Jiménez González*, Francisco Cuevas Schacht**

* Facultad de Medicina de la Universidad de San Luis Potosí. Conse-jero de GINA Mesoamérica. Miembro de la Sociedad Mexicana deNeumología y Cirugía de Tórax. British Thoracic [email protected]

** Jefe de Neumología. Instituto Nacional de Pediatría

RESUMEN. El asma es una enfermedad muy común entre los seres humanos, su prevalencia es muy grande y tiende aaumentar cada vez más. Hay países que reportan que el 34% de su población, por ejemplo padecen de asma. En asmahabitualmente hay muchos mitos e ideas falsas del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. En contraste, es probablementeuna de las áreas de la medicina respiratoria en donde mayor avance científico ha existido en los últimos 30 años. Elcompartir un concepto universal de temas como su definición, causas, tratamiento farmacológico, criterios de seguimiento,etc. entre los médicos y los pacientes es fundamental para “hablar el mismo idioma” y realizar el equipo necesario para que,como lo marcan las guías internacionales, el paciente asmático en la actualidad pueda aspirar a tener control total de suenfermedad con calidad de vida. En este escrito se pretende abarcar los aspectos más importantes del padecimiento enlenguaje coloquial, aunque con algunos términos médicos que es indispensable usar. El médico y el paciente tienen quetener conceptos basados en la evidencia del conocimiento científico. Saber que es una enfermedad inflamatoria de las víasaéreas y que hoy en día se debe aspirar a tener el tratamiento farmacológico adecuado e individualizado para cadapaciente para control de su enfermedad.Palabras clave: Asma, inflamación, tratamiento farmacológico, aparato respiratorio, vías aéreas, control de la enfermedad,calidad de vida.

ABSTRACT. The asthma is a very common disease between the human beings; the prevalence is very high and tends toincrease every time. There are countries with a prevalence report of 34% of its population who suffer of asthma. Asthma ingeneral has many myths and false ideas of the diagnosis, treatment and prognosis. In contrast, is probably one of the areasof the respiratory medicine in where greater scientific advance has existed in the last 30 years. Sharing a universal conceptof subjects like its definition, causes, pharmacological treatment, follow up criteria, etc. between the doctors and the patientsis fundamental for “speaking the same language” and making the team so that like the international guides says, theasthmatic patient at the present time can have total control of the disease with quality of life. In this paper it is tried to includethe most important aspects of this condition in colloquial language, although with some medical terms that are indispensableto use. The doctor and the patient must have concepts based on scientific evidence and knowledge. Knowing that asthmais an inflammatory disease of the airways and that with the proper and individualized pharmacologic treatment the diseasecan be under control.Key words: Asthma, inflammation, pharmacological treatment, respiratory system, airways, disease control, quality of life.

Neumología y Cirugía de Tórax

Vol. 64(S3):S117-S139, 2005

Guía acerca del asma para pacientes y familiares MG

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, S3, 2005S118

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El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aé-reas que, en respuesta a varios estímulos les provocaque se cierren muy fácilmente y lo hacen a un rango muyamplio de “disparadores”.

Es muy común que el ser humano tienda a compararse,casi a diario con otras personas: nuestros cónyuges conotras parejas, nuestros hijos con otros padres, el enfermocon otros enfermos del mismo padecimiento, etc. Sin em-bargo, “no hay dos enfermos iguales”: un paciente con asma,dependiendo de su severidad, no se puede comparar conotro y sin embargo es común que cuando el médico le diag-nostica asma al paciente, lo primero que hace es comparar-se –habitualmente con asmático severo–, y dudar del diag-nóstico. Por ejemplo, decir que si no se ahoga, que si no lechifla el pecho, que si nunca ha tenido que ir a urgencias noes asmático. Compararse con otros pacientes con asma deotra severidad, y “por menos de eso” se busca una segundaopinión o se pierde al paciente.

Como lo explica el Dr. MacKat (NEJM 2001; 344:350-362), el asma es un síndrome complejo con muchos fe-

notipos. Síndrome es el conjunto de signos y síntomascaracterísticos de una enfermedad y fenotipo es la reali-zación visible del genotipo en un determinado ambientetanto en niños como en adultos. Es decir, tal vez unabuena manera de entender porqué el asma se expresa dediferente manera en diferentes pacientes, es conocer quees una relación entre la carga genética del individuo yalgunos factores del medio ambiente (Cuadro 1).

En la literatura médica, las causas, o contribuyentes atener asma se llaman “factores de riesgo”. Éstos son losque cualquiera que sea aumenta las posibilidades de te-ner o desarrollar asma. Difieren de los “disparadores”, queson los factores que causan una crisis o empeoramientode los síntomas en alguien que ya tiene asma. Esta esuna importante diferencia, ya que muchos de los dispa-radores de asma (ej.: ejercicio) no pueden causarla o de-sarrollarla de primera instancia. Pero hay algunos dispa-radores (ej.: alergenos) que pueden contribuir al riesgo dedesarrollar asma así como activar síntomas en gente queya tiene la enfermedad.

INTRODUCCIÓN

GENESHoy se sabe que muchos (no sólo uno como antes secreía) genes tienen un papel en el asma y que una solaanormalidad genética no explicaría completamente el ries-go de desarrollar asma.

La predisposición a desarrollar asma es en base a unacombinación de factores que incluyen hiperreactividad delas vías aéreas y atopia. Otros factores también tienen un

papel, como en familias atópicas hay diferentes posiblesmanifestaciones de la predisposición genética. Algunaspersonas desarrollarán rinitis alérgica, otras dermatitis ytodavía otros la combinación de éstas con asma. Estosdiferentes “fenotipos” de predisposición probablemente seexpliquen por otros genes que influencian la manera enque la atopia se va a expresar, en asma, rinitis o dermati-tis. Todavía no sabemos cuáles son estos genes.

Recientemente, muchos nuevos genes nuevos se hanidentificado y se piensa que pueden tener un papel en elriesgo de desarrollar asma. Uno se llama Adam 33 y pa-rece estar relacionado con tener músculo bronquial anor-mal y por lo tanto hiperreactividad bronquial. Otros genesque han sido previamente identificados incluyen algunosen el cromosoma 11 y 13 que están asociados con elriesgo de desarrollar atopia.

Los padres frecuentemente preguntan acerca del ries-go de sus hijos de desarrollar asma. Como hay diferentesfactores genéticos que contribuyen al riesgo, no es posi-ble predecir con seguridad la posibilidad de tener asmaaun si varios miembros de la familia están afectados. Sinembargo, como una guía somera, si uno de los padresestá afectado hay cerca de un 25% de posibilidades dedesarrollar asma; si los dos están afectados la posibili-dad es de cuando menos el 50%.

Los resultados de estudios en hermanos gemelos mues-tran que cerca de un 50% del riesgo de tener asma se debea factores genéticos. Este estimado varía en diferentes es-



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tudios de un 36 a un 75%, pero los estudios en gemelos engeneral soportan la idea de la importancia genética.

La atopia (una predisposición genética de producir an-ticuerpos IgE contra cosas comunes del medio ambien-te) está también genéticamente determinada en un gendel cromosoma 5. Hay evidencia que la atopia y el asmatienen mayores posibilidades de transmitirse si viene dela familia materna, aunque el mayor riesgo es cuandoexiste en ambas familias. Las posibilidades de tener unhijo con asma si uno de los padres es asmático es tresveces mayor que en padres no asmáticos. Es seis vecesmayor si ambos padres son asmáticos que en una fami-lia donde uno es atópico pero no asmático.

Tal vez pudiera decirse que los pacientes dicen “ángelde la guarda” y los médicos decimos “carga genética”.Como se ve en el cuadro 1, hay diferentes cromosomasque pudieran expresarse diferente en cada paciente, enuno predomina uno de ellos, en otro paciente otro. Y esjustamente esta relación entre la carga genética – dife-rente en cada paciente – y diferentes medios ambientes,lo que dirá con qué intensidad se manifestarán los sínto-mas del paciente y a esa expresión es a lo que se lellama diferentes fenotipos. Por eso es muy importanteque el paciente no se compare con otros pacientes.

El asma es un padecimiento que en cualquier estadísti-ca mundial se observa que está en aumento. Hay paísescomo la Gran Bretaña que reportan una prevalencia del34%, es decir el 34% de los británicos tienen asma, unade las más altas a nivel mundial. Otras prevalencias deotros países varían. En México, por ejemplo, el “númerooficial” en niños es que 8% basados en un estudio de unsolo investigador mexicano pero que está próximo a ac-tualizarse al incluirse más médicos mexicanos involucra-dos en este estudio estadístico. De cualquier manera entodos los países la prevalencia está en aumento. Los paí-ses de habla inglesa: Gran Bretaña, Australia, Nueva Ze-landa, Canadá son los que mayor prevalencia tienen. Di-chos países tienen en común: la occidentalización y unestilo de vida que es característico, cada vez menos con-tacto con la naturaleza, purificadores de aire, filtros, cli-mas artificiales, etc. Esto pudiera ser uno de los factoresque contribuyen a este aumento mundial de prevalencia.Tal vez a nivel mundial, entre niños y adultos la prevalen-cia es del 12-15% de la población total. Es muy probableque de todos estos pacientes que tienen asma, cuandomucho la mitad lo saben, la otra mitad ni siquiera conocensu diagnóstico de certeza y están, como se dijo al inicio,con mitos o apodos que por no contar con el diagnósticocorrecto, les impide tener el abordaje de tratamiento co-rrecto y por lo tanto el control de su enfermedad y final-mente no tener la calidad de vida que hoy en día la granmayoría de los pacientes con asma pueden alcanzar.

Cuadro 1. Ejemplos de genes candidatos implicados en eldesarrollo del asma. (Modificado de Tattersield. The Lancet2002;360:1313-1321).

Cromosoma 5qCromosoma 6qCromosoma 11qCromosoma 12 qCromosoma 14qCromosoma 16qCromosoma 20q (Adams)

Medio ambiente (disparadores)

Sensibilización a alergenosTeoría de la higiene• Infecciones, endotoxinas bacterianas, parásitosDieta baja en vitaminas E y C, magnesio, grasas ϕpoliinsatu-radas, altas en sodio y ϕ6 poliinsaturadasContaminantes ambientales• Más de dentro que de fuera• Óxido de nitrógeno, formaldehído, hongos, otros biológicosOtros factores• Edad corta de la madre, dieta materna, duración de la

lactancia, prematurez, bajo peso al nacer, tabaquismo dela madre

ALERGENOS

Más del 90% de los niños y más del 70% de los adultoscon asma son atópicos (tienen la tendencia genética dedesarrollarla). Dentro de los adultos hay un grupo que

desarrolla asma por primera vez en la edad adulta, a mu-chos de ellos se les llama: “de inicio tardío” y no sonatópicos.

DIAGNÓSTICO

En medicina es obvio que es fundamental tener el diagnós-tico correcto en cualquier padecimiento antes de tratarlo.

Otro de los mitos comunes en asma es que gene-ralmente el paciente cree que es indispensable hacer

estudios para elaborar el diagnóstico de asma. Es po-sible que además de dudar del diagnóstico que le hizosu médico, primero por haberse comparado con otrosasmáticos, ahora vuelva a dudar porque no se ordenó



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ningún estudio y aun así su médico le hizo el diag-nóstico.

El diagnóstico de asma se hace con una buena histo-ria clínica. Las pruebas de función respiratoria sirven paraconocer la severidad y a excepción de algunos casos endonde el por ciento de reversibilidad es de 15% o más(ver adelante), su utilidad es fundamentalmente conocerla severidad y ayudar en el seguimiento del tratamiento.

Las guías internacionales de asma (Cuadro 2) men-cionan que se debe considerar el diagnóstico de asmacuando el paciente tiene alguno o todo lo siguiente:

Episódico: a veces sí y a veces no. La mayoría de lospacientes tienen varios periodos en un año, por ejemplo,de sentirse bien y de sentirse mal y esto se repite duran-te varios años o meses. No siempre el paciente está mal.

Variabilidad: la intensidad de los síntomas varía, a ve-ces pueden ser síntomas leves, a veces severos. El asmaes probablemente la única enfermedad respiratoria quetiene esta característica biológica de tanta variabilidad,es común que el paciente le refiera al médico que enperiodos de tiempo determinados se siente muy bien, a

veces más o menos y a veces mal y se repite esto variasveces. Esto puede suceder en un año, en un mes, en unasemana e incluso en un día.

Patrón de los síntomas: los seres humanos tenemosmuchas de nuestras funciones fisiológicas en base a unritmo biológico, el ciclo respiratorio también y muy probable-mente una buena manera de entender lo que patrón de lossíntomas significa en asma está ilustrado en la figura 1.

En esta ilustración se ve en una gráfica en 24 horascómo se comporta la función pulmonar en las diferenteshoras del día. A la mitad de la gráfica se trazó una líneapunteada que muestra que por arriba de ella hay buenafunción respiratoria y por lo tanto el paciente no tienesíntomas, por debajo, la función está comprometida y elpaciente sí tiene síntomas. La raya gris claro ilustra aalguien que no tiene asma a diferentes horas del día y apesar de variar su función NO tiene síntomas: al vestir-se por las mañanas, caminar al mediodía e incluso en lanoche cuando “menos función pulmonar tenemos”. Enla raya gris oscuro se ilustra, como contraste, a un pa-ciente con asma, como se puede apreciar es una verda-dera exageración del ciclo normal. De forma caracterís-tica en la noche se despierta una o varias veces porsíntomas respiratorios. Este patrón de síntomas es muycaracterístico en asma: amanece “más o menos”, mejo-ra al mediodía, se empieza a deteriorar en la tarde y enla noche es lo peor.

Es importante, por lo tanto, que el paciente y el médi-co, “como si fueran turnos de fábrica”, no compare sus

Cuadro 2. Guías británicas sobre asma.

Síntomas Signos

Episódicos/variabilidad • Ninguno (generalmente)Patrón de los síntomas • Silbido o sibilancias

• Taquipnea (respiración rápida)

Figura 1. Original del Dr. AlistairBrewis (Neumólogo del Royal Vic-toria Infirmary, Newcastle UponTyne, Inglaterra).



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síntomas en los diferentes turnos: se debe hacer maña-na con mañana, tarde con tarde y noche con noche. Esdecir, cómo se siente el paciente, por ejemplo, hoy en latarde comparado con la tarde previa, en la noche con lanoche previa, etc. Es común que el paciente acuda aconsulta al mediodía y trate de convencer al médicoque la noche anterior no pudo dormir o por tos, falta deaire o cualquier otro síntoma respiratorio que lo desper-taba y sin embargo a esa hora del mediodía no es tanobvio su cuadro.

Otra “información útil” como parte de la historia médi-ca del paciente es contar con información de una histo-ria familiar y personal de atopia. Una manera fácil deentender lo que es la atopia, es definirla como el nom-bre que se le da a la gente que tiene diferentes partesdel cuerpo que reaccionan exageradamente a todo loque es normal. Se mencionó al principio la carga genéti-ca en asma. Por lo tanto el asma se hereda. Sin embar-go, el asma puede ser parte de las manifestaciones dela atopia, en realidad lo que se hereda es justamente laatopia. En el cuadro 3 se mencionan las manifestacio-nes más comunes de la atopia.

Es común por lo tanto que el paciente tenga variosmiembros de la familia materna o paterna con una omás manifestaciones de atopia y que el propio pacienteademás del asma también tenga otras manifestacionesde atopia. En los últimos años se ha descrito que haymayor probabilidad de heredar las manifestaciones deatopia si vienen del lado materno. Por todo lo anterior,en la historia clínica completa del paciente asmáticocasi siempre influye tener antecedentes familiares ypersonales de más manifestaciones de atopia y no sólode asma. En el pasado era común equivocarse al pre-guntar únicamente antecedentes familiares de asma, alno contar con ellos en algunos pacientes, nuevamentese podría dudar del argumento que su médico les dio deque se trata de una condición hereditaria (la carga gené-tica mencionada al inicio).

Medidas objetivas. Medir la función respiratoria, esmuy útil para cuantificar (hacer objetivo lo subjetivo) notan sólo la severidad del padecimiento, sino hasta parahacer un diagnóstico correcto en aquellos pacientes enquienes los datos clínicos no son obvios. En la figura 1se ilustró el ciclo respiratorio normal y del paciente conasma. Observando esa figura, se nota que la funciónrespiratoria varía según la hora del día aun en pacientessin asma y en los asmáticos es una verdadera “exage-ración” del ciclo normal. Si se valora la variación queexiste entre la cifra más alta y la más baja registradadurante el día por medio de un instrumento médico (flu-jómetro) que incluso el propio paciente puede tener encasa para auto – monitorizarse, no debe ser menor de20% en menos de 3 días en una semana por 2 semanas

consecutivas. El paciente con asma como es claro enla figura tiene menos de 20% en esta medida. La espiro-metría es la prueba estándar de oro para medir la fun-ción respiratoria. Uno de los parámetros es conocer lacantidad del aire que el paciente puede sacar de mane-ra rápida y forzada al primer segundo después de unainspiración máxima, a este valor se le llama flujo espira-torio forzado al primer segundo (FEV1 por sus siglas eninglés). La espirometría siempre se debe realizar antesy después de: a) un broncodilatador de acción corta paramedir efecto inmediato, b) después de un curso cortode esteroides orales, c) después de ejercicio buscandoun aumento de 15% en los primeros dos casos y de undescenso también de 15% en ejercicio como dato ca-racterístico de asma. Habitualmente tan sólo con la prue-ba a) es suficiente en la mayoría de los pacientes, elmédico de primer contacto lo puede realizar o referir parahacerse. Los casos b) y c) se reservan para algunoscasos no típicos y deben ser valorados e interpretadospor un especialista.

Por todo lo anterior, si la historia clínica tiene en lossíntomas del paciente la característica de que son epi-sódicos, con variabilidad y respetan el patrón de sínto-mas del ciclo respiratorio. Si además hay antecedentesfamiliares y personales de atopia, si las pruebas objeti-vas muestran en flujómetro o espirometría, las caracte-rísticas antes escritas no hay duda que el diagnósticoes de asma.

En el último de los casos si a pesar de todo lo anteriorhay dudas en el diagnóstico es deseable dar una “pruebaterapéutica” que consiste en darle tratamiento farmacoló-gico de asma que si hace mejorar al paciente = es asma.ya que si no hubiera mejorado, por lógica = no es asma.

A veces es importante recalcarle al paciente que lossíntomas respiratorios solos o combinados “no son comolas matemáticas”. Los síntomas respiratorios son: tos,expectoración, sensación de falta de aire (disnea), dolortorácico y “ruidos” (que pueden ser): silbidos = sibilan-cias, ronquidos, etc. Un paciente con cualquier enfer-medad respiratoria, incluyendo asma puede tener cual-quiera de estos 5 síntomas respiratorios o la combinaciónde cualquiera de ellos. Cuando menciono que no soncomo las matemáticas, lo que pretendo decir es que,por ejemplo, no es que si un paciente tiene tos y expec-toración tiene un diagnóstico diferente que el que tiene

Cuadro 3. Manifestaciones de atopia

Ojos ConjuntivitisPiel DermatitisNariz RinitisBronquios Asma



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tos y disnea. El patrón de los síntomas en las diferenteshoras del día descrito en la figura 1 es el que cualquierade los 5 síntomas debe de respetar como ya se mencio-nó y se manifiestan de diferente intensidad: cualquierade ellos o su combinación. A la mayoría de los pacien-tes con asma estos síntomas lo despiertan en la nocheuna o varias veces.

Si desde la introducción se mencionó que no hay quecompararse con otros pacientes, el fundamento científi-co para esto es que hay pacientes que tienen síntomasintermitentes y otros con síntomas persistentes. Comosu nombre lo indica intermitente además de querer decirque a veces sí y a veces no se presentan, más bienintermitente en este caso del asma, quiere decir que lamayoría del tiempo no tiene síntomas. Muchos de lospacientes intermitentes son leves y ni siquiera saben sudiagnóstico, lo confunden con “cuadros gripales”, “bron-quitis” etc. y es por lo tanto frecuente que ni siquiera acu-dan al médico porque dentro de la definición de intermi-tente también va implícito que es un padecimientoautolimitado, es decir: “de todas maneras se iba a curaren un lapso corto de tiempo”. Por el contrario, el persis-tente tiene síntomas constantes, la mayoría del tiempo ycon diferentes pretextos: contacto con aire frío, cambiosbruscos de temperatura, humo, perfumes, contacto conmascotas, etc., etc. Los pacientes dicen pretextos, losmédicos les llaman disparadores. Los disparadores ilus-trados, como factor del medio ambiente en el cuadro 1son diferentes también para cada paciente (otra razónpara no compararse), a un determinado paciente el polvo

le puede hacer más daño que a otro y el aromatizante lehace más daño a uno que a otro y así cada uno de losmuchos disparadores. Pero finalmente el paciente que espersistente, se caracteriza porque los diferentes dispara-dores que hay en esta relación entre su genética y sumedio ambiente le hacen tener síntomas más veces síque no. Esta simple clasificación que es importante queel médico y el paciente entiendan es fundamental paraplanear el tratamiento. Por lógica el paciente intermitentenecesitará tratamiento intermitente, pero… el persistentenecesitará tratamiento persistente. Por lo mencionado an-tes es de esperar que la gran mayoría de los pacientescon asma que acuden a consulta son persistentes – losintermitentes difícilmente van a consulta –, por lo tantoes muy probable que casi todos los pacientes que losmédicos vemos por asma sean persistentes y ameritenpor lo tanto tratamiento persistente, no es justo darle tra-tamiento intermitente al que es persistente: así nuncaestará controlado. Los persistentes se clasifican en: le-ves, moderados y severos.

Es un conocimiento mundial que hay más niños conasma que adultos. Aunque lo mencionaré después ha-ciendo énfasis, en este momento aclaro que el pronósti-co de un niño con asma es mejor que el de un adulto conasma siempre y cuando se haya reconocido, basados enla clasificación anterior, que el niño persistente necesitatratamiento persistente para tener mejor pronóstico, esaes una de las grandes responsabilidades de los cuidadosmédicos en niños con asma, casi de esto depende supronóstico.

GUÍAS DE ASMA

Los hallazgos comunes que tienen las diferentes guíaspublicadas por diferentes sociedades médicas en dife-rentes países desde 1989 tienen en común en cuanto altratamiento del asma 3 puntos importantes:

1. Énfasis en control a largo plazo. Recordar aquí que elpersistente necesita tratamiento persistente.

2. Abordaje por pasos. Esto quiere decir que la dosis ocombinación de medicamentos farmacológicos se ba-san en la severidad del padecimiento. El paso 1 porejemplo es para leves intermitentes, el 2 para levespersistentes, el 3 para moderados persistentes y asísucesivamente. Cada paso involucra uno o más me-

dicamentos a dosis y combinaciones de ellos de ma-nera progresiva.

3. Que la terapia más importante son medicamentos an-tiinflamatorios (habitualmente esteroides*) por tratar-se, por definición de un padecimiento inflamatorio.

* Hay múltiples trabajos médicos publicados desdeinicios de la década de los 80 que muestran de maneracontundente que los esteroides han disminuido significa-tivamente la morbilidad (proporción de personas que en-ferman en un sitio y en un tiempo determinado), días deestancia en hospital y mortalidad por asma a nivel mun-dial (Haatela. Thorax 2001).

DEFINICIÓNLa razón de hasta ahora hablar de la definición de asma,es que tengo la impresión de que con la lectura de todo loanterior será más entendible.

Estrictamente hablando, la definición médica del asmaes muy larga y tiene muchos términos fisiológicos yanatómicos (celulares) que difícilmente le interesan o



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juegan un papel. En individuos susceptibles esta infla-mación causa periodos recurrentes de sibilancias (sil-bidos), sensación de falta de aire, opresión torácica ytos, particularmente en la noche o en la madrugada.Estos episodios están asociados con obstrucción ge-neralizada y muy variada del flujo del aire que es amenudo reversible, bien sea espontáneamente o contratamiento. La inflamación también causa un aumentoen la ya existente hiperrespuesta bronquial a variosestímulos.

Guidelines for the Diagnosis and Management of As-thma, National Institutes of Health USA.

Es importante distinguir entre “tener asma” y “tenersíntomas de asma”. Tener asma es padecer la enferme-dad, que es una enfermedad crónica (presente todo eltiempo, aun cuando esté bien controlada con el tratamien-to). Los síntomas de asma son las manifestaciones delasma como afectan a la gente: falta de aire, opresión enel pecho, sibilancias y tos.

son fáciles de comprender por los pacientes. De hechouno de los grandes problemas con la definición inter-nacionalmente reconocida es que se incluyen pocostérminos clínicos que en teoría son más fáciles de en-tender. En realidad todos los disparadores provocan unainflamación en la mucosa bronquial (la parte de aden-tro de los bronquios) que disminuye el diámetro del bron-quio, que es el tubo o sistema de tubos por donde pasael aire que todos respiramos hacia adentro y hacia fue-ra. En resumen y para fines prácticos, lo que el pacien-te debe conocer de la definición del asma es que esuna enfermedad hereditaria, inflamatoria y obstructivade las vías aéreas. Una vez que el paciente está “co-nectado” en que la parte importante de la definición esla palabra inflamación, automáticamente sabe que unapiedra angular en su tratamiento ¡debe incluir un antiin-flamatorio!

El asma es un trastorno crónico inflamatorio de lasvías aéreas en las que muchas células y elementos

Estos dos mecanismos son los responsables de queel paciente tenga síntomas de asma y su diferente seve-ridad. A mayor disfunción del músculo e inflamación másseveridad de síntomas.

Por muchos años se pensó que el asma era provoca-do por una contracción del músculo de las vías aéreas ymucha gente no le daba importancia a la inflamación comoimportante contribuyente. Se conoce ahora que la con-tracción del músculo es sólo uno de los componentes delestrechamiento de las vías aéreas y que lo hinchado (ede-ma) del interior de las vías aéreas, secreción de moco ycontracción del músculo son los tres contribuyentes aque se cierren las vías aéreas.

¿QUÉ PASA EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMA?

Hay dos fenómenos principales que son los responsa-bles de la intensidad de las manifestaciones del asma:

a) Disfunción del músculo bronquial: Los bronquios sonunos tubos huecos en forma de ramas de árbol queestán adentro de los pulmones por donde pasa el aireque respiramos. Igual que las ramas del árbol hay bron-quios grandes en el centro, medianos “a la mitad” ypequeños en la periferia. Los bronquios están rodea-dos por un músculo como si fuera una liga que se pue-de estirar y encoger. En asma este músculo se contraey cierra a los bronquios disminuyendo su diámetro.

delgada (microscópica), en toda la extensión del bron-quio que se inflama y por lo tanto obstruye dificultan-do el paso del aire. Los disparadores ya antes descri-tos, provocan una inflamación de esta mucosa.

b) Inflamación de la mucosa bronquial: Los bronquiospor dentro están cubiertos por una membrana muy



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El tracto respiratorio comienza en la nariz y se extien-de hacia abajo por la laringe hasta la tráquea hastaadentro del pecho, donde la tráquea se divide en bron-quio principal derecho e izquierdo. Cada bronquio prin-cipal se divide en tres: bronquio superior, medio e infe-rior. Hay cerca de 20 ó más ramificaciones de losbronquios que se extienden hasta el extremo periféricode los pulmones. Muchos de éstos son pequeños, ge-neralmente de no más de 2 mm de diámetro. Estasvías aéreas, aunque muy pequeñas, son muy numero-sas y son en realidad la mayoría de un área de corteseccional de los conductos respiratorios. Esto hace queestas pequeñas vías aéreas también contribuyan sus-tancialmente con la resistencia total al flujo del aire,particularmente cuando están obstruidas por engrosa-miento de la pared, o por moco o por broncoconstric-ción (espasmo del músculo).

En corte, las vías aéreas difieren de acuerdo a su loca-lización. La tráquea o tubo principal, es más bien una es-tructura rígida, de muchos anillos de cartílago y algo demúsculo. El bronquio principal tiene músculo hasta las vías

aéreas pequeñas y es esta parte del árbol respiratorio delbronquio principal a vías aéreas distales la mayormenteafectada por asma. Más allá del tracto respiratorio, las víasaéreas pequeñas no contienen cartílago y su tamaño pe-queño las hace más propensas a bloquearse completa-mente por espasmo muscular o secreción de moco.

Bajo el microscopio las vías aéreas se ven “tapiza-das” por células, llamadas células epiteliales, que tienenpequeñas proyecciones como “cabellos”, o cilios, inmer-sos en un líquido delgado de moco. Estas proyeccionesde cilios se mueven rápidamente y mueven las secrecio-nes de regreso al tracto respiratorio alto, para ser degluti-das. Las células respiratorias epiteliales juegan un papelmuy importante en la protección de las vías aéreas. Lainflamación de las vías aéreas en asma daña estas célu-las epiteliales que a menudo aparecen asiladas y en lasterminaciones nerviosas que están por debajo expues-tas. Debajo de las células epiteliales hay vasos sanguí-neos, nervios y algo de tejido conectivo que dan un im-portante cimiento. A esto también se le llama membranabasal. Debajo de ésta se encuentra el músculo.

ANATOMÍA DE LAS VÍAS AÉREAS

¿QUÉ CAUSA LA INFLAMACIÓN?

ALERGENOS

El potencial de hacerse sensible a alergenos se determi-na genéticamente. Los alergenos son pequeñas proteí-nas que pueden provocar reacciones de hipersensibili-dad cuando se inhalan. No se sabe porqué unas proteínassí lo causan y otras no, pero se sabe que los más impor-tantes alergenos inhalados siempre se originan de lasplantas y los animales. Los alergenos se pueden inhalaro comer, pero los que se comen son causa rara de asma.Los alergenos inhalados se dividen en:

• Alergenos dentro de casa, que pueden ser evitados• Alergenos fuera de casa, que generalmente no se pue-

den evitar

Infecciones virales

Las infecciones virales son causa común de inflamaciónde las vías aéreas y por eso los catarros casi siemprepreceden a un empeoramiento del asma o a una crisis deasma. Se sabe que mucha gente comienza a desarrollarasma después de una infección de las vías respiratorias.Una de las causas más comunes de sibilancias en niñospequeños son las infecciones virales del tracto respirato-rio (un catarro común, generalmente causado por un rhi-novirus) y frecuentemente éstos son los únicos episo-dios de asma en los primeros años de vida. Muchos niñosdejan de tener sibilancias cerca de los tres años mien-tras que otros pasan a desarrollar sibilancias, un rasgocomún al inhalar alergenos y otros disparadores, así comoinfecciones. Generalmente se reserva el término de asmapara este último grupo de niños, se prefiere llamar de otramanera a los niños pequeños con sibilancias como “sibi-lancias transitorias de la infancia”.

Irritantes ocupacionales y sensibilizadores

Otras causas de inflamación de las vías aéreas incluyenirritantes químicos, particularmente algunos sensibiliza-dores ocupacionales. Algunas gentes desarrollan asmapor primera vez cuando trabajan en un lugar determinado.



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Esto incluye carpintería y trabajo con madera, pintura in-dustrial y en aerosol (disocianato de tolueno), fabricaciónde medicamentos (exposición a antibióticos) y exposi-ción a humos industriales (esmaltes de aluminio). Lostrabajadores de la salud pueden desarrollar asma comoresultado de la exposición al látex de los guantes.

Contaminación

La inflamación de las vías aéreas también puede sercausadas por la exposición a la contaminación atmos-férica, aunque el papel de los contaminantes como cau-sa de asma es controversial. La mayoría de los estu-dios de contaminación atmosférica sugieren que laspartículas pequeñas y algunos gases pueden agravaral asma, pero habitualmente no lo causan en alguienque nunca lo ha tenido antes. Es decir la contamina-ción fuera de casa agrava el asma pero probablementeno la cause.

Humo de cigarro

El humo de cigarro es probablemente el contaminantedentro de casa más común en la comunidad. El tabaquis-mo pasivo está demostrado que aumenta el riego de te-ner infecciones respiratorias en niños pequeños. Está fuer-temente relacionado, por ejemplo con el virus sincicial

respiratorio que causa una enfermedad muy común enniños llamada bronquiolitis que incluso a veces se con-funde con asma o el asma con bronquiolitis. El humo delcigarro, como una causa de irritación de las vías aéreasy causa de inflamación de ellas, empeora marcadamentelos síntomas de asma en niños y adultos expuestos amedio ambiente de humo de tabaco. El tabaquismo pasi-vo en el bebé de la madre embarazada que fuma aumen-ta el riesgo de que el bebé tenga hiperreactividad bron-quial en la vida temprana. También provoca que aumenteel riesgo de que el bebé tenga pobre función de las víasaéreas y pulmones más pequeños.

HISTORIA NATURAL DEL ASMA

La historia natural de una enfermedad es su progresiónusual, sin tratamiento, desde la primera vez que se desa-rrolla hasta el final de su curso natural. Por ejemplo, lahistoria natural de una enfermedad infecciosa de la infan-cia simple como varicela es de 10-14 días, que comien-za con fiebre y leve dolor de cabeza, en una semana se

desarrollan unas manchas en la piel (rash) que se resuel-ve gradualmente, y generalmente desaparece en cercade dos semanas. La historia natural del asma es de máslarga evolución – a menudo toda la vida, y ha sido por lotanto más difícil de estudiar. Hay muchos mitos en elasma y su historia natural puede ayudar a quitarlos.

• El asma se desarrolla en las vías aéreas que respon-den a una variedad de estímulos – los alergenos y lasinfecciones virales son particularmente importantes–que causan inflamación y estrechamiento de las víasaéreas

• La inflamación es causada por estas células en lasvías aéreas que responden a alergenos y liberan me-diadores químicos

• Los niños pueden crecer sin asma, pero si está toda-vía presente en los adultos, casi siempre tendrán asmade por vida

• Aunque la gente tenga asma de por vida, que tanfrecuente tienen síntomas y crisis es muy variable.La severidad del asma varía de persona a persona ypuede ser desde muy leve hasta que ponga en peli-gro la vida



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Mitos comunes en asma

Los niños que tuvieron sibilancias antes de los 2 añosde edad tienen asma severo.Los niños que practican natación pueden crecer sin asma.El asma viene y va en ciclos de 7 años.El asma se cura cuando ya no hay ataques.El asma inducido por ejercicio no es asma en realidad.El asma no existe por primera vez en ancianos.

Ha habido grupos de pacientes con asma alrededor delmundo que desarrollaron la enfermedad por primera vez en lainfancia y han sido estudiados sistemáticamente hasta los40 aproximadamente. A estos estudios se les llama “pros-pectivos” – el estudio de lo que realmente pasa, más queapoyarse en los expedientes (un estudio retrospectivo lo hace).

A pesar de la disponibilidad de medicamentos que con-trolan al asma y modifican la respuesta inflamatoria de lasvías aéreas, en la actualidad hay poca evidencia que su-giera que un medicamento puede cambiar significativamen-te la historia natural del asma. Los medicamentos preven-tivos no curan al asma, controlan el proceso inflamatorio,ayudan a alcanzar la mejor función pulmonar y reducensíntomas y riesgos del asma. Los esteroides inhaladosmientras se usan regularmente ayudan a prevenir las cri-sis que ponen en peligro la vida. Si se suspende el trata-miento, el asma regresa con el patrón de síntomas carac-terístico de cada paciente. El tratamiento es efectivo

solamente cuando se usa y si acaso unas semanas más.Aunque no hay cura para el asma una vez que se ha

desarrollado, sus síntomas habitualmente se resuelvenen la infancia y no necesariamente regresan en la vidaadulta. Muchas gentes con síntomas frecuentes de asmaen la infancia progresivamente tienen cada vez menosproblemas con la enfermedad y pueden tener síntomasmuy leves o triviales, o ninguno, siendo adultos.

Los niños con asma leve durante la infancia tienencuando menos un 50% de que se resuelva, casi siempreen las últimas etapas de la infancia. Si el asma está pre-sente todavía en la adolescencia, una menor proporcióncrecerá sin asma. Se estima que un 30% de los adoles-centes con asma crecerán sin asma y con remisión per-manente en edad adulta. Aun si esto ocurre, el asma puederegresar a cualquier edad y por lo tanto no hay una abso-luta garantía de que desaparecerá para siempre.

La historia natural del asma difiere mucho en adultos ydurante la infancia. Cuando los adultos desarrollan asmao su asma persiste hasta la edad adulta, no mejoran comolo hacen los niños cuando llegan a la adolescencia. Lasremisiones en la edad adulta son raras y sólo el 10% delos adultos con asma experimentan remisiones espontá-neas y sostenidas. En contraste, antes de los 20, lasremisiones son mayores y aumentan con la edad, princi-palmente en la adolescencia. En un estudio entre las eda-des de 30 a 60 años con síntomas activos de asma sóloel 10% tuvieron oportunidad de no tener síntomas en unseguimiento de 10 años.

• La mayoría de los niños mejoran progresivamente desu asma

• En el pasado, el asma equivocadamente se pensabaque siempre se desarrolla en la infancia y rara vezocurría después de esto

• También se pensaba incorrectamente que casi no exis-tía el asma en ancianos

• La mayoría de los niños con asma problemática sigueteniendo síntomas de asma en edad adulta, mientrasque los que tienen asma leve en la infancia tienen cuandomenos un 50% de posibilidades de que remitan

• Cuando un adulto desarrolla asma por primera vez, osu asma persiste hasta la edad adulta, el asma gene-ralmente “ya no se va”

HISTORIA NATURAL DEL ASMA

10% Leve-ModeradopersistentePor el resto de la vida

10% Moderado- SeveropersistentePor el resto de la vida

80% Remitenen laadolescencia

20% 20%

Inicio en la infancia

40% de ellos vuelvena tener síntomas a los30 años +/- 2

40% de ellos siguen enremisión por el resto desu vida

DISPARADORES

Los disparadores del asma se pueden definir como cual-quier sustancia o irritante físico que es capaz de causarsíntomas de asma. Algunos, son más importantes queotros. Generalmente se dividen en aquellos que causan:

• Síntomas de corta duración• Síntomas más persistentes y estrechamiento de las

vías aéreas



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QUÉ CAUSAN SÍNTOMAS DE CORTA DURACIÓN

Las crisis de algunos disparadores tienden a desarrollar-se súbitamente, pero mejoran rápido cuando el dispara-dor se quita, o la crisis se trata rápidamente con un medi-camento rescatador (aliviador).

Los disparadores que causan rápida instalación de sín-tomas pero episodios cortos de asma incluyen:

• Aire muy frío• Risa• Neblina• Humo y gases• Aerosoles (insecticidas, spray de cabello, desodo-

rantes)• Otros varios químicos, bien sea inhalados o comidos

Los aditivos de comida como el metabisulfito, puedeprovocar episodios cortos de sibilancias que tienden amejorar rápido con un medicamento rescatador. Pareceser que estos disparadores causan contracción muscu-lar por no inflamación.

ALERGENOS Y VIRUS COMO DISPARADORES

Un grupo más grave de disparadores aumentan los sínto-mas de asma que llegan rápido, pero tienden a durar más.Causan inflamación de las vías aéreas o agravan la yaexistente, por lo que empeora la enfermedad. Estos dispa-radores son alergenos inhalados e infecciones virales deltracto respiratorio.

Disparadores no específicos Comida y aditivosIrritantes físicos y químicos Alergenos Ejercicio Medicamentos de comida

Aire frío GasesPolvos Líquidos Hongos Sobre todo en Bloqueadores Alimentos con

aire frío, o fuera beta (tabletas contenido departiculares limpiadores, Pelo de de casa en días o gotas de ojos) salicilato

solventes, animales de más • Tomate, cítricospoliuretano contaminación Aspirina

Aerosoles • Gato, Medicamentos Sulfito que se• Matamoscas, Contaminación perro, anti-inflamatorios produce en la

pesticidas, dentro y caballo, no esteroideos comidaspray de cabello fuera de casa conejo • Algunos vinos,

frutas secas,Humo de cigarro • De emisiones Ácaros pepinillos, jugosde tabaquismo de carros, de frutasactivo y pasivo ozono, óxidos Pólenes

de nitrógeno Dióxido de sulfuroHumo de fuego y sulfuro Alergias a (aditivo 220) y

alimentos comida conBlanqueadores y • Cacahuates, aditivos 221-228spray anti-hongos huevo,

mariscos Glutamatomonosódico (MSG)

Látex (aditivo 630)

IRRITANTES NO ESPECÍFICOS

HUMO DEL CIGARRO

El humo del cigarro es un muy potente irritante para lagente con asma. Paradójicamente, parece que los fuma-dores no están tan pendientes de sus efectos irritantescomo aquellos que son fumadores involuntarios. A estose le llama “tabaquismo pasivo”. La mayoría de la gentecon asma encuentra al ambiente de cigarro sumamente

irritante, a menudo les causa tos, opresión torácica o si-bilancias. El humo del cigarro está comprobado con estu-dios que causa irritación en el músculo de los tubos res-piratorios (bronquios), causando broncoconstricción en lasgentes con asma. La gente joven expuesta a humo decigarro de forma importante pueden desarrollar deficientefunción pulmonar y tienen sibilancias a más tempranaedad así como infecciones respiratorias. Sin embargo,



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no hay evidencia de que el humo de cigarro cause asma– aunque puede provocar los síntomas en quienes yason asmáticos. Hay cada vez mayor evidencia de que elpaciente con asma se beneficia menos con sus medica-mentos si fuma.

GASES, AEROSOLES Y CONTAMINACIÓN

Hay buena evidencia de que la contaminación dispara alasma, aunque, contrario a la opinión popular, no es cau-sa de asma de primera instancia. No hay evidencia demayor prevalencia de asma en ciudades más contamina-das que en las menos contaminadas. De cualquier mane-ra, los síntomas entre la gente con asma son mucho máscomunes en ambientes más contaminados y está claroque la contaminación contribuye al nivel día a día de sín-tomas que tienen las gentes con asma.

En la mayoría de las veces no es necesario aconse-jarle al paciente que se cambie de país o ciudad o sevaya a una zona rural. Cuando se reunificó Alemania, losdel este que estaban más expuestos a contaminacióntenían menos prevalencia de asma. No se puede culpar ala contaminación del aumento de la prevalencia del asma.

OTROS IRRITANTES NO ESPECÍFICOS

Pueden provocarse síntomas de asma en gente suscep-tible si son provocados por:

• Aerosoles• Pintura y gases de poliuretano• Insecticidas• Perfumes• Spray de almidón para planchar• Gases de ácidos• Tratamientos anti-hongos• Limpiadores de hornos/estufas• Emociones

• Tener siempre a la mano su medicamento rescatador,no importa lo bien que se sienta

• Conocer la cantidad de medicamento rescatador quepuede usar si los síntomas de asma empeoran

• Discutir con su médico cualquier duda

Evitar los disparadores es de gran ayuda para no em-peorar de los síntomas de asma y de todas manerasparticipar en las actividades normales de la vida. Ade-más de tratar de evitarlos, el paciente debe:

• Mantenerse en el tratamiento preventivo para evitar em-peorarse cuando se expone a disparadores no esperados

El rescatador es el inhalador azul

DISPARADORES FARMACOLÓGICOS

Como las vías aéreas de la gente con asma son muyhipersensibles o anormalmente sensibles a disparadores,esta sensibilidad puede ser medida y le puede dar al mé-dico una clara idea del grado de respuesta exageradaque hay en las vías aéreas. A esto se le llama hiperreac-tividad bronquial y siempre está presente en las gentesque tienen asma que no están recibiendo medicamentopreventivo.

Los medicamentos que se usan para medir la hipe-rreactividad bronquial pueden ser directos – como la his-tamina y la metacolina, que causan contracción muscu-lar directamente (sin tener que usar una célula o químicointermediario). De manera alterna, pueden ser indirectos– aire frío, solución salina hipertónica o hiperventilación.Estas pruebas en realidad casi siempre se usan más conpropósitos de investigación.

ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO

El ejercicio es un disparador muy especial que muchagente que tiene asma describe como su único dispara-dor, lo describen como “asma de ejercicio”, en lugar dedecir que tienen asma. En realidad pueden reaccionar aotros disparadores, pero el ejercicio es el que más co-múnmente les molesta.

El asma inducida por ejercicio es una forma aguda deestrechamiento de los bronquios que ocurre en respues-ta al ejercicio. Es causado por la liberación de una sus-tancia que se llama histamina y otros mediadores quími-cos en respuesta al enfriamiento y sequedad de los tubosrespiratorios que ocurre durante el ejercicio. Cuando es-tamos en reposo o hacemos ejercicio leve, generalmenterespiramos por la nariz, que calienta y humedece el aire



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antes que alcance el tracto respiratorio inferior. Pero cuan-do estamos muy activos, por ejemplo al correr, el aire yano pasa por la nariz porque tendemos a respirar por laboca. La frecuencia respiratoria y la cantidad de aire querespiramos aumentan. Esto hace que las vías aéreas in-feriores estén en contacto con grandes cantidades deaire frío y seco, lo que causa que se libere histamina delas células de las personas que tienen asma. La histami-na causa contracción de músculo y síntomas de asma.Casi siempre se tiene un efecto tardío que alcanza supico alrededor de los 6 a 8 minutos de haber terminado elejercicio.

El asma inducido por ejercicio se puede prevenir usandodiariamente un esteroide inhalado. En la gente con asmamuy leve que no necesita tratamiento regular, se les re-comienda el uso de un broncodilatador de acción corta(salbutamol) antes del ejercicio. Sin embargo, también sepuede usar durante el ejercicio tan pronto aparecen lossíntomas. Hay otros medicamentos como el cromoglica-to y el nedocromil que también son efectivos en prevenirel asma inducido por ejercicio usándolos antes.

En mucha gente con asma inducida o provocada porel ejercicio, el no calentar suficientemente puede ser causade los síntomas, esa es una de las tantas razones porlas que en medicina deportiva siempre se recomiendahacer un buen calentamiento previo al ejercicio. Hay al-gunos deportes aeróbicos que parecen tener menos ries-go, la natación en lugares cerrados, con agua tibia, lahumedad hace que esta combinación de factores reduz-ca el riesgo. Esto no puede aplicarse a algunas gentesque son sensibles a los químicos, como el cloro que sele pone a la alberca.

El riesgo de tener asma no está relacionado con lacondición física, no es cierto que mientras mejor condi-ción física se tenga, menos asma hay. Los grandes atle-tas mundiales que tienen asma siguen teniendo asma apesar de los niveles de condición física que han alcanza-do. Sin embargo, una persona con muy buena condiciónfísica, es mucho menos probable que tenga síntomas deasma cuando hace ejercicio porque su frecuencia respi-ratoria cambia, necesita menos cantidad de respiracio-nes para mover la cantidad de aire necesaria para darleel suficiente oxígeno a sus músculos.

ALERGENOS

Los alergenos son los disparadores más importantes alargo plazo para la mayoría de la gente. Habitualmentecausan dos cosas – síntomas inmediatos y además man-tienen a la inflamación subsecuente. Esto causa daño alargo plazo – aumento en la hiperreactividad bronquial ycambios progresivos en las vías aéreas que dan comoresultado, disminución en la función pulmonar. Los aler-

genos se pueden dividir en: los de dentro de la casa comolos ácaros, el pelo de las mascotas o los de fuera decasa como los pólenes.

Ácaros. Son muy pequeños y no se pueden ver a sim-ple vista, están habitualmente por millones en la ropa decama, alfombras. Les gusta vivir en lugares húmedos ycalientes en donde la temperatura sea de entre 15-25°C yla humedad de 55-75%. Es prácticamente imposible des-hacerse de ellos pero se recomienda: aspirar los colcho-nes, alfombra, cobijas, a veces fundas protectoras paralos colchones, lavar con agua caliente la ropa de cama ydejarla al sol a secarse por varias horas, lavar los jugue-tes de peluche.

Mascotas- gato, perro. Muchos pacientes con asmales hacen daño las mascotas, particularmente los gatosy perros. Durante muchos años se ha recomendado queun paciente con asma no debe tener gatos, principalmen-te si siempre están en casa o se pasan mucho tiempo enla recámara. Los pelos de gato se han encontrado hastameses después de que ya no vive en esa casa y se pegamucho a los muebles y ropa. La saliva de los gatos es loque causa más daño, por eso ¡si se pudiera bañar a losgatos por su dueño! La manera más efectiva de reducirlos síntomas como resultado de la exposición a las mas-cotas es reducir el contacto estrecho con ellas: fuera dela recámara, bañarlos, que estén fuera de casa.

• Un disparador es una sustancia o irritante físico quepuede causar síntomas de asma. Algunos causan sín-tomas a corto plazo, otros causan inflamación y sín-tomas persistentes

• Los disparadores pueden ser irritantes no específi-cos (humo de cigarro, aerosoles) o específicos (aler-genos)

• El humo de cigarro es un muy potente irritante paralas gentes con asma, y reduce el efecto del trata-miento de asma

• El humo del cigarro y la contaminación, aunque sondisparadores de asma, no causan que se pueda de-sarrollar asma de primera intención

• El riesgo de tener asma está totalmente sin relación ala condición física pero la gente con buena condicióndeportiva es muy poco posible que tenga asma indu-cida por ejercicio



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El ambiente de humo de cigarro es dañino para losniños, tanto antes de nacer en el útero como en los pri-meros años de vida por lo que:

• Un número importante de niños que son hospitaliza-dos con bronquitis viral tienen padres fumadores y enellos las infecciones respiratorias son más graves queen los que no están expuestos al humo de cigarro

• En los primeros 2 a 3 años de vida, los niños quetienen padres fumadores tienen más posibilidades detener periodos de sibilancias y bronquitis

• Hay evidencia de que, cuando tienen 10-12 años, losniños que han crecido con padres fumadores tienden

a tener pulmones más pequeños para su edad y esta-tura y leve obstrucción de las vías aéreas

• Antes del nacimiento, los bebés también están dañán-dose de la exposición a ambiente de tabaco. Los hijosde madres fumadoras durante el embarazo tienden anacer con vías respiratorias más pequeñas y sensibles

• Los niños de madres fumadoras tienden a tener másperiodos de sibilancias en los primeros 12 meses devida así como a tener infecciones del oído medio (oti-tis) y síntomas de vías respiratorias altas persistentes

• Los hijos de madres que fumaron durante el embara-zo también son más propensos a crecer con pulmo-nes ligeramente más pequeños de los que se predicepara su edad y estatura.

TABAQUISMO Y ASMA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Si ha quedado claro que el asma es un padecimientoinflamatorio y que se debe usar un antiinflamatorio comoparte fundamental del tratamiento farmacológico se ha-blará de este tipo de medicamentos en esta sección.

Hasta el momento se han identificado cuando menos 14células involucradas en el proceso inflamatorio del asma.

Cada una de estas células produce unas sustancias que sellaman mediadores químicos que interactúan entre ellos yentre cada célula de las 14 y son los responsables de cau-sar la inflamación por dentro de las vías respiratorias. Exis-ten diferentes medicamentos que bloquean a distintos me-diadores inflamatorios, impidiendo por lo tanto la inflamación.

CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS DE ASMA

Medicamentosantiasmáticos

Actúan en el músculoque rodea a losbronquios, los abre

Actúan en el procesoinflamatorio por dentrodel bronquio, losdesinflama

Se llaman también“rescatadores”

Se llaman también“controladores”

BRONCODILATADORES

ANTIINFLAMATORIOS

C. Jiménez



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Esteroides

Anticolinérgicos Antileucotrienos

BRONCODILATADORES

ANTIINFLAMATORIOS

C. Jiménez

De acción corta

De acción larga

De acción corta

De acción larga

Teofilina

De acción corta

De acción larga

ZafirlukastMontelukastPranlukast

Cromomas

Cromoglicato disódico

Nedocromil

β agonistas2


BRONCODILATADORES

ANTIINFLAMATORIOS

C. Jiménez

Salbultamol , Fenoterol, Terbutalina .

(Ventolin)(Berotec) (Bricanyl)

Esteroides

De acción corta:Triamcinolona (Zamacort),Budesonida (Pulmicort, Numak),Beclometasona (Becotide).

De acción larga:

Fluticasona (Flixotide),Mometasona (no en México)Salmeterol , Formoterol(Serevent)

(Oxis, Foradil)

Sí se usan como tratamientoregular, pero nunca solos

De acción corta:

Nunca se usan comotratamiento regular

De acción larga:

b agonistas2



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Ya se mencionó que los mejores antiinflamatorios son losesteroides, que son unas sustancias secretadas por 2 glán-dulas que normalmente existen arriba de ambos riñones ypor eso se llaman suprarrenales, hay una izquierda y unaderecha. Los esteroides son indispensables para el ser hu-mano, cuando la naturaleza se equivoca y nace un niño sinsuprarrenales, por ejemplo, muere porque es incompatiblecon la vida. Los esteroides farmacológicamente se dividenen 2: mineralocorticoides y glucocorticoides. Los mineralo-corticoides son los de mala fama, los que desafortunada-mente algunas gentes usan, por ejemplo en el deporte, pararendir más, para hacer trampa y tienen importantes efectoscolaterales. En el tratamiento farmacológico del asma NOse usan. Los glucocorticoides tienen diferente potencia(algunos más que otros) y de diferente duración (unos másque otros). El médico sabe cuál de ellos usar dependiendode la severidad del asma y del tiempo de duración del trata-miento, así como de las preferencias personales, médicasy farmacológicas. Desafortunadamente hay personas queasí como al inicio decíamos que le ponen mitos o apodos alasma, también a los esteroides: no es sinónimo esteroidesque cortisona, por ejemplo. El miedo a la cortisona por partedel paciente, familiares y médicos está justificado, ¡por eso

la cortisona como fármaco a recetar ya no existe! Lo que seusa, hay que recalcarlo, son glucocorticoides. No se valepues decir cortisona, no se llaman cortisona, se llamanesteroides. Esto es particularmente importante en niños conasma, ya se ha mencionado varias veces cuando el pa-ciente tiene tratamiento adecuado el pronóstico es mejor yles va mejor a los niños que a los adultos.

Al mencionar esteroides en el tratamiento farmacológicodel asma me refiero fundamentalmente a esteroides inhala-dos, no a tabletas, jarabes o inyecciones. Inhalados porquellegan directamente al único lugar que se necesitan: las víasrespiratorias. Otra ventaja, hablando de la dosis, es que lasdosis son muy diferentes. Es decir, cuando se usan medi-camentos tomados o inyectados se usan gramos o miligra-mos del fármaco. Al usar medicamentos inhalados se usanmicrogramos, por lo que las posibilidades de tener efectosindeseables son anecdóticas y siempre dependientes de ladosis. Es muy difícil que alguien que tenga una dosis están-dar de esteroides, aunque sea persistente pudiera tener efec-tos colaterales ya que éstos sólo se presentan en aquéllosmuy escasos pacientes que por la gran severidad de suasma y por lo tanto al tener su vida en peligro, requierendosis muy altas de ellos. Los esteroides tomados se reser-

No

Célula epitelial

IL-15FGF

CGRPIGF-1PGF1

cPLA2

PGF2 �15-LTs

iNOS2COX

NEPSLPI15-LO

IL-10IL-5

MIP-1�PDGF

VIP IL-3

IL-8ICAM-1

GRO-�MMP-9MCP-1GM-CSFMCP-2RANTESIL-10TNF-�IL-6IL-11ET-1IL-17MCP-4

15-HETEeotaxin

E-selectin

Célula dendrítica

Neutrophil

IL-12dendritic

IL-1ICAM-1/3

CD8CD4antigenpresentation

TNF-�IL-8

IL-6elastase5-HETE

LTB-4MIP-1�

LTC-4

TGF- 1�PAF

LTD-4TXA

BPI

MPOIL-1�

2

2O

TNF-�SCF

RANTESIL-6

GM-CSF2PGE

IL-8eotaxin

MCP-1

Célula muscular lisa

Basófilo

histamineproteases

IL-4IL-13

PGsIL-8

IgEIL-6

GM-CSFPAF

LTE-4LTD-4LTC-4

LTC-4IFN-�

MAC-1L-selectin

SCF

collagenase

IL-11HCAM-1

ICAM-1VCAM-1

PDGFIL-1

FibroblastoIL-6

collagenase I-V

IL-8

IL-8 ��

GM-CSFTGF-�

MCP-1RANTES

PGs

MIP-1�

GM-CSFC-kit

IL-6

Miofibroblasto

IL-3 IL-6ECP

GM-CSFIL-5

MCP-1

IL-13

IL-8LTC-4

TNF-�IL-10

PAFMAC-115-HETE

IL-2IL-4

2OPDGF-�

L-selectinHB-EGF

TGFMIP-1�

IL-1�LTB-4MBPEDPICAM-1

CR3

EPO

EDNRANTES

Eosinófilo

IL-5GCSF

PGsTNF-�

ET-2ET-1

Célula endotelial

L-selectinIL-1

IL-4

GM-CSFVCAM-1

ICAM-1

Th-1Células T

Th-2

IL-1�TNF-�SCF

IL-13

IL-10IL-4IL-3IL-5

IL-6IgE

GM-CSF

2TXB

IFN-�

IFN-�TNF-�IL-2

IL-17

MIP-1�MCP-3PGE2

IL-3IL-5

2TXATNF-�

IL-2

IL-12

eotaxinLTB-45-HETE IL-10

IL-13IL-6

IL-182TXB

IL-4

2

ICAM-1NOO

2

IL-8GM-CSFRANTES

PGD

Célula mastoidea IL-14MCP-3

MIP-1�

TNF-�

NCFtryptase

IL-5IL-1RANTES

LTC-4IL-4

LTD-4LTE-4

IFN-�IL-�

PAFGM-CSF

IL-6PGD

histamineeotaxin

SCFIL-13IL-3

LTB-4

2

MacrófagoIL-1�IL-3IL-5TXBGCSF

proteasesGM-CSF

TNF-�IL-12

EAFIL-5

IL-1

2

2OIFN-�PAF

IL-8LTB-4

eotaxinPGs

IL-10RANTES

MCP-3

INOSMIP-1�

Monocito

ANTIINFLAMATORIOS



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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodaborvan exclusivamente para cuando el paciente empeora(exacerbación) y deben de usarse sólo unos cuantos días– habitualmente menos de una semana. Los esteroides in-yectados son de uso casi exclusivo para las crisis de asmaque es la máxima expresión de la enfermedad y debe sertratada siempre en el medio hospitalario y siempre bajo muyestricta supervisión médica.

Afortunadamente las muertes por asma son muy raras,menos del 2% de los pacientes con asma mueren a nivelmundial, pero es importante señalar que en los últimosaños se ha demostrado que con un solo medicamento, eneste caso los esteroides inhalados, se reducen las posibi-lidades de posible muerte por asma hasta en un 90%. Aun paciente adulto persistente que se le suspenden losesteroides inhalados, tiene un 80% de posibilidades derecaer. En la década de los 90 era muy común usarloscomo tratamiento único y sólo en casos más severos seagregaban otros medicamentos con el doble objetivo demejorar la potencia farmacológica del tratamiento, bloquean-do mayor cantidad de mediadores bioquímicos de la infla-mación, así como para reducir la dosis del esteroide cuan-do se tenía que usar a altas dosis y por tiempo prolongado.

Los esteroides inhalados en asma más usados en laclínica son: Beclometasona, budesonida, flunisolida, flu-ticasona, mometasona y triamcinolona.

Existen otros medicamentos antiinflamatorios en el tra-tamiento del asma: antagonistas de leucotrienos, que tam-bién bloquean a algunos mediadores bioquímicos. Bloqueanmenos que los esteroides, por lo que son menos potentes.

Existen en presentación tableta. En la mayoría de las guíasinternacionales de tratamiento de asma, el papel de estosmedicamentos es “además de” y no “en lugar de”, es decir,se agregan habitualmente a un esteroide inhalado para au-mentar la potencia del tratamiento y para que en aquellospacientes que estén recibiendo dosis altas de esteroidesinhalados se les pueda bajar. Algunos casos de asma levepersistente pudieran usarse como tratamiento único.

Ejemplos de los antagonistas de leucotrienos son:Montelukast, Zafirlukast y Pranlukast.

La teofilina ha sido considerada durante años como unbroncodilatador, pero en los años recientes se le han encon-trado también propiedades antiinflamatorias en algunos pa-decimientos inflamatorios respiratorios. Sin embargo, enasma el criterio internacional es seguirla considerando máscomo un broncodilatador. Hace más de 15 años era uno delos medicamentos más usados tanto en el tratamiento delasma ambulatorio como en la sala de urgencias. Hoy en díano se usa como tratamiento único, igual que los antagonis-tas de leucotrienos se usan “además de…” y de preferenciacuidando la dosis. Desafortunadamente la teofilina tiene efec-tos colaterales frecuentes y sobre todo muchas interaccio-nes farmacológicas con otros medicamentos, es decir, “sepelea” con muchos otros medicamentos que algunos pa-cientes están usando regularmente por otras enfermeda-des. No queda duda que al usarla como tratamiento agrega-do, por ejemplo a los esteroides inhalados, una vez más seaumenta la potencia del tratamiento farmacológico y permi-te reducir la dosis del esteroide.

BRONCODILATADORES

Como su nombre lo dice: abren los bronquios porque–como se mencionó antes –, éstos están rodeados porun músculo que se contrae y al hacerlo se reduce, por lotanto su diámetro es como una liga alrededor del bron-quio que se contrae, lo que ocasiona que entre menosaire de lo que debería. Actúan pues en la disfunción delmúsculo bronquial: lo dilatan.

Hay dos tipos farmacológicos de broncodilatadores:beta-agonistas y anticolinérgicos. Ambos tienen presen-tación de acción corta y de acción larga. Ejemplos debeta-agonistas de acción corta: salbutamol, terbutalina.Beta-agonistas de acción larga: Formoterol y salmete-rol. Como su nombre lo indica las horas de duración delefecto del medicamento cambia y también su potencia.Uno de acción larga, por ejemplo, debe prescribirse cada12 horas, son los más cómodos para procurar que elpaciente se pueda adherir a su tratamiento porque sólolos debe inhalar en la mañana al despertar y en la nocheal irse a dormir; no los tiene que estar cargando o tenerque tenerlos a su alcance durante el día. Los de acción

corta, por otro lado, casi siempre se recetan “sólo cuan-do se necesite” o como decimos los médicos “por razónnecesaria”. Si un paciente ya tiene su tratamiento regu-lar y con ello no tiene síntomas, pero por alguna causa(catarro, infección de garganta, etc.) comienza a dete-riorarse, ésta es una indicación para “rescatarse” y re-gresar a estar bien, es por ello que a los broncodilatado-res de acción corta se les conoce como “rescatadores”.A excepción de la crisis, idealmente un rescatador nodebe recetarse con horario, sino sólo “por razón necesa-ria”, unos cuantos días mientras se vuelve a controlar yluego se suspende. Los broncodilatadores de acción largala mayoría de las guías los recomiendan usar como tra-tamiento regular y no como rescatadores. Los beta-ago-nistas ocasionalmente pueden tener efectos colatera-les, casi siempre por una mala técnica de inhalaciónque desaparecen si se corrige: dolor de cabeza, temblorde manos, taquicardia y palpitaciones. Estos efectospor lo general son pasajeros. Los anticolinérgicos tam-bién dilatan al músculo disfuncional que está rodeando



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a los bronquios, lo hacen por un mecanismo de accióndiferente al beta-agonista. De acción corta existe el bro-muro de ipatropium y de acción larga el tiotropium. El deacción corta se ha usado más en la historia del trata-miento farmacológico del asma que el de acción largaque en realidad tiene una gran indicación en otro padeci-miento respiratorio: EPOC. En casos de asma severa lacombinación de ambas clases de broncodilatadores:beta-agonista más anticolinérgico es totalmente válida.Sin embargo, hay que recordar que aunque combinadosy por lo tanto más potentes, sólo están actuando en ladisfunción del músculo liso que rodea a los bronquios.

IMPORTANCIA DE CLASIFICAR LA SEVERIDADPARA DISEÑAR EL TRATAMIENTO INDIVIDUAL

Una vez conociendo los medicamentos que más seusan en la actualidad para el tratamiento farmacológi-

co del asma, ahora sólo hay que conocer que la seve-ridad del padecimiento es la indicación para las dife-rentes dosis de los medicamentos ya mencionados.Suena lógico decir que el paciente que tiene un pade-cimiento severo necesariamente necesita mayor dosiso combinación de medicamentos que el que tiene unpadecimiento leve. ¡No todos los pacientes asmáticosson iguales en severidad! El asma como muchas co-sas en la vida y también en las enfermedades se clasi-fica antes de dar tratamiento. De hecho, es relativa-mente común que un paciente que antes de iniciartratamiento sea severo, por ejemplo, con el tratamien-to “baje” su clasificación a moderado o leve. Por eso laimportancia de las observaciones clínicas (subjetivas)y la medición objetiva (flujómetro y/o espirometría) encada visita al médico antes de dar las posibles modifi-caciones del tratamiento. Recordar que “si no lo puedesmedir, no lo puedes remediar”.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN ASMA

En 1995 una organización mundial fundada por expertosmédicos en asma a nivel internacional, que por sus ini-ciales en inglés se llama GINA (Global Initiative for Asth-ma) ha publicado sus guías para que idealmente, en todoel mundo todos los involucrados en este padecimiento:profesionistas de la salud, pacientes y familiares tenga-mos los mismos conceptos. Ellos publicaron siete pará-metros que hablan del control del asma:

1. No tener síntomas durante el día2. No tener que despertarse en la noche por síntomas

de asma3. No empeorarse (exacerbación) el asma, ni siquiera

en forma leve, sea la época del año que sea, auncuando se enferme de catarro, etc.

4. No tener que usar el medicamento “rescatador”5. No tener que ir a la sala de urgencias6. Tener función respiratoria > 80%7. No tener efectos colaterales del tratamiento farmaco-

lógico

Si los fenómenos que causan el asma son dos: dis-función del músculo liso que rodea a los bronquios einflamación por dentro de los bronquios, la combina-ción de un broncodilatador de acción larga con un es-teroide inhalado como anti-inflamatorio es en lo queen los últimos años se le llama TERAPIA COMBINA-DA. La mayoría de los pacientes persistentes necesi-tan ambos medicamentos usados de preferencia enun solo aparato o dispositivo. A los dispositivos quetienen ambos medicamentos (broncodilatador y anti-

inflamatorio) internacionalmente se les conoce comoBALCS por sus iniciales de broncodilatador de acciónlarga y corticoesteroide inhalado. Hay evidencia deque los inhaladores BAALCS dan mejor control en to-dos los aspectos del asma y son la nueva “piedraangular” del tratamiento de Asma. (Bateman ED yBarnes P), existe pues un potente racional científicopara combinar un BAAL con un CEI en un solo inhala-dor, ya que la mayoría de los pacientes con asmanecesita ambos tratamientos. Los inhaladores BAALCSson más convenientes para pacientes y pueden me-jorar la adherencia al tratamiento regular. Son mejo-res en costo-beneficio que dar los dos componentespor separado. Reducen por lo tanto el costo global deltratamiento por dar un mejor control de la enfermedad(Markham A).

Recientemente (Neffen H) se publicó un estudio deencuesta a pacientes con asma en Latinoamérica, inclu-yendo México en donde se demuestra que la autopercep-ción del paciente asmático de su padecimiento NO es eladecuado y que en la mayoría de los países latinoameri-canos el tratamiento farmacológico NO es el adecuado.Pero una de las cosas más interesantes de esta publica-ción es que esos mismos pacientes manifiestan en eseestudio que se llamó AIRLA por sus iniciales en inglés,que tiene una gran necesidad de saber sobre su padeci-miento que es donde la intervención del médico a cargodel paciente con asma tiene la GRAN OPORTUNIDADde hacerlo.

Durante años se quedaba la idea tanto en el pacientecomo con el profesionista de la salud, que cuantos más



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parámetros de estos 7 tuviera, era más que suficiente.Sin embargo, es indispensable señalar que si el objetivodel tratamiento es el CONTROL TOTAL DE LA ENFER-MEDAD, idealmente se deben de tener los 7. En Octubredel 2004 se publicó el trabajo más estricto jamás hechoantes para el seguimiento del tratamiento del pacientecon asma y se encontró, que recetando la dosis adecua-da: el 50% de los pacientes con asma pueden alcanzarCONTROL TOTAL (los 7 parámetros). Esa debe ser, porlo tanto, la meta final del tratamiento farmacológico delasma: que el paciente esté en control total y por lo tantocon calidad de vida siempre. Otro concepto que salió deeste mismo estudio es la definición BUEN CONTROLque consiste en:

Dos o más de los siguientes:

1. Tener síntomas igual o menos de 2 veces a la sema-na siempre y cuando sean síntomas leves.

2. Uso del medicamento “rescatador” igual o menos de 2veces a la semana y menos de 4 ocasiones a la se-mana

Más todas las siguientes:

1. Sin despertar en la noche por síntomas de asma2. No empeorarse (exacerbación) del asma, ni siquiera

en forma leve, sea la época del año que sea, auncuando se enferme de catarro, etc.

3. No tener que ir a la sala de urgencias4. Tener función respiratoria > 80%5. No tener efectos colaterales del tratamiento farmaco-

lógico

En este mismo estudio se encontró que el 80% delos pacientes con asma, independientemente de su se-veridad, alcanzaron BUEN CONTROL cuando se lesdaba la dosis adecuada y por el tiempo adecuado de losmedicamentos. Am J Respir Crit Care Med.170:836-844

Todo lo anterior nos enseña que la gran mayoría delos pacientes con asma deben estar con buena cali-dad de vida: estar en Control Total o en Buen Control.Otro de los mitos más populares del asma es que elpaciente con este padecimiento debe estar limitadoen su actividades, que “pobrecito”, etc. El deporte,por ejemplo, es una actividad que el paciente con asmapuede desarrollar sin problemas ni limitaciones, siem-pre y cuando esté en control. Hay ejemplos mundia-les y nacionales de gente con asma que ha destaca-do como de los mejores deportistas aun en juegosolímpicos.

En México se tienen todos los medicamentos parael tratamiento del asma. Se hacen cursos de educa-ción médica continua para profesionistas de la salud yrecientemente cursos para pacientes que han logradoreducir importantemente la carga del asma. Desafortu-nadamente falta mucho todavía por hacer. El equipode: paciente, la familia y el profesionista de la salud,cada quien en su papel, es importante que tengan losmismos conceptos, no aspirar a “curas milagrosas”.Por el momento el asma es un padecimiento incurable,pero no hay que confundir incurable con intratable. Elobjetivo de controlar la enfermedad con los lineamien-tos internacionales le permite al paciente con asmatener CALIDAD DE VIDA.

ASMA AGUDO

La mayoría de este escrito ha sido sobre asma cróni-co ambulatorio, este es el problema que se presentadurante años. Sin embargo, el asma es una enferme-dad variable, y aun cuando esté controlada, puede haberuna crisis aguda, súbita. Una crisis de asma se desa-rrolla en varias horas o días, pero ocasionalmente sepuede desarrollar en minutos. Independientemente dela causa que llevó a una crisis, debe tratarse inmedia-tamente para revertirla antes de que se convierta enun problema serio.

No todos los empeoramientos (exacerbaciones) o cri-sis de asma son iguales en su severidad. Las guías de laSociedad Británica de Tórax las clasifican de la siguien-te manera y el médico, según la severidad tiene el crite-rio de darle el tratamiento adecuado a cada una de ellas:

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DELAS CRISIS DE ASMA

• Asma casi fatal• Asma que pone en peligro la vida• Asma agudo severo• Exacerbaciones moderadas de asma• Asma catastrófico

CRISIS DE INSTALACIÓN RÁPIDA

Para las crisis que se desarrollan en unos cuantos minu-tos es esencial actuar inmediatamente con un medica-mento rescatador (broncodilatador de acción corta: sal-butamol).



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PRIMEROS AUXILIOS EN ASMA

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4Siente a la persona con Déle 4 inhalaciones Espere 4 minutos Si hay poca o nula respuesta,asma de manera cómoda. del aerosol azul repita los pasos 2 y 3.Permanezca calmado rescatador (salbutamol,y déle seguridad. terbutalina). Una Si ni así hay respuesta

inhalación cada vez, llámele a una ambulancia.No deje a la persona sola de preferencia vía

espaciador.

Pídale a la persona que Continúe repitiendo los pasosdé 4 respiraciones 2 y 3 mientras llegadespués de cada inhalación la ambulancia

¿Y si es la primera crisis de asma?

Si a una persona con dificultad para respirar se le deben de dar los primerosauxilios de asma aunque no se sepa que tiene asma.

No le hace ningún daño darle el aerosol azul a alguien que no tiene asma

ESPACIADORES

Cuando hay estrechamiento importante de las vías aé-reas, es difícil llevar el medicamento adecuadamentecon el uso de un aerosol o un polvo inhalado. Por esolas guías sugieren usar inhalaciones de un aerosol conayuda de un espaciador de volumen. Con ayuda de unespaciador el paciente puede respirar hacia adentro yhacia fuera inhalando su medicamento sin necesidadde coordinarse con el disparo del inhalador. Además,con ayuda del espaciador se pueden dar múltiples in-haladas del medicamento. Aunque es mejor dar unarespiración hacia adentro con cada disparo, con el es-paciador se pueden dar 4 respiraciones por cada dis-paro del inhalador

DAR SUFICIENTE DOSIS DE INHALADOR

Como regla general cuatro disparos del medicamentorescatador (ej.: salbutamol) se deben de dar cada 4minutos. No se debe uno de preocupar de si es muchadosis del medicamento rescatador en una situación deemergencia. Es frecuente que no se le dé la suficiente

cantidad de medicamento rescatador al paciente pormiedo a efectos colaterales. No existen efectos cola-terales que sean más graves de usar una dosis alta demedicamentos de rescate comparado con dejar la cri-sis sin el tratamiento suficiente. Los efectos colatera-les pueden ser taquicardia, temblor o nerviosismo, peroninguno de ellos pone en peligro la vida.

ESPACIADOR VS NEBULIZADOR

Si se dispone de un nebulizador, con él se pueden dargrandes dosis de medicamento y no se necesita nada



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de coordinación con el ritmo respiratorio. Sin embrago,es un error creer que un nebulizador es mejor en unacrisis. Múltiples estudios en las salas de urgencias delos hospitales no han demostrado que un nebulizadorsea mejor que el uso adecuado de un espaciador, siem-pre y cuando se den las dosis apropiadas. Una de lasrazones por las que se puede pensar que el nebuliza-dor es mejor es la dosis que se puede dar. Por ejemplo,una sola dosis de nebulizador, 5 mg de salbutamol, esel equivalente de 50 disparos de un aerosol estándarde este medicamento. Con esta simple comparaciónse demuestra que dar 4 inhalaciones cada 4 minutosno es una dosis excesiva cuando se usa espaciador yaerosol en una crisis.

CUÁNDO SOLICITAR AYUDA

Si cuatro inhalaciones del medicamento rescatador no hantenido un efecto inmediato, es momento de solicitar ayudamédica de emergencia. Se pueden seguir dando 4 inhala-ciones cada 4 minutos hasta que llegue la ambulancia o elpaciente llegue al hospital. Si hay oxígeno disponible sedebe usar prácticamente en todos los casos de crisis as-mática severa, y si no lo hay disponible y el paciente seestá deteriorando, es urgente conseguirlo (ambulancia, hos-pital). Aun cuando la crisis ceda con lo anteriormente men-cionado, es muy importante solicitar ayuda médica paracompartir la información con el médico y llegar a conclusio-nes juntos que pueden prevenir futuras crisis o aprender atratarlas mejor por el propio paciente.

CRISIS DE INSTALACIÓN GRADUALO SUBAGUDA

Estas crisis habitualmente se desarrollan en variosdías o si acaso en varias horas. Casi siempre se ob-tiene la historia de que hay un periodo de tiempo enque hubo asma no controlada antes de que aparecie-ra la crisis que puede ser de semanas o meses. Casisiempre, además hay algo que lo precipita, como uncatarro por ejemplo. Lo que parecía ser una crisis agu-da en realidad es el resultado de varios días, sema-nas o meses de descontrol de la enfermedad. En es-tos casos casi siempre el medicamento de rescatesolo no es suficiente, casi siempre hay que aumentarla dosis del medicamento preventivo (anti-inflamato-rio) tan pronto comienzan los síntomas de deterioro.Aumentar la dosis del esteroide inhalado o inclusoagregar esteroide tomado, por ejemplo. Es importantecompartir esta información con el médico principal-mente para poder analizar en conjunto porqué se de-sarrolló esta crisis y la mejor manera de poderla pre-venir en el futuro. Los siguientes factores puedenayudar a identificar la causa:

CRISIS SEVERAS DE INSTALACIÓN EN MINUTOS

• Alergia, particularmente a alimentos como mariscoso cacahuates

• Sensibilidad a aspirina o analgésicos no esteroideos

• Sensibilidad a aditivos de alimentos como el metabi-sulfito o glutamato monosódico

• Exposición intensa a gases, insecticidas, sprays o humo• Asma inducida por ejercicio severo

CRISIS DE INSTALACIÓN GRADUAL O SUBAGUDA

• Infecciones del tracto respiratorio, particularmente lasvirales



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• Asma que por largos periodos no ha estado con-trolada

• Exposición a alergenos, especialmente los nuevos,por ejemplo visitar la casa de un amigo fumador o auna casa sucia y no ventilada

• Exposición a una mascota nueva• Medio ambiente de humo de tabaco tanto en casa

como en el exterior• Una causa ocupacional nueva• Exposición a gases, por ejemplo, barniz de madera,

blanqueadores o limpiadores en casa, resinas, pega-mentos, etc.

SÍNTOMAS DE QUE EL ASMA ESTÁ EMPEORANDO

• Despertar en la noche por tos, falta de aire, con silbi-do al respirar o por opresión en el pecho

• Aumento de la intensidad de la tos, del silbido o de laopresión en el pecho durante el día o al despertar enla mañana

• Tener que usar el medicamento rescatador (salbuta-mol) cada tres horas, o incluso más frecuentemente

• No sentir alivio al usar el medicamento rescatador• Sentir que el asma se está saliendo de control• Cuando los síntomas de asma interfieren con reali-

zar ejercicio o las actividades de la vida diaria

PRUEBA DE CONTROL DE ASMA

Recientemente (J Allergy Clin Immunol 2004; 113(1):59-65) se publicó una prueba que facilita el conoci-miento tanto del médico como del paciente en cono-cer si su asma está o no con el control adecuado.Previo a esta prueba, el criterio casi siempre era muysubjetivo en la mayoría de los casos y posiblementesea la explicación de las estadísticas mundiales debajo control del padecimiento. Este estudio es la con-clusión de una encuesta a muchos pacientes y médi-cos especialistas en asma y consiste en un sistemade puntaje que el propio paciente (hasta ahora valida-do en personas de 12 años en adelante, pero está enproceso un cuestionario similar para niños que lo con-testarán con ayuda de sus padres o tutores) que esfácil y rápido de llenar.

Estas preguntas son:

Prueba de control de asma

Pregunta 1

En las últimas 4 semanas ¿con qué frecuencia suasma le impidió realizar sus tareas habituales

en el trabajo, la escuela/universidado al hogar?

Siempre Casi Algunas Casi Nuncasiempre veces nunca

1 2 3 4 5

J Allergy Clin Immunol 2004; 113(1): 59-65C. Jiménez


Pregunta 2

En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia sintió quele faltaba el aire?

Más de una Una vez De 3 a 6 Una o dos Nuncavez al día al día veces a la veces a

semana la semana1 2 3 4 5

J Allergy Clin Immunol 2004; 113(1): 59-65

C. Jiménez


Pregunta 3

En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencialos síntomas de asma, silbidos en el pecho, tos,

falta de aire, opresión o dolor en el pecho ladespertaron en la noche o más temprano

que de costumbre en la mañana?

4 o más De 2 a 3 Una vez a Una o dos Nuncanoches a la noches a la la semana vecessemana semana

1 2 3 4 5


C. Jiménez



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Pregunta 4

En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuenciausó su inhalador de rescate o se hizo nebulizaciones

(por ejemplo, salbutamol, ventolin)?

3 o más Una ó 2 2 ó 3 Una vez a Nuncaveces veces al veces a la la semanaal día día semana o menos

1 2 3 4 5


C. Jiménez


Pregunta 5

¿Cómo calificaría el control de su asma en las últimas 4semanas?

Nada Mal Algo Bien Comple-controlada controlada controlada controlada tamente

controlada1 2 3 4 5


C. Jiménez

Al final se suman los puntos de cada pregunta, porlógica mientras más puntos tenga el paciente mejor con-trol de su enfermedad. Lo ideal es tener siempre 25 pun-tos (es decir 5 por cada pregunta).

La interpretación de los puntos acumulados es:

RESULTADO 25 PUNTOS. ¡Felicidades!Usted ha alcanzado un CONTROL TOTAL sobre suasma en las 4 semanas. No ha tenido síntomas ni

limitaciones relacionadas con el asma.

Resultado: 20 a 24 – Cerca del objetivo

Su asma puede haber estado BIEN CONTROLADApero no TOTALMENTE CONTROLADA en las

últimas 4 semanas

Resultado: menos de 20 – lejos del objetivo

Puede ser que su asma NO HAYA ESTADOCONTROLADA en las últimas 4 semanas.

Su médico puede recomendarle un plan de acciónpara ayudarle a mejorar el control de su asma.

Como se puede observar, cada mes el paciente puedeanotar su puntaje y estar en contacto con su médico paraque teniendo el tratamiento adecuado de su asma se evi-ten los empeoramientos (exacerbaciones) y/o las crisisde asma.

He insistido en este escrito que con los recursos ac-tuales de medicamentos a nivel mundial y en nuestropaís, prácticamente todos los pacientes con asma, inde-pendientemente de su edad y severidad del padecimien-to deben de aspirar junto con su médico a estar o enbuen control, o, idealmente en control total.

AGRADECIMIENTO

A los responsables de la revisión: Dr. Justino Regala-do Pineda y Dr. Mario Vargas Becerra.

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Neumología y Cirugía de Tórax Volume 64 Supplement … · En este escrito se pretende abarcar...

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