Neumonia

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCOMUNIDAD

IP. Ángel Adrián Cesar Juárez

CASO

• Juan, paciente masculino de 44 años, 6 años cuadro de etilismo crónico importante y 20 años de tabaquismo intenso (25 cigarros por día).

• Comienza hace 3 días con fiebre alta (39-40º C), que al día siguiente se acompaña de tos y después disnea que se acompaña de “respiración agitada”

¿Es una neumonía adquirida en la comunidad?

DEFINICIÓN

• La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.

Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA

DEFINICIÓN• La BTS la define como:

• “… presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa …”BTS Guidelines for the management of Community acquired

pneumonia in adults. 2009

EPIDEMIOLOGIAMundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.

5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.

4 millones de muertes cada año en el mundo.

USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.

EPIDEMIOLOGIA

• La mayoria no requiere hospitalización y la mortalidad es tan baja como 1%.

• El 20% restante la mortalidad se incrementa en forma global al 12%, y del 30 al 50% de los que son manejados en uci.

México:

• El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos según SSA.

• 5 a 11 por cada 1000 personas por año.

• 8va. Causa de mortalidad general.????

• 3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.

FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC

Alcoholismo.Desnutrición.Diabetes.Neoplasias.Tratamiento con

esteroides.Edad avanzada.Insuficiencia renal

crónica.Insuficiencia cardiacaCáncer.

Convulsiones.Problemas neurológicos.Problemas dentarios.Enfermedad pulmonar

previa.Tabaquismo.Inmunosupresión.Cirugía reciente.Colonización de

orofaringe.

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ETIOLOGÍA

• Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico.

• ¿Cual sería el agente etiológico mas probable en Juan si es que tiene una NAC?

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CONETIOLOGIA

SINETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA EN MÉXICO.

50 – 60% Streptococcus Pneumoniae8 – 10% Haemophilus Influenzae8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae3 – 5% Staphylococcus Aureus

5 – 10% Chlamydia Pneumoniae5 – 10% Legionella1 – 3% Moraxella Catarrhalis

5 – 10% Influenza (hasta el 35% en época invernal en 2009 -10 45%)

CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES NIVELES.

ETIOLOGIA

• N. Atípicas

– L. pneumophila 2 -10 %– M. pneumoniae 2 -18%– C. pneumoniae 4 - 15%– C. burnettii 1 - 10%– Virus 2 - 15%

• Influenza- Parainfluenza- Adenovirus

– Otros 1 - 5 %

ETIOLOGÍA DE LA NAC.

• Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.

• Streptococcus pneumoniae.• Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.• Virus Respiratorios.• Haemophilus influenzae.

Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2012 13

ETIOLOGIA DE LA NAC.

• Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes).

• Mismos más bacterias gram negativas.• Considerar pseudomona en EPOC ( con 3

exacerbaciones repetidas.

Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2012 14

ETIOLOGÍA DE LA NAC.

• Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.• Streptococcus pneumoniae.• Legionella.• Staphylococcus aureus.• Haemophilus influenzae.• Bacterias gramnegativas.

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Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales:

Tabaquismo H. Influenzae

Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos gramnegativos, virus, S. aureus.

EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella.

Alcoholismo Klebsiella y anaerobios.

Broncoaspiración Anaerobios

VIH Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis.

Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

Neumonía

Adquirida en la

Comunidad

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Fisiopatologia La via respiratoria es

“estéril”

Producto de los mecanismos eficaces de filtrado y eliminación.

Las partículas de la superficie traqueobronquial son arrastradas por las secreciones de glándulas mucosas y por movimiento ciliar.

Las partículas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis (macrófagos alveolares) y factores humorales.

Los macrófagos alveolares producen y presentan antígenos a los linfocitos.

Los linfocitos B y T secretan citosinas

Se produce respuesta inflamatoria

Se activan macrófagos y reclutan mas fagocitos

Se crea exudado inflamatorio

Las citosinas ¿cuales? son las que producen fiebre, escalofríos y malestar general

Los mecanismos de trasmisión identificados son

1.Aspiración de microorganismos de bucofaringe

2.Inhalación de aerosoles infecciosos3.Hematógena4.Inoculación directa o por contigüidad

PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:

• Tos.• Fiebre.• Expectoración mucopurulenta.• Dolor torácico tipo pleurítico.• Disnea.• Hiporexia.• Astenia.

Regresemos con Sr. Juan

• Exploración físicaConsciente, orientado, disneico, presentando

tiraje supraclavicular. Coloración con ligera cianosis central. La auscultación muestra crepitantes en base y campo medio izquierdos, con soplo tubario marcado.

TA 100/70; T. 38,5ºC; Pulso 140 l/m; FR 36 r/min.

SIGNOS EN LA NAC.

• Estertores crepitantes y/o sibilancias.• Síndrome de condensación.• En ocasiones derrame pleural y atelectasia.• Choque en casos graves.

PRESENTACIÓN ATIPICA• Síntomas y Signos:

Predominan síntomas extrapulmonares.–Cefalea.–Mialgias.–Artralgias.–Tos y disnea en menor grado.

¿Qué le pedirían a Don Juan?

DIAGNÓSTICO

• Radiografía de Tórax.• BH.• Química Sanguínea.• Se recomienda antes de antibióticos:

– Gram de expectoración.– Cultivo de expectoración.– Hemocultivo.

• Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).• Electrolitos.

PATRONES RADIOLOGICOS

• Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:

• 1. Neumonías alveolares.• 2. Bronconeumonías.• 3. Neumonías intersticiales.

NEUMONIAS ALVEOLARES

• Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.

• Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja)

• Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris)

Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.

se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis

Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.

Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.

BRONCONEUMONIAS

• Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.

• Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios.

• La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples

BRONCONEUMONIAS

• Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.

NEUMONIAS INTERSTICIALESEn su mayoría son causadas por virus.

El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.

Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.

Zonas peribroncovasculares e hiliares.

• Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.

• Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.

PATRONES RADIOLOGICOS

Focal; large pleural effusion Usually bacteria

Cavitary Bacterial abscess, fungal, acid-fast bacilli (AFB), Nocardia

Rapid progression/multifocal Legionella spp., Pneumococcus, Staphylococcus

Interstitial Viruses, Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma, Chlamydia psittaci

Asignación de clases de riesgo y tasas de mortalidad

Clase de riesgo

Puntos Mortalidad Tratamiento

I < 50 puntos 0.1% Ambulatorio

II 51 -70 puntos 0.6% Ambulatorio

III 71 – 90 puntos 0.9 – 2.8% Ambulatorio o breve estancia hospital

IV 91 – 130 puntos

8.2 - 9.3% Hospitalizado

V > 130 puntos 27 – 29.2% Hospitalizado

CURB-65

• Confusion• Urea > 7 mmol/l• Respiratory rate ≥ 30/min. • Blood pressure (systolic blood pressure < 90

mm Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg)• Age 65 years or more.

• Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad,

consenso 2010 México, GPC

CURB-65

NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.

• Criterios Mayores:– Necesidad de ventilación mecánica.– Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos en

las primeras 48 horas.– Choque séptico o necesidad de vasopresores > 4

horas.– Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 mL/4

horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.

NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.

• Criterios Menores:– F.R. > 30 x´– Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90% (respirando

aire ambiente).– Infiltrados bilaterales o multilobares (Staph.

Aureus).– PA sistólica < 90.– PA diastólica < 60.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO• Edad > 60 años.• Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con FiO2 de 21%)• Empiema.• Absceso• Atelectasia• Sospecha de broncoaspiración.• Inmunodepresión• DM• Enfermedad cardiorrespiratoria crónica• Empeoramiento clínico tras 48 hrs de tx ambulatorio.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

• EXPLORACION FÍSICA• Taquipnea (>30 respiraciones por minuto)

sostenida.• Hipotensión (<90 mmHg) que no responda

rapidamente con volumen.• Depresión del nivel de conciencia.


• DATOS DE LABORATORIO• Leucocitosis > 30 000 o leucopenia <4000

c/mm3• Alteración de la coagulación.• Hematócrito < 30• IRA• Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <60

mmHg con FiO2 > 0.5)


• PATRÓN RADIOLOGICO.• Afectación multilobar.• Derrame pleural significativo.• Presencia de cavitaciones.

TRATAMIENTO

Tratamiento NAC

• ABC• Uso de oxigeno en caso necesario• Medidas de soporte• Tratamiento Antimicrobiano Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, consenso

2010 Méx.

TRATAMIENTO

• “…el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los pacientes…”

• “…La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de

susceptibilidad antibiótica…”

Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D, Community-Acquired Pneumonia, N Engl J Med 371;17 october 23, 2014

TRATAMIENTO• AMBULATORIO.

• SALA DE HOSPITALIZACION.

• UCI.

• SOSPECHA DE P. AERUGINOSA.

• MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O NEUMONIA POR ASPIRACION

TRATAMIENTO

• “…la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente

a un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad…”

Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2010;164:637–44.

TRATAMIENTO AMBULATORIO• S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae

y L. pneumophila.

• Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.

• Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7 días)

+ Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina

7 días)

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

Terapia Recomendada

• La terapia recomendada por las organizaciones médicas con reconocimiento internacional para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye:

• Macrólidos de nueva generación - (Azitromicina o Claritromicina)

Fluoroquinolonas “respiratorias” – Moxifloxacino, Levofloxacino

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, consenso 2010 Méx

Tratamiento empirico sugerido para NAC

Categoria de paciente

Antimicrobiano recomendado

Ambulatorio Paciente inmunocompetente

Sin antibioticoterapia reciente

Macrólido o Doxiciclina

Con antibioticoterapia reciente

Fluoroquinolona respiratoria sola, Macrólido avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólido avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulanato

Tratamiento empírico para NAC

Comorbilidades (EPOC, DM, IRC, ICC, Neoplasia)Sin antibioticoterapia reciente

Macrólido avanzado o Fluoroquinolona respiratoria

Con antibióticoterapia reciente

Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más un Betalactámico

Sospecha de broncoaspiración

Amoxicilina/clavulanato o clindamicina

Influenza con sobreinfección bacterina

Betalactámico o fluoroquinolona respiratoria

TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC HOSPITALIZADOS

• Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino)

• Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona)

o Amoxicilina- clavulanato

+ Macrólido (azitromicina, claritromicina)


TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC QUE AMERITAN INGRESO A UCI

• Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h)

+ Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h)

• Beta- lactámico + Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)


ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO

Duracion del tratamiento

• La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina

• 14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.

• Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, consenso 2010, Méx

PROLONGAR TRATAMIENTO

• Persistencia de fiebre• Inestabilidad clínica• Cobertura inicial inadecuada • Aparición de complicaciones

extrapulmonares.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2012;44(Suppl 2):S27–72.

Criterios de mejoria• Los datos clínicos de mejoría son la desaparición

de:

• Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia• Mejoría en la tensión arterial sistólica > 90

mmHg,• Saturación arterial de oxígeno >90% respirando

aire ambiente. • La leucocitosis

Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, consenso 2010, Méx

MODALIDAD RECOMENDACIÓN

MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia neumocócica.

Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía

ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía .Fase aguda de NAC grave.

GLITAZONAS No recomendadas.

ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía.Fase aguda de NAC grave.

OTROS AINES No recomendados.

CORTICO - ESTEROIDES

Se necesitan estudios adicionales.

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