Neumonía Adquirida en la Comunidad

Internado Rotatorio- Medicina Interna

Alumnas:--Rosario Castro Peña--M. Mónica García Falcone

Enfermedad actual

• Paciente de 89 años de edad ADL con antecedentes de MM en tratamiento con dexametasona en pulsos de 40mg/día por 5 días (último

ciclo hace 10 días) que consulta por fiebre de 38.5°C, tos húmeda*, disnea clase funcional III y astenia de 2 días de evolución. No refiere disuria, edemas, mialgias, D, N, V, dolor abdominal, ni dolor precordial.

(Interrogatorio directo e indirecto con su cuidadora )

Antecedentes de Enfermedad Actual• Desde Abril presenta tos seca

intercurrente, según su cuidadora, posterior a un CVAS. [La paciente tiene muchas causas posibles para tener tos seca: enalapril, IC, goteo postnasal, GERD]

• Sab 14/5: tos seca (sin cambios con respecto a la

habitual de ella) + urgencia hipertensiva (210/140) interpretado como EA de GC.

• Dom 15/5: fiebre 38.5ºC + tos productiva + disnea. Claritromicina.

• Lun 16/5: persiste la fiebre y un ¨médico amigo¨ rota de ATB a Amoxi-clavulánico.

• Mier 18-5: por persistencia de la fiebre y ¨desmejora del estado general¨ consulta a emergencias de Las Heras. Se constata hipoxemia y decide su internación.

• No tiene vacuna para la gripe estacional. No recuerda estar vacuna para el neumococo.

• No fumó nunca. No bebe alcohol.• No refiere alergias medicamentosas.

Examen físico• Vigil, orientada en t-e-p, con lenguaje conservado.• Signos vitales:

– 140/80 --88’ --18resp’ --37.7ºC --Sat 88%

• Orofaringe: rinorrea posterior, mucosidad nasal.• Ex. físico respiratorio:

– Regular mecánica respiratoria.– Hipoventilación bibasal.– Sibilancias generalizadas,– Rales crepitantes en base derecha.– Perfusión mate de base derecha, columna sonora.

• Ex. físico CV:– Buena perfusión periférica. Sin edemas.– R1R2 4F hipofonéticos, silencios libres

Medicación al ingreso

• Pantoprazol• AAS• Furosemida• NTG• Enalapril• Carvedilol• Amlodipina• Lecardipina

• Loracepam

• Pulsos de dexametasona 40mg x4d hace 10 días

• ATB al ingreso: Amoxicilina-clavulámico

Antecedentes familiares

Antecedentes personales

ACTIVOS PASIVOS•Mieloma Múltiple 2000•HTA refractaria•ICC compensada•Cataratas bilateral•Maculopatía en ojo izq.•Hipoacusia bilateral (audífonos)•Depresión

•Ooforectomía + histerectomía 2000•IAM 2009•Hemorroides•Fx muñeca

Interpretación semiológica y Dx dif

Datos Positivos Datos Negativos

Fiebre - Tos productiva -Disnea - IS (GC y MM)- Hipoxemia – Sn. de consolidación pulm

No edemas - No disuria- Auscultación Cardíaca sp – No Taquicardia (βB).

• NAC:– +: síndrome de consolidación pulmonar + fiebre +

tos húmeda + disnea + hipoxemia + inmunosupresión

– -:

• ICC descompensada:– +: antecedente de IC + urgencia hipertensiva

reciente + tos – -: no tiene edemas periféricos, taquicardia ni galope,

sn. consolidación

Estudios solicitados• Rx de tórax frente y perfil• Laboratorio: hemograma, glucemia,

ionograma, hepatrograma, coagulograma, urea, Cr, EAB (en sangre arterial), hemocultivox2

• Urocultivo. Antígenos para legionella y neumococo en orina.

• Cultivo de fauces para virus respiratorios

• ECG

Rx

Laboratorio

Hemograma• Hto 33• Hb 11.5• GB 9500 (84%)• Pq 198 000 Urea 24 Cr 0.85Hepatograma s/pGlu

Ionograma• Na 125• K 3.5

EAB• pH 7.52

• pO2: 61

• pCO2: 28

• HCO3: 31

La hipoNa es un factor de mal Px independiente en NAC.

Interpretación de estudiosRx de tórax•Neumonía en base pulmonar derecha (infiltrado alveolar).

– Calcificación de la Aorta.– Aumento de la relación cardio-pulmonar (cardiomegalia?).– No signos de distribución de flujo ni edema pulmonar.

Laboratorio•Alcalosis mixta (metabólica sin compensación pulmonar) – probablemente asociada a hipocalemia crónica, uso de diuréticos + deshidratación asociada a la NAC.

– Anemia: ¿de las enfermedades crónicas? ¿por ocupación medular?

•HiponatremiaAntígenos urinarios•s

Urocultivo•S

Panel de virus•+ VSR

Score de PORT (Pneumonia Patient Outcomes ResearchTeam)

• Score: 148 – riesgo V – Mortalidad 27%

• Tiempo de internación promedio en pacientes de alto riesgo: 6 días.

Conducta: internación en sala • Implementación de oxígeno• Nebulizaciones con salbutamol + bromuro de

ipratropio• ATB EV y luego orales**• Hidratación parenteral y administración de K+.• Control y manejo de la HTA.• Control de la fiebre con Clonixinato de lisina

(dorixina).• Kinesioterapia.• Prevención TVP.• Dieta hiposódica.• Sugerencia de dormir con la cama a 45°.

Ttr ATB de elección en pacientes internados en sala

Evolución en sala

Rotar a ATB orales cuando:• Se puede cambiar el ATB EV a oral cuando el paciente muestra

mejorías clínicas durante los primeros días de hospitalización.• Pasar a ATB orales rápidamente no implica que el paciente se vaya de

alta.• El paciente candidato a realizar el cambio de la terapia IV a oral debe

reunir algunos criterios:

– mejoría de la tos y taquipnea, – temperatura menor de 37,8°C durante 8 hs. y – adecuadas ingesta oral y absorción gastrointestinal,

que no interfieran con la disponibilidad de la medicación.

• No son candidatos pacientes que presentan:– bacteriemia por Staphylococcus sp., – infección por P. aeruginosa, o por – S. pneumoniae con compromiso extrapulmonar y – Neumonía por Legionella.

SADI.

Alta cuando:

Al alta:

• Se indicará la vacunación para la gripe y neumococo.

• Se explicará que la recuperación sintomática total al estado funcional previo (principalmente la astenia y la tos irritativa) tardará algunas semanas.

• Pautas de alarma.

Bibliografía consultada• Luna C. M, Calmaggi A., Caberlotto O. , Gentile O., Valentini R., Ciruzzzi J. , Clara

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