NEUMONÍANEUMONÍAADQUIRIDA EN LAADQUIRIDA EN LA

COMUNIDADCOMUNIDADCOMUNIDADCOMUNIDAD

Ana María Pons RuizMIR1 MFYCHospital de Sagunto02/Noviembre/2006

Índice de la sesión:

Hablaremos de:

• Introducción del tema

• Epidemiología

• Etiología• Etiología

• Clínica

• Diagnóstico

• Pronóstico

• Tratamiento

NAC: Introducción

• Definición: Neumonía (infección aguda del parénquima

pulmonar) en paciente extrahospitalario incluyendo la

que aparece en las primeras 48 hrs tras un ingreso.

• Se excluyen:

– Pacientes inmunocomprometidos– Pacientes inmunocomprometidos– Neumonía por aspiración– Pacientes internados en residencias o asilos– Neumonía nosocomial: aquella que se presenta en

pacientes después del cuarto día de estancia en unhospital o hasta diez días tras el alta

– Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis.

Factores de riesgo de neumonía:la etiología y la gravedad varían según las

características del paciente

– Consumo de tabaco(>20 cigarrillos/ día)

– Enfermedadescrónicas (diabetes,hepatopatías,hepatopatías,cardiopatías,enfermedad renal,neoplasias, EPOC)

– Malnutrición

– Demencia

– Edad avanzada

– Esplenectomía

Epidemiología• Actualmente la NAC es una enfermedad

frecuente (una de las infecciones más comunes)con 1,6-1,8 episodios/1000 habitantes/añocon predominio invernal y en ancianos de sexomasculino.

• El porcentaje de pacientes que ingresan es muy• El porcentaje de pacientes que ingresan es muyvariado: entre 22 y 61% , de los que el 9%requieren tto UCI.

• Alcanza una mortalidad del 14% , llegando al20-50% en pacientes ingresados en UCI, ymenor del 2% en pacientes con tratamientoambulatorio.

• Importante problema sanitario y económico

Datos hosp. Sagunto año 2004:(según datos del CMBD)

• 313 altas de diagnóstico de NAC, que sonel 2,9% de los ingresos.

• Supone 2,5 neumonías/1000 habitantes• Supone 2,5 neumonías/1000 habitantesque requieren ingreso.

• La mortalidad hospitalaria fue del 12,8%.

• Y el 2% fueron dados de alta a la UHD.

Etiología

• El diagnóstico etiológico se consigue en40-60% de los casos dependiendo delnúmero de técnicas empleadas.número de técnicas empleadas.

• La etiología va ligada a los factores deriesgo del PACIENTE y a suscaracterísticas (grupo de población al quepertenece).

Mo. más frecuentes:• Ancianos (>65ª): S. pneumoniae, H. influenzae, L.

pneumophila.

• EPOC: S. pneumoniae, Clamydophila pneumoniae, H.influenzae. Si existen bronquiectasias pensar en P.aeruginosa.

• ICC: infecciones virales.• ICC: infecciones virales.

• DM: S. pneumoniae, S.aureus.

• Aspiración: polimicrobiana.

• Tabaquismo: cualquier etiología con un riesgo 4 vecessuperior

• CE: Aspergillus spp, S.aureus.

• Alcoholismo: bacilos gram negativos, L. pneumophila.

Agentes bacterianos clásicos

Streptococcus pneumoniae 20 - 65%

Haemophilus Influenzae 3 - 10%

Bacilos Gramnegativos 1-8%

Staphylococcus Aureus 1- 5%

Agentes atípicos

Legionella pneumophila 2 - 10%Legionella pneumophila 2 - 10%

Mycoplasma pneumoniae 2 - 18%

Clamydia Pneumoniae 4 - 15%

Coxiella Burnetti 1 - 10%

Virus 2 - 15%

Otros 1 - 5%

Aspiración 3 - 10%

Factores de riesgo de sospecha de

neumonía por gérmenes no habituales

• Senilidad

• Comorbilidad

• Falta de respuesta a tratamiento empíricocorrecto a las 48-72 horas de inicio.correcto a las 48-72 horas de inicio.

• Presencia de signos radiológicosindicativos de patógeno no habitual(cavitación)

• Sospecha de aspiración

• Presentación inicial muy grave

Datos hosp. Sagunto año 2004:(según datos del CMBD)

• 313 diagnósticos de neumonía

• 12 (3´8%) especificaban el mo., y 7 eranLegionella

• 221 (70,6%) eran NEUMONÍA NEUMOCÓCICA(ag de neumococo en orina), pero realmente(ag de neumococo en orina), pero realmentesolo en 9 se aisló el mo. (7 en HC y 2 enesputo).

• Por lo tanto el diagnóstico etiológico sólo seobtuvo en 6,7% de los ingresos comoneumonía.

Caso clínico

• Paciente varón de 57 años

• AP:

1. DM en tto con ADO

2. Cardiopatía Isquémica: IMA septal anterior en1997. En ECOCARDIO VI normal. Prueba de

2. Cardiopatía Isquémica: IMA septal anterior en1997. En ECOCARDIO VI normal. Prueba deesfuerzo normal clínica y eléctricamente.Rechazó coronariografía y tratamiento para supatología cardiaca

3. Ulcus gástrico hace 35 años

4. Exfumador hace 15 años

Enfermedad actual

• Acude a UR por malestar durante los 3 díasanteriores al ingreso, con afectación del estadogeneral, debilidad y sensación de mareo.

• Cuenta cuadro de poliuria y polidipsiaacompañado de tenesmo vesical.

• Pérdida de apetito.• Pérdida de apetito.

• No fiebre termometrada aunque refiereepisodios frecuentes de sudoración profusa sinescalofríos.

• Un episodio de vómitos.

• No ha presentado dolor lumbar ni torácico.

• No ha tenido tos ni expectoración.

Exploración física en UR

• TA: 116/90 Tª37,8 FC181

• Analítica: 17000 leucos con neutrofilia, Hb15 g/dl, Plaq normales, Glu 400, Urea 70ml/dl, Cr 1.4 mg/dl, Na 129 mg/dl, Knormalnormal

• GSA: pH 7.43, PCO2 29, PO2 70.4, HCO318.6, EB. -6, Sat O2 93%

• Sedimento: glucosuria, cuerposcetónicos +

• Rx tórax

Clínica• Cuadro clínico típico:

comienzo brusco demenos de 48h con fiebre,escalofríos ,tosproductiva, esputospurulentos, dolor torácicotipo pleurítico. Suele iracompañado de soplo

• Cuadro clínico atípico:comienzo insidioso, fiebre sinescalofríos, tos noproductiva, molestiastorácicas inespecíficas ymanifestacionesextrapulmonares(artromialgias, cefalea,vómitos, diarrea).

acompañado de soplotubárico, crepitantes,leucocitosis yradiográficamente consolidación lobar osegmentaria conbroncograma aéreo (S.Pneumoniae).

(artromialgias, cefalea,vómitos, diarrea).Acompañado decondensación no lobar en laradiografía y disociaciónclínico-radiológica(predominio de lasmanifestaciones radiológicassobre los hallazgosauscultatorios). (Gérmenesatípicos).

Legionella

La neumonía por Legionella con frecuenciase presenta de forma similar a laneumocócica aunque el inicio sueleser menos brusco y se suele acompañarser menos brusco y se suele acompañarde otras manifestaciones como: cefalea,diarrea, bradicardia e hiponatremia

Diagnóstico

• El diagnóstico sindrómico se basa en una clínicade infección aguda más infiltrado pulmonar dereciente aparición en Rx tórax no atribuible aotras causas.

• Rx tórax PA y L, y PA en decúbito lateral dellado afecto si sospecho derrame pleural.lado afecto si sospecho derrame pleural.

• En UR: hg y bq, pulsioximetría o GSA.

• Recoger en Hª la FC, FR, Tª y TA(manifestaciones clínicas asociadas a lagravedad).

• Así puedo llegar al diagnóstico, extensión,localización y posibles complicaciones.

Diagnóstico

• Importante en Hª clínica: comorbilidad,alcoholismo, contacto con animales,viajes, historia reciente de consumoantibióticos, tratamiento crónico conantibióticos, tratamiento crónico concorticoides e ingresos hospitalariosrecientes.

Clasificación de los pacientes

Existe una clasificación (según características delpaciente) que determina:

1. Tto ambulatorio-hospitalario-UCI

2. El pronóstico de la enfermedad: riesgo de2. El pronóstico de la enfermedad: riesgo demuerte a los 30 días

3. Pruebas complementarias a realizar para eldiagnóstico.

Es la clasificación PSI (Pneumonia SeverityInndex) o clase de riesgo de Fine.

Características del paciente Puntos asignados Puntuación total

Factores demográficosHombres edad

Mujeres edadResidencia de ancianos

AñosAños -10Años +10

Comorbilidad

Enfermedad neoplásicaHepatopatía

Insuficiencia cardiacaEnfermedad cerebro

vascularNefropatía

+30+20+10+10+10

Clasificación de Fine

Examen físico

Alteración del estado mentalFrecuencia respiratoria ≥

30TA sistólica <90 mm Hg

Temperatura <35º ó>40º

Pulso >125 l.p.m.

+20+20+20+15+10

Hallazgos laboratorio

PH < 7.35BUN >10.7mmol/LSodio <130 mEq

Glucosa >13.9 mmol/LHematocrito <30%PO2 < 60 mmHgDerrame pleural

+30+20+20+10+10+10+10

.

Grupos según clasificación de Fine.

Grupo I: < 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.

Puntuación total Grupo de riesgo Riesgo de muerte

≤70 II 0,6-0,7%

71-90 III 0,9-2,8%

91-130 IV8,5-9,3%

≥130 V 27-31,1%

Fine de nuestro paciente

• 57 (57 años varón)

• 10 (FC>125)

• 10 (Glu>250)

• 10 (Na<130)

• 10 (Urea: 70)

• 97 que corresponde a la clase IV de Fine.

Lugar de elección para el tratamiento

• Grupo 1 (grupo I de Fine): tto ambulatorio

• Grupo 2 (grupos II y III de Fine): decisiónde ingreso o alta tras período devaloración y control en el Servicio de URvaloración y control en el Servicio de URdel hospital (12-24 h)

• Grupo 3 (grupos IV y V de Fine): ingresohospitalario considerando ingreso en UCI

Criterios de ingreso en la UCI:han de cumplirse 1 criterio mayor o 2

menores

Criterios Mayores Criterios Menores

• Necesidad deventilación mecánica

•Insuficienciarespiratoria graveventilación mecánica

• “Shock” séptico

respiratoria grave(PaO2/FiO2 < 250)

•TAS < 90 mmHg

•Afectación multilobular(al menos 2 lóbulos)

¿Qué hacemos con nuestro paciente?

• El paciente necesita tto hospitalario: sedecide ingreso en MI para control ytratamiento

• No tiene criterios de ingreso en UCI

• Luego hablaremos del tratamiento

• En UR se inicia tratamiento con• En UR se inicia tratamiento conAdenosina. La taquicardia presentaimagen de flúter auricular con conducciónvariable. Se añade Manidon en bolo 5 mgpersistiendo flúter con frecuencia aprox de100 lpm

Pruebas complementarias indicadas parael estudio del paciente

• Grupo 1: en la mayoría de los casos no sonnecesarias. Solo requieren Rx tórax

• Grupo 2 y 3: al requerir estancia hospitalariaefectuaremos gasometría arterial, analíticageneral, 2 HC, tinción de Gram y cultivo degeneral, 2 HC, tinción de Gram y cultivo deesputo, y determinación antigénica deLegionella y neumococo en orina. Si el pacientetuviera derrame pleural se sacaría una muestrade líquido pleural para Gram, cultivo, anaerobios

y antígeno de neumococo.

Pautas de tto antimicrobiano empírico segúnProtocolo de la comisión de infecciosas delhospital de Sagunto (primeras elecciones)

• G.1: Amoxicilina vo + Azitromicina vo• G.2: Cefotaxima iv o Ceftriaxona iv +

Claritromicina iv• G.3:• G.3:

1. En la sala: Cefotaxima iv o Ceftriaxona iv +Claritromicina iv

2. En la UCI: Cefotaxima iv o Ceftriaxona iv +Claritromicina iv o Levofloxacino iv

• Sospecha de aspiración: Amoxi-Clavulánico iv• Sospecha de P. Aeruginosa: Ceftacidima iv o

Cefepima iv + Ciprofloxacino iv o Tobramicinaiv

Durante la hospitalización

• BEG, eupneico en reposo

• AC: normal

AP: crepitantes finos en bases con buena aireación enambos campos pulmonares. Crepitantes al final de laespiración en 1/3 superior hemotórax dchoespiración en 1/3 superior hemotórax dcho

• Analítica: 10900 leucos con menos neutrofília que en laanterior, HB 12 mg/dl, Plaq normales, VSG 118mm. Glu277, Urea 58, Cr 0.9,Fósforo 2.2, ALT 55, AST 47, GGT84. Resto normal

• Orina: Ag de Legionella positivo

• Rx tórax: condensación en LSD

Tratamiento

• Se inicia tto con Ceftriaxona yClaritromicina con buena respuesta.

• El paciente está apirético a las 24 horaspresentando buena saturación sin disneapresentando buena saturación sin disneani ortopnea

• AC: ritmo sinusal con FC aprox de 75 lpm

• Dada su estabilidad clínica se decide darleel alta hospitalaria tras 1 semana deestancia hospitalaria

Al alta• Tto:

1. Spectracef (Cefditoreno: cefalosporina de 3ªgeneración) 400 mg 1/12h 7 días

2. Claritromicina 500 mg 1/12h 7 días

3. Resto de tto habitual

• DIAGNÓSTICO:

1. Neumonía LSD por Legionella

2. TSV revertida en el contexto de procesoinfeccioso

3. Descompensación diabética

4. Cardiopatía isquémica crónica

Bibliografía

• “Conducta y tratamiento en la neumonía adquirida en lacomunidad” P. Martínez-Olondris y A. Torres-Martí.Revista Jano (Medicina y humanidades). N* 1595,febrero 2006

• “Tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumoníaadquirida en la comunidad en el paciente adultoadquirida en la comunidad en el paciente adultoinmunocompetente”. Rev. Esp. Quimioterapia.Diciembre 2003; Vol 16 (n*16)

• “Protocolo para el diagnóstico y tratamiento empíricoinicial de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)”n*46 Enero 2006

• Base de datos “Fisterra.com” Atención Primeria en la red