Neumonía IIMartín Hornos,

Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015

Hospital de Agudos Ignacio Pirovano

CSV

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

LABORATORIO

IMÁGENES

CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Manejo en el paciente con Neumonía

CULTIVOS HEMOCULTIVOS x 2 ESPUTO LÍQUIDO PLEURAL BAL / BRONCOSCOPÍA / AOT

ANTÍGENOS URINARIOS SEROLOGÍAS PCR

• INCLUSO CON LA MEJOR TECNOLOGÍA, EN EL 40% DE LOS CASOS NO SE LOGRA

ENCONTRAR EL GERMEN RESPONSABLE

• LA GRAN MAYORÍA SUELEN SER POR NEUMOCOCO

• EL DESCONOCIMIENTO DE LA ETIOLOGÍA EN NAC GRAVE NO SE ASOCIA A PEOR

PRONÓSTICO

• EL OBJETIVO DE PODER AJUSTAR EL ANTIBIÓTICO ES EVITAR SU SOBREUSO,

REDUCIR RESISTENCIA Y EVITAR COMPLICACIONES INNECESARIAS (Infección

por Clostridios o Multiresistentes)

• EN AMBULATORIO ES OPCIONAL CULTIVAR, MÁS DEL 95% EVOLUCIONA BIEN CON EL

TRATAMIENTO EMPÍRICO

HEMOCULTIVOS SENSIBILIDAD DE SOLO 7-20% SEGÚN DISTINTAS SERIES

NO CULTIVA INTRACELULARES Y GERMENES “FASTIDIOSOS”

EN LA MAYORIA DE LAS OCASIONES ES NUESTRA ÚNICA MANERA DE TENER RESCATE MICROBIOLÓGICO, EN CONSECUENCIA

TODO PACIENTE QUE SE INTERNA CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA SE HEMOCULTIVA

TENIENDO EN CUENTA QUE EN LA PRIMER HORA EL PACIENTE IDEALMENTE YA DEBERÍA HABER RECIBIDO TRATAMIENTO, LOS CULTIVOS DEBEN TOMARSE A LA BREVEDAD

• LAS COMORBILIDADES NO AUMENTARON LA SENSIBILIDAD DE LOS CULTIVOS

• 9% VERDADEROS POSITIVOS• 10% FALSOS POSITIVOS!

• RIESGO AUMENTADO DE USO DE VANCOMICINA (Cocos positivos a la espera de tipificación)

• RIESGO AUMENTADO DE TIEMPO DE ESTADÍA HOSPITALARIA

DILEMA: EN GENERAL LA ÚNICA MANERA DE OBTENER RESCATE MICROBIOLÓGICO QUE TENEMOS SON LOS HMC. LA ALTA TASA DE CONTAMINANTES QUE OBSERVAMOS EN NUESTRA SALA EVIDENCIA QUE LAMENTABLEMENTE LA TÉCNICA DE

TOMA DE HMC SE REALIZA A LA PERFECCIÓN EN CONTADAS OCASIONES. LA POSITIVADAD (FALSA) EN CASO DE CONTAMINAR LA MUESTRA ES ALTA (MÁS ALTA QUE LOS VERDADEROS POSITIVOS CUANDO SE TOMA BIEN)

CONCLUSIÓN: NO DEBEMOS DEJAR DE TOMAR HMC, SINO MEJORAR CONSTANTEMENTE LA TÉCNICA Y EL CUIDADO A LA HORA DE TOMARLOS BUSCANDO SIEMPRE OBTENER OTRAS MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS COMPLEMENTARIAS.

ESPUTOMUESTRA DE BUENA CALIDAD:

• PRIMER ESPUTO DE LA MAÑANA• TOMADO PREVIO A LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS• CEPILLADO DE DIENTES• AYUNO DE 2 HS PREVIO A LA TOMA DE MUESTRA• RÁPIDO PROCESAMIENTO DE MUESTRA• <10 CÉLULAS EPITELIALES / CAMPO• >25 GB / CAMPO• PRESENCIA ABUNDANTE DE BACTERIAS EN EL GRAM

SI LA MUESTRA TIENE >10 CÉLULAS LAS GUÍAS INTERNACIONALES RECOMIENDAN DESCARTARLA A FIN DE NO REALIZAR TRATAMIENTOS MAL ORIENTADOS (Ej. S.Aureus)

SE RECOMIENDA LA INDUCCIÓN DE LA ESPECTORACIÓN CON NEBULIZACIONES

SENSIBILIDAD DEL 10 – 80 % SEGÚN LAS SERIES

SU TOMA NO ESTÁ INDICADA EN EPOC REAGUDIZADO (IDSA 2007)

BACTERIAS QUE SIEMPRE SE INTERPRETAN COMO PATÓGENAS

(No importa su cantidad en el Gram, nunca son colonizadoras)

MICOBACTERIASLEGIONELLA

B. ANTHRACISM. PNEUMONIAEC. PNEUMONIAE

C. PSITACCI

MUESTRAS NO REPRESENTATIVAS

TORACOCENTESIS

TODA NEUMONÍA CON DERRAME

SE PUNZA

SENSIBILIDAD 98% ESPECIFICIDAD 83% PARA EXUDADO CON LOS CRITERIOS DE LIGHT

3 TUBOS: FÍSICO QUÍMICO + pH, CULTIVO Y CITOLÓGICO

PAREAR CON MUESTRA DE SANGRE: PROTEÍNAS, LDH, GLUCEMIA

EXUDADO COMPLICADO • pH < 7,20• LDH > 1000UI/ dl• Gérmenes por cultivo o Gram. • Glucosa < 50 % de la glucemia

ANTÍGENO URINARIO EXCELENTE MÉTODO PARA DIAGNOSTICAR NEUMOCOCO O LEGIONELLA

MÁS SENSIBLE Y MÁS FÁCIL OBTENCIÓN QUE EL ESPUTO

RESULTADOS INMEDIATOS

RESULTADOS VÁLIDOS INCLUSO CON ANTIBIOTICOTERAPIA INICIADA

NO SE LE PUEDE REALIZAR ANTIBIOGRAMA

NO ESTÁ DISPONIBLE AÚN EN LA RED DE MUNICIPALIDAD

APROXIMACIÓN AL RECONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICOBACTERIANA

TIPICA / LEGIONELLAATÍPICA VIRAL INFLUENZA

Presentación Hiperaguda Ausencia de factores pro-tipica

Ausencia de factores pro-tipica

Ausencia de factores pro-típica

Presentación con Shock Séptico

Brote familiar Exposición a enfermos Época de Influenza

Ausencia de CVAS Tos > 5 días sin deterioro agudo

CVAS al momento de la presentación

Cuadro gripal

Leucocitosis Ausencia de esputo Infiltrados parcheados PCR influenza +

Consolidación segmentaria / lobar

GB normales o levemente aumentados

GB normales o levemente aumentados

Procalcitonina > 0,25 µg/L Procalcitonina < 0,1 µg/L Procalcitonina < 0,1 µg/L

CSV

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

LABORATORIO

IMÁGENES

CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Manejo en el paciente con Neumonía

PUNTAJES DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CRB65 / CURB 65

PSI

SMART COP

GRAVEDAD DE NEUMONIA

FACTORES DE RIESGO PARA P.AERUGINOSA

CRB – 65EVALÚA MORTALIDAD A 30 DÍAS EN ATENCIÓN PRIMARIA. CADA ÍTEM POSITIVO SE LE ADJUDICA UN PUNTO

CONFUSIÓN FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 / MIN HIPOTENSIÓN ARTERIAL < 90/60 MAYOR A 65 AÑOS

0: Riesgo Bajo (<1% mortalidad)

1 - 2: Riesgo Intermedio (1-10% mortalidad)

3 - 4: Riesgo Alto (>10% mortalidad)

CRB=0 CONSIDERAR MANEJO AMBULATORIO

CRB >2 CONSIDERAR INTERNACIÓN

CURB – 65EVALÚA MORTALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA. CADA ÍTEM POSITIVO SE LE ADJUDICA UN PUNTO

CONFUSIÓN UREA > 42 mg/dL FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 / MIN HIPOTENSIÓN ARTERIAL < 90/60 MAYOR A 65 AÑOS

0: 0,7% Mortalidad1: 2,1% Mortalidad2: 9,2% Mortalidad3: 14,5% Mortalidad4: 40% Mortalidad5: 57% Mortalidad

CURB 0-1 CONSIDERAR MANEJO AMBULATORIO

CURB = 2 CONSIDERAR INTERNACIÓN EN SALA

CURB 3-4-5 CONSIDERAR INTERNACIÓN EN UTI

PSI – PNEUMONIA SEVERITY INDEX

MEJOR SENSIBILIDAD QUE SMART-COP Y CURB65 PARA DETERMINAR INGRESO A UTI

MÁS LARGO Y COMPLEJO

LA DECISIÓN DE INGRESO A UTI NO DEBE ESTAR SUPEDITADA POR UN SCORE SINO POR EL CRITERIO MÉDICO APOYADA EN SCORES.

ES POR ESO QUE NO LO USAMOS COMUNMENTE

SMART COPSistólica

Multilobar

Albúmina

Respiratoria

Taquicardia

Confusión

Oxigenación

Ph

<90 mmHg

<3,5

>25 rpm en <50 años

>30 rpm en >50 años

>125 lpm

En <50 años: pO2 <70 mmHg, SatO2<94% PaFi <333

En >50 años: pO2 <60 mmHg, SatO2<90% PaFi <250

<7,35

2

1

1

1

1

1

2

2

PUNTAJERIESGO DE MANEJO INTENSIVO

(Ventilación, Vasopresores) / MORTALIDAD

0-2 Bajo riesgo 3-4 Moderado 12%5-6 Alto 33% / Mortalidad 11-18%>7 Muy alto 66% / Mortalidad 33%

PREDICTORES INDIVIDUALES DE MORTALIDAD• DEMORA EN EL INICIO DE ANTIBIÓTICO• EDAD MAYOR A 65 AÑOS• COMBORBILIDADES:

• Neoplasia• IRC• ICC• Hepatopatía Crónica• ACV• Esplenectomía previa• EPOC• Bronquiectasias• Diabetes Mellitus• Alcoholismo• Desnutrición• Hospitalización en el último año

• HALLAZGOS FÍSICOS• FC >125 / min• FR > 30 /min• TA <90/60• Confusión• T°C <35 o >40°C• Evidencia extrapulmonar de infección

• HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS• Compromiso de más de un lóbulo• Cavitación• Rápida progresión• Derrame Pleural voluminoso o tabicado

• LABORATORIO• GB <3000/mm3 o >40000/mm3• Neutrófilos <1000/mm3• PaO2<60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg (al 0,21)• Creatinina >2 mg/dL o Urea >50 mg/dL• Hematocrito <30% o Hb <9mg/dL• Acidosis Metabólica (como impacto de Sepsis)• Coagulopatía (Como impacto de Sepsis)• pH <7,35

Consenso Argentino de Neumonia 2003

Neumonía Grave

CRITERIOS MAYORES:

Shock Séptico

Necesidad de ARM

CRITERIOS MENORES:

FR > 30

Hipotermia < 36°C Parámetros Clínicos

Hipotensión que responde a expansión

Confusión / Desorientación

Infiltrados Multilobares Radiológico

PaFi < 250

Urea > 60 mg/dL Parámetros de laboratorio

Leucopenia (GB < 4000 /dL )

Trombocitopenia < 100.000 / dL

DIAGNÓSTICO CON:

1 CRITERIO MAYOR

3 CRITERIOS MENORES

FACTORES DE RIESGO PARA P. AERUGINOSA (PAE)

Enfermedad estructural del pulmón (Fibrosis quística, Bronquiectasias) Uso de corticoides (>10 mg/día de Prednisona) Antibióticoterapia de amplio espectro (>7 días en el último mes) Desnutrición Neoplasia Anemia aplásica Antecedente de internación en UTI el último mes

CONSIDERAR CUBRIR GÉRMENES MULTIRESISTENTES

¿QUÉ ANTIBIÓTICOS CUBREN P. AERUGINOSA?

TRATAMIENTO

PAUTAS EN EL TRATAMIENTO

RÁPIDA ADMINISTRACIÓN DE O2

RÁPIDA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS EN SÉPTICO / DESHIDRATADO

GARANTIZAR ADECUADO APORTE NUTRICIONAL

EVALUAR NECESIDAD DE VENTILACIÓN INVASIVA

EVALUAR OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS

CULTIVOS PRE-ANTIBIÓTICO

GRAVEDAD NO IMPLICA NECESARIAMENTE GÉRMENES MULTIRESISTENTES PERO LA NECESIDAD / URGENCIA DEL PACIENTE PUEDE JUSTIFICAR ESQUEMAS AMPLIOS

APENAS SE PUEDA, EL ANTIBIÓTICO DEBE AJUSTARSE A SENSIBILIDAD / DISMINUIR EL ESPECTRO

CUANDO EL CONTEXTO CLÍNICO LO PERMITA, PASAR DE VÍA EV A VIA ORAL

PRECAUCIÓN RESPECTO A ANTECEDENTES ALÉRGICOS A BETALACTÁMICOS

EN AMBULATORIOS NO DAR ANTIBIÓTICOS DE NO TENER ALTA SOSPECHA DE NEUMONÍA (Ej: Bronquitis)

EN PACIENTES CON NEUMONÍA GRAVE EN ÉPOCA DE EPIDEMIA, CONSIDERAR AGREGAR OSELTAMIVIR

DOSIS EV PENETRANCIAAMOXICILINA 1 g / 8-12hs BUENA

AMOXICILINA-ACIDO CLAVULÁNICO 875+125 mg / 8-12 hs BUENA

AMPICILINA-SULBACTAM 1,5 mg / 8-6 hs BUENA

CEFTRIAXONA 1 g / 12 hs BUENA

CEFTAZIDIMA 1-2 g / 8 hs BUENA

PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5 g / 6 hs BUENA

IMIPENEM 500 mg /6 hs BUENA

MEROPENEM 500 – 1000 mg / 8 hs BAJA

CLARITROMICINA 500 mg / 12 hs BUENA

CIPROFLOXACINA 400 mg / 8 hs BAJA

LEVOFLOXACINA 750 mg / d BUENA

AMIKACINA (NUNCA SOLO) 1-2 g / d BAJA

VANCOMICINA 1-2 g /d (repartir dosis) BAJA

COLISITIN 100 mg / 8 hs BUENA

LINEZOLID 600 mg / 12 hs BUENA

POSOLOGÍAS Y PENETRANCIA PULMONAR

NAC Y COMORBILIDADES

ETIOLOGIA BACTERIOLÓGICA EN NAC

NAC EN AMBULATORIOETIOLOGÍA / ESQUEMA ANTIBIÓTICO

PATÓGENOS BLANCO

S. PNEUMONIAE

H. INFLUENZAE (Sobre todo en >65 años, TBQ, Comorbilidades)

M. CATARRHALIS

M. PNEUMONIAE

C.PNEUMONIAE

VIRUS (TODOS JUNTOS)

BGN (si comorbilidades)

POLIMICROBIANA

<65 AÑOS SIN COMÓRBIDASAMOXICILINA

oCLARITROMICINA / AZITROMICINA

>65 AÑOS O CON COMÓRBIDASAMOXICILINA-ACIDO CLAVULÁNICO o AMS

o FLUORQUINOLONAS RESPIRATORIAS

¿QUÉ DEJA AFUERA AMOXICILINA?¿POR QUÉ NO DAR MACRÓLIDOS COMO PRIMERA INSTANCIA?

ANALIZANDO ESPECTROSAMOXICILINA AMOXICLAVULÁNICO CLARITROMICINA

Streptococcus ESPECTRO DE AMOXICILINA Streptococcus

H.Influenzae SAMS H.Influenzae

L.Monocytogenes CEPAS PRODUCTORAS DE BL N.Gonorrhoeae

N.Meningitidis H.Influenzae, M.Catarrhalis, Legionella

L.Monocytogenes

E.Coli (no BL) Klebsiella, Salmonella, Shigella, Proteus, E.Coli,

Y.Enterocolitica

Legionella

P.Mirabilis (no BL) Pasteurella M.Pneumoniae

E.Faecalis (no BL) G.Vaginalis Clamidias

Leptospira V.Cholerae SAMS

Salmonella (no BL) ANAEROBIOS B.Pertussis

Shigella (no BL) Bacteroides Micobacterias

C. Diphteriae Fusobacterium H.Pylori

A. Israelii Peptococcus

Clostridium no Difficile

Peptostreptococcus

T.Pallidum, H.Pylori

NAC EN SALAETIOLOGÍA / ESQUEMA

ANTIBIÓTICOPATÓGENOS BLANCO

S.PNEUMONIAE

H. INFLUENZAE

M. PNEUMONIAE

C. PNEUMONIAE

S.AUREUS

BGN

LEGIONELLA

VIRUS

POLIMICROBIANA

TBC

<65 AÑOS SIN COMÓRBIDASAMOXICILINA /

CLARITROMICINA / FLUORQUINOLONA / CLINDAMICINA

>65 AÑOS O CON COMÓRBIDASAMS o CEFTRIAXONA

+CLARITROMICINA / FLUORQUINOLONA / CLINDAMICINA

NUNCA VEMOS PACIENTES CON AMOXICILINA SOLA PORQUE EN GENERAL EL 100% DE NUESTROS PACIENTES TIENEN MÁS DE 65 AÑOS O ALGUNA COMORBILIDAD

NAC QUE REQUIERE UTIETIOLOGÍA / ESQUEMA ANTIBIOTICO

PATÓGENOS BLANCO

S.PNEUMONIAE

BGN

P.AERUGINOSA

S.AUREUS

H. INFLUENZAE

LEGIONELLA

POLIMICROBIANA

TBC

SIN FACTORES DE RIESGO PARA P.AE.AMS o CEFTRIAXONA

+ CLARITROMICINA o FLUORQUINOLONA

CON FACTORES DE RIESGO PARA P.AE.

PTZ o CEFTAZIDIMA*+

FLUORQUINOLONA o AMIKACINA

UN CUADRO NEUMOCÓCCICO PUEDE GENERAR SEVERIDAD SUFICIENTE PARA REQUERIR TERAPIA Y ESO NO IMPLICAR EL BENEFICIO DE UN ATB DE MAYOR ESPECTRO

DESESCALAR DE TENER ANTIBIOGRAMA QUE LO PERMITA CUANTO ANTES¿POR QUÉ SE USA DOBLE ESQUEMA PARA PSEUDOMONAS?

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIAETIOLOGÍA / ESQUEMA ANTIBIÓTICO

PATÓGENOS BLANCO

S. PNEUMONIAE

H. INFLUENZAE

S. AUREUS

POLIMICROBIANA (40%)

BGN

K. PNEUMONIAE

P. AERUGINOSA

ACINETOBACTER

TEMPRANA (EN LOS PRIMEROS 5 DÍAS DE INTERNACIÓN)

EVALUAR FACTORES DE RIESGO PARA MULTIRESISTENCIA Y DE NO TENERLOS

MANEJAR COMO NAC

TARDÍA (>5 DÍAS DE INTERNACIÓN)PTZ / CEFTAZIDIMA / CARBAPENEMOS

+CIPROFLOXACINA / AMIKACINA

(EVALUAR VANCOMICINA)ES AQUELLA QUE COMIENZA LUEGO DE LAS 48 HS DEL INGRESO HOSPITALARIO

HAY QUE TENER EN CUENTA EL RIESGO INDIVIDUAL DEL PACIENTE DE PRESENTAR GÉRMENES RESISTENTES Y ÚLTIMO ESQUEMA ATB (si cumplíó alguno) ASÍ COMO EN QUE SALA ESTUVO

INTERNADO

NEUMONÍA ASOCIADA A LOS CUIDADOS DE LA

SALUD Se da en pacientes no hospitalizados pero que tienen contacto médico, implicando mayor

probabilidad de infección por gérmenes multiresistentes

CRITERIOS IDSA 2005 Paciente hospitalizado ≥ 2 días, en los pasados 90

días. Residencia en Geriátrico o Centro de Rehabilitación. Tratamiento Antibiótico EV reciente. Quimioterapia o cuidado de heridas dentro de los 30

días previos a la infección. Hemodiálisis <30 días previos.

IMPLICA

• MAYOR GRAVEDAD EN LOS ÍNDICES DE RIESGO

• MAYOR MORTALIDAD

¿MAYOR TASA DE MULTIRESISTENCI

A?

CASUÍSTICA ARGENTINA - ESPAÑOLA NACS

CONCLUSIONES SOBRE EL CONCEPTO DE NACS Tomando los mismos criterios de IDSA se evaluaron distintas casuísticas en un promedio de 2

años (En este caso tenemos 2 estudios nacionales) En todos se tomaron muestras de HMC x 2 + Esputo No se incluyeron pacientes con inmunodeficiencia o HIV / neutropenia / UTI en los últimos 3

meses No hubo mayor rescate en hemocultivos con respecto a NAC sin Comorbilidades El principal patógeno rescatado (40-60%) fue el NEUMOCOCO Solo el 12-16% de los rescates mostró resistencia (P. Aeruginosa y S.Aureus como principales) No hubieron diferencias sustanciales en microorganismos resistentes respecto de la NAC

(Hosp. Clínicas) Los parámetros que mas asociación / VPP tenían respecto a la multiresistencia fueron la

edad y la saturación

TRATAMIENTO NACS

EVALUAR FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES MULTIRESISTENTES

DE NO TENERLOS Y NO TENER GRAN COMPROMISO GENERAL SE PUEDE INTENTAR ESQUEMA DE NAC EN SALA YA QUE LA GRAN MAYORÍA SERÁN POR NEUMOCOCO Y SOLO UNA PEQUEÑA PROPORCIÓN TENDRAN PATÓGENOS RESISTENTES

Ej: Paciente de 75 años residente de geriátrico con neumonía sin gran compromiso hemodinámico

Ej2: Paciente de 50 años con cuadro respiratorio que cumplió levofloxacina oral x 5 días en la casa y no mejora

DE PRESENTAR CRITERIOS O MAL ESTADO EVOLUTIVO CUBRIR GÉRMENES RESISTENTES. EL DOBLE ESQUEMA ANTI-PAE NO TENDRIA SUSTRATO MICROBIOLÓGICO

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR

SE DESARROLLA EN PACIENTES CON >48 hs EN VENTILACIÓN MECÁNICA

IMPLICA PACIENTES CON INÓCULO DIRECTO A LA VÍA AÉREA

PATOLOGÍA CLÁSICA DE LA TERAPIA INTENSIVA

PENSAR EN PATÓGENOS MULTIRESISTENTES Y SAMR INTRAHOSPITALARIO

SE DEBEN TOMAR MUESTRAS POR MINIBAL X 3 DE ESTAR CON RESPIRADOR

HASTA QUE NO HAYA UN RESCATE QUE DEMUESTRE LO CONTRARIO EL ESQUEMA DEBERÍA INCLUIR VANCOMICINA

ASIMISMO SE DEBE CUBRIR CON ESQUEMAS AMPLIOS CARACTERÍSTICOS DE LA FLORA DE CADA SALA DE DONDE PROVENGA. EJ: IMIPENEM-VANCOMICINA EN NUESTRO CASO

DE HABER TENIDO ESQUEMAS MÁS AMPLIOS, DEBEN INSTAURARSE HASTA QUE EL RESCATE LO PERMITA

DURACION DE TRATAMIENTO No hay una idea ESTRICTA establecida, gran variabilidad según guía / consenso

NAC AMBULATORIA: -5 días de monoterapia NICE 2014 -7 días de monoterapia Guía Argentina 2003

NAC EN SALA: 10 - 14 días Guía Argentina 2003 NAC por S.Aureus 14 días NAC por S.Aureus con Bacteriemia 28 días NIH de 7 a 21 días (PAE, Acinetobacter y Neumonías necrotizantes pueden

requerir incluso más tiempo)

NEUMONÍA NO RESPONDEDORA

ANTIBIÓTICO INADECUADO / MALA IDENTIFICACIÓN BACTERIOLÓGICA DOSIS INADECUADA A PESO / FUNCIÓN RENAL MICROORGANISMO RESISTENTE FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICO

COLECCIÓN / EMPIEMA CAUSA NO INFECCIOSA COINFECCIÓN QUE MANTENGA CUADRO SÉPTICO

RESOLUCIÓN LENTA: DIABETES, I.CARDÍACA, I.RENAL, ALCOHOLISMO, CÁNCER, ANCIANOS

PRONÓSTICO / EVOLUCIÓN ESPERABLE

PRIMER SEMANA: La fiebre suele desaparecer CUATRO SEMANAS: El dolor torácico y la espectoración deberían disminuir considerablemente SEIS SEMANAS: La tos y disnea deberían disminuir considerablemente TRES MESES: Puede persistir fatiga SEIS MESES: Vuelta a la normalidad en la gran mayoría

LA ELIMINACIÓN DE LA BACTERIA NO IMPLICA UNA MEJORÍA INSTANTÁNEA 18% DE LOS PACIENTES QUE REQUIERON SALA VUELVEN A REINTERNARSE EN LOS 30 DÍAS

SUBSIGUIENTES

RECOMENDACIONES PARA EL ALTA

CESACIÓN TABÁQUICA

PREVENCIÓN DE BRONCOASPIRACIÓN

VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCCICA

CUIDADO NUTRICIONAL

ADECUADO CUMPLIMIENTO ANTIBIÓTICO Y CONTROL AMBULATORIO

VACUNA ANTINEUMOCOCO

>65 años

Residente de geriátricos

Enfermedad CV / Pulmonar

Enfermedades metabólicas crónicas

Enfermedad renal

Inmunosupresión

Hemoglobinopatías

Embarazadas

Tratamiento prolongado con AAS (Prevención Sme de Reye)

Personal de Salud

VACUNA ANTIGRIPAL

>65 años, inmunocompetentes

<65 años con:

Enfermedad CV crónica

Enfermedad Pulmonar crónica

Enfermedad Hepática crónica

Diabetes

Alcoholismo

Fístula LCR

Asplenia (Funcional o Anatómica)

Inmunocomprometidos

Bibliografía Sputum cultures for the evaluation of bacterial pneumonia, UTD 2015

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Neumonia intrahospitalaria, sistematicas de guardia, hospital pirovano 2011

Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas, C.M. Lunaa,,a. Monteverde, intersociedades

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PROTOCOLO NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD (NACS) , hospital español de mendoza

Sistemas de guardia, residencia de clínica médica, Hospital Pirovano, 2012

Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline, 2014

Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults, NICE 2014

¡MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!