NEUMONIA NOSOCOMIAL
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NEUMONIANOSOCOMIAL
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NEUMONIA NOSOCOMIALDefiniciones.
O Neumonía nosocomial.O La que ocurre más de 48 horas después de la hospitalización
y que no se encontraba en período de incubación antes del ingreso; o se produce 2 semanas después del alta
O Neumonía asociada a ventilador.O La que se produce más de 48 horas después de la intubación
endotraqueal.
O Neumonía asociada a cuidados médicos extrahospitalarios.O Considerada desde 30 días antes de producirse la neumonía.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL
Epidemiología en EEUU
O Es la segunda infección nosocomial más frecuente.
O Asociada a una alta morbilidad y mortalidad entre 30 y 70%.
O El 50% de los antimicrobianos indicados en la UCI son utilizados en NAV.
O Aumenta la estancia hospitalaria entre 7 y 9 días.
O Se gastan 40,000 dólares de más por paciente.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL
Epidemiología en EEUU
O Se producen entre 5 y 15 casos por cada 1000 ingresos.
O Entre 6 a 20 veces más en pacientes conectados a ventilador mecánico.
O La Neumonía Asociada a Ventilador ocurre entre 9 y 27% en los pacientes intubados.
O El 90% de las neumonías nosocomiales son NAV.
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NEUMONIA NOSOCOMIALPatogenia
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NEUMONIA NOSOCOMIALEtiología
O Las bacterias causan la mayoría de la NAH, NAV: bacilos gramnegativos como pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae, acinetobacter sp; grampositivos como EAMS y EAMR.
O Son polimicrobianas cerca del 40%, especialmente las asociadas al SDRA.
O Los microorganismoa anaerobios son poco frecuentes.
O Los virus y hongos tienen muy baja incidencia en pacientes inmunocompetentes.
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NEUMONIA NOSOCOMIALManifestaciones clínicas
O Infiltrados pulmonares.O Secreción traqueobronquial purulenta.O Fiebre.O Incremento en la frecuencia ventilatoria.O Nuevas alteraciones auscultatorias.O Hipoxemia, etc., (gasometría).O Leucocitosis.
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NEUMONIA NOSOCOMIALDiagnóstico y estrategias de manejo
O Hacer el diagnóstico de neumonía.
O Conocer la incidencia y resistencia de microorganismos en la comunidad, en el hospital y en la sala.
O Identificar la presencia o ausencia de factores de riesgo de microorganismos multirresistentes.
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NEUMONIA NOSOCOMIALDiagnóstico y estrategias de manejo
O Cultivo cuantitativo de la secreción traquiobronquial:O Requiere que haya mas de 25 leucocitos y menos de 10
células epiteliales por campo.O Tinción de Gram.O Más de .
O Cultivo cuantitativo de muestras del tracto respiratorio inferior:O Por medio de una sonda introducida hasta los bronquiolos.O Por broncoscopia y lavado bronquioalveolarO Mas de .O Tinción de Gram.
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NEUMONIA NOSOCOMIALOtros diagnósticos a considerar y diferenciar
O Síndrome de insuficiencia cardíaca.
O Atelectasia pulmonar.
O Embolia Pulmonar.
O Síndrome de dificultad respiratoria, (SDRA).
O Hemorragia pulmonar.
O Reacción pulmonar a drogas y radiación.
O Patologías pulmonares crónicas.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL
EMBOLIA PULMONAR
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NEUMONIA NOSOCOMIAL
SDRA
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NEUMONIA NOSOCOMIAL
INSUFICIENCIA CARDIACA
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NEUMONIA NOSOCOMIALFACTORES DE RIESGOS DE MICROORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES EN NEUMONIAS NOSOCOMIAL, ASOCIADA A VENTILADOR MECANICO Y EN CASAS DE SALUD
O Uso de antimicrobianos en los últimos 30 días.
O Paciente hospitalizado durante 5 días o más.
O Pacientes con neumonía y SDRA.
O Pacientes con neumonías provenientes de casas de salud.
O Alta incidencia de microorganismos resistentes en la comunidad, en el hospital o sala hospitalaria.
O La NAH y NAV que se presentan después del 5º día.
O Pacientes inmunodeficientes o en tratamiento inmunosupresor.
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NEUMONIA NOSOCOMIALRESPUESTA DESFAVORABLE A LA TERAPÉUTICA
Posibilidades:
Error etiológico
Patógenos multirresistentes:bacterias, mycobacterias, virus,
hongos.Terapéutica equivocada
Error diagnóstico:
Atelectasia o embolia pulmonarInsuficiencia cardíacaHemorragia pulmonar
SDRAComplicaciones:
Empiema o absceso pulmonar.Infección extrapulmonar.
Fiebre por drogas.
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NEUMONIA NOSOCOMIALDiagnóstico y estrategias de manejo
O Iniciar la terapéutica antimicrobiana a la brevedad.
O Tomar Rx. de tórax todas las veces que consideremos necesarias
O Obtener cultivos cuantitativos del tracto respiratorio.
O Indicar 2 hemocultivos.
O Cultivos de líquido pleural.
O No indicar profilaxis antimicrobiana.
O Eliminar a los antimicrobianos no necesarios, en base al cultivo y la respuesta clínica.
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NEUMONIA NOSOCOMIALTRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL EN PACIENTES
SIN RIESGOS PARA MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
O Streptococcus pneumoniae ceftriaxona O Haemophilus influenzae o levofloxacino O Staphylococus meticilino sensible o moxifloxacino
O Escherichia coli ampicilina/sulbactamO Klebsiella pneumoniae oO Enterobacter sp. ertapenemO Proteus sp.O Serratia marcescens
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NEUMONIA NOSOCOMIALTRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL EN PACIENTES CON FACTORES DE
RIESGO PARA MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
O Patógenos anteriores cefalosporinas antipseudomonasO más: +O Pseudomonas aeruginosa. carbapenémicos antipseudomonasO Klebsiella pneumoniae (BLEE) oO Acinetobacter sp. piperacilina/tazobactam + fluorqui- nolonas antipseudomonas.
O Staphylococcus aureus MR linesolid o vancomicina.
O Legionella pneumóphilaClaritomicina o azitromicina o moxifoxacina o levofloxacina
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Antimicrobianos utilizados:
O Carbapenémicos, (imipenen y meropenen)
O Colistin.
O Tigeciclina.
O Rifampicina.
O Sulbactam.
O Amikacina y tobramicina
NEUMONIA NOSOCOMIALPRODUCIDA POR ACINETOBACTER BAUMANNII
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NEUMONIA NOSOCOMIALConsideraciones en el tratamiento
O La neumonías producidas por pseudomonas aeruginosa se tratan con 2 antimicrobianos antipseudomónicos y por 14 días o más.
O Algunas cepas de pseudomonas solo son sensibles a polimixina B.
O El Acinetobacter sp., es sensible a carbapenémicos, sulbactam, colistina y polimixina B y rifampicina.
O La bulkholderia cepacia generalmente es sensible a carbapenémicos y ceftazidima.
O El estafilococo meticilinorresistente se trata con vancomicina y linesolid.
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NEUMONIA NOSOCOMIALConsideraciones en el tratamiento
O Las enterobacteraceas productoras de BLDEE, se tratan con carbapenémicos o aminoglucósidos. Las cefalosporinas no tienen acción terapéutica.
O En bacterias multirresistentes que no han respondido ala terapia IV., puede agregarse un aminoglucósido o polimixina B inhalados.
O Si se trata de un EAMR, en paciente con insuficiencia renal, se prefiere el linesolid a la vancomicina, en especial asociado a un aminoglucósido.
O La cándida albicans, frecuentemente aislada en la secreción traqueobronquial, no produce neumonía en los pacientes inmunocompetentes.
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NEUMONIA NOSOCOMIALDOSIS IV DE ANTIMICROBIANOS, TERAPIA EMPÍRICA,
CONTRA POSIBLES MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES.
O Cefepime. 1 a 2 g cada 8 o 12 hrs.O Ceftazidime. 2 g cada 8 hrs.O Imipenen. 500 mgs cada 6 hrs o 1g cada 8 hrs.O Meropenen.1g cada 8 hrs.O Piperacilina/tazobactam. 4.5g cada 6 hrs.O Gentamicina. 7 mgs/kg de peso cada 24 hrs.O Amikacina. 20 mgs./kg de peso cada 24 hrs.O Tobramicina. 7 mgs/kg de peso cada 24 hrs.O Levofloxacina. 750 mgs. cada 24 hrs.O Ciprofloxacina. 400 mgs. cada 8 hrs.O Vancomicina. 15 mgs/kg de peso cada 12 hrs.O Linezolid.. 600 mgs. cada 12 hrs.
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NEUMONIA NOSOCOMIALGUIAS TERAPEUTICAS
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NEUMONIA NOSOCOMIALREFERENCIAS
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MUCHAS
GRACIAS
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