Neumonia Adquirida en la Comunidad tipica

y atipica

Andres Alan Tissot LopezJose Alfredo Serapio Orozco

Josel Perez TejedaAdrian Ramirez Hernandez <<AKA

chiquilin>>

Neumonia Adquirida en la

Comunidad

Introduccion y definicion Enfermedad infecciosa aguda del

aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en parenquima pulmonar, produciendo condensacion pulmonar, con infiltrados característicos en la radiografía de tórax.

La neumonía adquirida en la comunidad representa una de las enfermedades infecciosas mas comunes además de ser una de morbi-mortalidad mundial.

EpidemiologiaMundialmente: 2 a 4 casos por 1,000

habitantes.

Niños y ancianos son de mayor riesgo.

Causa líder de internamiento en mayores de 65 años. Es Estados Unidos es la 6ta.

Causa de mortalidad. Afecta 5.6 millones de pacientes por año en U.S.A.

En México se reporte anualmente 200,000 a 400,000 casos.

Es la 8va. causa de mortalidad general.

Es la 3ra . causa de muerte en menores de 5 años.

EtiologiaLos antigenos bacterianos que

comunmente causan neumonia adquirida en la comunidad son:

- S. Pneumoniae (resistentes y sensibles a penicilinas)

- Haemophilus Influenzae, (resistentes y sensibles a ampicilinas)

- M. Catarrhalis (resistentes a penicilinas)

Estos agentes son causantes de la NAC en un 85%

 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico.

En Mexico:   Virus Sincitial Respiratorio e Influenza 5 – 10% Moraxella Catarrhalis 1 – 3% Legionella 5 – 10% Chlamydia Pneumoniae 5 – 10% Staphylococcus Aureus 3 – 5% Mycoplasma Pneumoniae 8 – 10% Haemophilus Influenzae 8 – 10% Streptococcus Pneumoniae 50 – 60%

Factores PredisponentesAlcoholismo.

Desnutrición. Diabetes. Neoplasias. Tratamiento con esteroides. Edad avanzada. Insuficiencia renal crónica. Convulsiones. Problemas neurológicos. Problemas dentarios. Enfermedad pulmonar previa. Tabaquismo.

FISIOPATOGENIA

MANIFESTACIONES CLINICAS.La exploracion fisica nos

proporcionara una sensibilidad de 47-69% y una especificidad de 58-75% en el diagnostico.

SIGNOS.taquipnea.taquicardia.

Sindrome de condensación.◦Disminución de los mov. Respiratorios.◦Aumento de las vibraciones vocales.◦Matidez.◦Disminucion del murmullo vesicular.◦Estertores crepitantes, soplo tubario,

pectoriloquia.

SINTOMAS.Fiebre.Tos con/sin expectoración.Dificultad respiratoria.Dolor torácico.Escalofríos.Cefalea.Nauseas.Vomito.Mialgias.Artralgias.

DIAGNOSTICO

TECNICAS NO INVASIVAS

-Tecnicas de imagen: Rx Torax, TAC

OPACIDAD O SOMBRA RADIOLOGICA NO HOMOGENEA DE BORDES NO NITIDOS

AUMENTO DENSIDAD RADIOLOGICA BRONCOGRAMA AÉREO

-Tincion de gram de esputo (limitantes por flora de orofaringe)

-Cultivo de esputo (limitantes iguales a tencion de esputo)

-Deteccion de antigeno microbiano (S. pneumoniae,L. pneumophila (IFD) y virus respiratorios(EIA,ICT))

-Deteccion de antigeno en orina (polisacarido C, especificidad de 90-100%, sensibilidad 57-87%)

TECNICAS INVASIVAS-Hemocultivo-BAAF (diagnostico de 33-80%) Sus

complicaciones más frecuentes son el neumotórax (10%) y la hemorragia (1-5%), y no se recomienda su uso en pacientes ventilados, con enfisema bulloso o con poca reserva ventilatoria, con trastornos de la coagulación o que no colaboren.

-Estudio del liquido pleural (toracocentesis), (sensibilidad baja yespecificidad alta)

-Aspiracion transtraqueal (especificidad 68-100%, sensibilidad 44-95%) contraindicado en pacientes con bocio, cifosis cervical marcada, intubados, hipoxemia grave, tos incontrolable, paciente no cooperador

PRONOSTICO

Factores asociados a alto riesgo de mortalidad:

Edad mayor a 65 años Enfermedades coexistentes:-EPOC-bronquiectasias-neoplasias malignas-diabetes mellitus-insuficiencia renal cronica-alcoholismo-malnutricion.enfermedad cerebrovascular-esplenectomia-insuficiencia cardiaca congestiva

Hospitalizacion en el ultimo año -signos fiscos:-FR igual o mayor a 30 rpm-TA 90/60-FC mayor o igual a 125 lpm-Temperatura menor de 35 o mayor de 40 C-Cofusion o nivel de conciencia disminuido-Evidencia de infeccion extrapulmonar

- examenes complementarios:-Leucocitosis mayor de 30 000/ dL, menor de 40000 / dL-PaO2 menor de 60 mmHg, SaO2 menor de 90%, PaCO2

mayor de 50 mmhG-Evidencia de funcion renal anormal: creatinina mayor de

1.2 mg/dL o BUM mayor de 30 Mg/dL-Hematocrito menor de 30% o hemoglobina menor de

90g/L-pH menor de 7.35

- signos radiologicos desfavorables

-Toma mas de un lobulo-Presencia de cavidad-Expansión rapida de las lesiones

inflamatorias-Presencia de derrame pleural

Criterios para neumonia severa

Criterios originales de la Sociedad Americana de Tórax

-Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min (en la admisión)

-PaO2/ FiO2 < 250 mmHg (en la admisión)-Necesidad de ventilación mecánica-Compromiso radiográfico bilateral o multilobar-Aumento > 50% infiltrados pulmonares en 48

horas-Shock (PAS < 90 ó PAD < 60 mmHg)-Necesidad de Fármacos vasoactivos > 4 horas-Diuresis < 20 ml/h o < 80 ml en 4 horas

Criterios modificados de la Sociedad Americana de Tórax

Criterios mayores (presencia de 1 criterio)

-Necesidad de ventilación mecánica-Presencia de shock sépticoCriterios menores (presencia de ≥ 2

criterios)-Presión sistólica < 90 mmHg-Compromiso radiográfico multilobar-PaO2/ FiO2 < 250 mmHg

Factores clínicos Puntos

Confusión 1

Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL

1

Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto

1

Presión arterial sistólica < 90 mm HgoPresión arterial diastólica < 60 mm Hg

1

Edad > 65 años 1

Puntaje Total  

Score CURB-65

Mortalidad (%)

Recomendación

0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio1 2.7

2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado

3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la admisión a cuidados intensivos

4 o 5 27.8

TRATAMIENTO

Neumonia atipica

Definicion.-

Cuadro neumonico que tanto su etiologia, datos radiologicos y presentacion clinica difieren de la forma “tipica” en que se presentan las NAC, se presentan entonces de una forma “atipica”

Epidemiologia.-

• Consituyen hasta el 15% del total de neumonias.• En el 2009 hubo mas de 3000 casos con un total

de 230 defunciones.

Etiologia.-

• Bacteriana: Mycoplasma pneumoniae, Coxiella Burnetti, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Francisella tularensis.

• Viral: VSR, SARS, Influenza, Parainfluenza. CMV

• Fungica: Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Aspergillus sp, Pneumocystis jirovecii.

• Parasitaria: Toxoplasma gondii, Strongyloides y Ascariasis.

Cuadro clinico.-

RX

Leucocitosis. Por lo general <13.000 / mm. Una linfocitosis relativa que se observa si la infección es viral.Hemoglobina disminuida. Asociada a la infección por M pneumoniaeEnzimas hepáticas elevadas. Sugieren infección por M pneumoniae o Legionella pneumophilaHiponatremia e hipofosfatemia. Suele observarse en pacientes con neumonía por Legionella.Elevación de la urea o una saturación de oxígeno disminuida. Indican un peor pronóstico y la necesidad de hospitalización.

BH y quimica sanguinea

Estudios definitivos

• CULTIVO• PCR• ELISA

Factores clínicos Puntos

Confusión 1

Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL

1

Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto

1

Presión arterial sistólica < 90 mm HgoPresión arterial diastólica < 60 mm Hg

1

Edad > 65 años 1

Puntaje Total  

Score CURB-65

Mortalidad (%)

Recomendación

0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio1 2.7

2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado

3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la admisión a cuidados intensivos

4 o 5 27.8

Tratamiento.-• Claritromicina: 250 mg cada 12 horas o 500

mg cada 24 horas, vía oral, con o sin alimentos. La duración usual del tratamiento es de 6 a 14 días

• Eritromicina: 250 a 500 mg c/6 hs VO• Azitromicina: 500 mg/ 24 horas

• Doxiciclina: 100 mg/12 14 días• Levofloxacino: 750 mg oral una vez al día

durante  5 días