Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)

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N E U R O C I R U G I A – N E U R O C I R U R G I A Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602

Jesús María, Lima-PERU Correo electrónico: [email protected]

Edición y maquetación: David Urquizo Sánchez

Email: [email protected]

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador) CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón) MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) HILDO AZEVEDO (Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay) LEONIDAS QUINTANA (Chile ) HUGO HEINICKE (Perú) REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay) OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela) EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)

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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DIRECTORIO

Presidente ROBERTO SANTOS (Ecuador) Presidente Anterior ROGELIO REVUELTA (México) Vicepresidente EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) Secretario General SERGIO VALENZUELA (Chile) Tesorero OSCAR APONTE (Colombia) Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú) Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) Historiador PATRICIO TAGLE (Chile) Parlamentario FERNANDO RUEDA (México) Secretario Ejecutivo MARIO IZURIETA (Ecuador)

Presidente CLANC MANUEL ROJAS (Venezuela)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la Riva

BOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly Vasquez

BRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo Guinto

BRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. Salgado

CHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino Gutiérrez

COLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón Migliosiri

COSTA RICA José Pérez PERU Marco Gonzales-Portillo

CUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo Hernández

ECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo Spagnuolo

EL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge Mantilla

E. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS

Dr. A .Krivoy (Venezuela) Dr. L. Ditzel (Brasil) Dr. M. Loyo (México) Dr. U. Rocca (Perú) Dr. J. Mendoza (Colombia) Dr. H. Giocoli (Argentina) Dr. J. Mendez (Chile) Dr. M. Molina (Honduras) Dr. F. Rueda (México) Dr. N. Renzi (Argentina) Dr. T. Perilla (Colombia) Dr. M. Massini (Brasil) Dr. R. Burgos (Colombia) Dr. A. Basso (Argentina) Dr. L. Quintana (Chile) Dr. R. Revuelta (México) Dr. E. Herrera (El Salvador)

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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DELEGADOS ANTE WFNS

Roberto Santos DELEGADO SENIOR Edgardo Spagnuolo SEGUNDO DELEGADO

Sergio Valenzuela DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Luis Hernandez ASOCAN José Guedes CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

Enrique Urculo ESPAÑA Marco Barboza PORTUGAL Massimo Collice ITALIA Marc Sindou LENGUA FRANCESA

COMITÉS

EDUCACIÓN Dr. Leonidas Quintana Dr. Rodrigo Ramos Dr. Alfredo Pedroza Dr. Benedicto Colli CANDIDATURAS: Dr. Marco Molina Dr. Jorge Mendez Dr. Ernesto Herrera

ESTATUTOS Dr. Marco Molina Dr. Leonidas Quintana Dr. Fernando Rueda MEDALLAS Dr. Marco Molina Dr. Marcos Massini Dr. Leonidas Quintana

FINANZAS Dr. Oscar Aponte Dr. Marcos Massini Dr. César Yano ÉTICA Comité Administrativo en pleno

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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

____________________________________________________________________________________________

CAPITULOS

1.-CIRUGÍA CEREBROVASCULAR Dr. Edgardo Sapgnuolo 2.-COLUMNA VERTEBRAL Dr. José Soriano 3.-CIRUGÍA ESTEROTORÁXICA Y FUNCIONAL Dr. Jairo Espinoza

4.- NEUROCIRUGÍAPEDIÁTRICA Dr. Gúzman Aranda 5.- NEURO ONCOLOGÍA Dra. Alejandra Rabadan 6.-NEUROTRAUMATOLOGIA Y TERAPIA INTENSIVA Dr. Enrique Guzman

7.- NERVIOS PERIFERICOS Dr. Fernando Guedes 8-. BASE DE CRÁNEO Dr. Gustavo Isolan

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REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA

Marzo, 2013. Volumen 21

Contenido

Editorial

Dr. Uldarico Rocca.7

Página del Presidente

Fundaciòn y Docencia

Dr. Nestor Renzi.....9

Artículos Originales

Manejo Perioperatorio del trauma craneoencefálico

Perioperative management of head trauma

Drs. Moscote L., Alcalá G., Gutierrez J���......11

Traumatismo Vertebromedular en Niños

Spinal cord injury in Children

Dr. Posadas G..............................................................................................31

Malformación de Chiari: Serie de 80 Casos

Chiari´ Malformation: serie of 80 cases Drs. Cabrera V., Spagnuolo E., Salle F., Jaume A.,

Aramburu I., Fernandez M., Cibils D...47

Neurocirugía Historia

Diagnóstico y Tratamiento de los Tumores Cerebrales

Dr. Dandy W. ..59

Miscelanea en Neurociencias

El Ocaso de la Neurología Clásica

Dr. Olivares L..62

Requisitos para Obtener el Título de Especialista en Neurocirugía

Dr. Posadas G....65

Ciencia y Arte

La Hora de Desaprender

Prof. Samuel Arango....71

Reglamento de Publicaciones.72

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Editorial

Dr. Uldarico Rocca Presidente Honorario de la FLANC

l destino nos puso, a los de mi generación, en una situación particular en

relación a los eventos, ahora ya históricos, que cambiaron todos los

protocolos de diagnóstico y tratamiento en la Neurocirugía en el último

tercio del siglo XX.

No deja de ser grato cuando comentamos a las nuevas generaciones de neurocirujanos

nuestras dificultades, que siempre parecían menores que la de nuestros maestros. A

mediados del siglo XX continuábamos utilizando Angiografía Cerebral,

Neumoencefalografía, Neumoventriculografía y Iodoventriculografía simple y

emulsionada y para las lesiones vertebrales y medulares la Mielografia.

Todos estos exámenes requerían de un buen conocimiento de las estructuras

vasculares y parenquimales, que precisaban un entrenamiento en su interpretación y

más aún conseguir una buena imagen 3 D en el interior de la mente de cada

Neurocirujano para una localización adecuada; esto sin duda no era lo mas fácil de

conseguir, pues dependía, además del conocimiento de las estructuras macroscópicas

conseguidas en las sesiones de anatomía patología, de la adecuada conversión de

imágenes antero – posteriores y laterales en imágenes axiales.

Toda esta teoría resultaba muy complicada en las guardias, en donde nuestra

inexperiencia jugaba un papel muy importante, para localizar lesiones

intraparenquimales, a veces sin tener a quien hacer una consulta, antes de realizar una

craneotomía para evacuar un hematoma

El desarrollo de la importante tecnología, de las últimas décadas, nos pone al

frente a la posibilidad de un futuro maravilloso, importante y hasta cierto punto

impredecible.

Ya los cambios a la fecha han modificado significativamente el aprendizaje de la

Neurocirugía y también los protocolos de atención hospitalaria, observándose que la

clínica ha perdido su preponderante rol del siglo XX, para dar paso al estudio de

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imágenes computarizadas incluso en tercera dimensión y a color que llevan, aún a los

mas jóvenes y por lo tanto, de menor experiencia a tener diagnóstico etiológico y sobre

todo topográficos con una precisión, que nos hubiera encantado cuando evaluábamos

nuestros casos en los cincuentas.

También la posibilidad de tener Angiografía, TAC, RM, en la Sala de Operaciones

que por su costo no están al alcance de muchos países del Tercer Mundo

Latinoamericano, son de extraordinario apoyo para las decisiones intraoperatoria, que

llevan a mejores resultados quirúrgicos en casos de tumores y malformaciones

vasculares, particularmente.

Afortunadamente la tecnología no solo nos ha facilitado el diagnóstico, sino que

las salas de operaciones del siglo XXI, disponen de un equipamiento magnifico y

supercostoso, que va desde el aire acondicionado laminar, de la iluminación con luz

blanca y fría, sistema de endoscopia, microscopio quirúrgico, pantallas de TV con Alta

Definición, mesa de operaciones con múltiples capacidades de acomodo de los

pacientes de acuerdo a los requerimientos de la cirugía que se va a realizar. Potenciales

evocados intraoperatorios para monitorizar nuestro actuar; todo esto deja a nuestras

salas tradicionales un poco alejadas y los cirujanos de hoy ya familiarizados con todas

estas incorporaciones tecnológicas, incómodos si tienen que retroceder a sus

actuaciones en los centros quirúrgicos, que por razones económicas, principalmente no

pueden estar aún en este nivel de actualización.

La Neurocirugía actual es maravillosa sin embargo, pienso que las 2 ó 3 décadas

venideras no solo se verán, magníficos refinamiento de exámenes y técnicas existentes

sino que los neurocirujanos de esos tiempos disfrutarán de tecnologías, con aplicaciones

neuroquirúrgicas que por el momento no podemos sino presentir y dejar tal vez correr a

nuestra imaginación, que probablemente se quede corta.

Bienvenida Tecnología del Futuro!!!

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Renzi Página del Presidente

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Página del Presidente

Fundación y Docencia

Dr. Néstor Renzi Presidente Honorario de la FLANC

n febrero de 2006 invitado por el Prof. Dr. Leónidas Quintana a acompañarlo

en su gestión en la conducción de la FLANC le expresé un anhelo de muchos

años: colaborar con la formación docente de los neurocirujanos en

Latinoamérica.

Así fue que propuse la creación de lo que llamamos Fundación Latinoamericana de

Neurocirugía. Sabíamos que esos primeros momentos de ideales parecerían utopías y

las convocatorias iniciales de presentación de las mismas nos remitían a la triste figura

del Quijote contra los molinos de viento.

Creemos en el valor de las buenas ideas y la importancia del seguimiento en la

ejecución de las mismas. La neurocirugía latinoamericana dispone de una dotación de

capital humano muy valioso, con recursos productivos y docentes formativos que

debiéramos enriquecer cualitativamente en su potencial de desarrollo.

Nuestra propuesta es utilizar planes y métodos docentes con criterio unificado en el

territorio latinoamericano.

Las fortalezas son notorias: el idioma común, un acervo histórico cultural que nos une,

una idiosincrasia regional compartida.

Esta gestión iniciada en el 2006, tuvo en el 2008 su acta constitutiva y la personería

jurídica correspondiente que nos permitió legalmente y con marcada cultura de trabajo

y esfuerzo, iniciar nuestra tarea con el comité de educación y centro de formación

continua, acreditados, de la FLANC.

Sustenta nuestro propósito la colaboración y el intercambio. Como dijimos inicialmente,

nuestro objetivo es la docencia, y teniendo en cuenta que la neurocirugía, al igual que

toda la medicina contemporánea se ha desarrollado de manera vertiginosa y sostenida,

nuestro fin debe ser diseñar y aún más, formar un neurocirujano de la talla que se

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Renzi Página del Presidente

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necesita y esto sólo es posible con máximas competencias en los procesos de

enseñanza, de modo que el neurocirujano que egrese de su período de formación,

posea cualidades que le permitan la renovación constante , el compromiso y el

conocimiento terapéutico de nuestras patologías .Otras destrezas que estimulamos son

la creatividad en áreas como educación , prevención y resolución. La decisión y

determinación en sintonía con las crecientes necesidades que nuestro medio nos exige.

Nuestros servicios formadores latinoamericanos tienen la conjunción esperada que

requerimos para dar pasos firmes en la pedagogía de nuestra especialidad con la pasión

docente y el dominio de la misma.

Rescatamos las palabras de un extraordinario docente, del cardiocirujano argentino Dr.

René Favaloro , quién aconsejó a los jóvenes: “sueñen utopías y acepten desafíos “, no

les está proponiendo proyectos irrealizables , sino que imaginen como podemos mejorar

este mundo .Es una invitación a imaginar distintos caminos para optimizar nuestra

realidad .

Los ideales y las utopías son lo único que va quedando, lo verdaderamente humano, lo

único valedero.

Dr. Néstor Renzi

Presidente Honorario de la FLANC

Presidente Fundación Latinoamericana de Neurocirugía.

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Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..

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Artículo Original

Manejo Perioperatorio del trauma craneoencefálico

Perioperative management of head trauma

Luis Rafael Moscote Salazar(1)

Gabriel Alcalá Cerra(2)

Juan José Gutierrez Paternina(3)

(1 ) Neurocirujano Universidad de Cartagena – Colombia (2 ) Residente Neurocirugía – Universidad de Cartagena - Colombia (3) Médico General Universidad de Cartagena - Colombia

SUMMARY

Traumatic brain injury (TBI) is an increasingly common, making it a public health problem worldwide. Intracranial hypertension is the most important event in the mortality of patients with head injuries. The medical and surgical measures are mainly aimed at reducing intracranial hypertension, control of secondary lesions is crucial for a satisfactory outcome. The perioperative management of head trauma constitutes an important period to avoid various secondary injury mechanisms that contribute to morbidity and mortality.

Keywords: Traumatic brain injury, decompressive craniectomy, perioperative management.

RESUMEN

El trauma craneoencefálico (TCE) es una entidad cada vez más frecuente,

constituyéndose en un problema de salud pública a nivel internacional. La hipertensión

intracraneal es el evento de mayor importancia en la mortalidad de pacientes con

traumatismos craneoencefálicos. Las medidas médicas y quirúrgicas van dirigidas

principalmente a disminuir la hipertensión intracraneal, el control de las lesiones

secundarias es crucial para una evolución satisfactoria. El manejo perioperatorio del

trauma craneoencefálico se constituye en un periodo importante para evitar diversos

mecanismos de la lesión secundaria que contribuyen a la morbimortalidad.

Palabra Claves: Trauma craneoencefálico, craniectomía descompresiva, manejo perioperatorio.

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INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE)

a nivel mundial es considerado un

grave problema de salud pública,

siendo causa líder de muerte e

incapacidades no sólo en países

desarrollados sino también en los del

tercer mundo 1. La organización

mundial de la salud (OMS) estima que

para el 2.020 será la tercera causa de

morbimortalidad a nivel mundial 2.

Anualmente en los EE.UU. se producen

cerca de 1,7 millones de visitas en los

servicios de urgencias por este motivo

de consulta, conllevando a más de

275.000 hospitalizaciones y 52.000

fallecimientos 3. En Colombia la

principal causa de muerte son las

violentas y de estas entre 49% y 70%

corresponden a TCE 4. A pesar de que

en las estadísticas nacionales no exista

una especificación para cada causa de

TCE, se ha estimado su incidencia por

medio del estudio de las lesiones en

accidentes de tránsito, que a su vez

proveen una gran cantidad de casos.

Para finales del 2010, el Instituto

Nacional de Medicina Legal y Ciencias

Forenses de dicho país, había revelado

una cifra total de 45.022 víctimas de

accidentes de tránsito, de las cuales

4.471 (9.9%) sufrieron lesiones en la

cabeza, siendo el tercer lugar más

afectado después del politrauma

(lesiones en más de una región

anatómica aparte de la cabeza) y las

extremidades. De estos casos, 1.535

(34,3%) correspondieron a lesiones

fatales y 2.936 (65,7%) a lesiones no

fatales, evidenciándose la alta tasa de

mortalidad que genera el TCE

secundario a esta causa 5.

La mayor incidencia se ha observado en

niños entre 0 y 4 años, adolescentes

entre 15 y 19 años y ancianos mayores

de 65 años, teniendo los varones mayor

predilección que las mujeres en una

razón 2:1 2,3. Esto probablemente

porque el sexo masculino se halla

mayormente relacionado con las

actividades que lo causan: accidentes

de tránsito, caídas (especialmente las

relacionadas con deportes de contacto,

trabajos de construcción o las

secundarias a intoxicación etílica),

además de homicidios y suicidios en los

que se emplea proyectil de arma de

fuego 6.

Con el pasar del tiempo, el manejo

médicoquirúrgico del TCE ha variado

sustancialmente. En un principio todos

los pacientes eran tratados fuera de la

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),

sin emplear ningún método de

neuromonitoreo; lo que resultaba en

cifras de mortalidad por encima del

60%. A partir de la década de los 70 con

la atención de estos enfermos en la UCI

y la introducción de nuevas técnicas de

monitoreo, incluida la de presión

intracraneal (PIC), se logró conocer en

tiempo real cada uno de los eventos

fisiopatológicos que trascurren durante

su evolución, tratándolos entonces de

manera más racional que con respecto

al manejo anterior, y dando lugar a lo

que hoy en día se conoce como

neurointensivismo del trauma craneal.

Este último ha logrado disminuir la

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mortalidad de esta patología a cifras

que oscilan desde un 20 a un 45% 7.

El periodo perioperatorio es definido

como el tiempo antes, durante y

después del procedimiento quirúrgico.

Una importante serie de

consideraciones deben ser valoradas

antes de llevar a un paciente con TCE a

una cirugía. Entre ellas debemos incluir

pruebas de embarazo, evaluación del

estado nutricional, perfil bioquímico y

electrolítico completo, estudios para

descartar lesiones por otros traumas

asociados, entre otras. Se debe tener

presente que aunque la cirugía de

trauma craneal es un procedimiento

frecuente, es tan importante como la

de cualquier otra situación

neurquirúrgica o tal vez mucho mayor

por el riesgo de mortalidad

incrementado con respecto a otros

casos.

Definición

El traumatismo craneoencefálico se

define como la ocurrencia de una lesión

en la cabeza con la presencia de al

menos uno de los siguientes

elementos: alteración de la conciencia

y/o amnesia debido al trauma; cambios

neurológicos o neurofisiológicos, o

diagnóstico de fractura de cráneo o

lesiones intracraneanas atribuibles al

trauma; o la ocurrencia de muerte

resultante del trauma que incluya los

diagnósticos de lesión de la cabeza y/o

injuria cerebral traumática entre las

causas que produjeron la muerte. El

TCE es una entidad clínicopatológica

caracterizada por signos y síntomas que

son provocados por el impacto que

sufre el cráneo al chocar con un agente

externo 8.

Mecanismos generadores

Cuando un agente externo choca

violentamente contra el cráneo, o bien

este último es el que choca contra una

estructura rígida, se produce suficiente

energía cinética para mover un objeto

de masa determinada a una velocidad

determinada:

Energía cinética = (masa x

velocidad2)/2

Por tanto, dependiendo de qué tanta

velocidad se emplee durante el

traumatismo y/o de qué tanta masa se

desplace, así será la energía que se

produzca, siendo las lesiones

directamente proporcionales a estas

dos variables 9.

De la misma manera, el agotamiento

brusco de la energía cinética también

determinará la extensión de la lesión

de las estructuras encefálicas

subyacentes. Cuando el cráneo recibe

un impacto directo, inicialmente se

acelera en cualquiera de sus formas

(lineal, angular o rotatoria), pero

posteriormente esta “aceleración”

cesa, sobretodo de forma brusca,

generando un “contragolpe” (o

desaceleración) que provoca lesiones a

distancia del sitio inicial de lesión 10.

Ejemplos de otros mecanismos

importantes involucrados en la

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extensión de la lesión de las estructuras

encefálicas, posterior al traumatismo

son:

- Vibración: que dependiendo de las

distintas composiciones y pesos

específicos sobre los que actúa la

energía liberada por el trauma

(hueso, duramadre, líquido

cefalorraquídeo, sustancia gris,

sustancia blanca, ventrículos, etc.)

puede generar distintas

frecuencias.

- Cavitación: que origina destrucción

neuronal y extravasación, a

expensas de los espacios de presión

negativa que resultan por el

desplazamiento del tejido nervioso,

secundario a las fuerzas de

aceleración y desaceleración.

- Cizallamiento: ocasionado tras el

choque del parénquima encefálico

contra estructuras rígidas como las

anfractuosidades de la base del

cráneo (especialmente el ala mayor

del esfenoides) y semirrígidas como

la hoz del cerebro y la tienda del

cerebelo. Este mecanismo explica la

preferencia lesional de la punta del

lóbulo temporal y la base del lóbulo

frontal 10.

En pocas palabras, cualquiera que sea

el mecanismo involucrado, pueden

generarse lesiones por: impacto

directo, contragolpe, vibración,

cavitación o cizallamiento.

Debe anotarse además la importancia

que ha cobrado en la actualidad la

protección que confiere el cuero

cabelludo y la bóveda craneana contra

el traumatismo (absorción del 30 y

40%, respectivamente), sobre todo si la

superficie de aplicación es amplia. De

esto resulta la posibilidad de encontrar

grandes y amplias heridas y/o fracturas,

sin que exista un compromiso

equivalente del parénquima

subyacente 10.

Tipos de lesiones

Existen dos tipos de lesiones: las

producidas en la fase inicial o primaria,

debida al impacto directo que recibe el

cráneo con sus consecuencias

inmediatas, y otras secundarias

producidas en una segunda etapa, en la

que se desencadenan una serie de

alteraciones en el metabolismo

cerebral, que comprometen la

hemodinámica intracraneal y la

homeostasis iónica 6.

- Lesiones cerebrales primarias:

hemorragia subaracnoidea (26-

53%), contusión

intraparenquimatosa, lesión axonal

difusa, hemorragias

intraparenquimatosas (13-35%),

hematoma subdural (12-29%) y

hematoma epidural (2,7- 4%);

siendo las cuatro últimas causa

importante de efecto de masa con

incremento de la PIC.

- Lesiones cerebrales secundarias:

subdivididas en sistémicas (hipoxia,

hipotensión, anemia, hipo o

hipertermia, hiper o hipoglucemia,

síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica) e intracraneales

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(hipertensión endocraneana,

herniación, edema, hidrocefalia,

vasoespasmo, infección o

convulsiones) 11.

Clasificaciones

Con base al mecanismo, el TCE se

clasifica en abierto y cerrado;

diferenciándose en el hecho de que

haya o no penetración de la

duramadre. Comúnmente el TCE

abierto es causado por proyectiles y

esquirlas, y se asocia con una mayor

mortalidad comparado con el TCE

cerrado (88% vs 32%), que tiene como

causa más frecuente los accidentes de

tránsito, caídas y trauma directo con

objetos contundentes 12.

Según la alteración del estado de

consciencia, se clasifica en leve,

moderado y severo, empleando la

Escala de Coma de Glasgow (ECG),

creada por Jennet y Teasdale

específicamente para este fin 13. (Ver

tabla 1)

Área evaluada Puntaje

Mejor respuesta motora (M)

Obedece ordenes 6

Localiza dolor 5 Flexión normal (retiro) 4

Flexión anormal (decorticación) 3

Extensión anormal (descerebracion) 2

Ninguna 1

Respuesta verbal (V) Orientada 5

Conversación confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos incomprensibles 2

Ninguna 1

Apertura ocular (O)

Espontanea 4

Estimulo verbal 3

Dolor 2

Ninguna 1

Tabla 1. Escala de Coma de Glasgow

La escala de Glasgow es útil para

estratificar la intensidad de la lesión

cerebral de un individuo. Por lo

general, se considera que una

calificación en la ECG de 13 a 15

representa una lesión leve, una

calificación de 9 a 12 se califica como

moderada y una calificación de 8 o

menor indica una lesión grave.

Generalmente, un paciente con una

lesión cerebral leve está despierto y no

tiene deficiencias focales significativas;

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los individuos con lesiones moderadas

tienen alteración sensorial o

deficiencias focales, pero aún son

capaces de seguir una orden sencilla, y

los pacientes gravemente lesionados no

siguen siquiera las ordenes simples

después de la reanimación y la

estabilización 14.

En el ámbito pre hospitalario, la ECG ha

sido el único parámetro que ha

mostrado una diferencia estadística,

respecto a los pacientes que requerirán

o no hospitalización (ECG >14, riesgo

relativo para hospitalización: 2.24, IC

95% 1.86 – 2.70). Una puntuación en la

ECG <8 en pacientes mayores de 55

años se asocia significativamente con

mortalidad (Riesgo relativo 5.1, IC 95%

1.4 – 17.8) 14.

Para evitar confusión al calificar un

paciente con la ECG, es válido

documentar por separado las

calificaciones de cada uno de los tres

componentes (fue la propuesta

original, modificada por la suma de los

componentes en 1977). Si un

componente no puede ser evaluado,

los otros dos aún pueden registrarse de

manera precisa. Por ejemplo, cuando

los pacientes están intubados debe

hacerse una anotación en el sentido de

que no pudo determinarse la

calificación del componente verbal,

pero que las calificaciones de apertura

ocular y de respuesta motora pudieran

registrarse en forma apropiada 14.

En algunos casos la valoración de la

respuesta verbal no puede realizarse,

porque el paciente se encuentra

intubado, sedado o paralizado con

medicamentos. La calificación en estos

pacientes es variable; en algunos casos

se otorga un 1 a la respuesta verbal,

aunque el Banco Nacional de Datos de

Trauma registra la calificación original

de la ECG y otorga una calificación de

“T” si el paciente se encuentra

intubado, de “P” si el paciente se

encuentra bajo parálisis farmacológica,

“TP” si se encuentra intubado y

paralizado y “S” si se encuentra sedado 14.

Existe además otra clasificación con

base al tiempo de pérdida de la

consciencia pos traumatismo:

TCE Leve

Se clasifica como tal a aquel sujeto

lesionado de cráneo que ha sufrido una

pérdida de consciencia de menos de 5

minutos y que presenta una amnesia

postraumática también de igual

brevedad. Al llegar al cuerpo de guardia

o poco después están conscientes y

orientados con un resultado entre 13 y

15 puntos en la escala de coma de

Glasgow. Pueden tener una herida del

cuero cabelludo o un hematoma

subgaleal pero no una fractura de la

base o de la bóveda craneal. Pueden

aquejar cefalea, náuseas y vómitos no

persistentes; también clasifican en este

grupo de bajo riesgo aquéllos que

niegan haber perdido el conocimiento

pero que no recuerdan lo ocurrido

inmediatamente antes y poco después

del impacto. La mayoría de los

pacientes que sufren un traumatismo

craneal leve logran una buena

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recuperación y necesitan poca atención

médica. Sin embargo, un pequeño

número de éstos sufren deterioro

neurológico posterior, debido a

hipertensión intracraneal (HIC) por

edema, o por la presencia de una masa

expansiva intracraneal. Por esto, el

paciente debe permanecer en el

hospital unas 6 horas para ser

observado, el examen debe repetirse

cada hora al igual que el registro de los

signos vitales, transcurrido este tiempo,

si todo continúa normal y el paciente

no tiene cefalea ni vómitos o náuseas

desde por lo menos 4 horas antes, se le

envía a su hogar con recomendaciones

al familiar y signos de alarma para

regresar, el cual deberá examinarlo al

menos 2 veces por día y llevarlo al

hospital ante cualquier alteración; si al

cabo de 72 horas no han aparecido

síntomas o signo alguno podrá

entonces incorporarse a su vida

habitual laboral y social, esto como

regla general. El plazo será mayor en

los casos de heridas del cuero

cabelludo 15.

Existe una entidad conocida como

síndrome postraumático o

posconmocional que es una

complicación terrible de los

traumatismos craneoencefálicos leves.

Gronwall plantea que algunos

pacientes que han sufrido un trauma

craneal leve continúan quejándose de

síntomas durante semanas o meses,

que pueden ser suficientemente

severos como para causar incapacidad

laboral. Los síntomas principales son:

fatiga, cefalea, mareos, irritabilidad,

trastornos de la memoria y disminución

de la capacidad de concentración.

Mucha de la sintomatología es de

naturaleza psíquica como ansiedad,

depresión e intolerancia al ruido 16.

TCE moderado

Se incluyen en este grupo a los

pacientes con TCE que presentan una

puntuación en la escala de Glasgow

entre 9 y 12 puntos, alteración de la

conciencia o amnesia por más de 5

minutos, cefalea progresiva,

intoxicación por alcohol o drogas,

historia poco convincente o no

realizable, convulsiones

postraumáticas, traumatismo múltiple,

traumatismo facial severo con ausencia

de hallazgos de TCE grave. Este grupo

de pacientes debe permanecer en

observación hospitalaria al menos 24

horas, en las cuales se valorará la

indicación de TAC, pudiendo reducirse

las horas de estancia si todas las

evaluaciones son normales, y no

tuviese lesiones asociadas. En el caso

de que exista sintomatología

neurológica evidente y/o TAC

patológico, la conducta dependerá del

cuadro o las lesiones encontradas,

pudiendo variar desde la observación y

tratamiento médico hasta intervención

quirúrgica 15.

TCE severo

Se incluyen aquellos pacientes que

presentan Glasgow menor o igual a 8

puntos, descenso en la puntuación de

Glasgow de 2 o más puntos,

disminución del nivel de conciencia no

debido a alcohol, drogas, trastornos

metabólicos o estado postictal, signos

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Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

18

neurológicos de focalidad, fractura

deprimida o herida penetrante en

cráneo. El manejo inicial comprende

priorizar el ABCDE. Tan pronto como lo

permitan las funciones vitales se

realizará una TAC cerebral y estudio

radiológico de columna cervical. La

detección de hematoma epidural,

subdural o hemorragia

intraparenquimatosa con importante

efecto de masa ocupante de espacio,

requieren de cirugía y descompresión

urgente. Si no existen estas lesiones y

el paciente permanece en coma se

deben tomar medidas para disminuir la

PIC, y la monitorización de ésta con

sensores 15.

ESTABILIZACIÓN PREANESTÉSICA Y

EVALUACIÓN

Ante un caso de TCE que se presenta en

la sala de urgencias, las acciones a

desarrollar pueden resumirse de la

siguiente manera:

- Evaluación general (con mayor

énfasis en la vía aérea)

- Evaluación hemodinámica

- Evaluación neurológica (Escala de

coma de Glasgow)

- Radiografía de columna cervical

- TAC cerebral

Debe pedirse consulta de neurocirugía

a todos los pacientes con trauma leve y

sospecha de fractura de base de cráneo

(signo de Battle, signo de mapache,

etc.), TAC anormal, fístula de LCR

(manifestada por otorraquia, rinoliquia,

etc.), fractura deprimida o abierta del

cráneo, y/o aquellos con signos de

focalización neurológica. El tratamiento

de los pacientes con TCE leve y sin

ninguna de las anteriores, es la

observación por 24 horas en el hospital

o en la casa, según el paciente, el sitio

del trauma y si hay o no lesiones

asociadas (p. ej, heridas faciales) 7.

En caso de reanimación, es primordial

inspeccionar la vía aérea y administrar

oxígeno a altas concentraciones,

realizándose consecutivamente

intubación endotraqueal con la

columna cervical fijada y protegida

mediante tracción cervical manual,

siempre que la ECG sea inferior a 9, o

siendo mayor a 8 pero con signos de

insuficiencia respiratoria (apnea,

respiración regular, bradipnea o

polipnea severas, uso de la musculatura

accesoria, respiración superficial,

aumento del trabajo respiratorio,

ausencia de reflejo faríngeo, hipoxemia

severa o PaCO2 > 40mmHg). Está

contraindicada la intubación

nasotraqueal hasta no estar descartada

mediante prueba de imagen una

posible fractura de base del cráneo.

Antes de realizar la intubación es

necesario emplear fármacos hipnóticos

y relajantes musculares de corta

duración, ya que la maniobra en el

paciente despierto puede ocasionar

aumento de la PIC 17.

La inmovilización de la columna cervical

debe realizarse preferentemente con

un collarín de apoyo multipunto, que

debe retirarse tan pronto se descarte

lesión cervical, pues la compresión

venosa del cuello puede elevar la PIC 17.

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Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

19

Para el control de la hipotensión,

inicialmente se emplean soluciones

endovenosas (sean cristaloides o

coloides) isotónicas o hipertónicas.

Posteriormente si a pesar de la

euvolemia o hipervolemia, la

hipotensión persiste, están indicadas

las drogas vasoactivas como la

dopamina o adrenalina. A la hora de

utilizar un hipotensor (tras haber

sedado y analgesiado previamente), se

utilizan aquellos que no produzcan

vasodilatación (al poder incrementar la

PIC), siendo el fármaco de elección el

labetalol 17.

En la exploración sistémica rápida se

deben descartar lesiones tóraco-

abdominales o pélvicas letales y

susceptibles de un tratamiento

inmediato, tales como el neumotórax a

tensión, abdomen agudo, o fractura de

pelvis entre otros 17.

CONTROL DE LA VÍA AÉREA

El manejo de la vía aérea es crucial en

el paciente portador de lesión

traumática cerebral, todo paciente con

trauma craneal moderado y severo

portador de una lesión intracraneal

quirúrgica será manejado con

protección de su vía aérea. Resulta

importante tener presente que los

pacientes con neurotrauma pueden ser

portadores un una lesión cervical.

RESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS

En la actualidad para el manejo del TCE

se prefiere el uso de dos agentes

hiperosmolares: manitol y solución

salina hipertónica (10).

Manitol:

Es ampliamente usado para el control

de la presión intracraneal aumentada,

posterior al TCE. Su uso se recomienda

especialmente en dos circunstancias.

Primero, una simple administración

puede tener efectos benéficos a corto

plazo, durante el cual se pueden llevar

a cabo procedimientos e intervenciones

diagnósticas. Segundo, que puede ser

utilizado como terapia prolongada para

el aumento de la PIC. Sin embargo,

existe falta de evidencia para

recomendar la administración regular y

repetida de manitol por muchos días.

Solución salina hipertónica (SSH)

Las terapias tradicionales empleadas

para disminuir la PIC (manitol,

barbitúricos, etc.) corren el riesgo ya

sea de reducir la presión de perfusión

cerebral (PPC) por medio de la

disminución de la tensión arterial, o de

producir vasoconstricción cerebral

(hiperventilación). Idealmente, una

intervención terapéutica debería

reducir efectivamente la PIC

preservando o mejorando al mismo

tiempo la PPC. El uso de SSH para el

control de la PIC se descubrió a partir

de estudios con pequeños volúmenes

de resucitación. Esta fue probada en

pacientes politraumatizados con shock

hemorrágico. El subgrupo con TCE

concomitante mostró el mayor

beneficio en términos de sobrevida,

teniendo todos los parámetros

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Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

20

hemodinámicos restaurados de forma

efectiva (15).

Aunque la hipotermia es

frecuentemente inducida de forma

profiláctica en la admisión y usada para

la elevación de la PIC en la Uci en

muchos centros especializados en

trauma, la literatura científica aún no

ha revelado su influencia positiva en la

mortalidad y morbilidad del TCE. Cuatro

meta-análisis de hipotermia en

pacientes con TCE revelaron que la

evidencia fue insuficiente para

recomendar su uso rutinario,

sugiriendo estudios complementarios

para determinar los factores que

puedan explicar las variaciones en los

resultados (15).

EXAMEN NEUROLÓGICO PRE-

OPERATORIO

Debe ser rápido y somero.

Fundamentalmente debe valorarse la

ECG, la reactividad y en especial el

diámetro de las pupilas, pues la

aparición de anisocoria nos pondrá en

alerta ante un posible enclavamiento.

Otras exploraciones como los reflejos

faríngeos y/o corneales pueden

explorarse posteriormente. Los reflejos

oculocefálicos son útiles para valorar

integridad troncocefálica. (10).

OXIGENACIÓN CEREBRAL E

HIPOXEMIA

La hipoxemia ocurre en el 22,4% de los

pacientes con TCE severo y ha sido

asociada significativamente con el

aumento de la morbi-mortalidad. Se

sabe con un nivel de evidencia III que la

hipoxemia definida como presión

arterial de oxígeno menor de 60mmHg

o saturación arterial de oxígeno menor

de 90% debe ser evitada. (10).

Los nutrientes principales del cerebro

son el oxígeno y la glucosa. El cerebro

es el tejido con menor tolerancia a la

isquemia, con un consumo de oxígeno

de 20% del total corporal, utilizando

60% solo para formar ATP, con una tasa

metabólica (consumo de oxígeno) entre

3ml y 5ml O2/100g de tejido/minuto (+

50ml O2/minuto en adultos) (10)

Una obstrucción del flujo mayor a 10

segundos disminuye la PaO2

rápidamente a 30mmHg llevando al

paciente a inconciencia, y a los 15

segundos tiene alteraciones en el

electroencefalograma (EEG), luego

entre 3 y 8 minutos se agotan las

reservas de ATP iniciando una lesión

neuronal irreversible entre los 10 y 30

minutos siguientes.

HIPERTENSIÓN INTRA-CRANEAL

Es la causa más frecuente de lesión

secundaria de origen intracraneal, y la

que peor pronóstico determina. El

aumento de la PIC produce herniación

cerebral, que si no es revertida provoca

isquemia cerebral difusa por descenso

de la PPC. La isquemia se considera en

la actualidad la lesión secundaria de

origen intracraneal más grave ya sea

provocada por aumento de la PIC o por

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Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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descenso de la presión arterial media.

Los esfuerzos terapéuticos por tanto

deben encaminarse ante todo a

conseguir un aumento de la PPC > 70

mmHg No se sabe exactamente la

magnitud y grado del daño cerebral

primario al momento del impacto. Sin

embargo, se han encontrado múltiples

causas de daño cerebral secundario, lo

cual hace importante monitorear la

presión intracraneal en pacientes que

cumplan los criterios para ello. Es por

eso que después de un análisis de

múltiples estudios se ha llegado a

concluir que:

La presión intracraneal debe ser

monitorieada en todo paciente

recuperable con TCE severo y una TAC

anormal (toda aquella que presente

hematomas, contusiones, inflamación,

herniación o compresión de cisternas

basales) .

También debe ser monitoreada la

presión intracraneal si se notan al

ingreso dos o más de los siguientes

aspectos: edad mayor de 40 años,

postura de afectación motora,

unilateral o bilateral, presión arterial

sistólica < 90mmHg.

De la tecnología que actualmente

existe en el mercado, el catéter

ventricular con calibrador de presión

externa es el instrumento más exacto

para la medición de la PIC; de bajo

costo y redituable y también puede ser

recalibrado en cualquier momento; los

dispositivos de transducción de fibra

óptica o de microcalibrador de presión

instalados en los catéteres

ventriculares, tienen beneficios

similares pero a un mayor costo.

Se han analizado múltiples estudios y se

ha concluido que la PIC debe ser

mantenida en menos de 20mmHg, por

lo que se recomienda iniciar

tratamiento para disminuirla en cuanto

la PIC supere el valor ya mencionado.

LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA

(VASOCONSTRICCIÓN Y ALTERACIÓN

DE LA AUTORREGULACIÓN)

Alteraciones de un número de procesos

ya mencionados resultan de la lesión

traumática cerebral. Las alteraciones

focales y globales en el metabolismo

cerebral, el flujo sanguíneo cerebral, la

autorregulación y la presión

intracraneal contribuyen al desarrollo

de la lesiones secundaria. La tasa

metabólica cerebral en pacientes con

lesiones intracraneales es típicamente

reducida, la producción de ATP es baja,

y el cambio de glicolisis anaeróbica es

el fenómeno dominante. Esto resulta

en un incremento de las

concentraciones de lactato y un

ambiente no saludable acidificado.

Disrupción en la autorregulación, el

desacoplamiento del flujo sanguíneo

cerebral y el metabolismo, como

también una alteración de la

reactividad al CO2 se convierten en

otros fenómenos deletéreos alrededor

de la lesión traumática cerebral. Estos

eventos, acoplados con alteraciones

sistémicas como la hipoxia, hipotensión

terminan con efectos perjudiciales

sobre poblaciones neuronales

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Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..

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potencialmente recuperables. La lesión

cerebral isquémica, es muy común

después de la lesión traumática

cerebral, habiéndose demostrado en

más del 80% de las necropsias. El

cerebro inicialmente ofrece una

respuesta fisiológica disminuyendo el

flujo sanguíneo extrayendo

importantes cantidades de oxigeno

desde la circulación, pero la extracción

aumenta a un máximo y tiende a

producir reducción del flujo sanguíneo

resultando en falla energética,

alteración mitocondrial y celular. En

últimas instancias, la determinación de

la sobrevida celular versus la muerte

celular dependerá de una serie de

complejas relaciones entre el flujo

sanguíneo actual, la duración y el grado

de isquemia, el tipo celular especifico,

la concentración de glucosa y la

temperatura entre otros factores. Se ha

observado un valor relativamente

constante de flujo sanguíneo asociado

a neuronas recuperables y a muerte

celular irreversible, con flujos de 18

cc/100 g/min y 8 cc/100 g/min

respectivamente. La presión de

perfusión cerebral (PPC), y además del

flujo sanguíneo cerebral están

relacionados con la presión intracraneal

y la presión arterial media por la

ecuación: PPC= PAM-PIC, el aumento

de la presión intracraneal es muy

común encontrarla en los pacientes con

lesión traumática severa y su manejo es

uno de los paradigmas de tratamiento

actual

HIPOTERMIA TERAPEUTICA

Historia

El uso de la hipotermia terapéutica es

muy antiguo. Su utilización en la

medicina clínica está documentada

desde hace más de 200 años. Su

utilización en pacientes con

traumatismo craneoencefálico viene

aplicándose desde los años 60’s 30.

La hipotermia moderada fue parte del

manejo rutinario del TCE severo en un

gran número de centros hospitalarios a

nivel mundial, si bien al final de los

años 70´s dejó de utilizarse pués, se

desconocían sus complicaciones tales

como aumento de infecciones, en la

actualidad la temática se ha retomado 30.

La aplicación de la hipotermia leve (33-

35ºC) en el tratamiento del TCE severo

resurgió en los años 90´s gracias a

numerosos estudios clínicos

aleatorizados publicados y que habían

mostrado reducción en la mortalidad y

en la morbilidad sobre todo en modelos

animales 32. Desde ese momento hasta

la fecha se han publicado numerosos

de ensayos clínicos controlados

evaluando el uso de hipotermia en

pacientes con TCE severo.

En el año 2003 fue publicado un

metaanálisis en el que se analizó 12

ensayos clínicos controlados

aleatorizados evaluando el uso de la

hipotermia leve en TCE severo. La

conclusión del estudio fue un beneficio

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a favor de la hipotermia leve a

moderada en estos pacientes, con

disminución significativa en la

mortalidad (19%) y resultados

neurológicos pobres (22%) cuando se

compara con la normotermia.

Sugiriendo que la mejoría es mayor con

una duración de la hipotermia leve de

más de 48 hrs 30.

Existen estudios que compararon los

efectos de la hipotermia moderada

contra normotermia en pacientes con

TCE severo. Las conclusiones son que la

hipotermia moderada mejora el

pronóstico neurológico y la mortalidad

comparado con normotermia .

Hay un estudio publicado en el año

2002, en donde se utilizó hipotermia

leve (34º C) por períodos mayores de

tiempo (mantenido por 72 hrs

promedio) encontrándose una mejoría

en los resultados neurológicos y la

mortalidad del grupo sometido a

hipotermia contra el grupo sometido a

normotermia a casi el doble. Este

estudio demostró también que los

valores de presión intracraneana

disminuyeron significantemente en el

grupo sometido a hipotermia, al igual

que un aumento importante en los

valores de presión de perfusión

cerebral .

Definición

Hipotermia se define como una

temperatura corporal por debajo de

35º C (95º F). Se puede clasificar por su

severidad en tres grupos:

- Hipotermia leve: temperatura entre

32 a 35º C

- Hipotermia moderada: temperatura

entre 28-32º C

- Hipotermia severa: temperatura

por debajo de 28º C .

Mecanismo de acción

El mecanismo mediante el cual la

hipotermia puede ser útil en el TCE

severo, no es aislado. Actualmente

existen muchos mecanismos de acción

propuestos, considerando que la

hipotermia actúa a varios niveles. Pero

se considera que su principal utilidad se

encuentra inhibiendo los mecanismos

fisiopatológicos responsables del daño

cerebral secundario.

La hipotermia reduce significantemente

la liberación de neurotransmisores

excitatorios causales de daño cerebral

secundario, siendo el mayor ejemplo el

glutamato.

También se ha comprobado que la

hipotermia es una opción terapéutica

eficaz en disminuir la presión

intracraneana .

Está documentado también que la

hipotermia aumenta de manera

importante la presión de perfusión

cerebral en pacientes con TCE severo y

mejora la oxigenación cerebral .

Existen reportes en donde se menciona

que la hipotermia inhibe la producción

de diversas citoquinas tanto

proinflamatorias como

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Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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antiinflamatorias como las IL-1, IL-6 e

IL-10 .

Metodología para aplicación de la

hipotermia

Lo primero que debe conocerse es

cuanta temperatura debe aplicarse, con

respecto a esto el rango ideal de

hipotermia aceptado está en el rango

leve (principalmente entre 34-35º C),

ya que se vieron mejores resultados en

disminución de mortalidad y en

pronóstico en pacientes con

temperatura entre 34 ó 35º C,

comparado con 36º C .

El segundo punto es saber cómo se va a

utilizar. Actualmente la mayor parte de

publicaciones apunta a que debe

utilizarse de manera sistémica de

diferentes formas. Se han utilizado

mantas de enfriamiento, dispositivos

de enfriamiento corporal específicos en

pacientes con arresto cardíaco, bolsas

de hielo, soluciones intravenosas frías,

en las cuales la velocidad de inducción

de la hipotermia es un factor clave en

su eficacia, constituyéndose en una

opción segura, rápida y eficaz .

Existe un estudio que utilizó la

hipotermia selectiva cerebral,

comparándose el enfriamiento de

cabeza y cuello con el enfriamiento

sistémico y la normo termia,

demostrándose mejores resultados en

el enfriamiento selectivo de la cabeza y

cuello con respecto a los otros dos

grupos, con la ventaja además de

menor incidencia de neumonías

comparada con el grupo de hipotermia

sistémica. La limitante es que se

requiere un casco especial para

conseguir este objetivo, que

actualmente no se dispone en muchos

lugares .

El tercer punto es conocer por cuánto

tiempo se va a utilizar. Existe un poco

de controversia. Diferentes estudios

han investigado la utilidad de la

Hipotermia en TCE severo a diferentes

tiempos. Actualmente la

recomendación según la evidencia

existente, es la utilización de

hipotermia leve por un tiempo que

dure 48 horas o más, después de ese

tiempo hay que considerar el

recalentamiento corporal. Se ha visto

también y se cree que la duración de

período de recalentamiento corporal

también puede tener influencia en el

pronóstico. Se recomienda un período

de recalentamiento corporal con una

duración menor a 24 horas.

El último punto, es saber el período de

inicio de la hipotermia. Según los

resultados en la mayoría de los

estudios realizados, se ha visto que

entre más temprano sea el inicio de la

hipotermia, la probabilidad de mejores

resultados es mayor. Hay un período

que se ha propuesto que va de 4-8

horas, pero esto está cambiando a

partir de la utilización de soluciones

frías intravenosas, en donde el tiempo

de enfriamiento se ha obtenido incluso

en menos de 1 hora.

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Complicaciones

La hipotermia puede llevar a diversas

complicaciones, entre ellas aumento en

el riesgo de infecciones, alteraciones

electrolíticas como hipocalemia,

hipercalemia, aumento del tiempo de

coagulación, trombocitopenia,

neutropenia, insuficiencia renal aguda,

sepsis, disminución del pulso,

disminución del gasto cardíaco,

hipoventilación, depresión del SNC,

hiporreflexia o arreflexia, bradicardia,

fibrilación auricular, edema agudo de

pulmón, fibrilación ventricular y hasta

asistolia.

Es importante recalcar que muchas de

estas complicaciones solo aparecen en

casos de hipotermia severa, algunas se

han documentado en hipotermia

moderada, por lo cual, la

recomendación actual es el uso de la

hipotermia leve.

TRASLADO DEL PACIENTE DEL

QUIRÓFANO A LA UCI

Durante el traslado de los pacientes

del quirófano a la Unidad de cuidados

intensivos, ventilación, oxigenación y la

presión de perfusión cerebral serán

mantenidas, el monitoreo continuo de

la presión sanguínea, la capnografía y la

oximetría de pulso serán de gran

utilidad. La vigilancia estricta de la

presión intracraneal y el monitoreo

cerebral circulatorio debesa ser

realizado también durante el

transporte. El aumento de la sedación

será de utilidad en el transporte del

paciente si llegase a haber alguna

respuesta. La ventilación alveolar

deberá ser cuidadosamente apoyada

en especial durante el cambio de las

modalidades de ventilación mecánica.

EPILEPSIA POSTRAUMÁTICA

La lesión traumatica cerebral tiene

importante incidencia sobre la epilepsia

postraumática la cual no puede ser

prevenida durante la profilaxis en el

manejo agudo del trauma. Los

antiepilépticos puede ser utilizados

para prevenir la epilepsia

postraumática temprana, pero los

antiepilépticos usualmente usados

(fenitoina y acido valproico) no son

recomendados para prevenir la

epilepsia postraumática tardia.

MANEJO EN CUIDADO INTENSIVO

Los pacientes afectados con lesión

traumática cerebral usualmente

pueden ser llevados a terapia intensiva.

Los principios de manejo general

incluyen el control de la temperatura,

tensión arterial, sedación, ventilación,

nutrición, entre otras.

Fiebre

La fiebre es definida como la

temperatura de 38 grados, está

asociada a vasodilatación cerebral,

incremento de la PIC e incremento de

la tasa metabólica cerebral. La

hiperpirexia pos lesión también ha sido

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fuertemente asociada con

empeoramiento del pronostico clínico

en diversos modelos experimentales.

La temperatura elevada debe ser

manejada agresivamente con

antipiréticos, dispositivos para

enfriamiento y las causas infeccionas

deberán ser identificadas y tratadas.

Como hemos mencionado

anteriormente la hipotermia moderada

puede tener algún efecto

neuroprotector.

Tensión arterial

El manejo de la tensión arterial en la

lesión traumática cerebral es un

balance adecuado entre el

mantenimiento de un adecuado control

de la presión de perfusión cerebral y

por otro lado evitando la congestión

vascular, continuidad del edema

cerebral y la elevación de la presión

intracraneal. La hipotensión es un

hallazgo en la población afectada con

lesión traumática cerebral, en el

estudio Trauma Coma Data Bank, una

presión sistólica menor de 90 mmHg se

asoció a peor pronóstico. La presión

arterial media deberá ser mantenida

entre 90-100 mmHg. El tratamiento

inicial consistirá en la infusión de

coloides, cristaloides y sangre. Se

deberá tomar una línea arterial,

colocación de catéter venoso central y

en algunos casos podrán ser necesarios

catéteres de Swan-Ganz. Las

elevaciones la presión arterial sistólica

por encima de 160 mmHg pueden ser

deletéreas y deben recibir la

terapéutica respectiva. El uso de

betabloqueadores y antagonistas alfa

son preferidos sobre los

vasodilatadores como la hidralacina y

nicardipina.

Sedación y analgesia

El uso de sedación permitirá un mejor

manejo de la presión intracraneal, el

soporte ventilatorio y el manejo de las

tensiones arteriales, se deberá evitar

medicamentos hipotensores con vida

media larga o que afecten y aumentan

la demanda metabólica cerebral, las

drogas comúnmente usadas son

lorazepam, morfina, fentanilo, propofol

y dexmetomidina.

Ventilación mecánica

Se recomienda que todos los pacientes

con lesión traumática cerebral severa

sean intubados y apoyados con

ventilación mecánica. Los pacientes

que no controlan su vía aérea, aquellos

con episodios de broncoaspiración,

hipoxia e hipercapnia tendrán un peor

pronóstico. Es crucial mantener una

presión de oxigeno por encima de 60

mmHg y niveles de saturación por

encima de 90%. La toma de gases

arteriales de manera rutinaria, adjuntes

de ventilación y radiografías de tórax

ayudarán a un manejo óptimo. La

ventilación mecánica nos ayudará a

manejar las concentraciones de dióxido

de carbono, un parámetro fundamental

en torno a manipular la PIC. La

aplicación de traqueotomía temprana

será básica para aquellos pacientes que

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serán ventiladores dependientes y

presentaran riesgo de neumonía y

estancia prolongada en terapia

intensiva.

Nutrición

El soporte nutricional deberá iniciar lo

mas pronto posible, un remplazo total

de nutrientes deberá ser logrado en la

primera semana. Un soporte óptimo es

crucial para la recuperación de esta

clase de pacientes, donde tendremos

una cicatrización más rápida,

recuperación neuronal y

fortalecimiento del sistema inmune.

Normalmente el gasto energético

calórico en la lesión traumática cerebral

es de 150% del gasto energético

normal, basados sobre el peso, edad,

talla y altura. El gasto energético en

reposo puede ser calculado con la

ecuación de Harris Benedict. Si el

paciente está en un coma barbitúrico o

esta bajo parálisis neuromuscular el

gasto energético calórico será de 100-

120% del normal. Los valores usuales

del gasto energético calórico son de

1500-2000 Kcal/día, y en un paciente

con trauma nuestro objetivo será pasar

a 3000-4000 Kcal/día. La alimentación

enteral es la ruta preferida, pero

podemos utilizar la nutrición parenteral

cuando sea necesaria. En aquellos

pacientes con estancia prolongada

debemos considerar la aplicación de

gastrostomía percutánea, siendo esta

una técnica segura y efectiva para la

administración de medicamentos.

Profilaxis antitrombótica

La profilaxis de la trombosis venosa

profunda es necesaria pero puede

complicarse en el contexto de una

hemorragia intracerebral. El

tromboembolismo venoso es una

conocida complicación en pacientes

con trauma reportada en más del 60%

de los pacientes si la profilaxis no es

usada. Los factores de riesgo para que

ocurra son: lesión de medula espinal,

trauma craneal, fractura pélvica,

fractura de huesos largos y la edad.

Estudios han mostrado que la

utilización de dispositivos de

compresión intermitente y bajas dosis

de heparina pueden reducir la

incidencia de trombosis venosa

profunda y embolismo pulmonar. En

nuestra institución, los dispositivos de

compresión son usados en todos los

pacientes. Aquellos pacientes no con

un pos operatorio no complicado

reciben bajas dosis de heparina desde

el primer día de postquirúrgico. Al

menos no hay evidencia disponible

para los pacientes con hemorragia

intracraneal y el uso de

anticoagulación, comentamos aquí que

algunos no inician las medidas de

anticoagulación hasta el 4 o 5 día

postrauma o postquirúrgico.

Manejo de glicemia

Brevemente comentaremos que la

hiperglucemia se ha asociado con mal

pronóstico en pacientes con lesión

traumática cerebral, el control

meticuloso de los niveles de glucosa es

fundamental para el manejo general en

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Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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terapia intensiva. La hiperglicemia

causas anormalidades electrolíticas y

deprimiendo la función inmune. Las

catecolaminas incrementan la

secreción de glucagón e inhibe la

secreción de insulina después del

trauma y el estrés. (27, 28,29).

Control de sodio

La presencia de bajos niveles de sodio

pueden presentarse por dos

mecanismos: uno de ellos es el

Síndrome de secreción inadecuada de

hormona antidiurética (SIADH) y el

cerebro perdedor de sal. Ambos

procesos implican sodio sérico

disminuido y altas concentraciones de

sodio urinario. El manejo para el SIADH

implica restricción de líquidos de 500 a

1000 cc/día. La demeclocilina, es un

inhibidor en el túbulo colector renal de

la ADH y puede ser considerado como

manejo alternativo. La hiponatremia

severa o sintomática requiere la

corrección rápida usando solución

salina hipertónica de manera cuidadosa

siempre teniendo en cuenta la posible

mielinolisis central póntica. Por otro

lado, el manejo del síndrome de

cerebro perdedor de sal implica

reemplazo de líquidos con solución

salina normal.

Crisis epiléptica

La aparición de crisis epilépticas en

pacientes neurotraumatizados conlleva

a un incremento de la tasa metabólica

cerebral, hipoxia cerebral y sistémica y

lesión cerebral secundaria si no es

controlada. Las crisis postraumáticas

pueden presentar con el incremento de

lesión cerebral y se ha estimado en 15

% de la población de pacientes. El uso

profiláctico de anticonvulsivantes ha

mostrado a reducir las incidencia de

epilepsia postraumática temprana

(aquellas que ocurren en la primera

semana) pero en la epilepsia

postraumática tardía no se han

confirmados los mismos datos. Se

recomienda el uso rutinario de

anticonvulsivantes en pacientes con

lesión traumática cerebral durante la

primera semana y si no hay evidencia

de crisis, procedemos a suspender la

medicacion.los pacientes en coma o

que están en terapia intensiva

usualmente reciben anticonvulsivantes

de manera prolongada, especialmente

aquellos con lesiones

intraparenquimatosas,

comprometiendo el lóbulo temporal o

con antecedente de epilepsia.

Tradicionalmente la fenitoína se inicia

en la sala de trauma y se continúa en la

unidad de cuidados intensivos.

Profilaxis gástrica

Las ulceras gástricas por stress con

comunes en todos los pacientes con

trauma. La incidencia es muy alta en

pacientes con trauma cerebral severo,

sepsis, coagulopatia e hipotensión. El

mecanismo propuesto es la

hiperproducción de gastrina y ácido

clorhídrico. Se recomienda administrar

bloqueadores H2 de manera

profiláctica, inhibidores de la bomba de

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Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

29

protones y protectores gástrico para

reducir la incidencia de estas ulceras.

DESPERTAR DEL PACIENTE EN EL

POSOPERATORIO

Este tópico es muy importante, debido

a que un paciente que antes del

procedimiento quirúrgico presentaba

un estado neurológico normal, y se le

realizo una intervención de trauma

(levantamiento de fractura, drenaje de

hematoma epidural), pues entonces ser

despertado, usualmente otros

prefieren no despertar a los paciente si

se ha presentando un deterioro

rápidamente progresivo del estado de

conciencia, o hay una lesión estructural

con importante efecto de masa y

edema. (15)

CONCLUSIONES

El manejo perioperatorio es un periodo

crucial en el paciente con lesión

traumática cerebral. En el periodo

perioperatorio se pueden generar

cualquier lesión de tipo secundaria la

cual potencialmente puede ser

manejada de la misma manera en este

periodo podemos identificar otros tipos

de lesiones no consideradas en la

evaluación inicial.

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

31

Traumatismo Vertebromedular en Niños

Spinal cord injury in Children

Dr. Germán Posadas Narro

Hospital E. Rebagliati, Lima-Perú

Universidad Nacional Mayor San Marcos, Lima-Perú

INTRODUCCIÓN

La conversión de una persona normal

en parapléjica o tetrapléjica como

resultado de un traumatismo

vértebromedular significa un desastre

de tal magnitud que una vida de

desesperanza y crónica invalidez pueda

aparecer más adelante como el futuro

inevitable para la víctima.

A causa de las diferencias anatómicas

y biomecánicas del raquis a edades

diferentes, el mecanismo del daño

neuronal y grado de disrupción

osteoligamentosa asociada con lesión

espinal puede ser radicalmente

diferente de un grupo de edad a otro

(1,2,41,42). Estas diferencias son más

notables cuanto menor es la edad

(3,41).

Trataremos de abordar en este

capítulo sobre la epidemiología,

etiología, nivel de la lesión, cuadro

clínico, diagnóstico, tratamiento,

pronóstico y todas las relaciones de

estos tres últimos con diferentes

parámetros clínicos y/o radiológicos.

Sin embargo enfocaremos nuestra

atención no solo al traumatismo

vértebromedular perse sino también a

la lesión medular traumática sin

alteración radiográfica, traumatismos

vertebrales sin compromiso

neurológico y las cervicalgias

traumáticas.

EPIDEMIOLOGÍA

La lesión espinal es infrecuente desde

la infancia hasta la preadolescencia

(2,41). La incidencia de las lesiones

traumáticas de la médula espinal

infantil en relación a todos los grupos

etarios oscila entre el 0.65% al 11%

(1.3,4,,5,45,47,49). Los traumatismos

espinales en relación con los

traumatismos craneales leves es de

1/25-30, y con los traumatismos

craneales graves es de 1/20 (1,56); sin

embargo esta incidencia puede no ser

tan fidedigna porque la estadísticas no

estan incluyendo los problemas leves ,

o los que no se hospitalizan ni

sobreviven antes de llegar al hospital.

Últimamente Cirak y col (6) han

estudiado 406 niños menores de 14

años con traumatismo espinal, siendo

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

32

4% del registro total de pacientes que

ingresan a atenderse en el hospital.

La edad de 5 a 14 años fue la

predominante en los 36 casos

estudiados (7). Del estudio de Cirak y

col ( 6 ) la edad promedio fue de 9

años.

Se viene observando mayor incidencia

del sexo masculino en una relación de

2-3:1 comparado con el sexo femenino;

esta diferencia es notable en mayores

de 10 años de edad (3,7,47,49,53). Esto

se debe a la mayor inquietud,

realización de actividades que

demandan mayor riesgo (práctica de

deportes, conducción de vehículos

motorizados, etc) y consumo de drogas

por parte de los niños mayores y

adolescentes.

De otro lado venimos observando que

estos problemas traumáticos del raquis

y médula se producen mayormente por

las tardes y noches. Ducker y Perot (8)

informan que en sus casos estudiados

la noche y madrugada fueron los

momentos predominantes.

ETIOLOGIA

Cuando un niño presenta traumatismo

del Raquis es importante precisar las

circunstancias del accidente porque

puede estar relacionadas con la

gravedad de la lesión y nos permite

adoptar una actividad vigilante y

preventiva de la yatrogenia por manejo

inadecuado, teniendo presente que

traumas menores intrascendentes

pueden determinar infarto de la

médula espinal (1,2,7,41,41,49,53).

Ducker y Perot (8) reportan en forma

general respecto al TVM que el 40%

son debido a accidentes de tránsito,

20% a caídas de altura, y 40% a armas

de fuego, accidentes deportivos,

accidentes industriales o agrícolas.

También lo reafirma Key y Retier (9) en

los 300 casos de TVM –adultos y niños-

admitidos en el Centro de Lesión de

Médula Espinal en Sudáfrica.

En nuestro estudio de los 14 casos con

TVM infantil el 50% fue causado por

accidentes de tránsito, y el 33.3% por

caídas de altura intradomiciliario;

siendo distinto a lo encontrado en

traumatismos encéfalocraneanos

donde predominan las caídas de altura

(7).

En niños pequeños estas causas

también predominan, 45% y 24%

respectivamente aparte del trauma

obstétrico, 16%; juegos, 2% y causas

varias, 13%. En niños mayores el

porcentaje de lesiones por deportes

puede superar al de las caídas. Cirak y

col ( ) reportan a los accidentes de

tránsito, 29%, como causa principal en

infantes; caídas de altura mayor en

niños de 2-9 años; y los accidentes

deportivos mayor en niños de 10-14

años. Otras causas de trauma espinal

como el uso de armas de fuego,

maltrato infantil y complicaciones

yatrógenas son raras (10,11,12,51).

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

33

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

A nivel pediátrico, el 60% de las

lesiones vértebromedulares se localizan

a nivel cervical (44,46,48,50,52,54,56)

seguido de las áreas toráxico,

tóracolumbar y lumbar

aproximadamente de 12-14% cada uno

(3,5,7,43,45,51,55). Según Ruge y col.

(3) encontraron que en los menores de

8 años el área más comprometida fue

cervical alto. En el estudio que

realizamos encontramos que la

contusión medular predominó tanto

cuando la lesión se localizó a nivel

cervical, dorsal o lumbar (7). En el

estudio de 406 niños menores de 14

años realizado por Cirak y col (6) el

nivel predominnate fue cervical alto.

DIAGNÓSTICO

Para realizar el diagnóstico adecuado

tenemos que tener presente a las

diferentes modalidades con que se

presentan los traumatismos

vértebromedulares: a) Traumatismo

vértebromedular; b)Traumatismo

vértebromeduloradicular; c) Lesión

medular traumática sin alteración

radiográfica vertebral (LEMETSAR); d)

Traumatismo vértebroradicular; e)

Traumatismo vertebral sin compromiso

medular ni radicular.

El diagnóstico de las lesiones

vértebromedulares se basan en el

cuadro clínico y exámenes

neuroradiológicos como radiografías de

columna, TAC helicoidal con

reconstrucción ósea, Resonancia

magnética y excepcionalmente

angiografía.

CUADRO CLÍNICO: El cuadro clínico se

basa fundamentalmente en las

circunstancias del accidente, dolor en la

columna, inicio del déficit neurológico

con progresión o detención llevando a

sección medular parcial o completa, o

lesión radicular; presencia o no de

alteración de conciencia y compromiso

o no de otros órganos corporales.

Desde el punto de vista general

aproximadamente el 50% de los niños

con traumatismos espinales no tienen

lesión neurológica; 25%, lesión medular

completa; 25%, lesión medular

incompleta (5,47,49). Se enfatiza que el

déficit neurológico méduloradicular se

presenta en las modalidades a), b) y c)

de los traumatismos

vértebromedulares. En estas

modalidades hemos encontrado que

aproximadamente el 16% de los

pacientes presentan sólo lesión

radicular; 50%, sección parcial; y 30%,

sección completa (7,51,53,54)

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:

1. Shock (Choque) medular:

Manifestado por ausencia de motilidad,

tono y reflejos; presentándose

inmediatamente después del

traumatismo medular. Puede durar

varias horas a varios días; aunque en

los niños se ha observado que este

cuadro clínico es mas breve que en los

adultos. El shock medular puede ser el

inicio de una contusión o compresión

medular. Aproximadamente 10 -12% de

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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los pacientes con TVM presentan shock

medular; 8% , schok + compresión : y

8%, shock + contusión (7).

2. Compresión medular: Manifestado

por sección medular parcial o

completa. La signología neurológica

evoluciona progresivamente llegando a

ser tan severa o indiferenciable de la

contusión. Afecta las áreas motora y/o

sensitiva y/o autonómica. Esta

compresión puede estar dada por la

presencia de algún elemento extraño

en el canal espinal y/o hematoma

epidural o subdural. Entre 18-20% de

los pacientes con TVM presentan

compresión medular (7,42,44,51,52).

3. Contusión medular: Manifestada

por sección medular parcial o completa

comprometiendo generalmente las

áreas motora, sensitiva y autonómica,

con tendencia a la irreversiblidad según

la intensidad de la lesión. Este tipo de

cuadro clínico se presenta entre el 40-

42% de los pacientes con TVM

(7,43,49,54,55,56).

Se ha observado que en niños el

cuadro contusional leve es el más

frecuente, con síntomas sensoriales,

parestesias o disestesias en los

miembros, con duración no mayor de

48 horas, recuperándose rápidamente;

relacionándose fundamentalmente con

lesiones medulares sin compromiso

radiográfico vertebral, más a nivel

cervical seguido tóracolumbar y lumbar

(7,13) (ver también LEMETSAR) .

4. Lesión radicular: Puede relacionarse

con una compresión o contusión

manifestándose con dolor intenso más

compromiso de la función motora y/o

sensitiva y/o autonómica como puede

darse a nivel de la cola de caballo

(región sacra).

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE COLUMNA:

Este estudio radiográfico simple es

importante realizarlo de inicio en todo

paciente que presenta traumatismo de

la columna . A nivel cervical se debe

solicitar en politraumatizados aún con

discreto dolor en esa región, en los

niños que presentan contractura

cervical y en casos donde la respiración

tiende a ser fundamentalmente

abdominal.

Este examen radiológico nos ayuda a

definir de inicio la presencia o no de

luxaciones, fracturas, luxofracturas,

subluxaciones, listesis, alteración de las

curvaturas y ejes vertebrales (estos

últimos mayormente a nivel cervical)

(43,47,49,51,52,54)

TOMOGRAFIA AXIAL

COMPUTARIZADA

VERTEBROMEDULAR: Este estudio se

debe realizar con reconstrucción ósea y

con cortes variados de

aproximadamente 1mm. en la zona de

la lesión y con ampliación de por lo

menos dos niveles rostrales y caudales

a la mismas; solicitándose cuando la

radiografía simple de columna muestra

luxaciones, fracturas, o cuando el

paciente presenta déficit neurológico

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

35

aún con radiografía simple de columna

normal (14,15,47,51,52,54).

Este estudio nos revela la magnitud de

las lesiones vertebrales, presencia de

fragmentos óseos u otros cuerpos

extraños dentro del canal, protrusiones

discales o hematomas intraraquídeos.

RESONANCIA MAGNETICA

VERTEBROMEDULAR: Debe realizarse

en los casos que presenta déficit

neurológico, o cuando existe deterioro

clínico con o sin alteración radiográfica

vertebral, y más cuando se sospecha o

existe cuerpos extraños dentro del

canal raquídeo o hematomas o hernias

discales. También nos revela áreas de

contusión o edema medular, y lesiones

de ligamentos, articulaciones y

paravertebrales (2,16,17,18,49,50,54).

De otro lado RM vértebromedular tiene

valor pronóstico (19) revelándonos

mejor pronóstico si existe edema a un

solo nivel y peor pronóstico si existe

edema multisegmentario o

hemorragias intramedulares (Fig.1).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Debe

tenerse en cuenta en todo paciente

niño que presenta cuadriparesia o

paraparesia sin datos claros de haber

presentado traumatismo, los siguientes

diagnósticos diferenciales: Síndrome de

Guillián Barré, poliradículoneuropatía o

poliomielitis (7,20).

OTROS SISTEMAS LESIONADOS: No

olvidemos que las lesiones traumáticas

vértebromedulares se presentan

fundamentalmente en

politraumatizados. Así, los

traumatismos encéfalocraneanos se

presentan en el 30-35%; fracturas de

huesos largos, 13-15%; fracturas de

pelvis, 4-6%; injurias de tejidos blandos

paravertebrales, 65-70% (6,20,56).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INCIAL (lugar del

accidente y transporte): Desde el sitio

del accidente ante la sospecha de un

compromiso vértebromedular el

paciente debe inmovilizarse colocando

un collarín cervical semirígido o rígido,

o con objetos semiblandos colocados a

los lados de la cabeza (estos último si

existe la

sospecha de lesión a nivel cervical). El

transporte se realizará sobre un lecho

plano de madera o sobre una

camilla adecuada, en decúbito

dorsal, si existe disponibilidad

inmediata de la ambulancia

auxiliadora. Paralelamente debe

observarse la buena ventilación con

Fig. 1: RM Vertebral: Examen

medulares en TVM y LEMETSAR

importante para definir lesiones

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

36

ausencia de pérdidas de sangre

Externamente como inicio de

prevención de las complicaciones

secundarias. Estas pautas iniciales

generalmente son realizadas por

personal paramédico o habitantes que

brindan ayuda al traumatizado –

politraumatizado. Si existiera algún

especialista, en ese momento, y piensa

que paciente presenta contusión

medular debe iniciar el tratamiento con

metilprednisolona endovenoso con la

posibilidad que esta droga mejore

dicho problema (1,21).

Al llegar a un centro especializado el

niño que generalmente es

politraumatizado debe aplicarse

inmediatamente el ABCD respectivo

con evaluación paralela del déficit

neurológico e inestabilidad de la

columna. Aún en pacientes comatosos

se debe tener cuidado de definir la

existencia o no de lesión espinal, y si es

necesario deberán realizarse los

estudios radiográficos pertinentes.

También es importante conocer

radiográficamente los signos de lesión

vertebral en niños cuya columna es

distinta al de loa adultos y evitar

diagnósticos erróneos. Así, una vez

estabilizado al paciente se realizará los

exámenes radiológicos simples de

columna, y de existir lesión vertebral se

indicará TAC vertebral con

reconstrucción ósea, y RM si hay

compromiso méduloradicular.

Los objetivos del tratamiento a nivel

espinal son: a) Descompresión

méduloradicular; b) Estabilización de la

columna; c) Seguimiento del estado de

la columna pre y postestabilización.

Los fines del tratamiento de un

paciente con traumatismo

vértebromedular son: a) Tratamiento

urgente, adecuado y definitivo con

apoyo multidisciplinario especializado

si el caso lo requiere b) reincorporación

a sus labores evitando situaciones de

riesgo que produzcan nuevos

traumatismos de la columna, c) apoyo

psicobiológico integral.

Las indicaciones para tratamiento

quirúrgico de emergencia en

traumatismos vértebromedulares son:

a) Presencia de compresión medular

por hematomas intraraquídeos; b)

presencia de fragmentos óseos u otros

cuerpos extraños intraraquídeos; c)

compresión méduloradicular con

inestabilidad de la columna.

Generalmente en estos casos se

observa deterioro neurológico

(45,49,51,52,55,56).

De otro lado, debe iniciarse lo más

pronto posible equilibrio

hidroelectrolítico y metabólico,

fisioterapia respiratoria, rehabilitación

física, nutrición hiperproteica,

prevención de úlceras de presión

(cambios posturales constantes),

reeducación y control vesical y apoyo

neuropsicológico (7,42,46,54,56)).

TRAUMATISMO VERTEBRAL SIN

LESIÓN NEUROLÓGICA

Aquí lo fundamental es definir la

existencia o no de la inestabilidad de la

columna. Así, ante la presencia de

lesión vertebral estable puede usarse

collarín, corsés semirígidos o rígidos,

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

37

agregándose antiinflamatorios con

reposo absoluto los primeros días y

luego reposo relativo.

Si existe inestabilidad el tratamiento

definitivo puede ser conservador, con

inmovilización externa mediante

collarines, Minerva, halo o corsés

semirígidos o rígidos, según el nivel

comprometido y la gravedad de la

lesión ósea (5,17,22,23). En los niños

mayores, si la lesión es a nivel cervical

puede realizarse tracción , de

Crutchfield o de Gardner, teniendo en

cuenta la dimensión ósea craneal para

evitar perforaciones y complicaciones

mayores; sin embargo dependiendo del

grado de inestabilidad en cualquier

nivel de la columna lesionada puede

recurrirse a fijación con injerto óseo o

instrumentación metálica (alambres,

placas o barras) con variaciones en la

técnica y vía de abordaje

(17,24,25,26,28) .Existe mayor

inestabilidad de la columna cuando

existe luxofracturas, fracturas amplias y

fracturas con estallamiento,

acompañadas de espondilolistesis o

fracturas horizontales de los pedículos.

El 60-65% de las lesiones espinales a

nivel pediátrico requieren solamente

tratamiento conservador, y la mayoría

de las lesiones que requieren cirugía

pertenece al grupo de niños mayores y

adolescentes (Fig. 2).

CONTUSIÓN MEDULAR

En las lesiones leves (generalmente la

mayoría) solamente el tratamiento es

conservador (equilibrio

hidroeléctrolítico-metabólico, reposo

en cama dura más aún si tiene lesión

vertebral, y puede haberse prescindido

del uso de metilprednisolona

(45,46,50,52,54,56). En los casos con

compromiso neurológico importante

los estudios NASCIS 1 y 2 sugieren que

el uso de metilprednisolona mejora el

resultado final del lesionado medular

por su

efecto

mayor

sobre el

daño

secundario (16). Esta droga inhibe la

cascada del ácido araquidónico,

impidiendo la ciclooxigensa 1 y 2, y la

peroxidación lipídica de los radicales

libres; y modula la respuesta

inmunológica y mejora el flujo

sanguíneo focal medular (16). El

tratamiento se inicia en las primeras 8

horas postraumatismo consistiendo de

un bolo de ataque de 30mg/Kg a pasar

en 15 minutos, seguido de dosis de

mantenimiento por infusión de

Fig. 2: TAC Helicoidal

conreconstrucción ósea

cervical :

Subluxación C2-C3

No compromiso

neurológico

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

38

5.4mg/Kg/hora durante las 23 horas

siguientes.

Cuando existe lesión vertebral

agregada, sea estable o inestable, se

procede al tratamiento inmediato

coadyuvante siguiendo las pautas ya

mencionadas (Fig. 3).

Fig. 3: TVM: Luxación C1-C2 Compresión-contusion medular (sección medular parcial)+ inestabilidad.

Niño de 13años. Artrodesis occipitocervical. Pronóstico mediato: Grado II.

COMPRESIÓN MEDULAR

Si el paciente presenta compresión medular, méduloradicular o radicular debe ser

intervenido apenas sea diagnosticado. Puede indicarse a la vez como tratamiento

médico corticoides de acción rápida a grandes dosis. Para estabilización de la columna

debe actuarse inmediatamente posterior a la descompresión conforme se ha

mencionado en el tópico de lesión espinal sin compromiso neurológico. Lo ideal es

siempre usar elementos autogénicos u homogénicos (7,49,51,52)); y si existe severa

inestabilidad entonces se debe recurrir a la artrodesis metálica (Fig 4).

Fig. 4: TVM : Luxofractura L1-L2 con L2 en cuña-rotación +compresión (sección medular parcial) +

inestabilidad. Niño de 12 años edad. Descompresión+Artrodesis metálica. Pronóstico mediato: Grado II

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

39

LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA SIN ANORMALIDAD RADIOGRÁFICA (LEMETSAR)

(SCIWORA: spinal cord injury without radiographic abnormality)

Como lo mencionamos en el título es

una lesión medular postraumatismo

espinal sin anomalías observables

radiográficamente (tanto por

radiografía simple o TAC)

(2.20,23,27,48). En niños, hemos

observado que el 40% y 70% de los

pacientes con lesiones del raquis y

neurológicas medulares traumáticas

respectivamente no presentan

anormalidad vertebral; similar a lo

encontrado por otros autores

(14,16,20,48). Otros informan la

presencia de LEMETSAR entre el 15-

20% de los traumatismos del raquis

(12,16,23).

Aproximadamente el

70% de los casos se

presentan en menores de

10 años. No existe

diferencia significativa en

el sexo. La fisiopatogenia

del LEMETSAR es similar a

lo informado

anteriormente en TVM

reafirmando que la

flexibilidad y movilidad del

raquis infantil por la

estructura

anatómofisiológica natural

produce mínimo o ningún

compromiso vertebral, y que las

complicaciones secundarias isquemia-

infarto llevarían al deterioro

neurológico (1,2,5,16,20,48,50). Los

accidentes de tránsito, caídas de altura

y accidentes deportivos son las causas

frecuentes. Se presenta

predominantemente a nivel cervical

alta y toráxica seguida de cervical

inferior y lumbar (1,2,5,16,20,48,50).

Pang D. y Wilberger E. (2) informan que

el mayor compromiso cervical se debe

a la menor resistencia de la columna y

su contenido a los movimientos de

hiperflexión e hiperextensión,

comprometiéndose fundamentalmente

la médula La lesión neurológica es

variable con predominio de sección

medular parcial y de lesión radicular

seguido de sección completa y

síndrome de Brown-Séquuard. Cuando

la lesión es a nivel cervical predomina

Fig. 5: LEMETSAR: Contusión cervical alta sin compromiso

vertebral. Cuadriparesia a predominio de miembros

superiores. Niña de 3años de edad.

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

40

el Síndrome de Kahn (compromiso

motor en miembros inferiores). El 60%

de los pacientes con LEMETSAR

presentan contusión medular, siendo

variable su intensidad predominando la

contusión leve a moderada según la

evolución; asi mismo aproximadamente

el 20% presentan compresión medular.

En general el 8% de las lesiones son

severas. (20). Las lesiones a nivel

cervical y lumbar se asocian más con

compromiso medular parcial (16)

La resonancia magnética muestra

inicialmente señal de hiperintensidad

en la médula y posteriormente nos

puede mostrar signos de atrofia

localizada (5,19)

El tratamiento es similar a lo referido

en los casos de contusión o compresión

medular teniendo en cuenta en este

tipo de lesión del raquis no existe

compromiso vertebral y por lo tanto no

existe inestabilidad ( Fig. 5); sin

embargo en los casos a nivel cervical

fundamentalmente se debe tener

mayor control respecto a la

movilización por lo que tardíamente

puede existir lesión vertebral como

subluxaciones o luxaciones (2,20).

El 70% de los niños con LEMETSAR

mejoran y llegan a la curación, el 18%

mejoran parcialmente sin necesitar

ayuda para su desplazamiento, y el 12%

mejoran parcialmente necesitando

ayuda para desplazarse (20). La

resonancia magnética nos sirve

también para el seguimiento de los

pacientes, y ante un examen normal la

recuperación suele ser completa (27).

CERVICALGIA TRAUMÁTICA

Denominado también esguince

cervical, definiéndose como como

rigidez muscular cervical con dolor

postraumatismo en esa área sin

presencia de anormalidades

estructurales de la columna. Desde el

punto de vista fisiopatológico existe

contractura de ligamentos,

articulaciones y músculos alterando el

eje vertebral. Hill SA y col. (28)

encontró que el 40% de los 122

traumatismos cervicales pediátricos

presentaron cervicalgia traumática.

Aproximadamente corresponde al 21%

de los politraumatizados, con edad

predominante de 3 a 10 años, y 60%

fueron de sexo masculino. Las causas

principales son los movimientos

exagerados o bruscos de índole

deportivo o gimnásticos (volantines,

taburete, etc.), caídas de altura y

accidentes de tránsito. Clínicamante el

paciente muestra cabeza y cuello

lateralizado hacia un lado refiriendo

dolor cervical lateral intenso más

cuando intenta movilizar estas áreas

anatómicas. La localización

predominante es en C2-C5,

encontrando alteración de la curvatura

cervical vertebral entre el 45-50% de

los pacientes, según estudios

radiográficos simples incluyendo los

funcionales. El tratamiento consiste en

la administración de antiinflamatorios

no esteroideos; cuando el problema es

severo puede ser necesaria la

administración de estas drogas por 3-4

días vía parenteral y luego seguido por

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

41

7 días vía oral. En más del 50% de los

pacientes es necesario el uso de un

collarín transitorio por un tiempo de 5-

7 días; evitándolo cuando la alteración

del eje cervical es discreta. Este collarín

puede construirse inmediatamente en

la emergencia con cartón, algodón y

vendas elásticas de acuerdo a la altura

cervical de cada niño, mientras se tenga

el semirígido comercial en los casos que

es imperativo usarlo por más de una

semana (Fig. 6). Los controles

radiográficos son importantes y deben

hacerse fundamentalmente a las

48horas, 7 y 30 días postaccidente para

tener la seguridad de la buena

evolución y no tener sorpresas de

alteración estructural vertebral cuando

los músculos paulatinamente van

presentando su normal contractura. El

pronóstico es bueno, y se necesita

educar y reeducar a los niños y

familiares de estos para disminuir la

incidencia de esta patología.

COMPLICACIONES INMEDIATAS Y

MEDIATAS

Durante la evolución del traumatismo

vértebromedular pueden presentarse

otras complicaciones inmediatas o

mediatas:

-Alteraciones del eje de la columna:

Complicación mediata. Se presentan

cifoescoliosis, cifosis, lordosis, pérdidas

de las curvaturas y hasta inversiones

del eje de la columna en ciertos

segmentos vertebrales. Mayormente

aparecen en las lesiones severas o

múltiples de los huesos y/o

postlaminectomías. Intervienen en

estas deformaciones no solamente los

huesos sino los problemas musculares,

de ligamentos y articulaciones. El

tratamiento debe ser

fundamentalmente de prevención

desde las posturas hasta el uso

oportuno de corsés u otros aparatos de

inmovilización más el apoyo vigilante

del fisioterapeuta desde los primeros

días postrauma hasta seguimiento por

periodos prolongados

(17,20,36,37,38,43,49,50,52,54,55,56).

Fig. 6: Cervicalgia traumática: rectificacaión del eje cervical. Collarin por 2 semanas.

Pronóstico mediato: bueno

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

42

-Hernia discal traumática:

complicación inmediata cuya incidencia

es rara, pero cuando se presenta

hernia discal en niños pensar primero

que se trata de tipo traumático. El

diagnóstico se hace con la clínica y RM.

Se debe tener en cuenta como

diagnóstico diferencial a los síndromes

conversivos o problemas de

radículoneuritis. El tratamiento es

quirúrgico si no mejora con las medidas

conservadoras. El pronóstico es bueno

(4,29,30,31,32).

-Siringomielia : Complicación mediata

que se presenta entre 1 al 3% de los

pacientes niños con TVM. El cuadro

clínico se caracteriza de dolor ,

parestesias y déficit neurolólgico

progresivo fundamentalmente el área

motora. En los casos con sección

completa medular el problema de

presentación es silente. El diagnóstico

se define con RM mostrando cavidades

hidromiélicas. La derivación siringo-

subaracnoideo es la mejor alternativa,

aunque el pronóstico no siempre es

bueno (17,33). Hemos observado 2

casos de Siringomielia dorsolumbar que

no necesitó cirugía.

-Meningocele traumático:

Complicación mediata. Comprometen a

raices y el cuadro de déficit neurológico

es progresivo. La resonancia magnética

define la lesión y el tratamiento es

quirúrgico (34,35).

-Complicaciones extraneurológicas:

Pueden presentarse hasta en el 30% y

12.5% de los pacientes con

traumatismo vértebromedular y

LEMETSAR respectivamente

predominando en ambos grupos

infección de vías urinarias y

bronconeumonía. En algunos casos se

han presentado fibrosis endotraqueal y

sepsis (7,20,42).

Page 43: Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)

Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

43

TV

TVM TVR TVMR

LEMETSAR

SHOCK-COMPRESION-CONTUSIÓN (SECCION PARCIAL/COMPLETA )

TVM

TVM TVR TVMR LEMETSAR TV

COLLARÍN CERVICAL TRANSPORTE EQUILIBRIO

CUDRO CLINICO -SECCIÓN PARCIAL -SECCIÓN COMPLETA -RADICULALGIA

CONTUSIÓN-LEVE -MODERADA -SEVERA

SHOCK COMPRESIÓN -ÓSEA -HEMATOMA -CUERPO EXTRAÑO

H O S P I T A L I Z A C I Ó N

-REPOSO

-CORTICOIDES

-SINTOMATICOS

-REPOSO

-CORTICOIDES

-ESTABILIZACIÓN

COLUMNA

-REPOSO

-CORTICOIDES

-DESCOMPRESIÓN

- ESTABILIZACION

COLUMNA

ALGORITMO DE TRAUMATIMO VERTEBROMEDULAR EN NIÑOS

• TVM: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR

• TVR: TRAUMATISMO VERTEBRORADICULAR

• TVMR: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULORADICULAR

• LEMETSAR: LESION MEDULAR TRAUMATICA SIN ANORMALIDA RADIOGRAFICA

• TV: TRAUMATISMO VERTEBRAL

PRONÓSTICO

Según la Escala de Pronóstico de

Glasgow ( Iº: Mejorado, IIº: Mejoría

parcial no necesita ayuda, IIIº: Mejoría

parcial necesita ayuda; IVº: No

mejorado-estado vegetativo; Vº:

Fallecido) en el grupo de traumatismo

vértebromedular se encuentra: Iº, 33%;

IIº, 8%; IIIº, 33%; IVº, 16%; Vº, 8%

(5,6,7,13,16,18,44,46,52,54,56). En el

grupo de LEMETSAR encontramos: Iº,

70%; IIº, 18%; IIIº, 13%; IVº, 0%; Vº, 0%

(1,2,5,19,20,27,48,50). Cirak y col (6)

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Posadas Traumatismo vertebromedula

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

44

reportan mortalidad global ,4%.Sin

embargo, diversos estudios informan

diversos resultados con variación en

los porcentajes (2,5,39,40). Las

principales causas son el severo

compromiso medular agregado a

complicaciones extraneurológicas como

infecciones de vías respiratorias y vías

urinarias, y sepsis. Se ha observado que

mayor mortalidad se presenta en las

lesiones cervicales. Es importante

tener en cuenta el compromiso o grado

de afectación inicial y el seguimiento

tardío de cada paciente para establecer

el pronóstico adecuado y fidedigno

(42,49,51,52,56) como lo enfatiza

Osenbach y Meneses (5). En los casos

que han sido sometidos a cirugía sea

para descompresión medular y/o

estabilización hemos observado que la

mejoría funcional se incrementa en

comparación con sólo tratamiento

conservador (7,20,43,45,46,54,55).

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Page 47: Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)

Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

47

Malformación de Chiari: Serie de 80 Casos

Chiari´ Malformation: serie of 80 cases

Cabrera,V.**; Spagnuolo,E.*; Salle, F.**; Jaume,A.**; Aramburu,I**; Fernandez,M.**; Cibils,

D.¨***

SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA, HOSPITAL MACIEL. ASSE, MONTEVIDEO – URUGUAY, 2013.

*Jefe de Servicio **Residentes de Neurocirugía ***Neurofisiólogo

SUMMARY

Chiari malformation is defined as the herniation of fossa posterior structures below the level of the

foramen magnun. The most frequently is the tonsilar herniation. This is the Chiari malformation type I.

Represent about the 1% to 4% of all neurological surgeries. There are not tipical symptoms of the disease.

The most frequent symptom is the headache. The MRI made the diagnosis in all the cases. The authors

present 80 cases of Chiari Malformation, the clinical presentation, the diagnosis and their treatment. The

mortality and the morbidity of the series was 0%.

Key words: Chiari malformation. Hydrocephalus. Syringomielia.

RESUMEN La Malformación de Chiari es por definición el descenso de estructuras de la fosa

posterior a través del agujero occipital hacia el canal medular. Lo más frecuente es el

descenso de las amígdalas cerebelosas. Su incidencia es baja, representando entre el

1% al 4% de las intervenciones neuroquirúrgicas. La presentación clínica es muy

variada y poco específica. La mayoría de las veces los síntomas están vinculados a

complicaciones de la compresión de estructuras o a trastornos de la circulación del

Líquido Céfalo Raquideo, tanto a nivel encefálico como medular. Se diagnostica

mayoritariamente en niños al final de su edad pediátrica y en adultos jóvenes.

Los autores presentan una serie de 80 pacientes tratados por Malformación de Chiari

en un periodo de 20 años.

Se discute la presentación clínica, el diagnóstico clínico e imagenológico. Se analiza

también las diferencias existentes en esta afección cuando se diagnostica en edad

pediátrica o en adultos.

Se analiza la técnica quirúrgica y los resultados a corto y largo plazo.

Page 48: Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)

Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

48

Se concluye que el tratamiento es siempre quirúrgico y que la curación es la regla,

siendo nula la mortalidad y muy baja la morbilidad.

Palabras Claves: Malformación de Chiari. Siringomielia. Hidrocefalia.

INTRODUCCION

Esta patología se caracteriza por una

ubicación anormal de las estructuras de

la fosa posteriores mayor o igual a 5

milímetros bajo el plano del foramen

magno.

Se reconocen 4 tipos de Malformación

de Chiari (7):

En el tipo I, que es el más frecuente, las

amígdalas cerebelosas están herniadas.

Clásicamente se dice que la

malformación es tal, si el descenso es

mayor o igual a 5mm, pero en la

actualidad se acepta que todo descenso

de las amígdalas, independientemente

del grado alcanza para definir la

malformación y que la misma

corresponde a un tipo I.

El tipo II es aquel en donde además de

las amígdalas están descendidos el

vermis cerebeloso y el bulbo.

El tipo III y el IV son formas graves, muy

poco frecuentes de ver, en donde

existe además de un descenso marcado

de todas las estructuras de la fosa

posterior, encefalocele y otras

malformaciones del Sistema Nervioso

Central (tipo III) o severa hipoplasia

cerebelosa (grado IV).

En los últimos años se reconoce un

Chiari tipo 0, que corresponde a aquel

paciente sintomático y que asocia

dilatación ventricular o hidromielia y en

el que las amígdalas cerebelosas están

a nivel del agujero occipital,

ocluyéndolo, pero sin estar

descendidas (21).

Predomina ampliamente el tipo I,

siendo menos frecuente el II, mientras

que el tipo III y IV son excepcionales de

ver. Desde la aceptación de un tipo 0,

este ha pasado a ser el segundo en

frecuencia por detrás del tipo I

(1,12,21)

Es más frecuente el diagnostico en

niños grandes y adultos jóvenes pero

no obstante existe un número no

despreciable de pacientes adultos o

niños pequeños (entre 3 y 5 años) .

Hay mayor incidencia en el sexo

femenino (3 a 1) (4).

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Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

49

La presentación clínica es muy variada,

no existiendo ningún síntoma que sea

patognomónico de esta enfermedad.

En la edad pediátrica se puede asociar a

cuello corto, platibasia o impresión

basilar (3).

La Resonancia Magnética de Cráneo y

raquis cervical es el método diagnóstico

por excelencia.

ANÁLISIS DE SERIE Se realizó el análisis retrospectivo de 80

pacientes con Malformación de Chiari

tratados por el mismo equipo

neuroquirúrgico en período de 20 años

sobre un total de 4000 cirugías. Esto

representa el 2% del total de las

intervenciones neuroquirúrgicas del

período. Este porcentaje se

corresponde con lo publicado en la

literatura

80 pacientes:

n %

Edad Pediátrica 57 72%

Adulto 23 28%

Sexo femenino 53 66%

Sexo masculino 27 34%

Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano (ES).

SINTOMATOLOGIA (n) (%)

Cefaleas 73 91%

Dolor/Contractura cervical 43 54%

Nauseas 43 54%

Vómitos 8 10%

Vértigos/Inestabilidad en marcha, con cefaleas

32 40%

Vértigos/Inestabilidad en marcha,

1 1,25%

Trastornos deglutorios 27 34%

Disfonía 8 10%

Neuralgia V par 1 1,25%

Hipo persistente 1 1,25%

Cuadro siquiátrico 1 1,25%

Edema de papila 2 2,5%

Cuello corto .Impresión basilar

4 5%

Déficit motor espinal 18 22,5%

Trastornos sensitivos 15 19%

El síntoma predominante fue la cefalea,

independientemente de la edad,

seguido por el dolor con o sin

contractura cervical. Las nauseas se

vieron en poco más de la mitad de los

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Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

50

casos, pero son pocos los que

presentaban vómitos. Los trastornos

vinculados a compromiso de pares

craneanos bajos fueron más comunes

en adultos que en niños, y por lo

general se vincularon a complicaciones

de circulación del LCR, sobre todo

hidromielia o hidrobulbia.

Síntomas muy poco significativos y

difíciles de relacionar con esta afección

fueron los casos que debutaron y

consultaron por neuralgia del V par o

el de un niño con un cuadro siquiátrico

de difícil control. En ambos casos la

sintomatología revirtió totalmente

luego de la cirugía.

La confirmación diagnóstica fue en

todos los casos mediante Resonancia

Nuclear Magnética (RNM). El mismo es

el único estudio por excelencia y no

tiene falsos negativos. El estudio de

cráneo mostró siempre el descenso de

las amígdalas cerebelosas, confirmando

la malformación de Chiari I. En la serie

no hay ningún caso de Chiari II. Recién

luego de finalizado el estudio de la serie

y por lo tanto no incluidos aparecieron

dos casos de Chiari 0 y uno de Chiari II.

La RNM de cráneo siempre debe

complementarse con estudio de todo el

raquis. Esto es imprescindible para

descartar la presencia de cavidades

siringomiélicas.

Si bien los trastornos de la circulación

del LCR están descritos como

frecuentes, en esta serie se verificaron

tan solo dos casos de hidrocefalia

(ambos eran adultos), mientras que la

existencia de cavidades siringomiélicas

se encontró en 32 casos (30%)

El estudio de potenciales evocados

somatosensitivos, auditivos y visuales

son de gran importancia en el

preoperatorio, ya que durante la

intervención quirúrgica es parte de lo

que se monitoriza y sus variaciones

durante el acto operatorio pueden

hacer cambiar la táctica quirúrgica. Es

de gran valor descartar además que

exista algún compromiso detectado por

los potenciales, aunque no existan

síntomas. Este hallazgo apoya aún más

la definición de una cirugía, ya que

significa sufrimiento de estructuras sin

manifestación clínica, pero que

indefectiblemente aparecerán

elementos clínicos en poco tiempo. Con

la cirugía se evita que esto suceda.

La Tomografía Axial Computada (TAC)

de cráneo es de poco valor para el

diagnóstico de la malformación. Se

puede sospechar ante la existencia de

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Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

51

hidrocefalia y una fosa posterior

pequeña.

El fondo de ojo, maniobra semiológica

más que estudio complementario,

puede evidenciar edema de papila. Esto

es raro, siendo solo previsible en

aquellos casos complicados con

hidrocefalia evolutiva

El único tratamiento curativo para la

malformación de Chiari I es la cirugía.

Los 80 pacientes de la serie fueron

tratados con cirugía.

La técnica quirúrgica empleada fue la

siguiente: 100% de las cirugías en

posición semisentada. Monitoreo

anestesiológico por neuroanestesista y

monitoreo neurofisiológico por

neurofisiólogo. Este procedió a

monitorizar pares craneanos, vías

largas y potenciales evocados.

La táctica fue una craniectomía

suboccipital, no mayor a 2cm desde el

agujero occipital, buena exposición

hacia ambos lados. Resección del arco

posterior de C1. Por la patología en

muchos casos, aunque no exista cuello

corto se comprobó que el arco de C1,

quedaba en gran parte oculto por la

espinosa de C2. Por este motivo en

estos casos de procedió a retirar parte

de la espinosa de C2. El retiro completo

de la misma y la laminectomía de C2,

solo se realizó en aquellos casos en los

que el descenso de las estructuras

llegaba hasta C2 o más abajo.

En los primeros 70 casos

rutinariamente se procedió a la

apertura dural. Recién en los últimos

casos y si al hacer la craniectomía y el

retiro de C1 y/o C2 se constató una

mejoría de los potenciales no se realizó

apertura dural. Esto sucedió en 4 casos.

No se contó con Doppler

trasncraneano, de gran utilidad según

diferentes autores, ya que en este paso

si el Doppler evidencia una mejoría de

la circulación, no se debería realizar

apertura dural.

En todos los casos que se procedió a la

apertura de la duramadre, la misma fue

amplia hasta C1, C2. Siempre se realizó

la apertura en “V” a base próximal y

vértice a nivel de C1. De esta forma se

evita en un elevado número de casos,

sobre todo en edad pediátrica la

apertura del seno occipital, lo que

podría determinar complicaciones. Con

la técnica expuesta, no hubo en la serie

ningún caso de sangrado profuso que

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Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

52

requiriera reposición, así como

tampoco evidencias de embolias

aéreas. En contadas ocasiones (4 casos)

al abrir la duramadre se verificó

engrosamiento aracnoidal que fijaba las

amígdalas, lo que obligó al corte de

dichas adherencias. En ninguno de los

restantes 76 casos se tocó alguna

estructura. Las viejas técnicas de

coagular o separar amígdalas no se

utilizaron. Tampoco la separación para

exponer el obex. La cirugía finalizó en

todos los casos con plastia dural con

aponeurosis muscular. Se completa el

cierre con cola biológica para disminuir

el riesgo de fístula de LCR.

Esta complicación estuvo presente en 5

casos. En cuatro casos se limitó a

colección de líquido subcutáneo

configurando un seudomeningocele. En

un solo caso se comprobó la salida de

LCR por el abordaje quirúrgico.

En este caso se procedió a colocar un

drenaje lumbar continuo por 3 días y a

reforzar la sutura de piel en la zona del

abordaje, lo que logró la curación.

En todos los otros casos el

seudomeningocele actuó como

contenedor y cerró espontáneamente

la fístula, desapareciendo el mismo

espontáneamente no más allá del mes

de la cirugía.

Por lo tanto la fístula se dio en el 8% de

los casos.

Todos los pacientes salieron de la sala

de operaciones despiertos. Todos

fueron controlados por lo menos 24hs

en Cuidados Intensivos.

La mortalidad en la serie presentada

fue del 0%.

No se constató agravación clínica en

ningún caso.

Todos los pacientes operados

evolucionaron a la mejoría. Salvo 3

adultos, los 77 restantes estaban

asintomáticos al año de la cirugía.

Los tres casos mencionados

corresponden a adultos que llegaron a

la cirugía con marcada sintomatología y

signología neurológica, dada por

cuadriparesia, con elementos

piramidales y de neurona motora

periférica, compatibles con síndrome

de ELA. Uno de ellos además

presentaba trastornos deglutorios y

disfonía.

En estos tres pacientes se constató la

presencia de marcadas dilataciones

siringomiélicas a nivel medular. La

tendencia a la reducción de estas

cavidades fue la regla con el correr de

los meses luego de la operación. En

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Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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dos, las cavidades desaparecieron a los

6 meses, mientras que el restante

presentaba remanente de cavidades al

año.

Del punto de vista clínica la mejoría al

año fue significativa, con franca mejoría

de la calidad de vida. Todos eran

independientes, pero en uno las

hipotrofias musculares, sobre todo en

ambas manos lo limitaban.

DISCUSIÓN La malformación de Chiari es una

afección de baja incidencia. Representa

entre el 1 y el 4% de todas las

patologías neuroquirúrgicas.

Predomina en el sexo femenino y se

diagnostica mayoritariamente en

adultos jóvenes (4,7,11,21).

De los diferentes tipos que se describen

de la enfermedad, predomina

ampliamente el Chiari I. En las últimas

publicaciones el Chiri 0 le seguiría en

frecuencia (7,21).

La clínica puede hacer sospechar la

patología, pero el diagnóstico es

exclusivamente imagenológico, siendo

la RNM el método diagnóstico por

excelencia (1,5).

En la RNM se comprueba el descenso

de las amígdalas cerebelosas, que por

lo general es mayor a 5mm por debajo

del nivel del agujero occipital.

Mayoritariamente es el único elemento

que se encuentra. La presencia de

complicaciones secundarias a la

circulación del LCR, ya sea hidrocefalia

o dilataciones siringomiélicas es muy

variable según las diferentes

publicaciones, variando entre el 12 al

85%. En la serie presentada por los

autores fue sumamente baja la

hidrocefalia (2,5%), mientras que las

cavidades siringomiélicas se

encontraron en el 30% de los casos

(6,8,9,14,16,17,19,). Es de destacar que

la hidrocefalia se vió exclusivamente en

adultos, mientras que las cavidades

siringomiélicas tanto en edad pediátrica

como en adultos, pero predominando

en los primeros.

Foto 1: Chiari I preoperatorio

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Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

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54

Foto 2: Chiari I postoperatorio

Foto 3: Chiari II

Foto4: Chiari I con hidromielia, preoperatorio

Foto 5: Chiari I con hidromielia, postoperatorio

Foto 6: Chiari I con hidromielia

Las diferentes publicaciones sitúan la

incidencia de esta complicación hasta

en un 40%, mientras que la hidrocefalia

se la encuentra hasta en un 10% de la

bibliografía.

Como se expresó pueden verse

cavidades siringomielicas hasta en un

40% de los casos. Las mismas varían en

tamaño y tipo (en continuidad, con

tabiques, etc); no encontrando relación

directa entre las alteraciones motoras

de los pacientes y las mismas, pero si

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Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

55

estuvieron presentes en todos los

pacientes con alteraciones sensitivas

(9,19).

La asociación con otras

malformaciones es poco frecuente,

destacándose las alteraciones cráneo

cervicales como la impresión basilar y la

platibasia. Se describen estas hasta en

un 12% de los casos, pero en la serie de

los autores fue muy inferior (3,15,17).

Lo que si es claro, que la malformación

de Chiari, de por si supone una

alteración ósea de la fosa posterior, lo

que estaría en la génesis de la

enfermedad. La enorme mayoría de los

casos presentan una fosa posterior

pequeña.

Como se expresó antes, no hay ningún

síntoma que sea propio de esta

afección y que su presencia lleve al

planteo de la enfermedad desde la

aparición de la sintomatología (4,14).

El tiempo de duración transcurrido

desde el comienzo con los síntomas

hasta la primera consulta y hasta el

diagnóstico es muy variable. Sobre todo

en la edad pediátrica, donde en la

mayoría de los casos se realizó como

estudio complementario una TC de

Cráneo que fue normal en casi todos

los pacientes y se trataron como

migrañas, ya que consultaron por

cefaleas. Estas no tienen ninguna

característica especial, siendo un dolor

holocraneano, variable, muchas veces

de difícil control con analgésicos y

hasta casos con cefaleas periódicas, con

intervalos de tiempo sin molestias y

que respondían bien a los analgésicos.

Dolor y contractura cervical, fue el

síntoma más frecuente luego de las

cefaleas, sobre todo en adultos y en

niños mayores. (98%).

No fue nada infrecuente la presencia de

los síntomas antes mencionados

asociados con nauseas y sensación

vertiginosa.

En los adultos la presencia de

elementos de síndrome de ELA llevó al

planteo clínico de esta como

enfermedad y no como síndrome

secundario a otra patología. En ninguno

de los casos el diagnóstico fue precoz.

La RNM se realizó varios meses

después y luego de varias consultas.

Síntomas espinales tanto motores

como sensitivos se vieron

fundamentalmente en la edad adulta.

Predomino la pérdida de fuerza en los 4

miembros y de instalación progresiva.

Paresia, areflexia y atrofia se encontró

en 19%. Por el contrario paresia con

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Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

56

elementos de liberación piramidal en

3% de los casos.

Son interesantes los casos que se

presentaron clínicamente como una

neuralgia del V par y el niño con una

patología siquiátrica. Incluso luego de la

RNM donde se hizo el diagnóstico de

malformación de Chiari, se fue muy

reticente por todo el cuerpo médico en

relacionar este hallazgo con los

síntomas. Finalmente y ante la

refractariedad a los tratamientos es

que se procedió a la reparación

quirúrgica de la malformación. Lo cierto

es que la misma fue curativa en ambos

casos. Puede no pasar de lo anecdótico,

pero el control hasta varios años

después de la cirugía no mostró la

recidiva de síntomas, estando ambos

pacientes realizando una vida

completamente normal. Hay reportes a

propósito de un caso, de neuralgias u

otras alteraciones que se corrigieron al

tratar la malformación de Chiari

(5,10,13,18)

El tratamiento quirúrgico fue similar en

niños que en adultos. La evolución

posterior también fue similar. La gran

diferencia estuvo en esos casos de

adultos con sintomatología motora

severa, en los que la regresión de la

misma fue lenta. La táctica quirúrgica

ha variado con el correr de los años, y

se ha ido simplificando, sobre todo

gracias al apoyo neurofisiológico y del

Doppler, que permiten hacer cirugías

más sencillas y con buenos resultados

(2,8,11,12,16,20)

CONCLUSIÓN La Malformación de Chiari es una

patología de baja incidencia, que se

caracteriza por el descenso de

estructuras de la fosa posterior a través

del agujero occipital. De todos los tipos

descritos predomina ampliamente el

tipo I, que se caracteriza por el

descenso exclusivamente de las

amígdalas cerebelosas.

Se puede ver a cualquier edad,

predominando en adultos jóvenes y

niños mayores.

No existe una sintomatología típica que

haga plantear esta enfermedad. Por

eso es que el diagnóstico es siempre

meses y hasta años luego de

comenzada la sintomatología. Esta está

dominada ampliamente por las

cefaleas. Son innumerables las formas

de presentación clínica, incluso algunas

de extrema rareza, como se presentó

en este trabajo.

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Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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El diagnóstico se confirma en el 100%

de los casos con RNM de cráneo que

incluya el pasaje cráneo cervical. Una

vez hecho el diagnóstico se debe

completar la fase diagnóstica con una

RNM de todo el raquis para valorar

fundamentalmente la existencia o no

de dilataciones siringomiélicas a nivel

de la médula.

El tratamiento es quirúrgico, siendo la

técnica quirúrgica de reparación de la

malformación sencilla y con muy bajo

porcentaje de complicaciones. La

cirugía siempre debe realizarse con el

apoyo de monitoreo neurofisiológico.

También y en la actualidad se debe

contar con Doppler transcraneano. El

control con este y con los potenciales

evocados puede ser determinante en el

momento de decidir si abrir o no la

duramadre, ya que muchas veces con la

craniectomía alcanza para lograr la

decompresión y restituir la circulación

del LCR.

Los resultados quirúrgicos son buenos,

siendo despreciable la aparición de

complicaciones luego de la cirugía.

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Dandy Diagnóstico y tratamiento ..

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 20/ 2012

59

Neurocirugía Historia

Diagnóstico y Tratamiento de los Tumores

Cerebrales

Dr. Walter E. Dandy

Del cuerpo humano figuran los tumores

cerebrales. Todo tumor cerebral que

produce síntomas puede ser diagnosticado

con certeza y localizado con tanta

precisión, que al operar hoy en día, el

tumor se hace ver enseguida. La mitad de

los tumores, sobre poco más o menos

pueden diagnosticarse y localizarse

mediante un examen neurológico, pero la

otra mitad sólo se deja diagnosticar y

localizar por medio de la ventriculografía.

Este método, empleado correctamente,

resulta perfectamente sano y salvo: usado

sin las debidas precauciones, es

sumamente peligroso.

Durante los diez últimos años se ha hecho

uso de la ventriculografía probablemente

unas dos mil veces, y con solamente una

muerte. En numerosos casos en que se

sospecha la presencia de un tumor

cerebral, la ventriculografía eliminará la

diagnosis de un tumor si el tumor no existe,

y lo hará con la misma certidumbre que la

diagnosis del tumor cuando actualmente

existe. También, en muchos casos de

epilepsia, con o sin manifestaciones

focales, la ventriculografía mostrará como

causa la ubicación de un tumor u otro tipo

de lesión: descubrirá las lesiones atróficas

del cerebro con la misma precisión con que

ocupan espacio.

El tratamiento de los tumores cerebrales ya

no es empírico, es decir, basado en la

conjetura. Ya no es justificable hacer una

descompresión al tratarse de un tumor o

presumido o determinado; ni es justificable

practicar craneotomías exploratorias,

cuando se sabe que existe un tumor

inlocalizable. El tratamiento siempre es un

ataque directo contra el tumor, con la

esperanza de quitarlo completamente en el

acto si resulta operable; si no resulta

removible, entonces y sólo entonces, es

justificable el tratamiento paliativo por

medio de la descompresión.

Con mucho, lo más importante en el

tratamiento de los tumores cerebrales es

sospecharlos, y esto en las primeras etapas

de su desarrollo. Se debe sospechar la

presencia de los tumores cerebrales

cuando aparecen disturbios de la vista, del

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Dandy Diagnóstico y tratamiento

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

60

oído, del habla, del modo de andar y las

funciones motoras o sensorias.

Las convulsiones que aparecen después de

la edad de veinticinco son, en el 50 por

ciento de los casos, efectos de los tumores

cerebrales. En otras palabras, la mayor

ventaja en hacer una diagnosis tentativa es

el “Sentido Común”. Además, los tumores

cerebrales son, indiscutiblemente las

lesiones más comunes del cerebro que

ocurren entre el nacimiento y la edad de

sesenta años, y que causa síntomas

progresivos referibles al sistema nervioso

central.

En las operaciones para los tumores

cerebrales, la mortalidad es menos el

resultado del ataque directo contra los

tumores y la extracción de ellos, que de las

anticuadas operaciones paliativas y

exploratorias. En otros tiempos se

sometían a los pacientes a numerosas

operaciones antes de dar con el tumor, hoy

en día basta una sola operación. Acaso no

sea preciso añadir que mientras más

temprano se haga la diagnosis y mientras

más pequeño sea el tumor, tanto mejor

serán los resultados quirúrgicos. Por el uso

de la ventriculografía es posible hacer o

eliminar la diagnosis de los tumores

cerebrales en las etapas más tempranas de

su desarrollo.

Para ejecutar la ventriculografía se hacen

diminutas aberturas, bajo novocaína, en la

región occipital de los dos lados: esto

requiere solamente pocos minutos y no es

doloroso de ninguna manera.

Se quita entonces el fluido de un ventrículo

lateral y en su lugar se inyecta esa misma

cantidad de aire. Haciendo que el aire corra

por los canales por los cuales circula el

líquido cerebroespinal, se puede proyectar

sobre las placas del rayo X cualquier parte

del sistema ventricular, y todo tumor que

causa señales o síntomas de presión

intracraneana, cambiará de algún modo el

tamaño, la forma o la posición de alguna

parte del sistema ventricular. La

interpretación de estos cambios nos dice la

posición del tumor. Las sombras en la placa

del rayo X que deben al hecho que al aire

tiene menos densidad que el fluido que

reemplaza, y por lo tanto, el rayo X recoge

las sombras de estas áreas de menos

densidad.

Si nada estorba el flujo del aire de los

ventrículos al espacio subaracnoideo donde

es absorbido, no hay cuidado. Hay peligro

cuando los ventrículos se encuentran

obstruídos y el aire no puede salir del

sistema ventricular y por consiguiente, no

puede absorberse. Y para evitar este

peligro es necesario o sacar el aire

mediante otra punción o lo que es mejor,

sacar enseguida el tumor, de esta manera

soltando automáticamente la obstrucción a

la salida del aire al espacio subaracnoide.

Por esta razón las inyecciones de aire

deben ser hechas sólo por el cirujano que

está preparado para continuar la operación

inmediatamente, si el caso lo pide.

En una serie de diapositivas que serán

proyectadas, se mostrará la localización de

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Dandy Diagnóstico y tratamiento

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

61

tumores en todas las partes del cerebro.

Los efectos mecánicos del tumor se ven en

los ventriculogramas anteroposteriores, o

los laterales, o en ambos. Los tumores

pueden obstruir cualquier parte del sistema

ventricular, produciendo dilatación delante

del estorbo. Otros tumores comprimen y

descoyuntan gran parte del sistema

ventricular, y otros aún producen la

deformación de sólo una porción y la

dilatación de otra porción.

Todos los tumores del cerebro, todos los

pineales, y todos los del tercer ventrículo,

causan la dilatación simétrica de ambos

ventrículos laterales. Los tumores del

tercer ventrículo impiden, generalmente, la

comunicación entre los dos ventrículos

laterales, porque obstruyen la foramina de

Monro. Los tumores del tercer ventrículo

impiden, generalmente, la comunicación

entre los dos ventrículos laterales, con libre

comunicación entre ellos, y con un tercer

gran ventrículo patente.

El tamaño, la forma y la posición del tercer

ventrículo constituyen una de las más

importantes determinaciones de la

ventriculografía.

Con el desarrollo del procedimiento de los

métodos diagnósticos y localizadores, y es

muy probable que no haya otro campo

diagnóstico en la medicina, en que se

puede obtener mayor precisión, ha sido

preciso perfeccionar nuevos

procedimientos operativos para hallar y

sacar los tumores inaccesibles a fin de

llegar a los tumores hondos y extraerlos

con buen éxito, es forzoso a veces sacar

una parte o el todo de un lóbulo cerebral.

También se ha averiguado que muchos

gliomatas, que hasta ahora han resultado

inoperables y que siempre recurren,

pueden en la actualidad sacarse

prósperamente, con cura permanente,

mediante el sacamiento de una parte o el

todo de un lóbulo cerebral junto con el

tumor, de un modo algo semejante a la

extracción de una lesión maligna de otras

regiones del cuerpo.

Por eso, si se localizan los tumores

mientras están sosegados, muchos de ellos

pueden curarse mediante la extracción,

junto con el tumor, de un área sosegada

del cerebro, y el paciente no padecerá ni de

efectos mentales ni físicos. Delos tumores

que producen la dilatación del sistema

ventricular y que se encuentran en el

cerebelo, se mostrará un número de

ejemplos de distintos tipos de lesiones,

entre las cuales figuran las neuronas

acústicas como las más comunes y, desde

el punto de vista del cirujano, las más

prometedoras. Estos tumores, antes

inoperables, pueden ahora curarse con una

mortalidad de menos del 15 por ciento. Se

les puede sacar completamente, por la

excisión del interior y la cuidadosa

disección después de la cápsula del tallo

(stem) del cerebro. Pocos son los tumores

que han dado mejores resultados que los

de este importante grupo.

Page 62: Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)

Olivares El Ocaso de la Neurología ..

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 20/ 2012

62

Miscelanea en Neurociencias

El Ocaso de la Neurología Clásica

Dr. Ladislao Olivares L.

Los importantes progresos tecnológicos

que se han dado en el campo del

diagnóstico aunados a las llamativas

propuestas que hace la Medicina basada en

la evidencia (MBE) para incrementar la

calidad científica de la decisiones

terapéuticas se han encargado de socavar,

cada cual por su propio camino, la

importancia que se concede a la clínica

tradicional en el proceso de la atención de

los enfermos incluyendo los del sistema

nervioso. Así, el cambio que se ha venido

fomentando en la práctica médica tiende a

crear un sistema de atención de enfermos

que, en la práctica médica tiende a crear un

sistema de atención de enfermos que, en la

opinión de muchos, no solo es inevitable

evolutivamente sino también deseable en

la medida con el pleno cumplimiento de

sus promesas no solo se conseguirá un

incremento de calidad científica de los

diagnósticos sino también un

mejoramiento en la racionalidad de los

tratamientos especialmente si para cada

diagnóstico que llegue a proponer se pueda

contar con una prueba o un perfil de

pruebas de alta sensibilidad y especificad

para apoyarlo y si para los tratamientos

que se prescriban en cada caso se tenga la

certeza de su efectividad apoyada en

evidencias experimentales que,

preferentemente provenga de estudios

clínicos controlados hechos en grandes

grupos de enfermos y, que solo en los

casos de no contarse con estos se basen en

la opinión personal del propio clínico quien,

a lo largo de su experiencias anecdóticas

acumuladas a lo largo de su práctica

aportará un conocimiento que, a criterio de

los originadores de la propuesta, solo

podrá aceptarse provisionalmente como

una evidencia provisional susceptible de

corregirse por las inicialmente

mencionadas.

El nihilismo clínico que inevitablemente

resulta con todo esto tiene un grado mayor

cuando se acata lo propuesto por la MBE

considerando que mientras que en el caso

de la tecnología diagnóstica existe la

posibilidad de una adecuación con la clínica

tal adecuación no se vislumbra con la

aplicación literal de esta filosofía. Tal

diferencia es fácil de notar cuando se

repara en el hecho de cómo la

telerradiografía de tórax puede ayudar a la

clínica mientras que el valor que pueda

darse al razonamiento clínico de cualquier

grado de elaboración debe ceder el paso a

lo que, según la nueva corriente vendría a

constituir una “mejor evidencia”.

El radicalismo contenido en la MBE tiene su

origen en origen en las decepcionantes

experiencias que el doctor Alfie Cochrane,

epidemiológico escocés, tuvo en el tiempo

que pasó como voluntario en la guerra civil

española con la errática atención médica

que se podía constatar en la atención de

los heridos de tal guerra la cual, sin hacerse

muchas ilusiones, bien podría resultar

igualmente insatisfactoria al observar la

atención médica que en nuestra época se

sigue dando en muchos sitios. El problema

que plantea la atención médica deficiente

tiene una diversidad de formas posibles de

resolverse por más que la elegida el Dr.

Cochrane tuvo que ser la correspondiente a

Page 63: Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)

Olivares El Ocaso de la Neurología

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

63

su preparación y su época y esta no pudo

ser otra que la de depender de lo que en su

tiempo se veía como comprensible

tomando en cuenta la época en que se

propuso y las circunstancias mismas de su

autor según las cuales la mejor forma de

acercar el rigor de la ciencia a la práctica

médica sería mediante el aprovechamiento

de los estudios de población que en esa

época estaban en boga. Una alternativa,

que bien se le pudo haber ocurrido a

alguien dedicado más directamente

involucrado con la práctica y la enseñanza

de la medicina, vendría a ser el más

meticuloso respeto a las normas del arte

médico en su totalidad, sin insistir

demasiado en hacer priorizaciones en las

formas de evitar los errores en una

actividad humana que habiéndose

regularmente aprendido en la escuela de

medicina tiene una diversidad de

oportunidades de no ejecutarse de acuerdo

a las normas.

Lo acontecido a partir de la declaración de

principios de la propuesta tiene el sesgo

que puede predecirse cuando al detectarse

los defectos que tiene determinado

proceso no se toma en cuenta la

operatividad del mismo y se trata de

encontrar la solución mediante el uso de

los personales recursos doctrinarios e

información que se tiene lo cual, sin querer

ahondar mucho en el problema condujeron

a los autores de la MBE a reducir el mal que

se padece a una defectuosa utilización de

la evidencia lo cual, para el caso que nos

ocupa, irónicamente resulta cierto, es decir

que la MBE hace una propuesta que no se

basa en la evidencia que podría lograrse

mediante el estudio operativo de la

atención médica en los distintos ambientes

en que se produce.

La discusión del problema que enseguida

presentamos (que para nada pretende

cancelar la importancia que tienen las

evidencias a todo lo largo del proceso de la

atención médica) más bien se refiere al

criterio que es preciso utilizar para su

adecuada selección y aprovechamiento

basándose en los criterios de pertinencia y

la relevancia a los que deben someterse en

aras de la solución de los problemas que

cada individual presenta.

Para el logro de tal objetivo la discusión del

tema bien puede iniciarse recalcando la

diferencia que hay entre el simple acopio

de información y el aporte de evidencias

considerando que si bien es cierto que en

ambos casos se trata de un aumento

cuantitativo del conocimiento contenido en

un sistema de acopio de una evidencia que

se aporte hará, en el caso de que se trate

de la capacidad de reaccionar ante

determinado estímulo, que su capacidad de

responder cambie en el sentido de la

reafirmación, modulación o rectificación de

las conductas.

Así puede decirse que la utilización de la

tarjeta de plástico que utilizo para entrar al

estacionamiento de Médica sur tiene, en lo

cuantitativo, la misma capacidad de

transportar información que cualquier otra

tarjeta de plástico por más que, en el caso

particular de la misma la información que

se ha puesto en ella tiene la virtud de

vencer los obstáculos que de otra manera

me habrían impedido el paso. La relación

de dependencia-independencia que existe

entre información y evidencia puede

quedar suficientemente aclarada al

recordar la historia en que Sherlock Holmes

pregunta por el perro que al no ladrar

produjo cero información y máxima

evidencia la cual destaca la importancia del

contexto en que la información se produce.

Al traducir el asunto al problema que se

refiere a las evidencias en que debe

basarse la medicina queda demostrado

que, independientemente del esfuerzo y la

meticulosidad que se invierta en producir la

información que quiera utilizarse como

evidencia en resolver una decisión medica

el buen éxito que se tenga en su aplicación

dependerá de la información preexistente

Page 64: Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)

Olivares El Ocaso de la Neurología

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

64

en el sistema sobre el que se quiera aplicar.

El problema de la evidencias y su utilización

en la toma de decisiones en medicina tiene

el obstáculo que no se requiere vencer en

el caso de las ciencias mejor estructuradas

como lo puede ser la química para la cual,

en la identificación de cualquier compuesto

químico, es posible recurrir a las evidencias

que pueda lograrse mediante una serie de

pruebas universalmente aceptadas

mientras que , en el caso de las

enfermedades, la tarea de identificación

mediante el uso de evidencias se refiere a

la identificación de un ente abstracto, la

enfermedad, en cuya definición se combina

los rasgos y los accesorios lo cual, no

pudiendo hacerse bien por el estudio de la

naturaleza requiere de la arbitración de los

expertos.

Considerando lo anterior es posible

entender no solo el limitado éxito que ha

tenido la MBE en el mejoramiento de la

práctica médica sino también anticiparse al

mantenimiento de su limitaciones en la

práctica especialmente si, en el esfuerzo

por mejorar, no se incluye una mejora en

procedimiento global de la atención de los

enfermos al que se refiere el arte clínico y

las acciones que procede a su utilización.

Para ello conviene analizar la forma en que

este ha sido diseñada en el terreno de lo

abstracto y la diversas formas en que tal

diseño llega a corromperse en la práctica o

en el beneplácito de quienes aceptan la

fragmentación del arte clínico en niveles y

su subdivisión en especialidades. Tal

fragmentación llega a resultar operante

cuando se trata de separara los

padecimientos autolimitados que

fácilmente responden al tratamiento

sintomático de los padecimientos más

grandes que requieren diagnosticarse y

tratarse en forma específica. Al proceder

bajo tal criterio se logra producir una forma

de atención medica que, si bien resuelve el

problema administrativo de la misma, bien

puede generar el que se refiere a la pérdida

de la oportunidad terapéutica y el

ensanchamiento de la brecha que existe

entre el estado del arte de la medicina y la

forma en que el mismo se aplica en la

población.

En el fondo de este problema se encuentra

el defecto contenido en la educación

formal en las distintas áreas del

conocimiento según la cual el objetivo

concreto de cada materia es la de poder

responder de forma afirmativa o negativa

cualquier forma de interrogante que se

plantee sin mucho atender a la tercera

respuesta que pudiese ocurrir en lugar de

estas. El inconveniente que representa el

tener que aceptar la incertidumbre que

surgen en el proceso resolver un problema

siendo por si mismo mortificante no llega a

tener la trascendencia que tiene el falsear

las respuestas y el interés por abordarlo

tuvo que esperar a la aportación del doctor

Weed que a inventar el expediente

orientado hacia problemas concedió

respetabilidad a la ignorancia declarada

sobre todo si para hacerlo se toma uno la

molestia de cuantificarla.

Así y al poner en buen uso el

reconocimiento de la personal ignorancia

resulto posible introducir la posibilidad de

aplicación de los algoritmos clínicos los

cuales, al utilizar las ventajas que tiene el

sistema binario para la solución de

problemas permitió dio cabida a la

posibilidad de agregar al cierto o falso que

se pueda agregar a cualquier acertó la

tercera respuesta recomendable referente

al “no se sabe”.

El algoritmo clínico ideado de esta manera,

más que la MBE, bien puede acabar con la

irracionalidad médica empezando por el

sencillo procedimiento de terminar con los

niveles y fragmentaciones de la medicina

contemporánea, etc., etc.

Page 65: Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)

Posadas Requisitos para obtener

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

65

Requisitos para Obtener el Título de Especialista en Neurocirugía

Dr. Germán Posadas Narro

La Federación Latino Americana de Sociedades de Neurocirugía sugiere a las Asociaciones

miembros que utilicen las siguientes normas para la aplicación de exámenes para la obtención

del Título de Especialista en Neurocirugía. (Periodo del Comité Administrativo FLANC 2008 –

2010)

1) REQUISITOS

1.1) Ser Médico en actividad con inscripción y habilitación por el Colegio regional de Medicina en uno de los países miembro de la Federación, mediante la presentación de la copia autenticada del título de Médico con el respectivo número de inscripción.

1.2) Cumplir las siguientes condiciones:

1.2.1- Poseer diploma o certificado de conclusión de Residencia formalizada en

Neurocirugía otorgada por la Institución pertinente de postgrado en

Medicina – Neurocirugía.

1.2.2- Tener realizado el entrenamiento en un servicio de Neurocirugía de otro País

cuya formación curricular sea compatible con el programa establecido por la

FLANC.

1.3) Pagar la tasa de inscripción.

2) LAS INSCRIPCIONES

2.1) La inscripción del candidato implicará el conocimiento de la aceptación total de las

normas y condiciones establecidas por esta publicación en relación a la cuál no

podrá alegar desconocimiento.

2.2) Las inscripciones serán recibidas personalmente en la Secretaría de la Sociedad referida, con carta registrada acompañada de todos los documentos en orden y debidamente encuardernados.

2.3) El período de inscripción será de ----a-----. 2.4) El candidato deberá efectuar el pago de la tasa de inscripción conforme a lo

establecido en cada Sociedad.

2.5) En caso que la documentación presentada por el candidato sea insuficiente el valor

de la inscripción será devuelto descontando la tasa de servicio operacional del 20%

(veinte porciento).

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Posadas Requisitos para obtener

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

66

2.6) La tasa de inscripción no será devuelta en caso de que no se presente el candidato

al examen.

2.7) La aceptación de la inscripción del candidato y la competencia de la Secretaría de

la referida Sociedad le será confirmada. En caso de no recibir la confirmación el

candidato deberá repetir el contacto por vía telefónica.

2.8) Después del recibimiento de la acreditación de inscripción, la Secretaría le enviará

al candidato, por correo, el comprobante de la inscripción, que deberá ser

presentado el día de la prueba, juntamente con los demás documentos.

2.9) Verificada en cualquier momento, el recibimiento de la inscripción que no cumpla con todos los requisitos fijados en esta publicación o que contenga declaraciones falsas o inexactas, la inscripción será cancelada para todos los fines.

3) DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA INSCRIPCION

3.1) Para efectuar la inscripción el candidato deberá presentar obligatoriamente todos

los documentos en copia autenticada, debidamente encuadernado obedeciendo el

siguiente orden:

3.1.1) Ficha de inscripción correctamente completa y firmada;

3.1.2) Copia autenticada del Título Médico Cirujano expedido por la Facultad de Medicina;

3.1.3) Copia del Diploma de Registro como Médico-Cirujano en el Colegio Médico Consejo Regional de Medicina;

3.1.4) Constancia de habilidad expedida por el Colegio Médico o Consejo Regional de Medicina.

3.1.5) Copia del certificado de finalización de Residencia Médica con carta del tutor (orientador) que firme el documento, informando en detalle el programa de entrenamiento al que fue sometido el candidato y su aprobación final con sus respectivas notas de graduación.

3.1.6) Copia del Certificado de finalización de Residencia Médica de la Unidad o División de Postgrado-Neurocirugía de la Facultad de Medicina.

3.1.7) Comprobante del pago de inscripción.

3.2) Los documentos citados quedarán en la secretaría en el momento de la

inscripción.

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Posadas Requisitos para obtener

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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3.3) No serán aceptadas inscripciones condicionales a completar los documentos

exigidos.

3.4) La no integralización de los procedimientos de inscripción (pago de la tasa de

inscripción, entrega de la ficha de inscripción debidamente completa y firmada, e

incluso los documentos exigidos) implica la DESISTENCIA del candidato y

consecuentemente la ELIMINACION del Concurso.

4) LOS EXAMENES

4.1) Los candidatos serán sometidos a las siguientes evaluaciones: Prueba teórica de

carácter eliminatorio (nota mínima 6, y en el sistema vigesimal 12); Prueba

práctica-oral de carácter eliminatorio (nota mínima 6, y en el sistema vigesimal 12)

y análisis del currículum. Jurado compuesto por 2 (dos) miembros de la Asociación

o Sociedades de Neurocirugía y 1 (uno) miembro del Colegio Médico o Asociación

Médica Regional o Nacional.

4.2) Prueba Teórica será compuesta de 50 (cincuenta) preguntas objetivas de múltiple elección, con 5 (cinco) alternativas cada una, siendo solo 1 (una) la respuesta correcta. El contenido del programa será sobre temas fundamentales contenidos em el programa de residencia en Neurocirugía, compuesto de 23 puntos (ver Anexo I) y preparado inmediatamente antes de la prueba por la mesa examinadora utilizando un sistema de sorteo a partir de un banco de preguntas digital. 4.2.1) El resultado del examen teórico será divulgado al término del mismo.

4.3) El examen práctico-oral constará de la aplicación de los temas del anexo I, interpretación de imágenes y discusión de casos clínicos. Jurado compuesto por 2 (dos) miembros de la Sociedad o Sociedades de Neurocirugía y 1 (un) miembro del Colegio o Asociación Médica Regional o Nacional.

4.4) Análisis del currículum.

A) Evaluación de los exámenes y análisis del currículum

1. Cada examen (teórico y práctico-oral) será evaluado en la escala del 0 al 10 , o en el sistema vigesimal de 0 al 20.

2. Será considerado habilitado el candidato quien obtuviera, en cada una de los exámenes una nota igual o mayor que 6 (seis), o en el sistema vigesimal 12

(doce).

3 EL modelo del Currículum Vitae seguirá el patrón formal de presentación de

documentos de esa naturaleza.

4 El análisis del currículum será realizado con los siguientes criterios:

a) Residencia Médica (con nota igual o mayor que 6, o mayor que 12 o graduación en bueno o excelente; serán considerados hasta 4 puntos).

b) Trabajos publicados en revistas de neurocirugía indexadas (2 puntos por trabajo; serán considerados hasta 4 puntos).

c) Trabajo publicado en otras revistas médicas indexadas ( 1 punto por cada trabajo; serán considerados hasta 2 puntos).

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Posadas Requisitos para obtener

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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d) Cursos de actualización y educación continuan en neurocirugía, Nacionales o Internacionales (0,5 puntos; serán considerados hasta 2 puntos).

e) Participación en Congresos Nacionales o Internacionales de Neurocirugía (0,5 puntos; serán considerados hasta 4 puntos)

f) Cursos de perfeccionamiento a nivel nacional o internacional (un punto cada curso, serán considerados hasta dos puntos).

g) Maestría (concluida 2 puntos, en curso un punto). h) Doctorado (concluido 3 puntos, en curso 2 puntos).

La mesa examinadora será definida por la Comisión de la Sociedad o las

Sociedades afiliadas a la FLANC y constará de dos miembros de la Sociedad

o de las Sociedades y un miembro del Colegio o la Asociación Médica

Regional o Nacional.

B) El resultado final

1. La nota obtenida en el examen teórico tendrá un valor de 4

2. La nota obtenida en el examen práctico-oral tendrá un valor de 4

3. Del análisis del currículum será atribuido un valor de 2.

4. El total de los puntos del candidato será igual a la sumatoria de las notas

obtenidas en los exámenes y el currículum según los respectivos valores.

C) La aprobación

1) Será considerado aprobado el candidato que obtuviese una media final igual o

mayor que 6 (seis) o mayor o igual que 12 (doce) en el sistema vigesimal.

2) Los resultados de los aprobados serán publicados en el sitio de referencia de la

Sociedad.

3) El resultado final del examen será divulgado por escrito a través de una

declaración, enviada por el correo hasta 30 (treinta) días después de su

realización.

4) Después de la aprobación, la Sociedad a la que pertenece el candidato enviará

la lista con los aprobados a la Facultad de Medicina y Colegio Médico o

Asociación Médica Regional o Nacional a fin de que reciba su Título y haga el

registro de Especialista respectivamente.

5) El candidato aprobado deberá pagar las tasas para la confección del Título de

Especialista y de su registro como tal.

D) Presencia en los exámenes

1) El examen será realizado el día-----local------

2) El candidato deberá llegar al local citado con una anticipación de 30 minutos

del horario fijado de inicio, junto con el comprobante de inscripción y original

del DNI (Cédula Oficial de Identidad).

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Posadas Requisitos para obtener

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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3) No será permitido el acceso al local de exámenes al candidato que se presenta

después del horario establecido.

4) La no presentación del candidato a cualquiera de los exámenes implicará su

eliminación del concurso.

5) Durante los exámenes no será admitido cualquier especie de consulta o

comunicación entre los candidatos ni la utilización de libros, manuales,

impresos o anotaciones, máquinas calculadoras, agendas electrónicas o

similares, celular, BIP, Walkman u otro receptor de mensajes.

6) Por motivo de seguridad, los candidatos solamente podrán retirarse del recinto

de exámenes después de haber culminado el mismo según hora establecida

por la Comisión Evaluadora.

7) El candidato será eliminado si utiliza médicos ilícitos para la realización de los

exámenes; perturba de cualquier manera el orden de los trabajos; se atrasa o

ausenta a cualquiera de los exámenes; salir del local de los exámenes sin el

acompañamiento del fiscal, antes de concluidas las mesas y dejar de firmar la

lista de asistencia.

5) RECURSOS DE APELACION

1) Los Recursos de apelación serán realizados por escrito, hasta 10 (diez) dias a partir de la

publicación del resultado, dirigidos a la secretaría, acompañados de todos los

documentos y fundamentaciones que el candidato considere útiles en favor de su

pedido.

2) El recurso tendrá un costo de------- que no será devuelto de ninguna manera.

6) PUNTOS QUE NO ESTEN CONSIDERADOS SERAN RESUELTOS POR LA DIRECTIVA

DE LA ASOCIACION O SOCIEDAD DE NEUROCIRUGIA.

Lugar, fecha

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Posadas Requisitos para obtener

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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ANEXO I

Programa para el examen y optar el Titulo de Especialista en Neurocirugía

1. Bases anatómicas y fisiológicas en neurocirugía;

2. Métodos diagnósticos en neurocirugía;

3. Principios generales de técnicas neuroquirúrgicas,

4. Cuidados pre y postoperatorios en neurocirugía;

5. TEC: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación;

6. TVM: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación;

7. Hipertensión intracraneana: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento;

8. Tumores intracraneanos: clasificación y aspectos de biología molecular;

9. Tumores óseos y orbitarios;

10. Tumores intracraneanos supratentoriales;

11. Tumores intracraneanos infratentoriales;

12. Tumores selares y paraselares;

13. Tumores raquimedulares;

14. Hidrocefalia de infancia y de adulto;

15. Accidente vascular cerebral isquémico y hemorrágico, fisiopatología, diagnóstico y

tratamiento;

16. Aneurismas y malformaciones vasculares en el SNC ;

17. Malformaciones congénitas del SNC;

18. Discopatías y espondilopatías;

19. Infecciones y infestaciones del SNC;

20. Dolor: fisiopatología y tratamiento;

21. Neurocirugía funcional;

22. Lesiones traumáticas de nervios periféricos;

23. Neoplasias de sistema nervioso periférico.

*Agradecimiento: Agradecemos el apoyo altruista de reconocidos Colegas Latinoamericanos,

en especial de Brasil, Chile, Venezuela, Colombia y Honduras, que mediante sus aportes e

informaciones específicas han permitido consolidar este proyecto.

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Posadas Requisitos para obtener

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

71

Ciencia y Arte

La Hora de Desaprender

Por Samuel Arango M.

Los hombres maduros de ahora hemos llegado a una edad maravillosa en la que emprendemos el camino del desaprendizaje. Fuimos criados con la creencia de que debíamos ser los mejores en todo: mejores estudiantes, mejores esposos, mejores profesionales, mejores padres, etc. Fuimos educados con la creencia de que TODO es pecado. Ha llegado la hora del desaprendizaje o lo que mi hija llama graciosamente el importaculismo. ("Todo me importa un culo"). Ha llegado la hora de decir NO en muchas ocasiones, de mandar al carajo los compromisos y las obligaciones. Pasó la hora de las responsabilidades desvelantes. Ahora nos gusta estar solos, disfrutar buenas conversaciones con gente que no nos insulta y que cree lo mismo que nosotros o que no le importa que opinemos diferente. Es la hora de hablar de todo sin necesidad de sostenerlo como medio de defensa. Es hora de ver películas, de estar en una finca durante la semana, de leer, de escuchar, de sonreír y de burlarse de la mayoría de los mortales que viven pendientes de las pendejadas. Nosotros demostramos que las responsabilidades fueron bien atendidas por nosotros, que hicimos las cosas lo mejor posible, que dejamos huellas, que somos buenas personas. Lo que nos queda de vida es para nosotros, para disfrutar, para cumplir el mandamiento divino de amarnos a nosotros mismos. Por eso vamos a hacer lo que nos da la gana. Viajar al máximo, tomando café con amigos y amigas, conversando con todo el que nos encontremos. Ya pasó la época de los roles. Lo que fuimos, fuimos, ahora somos para nosotros mismos sin tener que rendir cuentas a nadie. Los demás seguirán su camino de responsabilidades y de afanes, de preocupaciones y nerviosismos. Nosotros ahora estamos por encima del bien y del mal. Vamos a museos, asistimos a conferencias y si no nos gusta nos salimos sin que nos importe, redescubrimos al Quijote y a Fernando González. Ahora asistimos con mayor frecuencia a entierros y nos damos cuenta de que se aproxima el nuestro, pero estamos preparados, pues al fin y al cabo vivir es mortal. Dios es para nosotros una profunda experiencia interior, lejos de mitos, ritos, limosnas y pecados sin fin. Es la hora de empezar a relajarnos y de conversar largas horas con Dios, que es el único que permanece siempre, ahora y después de que abandonemos la nave del cuerpo. Nos rodean pocos seres a quienes amamos profundamente y que seguirán viviendo sus propias experiencias, estemos nosotros o no. Mandaremos para donde sabemos a la gente que nos molesta, la tóxica. Quienes nos buscan sin egoísmos van a encontrar una sonrisa, una mirada tierna y comprensiva, un consejo acertado o no, afecto. Somos ahora sí libres de ataduras, de prejuicios, de creencias. Somos libres si no le tememos ni a la vida ni a la muerte.

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Posadas Requisitos para obtener

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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Reglamento de publicaciones

a Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la

Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la

publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos

pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los

objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los

avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e

intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la

investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme

en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y

calidad de vida de los pacientes.

NORMAS GENERALES � Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras

áreas de Neurociencias � Los artículos deben ser originales e inéditos � Pertenecer a una de las siguientes

categorías: - Editorial. - Página del Presidente - Artículos Originales. - Artículos de Revisión. - Reporte de Casos. - Notas Técnicas. - Miscelánea neurociencias - Galería Fotográfica. - Cartas al Editor.

� Estar redactado en español o inglés, impreso en papel bond blanco A4, espacio simple, con márgenes de 3 cm.

� Cada sección del manuscrito empezará en página aparte, las que se numerarán en forma consecutiva.

� Se entregará 1 original impreso y la versión electrónica del texto grabado en CD o USB, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia fotografías con buena resolución.

� Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité Editorial de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.

� En la primera página del original se consignará:- Identificación del autor o autores en el siguiente orden: nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno, filiación institucional, ciudad y país.

Nombre de la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo. Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia, apartado postal, teléfono y correo electrónico.

� El título del artículo debe ser corto y claro en castellano o portugués. Puede tener subtítulo corto referido al tema principal del estudio.

� Las referencias bibliográficas serán única-mente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.

Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology J Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de seis se agrega «et al» separado por una (coma)

Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 -58 Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. TRABAJOS ORIGINALES � Resumen: En español e inglés. No debe

contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en:

L

Page 73: Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)

Posadas Requisitos para obtener

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/).

� Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis.

� Materiales y Métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.

� Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías.

� Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor.

� Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y aportes más importantes del artículo.

� Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.

� La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.

ARTICULO DE REVISIÓN � Resumen en español e inglés � Introducción � Texto de la revisión (puede ser subdividida

en subtítulos) � Conclusiones � Referencias Bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras REPORTE DE CASOS � Resumen en español e ingles � Introducción � Caso clínico (Historia, Tratamiento,

evolución) � Discusión � Referencias bibliográficas La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o

figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras. NOTA TÉCNICA � Resumen en español e ingles � Introducción � Caso clínico (Historia, Técnica y resultados) � Discusión � Conclusiones � Referencias bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. MISCELANEA NEUROCIENCIAS Tratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias CIENCIA Y ARTE La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte. Se aceptará como máximo 3 páginas. GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones CARTAS AL EDITOR Deben ser redactadas según el esquema siguiente: - Texto de la carta. - Referencias bibliográficas. Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias. ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: [email protected] Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016