NEUROIMAGEN EN EPILEPSIA.

Alberto Villarejo Galende.Servicio de Neurología. Hospital Univesitario Doce de Octubre.

RADIÓLOGO

INDICE.

1) Introducción.2) Neuroimagen estructural.

- Protocolos de RM en epilepsia- Esclerosis temporal medial. (radiólogo: características radiológicas)- Patología dual.- Malformaciones del desarrollo cortical.- Síndromes neurocutáneos que producen epilepsia con frecuencia.- Malformaciones vasculares.- Tumores.- Lesiones de tipo residual (postraumáticas, isquémicas, hemorrágicas)

3) Neuroimagen funcional.- RM de perfusión.- Espectroscopia por RM.- SPECT cerebral.- PET cerebral.- Magnetoencefalografía

INTRODUCCIÓN

Las crisis comiciales son la manifestación clínica de una descarga anormal, sincronizada y excesiva de las neuronas corticales. Epilepsia es el trastorno cerebral caracterizado por la predisposición a padecer crisis recurrentes. Es una enfermedad frecuente, con una prevalencia entre 4-10 por 1000 en países desarrollados, y algo mayor en países en vías de desarrollo (ref. lancet).

Las crisis se pueden clasificar en:1) Parciales: aquellas en las que existe evidencia de inicio focal, y que a su vez

se dividen en simples (sin alteración del nivel de conciencia), complejas (con alteración del nivel de conciencia) y parciales con generalización secundaria.

2) Generalizadas. La descarga epiléptica afecta a todo el cerebro y no existe evidencia de inicio focal. A su vez se dividen en ausencias, mioclónicas, tónicas, atónicas y tonico-clónicas

Las causas de la epilepsia pueden ser múltiples; de hecho casi cualquier enfermedad que afecte al cerebro puede manifestarse con una crisis. Según la causa, se distinguen tres grandes grupos de epilepsia:

1) Idiopáticas: en ellas no se encuentra ninguna causa subyacente, salvo una presumible predisposición genética. Su aparición y curso clínico es

dependiente de la edad, suelen tener buen pronóstico y un patrón electroclínico típico.

2) Sintomáticas: Se deben a un trastorno conocido del sistema nervioso, ya sea congénito o adquirido

3) Criptogénicas o probablemente sintomáticas: son aquellas en las que se sospecha una causa sintomática, que no puede detectarse con los medios disponibles.

La aproximación diagnóstica de un paciente con crisis se basa en reunir los datos de la historia clínica, estudios de laboratorio, electroencefalograma (EEG) y neuroimagen (ref.Villarejo):

1) Historia clínica: sigue siendo la base del diagnóstico. Se debe intentar recabar toda la información posible del episodio mediante el interrogatorio al paciente y los testigos, para intentar responder a las siguientes preguntas:

- ¿Ha tenido el paciente una crisis epiléptica? El diagnóstico diferencial incluye otros cuadros paroxísticos como el síncope, hipoglucemia, accidente isquémico transitorio, narcolepsia, crisis psicógenas, etc.

- ¿Existe un inicio focal?- ¿De qué tipo de crisis se trata?- ¿Se trata de una crisis sintomática aguda?

3) Estudios de laboratorio. Es buena práctica solicitar un hemograma, bioquímica completa y hormonas tiroideas. En pacientes que ya toman fármacos antiepilépticos se pueden solicitar sus niveles. Cuando se sospeche hemorragia subaracnoidea, vasculitis, infección del SNC o exista antecedente de infección VIH, se debe realizar una punción lumbar tras haber descartado lesión ocupante de espacio en la neuroimagen. En todos los pacientes se debería realizar un electrocardiograma.

4) Electroencefalograma (EEG): Proporciona valiosa información en todo paciente con crisis: 1) apoya el diagnóstico cuando detecta actividad epileptiforme; 2) facilita la clasificación del tipo de crisis; 3) presenta trazados típicos en algunos síndrome epilépticos; 4) puede mostrar alteraciones sugerentes de lesión cerebral subyacente. El primer EEG detecta anomalías en el 50% de los pacientes con epilepsia, y su rendimiento aumenta al 80-90% al tercer estudio.

5) Neuroimagen. La tomografía computerizada (CT) y, sobre todo, la RM craneal, han revolucionado el estudio de los pacientes con epilepsia, al permitir obtener imágenes cerebrales cada vez más depuradas. Se considera que alrededor del 70% de las epilepsias pueden estar asociadas a lesiones estructurales (ref. Maugdil), muchas de las cuales pueden detectarse con las técnicas actuales. Esto ha permitido relanzar el tratamiento quirúrgico de la epilepsia lesional refractaria en los últimos años.Las indicaciones de neuroimagen varían en función del tipo de paciente y disponibilidad de las técnicas radiológicas. En Octubre de 2004, el UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (ref. NICE) públicó una guía basada en la evidencia para el manejo de pacientes con epilepsia, que incluía indicaciones radiológicas (tabla 1). 1. Imagen estructural. El estudio de las epilepsias requiere identificar posibles alteraciones estructurales mediante técnicas de imagen.

a. Resonancia magnética (RM). Está indicada en todos los pacientes con epilepsia, excepto cuando hay un diagnóstico inequívoco de epilepsia focal benigna de la infancia o epilepsia mioclónica juvenil. El rendimiento de esta técnica es más elevado cuando se realiza siguiendo un protocolo específico para epilepsia. Identificar determinadas lesiones, permite, además, establecer qué riesgo de fármaco-resistencia tiene el paciente. Por ejemplo, la presencia de una esclerosis del hipocampo o de una alteración de la migración neuronal sugieren un pronóstico pobre en cuanto al control de las crisis.b. Tomografía computarizada (TC). En pacientes epilépticos la TC se emplea ocasionalmente como complemento a la RM o en pacientes con crisis de inicio en los que se quiere descartar patología urgente como una hemorragia, tumor o infección. 2. Imagen funcional. La tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía por emisión de fotón (SPECT), magnetoencefalografía (MEG), espectroscopia por RM (MRS) y resonancia magnética funcional (fRM) son de utilidad para identificar la zona epileptógena en pacientes con epilepsia, sin embargo, su rendimiento en el diagnóstico de epilepsia es poco claro.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EN RM

Secuencias T1:Existen diferentes técnicas para lograr contraste en el que predomine el efecto de T1, pero en epilepsia es necesario conseguir el mayor contraste entre sustancia gris (SG) y sustancia blanca (SB), por lo que no se deben utilizar secuencias Spin-Eco (SE) o RARE (FSE). Tanto las secuencias de Eco de Gradiente (EE) como las secuencias de Inversión-recuperación (IR) provocan buen contraste SG-SB. fig1

Para estudiar el córtex, se necesitan cortes muy finos para evitar artefactos por volumen parcial, por lo que hay que recurrir a la adquisición en tridimensional (3D), que permite obtener cortes de 1mm con buena RSR. Si los cortes de 1mm tienen una matriz de 1x1mm el bloque 3D es isotrópico y las reconstrucciones en cualquier plano no pierden calidad fig 2. La adquisición 3D que hoy es posible tanto en T1 como en T2 y FLAIR, permite obtener planos simétricos entre estructuras como los hipocampos para una comparación más exhaustiva fig3 así como analizar más fácilmente pequeñas áreas de la corteza cerebral con orientación oblicua. Además, la adquisición 3D es imprescindible para realizar segmentaciones de calidad si se necesita hacer volumetría. Las secuencias 3D-T1 se realizan con técnica EG. Por tanto, la secuencia T1 recomendada en un protocolo de epilepsia es una adquisición 3D con técnica GE y voxel isotrópico de 1mm.

Las secuencias IR son las que consiguen más contraste SG-SB, gracias al ajuste del tiempo de inversión (TI), pero han de trabajar en 2D, por lo que no es posible bajar de 2mm de espesor de corte sin perder calidad. Pueden utilizarse como complemento del estudio 3D.

Secuencias T2: Las secuencias T2 también pueden ser obtenidas con diferentes técnicas, con

resultados ligeramente diferentes, cada uno de los cuales tiene ventajas e inconvenientes fig 4 . Aunque las secuencias SE convencionales son las que obtienen mejor contraste con predominio de T2, no resultan útiles en epilepsia, porque requieren tiempos de adquisición muy largos, lo que impide utilizar matrices de alta resolución, necesarias para estudiar el córtex y especialmente los hipocampos. Las secuencias SE rápidas (más

conocidas como Fast-SE, FSE o Turbo-SE) pueden conseguir matrices de 512x512 con pixel de 0.4x0.4 mm, llegándose en algunos casos a trabajar con matrices de 1024x1024 ( ver más adelante), lo que facilita la valoración de la estructura interna del hipocampo y también permite valorar pequeñas lesiones corticales muy difíciles de detectar con secuencias de resolción convencional fig 5 . Por otro lado, estas secuencias no son sensibles a los artefactos por susceptibilidad magnética, por lo que pequeñas calicificaciones fig 6 o restos de hemosiderina fig7 pueden pasar desapercibidas. Las secuencias con mayor sensibilidad a la susceptibilidad magnética son las secuencias EG, especialmente si son adquiridas mediante técnica Eco-Planar (EPI), por lo que es conveniente añadir una de estas secuencias, especialmente si hay que descartar restos de sangrado.

Cuando se trabaja con secuencias IR se puede variar el tiempo de inversión (TI), para anular la señal de alguna estructura con T1 homogéneo. En una secuencia IR con contraste T2 (TE largo) se puede anular la señal del LCR fig 8 conservando el resto del contraste: esto da lugar a la secuencia FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery). Esta secuencia es especialmente útil cuando se estudian lesiones en contacto con LCR que pueden pasar desapercibidas en una secuencia T2 fig 9 . También puede ajustarse el TI para anular la señal de la SB lo cual aumenta el contraste SG-SB y realza lesiones en la SB.

Antenas de superficie:Las antenas de superficie consiguen un aumento de la RSR

en una zona pequeña y superficial del cerebro, lo que puede ser útil cuando el estudio realizado con antena de volumen es normal o presenta una imagen dudosa fig 10 . Sin embargo existen algunos inconvenientes que hay que tener en cuenta. El primero de ellos es su pequeño tamaño, que obliga a elegir una zona de estudio relativamente pequeña. Además la colocación puede ser difícil, ya que no debe tocar la cabeza ni orientarse perpendicular al campo (dependiendo de la sisntonización de la bobina). Son especialmente difíciles las regiones mediales. Por otro lado, los artefactos por movimiento son más llamativos, sobre todo si se llega a mover la antena. Como son antenas únicamente receptoras hay que emitir RF con la antena de cuerpo, lo que aumenta la energía depositada sobre el paciente (SAR): esto va a limitar el número total de cortes comparado con la antena de volumen que es emisora-receptora. Actualmente ya están disponibles las llamadas antenas de alta densidad, que están compuestas por múltiples antenas de superficie en paralelo y permiten estudiar todo el cerebro con la calidad de una antena de superficie fig 11. Existen estudios que han demostrado mayor sensibilidad para la detección de pequeñas displasias corticales, por lo que se recomienda trabajar con este tipo de antenas en los estudios de epilepsia, especialmente si existen RM previas negativas con protocolos más convencionales.

Imán de 3 Tesla:El aumento del campo magnético tiene dos efectos fundamentales: aumenta la

RSR de forma lineal y aumenta el contraste en T2 y la susceptibilidad magnética. También aumenta de forma lineal el desplazamiento químico. Por otro lado, disminuye ligeramente el contraste en T1. El aumento del desplazamiento químico junto con el aumento de RSR mejora también la calidad de la Espectroscopia, tanto por la mayor homogeneidad de la línea basal ( mejor supresión del pico del agua) como por la mayor resolución de los picos. En los estudios estructurales, el aumento de la calidad de las imágenes en T2 mejora sobre todo la visualización de la estructura interna del

hipocampo fig 12. El riesgo de calentamiento de material ferromagnético es mayor en 3T por lo que se debe evaluar el riesgo siempre, a pesar de que se hubieran realizado previamente estudios en 1.5T. El principal inconveniente de los imanes de 3T es que la experiencia es todavía escasa, cuando se detectan lesiones muy pequeñas o sutiles el diagnóstico no es tan específico. Por tanto no pueden establecerse indicaciones regladas y se debe evaluar cada caso de forma individual. La diferencia más llamativa con los imanes convencionales es el aumento de la calidad de los estudios funcionales (Difusión, Perfusión y Activación) que permite estudios con mayor sensibilidad. En los estudios estructurales, también hay diferencias significativas, ya que el aumento de la RSR junto con el aumento del contraste en T2 permite detectar lesiones que no se ven o son muy difíciles de identificar en imanes de 1.5. En algunos casos de ETM cuando los signos en 1.5T son poco expresivos las imágenes con 3T aumentan la fiabilidad fig 13. Las diferencias son aún más llamativas en el caso de pequeñas lesiones periféricas, donde se ha demostrado que los imanes de 3T aumentan la sensibilidad en más del 40% respecto al 1.5T fig14 .

Segmentación y volumetría:Los actuales programas de segmentación semiautomática permiten cálculos

exactos de estructuras con señal relativamente homogénea y borde bien definido, como puede ser el LCR, el córtex o el hipocampo. Para que las medidas sean exactas y reproducibles, las imágenes han de tener buena RSR y contraste adecuado además de cortes finos, por lo que se suelen utilizar secuencias 3D-GE, habitualmente en T1. En el contexto de la epilepsia, la volumetría del hipocampo es la medida más empleada, y se ha demostrado que es más sensible que el análisis visual para detectar pequeñas asimetrías. Sin embargo, con asimetrías superiores al 10% el análisis visual tiene una sensibilidad similar, por lo que el uso sistemático de la volumetría en el ámbito clínico no está justificado. Por otro lado, también se puede realizar volumetría de porciones del hipocampo y también del córtex adyacente (especialmente el córtex entorrinal), donde se han encontrado cambios de volumen significativos en pacientes con Esclerosis Temporal Medial (ETM), pero su rentabilidad en la clínica, (añadido al análisis visual) no es muy alta, ya que el análisis visual cuando es realizada por equipos con experiencia, tiene resultados similares, por lo que la volumetría es más recomendable como herramienta para investigación.

A. Causas más frecuentes de epilepsia lesional.

Las causas más frecuentes de epilepsia lesional, que pasaremos a repasar a cuntinuación, son la esclerosis temporal mesial, las malformaciones del desarrollo cortical, los tumores, las malformaciones vasculares, las lesiones residuales y algunos síndromes neurocutáneos como la esclerosis tuberosa. B. Esclerosis temporal medial.

La esclerosis temporal medial (ETM) es la pausa más frecuente de epilepsia parcial refractaria en las series quirúrgicas. Desde el punto de vista anatomopatológico, se caracteriza por la pérdida selectiva de neuronas y gliosis en el sector CA1 del hipocampo, que con el tiempo puede extenderse también a

otras regiones del hipocampo como la fascia dentada, el endfolium (CA4), la lámina polimorfa localizada entre la fascia dentada y el endfolium y, finalmente, el subiculum (giro del parahipocampo). Es típico que el sector CA2 esté preservado. Este patrón de afectación selectiva de determinadas regiones del hipocampo se cree que es debido a la vulnerabilidad selectiva de las neuronas de estas zonas, determinada por su función y características químicas. Los pacientes con ETM presentan un conjunto de rasgos clínicos, electroencefalográficos y de neuroimagen que permiten el diagnóstico. La mayoría de la veces existe el antecedente de una patología cerebral en los primeros 2-3 años de vida, que se considera es la que pone en marcha el proceso que conduce a la ETM. La causa más frecuente son las crisis febriles (75%), habitualmente atípicas, pero muchas otras etiologías pueden producirla (traumatismo craneoencefálico, anoxia perinatal, infecciones del SNC). Las crisis sin fiebre aparecen tras un periodo de tiempo variable, pero que suele oscilar entre los 5 y 15 años. Pueden comenzar como un aura (sensación epigástrica ascendente, ilusiones olfativas, sensaciones psíquicas extrañas, síntomas autonómicos), que precede a una crisis parcial compleja. Son típicos los automatismos orales y manuales, la postura distónica del brazo contralateral y la afasia crítica y postcrítica en las crisis del hemisferio dominante. Es frecuente que en los periodos intercríticos los pacientes tengan una leve afectación de la memoria anterógrada, que a menudo sólo se detecta en estudios neuropsicológicos detallados. El hallazgo característico en el EEG es una punta, onda aguda o punta-onda temporal unilateral, pero que puede ser bilateral en un tercio de los pacientes. El EEG crítico localiza mejor la región epileptógena.

La ETM, presenta 3 signos característicos: Atrofia de hipocampo ( ocasionalmente también de otras estructural temporales mediales e incluso del polo temporal), alteración de señal ( hipointensidad en T1 e hiperintensidad en las secuencias T2 y FLAIR) y pérdida de la estructura interna, es decir, falta de diferenciación de la estructura en capas hipo-hiperintensas que el hipocampo presenta normalmente fig 15 . No siempre se dan todos estos hallazgos juntos: hay ocasiones en los que no se observa atrofia significativa y otras en las que la alteración de señal y la pérdida de la estructura interna es poco evidente fig 16. El signo más fiable de ETM es la pérdida de volumen, especialmente del hipocampo. Sin embargo la atrofia puede ser difícil de identificar, ya que se trata de una estimación comparativa con el otro hipocampo y a veces la atrofia afecta a ambos hipocampos ( aunque habitualmente de forma asimétrica). La alteración de señal es muy específica de ETM, aunque para demostrarla pueden ser necesarias secuencias con alta resolución y sobre todo con máximo contraste en T2: para ello son muy útiles los imanes de 3T, ya que tienen mayor señal y sobre todo mayor contraste en T2 ( ver figura 13). El diagnóstico diferencial de la ETM ha de hacerse con la displasia hipocampal. Se trata de una alteración en el desarrollo del hipocampo y se puede observar con mayor frecuencia en pacientes epilépticos, autistas y con alteraciones del lenguaje o del aprendizaje. Los signos de displasia hipocampal son la ausencia de “enrrollamiento” (infolding) del cuerpo hipocampal y la desestructuración de la cabeza, debido al desarrollo anómalo, que suele provocar una morfología más esférica, en contraposición a la morfología oval habitual del hipocampo en los cortes coronales fig 17 . Puede existir pérdida de la estructura interna, pero sin un aumento importante de la señal en T2 y no hay signos de atrofia.

Su relación con la epilepsia es poco clara, pero generalmente no es la causa directa de las crisis (frecuentemente se trata de pacientes con crisis frontales), y suele asociarse a otras alteraciones del desarrollo (fig 18 , especialmente del sistema límbico (sobre todo agenesia del cuerpo calloso) y con doble córtex, por lo que es probable que los pacientes epilépticos cuyo único hallazgo es la displasia hipocampal asocien alguna pequeña alteración del desarrollo cortical no visible en el estudio estructural.

C. Patología dual o doble.

Se utiliza este término para referirse a la coexistencia de dos o más lesiones epileptógenas en un mismo paciente. En la práctica, suele tratarse de pacientes con esclerosis temporal medial y otra lesión fuera del hipocampo, generalmente en el lóbulo temporal ipsilateral, lo cual sucede en algunas series en el 25% de los casos (ref. Cendes F). Las lesiones asociadas con mayor frecuencia son las malformaciones del desarrollo cortical fig 19 . La importancia de la lesión dual estriba en que en estos pacientes la evaluación electroclínica debe ser aún más cuidadosa, para poder establecer cuál de las dos lesiones es responsable de la recurrencia de las crisis, una decisión crucial y complicada cuando se plantea el tratamiento quirúrgico.

D. Malformaciones del desarrollo cortical (MDC).

Este tipo de malformaciones es el que más atención ha recibido en los últimos años, ya que los continuos avances de neuroimagen han demostrado que son mucho más frecuentes de lo que se pensaba (ref. camacho.). Las MDC suponen una de las principales causas de epilepsia en el niño y adulto joven y en algunas series llegan a representar el 25% de las epilepsias refractarias, en ocasiones tratables mediante cirugía si la MDC es circunscrita. También son una causa importante de retraso mental y parálisis cerebral.

El desarrollo de la corteza cerebral es un proceso complejo que puede subdividirse en cuatro etapas: proliferación, migración, diferenciación y organización cortical. Las alteraciones del desarrollo pueden aparecer en cualquiera de estas fases, cuyos pasos están regulados por múltiples genes mediante mecanismos que se conocen parcialmente. Barkovich et al (cita 2005) han desarrollado un sistema de clasificación (tabla 2) que tiene en cuenta aspectos genéticos y fisiopatológicos. Desde el punto de vista clínico y de neuroimagen, es más comodo distribuir las MDC en tres categorias de acuerdo a su distribución: trastornos generalizados, trastornos focales o multifocales y trastornos hemisféricos (ref. urneo).

Las MDC requieren estudios estructurales de la máxima calidad tanto en T1 como en T2 y FLAIR, ya que pueden ser muy pequeñas o provocar alteraciones de señal muy sutiles y además requieren ser interpretadas por neurorradiólogos con experiencia. EN el caso de la ETM, se ha demostrado que la aplicación de un protocolo de epilepsia, con 1.5T aumenta muy significantemente la detección de lesiones pero además la interpretación de las imágenes en centros de referencia tambíen se ha demostrado que aumenta la cantidad de lesiones detectadas. En el caso de las MDC, estas diferncias son aún más importantes, ya que se trata de lesiones muy heterogéneas y frecuentemente difíciles de detectar. En las MDC se ha probado que el empleo de imágenes de alta resolución con antenas multicanal (múltiples antenas de superficie que abarcan todo el cerebro) en imanes de 3T aumenta la detección de pequeñas MDC en un 40% con

respecto al mismo protocolo en imán de 1.5T, y varían el manejo del paciente en un 35% de los casos.

1) Trastornos generalizados.- Lisencefalia. Este término define un encéfalo sin circunvoluciones por un

defecto de la migración neuronal durante el primer trimestre. Se han identificado dos tipos de lisencefalia. En la tipo I fig 20 la superficie cortical es lisa, y puede aparecer de forma aislada (esporádica o ligada a X), o formando parte del síndrome malformativo de Miller-Dieker (deleción en 17p13.3). En la tipo II fig 21 la superficie cortical tiene aspecto granular “en empedrado” y es característica de ciertas distrofias musculares congénitas que también asocian anomalías oculares (p. ej Disfrofia muscular congénita de Fukuyama y síndrome de Walker-Warburg).

- Heterotopia. Constituye un acúmulo neuronal de localización anómala. La heterotopia subependimaria o periventricular fig 22 se detecta como nódulos de sustancia gris en las regiones ependimarias de los ventrículos laterales, que son bilaterales en el 75% de los casos y se acompañan de heterotopias subcorticales en el 30% fig 23 . Estás últimas se asocian a epilepsia con mayor frecuencia (hasta el 80% de los casos). En RM los nódulos son isointensos con la sustancia gris, no captan contraste, no tienen efecto masa ni edema asociado. Es necesario emplear las 3 secuencias (T1, T2 y FLAIR) para demostrar que la señal es idéntica a la de la SG en todas las secuencias. El diagnóstico diferencial más importante de las heterotopias periventriculares son los nódulos subependimarios de la Esclerosis Tuberosa fig 24 , que no son isointensos con el córtex y frecuentemente se realzan en el estudio post-contraste.La heterotopia en banda, o síndrome de la doble corteza es una forma más grave de heterotopia, que además de epilepsia produce generalmente retraso psicomotor de moderado a grave. Tiene una herencia ligada al cromosoma X, donde se localiza el gen de la doblecortina. En RM aparece como una banda bihemisférica de sustancia gris interpuesta en la sustancia blanca, entre la corteza y los ventrículos fig 25. Es casi exclusivo de mujeres, ya que los varones no suelen sobrevivir, y es muy infrecuente la forma unilateral

2) Trastornos focales o multifocales.- Displasia cortical focal. Es una alteración muy circunscrita de la

organización cortical. Es la MDC más diagnósticada en los pacientes con epilepsia, que muy a menudo es su única manifestación. Se observan sobre todo en la corteza frontal y los giros precentral y postcentral. En la RM, la corteza aparece engrosada, irregular, con borde mal definido con la sustancia blanca. La señal de la displasia puede ser normal o ser levemente hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. La sustancia blanca adyacente suele ser hiperintensa en T2. En la displasia tipo Taylor es típico observar una hiperintensidad en T2 en la sustancia blanca yuxtacortical, de morfología triangular y con el vértice dirigido al ventrículo fig 26 . La displasia cortical focal tipo I produce alteraciones más sutiles, por lo que puede ser mucho más difícil de identificar. Se caracteriza por presentar discreto borramiento de la unión córtico-

subcortical, con tenue aumento de señal en la sustancia blanca que suele identificarse mejor en las secuencias FLAIR fig 27 . Suelen ser lesiones más extensas y peor definidas y es frecuente que el lóbulo afecto presente discreta atrofia. Son más frecuentes en el lóbulo temporal donde se asocian a ETM. En ocasiones, la displasia cortical está asociada con un drenaje venoso anómalo (angioma venoso), por lo cual, si se detecta un angioma venoso en un paciente epiléptico se debe realizar un estudio de alta resolución de la zona. (poner cita Alvarez-Linera RM estructural).

- Polimicrogiria. En este trastorno de la organización cortical, las circunvoluciones son más pequeñas y numerosas fig 28 . Aparece con más frecuencia en las regiones opercular y silviana; la afectación puede ser uni o bilateral, multifocal o difusa. No hay alteraciones en la señal y la corteza polimicrogírica puede ser funciona fig 29 l, por lo que es una de las posibles indicaciones de la RM funcional, si se plantea la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Según la localización y extensión de la malformación, las manifestaciones clínicas varían. Presentan epilepsia hasta el 90% de los pacientes.

- Esquisencefalia. En esta entidad la corteza displásica puede plegarse de forma centrípeta, formando una hendidura fig 30 que puede comunicarse con el ventrículo lateral. Las crisis son muy frecuentes y puede asociar también hemiparesia, ceguera o retraso mental en casos graves. La hendidura suele localizarse cerca de la cisura de Rolando y puede ser uni o bilateral. Es común que exista una polimicrogiria, entidad que se considera relacionada. Se distinguen dos tipos de esquisencefalia: tipo I o de labio cerrado (cuando las superficies corticales están en contacto) y tipo II o de labio abierto (hendidura abierta, separada por LCR, vasos piales, etc).3) Trastornos hemisféricos.

- Hemimegalencefalia. Es una malformación grave que asocia trastornos de la migración y proliferación neuronal. Origina retraso mental, hemiparesia y crisis epiléticas rebeldes al tratamiento. En la RM se observa el aumento de tamaño de un hemisferio, que presenta una corteza engrosada fig 31 , con pérdida de digitaciones de la sustancia blanca y dilatación ipsilateral del ventrículo lateral. Suele haber discretas alteraciones en la señal de la sustancia blanca, especialmente en T2. Puede asociarse a la neurofibromatosis tipo I o a la hipomelanosis de Ito.

E. Síndromes neurocutáneos que producen epilepsia con frecuencia.

Los dos síndromes neurocutáneos que producen epilepsia con mayor frecuencia son la esclerosis tuberosa y la enfermedad de Sturge-Weber.

- Esclerosis tuberosa.Es una enfermedad autosómica dominante con gran variablidad fenotípica, incluso dentro de la misma familia. Existen dos genes implicados, responsables de la síntesis de proteínas supresoras de tumores (TSC 1 y TSC, localizados respectivamente en los cromosomas 9 y 16). Sus mutaciones provocan alteraciones en la diferenciación celular y la migración neuronal, así como proliferación hamartomatosa. Desde el punto de vista neurológico, estas alteraciones conducen a la

aparición de tuberosidades corticales, nódulos subependimarios y tumores gigantocelulares.El 85% de los enfermos padecen epilepsia, con crisis de múltiples tipos. Cuando aparecen en la infancia se manifiestan a menudo como síndrome de West. De hecho, la esclerosis tuberosa es la causa más frecuente de síndrome de West sintomático. En estos casos, la incidencia de retraso mental es más frecuente. El 5% de los pacientes desarrollan un astrocitoma gigantocelular subependimario, localizado en las proximidades del agujero de Monro, y que puede producir hidrocefalia y clínica de hipertensión intracraneal. Además de la clínica neurológica, la esclerosis tuberosa produce manifestaciones cutáneas, oftalmológicas y viscerales, fundamentales para el diagnóstico (Tabla 3).En los estudios de neuroimagen, se encontrarán las lesiones típicas de la enfermedad:

a) Nódulos subependimarios: aparecen en la pared de los ventriculos laterales, especialmente en las proximidades del agujero de Monro y núcleo caudado fig 32 (ver también figura 24) . Su apariencia cambia con la edad. Antes de la mielinización, en la RM suelen ser hiperintensos en T1 e hipointensos en T2. Con el paso del tiempo su aspecto se invierte: iso o hipointensos en T1 e hiperintensos en T2. A menudo terminan calcificándose, tras lo cual aparecen hipointensos en todas las secuencias y se observan con facilidad en la TC craneal. Puede existir captación de contraste en el 30-80% de los casos, que no significa transformación neoplásica pero obliga al seguimiento radiológico de los nódulos cercanos al agujero de Monro, región donde aparecen los tumores gigantocelulares.

b) Tuberosidades corticales. fig 32 Son las lesiones más características de la esclerosis tuberosa y aparecen como nódulos cortico-subcorticales. Al igual que las lesiones subependimarias, su aspecto varía según la fase de mielinización y pueden llegar a calcificar con el tiempo. En ocasiones pueden expandir y distorsionar las circunvoluciones afectadas. La transformación maligna es excepcional, pero se debe sospechar cuando capten contraste.

c) Lesiones de sustancia blanca. En secuencias T2 pueden observarse lesiones hiperintensas lineales de trayecto radial, desde la matriz germinal al borde pial fig 33 , que en ocasiones unen los nódulos subependimarios con las tuberosidades corticales.

d) Astrocitoma gigantocelular subependimario. Se considera una forma más displásica y agresiva de los nódulos subependimarios, sin que exista una distinción histológica clara entre ellos. En RM se presentan como lesiones cercanas el agujero de Monro, de señal heterogénea, a menudo con calcificaciones en su interior y con realce marcado tras la inyección de contraste fig 34.

- Enfermedad de Sturge-Weber.Es una enfermedad esporádica que combina malformaciones vasculares y cerebrales, afectando a cara y cerebro ipsilateral, por lo que también recibe el nombre de angiomatosis encefalo-trigeminal. En las formas típicas aparece un angioma facial (nevus flammeus), otro retiniano y otro

leptomeníngeo, que está constituido por vasos tortuosos y asienta generalemente en la región parieto-occipital. El estasis venoso provoca hipoxia crónica, que a su vez ocasiona calcificación y gliosis reactiva de la corteza cerebral subyacente fig 35 . Con el tiempo termina apareciendo atrofia del hemisferio afectado.Casi el 90% de los pacientes tienen crisis epilépticas, generalmente parciales son generalización secundaria, aunque también pueden presentar otros tipos incluido el síndrome de West. También es frecuente el retraso mental y hasta un tercio de los casos tienen una hemiparesia contralateral u otros signos focales, que a veces aparecen de forma súbita tras una crisis.La RM craneal con gadolinio permite identificar el angioma leptomeníngeo, además de la atrofia cortical. Se considera que el realce con contraste es debido más al efecto del angioma sobre el córtex que al angioma en sí mismo, pero es típico observar realce giral en la zona del angioma fig 36 Es común la hipertrofia de las venas de drenaje y el plexo coroideo del ventrículo lateral ipsilateral. Ocasionalmente pueden detectarse heterotopia o displasias corticales. Las calcificaciones corticales pueden tardar años en aparecer y se aprecian mejor mediante TC craneal ( ver figura 35 ).

F. Malformaciones vasculares.

Las malformaciones vasculares pueden clasificarse en malformaciones arteriovenosas, angiomas cavernosos, angioma venoso y teleangiectasia. Estás dos últimas rara vez producen crisis.

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son las más malformaciones vasculares más comunes. En el 80% de los casos tienen localización supratentorial, sobre todo en el territorio de la cerebral media. Con frecuencia asientan en la corteza y producen crisis epilépticas, que suelen ser parciales con generalización secundaria. El cuadro clínico más grave lo produce su sangrado, que causa hemorragia parenquimatosa y/o subaracnoidea. La RM permite detectar las MAV con una sensibilidad cercana al 100%. Se observan como una señal serpiginosa de “vacío de señal”, que representa la anárquica red de vasos fig 37. A menudo se aprecia alteración de señal en T2 debido a restos de hemosiderina, gliosis o calcificación, tanto de la periferia del nido de la MAV como en el parénquima interpuesto entre los vasos. La angioresonancia craneal aporta más información sobre las carácterísticas anatómicas de la MAV, permite estimar el tamaño del nido y su relación con el parénquima cerebral fig 38 . Los estudios realizados con la técnica 3D-T1 con bolo de contraste (CE-MRA) ( ver capítulo de tecnicas), permiten suprimir mejor el tejido estacionario, especialmente cuando hay restos hemáticos y las técnicas más rápidas ( ténica TRICKS) con lectura seriada del espacio K pueden diferenciar mejor la fase arterial de la fase venosa fig 39 La angiografía convencional sigue siendo el método diagnóstico de elección en el estudio de la MAV,sobre todo para la valoración de la angioarquitectura, especialmente para detectar pequeños aneurismas intranidales que han de tratarse de forma independiente. También es imprescindible para el estudio de la hemodinámica, de cara a la posible embolización del nido, aislada o más frecuentemente previa a la radiocirugía. La

planificación de la radiocirugía se hace combinando la información del estudio angiográfico convencional y la ARM o la Angio-TC, ya que es necesario delimitar exactamente el nido y evitar la radiación al parénquima, lo cual solamente se consigue integrando la información de ambas técnicas fig40. La angio-RM es fundamental en los controles post-radiocirugía, para descartar complicaciones ( edema, formación de quistes, raramente necrosis) y para ver la evolución del tamaño del nido. Debe realizarse con contraste, ya que la disminución de velocidad en el nido como resultado del tratamiento puede dar lugar a falsos negativos en el estudio 3D-TOF sin contraste fig 41 . Es importante señalar que a partir de los 6 meses es habitual observar realce post-contraste en el nido radiado sin que esto signifique una complicación. Sin embargo, el realce complica el análisis de el estudio 3D-TOF post-contraste ( ver capítulo de técnicas), ya que el realce puede simular persistencia de nido, fig 42por lo que se recomienda utilizar secuencias con técnica CE-MRA ya que si en éstas no hay aumento de señal es indicativo de cierre de la MAV fig 43

Los angiomas cavernosos o cavernomas son menos frecuentes que las MAV, pero sin embargo son más frecuentes en los pacientes con epilepsia. Se trata de lesiones constituidas por vasos parecidos a capilares, desprovistos de tejido elástico o muscular, y sin parénquima cerebal interpuesto entre ellos. Cuando son múltiples (13-33% de los casos), se debe sospechar el origen familiar (cavernomatosis familiar autosómica dominante). Suelen localizarse en tronco, ganglios basales y regiones subcorticales. Es común que presenten pequeños sangrados intermitentes que condicionan su aspecto típico en RM: centro heterogéneo (hipo e hiperintenso) en todas las secuencias debido a los diferentes estadios del sangrado fig 43 . En T2 aparece además un anillo periférico hipointenso que representa el depósito de hemosiderina, visible con mayor facilidad en las técnicas de Eco de gradiente. En los cavernomas pequeños la única alteración visible puede ser la producida por la hemosiderina que puede detectarse únicamente con secuencias GE, especialmente las realizadas con técnica EPI fig 44. Por tanto, en un protocolo de epilepsia es conveniente incluir esta secuencia.

Tumores.

Cualquier tumor que crezca cerca de la corteza cerebral puede producir irritación y crisis comiciales secundarias. En las series oncológicas, los tumores más frecuentes son las metástasis y los astrocitomas de alto grado, que aunque pueden producir crisis, debutan con más frecuencia con síntomas de focalidad neurológica o de hipertensión intracraneal. En las series de epilepsia crónica de causa tumoral, predominan los tumores poco agresivos y de localización cortical como el tumor neuroepitelial disembrioplásico , el ganglioglioma, el gangliocitoma y los tumores gliales de bajo grado (astrocitoma y oligodendroglioma) ( ver capítulo de tumores).

Como en todos los pacientes con epilepsia, la RM es la técnica de elección, con una sensibilidad cercana al 100% en el diagnóstico de tumores. En este caso, debe emplearse siempre contraste. También son útiles las secuencias de perfusión para intentar distinguir los tumores de alto y bajo grado. (refrencia LINERA)

G. Lesiones de tipo residual

Múltiples agresiones del parénquima cerebral ocasionan necrosis y esclerosis reactiva que pueden producir crisis epilépticas. Las más frecuentes son las lesiones isquémicas fig 45 y postraumáticas fig 46. En general, los pacientes responden bien a la medicación anticomicial y rara vez se plantea el tratamiento quirúrgico, cuyos resultados son peores que en otras causas de epilepsia como la esclerosis temporal mesial.

Las lesiones isquémicas suponen la causa más frecuente de epilepsia sintomática en mayores de 60 años. Suelen ser fáciles de detectar en RM, aunque a menudo los pacientes pueden tener más de una lesión y es difícil determinar cuál es la que provoca las crisis.

Los traumatismos craneoencefálicos son otra causa frecuente de epilepsia en el adulto (hasta el 5-10%), sobre todo cuando se afectan los lóbulos frontal y temporal. La RM detecta la lesión residual gliótica como hiperintensa en T2. Son útiles las secuencias de Eco de gradiente para detectar restos de hemosiderina de sangrados previos.

ESPECTROSCOPIA DE HIDRÓGENO

El papel fundamental de la RM en el paciente epiléptico es la detección de una lesión estructural, por sus implicaciones tanto para el diagnóstico como para el pronóstico. En la esclerosis mesial temporal, la correlación de la IRM con la clínica y el EEG permite la “lateralización del foco” en la mayor parte de los pacientes. No obstante, se conoce desde estudios histológicos y posteriormente se ha puesto de manifiesto con técnicas de imagen funcional como el PET, que las alteraciones se extienden más allá de la lesión estructural, y que existe al menos una alteración funcional más extensa, y muchas veces una alteración bilateral detectable histológicamente. Estos hallazgos coinciden con los hallazgos de la ERM: la pérdida neuronal se ve reflejada en el espectro por una disminución del pico de NAA, (el hallazgo más replicado de la literatura)24-33que frecuentemente es bilateral aunque con afectación asimétrica29;34;35. Además, se han descrito recuperaciones parciales del pico de NAA el lado contrario a la cirugía, lo que indica que su disminución traduce en parte una alteración funcional reversible36;37Por otro lado, se observa también un aumento discreto de los picos de Cho, MI y Cr, probablemente en relación con la presencia de astrogliosis38. Si bien el hallazgo más constante el la disminución de NAA, fig 47 se ha mencionado como un marcador más sensible la combinación de varios, como la fracción NAA/Cho o NAA/Cho+Cr , especialmente si se combinan con índices de asimetría38;39 , aunque estos cálculos son menos prácticos en la clínica diaria. El principal inconveniente de esta técnica es la dificultad para obtener medidas reproducibles, ya que pueden existir variaciones intrasujeto de hasta el 15%, debido fundamentalmente a dificultades para obtener un campo local homogéneo; esto es especialmente dificil en la región temporal medial, debido a la cercanía del hueso y del aire del seno esfenoidal. Además, teniendo en cuenta que lo más importante en la esclerosis temporal medial es la comparación entre ambos lados, las dificultades para obtener espectros en las mismas condiciones de homogeneidad pueden impedir una comparación fiable, especialmente en la cabeza del

hipocampo. Por todo esto, los estudios deben realizarse en unidades con experiencia y no deben utilizarse espectros que no cumplan con criterios estrictos de calidad. La ERM con voxel simple ha demostrado ser una técnica bastante sensible en la detección del lóbulo temporal causante de las crisis26,aunque inferior a la RM estructural por lo que su valor en la clínica no está claramente establecido. Más recientemente, la incorporación de técnicas de voxel múltiple (ver capítulo de técnicas) permite estudiar la región temporal medial con mayor resolución ya que se pueden obtener múltiples volúmenes con tamaño de 1ml fig 48 , es decir 8 veces menor que la ERM de vóxel único. Con ésta técnica es posible analizar distintas zonas tanto de los hipocampos como del resto de la región temporal medial. De esta manera puede aumentar la sensibilidad fig 49. Los imanes de 3T aportan ventajas importantes y permiten aumentar la resolución , obteniendo medidas inferiores a 1ml, lo que probablemente aumente significativamente la sensibilidad fig 50 aunque es necesaria mayor experiencia para probar su valor en la clínica. Quedan importantes cuestiones por resolver, como el valor pronóstico de una afectación bilateral en la ERM y unilateral en RM, o el significado de la detección de una alteración en la ERM en ausencia de lesión estructural o en contradicción con otros hallazgos, tanto en EEG como en imagen funcional40. Se necesita mayor experiencia, y actualmente no hay criterios definidos. En general, si la clínica EEG y RM estructural coinciden en señalar una ETM no es necesario recurrir a otras exploraciones. Habría que valorar la realización de una ERM ante una clínica y EEG típicos de ETM y una RM normal, dudosa o con afectación bilateral. Parece razonable apoyarse en la ERM cuando en una epilepsia temporal no hay lesión estructural en la RM o la alteración no es clara, y los hallazgos de la ERM coinciden con otras exploraciones. En el futuro muchos de estos pacientes podrían prescindir de la colocación de electrodos profundos, pero actualmente no hay experiencia suficiente para tomar decisiones quirúrgicas basadas únicamente en la ERM. La ERM actualmente puede servir para reforzar la indicación de electrodos profundos si la alteración es clara a pesar de un estudio estructural normal, o bien al contrario, cuando no hay alteraciones significativas, en cuyo caso antes de valorar electrodos se plantearían otras exploraciones como el SPECT ictal (o SISCOM) y el PET. En cuanto a la epilepsia extratemporal, el uso de la ERM está restringido aún al ámbito de la investigación.

RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL

La RMf comienza a considerarse como un estudio rutinario cuando se trata de localizar el área motora primaria de cara a la cirugía de lesiones en área rolándica fig51 . Esta indicación incluye casos de pacientes epilépticos- con o sin lesión estructural visible- en los que se plantea una intervención cerca del área motora primaria. Sin embargo, la situación más común en la cirugía de la epilepsia corresponde a pacientes con epilepsia temporal en los que se plantea una resección amígdalo-hipocampal. Como es sabido, una de las complicaciones de la cirugía temporal es la alteración en funciones relacionadas con el lenguaje, especialmente en la cirugía sobre el hemisferio dominante. Por otro lado, también es muy importante tener en cuenta la posibilidad de secuelas mnésicas, sobre todo las que afectan a memoria verbal. Clásicamente, se utiliza el test de Wada para determinar la dominancia hemisférica para el lenguaje así como para determinar el estado de cada hemisferio con tareas de memoria. Actualmente existe una tendencia a restringir este test ya que es un

procedimiento agresivo y no exento de errores y además existen grandes dificultades para obtener Amital sódico. Aunque el estudio neuro-psicológico es fundamental, se requieren técnicas objetivas menos invasivas que el test de Wada para determinar la dominancia hemisférica para el lenguaje y valorar si el hipocampo que se pretende resecar mantiene o no su funcionalidad en tareas de memoria. La RMf ha demostrado en múltiple estudios la alta fiabilidad para determinar la dominancia hemisférica para el lenguaje, superando en ocasiones al test de Wada por lo que comienza a utilizarse como herramienta clínica. En la mayoría de los casos es posible valorar con fiabilidad cuál de los dos hemisferios presenta más actividad durante diferentes tareas lingüísticas ( generación verbal, fluidez, categorización semántica) fig 52 . En pacientes epilépticos puede observarse disminución de la dominancia fig 53 e incluso dominancia en el hemisferio contralateral a la mano dominante fig54 , seguramente por transferencia de funciones ante la lesión del hemisferio dominante. Los estudios de memoria con RMf se encuentran en fase de investigación y aunque son bastante prometedores aún no han demostrado la fiabilidad necesaria para sustituir al test de Wada, aunque probablemente en el futuro puedan realizarse junto con los estudios de lenguaje. En todo caso, la RMf es una técnica que requiere equipos con amplia experiencia y no olvidar que son dependientes de la colaboración del paciente, la cual puede ser difícil en algunos pacientes epilépticos.

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12)

PROTOCOLO BÁSICO DE RM

1) LOCALIZADORESLocalizador sagital con secuencia rápida (15-30 seg)

2) BLOQUE 3D-T1Adquisición 3D-GE en T1, con cortes de 1mm y voxel isotrópico ( puede hacerse con matriz de 256x 224 en FOV de 250mm). Plano axial u (opcionalmente) en coronal o sagital. (7-8 min)

3) CORTES AXIALES EPI-GE O GECortes oblicuos en la dirección del hipocampo, de todo el cerebro, con 4-5mm de espesor e intervalo de 1mm. Matriz de 256x192 en FOV de 240 mm. ( EPI: 30 seg. GE: 3min)

4) CORTES CORONALES T2Cortes oblicuos perpendiculares al hipocampo, de 3mm de espesor y 0-0.3 mm de intervalo. Matriz de 512x512 ( puede hacerse con matriz de 512x 256 e interpolación a 512x512) en FOV de 22-24, abarcando todo el cerebro. (6-8 min)

5) CORTES CORONALES FLAIRCortes en la misma localización que los T2, con matriz de 256x 192 en FOV de 22-24. (5-6 min)

6) OPCIONALSi la clínica no es típica de epilepsia temporal conviene añadir cortes axiales con técnica FLAIR y datos similares a la adquisición coronal. Cuando hay datos de epilepsia extratemporal se recomienda añadir además cortes axiales T2

TABLA 1. RECOMENDACIONES NICE: PAPEL DE LA NEUROIMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA.

1) La neuroimagen debe utilizarse para identificar alteraciones estructurales que pueden causar ciertos tipos de epilepsia.

2) La RM es la técnica de elección en pacientes con epilepsia.

3) LA RM es particularmente importantes en los siguientes casos:

a. Pacientes que desarrollan epilepsia antes de los 2 años de edad o en la vida adulta.

b. Pacientes con sospecha de crisis parciales por la historia, exploración o EEG (excepto en los casos con evidencia clara de epilepsia parcial benigna).

c. Pacientes con crisis persistentes pese a tratamiento con fármaco de primera línea.

4) No se deben solicitar pruebas de neuroimagen de forma rutinaria cuando se ha hecho el diagnóstico de epilepsia generalizada idiopática.

5) Se debe utilizar el TC si no se dispone o está contraindicada la RM. También se

puede considerar para niños que requieran anestesia general para la RM pero no para el TC.

6) En situaciones de urgencia, el TC se puede utilizar para determinar si las crisis han sido causadas por una enfermedad neurológica aguda.

7) Los pacientes que requieran una RM deberían poder hacerla pronto*

Abreviaturas: RM: Resonancia magnética; TC: tomografia computerizada.*“Pronto”: en las recomendaciones NICE se considera dentro de las 4 semanas siguientes a la crisis. Tomado de: NICE. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsias in adults and children in primary and secondary care. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=CG020

TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LAS MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL

I. Malformaciones debidas a proliferación neuronal o glial anormal o a apoptosis.A. Anomalías del tamaño cerebral (Proliferación disminuida /

apoptosis aumentada, o proliferación aumentada / apoptosis disminuida).

1) Microcefalia con córtex fino o normal.2) Microlisencefalia (microcefalia extrema con córtex

grueso)3) Microcefalia con polimicrogiria extensa.4) Macrocefalias.

B. Proliferación anormal (tipos celulares anormales).

1) No neoplásica.a. Hamartomas corticales de la escleosis tuberosa.b. Displasia cortical con células balonadas.c. Hemimegalencefalia

2) Neoplásica.a. Tumor neuroepitelial disembrioplásico.b. Ganglioglioma.c. Gangliocitoma.

II. Malformaciones por migración neuronal anormal

Espectro lisencefalia / heterotopia en bandaSíndromes del espectro córtex empedrado / distrofia muscular congénita.Heterotopia

a. Subependimaria (periventricular).b. Subcortical (excepto la heterotopia en banda).c. Marginal glioneural.

III. Malformaciones por organización cortical anormal.

Polimicrogiria y esquisenzefalia.a. Polimicrogiria bilateral.b. Esquisencefalia.c. Polimicrogiria con otras malformaciones

cerebrales.d. Polimicrogiria o esquisencefalia como parte de

alteraciones congénitas múltiples o retreso mental.

B. Displasia cortical sin células balonadas.C. Microdisgenesias

IV. Malformaciones del desarrollo cortical sin clasificación concreta.A. Malformaciones secundarias a errores congénitos del

metabolismo.a. Enfermedades mitocondriales y déficits del

metabolismo del piruvato.b. Enfermedades peroxisomales.

B. Otras malformaciones no clasificadas.a. Displasia sublobar.b. Otras.

Tomado de: Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Jackson GD, et al. A developmental and genetic classification for malformations of cortical development. Neurology 2005; 65:1873-87.

TABLA 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESCLEROSIS TUBEROSA.

A. Definitivos- Tuberosidades corticales.- Nódulos gliales subependimarios.- Facomas retinianos.- Adenoma sebáceo.- Fibromas periungueales.- Placa fibrosa en frente o cuero cabelludo.- Angiomiolipomas renales.

B: Sugestivos.- Familiar de primer grado con esclerosis tuberosa.- Manchas acrómicas.- Piel de Shagreen.- Rabdomiomas cardiacos.- Espasmos infantiles.- Quistes o tumores renales.- Linfangioleiomiomatosis pulmonar.- Lesiones hipodensas o calcificaciones cortico-subcorticales.