Este es su Resumen de Benefits

Este es su Resumen de

Beneficios

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2019 Allwell Medicare (HMO) H9276: 022 Condado de Polk, FL

H9276_19_7946SB_022_SPN_MS_Aceptado 09072018

En este folleto se le proporciona un resumen de los servicios que cubrimos y las responsabilidades de costos compartidos. No se enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos al número que figura en la última página, y pida la ‘‘Evidencia de cobertura’’ (EOC). También puede acceder a la EOC en nuestro sitio web en allwell.sunshinehealth.com.

Usted es elegible para inscribirse en Allwell Medicare (HMO) en los siguientes casos:

Usted tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare. Los afiliados deben seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare si esta no se paga de otro modo conforme a Medicaid o si no la paga un tercero.

Debe ser ciudadano estadounidense o encontrarse legalmente en los Estados Unidos y residir de manera permanente en el área de servicio del plan (es decir, su residencia permanente debe ser en el condado del área de servicio de Allwell Medicare (HMO). Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de Florida: Polk.

No debe tener enfermedad renal terminal (ESRD). (Pueden aplicarse excepciones a personas que desarrollan ESRD mientras están inscritas en un plan de salud grupal o comercial de Allwell, o en un plan de Medicaid).

El plan Allwell Medicare (HMO) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente calificados en su área. Puede elegir a su proveedor de atención primaria (PCP) para que lo ayude a coordinar su atención. Puede solicitar un directorio de proveedores actual o visite allwell.sunshinehealth.com para obtener una lista actualizada de los proveedores de la red. (Tenga en cuenta que, excepto para la atención de emergencia, la atención de urgencia cuando se encuentra fuera de la red, los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red, si obtiene atención médica de proveedores fuera del plan, ni Medicare ni Allwell Medicare (HMO) serán responsables de los costos).

Este plan de Allwell Medicare (HMO) incluye además cobertura de la Parte D, que le brinda ayuda para coordinar sus necesidades médicas y de medicamentos con receta a través de una sola fuente conveniente.

Resumen de beneficios DEL 1 DE ENERO DE 2019 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2019 Beneficios Allwell Medicare (HMO) H9276 - 022

Primas/copagos/coseguro Prima mensual del plan $0

Deducible Deducible de $0

Responsabilidad máxima que paga de su bolsillo (no incluye losmedicamentos con receta)

$6,700 por año Este es el monto máximo que pagará por copagos y coseguro para los servicios médicos cubiertos durante el año.

Cobertura para pacientes internados en un hospital*

Copago de $195 por día para los días 1 a 7 Copago de $0 por día para los días 8 en adelante

Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios*

Servicios de atención hospitalaria para pacientes ambulatorios (incluyen observación): copago de $200 por visita Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $100 por visita

Visitas en el consultorio del médico*

Atención primaria: copago de $0 por visita Especialista: copago de $35 por visita

Atención preventiva*(p. ej., vacuna antigripal, pruebas de detección dela diabetes)

Copago de $0 Hay otros servicios preventivos.

Atención de emergencia Copago de $90 por visita Usted no tiene que pagar el copago si ingresa al hospital de forma inmediata.

Servicios de atención de urgencia

Copago de $35 por visita

Servicios de diagnóstico/laboratorio/ imágenes*

Servicios de laboratorio: copago de $0 a $150 Procedimientos y exámenes de diagnóstico: copago de $0 a $150 Servicios de radiografía: copago de $0 a $150 Servicios de radiología de diagnóstico (tales como MRI, MRA, CT,

PET): copago de $25 a $150

Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Beneficios Allwell Medicare (HMO) H9276 - 022 Primas/copagos/coseguro

Servicios auditivos Examen auditivo (cubierto por Medicare): copago de $35 Examen auditivo de rutina: copago de $0 (1 por año calendario) Audífonos: copago de $0 a $1,580 (2 audífonos por año)

Servicios odontológicos Servicios odontológicos (cubiertos por Medicare): copago de $35 por visita Servicios odontológicos preventivos: copago de $0 (incluye los

exámenes odontológicos, limpiezas y radiografías) Hay una asignación máxima de $1,000 por año calendario; se aplica a todos los beneficios dentales preventivos e integrales.

Servicios oftalmológicos Examen oftalmológico (cubierto por Medicare): copago de $35 por visita Examen oftalmológico de rutina: copago de $0 Anteojos de rutina: hasta una asignación de $150 por año

calendario

Servicios de salud mental*

Terapia individual y grupal: copago de $40 por visita

Centro de atención de enfermería especializada*

Para cada período de beneficio, usted paga lo siguiente: copago de $0 por día para los días 1 a 20 copago de $170 por día para los días 21 a 100

Fisioterapia* Copago de $40 por visita

Servicio de ambulancia* Copago de $225 (por viaje de ida)

Transporte* Copago de $0 (por viaje de ida) Se cubre un máximo de 24 viajes de ida o de regreso a lugares aprobados por el plan por año calendario. Los viajes de ida de más de 30 millas pueden necesitar la autorización del plan.

Medicamentos de la Parte B de Medicare*

Medicamentos para quimioterapia: coseguro del 20 %. Otros medicamentos de la Parte B: coseguro del 20 %.

Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Medicamentos con receta de la Parte D Etapa de deducible Este plan no tiene deducible de la Parte D.

Etapa de cobertura inicial (después de que paga su deducible, si corresponde)

Minorista preferida Receta para un suministro para 30 días

Minorista estándar Receta para un suministro para 30 días

Pedido por correo Receta para un suministro para 90 días

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos

Copago de $0

Copago de $10 Copago de $0

Nivel 2: medicamentos genéricos

Copago de $0

Copago de $20 Copago de $0

Nivel 3: medicamentos de marca preferidos

Copago de $42

Copago de $47 Copago de $126

Nivel 4: medicamentos no preferidos

Copago de $100

Copago de $100 Copago de $300

Nivel 5: medicamentos especializados

Coseguro del 33 %

Coseguro del 33 % No disponible

Nivel 6: medicamentos seleccionados

Copago de $0

Copago de $10 Copago de $0

Información importante: El costo compartido puede variar en función del nivel de ayuda que usted reciba, la farmacia que elija (como minorista estándar, pedidos por correo, atención a largo plazo o infusión en el hogar) y el momento en el que pase a otra de las cuatro etapas del beneficio de la parte D. Para obtener más información sobre los costos del suministro a largo plazo, la infusión en el hogar o los costos compartidos adicionales específicos de farmacia y las etapas del beneficio, llámenos o consulte nuestra EOC por Internet. El subsidio por bajos ingresos (LIS) es una ayuda adicional que recibe de Medicare. Para conocer si reúne los requisitos, visite Medicare.gov o llame a Servicios para afiliados al 1-877-935-8022 (TTY: 711).

Otros beneficios cubiertos Beneficios Allwell Medicare (HMO) H9276 ­-- 022

Primas/copagos/coseguro Artículos de venta libre (OTC)

Copago de $0 (asignación de $40 por mes para los artículos disponibles para pedido por correo) Visite el sitio web del plan para conocer la lista de productos de venta libre cubiertos.

Atención quiropráctica Servicios de quiropráctica (cubiertos por Medicare): copago de $20 por visita

Equipos o suministros médicos*

Equipamiento médico duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno):coseguro del 20 %.

Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, prótesis para miembros): coseguro del 20 %. Suministros para la diabetes: copago de $0

Cuidado para los pies (servicios de podiatría)

Exámenes y tratamiento para los pies (cubiertos por Medicare): copago de $35 por visita Cuidado para los pies de rutina: copago de $0 por visita (6 visitas

por año).

Programas de bienestar Programa de acondicionamiento físico: copago de $0 Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas: copago de $0 Para obtener una lista detallada de los beneficios del programa de bienestar, consulte la EOC.

Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

• Section 1557 Non-Discrimination Language Notice of Non-Discrimination

Allwell complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Allwell does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Allwell:

• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats).

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages.

If you need these services, contact Allwell's Member Services telephone number listed for your state on the Member Services Telephone Numbers by State Chart. From October 1 to March 31, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends, and on federal holidays.

If you believe that All well has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling the number in the chart below and telling them you need help filing a grievance; Allwell's Member Services is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697).

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Member Services Telephone Numbers by State Chart State Telephone Number and Plan Type Arizona 1-800-977-7522/1-877-935-8020 (HMO and HMO SNP) (TTY: 711) Arkansas 1-855-565-9518 (HMO) (TTY: 711) Florida 1-844-293-2636 (HMO); 1-877-935-8022 (HMO SNP) (TTY: 711) Georgia 1-844-890-2326 (HMO); 1-877-725-7748 (HMO SNP) (TTY: 711) Illinois 1-855-766-1736 (HMO) (TTY: 711) Indiana 1-855-766-1541 (HMO and PPO); 1-833-202-4704 (HMO SNP) (TTY: 711) Kansas 1-855-565-9519(HMO);1-833-402-6707 (HMO SNP) (TTY: 711) Louisiana 1-855-766-1572 (HMO) (TTY: 711) Mississippi 1-844-786-7711 (HMO); 1-833-260-4124 (HMO SNP) (TTY: 711) Missouri 1-855-766-1452(HMO);1-833-298-3361 (HMO SNP) (TTY: 711) New Mexico 1-844-810-7965 (HMO SNP) (TTY: 711) Ohio 1-855-766-1851(HMO);1-866-389-7690 (HMO SNP) (TTY: 711) Pennsylvania 1-855-766-1456(HMO);1-866-330-9368 (HMO SNP) (TTY: 711) South Carolina 1-855-766-1497 (HMO and HMO SNP) (TTY: 711) Texas 1-844-796-6811(HMO);1-877-935-8023 (HMO SNP) (TTY: 711) Wisconsin 1-877-935-8024 (HMO SNP) (TTY: 711)

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Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Para obtener más información, comuníquese con: Allwell Medicare (HMO) 1301 International Parkway, Suite 400 Sunrise, FL 33323

allwell.sunshinehealth.com

Los afiliados actuales deben llamar al: 1-877-935-8022 (TTY: 711)

Los futuros afiliados deben llamar al: 1-877-826-3692 (TTY: 711)

Del 1 de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después del horario de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajes.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente ‘‘Medicare & You’’ (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, llame al 1-877-935-8022 (TTY: 711). El ‘‘coseguro’’ es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio.

Allwell tiene un contrato con Medicare para planes HMO, HMO SNP y PPO, y con algunos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato.

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