Unidad X - GinecobstetriciaObstetricia

Ángel Augusto Pérez-Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Terapia Intensiva Obstétrica. Ciudad de México, MéxicoCorrespondencia: gmemiinv@gmail.com

Mónica Elizabeth Linarte-Basilio

Secretaría de Salud. Ciudad de México, México

Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaría de Salud, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México,México.

Introducción

El embarazo es un estado que impone un verdadero desafío para el sistema cardiovascularmaterno. La adaptación fisiológica normal incluye incremento de la frecuencia cardiaca (FC) ydel gasto cardiaco (GC), disminución de la presión arterial media (PAM) y resistenciasvasculares sistémicas (RVS). Estructuralmente existe remodelación cardiaca con incrementode la masa y tamaño del ventrículo izquierdo.6 Los embarazos que se complican conpreeclampsia, enfermedad cardiaca, sepsis, hemorragia y tromboembolia pulmonar secaracterizan por profundas alteraciones hemodinámicas, las cuales representan lasprincipales causas de morbilidad materna extrema y mortalidad materna, por lo que existe lanecesidad de una correcta evaluación y monitoreo de estos parámetros en las pacientes enesta condición. La activación simpática resulta en incremento de la frecuencia cardiaca,contractilidad miocárdica y vasoconstricción, que a su vez conduce a incremento de la PAM yRVS y disfunción endotelial causada por la liberación de mediadores proinflamatorios por eltejido adiposo. La placentación es un paso necesario para las alteraciones hemodinámicaspatológicas en un embarazo, lo que resalta la importancia del sistema cardiovascular maternodurante la gestación, con adaptación hemodinámica como requisito para un embarazo sincomplicaciones. Numerosas técnicas no invasivas permiten una evaluación detallada de lasadaptaciones cardiovasculares maternas, que abren perspectivas al cribado posconcepcionalen el primer trimestre y así identificar trastornos hipertensivos gestacionales.9 Las pacientesque en el primer trimestre presentan disminución del GC y del volumen sistólico (VS), asícomo incremento de las RVS, posteriormente desarrollan embarazos con restricción delcrecimiento intrauterino.7 Por ello, la monitorización hemodinámica no invasiva en elembarazo también desempeña un papel fundamental para identificar poblaciones de altoriesgo y realizar una intervención oportuna. El objetivo de esta revisión es describir latecnología disponible para la realización de este monitoreo hemodinámico en la paciente

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embarazada de alto riesgo.Monitorización invasiva y no invasiva

La monitorización hemodinámica de la paciente obstétrica en la unidad de cuidadosintensivos tiene cuatro propósitos básicos: Alertar sobre la condición del paciente; el monitoreo detecta cualquier deterioro en la función

medida.

Observar el comportamiento y tendencia de la paciente en una condición determinada.

Pronosticar con base en las tendencias de los parámetros.

Servir de guía terapéutica, pues facilita la evaluación y corrección de las medidas

terapéuticas implementadas. 1

Anteriormente, la termodilución por cateterización de la arteria pulmonar con un catéter deSwan-Ganz se consideraba el estándar de oro para monitorización del gasto cardiaco, sinembargo, esta técnica ha caído en desuso gracias a las técnicas no invasivas y al aparenteincremento en la mortalidad en pacientes críticos sometidos a este monitoreo invasivo.La monitorización hemodinámica continua proporciona información del GC (generalmente seexpresa en términos del índice de masa corporal, es decir, como índice cardiaco) y de susdeterminantes: precarga, contractilidad y poscarga. La monitorización hemodinámicaavanzada constituye una herramienta ampliamente utilizada en pacientes críticos, quepermite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria, para el diagnósticoy tratamiento en situaciones de inestabilidad hemodinámica.4 En la actualidad disponemos demonitoreo continuo no invasivo del GC (mediante electrodos cutáneos, manguitos digitales osensores de fotoespectrometría) o mínimamente invasivo (mediante la canalización de unaarteria periférica).La elección del tipo de monitorización hemodinámica está en función de la patología, tiempode evolución de la hipoperfusión, entrenamiento por parte del personal médico ydisponibilidad del equipo.La perfusión placentaria no está autorregulada y depende directamente de la presión arterialmedia materna. El músculo uterino recibe 20 % del flujo uterino total y la placenta, 80 % (400mL/minuto), lo cual equivale entre 20 y 25 % del gasto cardiaco materno,15 por ende, laoptimización del gasto cardiaco es fundamental para mantener el metabolismo aerobio ensituaciones de inestabilidad hemodinámica, ya que el incremento en el gasto cardiacoaumenta el aporte de oxígeno a los tejidos (disponibilidad tisular de oxígeno, DO2):4

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DO2 = GC × ([Hb × 1.34 × SO2] + [PaO2 × 0.0031]) Donde: Hb = hemoglobinaSO2 = saturación arterial de O2

PaO2 = presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Del análisis de esta fórmula se deduce que el principal factor determinante del DO2 es el GC.Debido al riesgo de complicaciones como infección, lesión vascular y arritmias cardiacas, lavalidación de métodos no invasivos contra invasivos no es factible en la práctica obstétricadesde el punto de vista bioético.11 Por otro lado, existe la necesidad de investigar si lasvariables hemodinámicas centrales maternas (VS, GC y RVS) están relacionadas porcaracterísticas maternas como la edad, la estatura y el peso.13

Las técnicas invasivas de monitorización hemodinámica han identificado incrementossignificativos en la FC, volumen sanguíneo, volumen diastólico final del ventrículo izquierdo,VS y GC en el primer y segundo trimestre del embarazo. A pesar de esta adaptaciónhemodinámica, la presión arterial materna disminuye debido a la gran reducción de laresistencia periférica total secundaria a la vasodilatación sistémica y a la formación de unacirculación uteroplacentaria de baja resistencia. En el último mes de gestación, ese perfil sealtera parcialmente debido a que el feto ya desarrollado obstruye gradualmente el retornovenoso a través de la vena cava inferior. Así, el GC disminuye y la resistencia vascular totalaumenta y las presiones arteriales sistólica (PAS), diastólica (PAD) y promedio (PAM) tambiénse incrementan (patrón hiperdinámico).Al comparar el rendimiento de los nuevos monitores de GC contra un método de referenciautilizando el análisis de Bland-Altman se ha observado que ningún dispositivo demonitorización hemodinámica no invasiva logra sustituir la termodilución como método deestimación, ya que no se ha obtenido una diferencia media < 30 %, nivel establecido como deaceptabilidad clínica. Sin embargo, un hallazgo inesperado fue la falta de efecto del pesomaterno sobre las RVS.La validez de un índice dinámico depende de tres requisitos previos obligatorios: Monitorización continua de la presión arterial.

Ritmo sinusal regular.

Ventilación mecánica (en ausencia de respiración espontánea).

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Diversos factores de confusión pueden cambiar el valor umbral de un índice dinámico: La disfunción ventricular derecha y la hipertensión intraabdominal, que pueden aumentar el

umbral de la PPV (positive pressure ventilation).

Un bajo volumen corriente (< 8 mL/kg), una baja compliancia pulmonar (< 30 cm H2O/mL) y

una tasa baja de frecuencia cardiaca o frecuencia respiratoria (< 3.6) pueden disminuir el

umbral de la PPV.

Los cambios en el valor umbral pueden explicar una amplia clase de respuestas no

concluyentes. La proporción de pacientes en esta “zona gris” es aproximadamente de 25 %

(con valores de la variación de la presión del pulso, [VPP] entre 9 y 13 %) y de 29 a 62 % en la

unidad de cuidados intensivos (con VPP entre 4 y 17 %). Los índices dinámicos rara vez han sido evaluados en estudios aleatorizados con muestraspoblacionales grandes, si bien se han reportado resultados alentadores en estudios con unnúmero pequeño de pacientes, protocolos muy diferentes y objetivos de optimización (presiónarterial media, índice cardiaco, saturación venosa central de oxígeno, entre otros).Los índices dinámicos constituyen herramientas simples y ampliamente disponibles para usocotidiano en pacientes quirúrgicos de alto riesgo en la unidad de cuidados intensivos o elquirófano. La herramienta más simple y más popular es la medición de la VPP, descritainicialmente en pacientes sépticos y críticos. También se ha definido la variación del volumensistólico (VVS) para predecir con exactitud la capacidad de respuesta a los líquidos.12

Recientemente se han descrito algunos enfoques no invasivos utilizando monitoreo continuono invasivo de la presión arterial o de los cambios en la onda pletismográfica en pacientesventilados mecánicamente. Cuando sea aplicable, se recomienda emplear índices dinámicossobre variables estáticas para predecir la capacidad de respuesta del fluido.Una alternativa potencialmente valiosa es el uso de índices dinámicos, es decir, de cambiosrápidos en estos índices (VPP, VVS) y cambios en la forma de la onda pletismográfica enpacientes ventilados mecánicamente durante las maniobras hemodinámicas, para predecircon exactitud la respuesta sin sesgos de interpretación. VPP invasivo: la VPP se describió en primer lugar utilizando la siguiente fórmula: VPP = (PPmax − PPmin)/PPmax + PPmin] × 0.5)

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Donde: PPmax y PPmin = amplitud máxima y mínima de la forma de onda de la presión del pulso arterialsobre un ciclo respiratorio, respectivamente. VPP no invasivo: la VPP se promedia en diferentes periodos de movimiento de tiempo. Los

dispositivos automatizados utilizan un sensor de dedo conectado a un monitor dedicado, que

cumple con los criterios simplificados necesarios en la cabecera del paciente.

VVS: se introdujo como un indicador de precarga dinámica que se calcula a partir de los

cambios porcentuales en el VS durante el ciclo ventilatorio. Muchos fabricantes han

desarrollado monitores hemodinámicos que incluyen VVS (monitorización Doppler esofágica,

además de los dispositivos descritos anteriormente para VPP). El cálculo de VVS se basa en el

porcentaje de cambio entre los VS máximo y mínimo, dividido entre el promedio del mínimo y

el máximo durante un periodo flotante o en la diferencia entre VS máximo y mínimo dividida

entre el promedio del mínimo y máximo VS, a lo largo de un ciclo respiratorio. Se demostró

que el VVS es un buen indicador de la capacidad de respuesta a los líquidos en el quirófano y

la unidad de cuidados intensivos. En las Tablas 1 y 2 se exponen las características principales de los diferentes equipos y losvalores considerados como normales en la paciente obstétrica.

Tabla1Valores hemodinámicos en la paciente obstétrica

Parámetro Abreviatura Descripción Valor de normalidad

Frecuenciacardiaca FC Latidos cardiacos por

minuto 58-80 latidos/minuto

Presiónarterialsistólica

PAS Presión arterial al inicio dela sístole 100-140 mm Hg

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Presiónarterialdiastólica

PAD Presión arterial al final dela sístole 60-90 mm Hg

Presiónarterialmedia

PAM

Medida del promedio depresión de perfusiónarterial, que determina elflujo sanguíneo a lostejidos

84-100 mm Hg (70-105 mm Hg)

Índicecardiaco IC

Valor del gasto cardiacoindizado respecto al áreade superficie corporal

2.5-4.71minuto1 m2

(2.4-4.0 L/minuto/m2)

Gastocardiaco GC

Volumen total de sangrebombeada por el corazónen 1 minuto

4.5-8.5 L/minuto

Índicesistólico IS

Volumen sistólico indizadorespecto al área desuperficie corporal

35-65 mL/m2

(40-60 mL/latido/m2)

Volumensistólico VS

Volumen de sangre que elcorazón suministra a lavasculatura en 1 latido

52-97 mL (60-90 mL/latido/m2)

Índice deresistenciavascularsistémica

IRVSEs la resistencia vascularsistémica indizadarespecto al área desuperficie corporal

1337-2843 dinas cm−5 m2

Resistenciavascularsistémica

RVSResistencia de lasvasculatura sistémicapercibida por el ventrículoizquierdo

742-1378 dinas cm5

(1200-1500 dinas-cm-segundo−5)

Índice deaceleración IA

Índice de aceleraciónmáxima del flujosanguíneo aórtico

90 -170 100−1s-2

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Contenidode flujotorácico

CFTEs el volumen total deltórax compuesto por elfluido intra y extravascular

90 -170 100−1 kohm−1

Índice detrabajocardiacoizquierdo

ITCIValor del trabajo cardiacoizquierdo indizadorespecto al área desuperficie corporal

3.5-5 kg × m/m2

Trabajocardiacoizquierdo

TCI

Medida del trabajo que elventrículo izquierdo deberealizar para bombearsangre. Es proporcional alconsumo de oxígeno delmiocardio

5.4-10 × kg m

Cociente detiemposistólico

CTS

Es inversamenteproporcional a la funciónventricular izquierda, secalcula como el periodo depre-eyección divididaentre el tiempo deeyección ventricularizquierda

0.3-0.5

Periodo depreeyección PPE Periodo de contracción

ventricular isovolumétrica

Tiempo deeyeccióndelventrículoizquierdo

TEVITiempo transcurrido entrela apertura y el cierre dela válvula aórtica

Resistenciasvascularespulmonares

PVRResistencia que existe alpaso de la sangre a travésde los pulmones:([PAP − PCWP]/CO) × 79.9

100-300 dinas-cm-seg-5

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Índicesistólico detrabajo delventrículoderecho

RVSWI

Refleja el trabajo realizadopor el ventrículo paraeyectar la sangre hacia laaorta0.0136 (PAP – CVP) × SI

5-9 g-mL/latidos/m2

Índicesistólico detrabajo delventrículoizquierdo

LVSWI

Refleja el trabajo realizadopor el ventrículo paraeyectar la sangre hacia laaorta. Depende de lapresión ejercida (PAMmenos presión capilar) ydel volumen sistólico.0.0136 (MAP − PCWP) × SI

40-60 g-mL/latidos/m2

Presiónsistólica dearteriapulmonar

PSAPSe determina a partir delpico del gradiente depresión sistólica desde elVD a la AD

15-30 mm Hg

Presióndiastólicade la arteriapulmonar

PDAPSe determina a partir delpico del gradiente depresión diastólica desde elVD a la AD

4-12 mm Hg

Tabla 2Características de los diferentes monitores invasivos y no invasivos

Monitor Características Sistema demedición Limitaciones Bibliografía

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Biorreactancia torácica.NICOM®.Non-Invasive CardiacOutput Monitor, CheetahMedical, Boston, EUA

No invasivo.Independiente deloperador.Se puede utilizardurante elprocedimientoquirúrgico.Variabledinámica: VVS.

Se basa en elanálisis delcambio de faseque se produceen la ondaeléctrica defrecuencia que esemitida al tóraxpor los cambiosen el volumensanguíneo.

Valoreserróneos enpresencia demarcapasosexternos einternos ydispositivos deasistenciaventricular.Uso deelectrocauteriopor más de 40segundos en unminuto.Se ve afectadala señal porimpacto de losgrandesderramespleurales.

2, 4, 11,14

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Bioimpedancia torácicaCardioDynamics BiozICG® monitor

No invasivo

Se define comola resistencia aun flujo decorrienteeléctrica a travésde un segmento.La señal eléctricaemitida atraviesalos tejidos(músculo, hueso,tejido adiposo ysangre) condiferentespropiedadeseléctricas. Lasangre posee lamayorconductividadeléctrica, por loque la corrienteeléctrica pasaprimordialmentepor la aorta, paraposteriormenteregresar alreceptor deldispositivo. Estainformacióninmediatamentedespués estransmitida a lacomputadora quefinalmenteprocesa ymuestra lainformación en elmonitor o estraducido enpatronesnuméricos.

No se puedeidentificar laconductanciaindividual de losdiferentescompartimentos(intravascular,intra-alveolar eintersticial).En pacientescríticos, grandescirugías yalteraciones dela caja torácica.Susceptible acambiosambientales(ruido),movimientos delpaciente ycolocación deelectrodos.

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Ecografía transtorácicaAusencia deionización oradiación

El dispositivotransmite ondassonoras de altafrecuencia.Detecta los ecosde las ondassonoras y lostransmite comoimpulsoseléctricos. Lamáquina deecocardiografíaconvierte estosimpulsos enimágenes enmovimiento delcorazón. LasImágenespueden serbidimensionalesotridimensionales.Registra elmovimiento de lasangre a travésdel corazón.

Operadordependiente 11, 23

USCOM®Ltd, Sydney, Australia(Ultrasound CardiacOutput)

Facilidad paraobtener el perfilhemodinámico.Monitorizacióncontinua.Se puede utilizartransoperatorio ointraparto.Curva deaprendizajerápida.No invasivo.No requierecalibración.Inicio rápido demediciones.

UtilizaultrasonidoDoppler de ondacontinua, conuna sonda sinimágenes en lamuescasupraesternal,para obtenerintegrales detiempo develocidad delflujo sanguíneotransaórtico en eltracto de salidadel ventrículoizquierdo.

Operadordependiente.No es continuo.No validado sihay valvulopatíasevera.

6, 11, 23

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Brazalete de dedosClearSight® (antesNexfin, EdwardsLifesciences, Irvine, EUA)y CNAP (CNAP {TM}Monitor 500,CNSystemsMedizintechnikAG, Graz, Austria)

Noinvasivo.Reducelos periodos conbaja presión,garantizando asíuna mejorestabilidadhemodinámica,incluso enpacientes de altoriesgo.Pacientes,programadospara una cirugíamenor.

Mide la presiónarterial de formacontinua ycompletamenteno invasivamediante unmanguito inflablealrededor delíndice o del dedomedio.Los cambios enel diámetro sepueden medirmediante unfotopletismógrafoinfrarrojointegrado en elmanguito deldedo. Elmanguito deldedo es capaz demantenerconstante eldiámetro de lasarterias “sujetas”aplicandodinámicamenteunacontrapresióndurante todo elciclo cardiaco.Esta tecnologíaofrece de formacontinua (latido alatido) medir lapresión arterial yPPV.

Poco validado,riesgo denecrosis distalen pacienteshipoperfundidosdel dedomonitorizado

23

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Sistema MostCare deVygon® (Vytech, Padova,Italia)Análisis de la forma deonda de la presiónarterial

Utiliza el PressureRecordingAnalytical Method(PRAM).Catéter arterial(radial).Parámetro demonitorizaciónexclusivo CardiacCycle Efficency(índice de estréscardiaco): reflejael gastoenergéticonecesario paraque el sistemacardiovascularmantenga unequilibriohemodinámico.Variablesdinámicas: VVS yVPP.

El VS esproporcional alárea bajo laporción diastólicade la onda depresión arterialdividido por lascaracterísticas dela impedanciaaórtica, que seobtiene a partirde los datosmorfológicos dela curva sinnecesidad decalibración.Depende de lainteracción entrelos cambios en elVS y los cambiosen la resistenciavascular.

Pocos estudiosvalidados 23

PiCCO®

Acceso vascularvenoso ysubclavioVariablesdinámicas: VVS,VPP

Se basa en elanálisis decontornos depulso calibradopor termodilucióntranspulmonar.Informacióncontinua demúltiplesvariables.Medidas deedema pulmonary permeabilidad.

Invasividad.Requiererecalibración encaso deinestabilidad.

17, 23

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FloTrac/Vigileo®

Solo necesita unalínea arterialhabitual paraconectar elsensor.Informacióncontinua demúltiplesvariables.No requierecalibraciónexterna.Variablesdinámicas: VVS

Utiliza ladesviaciónestándar de lapresión del pulsoarterial alrededorde la presiónarterial media yun factor deautocalibraciónespecífico. CO¼de frecuenciacardiaca/APsd/K.APsd es ladesviaciónestándar de lapresión arterial yK es un factor deautocalibraciónespecífico quecuantifica lacompliancia delvaso y laresistenciaperiférica,derivada de unaecuaciónmultivariableintegrada.Precisavalidación enpacientes conRVS disminuidas.

No validado enpacientes condispositivos deasistenciaventricular obalón decontrapulsaciónintraaórtico.No es capaz deestimar confiabilidad losvaloresabsolutos degasto cardiaco.

22, 23

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LiDCOrapid®(LiDCOGroupLtd, Londres,Reino Unido)

Solo requiere unalínea arterialestándar.Variablesdinámicas: VVS yVPP.

Análisis de lapotencia depulso. Se basa enla suposición deque el cambio depotencia neto enun latido es ladiferencia entrela cantidad desangre que entraen el sistema y elvolumensanguíneo que sepierde en laperiferia duranteun latidocardiaco.

Mismaslimitaciones quecualquieranálisis de laforma de ondade la presiónarterial nocalibrada oautocalibrada,tales comocambios rápidosen el tonovascular debidoa situacionesvasoplégicas oadministracióndevasopresores.Interferencia desales de litio orelajantesmusculares nodespolarizantes.

18, 19, 23

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Doppler esofágico

Mínimamenteinvasivo.Rápida colocacióny aplicación de latécnica.VS y GC puedencalculadosautomáticamente.Solo 70 % del GCtotal se mide enel descenso de laaorta.

Mide el flujosanguíneo en lapartedescendente dela aorta,mediante el usode onda pulsadaDoppler, semuestra unavelocidad eintegral deltiempo, distancialatido.

Operadordependiente(curva deaprendizaje de12 pacientes).Tiene que serinsertadociegamente enel esófago enpacientessedados y conmayorfrecuencia enpacientesventiladosmecánicamente;en general, elriesgo de dañarlas estructurasdel esófago concomplicacionespotencialmentegraves debetenerse enmente.

20, 21

Reinhalación parcial deCO2 (NICO)®

Mínimamenteinvasivo.Repetible.

El GC esproporcional alcambio en laproducción deCO2 dividido porel end-tidal deCO2 resultantetras un breveperiodo dereinhalación

No es continuo.Requierepacienteintubado.Artefacto conshuntintrapulmonarelevado(PCO2 < 30mm Hg).El GC estásubestimado enpacientesposcirugíacardiaca.

23

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Sistemas de monitorización mínimamente invasivos

Necesitan la canalización de una arteria periférica, preferentemente la radial. Se basan en elanálisis del contorno de la onda de pulso según la fórmula enunciada por Oto Frank, mediantela cual se puede estimar el VS por el análisis de la porción sistólica de la curva de la presiónarterial. El gasto cardiaco se obtiene del producto del volumen sistólico (VS) por la frecuenciadel pulso.Proporcionan de forma continua variables de precarga, poscarga y contractilidad y calculan laVPP o VVS, lo que permite dirigir la fluidoterapia y analizar la respuesta al volumen. Ladiferencia entre los equipos de monitoreo existentes estriba en el software que calcula el VS através de la onda de pulso arterial, en los algoritmos que usan, modo de calibración, lugar decanalización arterial, parámetros analizados y exactitud con la que determinan el GC.Monitores no invasivos

No requieren técnica invasiva. La detección del VS se realiza por electrodos cutáneos quemiden biorreactancia y velocimetría eléctrica o bien por pletismografía fotoeléctrica de ondade pulso.La biorreactancia se basa en el análisis del cambio de fase que se produce en la ondaeléctrica de la frecuencia emitida al tórax por los cambios en el volumen sanguíneo. Aunqueeste tema es relativamente poco claro, existe protocolos tempranos que muestran quetecnologías no invasivas de monitoreo son benéficas en el manejo de fluidos destinados apreservar o restaurar la euvolemia.14

Una limitación importante de esta tecnología es su aplicación en el quirófano, porque elelectrocauterio interfiere con la señal de la biorreactancia torácica cuando se utilizadurante más de 40 segundos en un intervalo de un minuto, además, la señal también se veafectada por los grandes derrames pleurales, debido a que alteran la exactitud de la señalgrabada.14

Cheetah NICOM® (Non-Invasive Cardiac Output Monitor, Cheetah Medical, Boston, EUA) Estotalmente independiente del operador y, por lo tanto, no hay variación interobservador. Loselectrodos se pueden colocar en el tórax y las variables hemodinámicas continuas se puedenobtener dos veces por minuto; por lo tanto, puede utilizarse durante el procedimientoquirúrgico (por ejemplo, durante la operación cesárea, con interrupción mínima del paciente odel equipo médico). Además, una de las grandes ventajas de este equipo es la posibilidad dehacer prueba de reto a líquidos mediante la elevación de las piernas del paciente o laadministración de una carga de solución para ver respuesta a los mismos. También es undispositivo que ha sido probado en pacientes no ventilados, sin que se afecten los parámetrosdinámicos de monitoreo.11

Se requiere tejido conductor, el cual está formado por el volumen intravascular compuesto

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por los líquidos y electrolitos contenidos en la sangre. Dado que mide los cambios en laconductividad de cada latido cardiaco, provee mediciones continuas y en tiempo real dediversos parámetros hemodinámicos.2

Monitor CardioDynamics Bioz ICG®La impedancia se define como la resistencia a un flujo de corriente eléctrica a través de unsegmento.2 La bioimpedancia torácica fue descrita en 1940 por Nyboer; se mide mediantecuatro dispositivos bimodales, dos en cada cara del cuello y dos en la cara lateral e inferiordel tórax. En el monitor CardioDynamics Bioz ICG cada dispositivo cuenta con un transmisor yun receptor. El transmisor emite una corriente eléctrica alterna de alta frecuencia (60 kHz) yde baja amplitud (4 mA), lo que elimina la posibilidad de interferencia con la actividadbioeléctrica del corazón y del cerebro. La señal eléctrica emitida atraviesa los tejidos(músculo, hueso, tejido adiposo y sangre) con diferentes propiedades eléctricas. La sangre esla que posee la mayor conductividad eléctrica, por lo que la corriente eléctrica pasaprimordialmente por la aorta para posteriormente regresar al receptor del dispositivo. Estainformación inmediatamente después es transmitida a la computadora que finalmenteprocesa y muestra la información en el monitor traducida en patrones numéricos. Registra loscambios en la conductividad de cada latido cardiaco, lo que provee mediciones continuas, noinvasivas y en tiempo real de 17 variables hemodinámicas.2

Los valores de la bioimpedancia torácica son directamente proporcionales al contenido defluido torácico, sin embargo, no se puede identificar la conductancia individual de losdiferentes compartimentos (intravascular, intraalveolar e intersticial).2

Ecocardiografía transtorácica (ETT) bidimensional y Doppler de onda pulsada del tracto desalida del ventrículo izquierdoEs utilizada para determinar el GC en mujeres embarazadas yno embarazadas. Numerosos dispositivos de ultrasonido obstétrico permiten la actualizacióncon software cardiaco y sondas. En un estudio prospectivo se vio que la ETT es equivalente ala termodilución por cateterización de la arteria pulmonar con un catéter de Swan-Ganz parala medición del GC. Dado su carácter no invasivo y su disponibilidad, la ETT podríaconsiderarse como estudio de referencia para la validación de otras técnicas de monitoreohemodinámico en mujeres embarazadas. La ETT es un método aceptado para la estimaciónde GC en el embarazo debido a su carácter no invasivo y ausencia de ionización radiación; suuso en mujeres embarazadas se considera completamente seguro y aceptable, ha sidovalidado en el embarazo contra la termodilución y técnicas de dilución de colorante y se hainformado que es adecuado para la estimación del GC.11 USCOM® (UltrasoundCardiac Output,Ltd, Sydney, Australia)Utiliza el ultrasonido Doppler de onda continua con una sonda en lamuesca supraesternal para obtener integrales de tiempo de velocidad de flujo sanguíneotransaórtico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Mediante un algoritmo

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antropométrico correlaciona el diámetro del tracto de salida con la altura del paciente.USCOM utiliza las integrales de tiempo de velocidad para calcular el VS, el GC y así producirun perfil hemodinámico. Además, calcula el área de la superficie corporal usando el peso y laaltura, así como la variable hemodinámica indexada corregida para BSA; los parámetrosexaminados incluyen índice cardiaco, índice de volumen sistólico y las resistencias vascularessistémicas indexadas.6,11 El USCOM puede utilizarse como una alternativa clínicamenteaceptable a la ecocardiografía en embarazo avanzado. Sus ventajas incluyen la facilidad conla que puede obtenerse un perfil hemodinámico, en comparación con la ecocardiografíaconvencional, sin embargo, es un dispositivo que depende del operador, por lo que espotencialmente puede existir variación interobservador. La obtención de un perfilhemodinámico utilizando USCOM requiere acceso a la muesca supraesternal (y algunaextensión del cuello del sujeto); no es factible utilizarlo para la evaluación hemodinámicacontinua, por ejemplo, en el transoperatorio o intraparto.11 Sistema Model Flow-Nexfin ClearSight® (antes Nexfin, Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) y CNAP® Monitor 500 (CN SystemsMedizintechnik AG, Graz, Austria)Son capaces de medir la presión arterial de forma continua ycompletamente no invasiva mediante un manguito inflable alrededor del índice o del dedomedio. Los cambios en el diámetro se pueden medir mediante un fotopletismógrafo infrarrojointegrado en el manguito del dedo; además, el manguito del dedo es capaz de mantenerconstante el diámetro de las arterias “sujetas”, aplicando dinámicamente una contrapresióndurante todo el ciclo cardiaco. Esta tecnología ofrece de forma continua (latido a latido) medirla presión arterial y la PPV. El GC se calcula mediante la monitorización continua de la presiónarterial y el análisis del contorno de la onda de pulso, que se basa en el análisis del área de laonda de la presión sistólica y en el método Modelflow. Se obtiene el GC de manera continua,el VS, las RVS y un índice de contractilidad del VI. Sus resultados tienen buena correlación conla termodilución.23 Uno de los problemas con este dispositivo es que en pacientes conhipoperfusión existe riesgo de necrosis distal del dedo donde se aplica el monitor.Tecnologías mínimamente invasivas

Sistema MostCare de Vygon® (Vytech, Padova, Italia)Analiza la forma de la onda de lapresión arterial, para lo cual utiliza una versión modificada del algoritmo de Wesselings delanálisis de la onda de pulso arterial y ofrece una medición en tiempo real del VS. Requierecatéter intraarterial. Debido a que la forma de la onda de la presión arterial no es solamenteproporcional al VS y depende de la interacción entre los cambios en el VS y los cambios en laresistencia vascular, compliancia e impedancia, algunos sistemas requieren una calibracióninicial mientras que otros son autocalibrados con base en normogramas integrados y datosantropométricos. El VS es proporcional al área bajo la porción diastólica de la onda de lapresión arterial, dividida entre las características de la impedancia aórtica, la cual se obtienea partir de los datos morfológicos de la curva de la presión sin necesidad de calibración. La

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impedancia aórtica se estima mediante una fórmula que utiliza los principios de la mecánicacuántica y la dinámica de fluidos. El VS se calcula para cada latido y el GC se obtienemultiplicando el volumen sistólico por la FC y se muestra como el valor medio de 12 latidos;presenta un parámetro de monitorización exclusivo, la eficiencia del ciclo cardiaco o índice deestrés cardiaco, que consiste en el trabajo realizado por el corazón dividido entre una razónde gasto de energía. Refleja el gasto energético necesario para que el sistema cardiovascularmantenga un equilibrio hemodinámico. PiCCO Es un método de monitorización hemodinámicamínimamente invasivo, mide el GC por temodilución transpulmonar y estima la precarga pormedio del volumen sanguíneo intratorácico (ITBV). Requiere un catéter arterial con sensor detemperatura en su extremo distal (catéter de termodilución) y un catéter venoso centralconvencional al que se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de lasolución inyectada. Una vez realizada la termodilución, el cálculo continuo del GC se realizamediante el análisis del contorno de la onda de pulso. La temodilución transpulmonar se iniciacon un bolo de suero salino frío (< 8 ºC) a través de un sensor de temperatura e inyecciónsituado en una vía central; el catéter de termodilución, habitualmente insertado en la arteriafemoral, permite medir los cambios de temperatura respecto al tiempo. La termodiluciónaxilar se realiza en pacientes en quienes el acceso femoral esté contraindicado o en quienesresulte técnicamente complejo (derivación aorto-bifemoral, arteriopatía femoral, obesidadmórbida). PiCCO calcula el GC por análisis de la curva de temodilución transpulmonar usandola ecuación de Stewart-Hamilton. Se recomiendan tres mediciones para la calibración inicialdel sistema y estas deben realizar cada ocho horas. Para la obtención de los parámetros esnecesario introducir el valor de la PVC cada vez que se realice una nueva calibración. Tiene lacapacidad de calcular diferentes volúmenes de los compartimentos intravasculares, así comoel líquido extravascular pulmonar. Estima la precarga cardiaca a través de dos parámetros: · La medición del volumen global al final de la diástole, definido como la suma delvolumen de sangre de las cuatro cavidades cardiacas.· El índice de volumen sanguíneointratorácico, considerado como el volumen de sangre en las cuatro cavidades cardiacas y enel lecho vascular pulmonar. Ninguno de estos parámetros se altera con la ventilaciónmecánica. La medición del agua extravascular pulmonar supone una medida de cuantificacióndel edema pulmonar y permeabilidad vascular, índice de permeabilidad vascular pulmonar. LaVPP y la VVS aportan información sobre el estado de la volemia en pacientes ventilados. FloTrac/Vigileo® (Edwards Life Sciences, Irvine, EUA)Es otro dispositivo que calcula VS en tiempo real con base en la presión arterial continua y elanálisis de la forma de la onda. Introducido en 2005, solo necesita una línea arterial habitualpara conectar el sensor específico de FloTrac®. Los cálculos del sistema se basan en losúltimos 20 segundos de los datos hemodinámicos. En resumen, el cálculo del GC sefundamenta en la relación entre presión y VS, ajustada por el valor K cada 60 segundos: GC ¼ de frecuencia cardiaca

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Donde: APsd = desviación estándar de la presión arterial.K = factor de autocalibración específico, que cuantifica el compliancia del vaso y laresistencia periférica, derivada de una ecuación multivariable integrada. Las variables (sexo, edad, talla y peso) del paciente deben ingresarse en el sistema, el cualtambién depende de los cambios en la variación sistólica del paciente con presión positiva enventilación mecánica.Otra ventaja de este sistema es la medición continua de la SvO2, la cual no se afecta enpacientes con ventilación espontánea. No requiere calibración externa, termodilución odilución de algún colorante, porque la señal de la onda de pulso arterial se obtiene decualquier línea arterial periférica estándar y la desviación estándar de la presión del pulso secorrelaciona empíricamente con el volumen sistólico, basado en las característicasdemográficas del paciente, después del ajuste para el cumplimiento vascular real a lascondiciones del paciente. El sistema calcula el VS, pulsatilidad arterial (desviación estándarde la presión del pulso en un intervalo de 20 s), resistencia y compliancia. El GC es calculadode la siguiente manera:CO = FC × VS DondeVS = K × pulsatilidad. K es una constante que representa la complianciaarterial y la resistencia vascular y se deriva de un modelo de regresión multivariante. La tasade ajuste de K fue de 1 minuto (software 1.07). La pulsatilidad es proporcional a la desviaciónestándar de la onda de la presión arterial durante un intervalo de 20 segundos.LiDCO® (Lithium Dilution Cardiac Output, Group Ltd, Londres, Reino Unido)Presenta otro análisis latido a latido, mide el GC a partir de una onda de dilución con clorurode litio y un sensor periférico de indicador litio; crea una curva similar a la de latermodilución, la cual se utiliza para la calibración continua del GC, latido a latido, con baseen el análisis de la fuerza de pulso. Para su calibración se inyecta un bolo del trazador clorurode litio (0.002-0.004 M/kg) en una vía venosa, central o periférica y por medio de un electrodoen vía arterial, central o periférica se detecta la concentración de litio en la sangre arterial yel tiempo transcurrido desde la administración.Calcula el GC usando el área bajo la curva de concentración-tiempo. El VS es calculado apartir de la potencia de pulso tras la calibración con la solución de litio. Del periodo medio depaso del litio se obtiene el volumen sanguíneo intratorácico, como indicador de precarga. Alutilizar el análisis de la onda de la presión del pulso para el análisis del VS, permite también elcálculo del porcentaje de variación en la presión o en el área para predecir la respuesta a loslíquidos.Con la introducción manual de determinadas variables se obtiene las IRVS y RVS, así como elíndice de transporte de oxígeno, lo cual permite maximizar el aporte de oxígeno a los tejidos,consiguiendo optimizar las maniobras hemodinámicas en los pacientes con riesgo. En los

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pacientes que presentan cortocircuito intracardiaco, la curva de dilución puede versealterada.El uso de relajantes musculares no despolarizantes y el tratamiento con sales de litio puedenprovocar errores en la determinación del GC. La técnica del LiDCO muestra una exactitudaceptable si se recalibra con frecuencia, siempre que haya un cambio sustancial en lasituación hemodinámica del paciente, especialmente después de cambios en las medidas desoporte hemodinámico, y es menos invasiva que PiCCO. Ecocardiograma transesofágico (ETE) Mide el flujo sanguíneo en la parte descendente de laaorta mediante el uso de onda pulsada Doppler; muestra una velocidad e integral del tiempo,la llamada distancia de carrera o diastólica, como un producto de la distancia de la sístole y elárea de la sección transversal de la aorta. El VS y el GC pueden calcularse automáticamente.Como aproximadamente 30 % del flujo sanguíneo sale del ventrículo izquierdo a lascoronarias, extremidades superiores y el cerebro, solo 70 % del GC total se mide en eldescenso de la aorta. El dispositivo CardioQ® (Deltex Medical, Chichester, West Sussex,Reino Unido), por ejemplo, usa un nomograma basado en la edad, altura, peso y sexo de lospacientes con el fin de calibrar la aorta descendente y el VS. Dado que la forma de la onda develocidad obtenida depende de la posición correcta de la sonda, el clínico a menudo tiene quereajustar la sonda con el fin de mantener el ángulo de insonación lo más pequeño posible, esdecir, para mantener la exactitud de las mediciones lo mejor posible. Cuanto más alto es elángulo de insonación, mayor el GC real subestimado. Anatómicamente, la aorta descendentey el esófago deben estar paralelos al nivel donde la sonda esofágica se sitúa, provocando unángulo de insonación de aproximadamente 45º. Se requiere un periodo de entrenamiento queinvolucre no más de 12 pacientes para permitir mediciones fiables del GC. A pesar de ser elmétodo de monitoreo menos invasivo del GC, dado que el dispositivo tiene que ser insertadociegamente en el esófago en pacientes sedados y con frecuencia en pacientes ventiladosmecánicamente, existe riesgo de dañar las estructuras del esófago con complicacionespotencialmente graves.Evidencia en paciente obstétrica

La reserva contráctil miocárdica disminuida, agravada por los cambios fisiológicos delembarazo, puede llevar a falla cardiaca aguda durante el parto. La estimación del aguapulmonar que se obtiene por termodilución transpulmonar asegura el adecuado monitoreohemodinámico en pacientes obstétricas con alto riesgo cardiaco. La reanimación dirigida noincrementa la congestión cardiaca y el edema pulmonar. La identificación de un paciente queresponde a la administración de fluidos permite evitar la administración de fármacos como ladobutamina o la noradrenalina, que alteran la perfusión placentaria. En la paciente obstétricacomplicada es necesario conocer la información sobre la precarga, contractilidad miocárdica yposcarga para guiar la terapia de fluidos y el uso temprano de vasopresores.17

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Las pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo representan un verdadero reto para laoptimización del volumen intravascular; en un embarazo normal existe expansión de volumenplasmático con nadir durante el trabajo de parto, sin embargo, en las pacientes contrastornos hipertensivos hay déficit de 600 a 800 mL/m2 en comparación con aquellas conembarazo normal, por la disminución de la presión coloidosmótica y la vasoconstricción quese asocia con alteración en la perfusión de órganos, especialmente con alteración en laperfusión uteroplacentaria, que no cuenta con autorregulación. Por otra parte, tambiénpresentan mayor riesgo de edema agudo pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar,gradiente de presión, disminución de la presión coloidosmótica y deterioro del ventrículoizquierdo. Por consiguiente, una expansión adecuada del volumen puede beneficiar a lapaciente con trastornos hipertensivos del embarazo, pero una expansión excesiva devolumen incrementa el riesgo de desarrollar edema pulmonar. El objetivo principal del manejoperioperatorio del volumen es mejorar la perfusión materna y, por ende, la perfusiónplacentaria y el suministro fetal de oxígeno.La administración de volumen debe individualizarse de acuerdo con las condicioneshemodinámicas y comorbilidades de cada paciente. El GC es el mejor predictor de laperfusión uteroplacentaria. La información de la respuesta a los líquidos suministrada porLiDCO se utiliza para optimizar el retorno venoso y el GC, con lo que se reduce la incidenciade la hipotensión y los eventos adversos neonatales.18,19

El FloTrac/Vigileo es un método confiable para el monitoreo de la respuesta hemodinámica albloqueo epidural en pacientes embarazadas.22

El ETE ha sido utilizado en el periodo transquirúrgico por más de 20 años, por lo cual suutilidad intraoperatoria para pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía no cardiaca estábien establecida y apoyada por la Sociedad Americana de Anestesiólogos y la Sociedad deAnestesiólogos Cardiovasculares, las cuales identifican las condiciones de inestabilidadhemodinámica como una indicación clase I para realizar ETE, ya que ayuda a establecer laetiología y el manejo del paciente con paro cardiaco intraoperatorio.16,20,21 Existen numerososrecursos de monitoreo hemodinámico en la paciente obstétrica que pueden emplearse paraminimizar la morbilidad y mortalidad maternas. La mayoría utiliza métodos de monitorizaciónhemodinámica no invasiva para evaluar la respuesta hemodinámica, es decir, el GC y loscambios en la resistencia vascular, los cuales todavía son poco conocidos, en especial en lospacientes con trastornos hemodinámicos.

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