Directrices para el tratamiento de adultos con neumonía adquirida en el hospital, asociada al ventilador, y asociadas con cuidados médicos

RESUMEN EJECUTIVO Desde la inicial 1996 American Thoracic Society (ATS) guía de línea de neumonía nosocomial, una serie de nuevos

desarrollos han aparecido, que obliga a una nueva directriz basada en la evidencia para la neumonía adquirida en el hospital (HAP), incluyendo la neumonía ciados-sanitario-Asso (HCAP) y la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).

Este documento, elaborado por un comité conjunto de la ATS y nos INFECTIO Enfermedades Society of America (IDSA), fo-cuses sobre la epidemiología y patogénesis bacteriana de pneu-Monia en los adultos, y hace hincapié en los factores de

riesgo modificables para la infección-ción.Además, la microbiología de HAP se revisa, con énfasis en múltiples fármacos r esistant (MDR) patógenos bacterianos, tales como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, y resistente a la

meticilina Staphylococcus aureus.Se discuten las controversias sobre el diagnóstico, haciendo hincapié en el examen inicial de las muestras del tracto respiratorio inferior para las bacterias, y la justificación de ambos enfoques clínicos y

bacteriológicos, ya sea utilizando métodos microbiológicos "-tativos semiquanti" o "cuantitativos" que ayudan a la

selección directa de un tratamiento antibiótico adecuado.También proporcionamos rec-daciones para la evalua-ciones

diagnósticas y terapéuticas ADICIONALES en pacientes con neumonía, no resolutiva.Se trata de un documento basado en evi-dencia que hace hincapié en las cuestiones de la VAP, porque hay muchos menos datos disponibles acerca de HAP en

pacientes nonintu-acanalados y sobre HCAP. Por rapolation ext, los pacientes no intubados y ventilados mecánicamente debe ser hombre de edad al igual que los pacientes con VAP, utilizando el mismo enfoque para identificar los factores de

riesgo para la infección con patógenos específicos.

Los principales objetivos de esta guía basada en la evidencia para el hombre-gestión de HAP, VAP, y HCAP hacen

hincapié en principios, los antibióticos apropiados en dosis adecuadas, evitando al mismo tiempo excesivos antibiot-ICS

por la distensión de la terapia antibiótica inicial, basado en micro-biológica cultivos y la respuesta clínica del patien t, y el

acortamiento de la duración de la terapia con el período mínimo efectivo.La guía reconoce la variabilidad de la bacteriología

de un hospital a otro y de un período de tiempo a una-otra y recomienda tomar los datos microbiológicos locales en nt ac-

cou la hora de adaptar las recomendaciones de tratamiento para cualquier situación clínica específica.El algoritmo

tratamiento antibiótico empírico inicial incluye dos grupos de pacientes: uno sin necesidad de terapia de amplio espectro,

ya que estos pacientes tienen HAP de inicio temprano, VAP, o r HCAP y sin factores de riesgo de patógenos resistentes a

múltiples fármacos, y un segundo grupo que requiere una terapia de amplio espectro, a causa de la neumonía de aparición

tardía u otros factores de riesgo para la infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos.

Algunas de las recomendaciones y principios clave en esta nueva, de referencia basado en la evidencia son los siguientes:

• HCAP se incluye en el espectro de HAP y VAP, y los pacientes con HCAP necesita terapia para los patógenos

resistentes a múltiples fármacos. • Una cultivos del tracto respiratorio inferior tiene que ser recogido de todos los pacientes antes de la terapia con

antibióticos, pero la recopilación de las cultivos no debe retrasar el inicio de la terapia en pacientes críticamente

enfermos.

• Ya sea "semi-cuantitativa" o datos de cultivos "cuantitativos" se pueden utilizar para el tratamiento de los pacientes

con HAP. • Cultivos del tracto respiratorio inferior se pueden obtener bronco scopically o nonbronchoscopically, y se pueden

cultivar cuantitativa o semicuantitativa.

• Los cultivos cuantitativos aumentar la especificidad del diagnóstico de HAP sin consecuencias perjudiciales, y la

técnica cuantitativa específica deben ser seleccionados sobre la base de conocimientos y la experiencia local.

• Cultivoss del tracto respiratorio inferior negativos pueden usarse para detener la terapia con antibióticos en un

paciente que ha tenido cultivos obtenidos en ausencia de un cambio de antibióticos en las últimas 72 horas.

• Temprano, de amplio espectro, la terapia apropiada, los antibióticos deben ser prescritos con dosis adecuadas

para optimizar la eficacia antimicrobiana.

• Un régimen de tratamiento empírico debe incluir agentes que son de una clase de antibiótico diferente que el

paciente ha re-recientemente recibido.

• La terapia de combinación de un patógeno específico debe utilizarse con precaución en el tratamiento de la HAP,

y debe considerarse la posibilidad de corta duración (5 días) tratamiento con aminoglucósidos, cuando se utiliza en

combinación con un lactámicos para el tratamiento de Neumonía por P. aeruginosa.

• El linezolid es una alternativa a la vancomicina, y inconconfirmado, los datos preliminares sugieren que puede

tener una ventaja para VAP demostrado por S. aureus resistente a la meticilina.

• La colistina debe ser considerada como terapia para pacientes con VAP debido a una especie de Acinetobacter

resistentes a carbapenem.

• Antibióticos en aerosol pueden tener valor como coadyuvante del terapia en pacientes con VAP debido a algunos

patógenos resistentes a múltiples fármacos.

• De la tensión de antibióticos debe ser considerado una vez se dispone de los resultados de las vías respiratorias

inferiores culturas y la respuesta clínica del paciente datos.

• Un menor duración de la terapia con antibióticos (7 a 8 días) se recomienda para pacientes con HAP sin

complicaciones, VAP, o HCAP que han recibido la terapia inicial es apropiada y han tenido una buena respuesta

clínica, sin evidencia de infección no fermentadores bacilos gram-negativos. INTRODUCCIÓN Al igual que con todas las directrices, estas nuevas recomendaciones, aunque la evidencia clasificada, necesitan la

validación de su impacto sobre el resultado de los pacientes con HAP, VAP, y HCAP. Además, esta guía de línea señala

áreas de conocimiento incompleto, que pueden ser utilizados para establecer una agenda para la investigación futura.

Adquirida en el hospital neumonía (HAP), la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), y asociada a la salud

neumonía (HCAP) siguen siendo causas importantes de morbilidad y mortalidad a pesar de ad-adelantos en la terapia

antimicrobiana, cuidado modales-dades de apoyo adecuados, y el uso de una amplia gama de medidas preventivas (1-

5).HAP se define como la neumonía que se produce 48 horas o más después de la admisión, que no estaba incubando en el

momento de la admisión (1, 3). HAP puede ser administrado en una sala de hospital o en la unidad de cuidados intensivos

(UCI) cuando la enfermedad es severa re mo.VAP se refiere a neumonía que surge más de 48-72 horas después de la

intubación endotraqueal (2, 3). Aunque no se incluye en esta definición, algunos pacientes pueden requerir intubación

después de desarrollar HAP severa y deben ser gestionados similar a los pacientes con VAP. HCAP incluye cualquier

paciente que fue hospitalizado en una atención hospi-tal aguda durante dos o más días dentro de los 90 días de la infección;

residido en un hogar de ancianos o centro de atención a largo plazo; recibido terapia antibiótica reciente intravenosa,

quimioterapia o tratamiento de las heridas dentro de los últimos 30 días de la infección actual; o asistido a un hospital o

clínica de hemodiálisis (3, 4, 6).Aunque este documento se centra más en HAP y VAP, la mayor parte de los principios se

superponen con HCAP. Debido a que la mayor parte de los datos actuales se han col-seleccionada de pacientes con VAP,

y los datos microbiológicos de los pacientes no intubados pueden ser menos precisos, la mayor parte de nuestra informa-

ción se deriva de aquellos con VAP, pero por extrapolación se puede aplicar a todos los pacientes con HAP, haciendo

hincapié en los factores de riesgo para la infección con patógenos específicos.

Esta guía es una actualización de la declaración de 1996 consenso sobre HAP publicado por la American Thoracic

Society (5). Los principios y las recomendaciones se basan en gran medida en los datos pre-sentada por los miembros del

comité en una conferencia patrocinada conjuntamente por la Sociedad Torácica América n (ATS) y la Sociedad de

Enfermedades Infecciosas de América (IDSA).El comité fue compuesto del pulmonar, cuidados críticos, y las

enfermedades infecciosas especiales-tas con intereses clínicos y de investigación en HAP, VAP, y HCAP. Todos los

aspectos importantes de la epidemiología, patogénesis, Bacteriollogía, el diagnóstico y el tratamiento antimicrobiano fueron

revisados por este grupo.Las recomendaciones terapéuticas se centran en la elección del antibiótico y la estratificación de

los pacientes; adyuvante, no antibiótica Terapia de la neumonía no es usada , pero la información sobre este tema está

disponible en otro lugar (7).Recomendaciones para reducir el riesgo de neumonía son limitados en este documento a la

tecla, los factores de riesgo modificables relacionados con la patogénesis de la neumonía para evitar la redundancia con las

Directrices para Neumonía-Pre ventilación asociado Salud-cuidado, preparado por los Centros para el control y Prevención

de Enfermedades (CDC) y el Comité Asesor sobre Prácticas de control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC) (3).

El objetivo de nuestro documento es proporcionar un marco para la evaluación inicial y la gestión de las personas

inmunocompetentes, paciente adulto con las causas bacterianas de HAP, VAP, o HCAP, y excluye a los pacientes que se

sabe que están inmunosuprimidos por la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) , hematológica

maligna, neutropenia inducida por quimioterapia, órgano trans-plantación, y así sucesivamente.Al principio, los miembros

del Comité Directriz ATS / IDSA reconocieron que en la actualidad, muchos pacientes con HAP, VAP, o HCAP se infectan

con resistentes a múltiples fármacos (MDR) gens patho bacterianas que amenazan la adecuación del tratamiento antibiótico

inicial, empírico.Al mismo tiempo, los miembros del comité reconocieron que muchos estudios han demostrado que el uso

de antibióticos exce-siva es un factor importante que contribuye al aumento de la frecuencia de los patógenos a los

antibióticos resistente.Cuatro grandes Principios subyacen a la gestión de los HAP, VAP, y HCAP:

• Evitar tratada o tratada inadecuadamente HAP, VAP, o HCAP, debido a que la falta de iniciación de terapia

apropiada y adecuada símbolo ha sido un factor constante aso-ciado con una mayor mortalidad.

• Reconocer la variabilidad de la bacteriología de un hospital a otro, sitios específicos dentro del hospital, y de un

período de tiempo a otro, y utilizar esta información para modificar la selección de un régimen de tratamiento

antibiótico apropiado para cualquier situación clínica específica.

• Evitar el uso excesivo de antibióticos, centrándose en el diagnóstico preciso, adaptar la terapia a los resultados de

los cultivos de las vías respira-toria más bajos, y acortando la duración del tratamiento con el período mínimo efectivo.

• Aplicar estrategias de prevención dirigidas a modificables de riesgo factores.

La pauta ATS / IDSA se estableció para su uso en el tratamiento inicial de los pacientes en los HAP, VAP, o HCAP es

sus-esperadas. Algoritmos terapéuticos son presentados que se basan en la sensibilidad a los antimicrobianos esperado de

la común bacte-rial patógeno s, y con regímenes terapéuticos que comúnmente pueden conducir a sus iniciales en la gestión

de antibiótico adecuado.

Esta guía no pretende sustituir el juicio clínico, sino más bien para dar un marco organizativo a paciente gestionar

unificación. Ons situati clínicos individuales pueden ser muy complejas y el juicio de un médico con conocimientos de

toda la información disponible acerca de un paciente específico es esencial para una gestión clínica óptima. A medida que

más datos de laboratorio y clínicos disponibles, la terapia a menudo debe ser hidrodinámico o alterado. Fi-nalmente, nuestro

comité se da cuenta de que estas directrices cambiarán con el tiempo, y que tendrán que ser actualizadas nuestras recomenda

ciones actuales como nueva información disponible.

.

TABLA 1 SISTEMA DE EVALUACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA utiliza para clasificar RECOMENDACIONES

Nivel de evidencia Definición Nivel I (alto) La evidencia proviene, ensayos controlados aleatorios bien realizados

Nivel II (moderado)

La evidencia proviene de ensayos bien diseñados, controlados sin asignación al azar (incluyendo cohorte, series de pacientes, y los estudios de casos y controles). estudios de nivel II también incluyen cualquier grandes series de casos en el que se llevó a cabo un análisis sistemático de los patrones de enfermedad y / o etiología microbiana, así como los informes de nuevas terapias que no fueron recogidos de forma aleatoria

Nivel III (bajo)

La evidencia proviene de estudios de casos y la opinión de expertos. En algunos casos, las recomendaciones terapéuticas provienen de los datos de susceptibilidad a los antibióticos sin observaciones clínicas

Metodología utilizada para preparar LA GUÍA La Comisión / IDSA Directriz ATS conoció originalmente como un grupo, con cada ser individual asignado un tema para

su revisión y presentación a todo el grupo. Cada tema en la guía fue revisado por más de un miembro del comité, y después

de la presentación de la información, el Comité examinó los datos y formuló recomendaciones. Dos miembros del comité

de pre-recortaban cada sección del documento, y un proyecto de documento incorporar todas las secciones fue escrito y

distribuido al Comité de revisión. A continuación, la directriz fue revisado y distribuido en el Comité para el comentario

final. Este último estado representa los resultados de este proceso y las opiniones de la mayoría de los miembros del comité.

El sistema de clasificación de nuestras recomendaciones basadas en la evidencia fue utilizado anteriormente para la

declaración actualizada adquirida en la comunidad ATS Neumonía (PAC), y las definiciones de alto nivel (nivel I), de

nivel moderado (nivel II), y de bajo nivel (III) pruebas de nivel se resumen en la Tabla 1 (8).Todos los estudios disponibles

y revisados por pares publicados hasta julio de 2004 fueron considerados. Gran parte de la literatura es observacional, y

sólo unos pocos ensayos de terapia se han llevado a cabo de un modo prospectivo, aleatorizado.

Casi la totalidad de los datos basados en la evidencia sobre los factores de riesgo para la HAP bacterial se han recogido

a partir de estudios observacionales, que no pueden distinguir la causalidad de la asociación no causal. La mayoría de los

estudios se han centrado en los pacientes con VAP, pero del Comité extrapolado la relación entre los factores de riesgo y

la bacteriología a todos los pacientes con HAP, incluyendo aquellos con HCAP. La última demostración de la causalidad,

e idealmente las mejores estrategias para la prevención de HAP, VAP, y HCAP, deben basarse en pro perspectiva, los

ensayos aleatorios. Sin embargo, las recomendaciones están en peligro aún más cuando estos ensayos proporcionan

resultados contradictorios, a menudo como resultado de las diferencias en las definiciones, el diseño del estudio y la

población específica estudiados. Además, recomendaciones basadas en la evidencia son dinámicas y pueden cambiar a

medida que se disponga de nuevas terapias y que las nuevas intervenciones alteran la historia natural de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia HAP es generalmente causada por bacterias, es actualmente la segunda infección nosocomial más común en los Estados

Unidos, y es asociada con una alta mortalidad y morbilidad (3). La presencia de HAP aumenta la estancia hospitalaria en

un promedio de 7 a 9 días por paciente y se ha informado para producir un exceso del coste de más de $ 40.000 por paciente

(9-11). A pesar de HAP no es una enfermedad de notificación obligatoria, los datos disponibles sugieren que no se produce

a un ritmo de entre 5 y 10 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios, con la incidencia a aumentar hasta en un 6 a 20

veces en pacientes con ventilación mecánica (9, 12, 13).A menudo es difícil definir con exactitud su incidencia de NAV,

porque puede haber una superposición con otras infecciones del tracto respiratorio inferior, como traquebronquitis

infecciosa en pacientes ventilados mecánicamente. La incidencia exacta varía ampliamente dependiendo de la definición

de caso de neumonia y la población que está siendo evaluado (14). Por ejemplo, la incidencia de NAV puede ser hasta dos

veces mayor en los pacientes diagnosticados por cultivos de esputo cualitativos o semicuantitativos en comparación con

los cultivos cuantitativos de las secreciones de las vías respiratorias inferiores (9, 15).

HAP cuentas de hasta el 25% de todas las infecciones de la UCI y de más del 50% de los antibióticos prescritos (16).

VAP se produce i n 9-27% de todos los pacientes intubados (9, 11).En pacientes de la UCI, casi el 90% de los episodios de

HAP se produce durante la ventilación mecánica. En pacientes con ventilación mecánica, la incidencia aumenta con la

duración de la ventilación. El riesgo de VAP es más alto temprano en curso de e ª de la estancia hospitalaria, y se estima

en 3% / día durante los primeros 5 días de ventilación, 2% / día durante los días 5 a 10 de la ventilación, y el 1% / día

después este (17).Dado que la mayoría ventilación mecánica es a corto plazo, aproximadamente la mitad de todos los

episodios de la VAP se producen dentro de los primeros 4 días de ventilación mecánica. El proceso de intubación en sí

contribuye al riesgo de infección, y cuando los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda se gestionan con la ventilación

no invasiva, la neumonía nosocomial es menos frecuente (18-20).

Tiempo de aparición de la neumonía es un importante factor de riesgo variable y epidemiológico de patógenos

específicos y los resultados en los pacientes con HAP y VAP. La aparición temprana de HAP y VAP, que se define como

algo que ocurre dentro de los primeros 4 días de hospitalización, más habitual y llevar a un mejor pronóstico, y es más

probable que es causada por bacterias sensibles a antibióticos de inicio tardío HAP y VAP (5 días o más) son más propensos

a ser causadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR), y se asocian con un aumento de la mortalidad y la

morbilidad del paciente. Sin embargo, los pacientes con inicio temprano de HAP que han recibido antibióticos previos o

que han tenido antes de la hospitalización en los últimos 90 días se encuentran en mayor riesgo de colonización e infección

con patógenos resistentes a múltiples fármacos y deben ser tratados en forma similar a pacientes con HAP o VAP de inicio

tardío (Tabla 2) (21). La tasa bruta de mortalidad para HAP puede ser tan alta como 30 a 70%, pero muchos de estos pacientes críticamente

enfermos con matriz de HAP de su enfermedad subyacente en lugar de neumonía. La mortalidad relacionada con el HAP

o "mortalidad atribuible" ha sido estimada entre el 33 y el 50% en varios estudios de casos y coincidentes de las VAP. El

aumento de las tasas de mortalidad fueron asociados con bacteriemia, especialmente con Pseudomonas aeruginosa o

especies de Acinetobacter, médico en vez de su enfermedad original, y el tratamiento con la terapia con antibióticos

ineficaces (22, 23).Otros estudios similares utilizando metodología no pudo identificar la mortalidad atribuible, debido a

la VAP, lo que sugiere un impacto variable de resultado, de acuerdo con la severidad de las condiciones médicas

subyacentes (24-26). TABLA 2 Factores de riesgo para los patógenos resistentes a múltiples fármacos CAUSAN adquirida en el hospital La neumonía, neumonía nosocomial y neumonía asociada a la ventilación

• La terapia antimicrobiana en los precedentes 90 d • La hospitalización actual de 5 dias o más • Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en la unidad hospitalaria específica • La presencia de factores de riesgo para HCAP: La hospitalización durante 2 días o más en el anterior 90 d Residencia en un hogar de ancianos o centro de atención a la terapia de infusión en el hogar extendido (incluyendo antibióticos) La diálisis crónica dentro de 30 d cuidado en el hogar de la herida miembro de la familia con patógenos resistentes a múltiples fármacos

• Enfermedad inmunosupresora y / o terapia

Etiología HAP, VAP, y HCAP pueden ser causados por un amplio espectro de patógenos bacterianos, puede ser polimicrobiana, y

rara vez son causadas por patógenos virales o fúngicas en huéspedes inmunocompetentes (9, 12, 27-32). Patógenos

comunes incluyen bacilos aeróbicos gram negativos, tales como P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella neumo-ERI

de Asia, y Acinetobacter especies .Las infecciones causadas por bacterias Gram-positivas cocos, tales como Staphylococcus

aureus, en particular S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), han estado emergiendo rápidamente en los Estados

Unidos (16, 33).La neumonía por S. aureus es más común en pacientes con diabetes mellitus, trauma en la cabeza, y los

hospitalizados en unidades de cuidados intensivos (34).

El crecimiento significativo de comensales de la orofaringe (estreptococos viridans grupo, estafilococos coagulasa

negativos, especies de Neisseria y especies de Corynebacterium) de especímenes bronquiales distales es difícil de

interpretar, pero estos organismos pueden infección produce en huéspedes inmunocomprometidos y algunos pacientes

inmunocompetentes (35 ).Las tasas de infección polimicrobiana varían ampliamente, pero parecen ser cada vez mayor, y

son especialmente altas en pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) (9, 12, 36-38).

La frecuencia de la MDR específica patógenos causantes de HAP puede variar según el hospital, la población de

pacientes, la exposición a los antibióticos, el tipo de paciente de la UCI, y cambia con el tiempo, haciendo hincapié en la

necesidad de contar con datos oportunos locales de vigilancia (3, 8, 10, 21, 39- 41). HAP que involucra organismos

anaerobios puede seguir aspiración en pacientes no acanalados, pero es poco frecuente en los pacientes con VAP (28, 42).

Los pacientes ancianos representan una población diversa de pacientes con neumonía, sobre todo HCAP. Se han

encontrado ancianos residentes de centros de atención a largo plazo para tener un espectro de pato-gens que se asemejan

más a la aparición tardía de HAP y VAP (30, 31).En un estudio de 104 pacientes de edad de 75 años y mayores con

neumonía grave, El-Solh encontró S. aureus (29%), bacilos entéricos gramnegativo (15%), Streptococcus pneumoniae

(9%), y especies de Pseudomonas (4%) como las causas más frecuentes de neumonía adquirida en la casa de enfermería

(30).En otro estudio de 52 residentes de cuidados de larga duración mayores de 70 años y más que no han respondido a las

72 horas de antibióticos, MRSA (33%), entéricos gram-negativas (24%) y Pseudomonas especies (14%) fueron los más

patógenos frecuentes aislados por diagnósticos invasivos (broncoscopia) (31).En este último estudio, el 72% tenía al menos

dos comorbilidades mientras que el 23% tenía tres o más.

Pocos datos Se dispone de e sobre los bacteriología y factores de riesgo para patógenos específicos en pacientes con

HAP y HCAP, y que no están ventilados mecánicamente. Los datos de la amplia la vigilancia de todo el hospital de las

infecciones nosocomiales en la Universidad de Carolina del Norte han descrito los agentes patógenos que causan tanto

VAP y la neumonía nosocomial en pacientes no intubados durante los años 2000-2003 (D. y W. Weber, datos no

publicados).Los patógenos se aislaron de 92% de los pacientes con ventilación mecánica con la infección, y de un 77% de

los pacientes no ventilados relacionadas con la infección. En general, la bacteriología de los pacientes no ventilados fue

similar a la de los pacientes con ventilación, incluyendo la infección con patógenos resistentes a múltiples fármacos tales

como S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), P. aeruginosa, especies de Acinetobacter, y K. pneumoniae. De hecho,

algunos organismos (SARM y K. pneumoniae) fueron más frecuentes en pacientes no ventilados que ventilados

Relacionadas, mientras que ciertos bacilos gram-negativos resistentes fueron más comunes en pacientes con VAP (P.

aeruginosa, Steno-trophomonas maltophilia y Acinetobacter spp ).Sin embargo, este último grupo de más resistentes

bacilos gramnegativos se produjo con frecuencia suficiente en pacientes ventilados que deben considerarse al diseñar una

terapia empírica regimen.Los estudios en pacientes no ventilados no han determinado si esta población tiene factores de

riesgo para los patógenos resistentes a múltiples fármacos que difieren de los factores de riesgo presentes en pacientes

ventilados. Aparición de bacterias resistentes a múltiples fármacos seleccionados

Tasas de HAP están causadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos han aumentado dramáticamente en los

pacientes hospitalizados, especialmente en pacientes de cuidados intensivos y el trasplante (16).Los factores de riesgo para

la colonización e infección con patógenos resistentes a múltiples fármacos se resumen en la Tabla 2 (21, 43). Los datos

sobre los mecanismos de resistencia a los antibióticos de pato-gens bacterianas específicas han proporcionado nuevos

conocimientos sobre la adaptabilidad de estos patógenos. P Seudomonas aeruginosa. P. aeruginosa, los más comunes MDR patógeno bacteriano gram negativo que causa HAP / VAP, tiene una resistencia intrínseca a muchos agentes

antimicrobianos (44-46). Esta resistencia está mediada por múltiples bombas de eflujo, que pueden ser expresadas todo el

tiempo o pueden ser reguladas al alza por mutación (47). Resistencia a la piperacilina, ceftazidima, cefepima, otros

betalactámicos oxi-imino, imipenem y meropenem, aminoglucósidos, fluoroquinolonas o está aumentando en los Estados

Unidos (16).Expresión de un canal de porina de membrana externa (OprD) puede causar resistencia tanto a imipenem y

meropenem o, otros betalactámicos-de pendiente en la alteración en OprD, resistencia específica a imi-penem, pero no

(48).En la actualidad, algunas cepas de P. MDR aeruginosa son susceptibles solamente a la polimixina B.

Aunque en la actualidad poco común en los Estados Unidos, existe la preocupación acerca de la adquisición de mediada

por plásmidos metalolactamasas activos frente a los carbapenems y penicilinas y cefalosporinas antipseudomonal (49).La

primera de estas enzimas, IMP-1, apareció en Japón en 1991 y se extendió entre P. aeruginosa y Serratia marcescens, y

luego a otros patógenos gram-negativas. Las cepas resistentes de P. aeruginosa con enzimas de tipo IMP y otros

carbapenemasas se han registrado en cantidades adicionales en el Lejano Oriente, Europa, Canadá, Brasil y recientemente

en los Estados Unidos (50).

Klebsiella, enterobacter, Y serratia ESPECIES. Klebsiella especies son intrínsecamente resistentes a la ampicilina y demás

amino-penicilinas y pueden adquirir resistencia a cefalosporinas y aztreonam por la producción de betalactamasas extender

el espectro (ESBL) (51).Los plásmidos que codifican las BLEE llevan a menudo la resistencia a los aminoglucósidos y

otras drogas, pero las cepas productoras de BLEE siguen siendo susceptibles a los carbapenémicos. Cinco a 10% de los

oxiiminolactamasa resistente K. pneumoniae no producen una ESBL, sino más bien una enzima de tipo AmpC mediada

por plásmidos (52).Tales cepas son por lo general carbapenem susceptible, pero pueden llegar a ser resistentes a la pérdida

de una porina de membrana externa (53). Especies de Enterobacter tienen un AmpC lactamasa cromosómica que es

inducible y también expresado fácilmente en un nivel alto por mutación con la consiguiente resistencia a la

oxyiminolactámicos y metoxilactámicos, tales como cefoxitina y cefotetan, pero continuó la susceptibilidad a

carbapenems. Especies de Citrobacter y Serratia tienen el mismo lactamasa AmpC inducible y el mismo potencial para el

desarrollo de resistencia.Aunque la enzima de AmpC E. coli no es inducible, en ocasiones puede ser hiperexpresados. La

resistencia mediada por plásmidos, tales como la producción de BLEE, es un mecanismo más común para la resistencia a

betalactámicos en cepas nosocomiales, y se reconoce cada vez más no sólo en los aislados de K. pneumoniae y E. coli, sino

también especies de Enterobacter (54). Un CINETOBACTER ESPECIES, S TENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA, Y URKHOLDERIA B cepacia. Aunque por lo general menos virulenta que P. patógenos problemas aeruginosa, Acinetobacter spp, no obstante, han venido ser-debido a la creciente resistencia a los antimicrobianos comúnmente utilizados agentes (55).Más de 85% de los aislados son susceptibles a carbapenems, pero la resistencia es Incrementa ya sea debido a metaloenzimas de tipo IMP o carbapenemasas del tipo OXA (49).Una alternativa para la terapia es sulbactam, generalmente empleado como inhibidor de la enzima, pero con actividad antibacterial directa contra especies de Acinetobacter (56).S. maltophilia, que comparte con B. cepacia una tendencia a colonizar el tracto respiratoria en lugar de causar la enfermedad invasiva, es uniformemente resistente a los carbapenémicos, a causa de una metaloproteinasa-lactamasa ubicua.S. maltophilia y B. cepacia son más probable que sea susceptible al trimetoprim-sulfametoxazol, ticarcilina- ácido clavulánico o una fluoroquinolona (55).B. cepacia también suele ser susceptible a la ceftazidima y carbapenems.

S taphylococcus aureus methicillin - resistente .En las Estados Unidos, más de 50% de las infecciones de la UCI causada

por S. aureus son con organismos resistentes a la meticilina (16, 33).MRSA produce una proteína de unión a penicilina con

afinidad reducida para los antibióticos lactámicos que está codificada por el gen mecA, que se realiza por uno de una familia

de cuatro elementos genéticos móviles (57, 58).Las cepas con mecA son resistentes a todos los betalactámicos disponibles

en el mercado y muchas otras drogas antiestafilocócicas, con una variabilidad considerable de país a país (59, 60).Al-

aunque S. aureus vancomicina intermedio , con una concentración no inhibibitoria mínima (CIM) de 8-16 g / ml, y el alto

nivel de vancomicina-micina resistente S. aureus, con una CIM de 32-1,024 g / ml o más, se han aislado de muestras

clínicas, ninguno hasta la fecha han utilizado para infección del tracto respiratorio y todas han sido sensitivas a linezolid

(61, 62).Por desgracia, la resistencia a linezolid se ha convertido en S. aureus, pero es actualmente rara (63).

Streptococcus pneumoniae y aemophilus H influenzae. S. pneumoniae y H. influenzae causa de HAP de inicio temprano

en pa-pa- sin otros factores de riesgo, son poco comunes en la infección de inicio tardío, y con frecuencia se adquieren

comunidad.En la actualidad, muchas cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina se debe a las proteínas de unión a

penicilina alteradas. Algunas de estas cepas son resistentes así a las cefalosporinas, macrólidos, tetraciclinas, y clindamicina

(64). A pesar de los niveles bajos y moderados de resistencia a las penicilinas y cefalosporinas in vitro, los resultados

clínicos en pacientes con pneumona neumocócica y una bacteriemia y tratados con estos agentes han sido satisfactorios

(65).Todas las cepas resistentes a múltiples fármacos en Estados Unidos Actualmente sensibles a la vancomicina o linezolid

y la mayoría siguen siendo sensibles a las quinolonas de amplio espectro. La resistencia de H. influenzae a los antibióticos

distintos de la penicilina y la ampicilina es lo suficientemente rara para que no se presenta un problema en la terapia. Legionella pneumophila. La evidencia de Legionella Pneumocystis mophila como causa de HAP es variable, pero se

incrementa en pacientes inmunosuprimidos, como los receptores de trasplantes de órganos o pacientes con la enfermedad

del VIH, así como las personas con diabetes mellitus, enfermedad pulmonar subyacente, o enfermedad renal en etapa

terminal (29 , 66-69).HAP debido a las especies de Legionella es más común en los hospitales en los que está presente en

el suministro de agua del hospital o del organismo donde hay construcción en curso (3, 29, 66-69).Debido a que protección

se basa en el uso generalizado de antígeno urinario de Legionella, en lugar de cultivo para Legionella, enfermedad debido

a la serogrupos distintos de serogrupo 1 puede ser infradiagnosticada. Las estrategias de desarrollo para la prevención de

las infecciones por Legionella y procedimientos de erradicación de las especies de Legionella en torres de refrigeración y

el suministro de agua hospital se indica en las directrices / HICPAC CDC para la prevención de la neumonía asociada a la

atención de la salud (3).

Los hongos patógenos. Las neumonías nosocomiales por hongos, tales como especies de Candida y Aspergillus

fumigatus, se puede producir en el trasplante de órganos o pacientes neutropénicos, inmunocomprometidos, pero es poco

frecuente en pacientes inmunocompetentes (70-75).Infecciones de especies de Aspergillus Nosocomial sugieren posible el

aire transmisión por esporas, y pueden estar asociados con una fuente ambiental tal como conductos de aire contaminadas

o la construcción de hospitales. Por comparación, el aislamiento de Candida albicans y otras especies de Candida a partir

de aspirados endotraqueales es común, pero por lo general se resiente rep-colonización de las vías respiratorias, en lugar

de neumonía en pacientes inmunocompetentes, y rara vez requiere tratamiento con terapia antifúngica (70).

Los patógenos virales. La incidencia de HAP y VAP debido a virus también es baja en huéspedes inmunocompetentes.

Los brotes de HAP, VAP, y HCAP debido a los virus, como la gripe, parainfluenza, adenovirus, el sarampión y el virus

sincitial respiratorio han sido reportados y suelen ser de temporada. La influenza, pararinfluenza, una denovirus, y cuenta

virus respiratorio sincitial el 70% de los casos virales nosocomiales de HAP, VAP, y HCAP (3, 76-78).Respiratorio sincitial

brotes de virus de la bronquiolitis y neumonia son más comunes en los centros de menores y rara en adultos inmuno-t

competente (76).El diagnóstico de estas infecciones virales se suele realizar por prueba rápida de antígenos y cultivo viral

o ensayos serológicos.

La gripe A es probablemente la causa viral más común de HAP y HCAP en pacientes adultos. La neumonía en pacientes

con influenza A o B puede ser debido a que el virus, a la infección bacteriana secundaria, o ambos. La influenza se transmite

directamente de persona a persona cuando las personas infectadas estornudar, toser o hablar o indirectamente por

transmisión persona-persona-fomite (3, 79-81). El uso de la vacuna influen za, junto con la profilaxis y el tratamiento

antiviral precoz entre los trabajadores de la salud en situación de riesgo y pacientes de alto riesgo con la amantadina,

rimantadina, o uno de los neuraminidasa en-inhibidores (oseltamivir y zanamivir) reduce drásticamente la propagación de

influenza dentro hospitales y centros sanitarios (3, 81-90). Amantadina y rimantadina sólo son eficaces para tratar

unificación y la profilaxis contra las cepas de la gripe A, mientras que los inhibidores neuraminidasa- son eficaces tanto

contra la influenza A y B. Puntos principales Epidemiológicos

1. Muchos pacientes con HAP, VAP, y están en HCAP en-arrugado riesgo de colonización e infección con

patógenos resistentes a múltiples fármacos (Nivel II) (2-4, 6, 9, 11-13, 21, 22).

2. A menudo es difícil definir la incidencia exacta de HAP y VAP, porque puede haber una superposición con otras

infecciones del tracto respiratorio inferior, como traqueobronquitis, especialmente en pacientes con ventilación

mecánica (Nivel III) (9, 12-14).

3. La incidencia exacta de la HAP es por lo general entre 5 y 15 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios en

función de la definición de caso y población de estudio; la incidencia exacta de la VAP es de 6 a 20 veces mayor

que en los pacientes no ventilados (Nivel II) (9, 12-14).

4. HAP y VAP son una causa frecuente de infección nosocomial que se asocia con una mortalidad bruta superior al

de otras infecciones adquiridas en el hospital (Nivel II) (3, 9, 16).

5. Los pacientes con inicio tardío HAP y VAP son más propensos a ser infectados con patógenos resistentes a

múltiples fármacos y tienen una mayor bruta de mortalidad que los pacientes con enfermedad de aparición

temprana; pacientes con inicio temprano de HAP que han antibióticos recientemente, recibidas o re tenido una

admisión a un centro de salud están en riesgo de colonización e infección con patógenos resistentes a múltiples

fármacos (Nivel II) (3, 9, 21, 22).

6. Un aumento en la mortalidad atribuible crudo y de HAP y VAP se asocia con la presencia de MDR pato-gens

(Nivel II) (3, 5, 9-13, 21-23).

7. Las bacterias causan la mayoría de los casos de HAP, VAP, y HCAP y muchas infecciones son polimicrobianas;

las tasas son especialmente altas en pacientes con SDRA (Nivel I) (2, 4, 6, 9, 12, 36-38).

8. HAP, VAP, y HCAP son causadas por bacilos aerobios gram-negativos, tales como P. aeruginosa, K. neumoiae

de Asia, y especies de Acinetobacter, o por cocos gram positivos, tales como S. aureus, mucha de la cual es MRSA;

anaerobios son una causa poco frecuente de la VAP (Nivel II) (9, 12, 28, 36-40, 42, 91).

9. Las tasas de L. pneumophila varían considerablemente entre los huéspedes y la enfermedad es más frecuente con

el serogrupo 1, cuando el suministro de agua es colonizado o hay construcción en curso (Nivel II) (29, 66-69).

10. infecciones por virus y hongos nosocomiales son causas poco frecuentes de HAP y VAP en pacientes

inmunocompetentes. Outbr Eaks de la gripe se han producido de forma esporádica y el riesgo de infección puede

reducirse sustancialmente con el control de todo el spread efectivo infección, vacunación, y el uso de agentes

antigripales (Nivel I) (3, 70-75, 79-90).

11. La prevalencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos varía según el paciente , hospital, y el

tipo de la UCI, lo que subraya la necesidad de que los datos locales de vigilancia (Nivel II) (3, 9, 41).

12. Patógenos resistentes a múltiples fármacos son más comúnmente aisladas de pa-pa- con enfermedad

subyacente grave, crónica, las personas con factores de riesgo de HCAP, y los pacientes con inicio tardío de HAP

o VAP (Nivel II) (9, 21, 22, 30, 31, 39, 40, 91). Patogenesia Para HAP que se produzca, el saldo del entre las defensas del huésped y propensión microbiana para la colonización e

invasión debe desplazarse a favor de la capacidad de los agentes patógenos a persistir e invadir el tracto respiratorio inferior.

Las fuentes de infección para los HAP incluyen dispositivos de salud o el medio ambiente (aire, agua, equipo, y del material

contaminado) y pueden ocurrir con la transferencia de microorganismos entre el personal y los pacientes (3, 9, 12, 13, 27,

66, 92, 93).Un número de factores de colonización en host y relacionados con el tratamiento, tales como la gravedad de la

enfermedad subyacente del paciente, la cirugía previa, expo-Asegúrese de antibióticos, otros medicamentos, y la exposición

a los dispositivos respiratorios invasivos y equipos, son importantes en la pato- génesis de HAP y VAP (40, 93, 94)

HAP requiere la entrada de los patógenos microbianos en el tracto respiratorio inferior, seguido por la colonización, lo

que puede entonces sobre-whelm mecánica (epitelio ciliado y moco) del anfitrión, humoral (anticuerpo y complemento), y

(leucocitos celulares polimorponuclear, macrófagos, y los linfocitos y sus respectivas citoquinas) defensas para establecer

la infección (9, 94).

La aspiración de los agentes patógenos de la orofaringe o fuga de bacterias alrededor del manguito del tubo endotraqueal

es la principal vía de entrada de bacterial en la tráquea (95- 98).El estómago y los senos se han sugerido como posibles

reservorios para ciertas bacterias que colonizan la orofaringe y la tráquea, pero su importancia sigue siendo polémico (99

a 104). Algunos investigadores postulan que la colonización de la bañera endotraqueal e con bacterias encapsuladas en

biofilm puede resultar en la embolización en los alvéolos durante la aspiración o broncoscopia (105, 106).La inhalación de

aerosoles contaminados de agentes patógenos, y la inoculación directa, son menos comunes. La diseminación hematógena

de catéteres intravascu-ar infectadas o translocación bacteriana desde el lumen del tracto gastrointestinal son bastante raros.

Puntos importantes para la patogénesis

1. Fuentes de patógenos para HAP incluyen dispositivos de salud, el medio ambiente (aire, agua, equipos y del

material contaminado), y habitualmente la transferencia de microorganismos entre el paciente y el personal u otros

pacientes (Nivel II) (3, 9, 12, 13, 27 , 66, 92, 93).

2. Un número de host o de colonización son factores relacionados con el tratamiento, tales como la gravedad de la

enfermedad subyacente del paciente, la cirugía previa, la exposición a los antibióticos, a otros medicamentos, y la

exposición a aparatos respiratorios invasivos y equipamiento, son importantes en la patogénesis de HAP y VAP

(Nivel II) (40, 93, 94).

3. La aspiración de los agentes patógenos de la orofaringe, o fuga de secreciones que contienen bacterias alrededor

del balón del tubo endotraqueal, son las principales vías de entrada de bacterias en el tracto respiratorio inferior

(Nivel II) (95-98).

4. La inhalación o inoculación directa de patógenos en las vías respiratorias inferiores, la diseminación hematógena

de catéteres intravenosos infectados, y la translocación bacteriana de la luz del tubo gastrointesintestinal son

mecanismos patogénicos comunes (Nivel II) (107, 108).

5. Biofilm infectado en el tubo endotraqueal, con la subsiguiente embolización de las vías respiratorias distales,

puede ser importante en la patogénesis de la VAP (Nivel III) (105, 106).

6. El estómago y los senos que pueden ser potenciales reservorios de patógenos nosocomiales que contribuyen a la

colonización bacteriana de la orofaringe, pero su contribución es controversial, puede variar por la población en

riesgo, y pueden estar disminuyendo con el cambio de la historia natural de HAP (Nivel II) (94, 99-104, 109).

Factores de riesgo modificables Los factores de riesgo para el desarrollo de HAP pueden diferenciarse en condiciones modificables y no modificables. Los

factores de riesgo pueden ser también (sexual masculina, la enfermedad pulmonar preexistente, o el fracaso multiorgánico)

relacionada con el paciente o el tratamiento (intubación o de la alimentación enteral) relacionados. Factores de riesgo

Modificable para HAP son blancos obvios para mejorar la gestión y la profilaxis en varios estudios y en las directrices

generales para la neumonía-Pre ventilación asociado Salud-cuidado, publicado por los Centros para el Control de

Enfermedades (3, 93, 110).Estrategias Efectivas incluyen un estricto control de la infección, desinfección de las manos a

base de alcohol, uso de la vigilancia microbiológica con la disponibilidad oportuna de datos sobre los patógenos locales

resistentes a múltiples fármacos, el control y la eliminación temprana de los dispositivos Invasivos, y programas para

reducir o alterar las prácticas de prescripción de antibióticos (3, 92, 93, 100, 110-113).

Intubación y ventilación mecánica Intubación y ventilación mecánica aumentar el riesgo de HAP de 6 a 21 veces y por lo tanto debe evitarse siempre que sea

posible (3, 94, 110, 114). La ventilación no invasiva con presión positiva, usando una máscara facial, es una alternativa

atractiva para los pacientes con una linda exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia

respiratoria aguda hipoxémica, y para algunos pacientes inmunosuprimidos con infiltrados pulmonares y fallo respiratorio

(18, 20, 115- 119).Los datos sugieren que el uso de la ventilación no invasiva para evitar la reintubación después de la

extubación inicial puede no ser una buena estrategia (115).

Se han recomendado estrategias específicas para reducir la duración de la ventilación mecánica, tales como métodos

mejora de la sedación y el uso de protocolos para facilitar y acelerar el destete (120- 124).Estas intervenciones son

dependientes de adecuada dotación de personal en la UCI. Reintubación debe ser evitado, si es posible, ya que aumenta el

riesgo de VAP (114).

Atención al tipo específico de tubo endotraqueal, su mantenimiento, y el sitio de inserción también puede ser valiosa.

El uso de tubos endotraqueal oral y orogástricas, en lugar de nasotratraqueal y sondas nasogástricas, puede reducir la

frecuencia nosocomial de sinusitis y posiblemente HAP, aunque la causalidad entre sinusitis y HAP no se ha establecido

firmemente (109, 125).Los esfuerzos para reducir la probabilidad de aspiración de bacterias orofaríngeas alrededor del

manguito del tubo endotraqueal y en el respirador y el tracto inferior incluyen limitar el uso de agentes sedantes y

paralizantes que deprimen la tos y otros mecanismos de protección del huésped, y el mantenimiento de la presión del

manguito endotraqueal en mayor que 20 cm H2O (98, 126).Aspiración continua de secreciones subglótica, también el uso

de un tubo endotraqueal especialmente diseñado, ha reducido significativamente la incidencia de NAV de inicio temprano

en varios estudios (97, 127-130).

VAP también puede estar relacionado con la colonización del circuito del ventilador (131). Un gran número de ensayos

prospectivos, random han demostrado que la frecuencia de cambio de circuito del ventilador no afecta a la incidencia de

HAP, pero de recogida de condensado en el circuito del ventilador puede contaminarse a partir de secreciones de pacientes

(98, 132-135).Por lo tanto, es necesario vigilar para prevenir sin querer vaciar el condensado en la vía aérea inferior o

nebulizadores de medicamentos en línea cuando el paciente se vuelve o se eleva la baranda (98, 131-134,

136).Humidificadores pasivos o intercambiadores de calor-humedad disminuyen el circuito del ventilador pero no han

reducido significativamente la incidencia de NAV (128, 135-139).

Aspiración, posición del cuerpo, y la alimentación enteral El posicionamiento del paciente en decúbito supino también puede facilitar la aspiración, el cual puede ser reducida por un

posicionamiento semisentada (140-142). El uso de alimentación enteral marcado radiactivo, números acumulativos de los

recuentos de endotraqueales fueron mayores cuando los pacientes se colocaron en la posición supina completamente (0) en

comparación con una posición semiacostado (45) (140, 141). Un ensayo aleatorizado demostró reducción da tres veces en

la incidencia de HAP adquirida en la UCI en los pacientes tratados en la posición semisentada en comparación con los

pacientes tratados por completo en posición supina (143).La infección en los pacientes en posición supina está fuertemente

asociada con la simultaneo nosotros administración de nutrición enteral. Por lo tanto, los pacientes INTU-acanalados se

debe manejar en posición semisentada, sobre todo durante la alimentación.

La nutrición enteral se ha considerado un factor de riesgo para el desarrollo de HAP, principalmente debido a un

aumento de riesgo de la aspiración del contenido gástrico (3, 144).Sin embargo, su alternativa, nutrición parenteral, se

asocia con un mayor riesgo de infecciones intravasculares asociadas a dispositivos, complicaciones de Inserciones de línea,

mayores costos y pérdida de la arquitectura de las vellosidades intestinales, que pueden facilitar la translocación microbiana

enteral. Aunque algunos han aconsejado a la alimentación de los pacientes críticamente enfermos por vía enteral tan pronto

como sea posible, una estrategia de principios (es decir, el día 1 de intubación y ventilación) de alimentación enteral fue,

cuando se compara d con fines de ad-ministración (es decir, el día 5 de intubación), asociado con un mayor riesgo de

adquirir la UCI-VAP (145, 146).Siete estudios han evaluado los riesgos para adquirida en la UCI de HAP en los pacientes

asignados al azar a alimentación gástrica o pospilórica (147). A pesar de que hay significativas diferencias no fueron

demostrados en cualquier estudio individual, la alimentación post-pilórica se asoció con una reducción significativa de la

HAP adquirida en la UCI en el metaanálisis (riesgo relativo: 0,76; intervalo de confianza del 95%, 0,59 a 0,99) (147).

La modulación de la colonización: Los antisépticos y antibióticos orales La progresión de la colonización de la traqueobronquitis a neumonía es un equilibrio dinámico y la posibilidad de discernir

las diferentes entidades depende de la especificidad de herramientas de diagnóstico. Colonización de la orofaringe,

presentes en la admisión o adquiridas durante la estancia en la UCI, se ha identificado como un factor de riesgo

independiente para el desarrollo de HAP adquirida en la UCI causada por bacterias gram negativas entéricas y P.

aeruginosa (101).En un ensayo de asignación al zeta, DeRiso y compañeros de trabajo demostraron que el uso de los

antisépticos orales clorhexidina, reduciden significativamente la infección nosocomial en pacientes sometidos a cirugía de

bypass de la arteria coronaria (148).

La modulación de la colonización orofaríngea, por combinaciones de antibióticos por vía oral, con o sin terapia

sistémica, o mediante la descontaminación selección del tracto digestivo (SDD), también es efectivo para reducir

significativamente la frecuencia de HAP, aunque metodológica calidad del estudio parecía ser inversamente proporcional

a la magnitud de los efectos preventivos (93, 149-155).

En dos ensayos aleatorizados SDD se asoció con la supervivencia en la UCI mayor entre los pacientes que recibieron

SDD (156, 157). En las primeras estudio los pacientes con una puntuación de rango medio APACHE II al ingreso tenido

una menor mortalidad en la UCI, aunque las tasas de mortalidad en la UCI de todos los pacientes incluidos no fue

significativamente diferente (156).En el mayor estudio realizado hasta el momento, SDD administró a 466 pacientes en

una unidad se asoció con un riesgo relativo para la UCI mortalidad de 0,65 y con un riesgo relativo de mortalidad

hospitalaria de 0,78, en comparación con los 472 pacientes ingresados en una sala de control ( 157).Además, las infecciones

por microorganismos resistentes a los antibióticos fueron más frecuentes en la sala de control. Los niveles de patógenos

resistentes a los antibióticos fueron bajas en ambas salas, con total ausencia de MRSA. Por otra parte, una pequeña

diferencia preexistente en el resultado entre dos barrios y la ausencia de un cruce de confirmación de orden de diseño de

estos efectos beneficiosos del SDD.

Los efectos preventivos de la descontaminación selectiva del tracto digestivo de HAP también han sido

considerablemente menor en unidades de cuidados intensivos con altos niveles endémicos de resistencia a los antibióticos.

En tal escenario, la descontaminación selectiva del acto tr digestivo puede aumentar la presión selectiva para los

microorganismos resistentes a los antibióticos (158-164).Aunque la descontaminación selectiva del tracto digestivo reduce

HAP, el uso profiláctico rutinario de antibioticos se debe desalentar, especialmente en los hospitales donde hay altos

niveles de resistencia a los antibióticos.

El papel de los antibióticos sistémicos en el desarrollo de HAP es menos claro. En un estudio, la administración previa

de antibióticos tuvo un odds ratio ajustado de 3,1 (intervalo de confianza del 95%, 1.4 a 6.9) para el desarrollo de HAP

adquirida en la UCI de inicio tardío (165).Más en off, los antibióticos predisponen claramente a los pacientes a la posterior

colonización y la infección con patógenos resistentes a los antibióticos (21). En contraste, la exposición a antibióticos antes

de la protección conferida (razón de riesgo: 0,37; intervalo de confianza del 95%, 0,27 a 0,51) para los HAP adquirida en

la UCI en otro estudio (17).Además, el uso de antibióticos en el momento de la intubación emergente puede prevenir la

neumonía en las primeras 48 horas de intubación (166). Los efectos preventivos de un antibiótico intravenoso se evaluaron

en sólo un ensayo aleatorio: administración de cefuroxima durante 24 horas, en el momento de la intubación-ción; y se

redujo la incidencia de aparición temprana, HAP adquirida en la UCI en los pacientes con traumatismo craneal cerrado

(167).Sin embargo, la evidencia sustancial de la eficacia de los antibióticos sistémicos también se desprende de los

resultados del meta-análisis de la descontaminación selectiva del tracto digestivo, que han sugerido que el componente

intravenosa de los regímenes fue en gran parte responsable de la mejora de la supervivencia sur (149).En resumen, la

administración previa de antibióticos para la corta duración puede ser beneficioso en algunos grupos de pacientes, pero

cuando dada por períodos prolongados también puede poner a otros en riesgo de infección posterior con microorganismos

resistentes a los antibióticos. El estrés Sangrado Profilaxis, Transfusión, y control de la glucosa Tanto la histamina tipo 2 (H 2) y antiácidos antagonistas han sido identificado factores de riesgo independientes para la

HAP adquirida en la UCI. El sucralfato se ha utilizado para la profilaxis sangrado de estrés, ya que no disminuye la acidez

intragástrica o aumentar significativamente el volumen gástrico. Numerosos ensayos aleatorios, utilizando diferentes dosis

y poblaciones de estudio varios, han proporcionado controvertidos resultados sobre los beneficios de la tensión específica

sangrado agentes de profilaxis en relación con el aumento del riesgo de NAV (38, 99, 103, 104, 155, 168).En un gran

ensayo comparando los antiácidos aleatorios, de bloque H2-res, y el sucralfato no informaron diferencias en las tasas de

aparición temprana VAP, pero las tasas de inicio tardío VAP fueron menores en los pacientes tratados con sucralfato

(103).En un estudio multicéntrico de NAV en pacientes con SDRA, sucralfato y la duración de la exposición a sucralfato comieron fueron asociados con un mayor riesgo de NAV (38).Un grande, doble ciego, aleatorizado comparando con

ranitidina sucralfato demostró una tendencia hacia a menores tasas de VAP con sucralfato, pero la hemorragia

gastrointestinal clínicamente significativa fue del 4% mayor en el grupo de sucralfato (104).Por lo tanto, si está indicada

la profilaxis de la úlcera de estrés, los riesgos y beneficios de cada régimen se deben sopesar antes de prescribir cualquiera

de los bloqueadores H 2 o sucralfato.

En un ensayo aleatorizado hito comparando "disparadores" liberales y conservadores a la transfusión en pacientes de

UCI que no presenta sangrado activo y sin enfermedad cardiaca subyacente demostró que espera un nivel de hemoglobina

de 7,0 g / dl en comparación con un nivel de 9,0 g / dl antes de iniciar la transfusión re resultó en menos transfusión y no

hay efectos adversos sobre los resultados (169).De hecho, en aquellos pacientes menos gravemente enfermos, a juzgar por

la baja APACHE II resultados, la mortalidad se mejoró en el grupo "transfusión restringida", resultado consideró resultante

de una inmunosupresión efectos noscsivos de unidades de células rojas de la sangre no sin leucocitos, con la consiguiente

mayor riesgo de infección. Múltiples estudios han identificado ex-exposición a productos sanguíneos alogénicos como

factor de riesgo para la infección por postoperativa y neumonía postoperatoria, y la longitud de tiempo de almacenamiento

de la sangre como otro factor de riesgo de modulación (170- 174).En un ensayo controlado aleatorizado prospectivo del

uso de transfusiones de glóbulos rojos sin leucocitos dio lugar a una re-producido incidencia de infecciones postoperatorias

y específicamente una reducción en la incidencia de neumonía en pacientes sometidos a cirugía colo-rectal

(172).transfusión de glóbulos rojos rutina debe llevarse a cabo con una política de transfusiones de disparo restringido. Ya

sea transfusiones de glóbulos rojos sin leucocitos se FURT su reducir la incidencia de neumonía en amplias poblaciones

de pacientes en situación de riesgo que queda por determinar.

Hiperglucemia, deficiencia relativa de insulina, o ambos pueden di-rectamente o indirectamente a aumentar el riesgo de

complicaciones y resultados pobres en estado crítico i ll pacientes. van den Berghe y compañeros de trabajo asignados al

azar pacientes de la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos para recibir una terapia intensiva de insulina para mantener

los niveles de glucosa en sangre sean-Tween 80 y 110 mg / dl o que reciben tratamiento convencional (175).El grupo de

tratamiento intensivo con insulina había reducido la mortalidad (4,6 frente al 8%, p 0,04) y la diferencia fue mayor en los

pacientes que permanecieron en la unidad de cuidados intensivos más de 5 días (10,6 frente a 20,2%, p 0,005).Cuando se

compara con el grupo control, los pacientes tratados con la terapia intensiva de insulina tenían una reducción del 46% de

las infecciones del torrente sanguíneo, disminución de la frecuencia de la insuficiencia renal aguda que requiere diálisis en

un 41%, menos días de tratamiento con antibióticos, y la duración significativamente más corta de la ventilación mecánica

y la estancia en la UCI. Al aunque el mismo grado de beneficio no puede ser visto en los pacientes con VAP como en otras

poblaciones, el tratamiento agresivo de la hiperglucemia tiene tanto apoyo teórico y clínico. Puntos principales y recomendaciones para los factores de riesgo modificables Profilaxis Generales.

1. Medidas eficaces de control de infecciones: educación personal, con cumplimiento con la desinfección de las

manos a base de alcohol, y el aislamiento para reducir la infección cruzada con patógenos resistentes a múltiples

fármacos deben usarse sistemáticamente (Nivel I) (3, 93, 100, 110, 111).

2. La vigilancia de las infecciones de la UCI, para identificar y cuantificar los patógenos resistentes a múltiples

fármacos endémicas y nuevas, y la preparación de los datos oportunos para el control de la infección y para guiar

apropiada terapia, los antimicrobianos en pacientes con sospecha de HAP u otras infecciones nosocomiales, se

recomiendan (Nivel II) (3, 92 , 93, 100, 110-113). Intubación y ventilación mecánica.

1. La intubación y reintubación se deben evitar, si es posible, ya que aumenta el riesgo de VAP (Nivel I) (3, 12, 93,

94, 114).

2. La ventilación no invasiva se debe utilizar siempre que sea posible en pacientes seleccionados con insuficiencia

respiratoria (Nivel I) (18, 20, 115-119).

3. Intubación orotraqueal y tubos orogástricas son preferibles a la intubación nasotraqueal y sondas nasogástricas

para prevenir sinusitis nosocomial y para reducir el riesgo de NAV, aunque la causalidad directa no se ha demostrado

(Nivel II) (3, 93, 94, 109, 125).

4. La aspiración continua de secreciones subglótica puede reducir el riesgo de aparición temprana VAP, y debe ser

utilizado, si resultado factible (Nivel I) (97, 128, 130).

5. La presión del manguito del tubo endotraqueal debe mantenerse en mayor que 20 cm H 2 O para evitar fugas de

patógenos bacterianos alrededor del manguito en el tracto respiratorio inferior (Nivel II) (98, 126).

6. Condensados contaminados deben ser vaciados y cuidadosamente circuitos del ventilador y el condensado debe

ser pre-purga de entrar ya sea el tubo endotraqueal o en línea nebulizadores de medicamentos (Nivel II) (98, 131,

132).

7. Humidificadores pasivos o intercambiadores de calor y humedad disminuyen la colonización circuito del

ventilador, pero no han reducido constantemente la incidencia de NAV, y por lo tanto no pueden ser considerados

como una herramienta de prevención de la neumonía (Nivel I) (135- 139).

8. Reducción en la duración de la intubación y ventilación mecánica-ción puede prevenir la NAV y puede ser

alcanzado por los protocolos para mejorar el uso de la sedación y para acelerar el destete (Nivel II) (93, 120-122,

124).

9. El mantenimiento de niveles adecuados de personal en la UCI puede reducir la duración de la estancia, mejorar

las prácticas de control de infecciones y reducir la duración de la ventilación mecánica (Nivel II) (121- 124). La aspiración, la posición del cuerpo, y la alimentación enteral.

1. Los pacientes deben mantenerse en la posición semisentada (30-45) en lugar de en decúbito supino para evitar la

aspiración, especialmente cuando se recibe alimentación enteral (Nivel I) (140-144).

2. La nutrición enteral es preferible a la nutrición parenteral para reducir el riesgo de complicaciones relacionadas

con catéteres centrales intravenoso y para prevenir la atrofia de las vellosidades de reflujo de la mucosa intestinal

que puede aumentar el riesgo de translocación bacteriana (Nivel I) (3, 93, 145, 146 ). Modulación de la colonización: antisépticos orales y antibióticos.

1. profilaxis de rutina de HAP con antibióticos orales (descontaminación selección del tracto digestivo o SDD), con

o sin antibióticos sistémicos, reduce la incidencia de NAV adquirida en la UCI, ha ayudado a contener los brotes

de Bacterias resistentes a múltiples fármacos (nivel I), pero no se recomienda el uso rutianrio, especialmente en

los pacientes que pueden ser colonizados con patógenos resistentes a múltiples fármacos (Nivel II) (149-154, 156-

159, 161-164, 176).

2. La administración previa de antibióticos sistémicos ha reducido el riesgo de neumonía nosocomial en algunos

grupos de pacientes, pero si una historia de la administración previa está presente en el momento del inicio de la

infección, no debe haber aumentado la sospecha de infección con patógenos resistentes a múltiples fármacos (Nivel

II) (157 -159, 161-164).

3. La administración profiláctica de antibióticos sistémicos para las 24 horas en el momento de la intubación

emergente ha sido demostrado para evitar adquirida en la UCI HAP en pacientes con traumatismo craneal cerrado

en un estudio, pero su uso rutinario no se recomienda hasta que se disponga de más datos (Nivel I ) (167).

4. La modulación de la colonización orofaríngea por el uso de clorhexidina oral ha impedido HAP en poblaciones

de pacientes seleccionados adquirida en la UCI como los sometidos a cirugía de revascularización coronaria, pero

su uso rutinario no es recomendables por ser hasta que se disponga (Nivel I) (148 más datos ).

5. Utilice la interrupción diaria de la sedación o aclaramiento constante para evitar la sedación profunda y tratar de

evitar agentes paralizantes, los cuales pueden deprimir la tos y por lo tanto aumentar el riesgo de HAP (Nivel II)

(120).

El estrés sangrado profilaxis, la transfusión, y la hiperglucemia.

1. Los datos comparativos de los ensayos aleatorios sugieren una tendencia hacia la reducción de la VAP con sucralfato, pero hay una tasa ligeramente mayor de hemorragia gástrica clínicamente significativa, comparación con los antagonistas H 2.Si es necesario, el estrés sangrado a favor de la profilaxis, ya sea con antagonistas H2 o el sucralfato.(Nivel I) (99-104, 155, 177-179).

2. La transfusión de glóbulos rojos y otros productos sanguíneos alogénicos debe seguir una transfusión de

activación restringida; transfusiones de glóbulos rojos sin leucocitos pueden ayudar a reducir los HAP en poblaciones

seleccionadas de pacientes (Nivel I) (169-174).

3. Se recomienda la terapia intensiva de insulina para mantener los niveles de glucosa se-ron entre 80 y 110 mg / dl

en la UCIpara reducir las infecciones del torrente sanguíneo nosocomiales, dura-ción de la ventilación mecánica,

estancia en la UCI, la morbilidad y la mortalidad (Nivel I) ( 175).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Las pruebas de diagnóstico se ordena para dos propósitos: para definir si un paciente tiene neumonía como explicación de

una constelación de nuevos signos y síntomas de una d para determinar el patógeno etiológico cuando la presencia de

neumonía. Desafortunadamente, en la actualidad herramientas disponibles no siempre pueden proporcionar con fiabilidad

esta información.

El diagnóstico de HAP se sospecha si el paciente tiene un infiltrado de radio-gráfico que es nuevo o progresivo, junto

con los hallazgos clínicos sugestivos de infección, que incluyen la nueva aparición de fiebre, expectoración purulenta, la

leucocitosis y la disminución de la oxigenación. Cuando la fiebre, leucocitosis, esputo purulento, y un cultivo positivo de

un esputo o aspirado traqueal están presentes sin un nuevo infiltrado pulmonar, el diagnóstico de la traqueobronquitis

nosocomial se debe considerar (180).Cuando esta definición ha sido dada a pacientes con ventilación mecánica, nosocomial

traqueo-bronquitis se ha asociado con una mayor duración de la estancia en la UCI y ventilación mecánica, sin un aumento

de la mortalidad (180).La terapia con antibióticos puede ser beneficioso en este grupo de pacientes (180, 181). En un ensayo

aleatorizado prospectivo de pacientes intubados con infección bronquial adquirida en la comunidad, el uso del tratamiento

antibiótico dado lugar a una reducción en la incidencia de neumonía y la mortalidad (181) posterior.

El diagnóstico de la HAP es difícil, y la mayoría de los estudios de pacientes han participado diagnóstico clínico, con

expectoración en cultivo, pero broncoscopia se ha usado con menos frecuencia, por lo que la reliabildad de la información

bacteriológica incierto y la especificidad del diagnóstico sin definir (182).La precisión del diagnóstico clínico de VAP se

ha investigado sobre la base de los hallazgos de la autopsia o cultivos cuantitativos de cualquiera de cepillo protegido

espécimen (PSB) o muestras de lavado broncoalveolar (BAL) como el estándar para la comparación (183 a 186).Algunos

estudios han Investigado la precisión de un único hallazgo clínico, mientras que otros incluyen múltiples criterios en su

definición de neumonía.Estos estudios indican que los criterios de diagnóstico de un infiltrado radiográfico y al menos una

característica clínica (secreciones fiebre, leucocitosis, o traqueales purulenta) tienen una alta sensibilidad pero baja

cespecificidad (especialmente para VAP).Las combinaciones de signos y síntomas pueden aumentar la especificidad. Un

estudio en el que el estándar de diagnóstico histológico fue más cultivos microbiológicos positivos de muestras de pulmón

post mórtem inmediatas, la presencia de pecho tasas infil-T, además de dos de los tres criterios clínicos resultó en 69%

sensibilidad y especificidad del 75% (187).Cuando se utilizaron las tres variables clínicas la sensibilidad disminuyó,

mientras que el uso de sólo una variable condujo a una disminución de la especificidad.

Para los pacientes con diagnóstico de SDRA, la sospecha de neumonía debe ser alto y la presencia de uno solo de los

tres criterios clínicos descritos debería conducir a pruebas de diagnóstico más (188). Un alto índice de sospecha también

debe estar presente en los pacientes que no explicada e VHA inestabilidad hemodinámica o el deterioro de los gases en

sangre durante la ventilación mecánica.En ausencia de cualquiera de estos hallazgos, no se necesitan más investigaciones.

La incidencia de la colonización en pacientes hospitalizados en general, y aún más en los pacientes que requieren intubación

endotraqueal es alta (107).El tratamiento antibiótico de la colonización sencilla está totalmente desaconsejado. El

monitoreo rutinario de las cultivos aspirado traqueal para anticipar la etiología de una neumonía posterior también ha sido

usados para inducir a error en un porcentaje significativo de casos (189).

Aunque estos criterios deben plantear la sospecha de HAP, con-confirmación de la presencia de la neumonía es mucho

más difícil, y los parámetros clínicos no se puede utilizar para definir la etiología microbiológica de neumonía. El

diagnóstico etiológico en general, requiere una cultivos del tracto respiratorio inferior, pero rara vez puede hacerse a partir

de sangre o cultivos de líquido pleural. cultivos de las vías respiratorias pueden incluir aspirados endotraqueales, BAL o

PSB especímenes. En general, que la sensibilidad de los cultivos de sangre es menor que 25%, y cuando es positivo, los

organismos pueden proceder de una fuente extra-pulmonar en un gran porcentaje, incluso si VAP también está presente

(190).Aunque un diagnóstico etiológico se hace de un cultivo sw tracto respiratorio , la colonización de la tráquea precede

al desarrollo de neumonía en casi todos los casos de VAP, y por lo tanto un cultivo positivo no siempre puede distinguir

un patógeno de un organismo colonizador. Sin embargo, un cultivo estéril desde el tracto respiratorio inferior de una de

paciente tubated, en ausencia de un cambio reciente en la terapia con antibióticos, es una fuerte evidencia de que neumonía

no está presente, y un sitio extrapulmonar de la infección se debe considerar (191, 192).Además, la ausencia de

microorganismos resistentes a múltiples fármacos de cualquier muestra respiratoria en pacientes intubados, en ausencia de

un cambio de antibióticos en las últimas 72 horas, es una fuerte evidencia de que no son el agente patógeno causante. La

evolución temporal de la liquidación de estos microorganismos de difícil tratamiento es usual y lenta, por lo que incluso en

la cara de un cambio reciente en la terapia con antibióticos cultivos estériles puede indicar que estos organismos no están

presentes (193).Por estas razones, una muestra del tracto respiratorio inferior de la cultivos debe ser recogida de todos los

pacientes intubados cuando se considera el diagnóstico de neumonía. El rendimiento diagnóstico y negativa valor

predictivo de esputo expectorado en intubados no han sido determinados. Puntos principales y recomendaciones para el diagnóstico

1. Todos los pacientes deben tener una historia médica completa obtenida y someterse a un examen físico para

definir la gravedad de HAP, para excluir otras posibles fuentes de infección, y para revelar la presencia de las

condiciones específicas que pueden influir en los patógenos probable etiológicos (Nivel II) (9, 16, 194).

2. Todos los pacientes deben tener una radiografía de tórax, preferentemente posteroanterior y lateral, si no

intubado, como radiografías de tórax portátiles tienen una precisión limitada. La radiografía puede ayudar a definir

la gravedad de la neumonía (multilobar o no) y la presencia de complicaciones, tales como efusiones o en

cavitaciones (Nivel II) (5, 195).

3. Traqueobronquitis purulenta puede imitar muchos de los signos Clínicos de HAP y VAP, y puede requerir

tratamiento con antibióticos, pero se necesitan ensayos prospectivos y aleatorizados (nivel III) (180).La

colonización traqueal es común en los pacientes intubados, pero en ausencia de hallazgos clínicos no es un

signo de infección, y no requiere terapia o evaluación de diagnóstico (Nivel II) (40, 107).

4. Saturación de oxigenación arterial debe medirse en todos los pacientes para determinar la necesidad de oxígeno

elemental. La gasometría arterial se debe determinar si existe preocupación en relación con cualquiera de acidosis metabólica o respiratoria, y en general, esta prueba es necesaria para tratar a los pacientes que vuelven a mano de

papel ventilación mecánica. Estos resultados, junto con otros estudios exploratorios de trabajo (hemograma completo, electro-electrolitos función de suero, renal y hepática), pueden señalar la presencia de disfunción orgánica

múltiple y de este modo ayudar a definir la gravedad de la enfermedad (Nivel II) (38, 188 ). 5. Todos los pacientes con sospecha de NAVM deben tener cultivo de sangre, reconociendo que un resultado positivo puede indicado la presencia de una pulmonía o una infección extrapulmonar (Nivel II) (190).

6. La toracocentesis diagnóstica para descartar una empyema complicar o DPPN debe realizarse si el paciente tiene un gran derrame pleural o si el paciente con un derrame pleural aparece tóxicos (Nivel III) (5). 7. Las muestras de secreciones de las vías respiratorias inferiores deben ser obtenidos de todos los pacientes con sospecha de HAP, y deben ser recogidos antes de los cambios a los antibióticos. Las muestras pueden incluir un

aspirado endotraqueal, muestra de lavado broncoalveolar, o protegido muestra de cepillo de espécimen (Nivel II) (183, 184, 192, 196, 197). 8. En ausencia de cualquier sospecha clínica de HAP o traqueobronquitis nosocomial, no hay cultivos de las vías respiratorias deben obtenerse (Nivel III). 9. Un cultivo estéril de las secreciones respiratorias en la ausencia de un nuevo antibiótico en las últimas 72 horas

prácticamente descarta la presencia de neumonía bacteriana, pero la infección viral o Legionella es todavía posible

(nivel II) (192).Si estos pacientes tienen signos clínicos de infección, un sitio extrapulmonar de la infección

debe ser investigado (Nivel II) (190, 198).

10. Para los pacientes con SDRA, para los cuales es difícil de deterioro demostrado de imágenes

radiográficas, al menos uno de los tres criterios clínicos u otros signos de neumonía, como la inestabilidad hemodinámica o el deterioro de los gases en sangre, debe conducir a más pruebas de diagnóstico ( nivel II) (38).

Estrategias y enfoques DE DIAGNÓSTICO Debido a la sospecha clínica de la HAP / VAP es demasiado sensible, se requieren estrategias de diagnóstico futuras para

una gestión óptima. Los objetivos de los enfoques de diagnóstico en pacientes con sospecha de HAP son identificar qué pacientes tienen una

infección pulmonar, que aseguran la colección de cultivos apropiados; para promover el uso de la terapia antibiótica

temprana y eficaz, permitiendo al mismo tiempo la corriente de revestimiento o la distensión cuando sea posible; y para

identificar a los pacientes que tienen infección extrapulmonar (Figura 1).El comité considera dos enfoques diferentes para

la gestión, una estrategia clínica y bacteriológica una estrategia, y han incorporado FEA-turas, tanto en las recomendaciones

finales. Estrategia clínica Cuando se usa el enfoque clínico, la presencia de neumonía se define por el nuevo infiltrado pulmonar además de la

evidencia clínica de que el infiltrado es de un origen infeccioso.La presencia de un infiltrado radiográfico nuevo o

progresivo y por lo menos dos de las tres características Clinicas (fiebre mayor de 38 C, leucocitosis leucopenia y

secreciones purulentas) representa el más preciso de criterios para el inicio de la terapia antibiótica empírica ( 187).Al-

aunque se incrementa la sensibilidad para detectar la presencia de neumonía si se utiliza un solo criterio, esto se produce a

expensas de la especificidad, lo que lleva a un tratamiento significativamente más antibióticos. Exigir a los tres criterios

clínicos es demasiado insensible y dará lugar a muchos pacientes con neumonía por cierto que no recibió tratamiento.

La causa etiológico de la neumonía se define por las cultivos semiquantitativa de los aspirados endotraqueales o esputo

con el examen microscópico inicial. Cultivos aspirado traqueal crecen consistentemente más microorganismos que hacer

invasivos cultivos cuantitativos, una de la mayoría de los laboratorios de microbiología informan de los resultados de una

forma semicuantitativa, que describe el crecimiento como la luz, moderada o fuerte. En general, es raro que una cultivos

aspirado traqueal no contiene el agente patógeno (s) que se encuentra en cultivos cuantitativos invasivas (191, 199, 200).La

tinción de Gram de los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos y cuidadoso examen de la morfología de las bacterias

que se encuentran a estar presente, puede mejorar la precisión diagnóstica cuando se correlacionó con los resultados del

cultivo (201, 202). A la inversa, un aspirado traqueal negativo (ausencia de bacteria o células inflamatorias) en un paciente

sin un cambio reciente (dentro de las 72 horas) en antibióticos tiene un fuerte valor predictivo negativo (94%) para VAP

(203).La tinción de Gram se realiza de forma fiable de aspirado traqueal se ha demostrado para dar lugar a una baja

incidencia de una terapia inadecuada cuando se utiliza para guiar el tratamiento antibiótico empírico inicial (9, 198).

La estrategia clínica hace hincapié en la terapia empírica rápido de todos los pacientes con sospecha de HAP. La fuerza

impulsora detrás de esta estrategia es el resultado contundente de que la demora en el inicio de la terapia antibiótica

adecuada para los pacientes con HAP es asociado con una mayor mortalidad (37, 112, 204).La selección de la terapia

antibiótica inicial se basa en factores de riesgo de patógenos específicos, modificados por el conocimiento de los patrones

locales de resistencia a los antibióticos y la prevalencia del organismo. La terapia se modifica en base e ª de la respuesta

clínica en los días 2 y 3, y los resultados de cultivos semicuantitativos de las secreciones de las vías respiratorias

inferiores.Este enfoque no requiere de métodos microbiológicos especializados, y todos los pacientes con sospecha de

neumonía son tratados. Esto evita el problema de no tratamiento de algunos individuos infectados. El uso de un amplio

espectro terapia empírica específica puede reducir la incidencia de la terapia inicial inapropiado a menos del 10% (198,

205).

La principal limitación para el enfoque clínico es que conduce a una terapia más antibióticos que cuando la terapia

decisiones se basan en los resultados (microscopía y los cultivos cuantitativos) de especies invasoras (broncoscopio) del

tracto respiratorio inferior (198).El enfoque clínico es sensibles, y los pacientes pueden ser tratados por neumonía

infecciosa cuando otro pro-ceso es responsable de los hallazgos clínicos .Estos procesos pueden incluir insuficiencia

cardíaca congestiva, atelectasia, trombosis pulmonar,embolia, reacciones pulmonares de drogas, hemorragia pulmonar, o

SDRA. Incluso si el paciente tiene neumonía, la dependencia de los cultivos semi-cuantitativos, que no puede separar de

forma fiable verdaderos pato-gens de los colonizadores, puede conducir a más o terapia contra biótico más amplio espectro

que con un enfoque cuantitativo (198).Estos cultivos tienen su mayor valor si son negativas y el paciente no ha recibido

nuevos antibióticos en las últimas 72 horas. Otra preocupación es que la dependencia no cuantitativos cul-turas podría

conducir a una falta de reconocimiento de la infección extrapulmonar en un punto de tiempo temprano.

En un esfuerzo por mejorar la especificidad del diagnóstico clínico, Pugin y sus colaboradores desarrollaron la

puntuación clínica pulmonar infección (IPC), que combina datos clínicos, radiológicos, fisiológicos (Pa O2 / F I O 2), y los

datos microbiológicos en una sola re numérica sultado (206).Cuando la ECIC superó el 6, tal como se define por los cultivos

cuantitativos de broncoscopia y BAL especímenes no broncoscopicos, se encontró una buena correlación con la presencia

de neumonía. Sin embargo, en un estudio posterior que utiliza la histología más inmediatos postmortem cultivos pulmonares

cuantitativos como el estándar de referenciacia, la ECIC tuvo una sensibilidad del 77% y una especificidad del 42%

(187).Un estudio prospectivo evaluó 79 episodios de sospecha de NVM, utilizando la ECIC, y comparó los resultados con

diagnósticos establecidos por la cultivos BAL. En general, la sensibilidad y especificidad de la puntuación fueron bajos,

aunque mejoró si una tinción de Gram de unos cultivos tracto respiratorio profundo se añadió a la evaluación (201).

La descripción original de la ECIC requieren datos microbiológico, y por lo tanto no podía ser utilizado para la detección

de HAP. Singh y sus colegas utilizaron un CPIS modificado que no se basan en datos de cultivos para orientar la gestión

clínica (207).Otro enfoque consiste en calcular la puntuación mediante el uso de los resultados de la tinción de Gram de un

BAL hombres específicos o ciega muestra catéter telescópico protegida, y la puntuación de los resultados como positivos

o negativos. Con este enfoque, la ECIC para los pacientes con VAP confirmado fue significativamente mayor que el valor

de la VAP no confirmado (201).

Si se utiliza una estrategia clínica, la reevaluación de la decisión de usar antibióticos en base a las evaluaciones clínicas

de serie, el día 3 ó antes, es necesario, ya que los pacientes que están mejorando tendrán signos de una buena respuesta

clínica por este punto de tiempo (193, 208).Singh y colaboradores han demostrado que algunos pacientes con una baja

sospecha clínica de VAP (ECIC de 6 o menos) pueden tener antibióticos interrumpidas de forma segura después de 3 días,

si el curso posterior sugiere que la probabilidad de Onia pneum sigue siendo bajo (207).El CPIS modificado utilizado por

Singh y compañeros de trabajo parece ser una medida objetiva para definir pacientes que pueden recibir una corta duración

de la terapia.

Figura 1 Resumen de la gestión estrategias para un paciente con sospecha de neumonía por neumonía adquirida en el hospital

(HAP), asociado-ventilador (VAP), o neumonía asociada a la salud (HCAP).La decisión sobre antibióticos discontinuados puede ser

diferente dependiendo del tipo de muestra colectada (PSB, BAL, o aspirado endotraqueal), y si los resultados se presentan en

términos cuantitativos o semicuantitativa (véase el texto para más detalles).

Los puntos principales y recomendaciones para la estrategia clínica.

1. Un aspirado traqueal fiable la tinción de Gram se puede utilizar para dirigir la terapia antimicrobiana empírica

inicial y puede aumentar el valor diagnóstico de la ECIC (Nivel II) (191, 199, 201, 209).

2. Un aspirado negativo traqueal (ausencia de bacterias o in-inflamatorios células) en un paciente sin un cambio

reciente (dentro de 72 horas) en antibióticos tiene un valor pre-predictivo negativo fuerte (94%) de VAP y debería

conducir a una búsqueda de alternativas fuentes de fiebre (Nivel II) (203).

3. La presencia de un infiltrados radiográfico nuevo o progresivo y por lo menos dos de las tres características

clínicas (fiebre mayor de 38 C, leucocitosis o leucopenia, y las secreciones purulenta) representan los criterios

clínicos más precisos para iniciar la terapia antibiótica empírica (Nivel II ) (187).

4. Si se utiliza una estrategia clínica, la reevaluación de la decisión de usar antibióticos en base a los resultados de

los cultivos de las vías respiratorias inferiores semicuantitativos y clínicos evaluaciones de serie, por el día 3 o más

pronto, es necesario (Nivel II) (193, 205, 207, 208).

5. Un CPIS modificado de 6 o menos durante 3 días, propuesto por Singh y colaboradores, es un criterio objetivo para seleccionar a los pacientes con bajo riesgo de interrupción temprana del tratamiento empírico de HAP, pero aún

requiere la validación en pacientes con formas más graves de la VAP (Nivel I) (201, 207). Estrategia bacteriológica La estrategia bacteriológica utiliza cultivos cuantitativos de las secreciones de las vías respiratorias inferiores (los aspirados

endotraqueales, BAL o PSB especificado recogidos con o sin un broncoscopio) para definir tanto la presencia de la

neumonía y el patógeno etiológico. es necesario un crecimiento por encima de un umbral de concentración para el

diagnóstico de VAP / HAP y para determinar el microorganismo (s) causante. Crecimiento por debajo de la TH reshold se

supone que es debido a la colonización o contaminación. La estrategia bacteriológico se ha utilizado para guiar las

decisiones sobre si se debe iniciar la terapia con antibióticos, que pato-gens son responsables de la infección, que los agentes

antimicrobianos de usar, y cuando planees para continuar la terapia.

Debido a que el método bacteriológico hace hincapié en la evitación del problema de exceso de tratamiento con

antibióticos al tratar de la SEPA tasa de colonización de patógenos que infectan, el uso de este método ha llevado

constantemente a la búsqueda de un menor número de microorganismos o de microorganismos crecimiento por encima del

umbral de diagnóstico que están presentes en cultivos no cualitativos de aspirado traqueal. Cuando las decisiones

terapéuticas se han basado en estos datos, el número de pacientes han sido tratados con antibiótico, y se utilizó un espectro

potencialmente más estrecho de la terapia, en comparación con el enfoque clínico (198, 210).Los cultivos cuantitativos han

demostrado tener una buena utilidad de diagnóstico para detectar la presencia de neumonía, especialmente en pacientes con

sospecha clínica baja o equívoca de la infección (211, 212).

La mayor preocupación con el enfoque bacteriológico es que un cultivo negativo falso puede conducir a una falta de

tratamiento de un paciente, ya sea específica o un patógeno específico, y que los resultados no siempre son consistentes y

reproducibles (213-215). Un factor mayor causante de falsos negativos los cultivos cuantitativos es una partida reciente o

cambio en la terapia con antibióticos, especialmente en las últimas 24 horas, pero hasta las 72 horas (192, 212).Por lo tanto,

idealmente todos los cultivos cuantitativos deben obtenerse antes de una manipulación y antibióticos. Esto puede no ser

posible en todas las situaciones, y en este marco un cambio en el umbral de diagnóstico puede ser útil (212). Para BAL, el

uso de un umbral de 10 veces menor de lo normal pueden evitar algunos resultados falsos negativos en pacientes GIV en

antibióticos antes de la prueba. Sin embargo, algunos pacientes con neumonía tendrán un crecimiento en cultivo por debajo

del umbral, incluso sin cambios recientes a los antibióticos, especialmente en las formas tempranas de la infección (215-

217).

Los aspectos metodológicos involucrados en los resultados inconsistentes de los estudios publicados se han resumido

en un meta-análisis (184).Estos incluyen la evaluación de los pacientes que no cumplían con los criterios clínicos

reconocidos por la presencia de neumonía; tiempo prolongado entre el rendimiento de una prueba diagnóstica y la recogida

de la información e ª histopatológico confirmatorio; inclusión de pacientes que habían recibido terapia con antibióticos

antes de la prueba de diagnóstico, a menudo sin corregir para la duración de la terapia con antibióticos; y la inclusión de

los pacientes estudiados por BAL realizar ed con un volumen de lavado insuficiente (menos de 140 ml).Un problema

importante con todos los estudios de diagnóstico HAP es la ausencia de un "patrón oro" con la que los resultados del

diagnóstico se pueden comparar. Incluso los mejores criterios para la presencia de neumonía, la evaluación histológica post

mortem inmediata con confirmación microbiológico de la infección, pueden ser inexactos. Además, sólo un subgrupo de

pacientes con VAP grave está incluido en estos tipos de estudios.

En un estudio prospectivo de 148 pacientes sometidos a ventilación mecánica y en los que se sospecha neumonía

infecciosa, Gibot y sus colaboradores utilizaron una técnica de inmunotransferencia rápida en el LBA, y encontraron que

los niveles de activación del receptor soluble expresado en células de mi eloid (Strem-1) fueron los más fuerte predictor

ind-pendiente de la neumonía (odds ratio, 41,5) (218).Cuando disponible en el mercado, este marcador, junto con los

criterios clínicos clásicos y resultados de los cultivos microbiológicos, puede ser una herramienta valiosa para aumentar la

especificidad y mantener la sensibilidad del diagnóstico HAP (197).

los datos histológicos han demostrado varias características de VAP pertinentes a las pruebas de diagnóstico, tales como

el hallazgo de que el proceso es a menudo multifocal, que implica con frecuencia ambos pulmones, generalmente en la

parte posterior y los segmentos inferiores (191, 215, 216).

Estudios postmortem también han demostrado que VAP es a menudo en varias fases diferentes de la evolución en diferentes

sitios al mismo tiempo (216). Antes terapia antibiótico puede influir en el número de bacterias que se encuentran en el

tejido pulmonar, y en pacientes que han muerto, a pesar de un tratamiento prolongado es probable que tengan organismos

resistentes a los agentes utilizados, mientras que los pacientes comenzaron el tratamiento durante los 24 (hasta 72 y) horas

puede tener cultivos negativos, especialmente si la terapia es adecuada (192).La naturaleza multifocal de la VAP sugiere

que BAL y aspirados endotraqueales puede dar muestras más representativo que el cepillo espécimen protegido (PSB), que

muestras un único segmento bronquial. Debido a la naturaleza difusa bilateral de la VAP y predominio en los segmentos

dependientes de pulmón, "a ciegas" BAL y PSB pueden ser tan preciso como el muestreo broncoscopico en algunos

pacientes (219).

Otro problema con la estrategia bacteriológico es que la cultivos los resultados no están disponibles inmediatamente.

Pruebas auxiliares tales como la tinción de Giemsa para los microorganismos intracelulares, tinción de Gram, o recuentos

de células diferenciales se pueden utilizar para aumentar la probabilidad de un cultivo positivo posterior y pueden ser

utilizados para guiar la necesidad para terapia de antibióticos antes de los resultados del cultivo. En algunos estudios, este

enfoque ha dado lugar a un menor uso de antibióticos sin resultados adversos, y una tendencia a la mejora de la mortalidad

(198, 201). No todos los investigadores están de acuerdo acerca de la seguridad de no ONU terapia hasta que los resultados

cuantitativos están disponibles, y son positivos, o para retirar el tratamiento si los cultivos son negativos, después de

comenzar empíricamente antimicrobianos para la sospecha de infección (198, 220-222).Clínicamente, estas decisiones se

han guiado por el grado de del diagnóstico de neumonía en el momento de la prueba (probabilidad previa), y de la gravedad

de la enfermedad del paciente (198).Por lo tanto, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que los pacientes

con signos de infección, que son clínicamente inestable, deben recibir terapia, sin tener en cuenta los informes de

broncoscopia iniciales (198, 212).

El umbral de diagnóstico para discriminar la infección de colonización varía con la técnica utilizada, y, posiblemente,

por la probabilidad clínica de la infección (212). El umbral puede ser disminuido si el paciente ha tenido recientemente un

cambio en la terapia con antibióticos o si la probabilidad de infección es alto. Aspirados endotraqueales pueden ser

cultivadas cuantitativamente, y con un umbral de 10 6 ufc / ml o más, la sensibilidad de este método para la presencia de

neumonía ha variado desde 38 hasta 82%, con una media de 76 9%, y con una especificidad que van 72 a 85%, con una

media de 75 28% (209).

Estudios broncoscópica BAL han utilizado típicamente un umbral de diagnóstico de 10 4 o 10 5 ufc / ml.Las muestras

contaminadas por secreciones de las vías respiratorias superiores, como se refleja en un alto porcentaje de células epiteliales

escamosas, deben usarse con precaución. Unos pocos estudios han demostrado que la técnica es reproducible, pero no todas

las bacterias se recuperan por encima del umbral diagnostico cuando el procedimiento se ha repetido en el mismo paciente

en el mismo sitio (223).Una revisión basada en la evidencia de 23 estudios prospectivos de BAL en sospecha de NVM

mostró una sensibilidad del 42-93%, con una media de 73 al 18% (186), y una especificidad o F 45-100%, con una media

de 82 19 %.En 12 estudios, se utilizó la detección de organismos intracelulares en 2-5% de las células recuperadas para

diagnosticar la neumonía, con una sensibilidad media de 69 20% y una especificidad del 75 28% (186). La ventaja de

buscar organismos intracelulares lares es la capacidad de obtener información de gran valor predictivo en un marco de

tiempo rápido, sin esperar los resultados de los cultivos para definir la presencia de neumonía, aunque no la identidad

específica del patógeno etiológico.

Los cultivos cuantitativos de muestras de PSB han utilizado un umbral de diagnóstico de 10 3 ufc / ml o más. La calidad

de la muestra PSB es difícil de medir, y la reproducibilidad no es exacto, con tantos como 25% de los resultados en

diferentes lados de la umbral de diagnóstico, whe n comparación de dos muestras recogidas en el mismo sitio en el mismo paciente (183 ).El rango de sensibilidad y especificidad 33-100% (media, 66 19%) y de 50 a 100% (media, 90 15%). PSB

parece ser más específica que la sensible para la presencia de neumonía, y un resultado positivo aumenta en gran medida la probabilidad de neumonía estar presente (18 6).

La estrategia bacteriológica requiere laboratorio especializado y habilidades clínicas. En muchos contextos clínicos, la

broncoscopia no está disponible inmediatamente, especialmente en las noches, y la recogida de muestras ciegas, no

broncoscopicas es una alternativa atractiva. Muestreo ciego se puede hacer por BAL o PSB, o una muestra de aspiración

bronquial ciego puede ser tomada. Cuando las muestras de BAL se obtienen no broncoscopia, el umbral varía según la

tecnología-nique y puede ser diferente de la de broncoscópica BAL. Los sensiblidad de aspiración bronquial ciega, ciega

mini-BAL y PSB ciego son 74-97, 63-100 y 58-86%, respectivamente (224).La especificidad de estos métodos ha variado

desde 74 hasta 100% para la aspiración bronquial ciego, 66-96% para el mini-BAL, y 71 a 100% f o PSB ciego. En general,

estas técnicas proporcionan datos similares a los de las muestras recogidas bronchoscopicamente, aunque con una tendencia

hacia más cultivos por encima del umbral de diagnóstico. Los efectos secundarios no deben ser mayores y posiblemente

menor que con bronconscopia de muestras recogidas.

Recomendación para la estrategia bacteriológica.

Cuantitativo cultivos se pueden realizar en los aspirados endotraqueales o muestras recogidas ya sea broncoscopia o

nonbronchoscopically, y cada técnica tiene sus propios umbrales de diagnóstico y metodológicas limitaciones. La elección

del método depende de la experiencia local, la experiencia, la disponibilidad y el coste (Nivel II) (197, 198, 214, 224). Estrategia de diagnóstico recomendado Hasta la fecha, varios análisis de decisión, un estudio retrospectivo, y cuatro estudios prospectivos han evaluado el impacto

de las estrategias de diagnóstico sobre el uso de antibióticos y los resultados de los pacientes con sospecha de NVM (198,

211, 212, 220-222, 225). En tres R estudios de un solo centro de un azar a-, no se encontraron diferencias en la mortalidad

cuando las técnicas invasivas (PSB y / o BAL) fueron comparación con cualquiera de las técnicas de cultivo de aspirado

endotraqueal cuantitativos o semicuantitativos (220-222).Sin embargo, estos estudios Incluyen pocos pacientes (51, 76, y

88, respectivamente) y los antibióticos se continuaron en todos los pacientes, incluso aquellos con cultivos negativos,

negando así una de las ventajas potenciales de la estrategia Bacteriológica. De hecho, varios estudios prospectivos han con

concluyeron que los antibióticos se pueden detener de forma segura en pacientes con cultivos cuantitativos negativos, sin

ningún impacto adverso sobre la mortalidad (15, 198, 226).

Un ensayo aleatorizado, prospectivo mostró una avance con el enfoque cuantitativo broncoscopia, a comparación con

un enfoque clínico en un estudio multicéntrico de 413 pacientes con sospecha de HAP (198).En comparación con los

pacientes administrados clínicamente, los que recibieron tratamiento invasivo tenían una menor tasa de mortalidad en el

día 14 (16 y 25%; p 0,02), pero no ó n Día 28, y una menor media de las puntuaciones de evaluación de falla orgánica

relacionada con la sepsis en los días 3 y 7 (p 0,04).A los 28 días, el grupo de cultivo cuantitativo tenía días

significativamente más libre de antibióticos (11 9 frente a 7 de 7 días; p = 0,001), pero sólo un análisis showe da una

diferencia significativa multivariable de la mortalidad (riesgo ratio, 1,54; intervalo de confianza del 95% , 1.10 a 2.16; p

0,01).Un punto fuerte del estudio fue que un alto porcentaje de pacientes en ambos grupos recibieron antibióticos iniciales

adecuados, aunque más pacientes en el grupo invasivo recibieron una terapia adecuada que en el grupo clínico, y el impacto

de esta diferencia en las diferencias de mortalidad observadas era incierto. Otra de las consecuencias importante de

resultados de los cultivos cuantitativos fue que la presencia de GNS SI clínicos de infección en pacientes con cultivos

negativos era a menudo una indicación de que un sitio extrapulmonar de la infección estaba presente. Este estudio muestra

claramente que el enfoque cuantitativo se podría aplicar de forma segura, lo que lleva a una menor el uso de antibióticos,

la mortalidad y potente reducción. En el ensayo, aproximadamente el 10% de los pacientes tratados con una estrategia

cuantitativa recibido la terapia con antibióticos, independientemente de una broncoscopia, debido a la presencia de

inestabilidad clínica y los signos de sepsis.

Teniendo en cuenta los métodos disponibles para las pruebas de diagnóstico y los objetivos de la utilización de la terapia

adecuada en el momento oportuno, con el uso excesivo de antibióticos de salida, el comité ha combinado características

del enfoque clínico y bacteriológico en un algoritmo mostrado i n Figura 1.La decisión de suspender los antibióticos, el uso

de este algoritmo, puede variar según el tipo de muestra de las vías respiratorias, que se recaba y si los resultados de los

cultivos se reportan en términos cuantitativos o semicuantitativos. Los defensores de E l enfoque bacteriológico apoyan la

interrupción de los antibióticos en pacientes clínicamente estables cuyos resultados de los cultivos de muestras pulmonares

profundos (BAL) o PSB cuantitativa caer por debajo de un umbral diagnóstico. La utilidad de endotraqueal cuantitativa

aspira f o esta decisión no está tan bien definida. Los defensores de la estrategia clínica en general, hacer una decisión

acerca de los antibióticos discontinuación sobre la base de la evolución clínica del paciente, complementado por los datos

de cualquiera de los cultivos cuantitativos o semicuantitativos de una muestra del tracto respiratorio inferior, que podría

incluir un aspirado endotraqueal, así como una BAL o PSB muestra.

Puntos principales y recomendaciones para la comparación de estrategias de diagnóstico

1. A los pacientes con sospecha de NVM debe tomar una muestra del tracto respiratorio inferior enviado por la

cultivos, y la infección extrapulmonar deben ser excluidos, como parte de la evaluación de la administración be-

delantero de la terapia con antibióticos (Nivel II) (198). 2. Si hay una alta probabilidad clínica de la neumonía, o en el 10% de los pacientes con evidencia de sepsis, se

requiere tratamiento rápido, con independencia de que las bacterias se encuentran en el examen microscópico de

muestras de las vías respiratorias inferiores (Nivel II) (197, 198).

3. Las técnicas de diagnóstico que identifican patógenos etiológicos sobre la base de los cultivos cualitativos

conducirán a la terapia para más organismos que las técnicas de diagnóstico basados en las cultivos cuantitativos

(Nivel I) (198, 220-222). 4. Cultivos semicuantitativa de aspirados traqueales no se pueden utilizar la misma fiabilidad que los cultivos

cuantitativos para definir la presencia de la neumonía y la necesidad de la terapia con antibióticos (Nivel I) (198,

220-222). 5. Si el muestreo broncoscópica no está inmediatamente disponible, el muestreo no bronhoscopico puede obtener

de manera fiable bajos re-inspiratorio secreciones del tracto para cultivos cuantitativos, que se pueden usar para guiar

las decisiones de terapia de antibióticos (Nivel II) (224).

6. El uso de una estrategia bacteriológico broncoscópica se ha demostrado reducir la mortalidad de 14 días, en

comparación con una estrategia clínica, en un estudio de sospecha de VAP (Nivel I) (198).

7. Los retrasos en el inicio del tratamiento antibiótico adecuado puede aumentar la mortalidad de VAP y por lo tanto

la terapia no debe ser pospuesta con el fin de realizar estudios de diagnóstico en pacientes que están clínicamente

inestable (Nivel II) (37, 111, 198).

ANTIBIÓTICOS DE TRATAMIENTO La neumonía adquirida en el hospital Enfoque general

La terapia antibiótica para la neumonía adquirida en el hospital

(HAP), asociada a la ventilación neumonica (VAP), y la neumonía

asociada a la atención de la salud (HCAP).

Una vez que se ha tomado la decisión clínica para iniciar el tratamiento, se muestra el enfoque global de la terapia para la

sospecha de HAP en selección de antibióticos para cada paciente debe basarse en los factores de riesgo para los patógenos

resistentes a múltiples fármacos que se resumen en la Tabla 2. Los algoritmos que se muestran en las Figuras 1 y 2

proporcionan las vías para la selección de antibióticos adecuados para la administración inicial de HAP, VA P, y HCAP

sobre la base de tiempo de aparición de la enfermedad y el riesgo para los patógenos resistentes a múltiples fármacos, como

se indica en las Tablas 3 y 4.La dosificación adecuada de los antibióticos para el tratamiento empírico de los patógenos

resistentes a múltiples fármacos se resume en la Tabla 5. Terapia antibiótica de amplio espectro empírico ir acompañada

de un compromiso para distender los antibióticos, sobre la base de los datos clínicos y microbiológicos de serie, para limitar

la aparición de resistencia en el hospital.

El espectro antimicrobiano de la actividad, las dosis eficaces de antibióticos, farmacocineticos perfiles , los efectos

adversos de los agentes antimicrobianos individuales, y el papel de la monoterapia fueron cuidadosamente re-vista por el

comité de consenso. Siempre que sea posible, recomendaciones antibióticas se basaron en bien diseñados, los ensayos

clínicos controlados, pero cuando estos datos no estaban disponibles, entonces el espectro de actividad, los datos

farmacocinéticos, e informó de la experiencia clínica se han tenido en cuenta. Estas recomendaciones empíricos iniciales

Figura 2. Algoritmo para iniciar empírica bióticos

de la terapia requieren modificación basada en el conocimiento del patógeno predominante s en cualquier situación clínica

específica y los patrones locales de susceptibilidad a los antibióticos.A demás, una vez que los resultados de las vías y

hemocultivos respiratorias convertido en vano-poder, la terapia a menudo se puede enfocar o estrecha sobre la base de la

identidad de patógenos específicos y su susceptibilidad a los antibióticos específicos (Figura 1).El algoritmo se muestra en

la Figura 2 dará lugar a muchos pacientes que reciben una terapia inicial de amplio espectro, debido a factores de riesgo

para MDR pato-gens son comunes, y por lo tanto es importante utilizar de serie evaluaciones clínicas y los datos

microbiológicos para distender la terapia cuando-siempre que sea posible .

El tratamiento antibiótico empírico inicial La decisión clave en la terapia empírica inicial es si el paciente tiene factores de riesgo para los organismos resistentes a

múltiples fármacos. Anteriormente, se utilizó el tiempo de aparición de HAP para clasificar a los pacientes como "inicio

temprano" o "aparición tardía", dependiendo de si la infección se inició dentro de los primeros 4 días de hospitalización o

posterior (5). Sin embargo, muchos pacientes son admitidos er popa de una hospitalización reciente o de una instalación

asociada a la salud (hogar de ancianos, centros de diálisis, etc.).Estos pacientes deben ser clasificados como en riesgo de

patógenos resistentes a múltiples fármacos, con independencia del momento en el transcurso del tiempo de la corriente

hospitalización del comienzo de una neumonía. Las infecciones nosocomiales son bacteriológicamente similares a las

infecciones adquiridas en el hospital (4, 6, 43, 227). HCAP se define por una cultivos positiva de las vías respiratorias, que

se obtiene dentro de las 48 horas de ingreso en el hospital, en un paciente que tiene los criterios enumerados en la Tabla 2

(43).La mayoría de los pacientes con HCAP están en riesgo de infecciones por microorganismos resistentes a múltiples

fármacos, pero en los estudios de HAP y VAP, se requiere una hospitalización de al menos 5 días para aumentar el riesgo

de infección con estos organismos (21, 103).

Una de las consecuencias del aumento antimicrobiano resistencia es una mayor probabilidad de no apropiado inicial de

tratamiento antimicrobiano empírico de las infecciones (228). Tratamiento antimicrobiano inadecuado representa el uso de

antibióticos con una mala o ninguna actividad in vitro contra los microorganismos identificados que causan infección en el

sitio del tejido de la infección (por ejemplo, el tratamiento empírico con nafcilina para la neumonía posteriormente

documentado que MRSA).Debido a los retrasos en la administración de terapias apropiada se han asociado con la

mortalidad hospitalaria en exceso de HAP (37, 111, 112, 229, 230), la pronta administración de la terapia empírica para los

pacientes que puedan tener VAP es esencial. Álvarez-Lerma mostró que, entre los 490 episodios de neumonía adquirida en

la configuración de correo UCI º, 214 episodios (43,7%) requirieron la modificación del régimen antibiótico inicial debido

a ya sea el aislamiento de un microorganismo resistente (62,1%) o la falta de respuesta clínica a la terapia (36,0%)

(204).Mortalidad atribuible de HAP fue significativamente menor en los pacientes que reciben tratamiento antibiótica

apropiada inicial en comparación con los pacientes que requieren un cambio de tratamiento (16,2 frente a 24,7%; p 0,034). Iregui y compañeros de trabajo también documentaron un resultado adverso con la terapia apropiada antimicrobiana inicialmente retardada en 107 pacientes con VAP y los factores que conducen a estos retrasos (112) examinaron. Treinta y

tres (30,8%) pacientes recibieron tratamiento antibiótica requeridos, que se retrasó 24 horas o más después de los pacientes que inicialmente cumplieron con los criterios de diagnóstico para la VAP, a menudo debido a un retraso en el

reconocimiento médico de la presencia de VAP y escribir las órdenes para el tratamiento antimicrobiano (n 25; 75,8%).Los pacientes que reciben tratamiento antimicrobiano retraso tenían mayor del hospital la mortalidad en comparación con los

pacientes sin la demora (69,7 frente a 28,4%; p 0,001). Los retrasos en la administración de tratamiento antibiótico apropiado también se han asociado con una mayor mor-talidad en los pacientes con sepsis grave, y con mayores hospitales

costos y duración de la estancia para los pacientes con VAP (231, 232).Un factor constante que conduce a retrasos en la terapia apropiada en estos estudios es la presencia de microorganismos resistentes, una vez más, haciendo hincapié en la

necesidad de anticipar estos patógenos en la selección de la terapia inicial en pacientes de riesgo (205, 228).

Cambio de la terapia antimicrobiana una vez que los resultados del cultivo son en vano-poder no puede reducir el exceso

de riesgo de mortalidad hospitalaria asociada con inadecuada de tratamiento inicial de la terapia con antibióticos (37, 204, 233). Por lo tanto, la selección de la terapia apropiada inicial (es decir, conseguir el tratamiento antibiótico correcto la

primera vez) es un aspecto importante de la atención de los pacientes hospitalizados con infecciones graves. Los regímenes y las dosis adecuadas que figuran en la Tabla 5 están ahí Fore dirigida a los agentes a menudo asociados con la terapia

antimicrobiana empírica inicial inapropiada. Los patógenos más comunes incluyen P. aeruginosa, especies de Acinetobacter, K. pneumoniae, especies de Enterobacter, y MRSA (37, 111, 204, 228-230, 233). Los pacientes con riesgo

de infección con estos organismos deben recibir inicialmente una combinación de agentes que pueden proporcionar un amplio espectro de cobertura para minimizar el potencial para el tratamiento inadecuado de antibióticos. En la terapia de

sospecha de infección popseudomonal, la terapia debe involucrar una lactámicos más bien una quinolona

antipseudomónica o un aminoglucósido.La elección de los agentes debe basarse en los patrones locales de susceptibilidad

antimicrobiana y secundarios anticipada EF-defectos, y también debe tener en cuenta qué terapias pacientes han recibido

recientemente (en las últimas 2 semanas), tratando de no repetir la misma clase de antimicrobianos, si es posible.

Tabla 1INICIAL DE LA TERAPIA antibiótico empírico NOSOCOMIALES neumonía o neumonía asociada a respirador en pacientes con

factores de riesgo conocidos para los patógenos resistentes a múltiples fármacos, inicio temprano, Y CUALQUIER ENFERMEDAD DE

GRAVEDAD patógeno potencial Antibiótico recomendada * Streptococcus pneumoniae † La ceftriaxona Haemophilus influenzae o

Sensible a meticilina de Staphylococcus aureus Levofloxacina, moxifloxacina, o ciprofloxacina

Sensibles a los antibióticos bacilos entéricos gram-negativos o Escherichia coli La ampicilina / sulbactam Klebsiella pneumoniae o especies de Enterobacter ertapenem especies de Proteus Serratia marcescens

* Véase la Tabla 5 para las dosis iniciales adecuados de antibióticos.

† La frecuencia de S. resistente a la penicilina pneumoniae y multirresistente S. pneumoniae está aumentando; levofloxacina o moxiflox-

ACIN se prefieren a la ciprofloxacina y el papel de otras nuevas quinolonas, tales como la gatifloxacina, no se ha establecido.

TABLA 4 La terapia empírica INICIAL PARA EL HOSPITAL DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA, asociada a la ventilación neumonía y asociadas a la salud neumonía en pacientes con la enfermedad o factores de riesgo de aparición tardía para los patógenos resistentes a múltiples fármacos Y TODA LA SEVERIDAD Los patógenos potenciales Combinación de terapia antibiótica * Los patógenos listados en la Tabla 3 y cefalosporina antipseudomónica

patógenos resistentes a múltiples fármacos (Cefepima, ceftazidima)

aeruginosa Pseudomonas o Klebsiella pneumoniae (BLEE) † carbapenem antipseudomónica Acinetobacter spp † (Imipenem o meropenem)

o Lactámicos / lactamasa inhibidor (Piperacilina-tazobactam) más † fluoroquinolona antipseudomónica (Ciprofloxacino o levofloxacino) o aminoglucósidos

(Amikacina, gentamicina, tobramicina o)

más Staphylococcus resistente a la meticilina Linezolid o vancomicina ‡

aureus (MRSA) Legionella pneumophila †

* Véase la Tabla 5 para la dosificación inicial adecuada de antibióticos.tratamiento antibiótico inicial debe ser ajustado o simplificado sobre

la base de los datos microbiológicos y la respuesta clínica a la terapia.

† Si una cepa de BLEE, tales como K. pneumoniae, o una especie Acinetobacter es sus-esperadas, un carbapenem es una opción fiable.Si

L. pneumophila se sospecha, el régimen de antibióticos combinación debe incluir una macolide (por ejemplo, azitromicina) o una

fluoroquinolona (por ejemplo, ciprofloxacina o levofloxacina) se debe utilizar en lugar de un aminoglucósido.

‡ Si los factores de riesgo de MRSA están presentes o hay una alta incidencia a nivel local.

Para el régimen inicial de la terapia antimicrobiana para tener en cuenta patrones bacteriológicos locales, cada hospital y

cada UCI lo ideal sería tener su propio antibiograma, que se actualiza tan a menudo como sea posible. La variabilidad en

los microorganismos asociados con las infecciones hospitalarias pedirá otra-ACQ entre los hospitales, así como dentro de

las salas de los grandes hospitales, se ha demostrado que se producen (41, 234).Además, se han descrito cambios en los

patrones temporales de los patógenos nosocomiales y la susceptibilidad antimicrobiana (235). Tener urrent c, y se actualiza

con frecuencia, el conocimiento de estos datos puede aumentar la probabilidad de que el tratamiento antibiótico inicial

apropiada será prescrito (205, 235).

TABLA 5 INICIAL intravenosa, ADULTOS dosis de antibióticos para EMPÍRICA TERAPIA DE HOSPITAL DE LA NEUMONÍA

ADQUIRIDA, INCLUYENDO asociada a la ventilación neumonía y asociadas a la salud neumonía en pacientes con

enfermedad o factores de riesgo de aparición tardía PARA multirresistente RE SISTANT PATÓGENOS

Dosificación antibiótica) [1-3].

cefalosporina antipseudomónica

cefepima 1-2 g cada 8-12 h ceftazidima 2 g cada 8 h

Carbepenems

imipenem 500 mg cada 6 horas o 1 g cada 8 h

meropenem 1 g cada 8 h Lactámicos / lactamasa inhibidor

Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 h Los aminoglucósidos

gentamicina 7 mg / kg por d † tobramicina 7 mg / kg por d † Amikacina 20 mg / kg por d †

quinolonas antipseudomonal Levofloxacina 750 mg cada d Ciprofloxacina 400 mg cada 8 h

Vancomicina 15 mg / kg cada 12 h ‡ linezolid 600 mg cada 12 h

* Las dosis se basan en la función renal y hepática normal.

† Las concentraciones mínimas de gentamicina y tobramicina debe ser inferior a 1 g / ml, y para amikacina que debe ser inferior a 4-5 g /

ml.

‡ Los niveles mínimos para la vancomicina debe ser de 15-20 g / ml.

Cuando se identifican los pacientes con riesgo de infección con patógenos resistentes a múltiples fármacos, terapia

empírica debe ser con agentes que se sabe que son eficaces contra estos organismos.Trouillet y sus colaboradores

encontraron que el 57% de los 135 episodios consecutivos fueron causadas por organismos potencialmente "resistentes"

(21). Según el análisis de regresión logística re-, tres variables Predicen etiología bacteriana potencialmente resistente a los

medicamentos para la VAP: duración de la ventilación mecánica, 7 días o más (odds ratio, 6.0); el uso de antibióticos previo

(odds ratio, 13,5); y el uso previo de antibióticos de amplio espectro (cefalosporina de tercera generación, ne fluoroquinolo,

y / o un carbapenem) (odds ratio, 4.1).De 15 regímenes diferentes antimicrobianos, la combinación de un carbapenem,

amikacina, vancomicina y pro-provisto en la más amplia cobertura vitro contra el espectro de bacte-ria que se encuentran

en su UCI. Ibrahim y sus colaboradores encontraron que la cobertura inicial de P. aeruginosa y resistente a la meticilina S.

aureus (MRSA), los dos patógenos más comunes que causan la NAV en su UCI, combinación requerida de tratamiento

antimicrobiano con vancomicina, un carbapenem, y una fluoroquinolona para proporcionar la cobertura vitro para más del

90% de todos los aislamientos bacterianos (205).Estos estudios sugieren que cada UCI debería recoger datos similares para

establecer su propio "régimen de terapia empírica mejor", adaptada a los patrones de susceptibilidad a los antibióticos de

la flora local.

Si los pacientes desarrollan HAP durante o poco después del tratamiento con antibióticos para una infección diferente,

la terapia empírica debe implicar probablemente un agente de una clase antibiótica diferente. La exposición reciente a una

clase de antibióticos puede predecir la resistencia posterior a una variedad de agentes, por lo general a la misma clase, pero

en ocasiones a otras clases de agentes también.(236).

Los protocolos para el tratamiento empírico inicial se han convertido en un medio potencialmente efectivo de evitar la

innecesaria administración de antibióticos al tiempo que aumenta la probabilidad de que la terapia inicial sea apropiada. Se

han demostrado los beneficios potenciales de directrices de terapia con antibióticos, a través del uso de un sistema

informatizado de guía para elección del antibiótico basado en el conocimiento de la microbiología local y principios

farmacológicos generales. (113).Este sistema reduce la administración empírica inadecuada de antibióticos en comparación

con el médico que prescribe prácticas individuales (237).El uso de la guía automatizada también redujo significativamente

los pedidos de medicamentos a los que los pacientes eran alérgicos, la reducción de eventos relacionados con el antibiótico

adversos generales, reduce el número total de dosis antiinfectivas prescrito, así como reducir los costes médicos asociado

con agentes antimicrobianos (113).

Protocolos no automatizados o parcialmente automatizados, a menudo impulsados por equipos de mejora de la calidad

basados en el hospital, también han demostrado eficacia, Bailey y colaboradores trataron pacientes asignados al azar en

dos hospitales universitarios que tienen a sus médicos contactados por los farmacéuticos con las recomendaciones de

consenso de discontinuar los antibióticos intravenosa versus ninguna intervención (238). La intervención con dosis de

antibióticos redujo significativamente los administrados y la media de los costes de los antibióticos, pero se asoció con un

aumento de los costos laborales. Del mismo modo, Leibovici y sus colaboradores desarrollaron un sistema de ayuda a la

decisión de base de datos orientada a los problemas que significativamente redujo el uso innecesario de antibióticos y la

disminución de la administración de antibióticos inapropiada, en particular a los pacientes infectados con cepas gram-

negativas resistentes a múltiples fármacos, enterococos, y S. aureus (239).

Ibrahim y sus colaboradores compararon el manejo de 5 pacientes con NAR 0 en un período de tiempo sin un protocolo

antibiótico con 52 pacientes con VAP que fueron administrados por un protocolo de UCI específica (205).El protocolo de

terapia dirigida requiere la combinación intravenosa tratamiento antimicrobiano inicial con vancomicina, imipenem y

ciprofloxacino. La guía dice también que se requiere después de 48 horas de tratamiento antibiótico ser modificado sobre

la base de los resultados de los cultivos disponibles. De la tensión se alcanzó en el 61,5% de los pacientes. Una característica

adicional del protocolo era que tiende a limitar el tratamiento a un tratamiento de 7 días de antibiótico apropiado (s) para

los pacientes con VAP. La administración de antimicrobianos más allá de 7 días se recomienda sólo para pacientes con

signos y síntomas compatibles con infección activa persistentes (por ejemplo, fiebre mayor de 38.3 C, circulando el

recuento de leucocitos mayor que 10.000 mm3, falta de mejora en la radiografía de tórax, continuó esputo purulento).El

uso de la guía se asoció con un aumento estadísticamente significativo en la administración de tratamiento antimicrobiano

apropiado y una disminución en el desarrollo de episodios secundarios de VAP resistente a los antibióticos. Se logró una

reducción significativa en la duración total del tratamiento antimicrobiano de 8,1 a 5,1 días de 14.8 a 8,1 días (p 0,001). Los puntos principales y recomendaciones para la terapia inicial con antibióticos.

1. Usar el algoritmo de la figura 2 para seleccionar un tratamiento empírico inicial basada en la ausencia o presencia

de factores de riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos (Tablas 2-4) (grado III).Estos factores de riesgo

incluyen la duración de la hospitalización prolongada (5 días o más), la admisión de una instalación

relacionadas con la salud, y la reciente terapia antibiótica prolongado (Nivel II) (21, 43).

2. La elección de los agentes específicos debe ser dictado por las autoridades locales de microbiología, el costo, la

disponibilidad y las restricciones del formulario (Nivel II) (41, 205, 234).

3. Pacientes con Neumonía asociada a la asistencia sanitaria deben ser tratados para organismos potencialmente

resistente a los medicamentos, sin tener en cuenta el momento de inicio de la neumonía durante la estancia

hospitalaria (Nivel II) (43).

4. La terapia inadecuada (el fracaso de la etiología del patógeno de ser sensibles al antibiótico administrado) es un

factor de riesgo importante para el exceso de mortalidad y duración de la estancia para los pacientes con HAP, y

organismos resistentes a los antibióticos son los patógenos más comúnmente asociados con la terapia apropiada

(Nivel II) (228).

5. En la selección de la terapia empírica en pacientes que han recibido recientemente un antibiótico, debe hacerse

un esfuerzo por utilizar un agente de una clase de antibiótico diferente, ya que la terapia reciente aumenta la

probabilidad de una terapia inadecuada y puede predisponer a la resistencia a la misma clase de antibióticos (Nivel

III) (236).

6. La terapia antibiótica inicial debe administrarse rápidamente debido a que los retrasos en la administración

incrementa la mortalidad de VAP (Nivel II) (37, 112, 231, 232).

7. La terapia empírica inicial es más probable que sea apropiado si se desarrolla un protocolo para la selección de

antibióticos sobre la base de las recomendaciones de las Tablas 2-4, pero adaptado a los patrones locales de

resistencia a los antibióticos, cada UCI con la recopilación de esta información y su actualización en su habitual base

(Nivel II) (205). La selección adecuada de antibióticos y dosificación adecuada Resultado óptimo en pacientes con HAP puede lograrse mejor con la combinación de la terapia inicial apropiado (la

etiológico organismo es sensible al agente terapéutico) y un régimen de terapia adecuada. Para lograr una terapia adecuada,

es necesario no sólo para usar el antibiótico correcto, sino también la dosis óptima y la ruta correcta de administración (oral,

intravenosa, o aerosol) para asegurar que penetra el antibiótico en el sitio de la infección, y para usar la terapia de

combinación si es necesario. En la gestión de VAP, es importante la utilización de dosis de antibióticos que se ha

demostrado en ensayos clínicos para tener eficacia. Por lo tanto, para la terapia empírica de VAP grave, las dosis correctas

de agentes utilizados comúnmente para pacientes con función renal normal se muestran en la Tabla 5 (240 a 247).

Propiedades farmacodinámicas de antibióticos específicos que también deben ser ordenadas consiste en la selección de

un régimen de dosificación adecuada. Algunos antibióticos penetran bien y alcanzar altas concentraciones locales en el

pulmón, mientras que otros no lo hacen. Por ejemplo, la mayoría de los antibióticos lactámicos alcanzar menos del 50% de

su concentración en suero en el pulmón, mientras fluoroquinolonas y linezolid iguales o excedan su concentración en suero

en las secreciones bronquiales (5, 248).La relevancia de estos hallazgos a los resultados de la terapia queda por definir.

El mecanismo de acción de ciertos agentes también puede afectar en la selección y adecuada dosis. Algunos

antimicrobianos son bactericida, mientras que otros son bacteriostáticos. Incluso entre los agentes bactericidas, varios

mecanismos de muerte pueden estar presentes. Agentes tales como los aminoglucósidos y quinolonas son bactericida l de

una manera concentración dependiente, matando a más rápidamente a altas concentraciones. Otros agentes, tales como

vancomicina y los betalactámicos, son también bactericida, pero de una manera más dependiente del tiempo, como el grado

de matar depende del tiempo que el suero concentración está por encima de la concentración inhibitoria mínima del

organismo (MIC).Otra diferencia es que algunos antibióticos tienen un "efecto postantibiótico" (PAE), lo que significa que

estos agentes son capaces de suprimir el crecimiento de bacterias incluso después de que el nivel contrabiótico cae por

debajo de la MIC del organismo (5, 249, 250).Con bacilos gram-negativos, una prolongada PAE se produce con el uso de

aminoglucósidos y quinolonas. Sin PAE, o un corto PAE contra los bacilos gramnegativos, es visto con antibióticos

lactámicos. Un excepcion en los antibióticos es carbapenem (imipenem o meropenem), que han demostrado un efecto post-

antibiótico contra los bacilos gram-negativos tales como P. aeruginosa (5, 251).

Estos efectos farmacodinámicos conducen a los regímenes de dosificación específicos a los fármacos. Los

betalactámicos, con muerte dependiente de la concentración mínima y un efecto postantibiótico limitada, son más eficaces

si los niveles se mantienen por encima del MIC del organismo infectante para el mayor tiempo posible. Esto requiere una

dosificación frecuente, o incluso infusión continua. Por otro lado, las quinolonas y aminoglucósidos se pueden dosificar

con menor frecuencia, debido al efecto post antibiótico prolongado. Además, debido a su mecanismo de matanza

dependiente de la concentración, la eficacia puede mejorarse utilizando un régimen que maximiza las concentraciones

séricas iniciales. La combinación de un día entero de terapia en un solo día (cada 24 horas) dosis pueden aprovechar tanto

el mecanismo de muerte dependiente de la concentración y el efecto post antibiótico. Este tipo de régimen de dosificación

se ha aplicado a los aminoglucósidos para maximizar la eficacia y minimizar la toxicidad, pero los ensayos clínicos han

producido resultados contradictorios sobre el éxito de alcanzar estos objetivos (252).

Todos los pacientes con HAP y VAP deben recibir inicialmente la terapia intravenosa, pero la conversión a una terapia

oral / enteral pueden ser posible en ciertos pacientes que respondieron. Las quinolonas y linezolid tienen formulaciones

orales con biodisponibilidad equivalente a la forma intravenosa, y esto puede facilitar la conversión a la terapia oral en

pacientes con una buena respuesta clínica (abajo) y la función del tracto gastrointestinal intacto. Los estudios con

quinolonas han demostrado que paso temprano hacia la terapia oral es segura y efectiva (253, 254).

La instilación local y antibióticos en aerosol La instilación local o aerosolización es una manera para mejorar la penetración de antibióticos en el tracto respiratorio

inferior. En el pasado, los agentes más comúnmente administrados y estudiados de esta manera han sido los

aminoglucósidos y polimixina B (255, 256).Sólo un único ensayo aleatorizado prospectivo ha examinado el impacto de la

utilización adjunta de tobramicina inculcado a nivel local con la terapia intravenosa en el tratamiento de la NAV (256).

Aunque la adición de endotraqueal de tobramicina no mejoró el resultado clínico en comparación con el placebo, la

erradicación microbiológica fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron antibióticos en aerosol. El

pequeño número de pacientes en este estudio sugiere que se necesitan más datos sobre el tipo de terapia antes de determinar

su valor. Los antibióticos en aerosol también pueden ser útiles para el tratamiento de microorganismos que, sobre la base de los altos

valores de la CIM, son "resistentes" a la terapia sistémica. Los informes anecdóticos han aparecido de pacientes con VAP

por P. aeruginosa MDR que no responde a los antibióticos sistémicos, pero que han mejorado con la adición de los

aminoglucósidos en aerosol o polimixina B (255).Se planteó la preocupación acerca de los antibióticos en aerosol que

conducen a un mayor riesgo de neumonía por microorganisms resistentes cuando se utilizaron estos agentes como

profilaxis, no como terapia (257). Un efecto secundario de los antibióticos en aerosol ha sido broncoespasmo, que puede

ser inducida por el antibiótico o los diluyentes asociados presentes en ciertas preparaciones. El comité cree que debe

ampliarse la investigación sobre el uso de antibióticos en aerosol. Combinación frente a la monoterapia La terapia de combinación es una práctica común en la terapia de HAP con sospecha y probado de gram-negativo. La razón

comúnmente citado de usar la terapia de combinación es lograr sinergia en la terapia de P. aeruginosa. Sin embargo, la

sinergia se ha documentado claramente valioso sólo in vitro y en pacientes con neutropenia o infección bacteriémica, que

es poco común en VAP (5, 258).La sinergia in vitro se ha demostrado de manera irregular, y ha sido difícil demostrar como

clínicamente relevante (258, 259).

Regímenes de combinación también han sido recomendados como método para prevenir la aparición de resistencia

durante la terapia, un fenómeno común cuando P. aeruginosa se trata con una variedad de agentes individuales y cuando

se trata con Enterobacter se trata con cefalosporinas de tercera generación (240, 260).La prevención de este tipo de

resistencia a los antibióticos por la terapia de combinación no ha sido bien documentada (261). Un metaanálisis ha evaluado

todos los ensayos aleatorios prospectivos de la monoterapia con betalactámicos en comparación con la combinación beta

lactámicos-aminoglucósidos en pacientes con sepsis, de los cuales al menos 1.200 de los 7.586 pacientes tenían reportados

ya sea HAP o VAP (262). En esta evaluación, el fracaso clínico fue más frecuente con la terapia de combinación y no había

ninguna ventaja en la terapia de P. infecciones aeruginosa, en comparación con la monoterapia. Además, el tratamiento

combinado no impidió la aparición de resistencia durante la terapia, pero dio lugar a una tasa significativamente mayor de

nefrotoxicidad.

Sin embargo, a pesar de estos datos, otra razón para usar la terapia combición, especialmente para los pacientes tratados

de acuerdo con las pautas de la Tabla 4, es proporcionar un amplio espectro empíricos para hombres que es probable que

incluya al menos un medicamento que es activo frente a la frecuencia MDR agente (s) etiológico. La terapia de combinación

debe incluir agentes de diferentes clases de antibióticos para evitar el antagonismo de los mecanismos terapéuticos. Para

gram-negativos, por lo general implican regímenes de combinaciones de dos fármacos de las clases-betalactámicos, las

quinolonas, aminoglucósidos. Aunque quinolonas pueden penetrar en los pulmones mejor que los aminoglucósidos y tienen

menos potencial de nefrotoxicidad, una tendencia hacia una mayor supervivencia se ha visto con aminoglucósidos que

contiene, pero no con quinolona-contenidas en combinaciones (259).En lo que me estudios, la terapia de combinación ha

sido continuada por menos del ciclo completo de tratamiento, con la interrupción de la aminoglucósido después de 5 días

si el paciente está mejorando (235).

Monoterapia debe utilizarse cuando sea posible porque la terapia combinación a menudo es costoso y expone a los

pacientes a antibióticos innecesarios, lo que aumenta el riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos y los resultados

adversos. Los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial sin factores de riesgo para los organismos resistentes a los

medicamentos son propensos a responder a monoterapia con los antibióticos enumerados en la Tabla 3. Monoterapia es

también el estándar cuando HAP gram-positivos, incluyendo MRSA, está documentado. La monoterapia con

ciprofloxacino ha tenido éxito en pacientes con HAP leve (definida como una CPIS de 6 o menos), pero es menos eficaz

en HAP grave (207, 240). Los agentes que han demostrado ser eficaces como monoterapia en pacientes con HAP

moderadamente grave no debido a patógenos MDR incluyen ciprofloxacino, levofloxacino, imipenem, meropenem,

cefepima, y tam piperacilina-tazobactam (240, 242-247).Para monoterapia, estos agentes deben ser dosificados de manera

óptima, como se discutió anteriormente. Para utilizar en monoterapia en pacientes con VAP severas, el comité cree que los

pacientes deben recibir inicialmente la terapia combinación tal como se describe en la Tabla 4, pero la terapia se podría

enfocar a un solo agente si los cultivos de las vías respiratorias inferiores no demostraron un patógeno resistente. Duración de la terapia Los esfuerzos para reducir la duración de la terapia para la VAP se justifican por los estudios de la historia natural de la

respuesta a la terapia. Dennesen y sus colegas demostraron que cuando VAP fue causada por H. influenzae y S. pneumoniae, los organismos podrían ser erradicados rápidamente de aspirados traqueales, mientras Enterobacteriac, S. aureus y P.

aeruginosa persistió a pesar de susceptibilidad in vitro a los antibióticos administrados (193).Se observaron mejoras

significativas para todos los parámetros clínicos, generalmente en los primeros 6 días del inicio de los antibióticos. La

consecuencia de la terapia prolongada a los 14 días o más fue recientemente adquirió la colonización, especialmente con

P. aeruginosa y Enterobacteriac, por lo general durante la segunda semana de tratamiento. Luna y compañero, utilizando

mediciones del score CPIS, encontraron que los pacientes VAP que sobrevivieron después de recibir un tratamiento

adecuado tendían a tener una mejoría clínica por 3-5 días, especialmente reflejada por una mejor relación Pa O2 / F I O2,

mientras que los pacientes que no respondieron lo hicieron no tienen una respuesta tan durante el mismo período de tiempo

(208).Estos datos apoyan la premisa de que la mayoría de los pacientes con VAP, que reciben la terapia antimicrobiana

apropiada, tienen una buena respuesta clínica dentro de los primeros 6 días. El tratamiento prolongado simplemente

conduce a la colonización por bacterias resistentes a los antibióticos, que pueden preceder a un episodio recurrente de la

VAP.

La reducción de la duración de la terapia en pacientes con VAP ha dado buenos resultados con el uso de antibióticos

menos con una variedad de diferentes estrategias. Singh y colaboradores utilizaron una modificación del sistema CPIS para

identificar pacientes de bajo riesgo (CPIS de 6 o menos) con sospecha de VAP que podrían ser tratados con 3 días de

antibióticos en comparación con la práctica convencional de 10 a 21 días de la terapia con antibióticos (207).Los pacientes

que recibieron el curso más corto de la terapia antibiótica tuvieron mejores resultados clínicos que los pacientes que reciben

un tratamiento más prolongado, con menos sobreinfecciones posteriores atribuidas a los patógenos resistentes a los

antibióticos, aunque muchos de estos pacientes pueden no haber tenido neumonía. Un ensayo multicéntrico, aleatorizado,

controlado demostrado que los pacientes que el tratamiento empírico inicial de la VAP recibida proceda, durante 8 días

tuvieron resultados similares a los de los pacientes que recibieron tratamiento durante 14 días (210).Una tendencia a

mayores tasas de recaída para la terapia de corta duración fue visto si el agente etiológico fue P. aeruginosa o un

Acinetobacter especies.

Puntos principales y recomendaciones para tratamiento antibiótico óptimo

1. La terapia empírica de los pacientes con severa HAP o VAP requiere el uso de antibióticos a dosis óptimas, para

garantizar la máxima eficacia (Nivel I) (240, 242- 247).El tratamiento inicial se debe administrar a todos los pacientes

por vía intravenosa, con un interruptor para la terapia oral / enteral en pacientes seleccionados con una buena

respuesta clínica y un funcionamiento gastrointestinal. Agentes altamente biodisponibles, como las quinolonas y

linezolid, pueden cambiar fácilmente a la terapia oral en estos pacientes (Nivel II) (248, 253, 254).

2. Antibióticos en aerosol no se han demostrado tener valor en el tratamiento de la VAP (Nivel I) (256).Sin

embargo, pueden ser considerados como terapia adyuvante en pacientes con MDR gramnegativos que no

responden a la terapia sistémica. (Nivel III) (255).

3. La terapia de combinación se debe utilizar si los pacientes son propensos a ser infectados con patógenos MDR

(Nivel II) (21, 205).No hay datos que han documentado la superioridad de este enfoque en comparación con

la monoterapia, excepto para mejorar la terapia empírica inicialmente apropiada (Nivel I) (262).

4. Si los pacientes reciben terapia de combinación con un régimen que contiene aminoglucósido, el aminoglucósido

se puede detener después de 5-7 días en los pacientes que responden (Nivel III) (235).

5. La monoterapia con agentes seleccionados se puede utilizar para pacientes con severa HAP y VAP en ausencia

de patógenos resistentes (Nivel I) (240, 242-247).Los pacientes en este grupo de riesgo deben inicialmente recibir

terapia de combinación hasta que se conozcan los resultados de los cultivos de las vías respiratorias inferiores

y confirmar que un solo agente puede ser utilizado (Nivel II).

6. Si los pacientes reciben al principio apropiado regimen antibióticos, se deben hacer esfuerzos para acortar la

duración de la terapia de los tradicionales 14 a 21 días a períodos tan cortos como de 7 días, a condición de que el

patógeno etiológico no es P. aeruginosa, y que el paciente tiene una buena respuesta clínica con la resolución de las

características clínicas de la infección (Nivel I) (210).

Regímenes de antibióticos específicos Aunque la terapia inicial es empírica, puede ser posible sobre la base de las recomendaciones que figuran en las tablas 3 y

4, modificados por el conocimiento de los datos microbiológicos locales, para elegir un agente específico cuando se

identifica un patógeno etiológico.El tratamiento empírico recomendado y óptimo aparecen en la Tabla 5. La elección de agentes específicos serán dictadas por los resultados de las pruebas de sensibilidad, la disponibilidad de estos agentes, y

los problemas de costo y la restricción formulario. Cuatro agentes patógenos resistentes a múltiples fármacos merecen una

discusión especial.

Pseudomonas aeruginosa. P. aeruginosa tiene la capacidad de desarrollar fácilmente resistencia a todas las clases

conocidas de antibióticos y la resistencia se puede desarrollar en el 30-50% de los pacientes que actualmente reciben

monoterapia, pero no hay datos muestran que este problema se puede evitar mediante el uso de la terapia de combinación

(240, 261).La infección cruzada también es un problema grave y los antibióticos administrados a los pacientes adyacentes

puede afectar el riesgo de infección con una cepa resistente a los antibióticos .Como se ha mencionado, los beneficios de

la combinación de terapia no están claros, con los únicos datos que apoyan esta práctica es un estudio de P. aeruginosa

bacteriemia (algunos de los cuales se debieron a neumonía) que mostró que los pacientes que recibieron terapia de

combinación con menos probabilidades de morir (258).Un estudio prospectivo de un aminoglucósido añadido a un

carbapenem no mostró un mejor resultado o una diferencia en la tasa de desarrollo de la resistencia durante la terapia, en

comparación con la monoterapia con un carbapenem (261). En otro estudio prospectivo, la terapia combición con una

betalactámicos y aminoglucósidos dos veces al día demostró una tasa de éxito del 39% es inaceptable para los pacientes

con VAP por P. aeruginosa (263).Un metaanálisis evaluó la adición de un aminoglucósido a betalactámicos m onotherapy

no mostró ningún beneficio para el tratamiento de P. aeruginosa en pacientes con sepsis (262).

Todos los estudios de terapia de combinación han utilizado un aminoglucósido con un lactámicos, pero ninguno ha

utilizado una dosis única diaria de la aminoglucósidos, ni han utilizado la dosis efectiva máxima. Mientras que una

quinolona podría ser una alternativa a un aminoglucosido, con la ventaja teórica de mejorar la penetración de las vías

respiratorias, ningún estudio prospectivo ha comparado una terapia de combinación a base de fluoroquinolona con

monoterapia betalactámicos. Si se utiliza una quinolona en terapia de combinación para P. aeruginosa, ciprofloxacino o

levofloxacino puede ser utilizado sobre la base de la actividad in vitro, pero se debe utilizar sólo si la susceptibilidad locales

datos muestran la actividad de estos agentes. Esto sigue siendo un problema, debido a una caída significativa en P.

sensibilidad a las quinolonas aeruginosa resultó con el uso generalizado de estos agentes en el hospital (264, 265).En estos

informes, levofloxacino había sido utilizado en una dosis de 500 mg / día y el impacto del uso de dosis más altas (750 mg

diarios) en los patrones de resistencia se desconoce (243). Como se ha mencionado, algunos experiencia anecdótica ha

sugerido un valor de antibióticos en aerosol como un complemento de la terapia sistémica en pacientes con P. altamente

resistente neumonía aeruginosa (255).

Acinetobacter spp. El arsenal de antibióticos para tratar unificación de Acinetobacter es limitado a causa de la resistencia

nativa a muchas clases de antibióticos. Los antibióticos más consistentemente eficaz son los carbapenems, el sulbactam

componente de ampicilina -sulbactam, y las polimixinas. Aunque ningún ensayo aleatoriozado se ha realizado, una

publicación de series de casos tiene tasas equivalentes demostrando la curación clínica en una población cirugía de trauma

con ampicilina-sulbactam en comparación con imipenem, incluyendo pacientes con cepas resistentes a imipenem (56).La

aparición de clones resistentes al carbapenem sugieren que se deben utilizar dosis óptimas de los carbapenems. La

significativa nefrotoxicidad de las polimixinas limita el uso intravenoso generalizada, pero hay informes de eficacia con

una toxicidad aceptable, y estos agentes también se puede utilizar como terapia de aerosol (2 55, 266). Suscep-tibilidad a

los aminoglucósidos es variable y puede limitar la penetración de la entrega de los niveles adecuados de tejido de

antibióticos, lo que sugiere un posible papel de la administración en aerosol de estos agentes para determinados pacientes

con neumonía Acinetobacter. Un informe tiene documentado la eficacia y seguridad de colistina en pacientes con VAP

Acinetobacter que no era susceptible a los carbapenémicos (266).Terapia colistina llevado a una curación clínica en 57%

de los pacientes, y ninguno tenía bloqueo neuromuscular prolongado como un efecto secundario de la terapia.

Entero bacterias productoras de espectro amplio de betalactamasa

El sello distintivo de Enterobacterias productoras ESBL es una respuesta variable de cefalosporinas y tercera generación

de agentes, deben evitarse como monoterapia cuando se sospechen o aislados estos patógenos. En particular, una de tercera

generación cefalosporina no debe ser el uso para las especies de Enterobacter, debido a la alta frecuencia de desarrollo de

resistencia documentada en la terapia (260).El uso de la cuarta generación de cefalosporina cefepime para esta infección es

controvertido y la seguridad del uso de cefepima en pacientes previamente expuestos a la tercera generación cefalosporina

no está bien documentada (267, 268).Una opción confiable es un carbapenem, que es generalmente activo contra estos

organismos (269). Debido a que estos microorganismos son también propensos a la resistencia demonstrada a

aminoglucosidos y fluoroquinolonas, el beneficio de la terapia de combinación es incierto. Piperacilina-tazobactam se ha

utilizado para el tratamiento de la NAV, pero su eficacia contra los organismos ESBL es incierto y debe usarse con

precaución y en dosis adecuadas (Tabla 5) (270).En un análisis prospectivo de la mortalidad hospitalaria asociada con VAP,

Fowler y colaboradores encontraron que el uso de una penicilina antipseudomonica con un inhibidor de VAP-lactamasa

fue asociado con menor riesgo de muerte (razón de riesgo, 0,41; 95% intervalo de confi-dencia, 0,21-0,80; p 0,009) que

cuando se utilizaron otros antibióticos (259).

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.A pesar de vancomicina ha sido la norma aceptada de la terapia para

este patógeno, ambos ensayos clínicos patrocinados por la industria y los estudios de los centros de individual han reportado

consistentemente tasas de fracaso clínico del 40% o superior con una dosis estándar (1 g cada 12horas) o vancomicina para

la neumonía por MRSA. La terapia de combinación con otros agentes, tales como rifampicina (274), aminoglucósidos, y

otros, se ha intentado, pero no hay datos clínicos prospectivos han documentado el valor de este enfoque. Un modelo

retrospectivo ha sugerido que los fracasos a vancomicina pueden estar relacionados con la dosificación insuficiente

(272).Por lo tanto, muchos médicos han tratado de lograr una artesa concentración de 15 mg / L o más, pero no hay datos

clínicos prospectivos han demostrado el valor de esta práctica. El uso de infusiones continuas de vancomicina no se ha

demostrado que es claramente ventajoso en comparación con la dosificación dos veces al día (275).

Dos nuevos agentes para infecciones graves gram-positivas se han estudiado en pacientes con neumonía MRSA. Un

ensayo aleatorio prospectivo de quinupristina-dalfopristina para la neumonía nosocomial grampositivos encontró tasas de

éxito clínico peor que con vancomicina para MRSA HAP (271).Por el contrario, dos grandes ensayos multicéntricos de

linezolid demostraron la equivalencia de vancomycin en pacientes con HAP (241, 276).Cuando se combinaron y se

analizaron mediante técnicas multivariantes los dos estudios, se encontró linezolip para tener una asociación significativa

tanto con la curación clínica y menor mortalidad, especialmente para los pacientes con VAP por SARM (241). Su ventaja

puede ser debido a la mayor penetración de linezolid en el fluido de revestimiento epitelial que con vancomicina-micina

(248, 277).Sin embargo, la dosificación óptima de la vancomicina no se haya alcanzado en todos los pacientes, y se necesita

prospectivo confirmación de estos resultados.

A pesar de la superioridad de linezolid sobre la vancomicina para VAP por MRSA aún necesita una validación adicional,

linezolid puede ser preferible en varios entornos clínicos. En pacientes con riesgo de, o con, la insuficiencia renal, los

médicos ha ve una fuerte tendencia a una dosis demasiado baja vancomicina, dosificación de vancomicina en pacientes con

fluctuación de la función renal es difícil y requiere una monitorización frecuente de los niveles.La presencia de insuficiencia

renal fue un predictor significativo de la insuficiencia vancomicina en un análisis multivariado de pacientes con VAP

(241).Un problema relacionado es un aumento del riesgo de nefrotoxicidad en pacientes con SARM neumonia que están

recibiendo la vancomicina junto con otros medicamentos nefrotóxicos, en particular los aminoglucósidos (275, 278, 279). La heterogeneidad de antibióticos y antibióticos Ciclismo El ciclo antibiótico o la rotación se ha definido como una estrategia potencial para reducir la aparición de resistencia a los

antimicrobianos (280). En teoría, una clase de antibióticos o de un antibiótico específico se retiraron de uso durante un

período de tiempo definido y se reintroducen en un punto posterior en el tiempo en un intento de limitar la resistencia

bacteriana a los agentes antimicrobianos.

Cuando se han producido brotes de infección con una cepa específica de bacterias resistentes, el acceso restringido a

los antibióticos específicos ha logrado con éxito el problema, por lo general con ningún impacto en la frecuencia global de

la resistencia (281).Sin embargo, si el uso desproporcionado de otros resultados a los antibióticos, las tasas de resistencia

pueden ser afectados. Rahal y compañeros de trabajo restringen el uso de cefalosporinas de tercera generación para combatir

un brote de infecciones por Klebsiella BLEE (281).La restricción de las cefalosporinas fue acompañada por una reducción

del 44% en la infección y la colonización con el ESBL Klebsiella.. Sin embargo, el uso de imipenem aumentó en 140%

durante el año de intervención y se asoció con un aumento del 69% en la incidencia de imipenem resistentes P. aeruginosa

en todo el centro médico. El beneficio clínico de cambiar la resistencia de un patogeno a otro era incierto.

Gerding y sus colegas evaluaron el ciclismo de los aminoglucósidos más de 10 años en el de Asuntos de Veteranos de

Minneapolis Médico Center, ciclo amikacina y gentamicina (282). El uso de los tiempos de ciclo de 12 a 51 meses, estos

investigadores encontrado resistencia a la gentamicina redujo significativamente cuando se usó amikacina. Retorno de la

resistencia con el rápido restablecimiento de la gentamicina se produjo mientras que la posterior reintroducción, más

gradual de la gentamicina se produjo sin mayores niveles de resi postura.Esta experiencia sugiere que el ciclismo de los

antibióticos de la misma clase de drogas, en algunas circunstancias, podría ser una estrategia eficaz para frenar la resistencia

a los antimicrobianos.

Kollef y sus colaboradores examinaron la influencia de un cambio previsto en el p se refiere a los antibióticos para el

tratamiento empírico de la infección en la incidencia de infecciones nosocomiales en una UCI quirúrgica cardiaca (283).Un

período de 6 meses antes de, durante la cual la práctica tradicional era utilizar ceftazidima para el tratamiento empírico de

las infecciones bacterianas gram-negativo, fue seguido por un período de 6 meses después, durante el cual fue sustituido

ciprofloxacina. De improviso, la incidencia total de NAV se redujo significativamente en el período después,

principalmente como resultado de una significativa reducción de incidencia de NAV atribuye a las bacterias gram-negativas

resistentes a los antibióticos. Del mismo modo, una menor incidencia de bacteremia gram-negativa resistente a los

antibióticos también se observó en el período después. Esta experiencia fue seguido por una serie de cambios programados

antibioticos para el tratamiento de infecciones bacterianas gram-negativas sospechosos entre los pacientes ingresados en la

UCI médico y quirúrgico (284).La consecuencia de esta política fue una mejora general en la prescripción de su caso terapia

antimicrobiana y como disminución de las infecciones resistentes a múltiples fármacos.

Gruson y colegas observaron una reducción en la incidencia de la VAP después de la introducción de un programa de

antimicrobiano que consistió de rotación supervisada y el uso de ceftazidima y ciprofloxacino (235) restringido. La elección

del antibiótico se basó en una revisión mensual de los patógenos aislados de la unidad de cuidados intensivos y sus patrones

de susceptibilidad antibiótica. Se observó una disminución en la incidencia de la VAP, principalmente debido a una

reducción en el número de episodios attribuidos a las bacterias gram-negativas resistentes a los antibióticos, incluyendo P.

aeruginosa, B. cepacia, S. maltophilia y Acinetobacter baumannii Los resultados iniciales podrían ser sostenida durante

un período de tiempo de 5 años (285).

Los puntos principales y recomendaciones para los patógenos resistentes a múltiples fármacos seleccionados.

1. Si neumonía por P. aeruginosa está documentada, se recomienda la terapia de combinación. La justificación

principal es la alta frecuencia de aparición de resistencias en monoterapia (240). Aunque la terapia de combinación

no impedirá necesariamente el desarrollo de la resistencia, la terapia combinada tiene más probabilidades de evitar

un tratamiento inadecuado e inefectivo de los pacientes (Nivel II) (205).

2. Si las especies de Acinetobacter se documentan para estar presentes, los agentes más activos son los carbapenems,

sulbactam, colistina y polimixina. No datos que documentan un mejor resultado si estos organismos son tratados con

un régimen de combinación (Nivel II) (56, 266).

3. Si Enterobacteriaceae ESBL se aislan, a continuación, la monoterapia con una cefalosporina de tercera generación

debe ser evitada. Los agentes activos más son los carbapenems (Nivel II) (267).

4. El tratamiento adyuvante con un aminoglucósido inhalado o polimixina para la MDR neumonía gramnegativos

se debe considerar, especialmente en pacientes que no mejoran con la terapia sistémica (Nivel III) (255).Se necesitan

más estudios de este tipo de terapia.

5. El linezolid es una alternativa a la vancomicina para el tratamiento de la NAVM por SARM y puede ser preferido

sobre la base de un análisis de subgrupo de dos ensayos aleatorizados (nivel II) (241, 276, 286).Este agente también

puede ser preferible si los pacientes tienen insuficiencia renal o están recibiendo otros agentes nefrotóxicos, pero se

necesitan más datos (Nivel III).

6. restricción de antibióticos puede limitar las epidemias de infección por patógenos específico resistente. La

heterogeneidad de las prescripciones de antibióticos, como ciclismo antibiótico formales, puede ser capaz de reducir

la frecuencia global de resistencia antibiótica. Sin embargo, el impacto a largo plazo de esta práctica es desconocida

(Nivel II) (284, 285). La respuesta al tratamiento La modificación de regímenes de antibiótico empírico

Los antibióticos empíricos pueden necesitar modificaciones una vez que los resultados de los hemocultivos o de las vías

respiratorias estén disponibles (Figura 1). Modificación puede ser necesario si un patógeno resistente o insospechados se

encuentra en un paciente no responde. Alternativamente, la terapia se puede reducir o estrechar si un organismo previsto

(tales como P. aeruginosa o un especies Acinetobacter) no fue recuperado o si el organismo aislado es sensible a una menor

antibiótico de amplio espectro que se utilizó en el régimen inicial.

Fundamental para el uso rutinario de cualquiera de los regímenes de antibióticos empíricos propuestos es la capacidad

de reconocer cuando un paciente no responde adecuadamente.Por desgracia, hay poca información sobre el curso natural

de la resolución HAP está disponible. En adición, debido a la falta de fiabilidad en el diagnóstico de la infección, la historia

natural de la presunta HAP puede ser diferente, dependiendo de qué proceso de la enfermedad es en realidad presente en

un paciente dado. La respuesta clínica también puede estar relacionado con factores del paciente (como la edad y

comorbilidad), factores bacterianos (tales como los patrones de resistencia a los antimicrobianos y virulencia), y otros

eventos que pueden ocurrir durante el curso de la HAP.

Definir el patrón normal de la Resolución Resolución de HAP puede ser definida clínicamente o microbiológicamente.puntos finales clínicos tales como la mejora,

la resolución, la resolución de retraso, la recaída, el fracaso y la muerte pueden ser definidos (287). Con este enfoque, la

mejoría clínica suele ser evidente después de las primeras 48-72 horas de terapia y, por tanto, el régimen antimicrobiano

no debe ser cambiado durante este tiempo a menos que se observa un deterioro progresivo o estudios iniciales

microbiológicos así lo exijan (208, 287).

Los cultivos del tracto respiratorio apropiados se pueden utilizar para definir la resolución microbiológica. Utilizando

cultivos de serie, puntos finales se puede definir, como la erradicación bacteriana, sobreinfecciones (infección con un nuevo organismo), infección recurrente (eliminación, luego retorno, de organismo original), o la persistencia microbiológica.

Estudios microbiológicos cuantitativos de las secreciones de vías respiratorias inferiores también pueden definir criterios de valoración de resolución (193). En uno de estos estudios, repetir las muestras PSB recogidos 72 horas después de

comenzar su terapia se utilizaron para definir la respuesta bacteriológica a la terapia.Los resultados de estas evaluaciones microbiológicas se compararon con el resultado clínico (288). Cuando la muestra PSB

seguimiento no mostró crecimiento o menos de 10 3 ufc / ml, un fracaso terapéutico clínico se produjo sólo 7%

del tiempo, mientras que un hallazgo de más de 10 3 ufc / ml (insuficiencia microbiológico para erradicar) fue associado

con fracaso clínico en 55,8% de los pacientes. En la actualidad, el uso del reconocimiento temprano de una falta de respuesta microbiológica para modificar la terapia no se ha estudiado de forma prospectiva.

Las radiografías de tórax tienen un valor limitado para la definición de mejoría clínica en la neumonía grave, y

radiográfico inicial deterioro es común, especialmente entre los pacientes que son bacteremico que están infectados con

organismos altamente virulentos. Además, mejoría radiológica menudo se retrasa a los parámetros clínicos, especialmente

en los ancianos y en individuos con enfermedad coexistente (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) (208).

Sin embargo, un patrón radiológico que se deteriora rápidamente, con una radiografía de tórax de seguimiento que muestra

la progresión a multilobar participación, un incremento superior al 50% en el tamaño del infiltrado dentro de las 48 horas,

el desarrollo de la enfermedad cavitaria o derrame pleural significativo , debe aumentar la preocupación (5).

Los parámetros clínicos, incluyendo el recuento de glóbulos blancos y las mediciones de la oxigenación y la temperatura

central se han utilizado en varios estudios para definir el patrón normal de la resolución de HAP. Dennesen y colaboradores

demostraron que, entre los pacientes tratados con la terapia inicial con antibióticos apropiados, la mejora clínica en estos

parámetros se produjo progresivamente durante la primera semana de tratamiento con antibióticos (193).Poco mejora

adicional de la fiebre, recuento de células blancas, o la relación Pa O2 / F I O2 produjo más de 7 días de tratamiento con

antibióticos. Del mismo modo, Luna y compañeros de trabajo utilizado los cambios en las CPIS como una medida de la

resolución o el deterioro de los pacientes con VAP, en lugar de su aplicación tradicional como para ol con la que para

diagnosticar la neumonía (208).La mejora en la CPIS se producen durante los primeros 3 días de tratamiento empírico se

asoció con la supervivencia del hospital, mientras que una falta de mejora en la CPIS predice la mortalidad. Inapropiados

tratamiento antibiótico de VAP también se asoció con la falta de mejoría clínica en la CPIS, particularmente en las

mediciones seriadas de la oxigenación arterial.

Las razones de deterioro o no resolución

Hay varias causas posibles para un rápido deterioro o no resolución o mejora. Estos incluyen la posibilidad de que el

proceso que se está tratando no es cierto que la neumonía o anfitrión, bacteriana, y los factores terapéuticos (antibióticos)

no se han considerado (Figura 3).

Muchos procesos no infecciosos pueden ser erróneamente etiquetados como HAP, incluyendo atelectasia, insuficiencia

cardíaca congestiva, embolia pulmonar con infarto, contusión pulmonar (en pacientes de trauma), y neumonitis química de

la aspiración. Los pacientes con SDRA pueden tener fibroproliferación daño alveolar difuso, mientras que cualquier

paciente con ventilación mecánica puede tener hemorragia pulmonar (195, 289).En una serie, 26 de 69 pacientes ventilados

con nuevos infiltrados pulmonares tenían hemorragia pulmonar en algunas veces en aso la autopsia, con neumonía (195). Factores asociados con una falta de mejoría durante la realización de la terapia empírica incluyen la presencia de cualquier

condición del anfitrión que se sabe que aumenta la mortalidad. Estos incluyen la ventilación mecánica prolongada,

insuficiencia respiratoria, una enfermedad mortal subyacente, edad mayor de 60 años, infiltrados radiográficos bilaterales,

la terapia de antibiótico por neumonía previa (es decir, el episodio actual representa superinfección), y / o enfermedad

pulmonar crónica. Las variables bacterianas también pueden estar asociados con un resultado adverso de la terapia inicial. El patógeno

infeccioso puede ser resistente desde el principio al antibiótico elegido o puede adquirir resistencia durante la terapia,

particularmente P. aeruginosa trata con un agente único (240).Algunos organismos son inherentemente difíciles de

erradicar, incluso con terapia eficaz (288). En una estudio de P. aeruginosa neumonía en UCI, 20 de 34 pacientes

sobrevivieron un episodio inicial de infección.Sin embargo, entre los supervivientes, infección recurrente desarrollado,

como se define en clínica, radio-gráfico, y los criterios bacteriológicos, en el 50% (291). Ciertos tipos de infección se

asocian con un mal pronóstico, especialmente aquellos con bacilos gram-negativos, flora polimicrobiana, o bacterias que

han adquirido resistencia a los antibióticos (10, 290).En los pacientes con asistencia respiratoria mecánica, la superinfección

con P. aeruginosa o Acinetobacter spp tiene una alta mortalidad en particular, AP-proaching 90% en algunas series

(292).Por último, la neumonía puede ser debido a otros patógenos (es decir, Mycobacterium tuberculosis, hongos, o virus

respiratorios) o un patógeno bacteriano inusual no incluido en el régimen empírico inicial.Además, algunos pacientes

pueden tener la inmunosupresión clínicamente no reconocida (por ejemplo, el síndrome de inmunodeficiencia adquirido),

y no reconocido neumonía por Pneumocystis carinii pueden ser una causa de la falta de respuesta a terapia Figura 3. Las posibles causas de la falta de respuesta clínica a la inicial con antibióticos La terapia incluye el organismo equivocado, el diagnóstico equivocado, u otras complicaciones.SDRA (síndrome de dificultad respiratoria del adulto)

.

Ciertas complicaciones durante el tratamiento también puede conducir a un fallo aparente en respuesta a la terapia.

Algunos pacientes con HAP pueden tener otras fuentes de la fiebre de forma simultánea, en particular sinusitis, infección

relacionada con el catéter vascular-, infecciones del tracto urinario (109, 293) pseudomembranosa enterocolitis. Las

complicaciones de la neumonía original también pueden conducir al fracaso, incluyendo desarrollo de un absceso pulmonar

o empiema. Otras consideraciones para la fiebre persistente o infiltrados pulmonares incluyen fiebre medicamentosa, sepsis

con falla orgánica multisistémica, o embolia pulmonar con infarto secundario. Evaluación del paciente que no responden Para los pacientes que se están deteriorando rápidamente o que no responden al tratamiento inicial (Figuras 1 y 3), puede

ser necesario ampliar la cobertura antimicrobiana a la espera de los resultados de los cultivos y otros estudios de

diagnóstico. Se requiere una evaluación agresiva para este tipo de individuo, a partir de un diagnóstico diferencial cuidadoso

y una muestra de repetición de las secreciones del tracto respiratorio inferior para los cultivos y los patrones de sensibilidad

antimicrobiana. Esto se puede hacer mediante la recopilación de un aspirado endotraqueal si el paciente está intubado, o

mediante un procedimiento broncoscópico con cultivos cuantitativos tanto para los pacientes intubados y no intubados. A

pesar de que los pacientes en este contexto clínico están recibiendo antibióticos, la recuperación por métodos invasivos de

organismos en altas concentraciones es posible y puede indicar que la infección por un microorganismo resistente está

presente (192). Si los cultivos muestran una constante resistencia o patógeno poco común, la terapia puede ser modificado

de manera apropiada. Si los cultivos no muestran un patógeno resistente o insospechados, a continuación, la consideración

de un proceso infeccioso o de uno de los problemas que complican discutido previamente es apropiado. Esta requiere

cambio de los catéteres de acceso vascular y el cultivo de sangre, puntas de la línea del catéter que se han eliminado, y la

orina, así como otros sitios de fácil acceso.

Procedimientos radiológicos especializados pueden ser útiles para identificar razones anatómicas para el fracaso.

Radiografía de tórax en decúbito lateral, ultrasonido o tomografía computarizada puede revelar líquido pleural, que debe

ser evaluada para excluir empiema. Además, la tomografía computarizada puede descartar la enfermedad del parénquima

del líquido pleural y puede demostrar abscesos parenquimatosos, adenopatías y masas pulmonares. Tomografía

computarizada explora sitios extra torácicos también puede ayudar a identificar otras áreas de infección, y debe prestarse

especial atención en el abdomen en pacientes con SDRA (294).Uno de los sitios infectados comúnmente en pacientes con

tubos nasotraqueales o nasogástricas es los senos paranasales y la tomografía computarizada puede identificar opacificación

o la presencia de un nivel aire-líquido en los senos. Cuando estos resultados están presentes, la aspiración y los cultivos

sinusales pueden ser necesarios y pueden definir la presencia de la infección, que a menudo puede coexistir con HAP (109).

Evaluación de la embolia pulmonar puede ser necesaria para los pacientes seleccionados porque Infarto pulmonar se puede

confundir con neumonía.

Si esta evaluación microbiológica y radiológica es negativa, una decisión debe ser tomada en relación con la posibilidad

de observar continuamente al paciente mientras se cambia antibioterapia empírica o para realizar una biopsia pulmonar a

cielo abierto para obtener el diagnóstico de un patógeno o inusual de una enfermedad no infecciosa que imita la neumonía.

Existe un debate sobre el valor de la biopsia pulmonar abierta en os pacientes no inmunodeprimidos p con sospecha de

HAP, VAP, o HCAP. La evidencia disponible no sugiere un beneficio claro resultado, y por lo tanto la decisión debe ser

individualizada.Broncoscopia que demuestra la ausencia de organismos inusuales o resistentes, junto con una agresiva pero

reveladora de las Naciones Unidas de búsqueda para focos infecciosos extrapulmonario, se debe realizar antes de realizar

una biopsia pulmonar abierta. Incluso si los cultivos de broncoscopia y otras pruebas de diagnóstico no son útiles, la

decisión de realizar una biopsia abierta debe ser guiado por el estado clínico del paciente. Si no ha sido lenta pero progresiva

mejoría, cerca de observación por sí sola puede ser la opción más adecuada.

Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, pero no muestra evidencia de mejoría clínica y una

broncoscopica de evaluaciones radiológicas son poco revelador, una alteración en antibióticos o la iniciación de la terapia

antiinflamatoria (corticoides) pueden ser apropiadas antes de proceder a una biopsia abierta.Sin embargo, si el paciente se

deteriora temprana (dentro de las primeras 48-72 horas de tratamiento) o ha mejorado inicialmente pero luego se deteriora,

antibióticos adicionales dirigida a resistentes o bacterias "inusuales" se pueden añadir mientras se hace agresivos

evaluaciones radiográficas y microbio-lógicos.

Puntos principales y recomendaciones para la evaluación de la respuesta a la terapia

1. Una evaluación de serie de parámetros clínicos se debe utilizar para definir la respuesta al tratamiento empírico

inicial (Nivel II) (193, 208). Las modificaciones de terapia empírica deben hacerse sobre la base de esta

información, junto con los datos microbiológicos (Nivel III).

2. La mejoría clínica general toma de 48-72 horas, y por lo tanto la terapia no debe ser cambiado durante este tiempo

a menos que haya un rápido deterioro clínico (Nivel III).La falta de respuesta a la terapia suele ser evidente por

el 3 día, usando una evaluación de los parámetros clínicos (Nivel II) (193, 208). 3. El paciente que responde debe tener la desescalada de los antibióticos, la reducción de la terapia para el régimen

más centrado posible sobre la base de datos de cultivos (Nivel II) (205). 4. El paciente que no responden deben ser evaluados para no infección que imita a una neumonía, organismos no

sospechados o resistencia a fármacos, sitios extrapulmonares de la infección y las complicaciones de la neumonía y

su terapia. Las pruebas de diagnóstico se debe dirigir a cualquiera de estas causas probables (Nivel III) (293). INDICADORES DE RENDIMIENTO PROPUESTOS

1. Publicar unas directrices HAP apropiarse de personal médico (ad-ministradores de calidad y seguridad, médicos,

enfermeras y) para su revisión.

2. Proporcionar datos epidemiológicos sobre la prevalencia y tipos de patógenos resistentes a múltiples fármacos

en pacientes de cuidados intensivos y antibiogramas actuales, para seleccionar la terapia antibiótica inicial apropiada.

3. Seleccionar partes específicas de la guía para la aplicación por parte de los servicios médicos y quirúrgicos,

incluyendo las unidades de cuidados intensivos, y vigilar el cumplimiento de las directrices en relación con los

resultados del paciente de HAP.

4. Identificar los factores de riesgo modificables para la HAP, y desarrollar parte de los programas para reducir el

riesgo de neumonía mediante el cambio de estos factores de riesgo.