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NIÑEZ Y ENFERMEDAD HEPATICA
VERONICA BOTERO OSORIO
Gastroenterologia y hepatologia pediatrica
Fundación Valle de Lili
Cali- Colombia
Niñez y enfermedad hepática
• Las subespecialidades pediátricas surgen en los últimos años– 1º trasplante hepático pediátrico en Colombia 1998
• Pocos datos demográficos en Colombia
• Fallecían estos niños sin diagnóstico?
• 4 centros en Colombia cuentan conHepatología pediátrica
• Solo conocemos la punta del iceberg
• Incidencia: 1/2500 recien nacidos vivos– mayor en prematuros
• A Septiembre de 2016 (DANE): 479.141 recien nacidosvivos en Colombia
• 191 RN con colestasis en Colombia• Todos con acceso a valoracion por especialista??
Colestasis neonatal
• 25-40% es por atresia de vias biliares
• 48-76 RNV con Dx de novo en Colombia en 2016
• Llegan realmente a ser atendidos?
• 25% es por colestasis geneticas
• ¨Hepatitis Neonatal¨
• PFIC1, defecto de BSEP (PFIC2), defecto de MDR3(PFIC3), PFIC4
• Guias colestasis ESPGHAN 2017– Estudio genético en el abordaje inicial
JPGN 2017;64:154-168
• Otras: quiste de coledoco, tirosinemia, galactosemia,panhipopituitarismo, alteracion en la síntesis de ácidosbiliares, S Alagille, fibrosis quistica, TPN
Colestasis neonatal
Colestasis
Esteatorrea
Malnutricion
Déficit vitaminas liposolubles
(coagulopatía, raquitismo, Tx SNC)
Alteración en la bilis/malabsoción
Hipertensión portal
Anorexia/disgeusia
Prurito
Aumento del gasto energético (40%)
La malnutrición y el fallo en el crecimiento aumentan
La morbimortalidad en el Trasplante hepático
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1161–1183
Paciente con colestasis
GGT altaGGT normal
• PFIC 1 y 2Colestasis intrahepatica familiar
•PFIC1•Defecto de BSEP
• déficit en la síntesis de ácidos biliares
•Atresia de vías biliares•Quiste de colédoco•Síndrome de Alagille•Panhipopituitarismo
•Infecciosas•Fibrosis quística•Déficit A1AT• TPN, metabolopatía……….• MDR3
• Causa mas frecuente de ictericia colestasica en los primeros3 meses de vida
– 1/6.000 en Taiwan
– 1/12.000 en USA
– 1/19.000 en Canada
– 1/18.000 en Europa
– En Colombia????
Atresia de vias biliares
• 84% no sindrómica
• 6% asociada a otra malformacion
• 10% asociada a situs inverso
• Etiología: desconocida
• Toxinas, virus, inflamacion?
Manejo
• Portoenteroanastomosis– Descrita en 1959
– < 60 días, 70% reestablece el flijo biliar
– >90 días, solo 20%
• Trasplante hepático
Atresia de vias biliares
• BT<2mg/dl al tercer mes POP buenpronostico para sobrevivir conhigado nativo
Atresia de vias biliaresKasai
• Poco frecuente, debe ser centralizado
– Kasai por laparoscopia?
– Descrito en 2002
– Menos sobrevida del hígado nativo
– No disminuye las adherencias
– NO reemplaza al kasai abierto
• Mal pronostico si se hace despues del 3º mes
• Mayor riesgo de infeccion al momento del trasplante
• Esteroides no mejoran el tiempo anicterico
J Pediatr Surg. 2017 Feb;52(2):264-267Pediatr Surg Int. 2015 Mar;31(3):261-9
Esteatosis hepática
• Incidencia en aumento en la población pediátrica
• Prevalencia 3-10%
• Alcanza el 80% en obesos
• Aumenta con la edad
• > en hispanos estadounidenses, < en afroamericanos
• Asintomático en la mayoría de los casos
• Daño progresivo
• Dx y manejo precoz
Depósito graso >5% en hepatocitos, en ausencia de ingesta de alcohol, drogas y otras
hepatopatías
JAMA Pediatr. 2015;169(2):170-176
• Progresión lenta y silenciosa
– Inflamación, estrés oxidativo, resistencia a la insulina…
– Asociación con síndrome metabólico
– Siempre valorar perfil lipídico, glicemia, insulina
– Predisposición genética?
• En la mayoría el diagnóstico es un hallazgo incidental
• Mayor riesgo en pacientes con sobrepeso
Esteatosis Esteatohepatitis Cirrosis
JAMA Pediatr. 2015;169(2):170-176
Esteatosis hepáticaHistoria natural
Patogenia
• Desconocida y multifactorial
• Predisposición genética
• Resistencia a la insulina
• Teoría del doble impacto
• Primer impacto
• Acumulo de grasa en hepatocitos
• < adipolectina, resistencia hepática a la leptina
• Segundo impacto
• Estrés oxidativo, aumento RL, peroxidacion lipídica
• Liberación de citoquinas proinflamatorias
Rev Esp Enferm Dig 2013; 105 (7): 409-420
Factores de riesgo• Obesidad
• Circunferencia abdominal
• IMC
• Resistencia a la insulina (RI)
• HOMA >2 (Insulina mcmol/ml x glicemia en ayunas mmol/lt)
22.5
JAMA Pediatr. 2015;169(2):170-176
• HTA, DM , Síndrome metabólico
• Edad, mayor en hombres
• Polimorfismos genéticos
• Factores ambientales: dieta (LM, fructosa, grasa, Vtamina D)
• Microbiota intestinal
Manifestaciones clínicas
• En la mayoría asintomáticos
• Dolor abdominal
• Hepatomegalia
• Hipertansaminasemia
• Infiltración grasa por imagen
• En casos severos hallazgos de hepatopatía crónica
Infecciones Hepatitis B, Hepatitis C, antiretrovirales, Vitamina A
Medicamentos Amiodarona, Corticoides, MetotrexateAcido valpróico, Tetraciclinas
Metabólicas Déficit de A1AT, Fibrosis quísticaEnfermedad de WilsonFructosemia, galactosemiaGucogenosis (I y IV), Ac orgánicasLipodistrofias, Diabetes mellitusAbeta/hipobetalipoproteinemia Homocistinuria,Tx en la glicosilación
Déficit de LAL
Otras Síndrome de TurnerSíndrome de Prader WiliTPN, Desnutricion
Diagnóstico diferencial esteatosis hepática
Biopsia hepática
• Indicaciones:
• Menores de 10 años
• AF (+)
• Hepatoesplenomegalia
• Paraclínicos anormales
Gold Standard
Esteatosis > 5% gota gruesaBalonamiento
Infiltrado inflamatorioFibrosis periportal
World J Gastroenterol 2014 July 21; 20(27)9026-9037
Tratamiento
• Dieta
• Balanceada
• Suplementada en DHA
• Actividad física
• Mejora resistencia a insulina
• Tolerancia a glucosa
• Mantiene la pérdida de peso
• Mejora histología
• Estilo de vida
Objetivo: detener y revertir la injuria en el
hepatocito
Adherencia menor 40%
Expert Opin Pharmacother. 2014 Dec;15(17):2501-11
Vitamina E
JAMA . 2011 April 27; 305(16): 1659–1668
• Randomizado, doble ciego, placebo controlado
• 173 niños (8-17 años),Dx por Bx, 09/05-03/10
• 58 pacientes (800 UI Vitamnina E), 57 pacientes 1000 mg metformina, 58 placebo por 96 semanas
• No cambio en ALT
• Puede mejorar histología, no fibrosis
Acido ursodeoxicólico
• Colerético
• Inhibe la inflamación
• No mejora la histología
• No beneficio demostrado en adultos
Eur J Pediatr 2014; 173: 131–9
Lack of efficacy of ursodeoxycholic acid for the treatment of liver abnormalities in obese children
• 21 niños
• UDCA + cambios en estilo de vida Vs UDCA solo
• No diferencia
J Pediatr. 2000 Jun;136(6):739-43
107
7687 91
97
183
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2011 2012 2013 2014 2015 2016
Pacientes pediátricos con patología hepática en Fundación Valle del Lilí - 2011 - 2016
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Diagnósticos de Pacientes Pediátricos en Seguimiento por Hepatología en Fundación Valle
del Lilí – 2011 - 2016
Patologías en Seguimiento
Diagnóstico Pacientes
Tirosinemia 3
Enfermedad de Wilson 3
Hepatitis Autoinmune 30
Glucogénosis 1b 4
Glucogenosis III 3
Hiperoxaluria primaria 2
Hamartoma Mesenquimal 1
Poliquistosis Hepatorrenal 2
Deficit alfa-1-antitripsina 2
Enfermedad Caroli 1
Abetalipoproteinemia 1
Déficit de LAL 1
Trastorno de la beta oxidación de ácidos grasos 1
Hepatopatía asociada a FQ 3
39
27
23
28
3532
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2011 2012 2013 2014 2015 2016
Atresia de Vias Biliares en Pacientes Pediatricos en Fundación Valle del Lilí - 2011 - 2016
769698 716
828737
920
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
2011 2012 2013 2014 2015 2016
Pacientes Pediátricos con Diagnóstico de Sobrepesoen Fundación Valle del Lilí – 2011 – 2016
56
10
4
2
14
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2011 2012 2013 2014 2015 2016
Pacientes pediátricos con esteatosis hepatica en Fundación Valle del Lilí - 2011 - 2016
58%
8%
7%
5%
4%
3%
15%
Indicaciones de Trasplante hepático en Fundación Valle del Lilí - 1996 - 2016
Atresia Conductos Biliares
Colestasis Genetica
Falla hepatica fulminante
Hepatitis Autoinmune
Sindrome de Alagille
Hepatoblastoma
Otros
n = 303
13 4
7 8
3
11
2 14
6 64
8 812
26
11 1114 14
4
5
3
3
10 32
6
4
8
2
6
5
13
21
2224
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Trasplante Hepático pediatrico en Fundación Valle del lilií 1996 - 2016
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Cadaverico
0
5
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20
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1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Peso en Pacientes con Trasplante Hepático en Fundación Valle del Lili 1996 - 2016
> 10 kg
<10 kg
Conclusiones
• Estudiar todo RN con ictericia después de 15 días
• Remisión temprana
• Efecto centro
• Remisión oportuna a un centro especializado
• Manejo definitivo
• Medico vs trasplante
• Manejo médico y nutricional adecuado
• Crecimiento y desarrollo adecuado para la edad
• Disminuye morbimortalidad en el trasplante