NIÑO FEBRIL menor de 6m DRA. IDA CONCHA MURRAY RED DE URGENCIA UC Programa de Medicina de Urgencia...

NIÑO FEBRIL menor de 6m

DRA. IDA CONCHA MURRAYRED DE URGENCIA UC

Programa de Medicina de UrgenciaPontificia Universidad Católica de Chile

¿Cuando hay fiebre?

Sobre temperatura rectal de 38ºC


FIEBRE

Es una respuesta adaptativa compleja, parte de la reacción de fase aguda:

• Fenómenos autonómicos

• Fenómenos neuroendocrinos y

• Fenómenos conductuales


FIEBRE

• Se produce un aumento en el punto de regulación del termostato de la tº corporal, en el Hipotálamo, zona preóptica

Cambio en el set point hipotalámico


¿Por qué se produce este cambio?

• M.O., endotoxinas y otras sust. exógenas

monocitos/macrófagos

Liberación de citoquinas que estimula PgE2

Cambio en el set point hipotalámico


¿Para qué subir la tº corporal?

• Aumenta la eficiencia de los macrofagos en destruir M.O. invasores.

• Disminuye la replicación de los M.O. invasores

Ventaja adaptativa del S.Inmune


¿ Cómo se adapta el organismo?

• Fundamentalmente, redistribuyendo flujo desde la piel a los lechos más profundos.

• Disminuyendo sudoración

• Disminuyendo vasopresina

• Disminuyendo superficie expuesta

• Búsqueda de ambientes cálidos


¿Por qué bajar la tº?

• Bajar aquellas tº que producen daño : sobre 41-42ºC

• Bajar tº en pacientes en que hay enfermedad de base en que la fiebre va a producir más problemas.

• Cuando el niño se siente mal. En general sobre 39ºC


¿Con qué bajar la fiebre?

• Con terapia medicamentosa:

Acetaminofeno

Ibuprofeno

• Medidas físicas:Programa de Medicina de Urgencia

Pontificia Universidad Católica de Chile

Efectos de los medicamentos

• Efecto a nivel central: Disminuyen el set point hipotálamico, a través de su acción antiprostaglandinas.

• Acción periférica. Alteran la respuesta antiinflamatoria.

• Acción analgésica.


¿Qué tan frecuente es la fiebre en un menor de 6 meses?

• En general es rara• Más frecuente en familias con muchos

niños• Más frecuente si asiste a sala cuna• Mas frecuente en período otoño-invierno y

luego en época de verano• Más frecuente en pacientes con

enfermedad de base.Programa de Medicina de Urgencia


Labor del médico de emergencia

• Reconocer entre todos los niños febriles al grupo que tiene una infección seria y de mayor riesgo para realizar una bacteremia o sepsis


¿Qué hacer con un menor de 6 meses febril?

• Si ABC está estable, haga una anamnesis detallada, un examen físico acucioso y observe cuidadosamente al niño: En alrededor del 7-10% no habrá foco evidente y habrá que realizar exámenes.


Escala de observación de Yale

• ¿cómo es su llanto?

• ¿reacción al estímulo paterno?

• ¿está alerta?

• ¿color de la piel?

• ¿hidratación?

• ¿ respuesta al estímulo social?

No apta para el menor de 2 mesesPrograma de Medicina de Urgencia


Riesgo de bacteremia con t°sobre 39°C

• 3-11% entre los menores de 3m y 36 m, con un promedio de 4%


¿Con qué germenes se produce?

• Streptococo Pneumoniae 85 % • Haemophilus Influenzae tipo B 10 %• Neissera Meningitidis 3%• Salmonella 5%

Riesgo post vacuna Hib 1,5-2,3%


Principal germen: St. Pneumoniae

• La mayoría se resuelve en forma espontanea.

• 25 % tienden a la bacteremia

• 2,5 % - 8 % meningitis

• 6 - 7% otras complicaciones focales


Riesgo de meningitis en pacientes con bacteremia

Depende del germen:

• St. pneumoniae 8 %

• Hi B 14 %

• N. Meningitidis 58%


¿Qué pasa con el menor de 90 días febril y sin foco?

Buen aspecto Tóxico

Inf.bacterianaseria

8,6 % 17,3 %

Bacteremia 2,0 % 10,7 %

MBA 1,0 % 3,9 %


En menor de 90 días febril sin foco

• La evaluación clínica es poco confiable. Existe una probabilidad promedio de enfermedad seria de un 8,6 %.

Hacer Exámenes


Lactantes febriles menor de 90 días de bajo riesgo

• Buen aspecto general

• Previamente sano

• Sin evidencias de infección de piel, oídos o tejidos blandos

Criterios de RochesterPrograma de Medicina de Urgencia


Lactantes menor de 90 días febriles de bajo riesgo

• Laboratorio RB 5000-15000

bac. Menor a 1500/mm3

Sedimento urinario menor a 10 leuc./ campo

Si hay diarrea menos que 5 leuc/campo

Criterios de RochesterPrograma de Medicina de Urgencia


Lactantes febriles de bajo riesgo entre 28-90 días

• Riesgo de tener infección bacteriana seria sólo de un 1,4 %

Manejo ambulatorio con observación 24-48 hrs.

Cultivos y

Ceftriaxona 50mg/kg

Cultivos y Observación


Lactantes entre 28-90 días febriles que no cumplen criterio

de bajo riesgo

• Hospitalizar, dar Antibióticos a la espera de resultado de cultivos de sangre, orina y LCR


Menores de 28 días febriles

• Hospitalizar,

• Tomar cultivos

• Tratar con Antibióticos


Primera infección a descartar

• Infección del tracto urinario: 7% hombre menores de 6 meses y el 8% en las mujeres de menos de 1 año


Lactantes febriles 3m-36m sin foco

• Combinar Clínica (Yale) con Laboratorio inespecífico (RB y diferencial, VHS, PCR) para tomar Hemocultivos o PL

RB Menor de 5000 o Mayor de 15000,VHS de 30 o más

Sugerente de bacteremia


Fiebre sin foco

0-90 días91-36m

No tóxico, 28-90de bajo riesgo

Observar o TTO empírico

Toxico,Estabilizar

Hospitalizar

No Toxicoalto riesgo:Hospitalizar

¿Tóxico?

SI NO

HospitalizarCultivos,AB

Si t° es 39°C o más:Orina, Uro ó RB,VHSPCR, Hemo, AB

McCarthy Programa de Medicina de UrgenciaPontificia Universidad Católica de Chile

Cuestionamiento a esta conducta

• Valor predictivo positivo del Recto.Blancos sobre15000/mm3 para bacteremia oculta 8-15 %

• Bacteremia por HiB prácticamente desaparecieron con vacuna anti HiB

• Sólo una pequeña proporción de niños con bacteremia por St. Pneumoniae tendrán una enfermedad con peligro de RIP


Cuestionamiento

• En suma, hay que realizar a 600 niños con Fiebre s/foco un hemograma y a los 200 que están sobre los 15.000 GB/mm3 tratar con Ceftriaxona para prevenir 1 meningitis


¿Pero que debe hacer el médico de emergencia?

• Evaluar juiciosamente cada caso.• Buscar un posible foco bacteriano• Si hay signos de toxicidad realizar ex,

hospitalizar y tratar con AB• Si el lactante se ve bien y no tiene foco

puede optar por Ex.urinarios y si son negativos Observar y asegurarse un buen seguimiento


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