NISTAGMO

DRA. MARIELA DEL C. ROJAS MONTALVO

R1 MEDICINA DEL TRABAJO

DICIEMBRE DE 2012

NISTAGMO

CONCEPTO

Oscilaciones involuntarias, de repetición rítmica, de uno

o ambos ojos, en alguna o en todas las posiciones de

mirada.

Es un trastorno de la estática ocular y un síntoma que se

observa en numerosos procesos.

Alteración desencadenada por las modificaciones del

mecanismo que mantiene la posición ocular de fijación

bifoveal.

FISIOPATOLOGÍA

La estática ocular está regida por:

- Reflejos posturales: estímulos del laberinto, estímulos

propioceptivos de los músculos extraoculares y

articulaciones cervicales.

- Reflejos psico-ópticos: estímulos visuales y estímulos

cerebrales.

CARACTERÍSTICAS

Dos fases: una de ida y otra de regreso.

Amplitud (medida en grados)

Frecuencia

El ritmo: regular o irregular.

Velocidad relativa a las dos fases

Orientación del nistagmo y los

Factores susceptibles de modificarlo.

CLASIFICACIÓN POR VELOCIDAD DE LAS FASES

• Nistagmo en resorte.

Movimiento lento (tónico), fundamental seguido de una fase

“correctiva”.

La dirección del nistagmo se define según la dirección del

componente rápido

CLASIFICACIÓN POR VELOCIDAD DE LAS

FASES

• Nistagmo pendular. La velocidad de las dos fases es

idéntica.

Componente horizontal, una vertical y una de torsión.

Puede percibirse como rotatorio.

• Nistagmo mixto. En resorte y pendular

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ORIENTACIÓN

DEL NISTAGMO

• Nistagmos simples

- Rectilíneos: horizontales, verticales u oblicuos.

- Rotatorios en torno al eje anteroposterior

del eje globular.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ORIENTACIÓN

DEL NISTAGMO

• Nistagmos compuestos

Asocian un movimiento rectilíneo y uno rotatorio.

Existen factores capaces de modificar el nistagmo:

- La oclusión de un ojo o de ambos ojos.

- La fijación.

- La convergencia.

FORMAS CLÍNICAS

Manifiesto

Enfermedades oculares bilaterales

Oacidades corneales

Microcoria

Cataratas

Buftalmos

Microftalmos

Albinismo oculocutáneo.

Hipoplasia del nervio óptico

FORMAS CLÍNICAS

Manifiesto

Pendular 25% de los nistagmos precoces

En resorte

Mal pronóstico por capacidad visual.

Tortícolis en el lado de menor nistagmo.

FORMAS CLÍNICAS

Nistagmo latente

Endotropia infantil

Desviación vertical disociada

en resorte horizontal que se hace aparente al ocluir un

ojo o al reducir la cantidad de luz

que alcanza el ojo.

NISTAGMO LATENTE

NISTAGMO MANIFIESTO LATENTE

Hiperacción de los oblicuos inferiores.

Endotropia infantil

Aumento de su amplitud al ocluir un ojo.

Tortícolis uni o bilateral.

NISTAGMO TORSIONAL

Solo se ve en enfermedades del SNC, incluyendo el

sistema vestibular central.

Desmielinización

NISTAGMO TORSIONAL

NISTAGMO VERTICAL

NISTAGMO HACIA ABAJO

El nistagmo vertical con fase rápida hacia abajo se pone

de manifiesto más fácilmente si el paciente mira hacia

abajo y hacia un lado.

Algunas de sus causas pueden ser:

- Lesiones de la unión craneocervical.

- Fármacos: toxicidad por litio o barbitúricos.

- Traumatismos, deficiencia de vitamina

B12, etc.

NISTAGMO VERTICAL

Nistagmo vertical con fase rápida hacia

Arriba.

Algunas de sus causas son:

Degeneración cerebelosa

Encefalitis

Enfermedad vascular del cerebelo o la médula.

Tóxicas

NISTAGMO VERTICAL

NISTAGMO SIN PLANO ESPECÍFICO

Nistagmo fisiológico de punto final

Nistagmo de mirada lateral

Enfermedades vestibulares

Apreciable en posiciones excéntricas

Todas las posiciones si se interrumpe la fijación.

Nistagmo alternante

Se invierte cada dos minutos

congénito

NISTAGMO SIN PLANO ESPECÍFICO

Nistagmo de rebote

Afectación del cerebelo

Cambio de movimiento, cambio de dirección

Transicional

NISTAGMO SIN PLANO ESPECÍFICO

Nistagmo en “balancín”

Pendular en el que un ojo se eleva e intorsiona y el otro

baja y extorsiona.

A continuación, se invierte la dirección.

Diencéfalo

Tumores paraselares

Traumatismos encefálicos

Accidente vascular del troncoencéfalo

Albinismo

NISTAGMO CONGÉNITO

Se notan posiciones anómalas de la cabeza

y movimientos compensatorios.

NISTAGMO CONGÉNITO

NISTAGMUS.

CENTRAL PERIFERICO

DESVIACION Hacia el lado de la

lesión

Hacia el lado sano

DIRECCION Variable Fija

INTENSIDAD Severo Leve

GAFAS DE FRENZEL Disminuye Aumenta

.

Origen central o periférica, para luego clasificarla

patología vestibular periférica como son:

La hidropesía endolinfática

La neuritis vestibular

El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB).

CANALES SEMICIRCULARES

CANALES SEMICIRCULARES

Los cilios de los canales semicirculares laterales están

orientados hacia el utrículo, por lo que la flexión de los

estéreocilios hacia el utrículo estimula, evidenciada por

nistagmo horizontal hacia el lado estimulado.

CANALES SEMICIRCULARES

Los cilios de los canales semicirculares verticales están

orientados hacia la cola del canal, por lo que la

deflección de los estéreocilios hacia el utrículo, inhibey

hacia la cola excita

Nistagmo rotatorio geotrópico si proviene del canal

posterior y ageotrópico si es del canal superior.

CSP CSH CSS

FRECUENCIA 91% 6% 3%

MANIOBRA DE

PROVOCACION

Hallpike Giro lateral de

cabeza en

posicion supina

(30° de flexion)

Hallpike

NISTAGMUS Rotatorio

geotropico

Horizontal geo o

ageotropico

Rotatorio

ageotropico

LATENCIA 3-30 segundos 1-5 segundos 3-15 segundos

DURACION < 45 segundos < 2 minutos < 45 segundos

FATIGABILIDA

D

Si No Si

RECUPERACIO

N ESPONTANEA

Gradual Abrupta Gradual o

abrupta

DURACION DEL

CUADRO

Dias a meses Dias a meses Dias a semanas

TRATAMIENTO Eppley o Sémont Lempert Eppley o Sémont

HALLPIKE

MANIOBRA DE HALLPIKE PARA EL CSP

MANIOBRAS DE HALLPIKE. Para canal semicircular posterior izquierdo.

A. Paciente sentado, con cabeza girada en 45° hacia oído izquierdo.

B. Llevar en forma rápida al paciente a decúbito supino con cabeza

colgando en 105°, con oído explorado hacia abajo, produciéndose un

nistagmo rotatorio geotrópico en caso de compromiso del CSP izquierdo y

ageotrópico en caso de compromiso del CSS derecho.

MANIOBRA DE HALLPIKE PARA EL CSP

MANIOBRAS DE HALLPIKE. Para canal semicircular posterior derecho.

A. Paciente sentado, con cabeza girada en 45° hacia oído derecho.

B. Llevar en forma rápida al paciente a decúbito supino con cabeza

colgando en 105°, con oído explorado hacia abajo, produciéndose un

nistagmo rotatorio geotrópico, en caso de compromiso del CSP derecho y

ageotrópico en caso de compromiso del CSS izquierdo.

MANIOBRA DE HALLPIKE PARA EL CSP

Se observan los ojos del paciente: aparece un nistagmo típicode breve latencia (1-5 segundos) y duración limitada(típicamente < 30 s).

Con los ojos en posición neutra, el nistagmo tiene uncomponente vertical, con la fase rápida hacia arriba, y uncomponente torsional con la fase rápida hacia el oídoafectado.

La dirección del nistagmo se invierte cuando el paciente sevuelve a sentar, y el nistagmo se fatiga si se repite lamaniobra.

El paciente describe vértigo o sensación de hundimiento y laintensidad de los síntomas no siempre es proporcional a larespuesta nistágmica.

MANIOBRAS PARA CANALES LATERALES

A. Paciente en decúbito supino, con cabeza en 30° hacia el tórax

B’ Girar cabeza ya flectada en 30°, 90° hacia derecha, para estimular canal

lateral de oído derecho.

B” Girar cabeza ya flectada en 30°, 90° hacia izquierda, para estimular

canal lateral de oído izquierdo.

Nistagmo horizontal geotrópico en caso de canalitiasis.

Nistagmo ageotrópico en caso de cupulolitiasis.

CONDUCTO SEMICIRCULAR

HORIZONTAL O LATERAL

En la mayoría de los casos aparece un nistagmo horizontal, sin

componente vértical, geotrópico, con la fase rápida hacia el

oído explorado. A continuación, se gira la cabeza hacia el otro

oído, para identificar un nistagmo horizontal de dirección

opuesta al anterior, esto es geotrópico.

Este nistagmo indica que el canalito se encuentra libre en el

conducto lateral, lo que se denomina canalolitiasis, y es lo más

frecuente.

En algunos casos puede aparecer un nistagmo ageotrópico de

dirección cambiante, lo que indica que la litiasis se encuentra

adherida a la cúpula (cupulolitiasis).

CONDUCTO SEMICIRCULAR

HORIZONTAL O LATERAL

El nistagmo del conducto horizontal presenta

caraterísticas cinéticas diferentes si se compara con el

nistagmo vertical torsional del canal posterior. Este

nistagmo horizontal es de latencia más corta (0-3 s), la

intensidad es mayor, la duración puede ser superior a 1

minuto y la adaptación de la respuesta o fatiga es menor

que la observada en el nistagmo posicional del conducto

posterior.

CANALES SEMICIRCULARES

SUPERIORES

La variante anterior se considera la forma menos común

de VPPB, con una frecuencia del 1% al 11%.

La baja incidencia de litiasis del conducto anterior se

atribuye a las características anatómicas del laberinto.

Las partículas del conducto anterior pueden eliminarse

debido a que el brazo posterior del canal anterior

desciende directamente dentro de la cruz común y el

utrículo.

CANALES SEMICIRCULARES

SUPERIORES

Se caracteriza por un nistagmo posicional con batidas

hacia abajo, con un pequeño componente torsional

geotrópico o ageotópico en respuesta a la prueba de Dix-

Hallpike o a la “maniobra de la cabeza colgando”.

La estimulación del conducto anterior genera una

respuesta oculomotora con contracción del músculo recto

superior ipsilateral y el músculo oblicuo inferior

contralateral, que produce el nistagmo vertical hacia

abajo.

CANALES SEMICIRCULARES

SUPERIORES

El diagnóstico se realiza con las pruebas posicionales: la

maniobra de Dix-Hallpike estimula los canales verticales

posterior y anterior.

La maniobra de cabeza en hiperextesión en decúbito

(cabeza colgando) en línea media puede ser útil para

demostrar el nistagmo vertical que bate hacia abajo,

sugerente de VPPB del canal anterior.

El diagnóstico diferencial entre las dos variantes

verticales se basa en la dirección del componente vertical

de la fase rápida de la respuesta nistágmica durante la

prueba de Dix-Hallpike.

MANIOBRAS DE LIBERACION Y

REPOSICIONAMIENTO

MANIOBRA DE SÉMONT

MANIOBRA DE EPLEY

Partimos con el paciente sentado y las piernas estiradas alo largo de la camilla, realizamos una rotación derecha deunos 45º, esperamos 30 segundos.

Luego rotación izquierda de 45º.

Realizamos el decubito lateral izquierdo para colocar lacabeza recta.

Procedemos a realizar otra rotación de cuello izquierdacolocando la cabeza del paciente mirando al suelo.

Es aquí cuando esperamos otros 30 segundos yrecolocamos al paciente sentado en el borde de lacamilla.

En cada aparición de nistagmus, realizamos una paradade unos 30 segundos hasta que desaparezca.