Nombre: Jhonny Salinas Peña Docente clínico: Alejandro Kock

Los ejercicios son comúnmente usados en el manejo de condiciones crónicas musculo esqueléticas El enfoque de los ejercicios son variados : Entrenamiento de la fuerza y la resistencia hasta

entrenamientos específicos de la coordinación y control muscular Los supuestos que sustentan estos enfoques son la mejoría en la función neuromuscular restaurando

o incrementando el soporte y el control de la columna y la pelvis Irritaciones mecánicas repetitivas de estructuras sensibles al dolor (modelo biomecanico CLBP) La perpetuación del dolor es más compleja (periféricos y centrales) Más importancia

Ejercicios de estabilidad core en el dolor lumbar crónico

El término es usado diversamente para describir un conjunto de ejercicios enfocados en el objetivo común de mejorar el control lumbopelvico

Restauración de la capacidad del sistema neuromuscular para controlar y proteger la columna de una lesión o una nueva lesión

Las estrategias pueden ser divididas en 2 grupos principales: 1-Restaurar la capacidad de la musculatura del tronco 2-Restaurar el control y la coordinación de la musculatura del tronco

La razón de los ejercicios de estabilidad core

-El modelo de “Capacidad muscular” Basado en la premisa que la estabilidad de la columna es dependiente de la contribución del

musculo La visión contemporánea de la estabilidad de la columna esta basada en el modelo de Euler que

considera el control de las fuerzas de carga (carente de musculo, 90N) Consistente con la propuesta que la actividad muscular es requerida para la estabilidad y restringir

los movimientos de tronco Estudios han identificado aumento en la actividad y coactivacion de los músculos antagonistas de

tronco (en sujetos con CLBP) Estas estrategias implican ejercicios que fomentan el mantenimiento de una posición lumbopelvica

estable. Mientras que las fuerzas son aplicadas con movimientos de las extremidades y cargas.

- El modelo “control” Basado en la premisa que la función y el buen estado lumbopelvica son dependiente de la

interacción precisa de los músculos del tronco Dependiente no tan solo de la musculatura también del sistema nerviosos central (CNS) El CNS determinar los requerimientos de estabilidad para planificar e implementar estrategias que

satisfagan estas demandas Fuerzas internas o externas (Feedback y Feedforward) Sistema sensorial que provee información acerca del estado de estabilidad, reconocimiento de

perturbaciones, y el desarrollo de el “modelo interno de la dinámica del cuerpo”

Este sistema es responsable también del control de la translación y rotación intervertebral durante los movimientos de tronco.

El control segmentario es un componente esencial para la estabilidad de la columna

En muchos casos, este enfoque ha sido en el reentrenamiento de la función de los músculos intrínsecos profundos de la columna lumbar y pelvis (TrA y Mltf) y la integración de la actividad de la musculatura superficial y profunda de tronco en tareas funcionales

La hipótesis es que la actividad coordinada de la musculatura profunda de columna juega un rol importante en el ajuste del movimiento intersegmentario de la columna y la pelvis

Muchos músculos atraviesan la región lumbopelvica y contribuyen a su control y estabilidad Existe una variación en las propiedades arquitectónica de los músculos del tronco Bergmark presento un modelo. Este modelo identifica a los músculos como “locales” o “globales”,

basado en las características anatómicas Locales: Poseen una anatomía ideal para controlar el movimiento intervertebral (Mltf, TrA,

intertransverso y el interespinoso, fibras posteriores del Psoas, y fibras mediales del cuadrado lumbar

Globales: Son adecuados para el control de la orientación y fuerzas externas (ej.: Recto del abdomen, oblicuo externo e interno del abdomen, porción torácica del longisimo e iliocostal, fibras laterales del cuadrado lumbar, fibras anteriores del psoas y el dorsal ancho)

Dos músculos intrínsecos lumbopelvicos locales o profundos han recibido atención especifica en la literatura: El TrA y el multifido lumbar

Control normal y anormal de la columna lumbar y la pelvis

TrA La fibra del musculo tiene una orientación horizontal relativa por lo tanto una capacidad mínima de

mover la columna a pesar que puede contribuir a la rotación Se ha demostrado que se asocia estrechamente con el control de IAP (la rigidez de la columna) y

tensión de la fascia toracolumbar (restringir el movimiento intervertebral o proporciona compresión segmentaria suave a través de la capa posterior de la fascia toracolumbar)

Mltf lumbar Las fibras superficiales están distantes al centro de rotación de la vertebras lumbares (pueden

controlar la lordosis lumbar) Las fibras profundas (menor capacidad de extender la columna) Varios estudios en vitro y en vivo han proporcionado evidencia de la capacidad del multifido de

controlar el movimiento intervertebral

La contribución de los músculos globales superficiales al movimiento y la estabilidad lumbopelvica generalmente es predecible basado en el brazo y en la dirección de las fuerzas proporcionada por los músculos

Los músculos del tronco antagonista se coactivan para rigidizar y prevenir la compresión de la columna

La función óptima de ambos sistemas es requerida para mantener la función de la columna Estudios de control de control de feedback y feedforward de tronco sugieren que el CNS usa

estrategias separadas para el control del movimiento intervertebral y la orientación de la columna Estudios han demostrado que el TrA y las fibras profundas de los multifidos son activadas como un

componente de esta respuesta anticipatoria

Muchos estudios reportaron cambios en el control motor en personas con CLBP En condiciones de actividad muscular profunda, existe evidencia de actividad retardada del TrA en

asociación con movimientos rápidos de las extremidades en el CLBP Los cambios en el TrA han sido replicados cuando el dolor es inducido por una inyección

intramuscular de solución salina hipertónica en el musculo longisimo Existe evidencia preliminar que los músculos paraespinal profundos muestran cambio similar en la

actividad Ambos en la composición de la fibra de los músculos, aumentando su fatigabilidad y una reducción

del área de sección transversal esto ocurre en tan poco 24 hrs después de la aparición aguda unilateral de LBP

En el CLBP, existe evidencia de infiltración de grasa en los músculos paraespinales. En personas con LBP es sustentada la actividad de los músculos erectores espinales al final del rango

de flexión de columna (respuesta de flexión -relajación). Este hallazgo ha sido replicado por el dolor experimental

Actividad muscular superficial del tronco, al menos un musculo superficial aumento su actividad durante el dolor en todos los sujetos

Una intervención especifica deberá ser adaptados a la presentación de cada paciente Es poco probable que los ejercicios general para el tronco podrían recuperar la coordinación entre

los músculos del tronco Se requiere una estrategia basada en los principio de reaprendizaje motor y la adquisición de

habilidades requeridas Este enfoque pretende entrenar la habilidad de activación de los músculos profundos, para entrenar

la integración de los sistemas superficiales y profundos, y progresar a través de un programa de ejercicio funcionales adaptados en diferentes entornos y contextos para asegurar la transferencia a la actividad normal

Factores clínicos en la implementación de ejercicio de estabilidad core

-Entrenamiento parcial de la tarea Segmentación Simplificación

-Aprendizaje motor CognitivaEl centro esta orientado a los problemas cognitivosLa contracción cognitiva de los músculos profundos para aumentar la precisión y la habilidad de

contracción de los músculos locales AsociativaLos fundamentos de la habilidad han sido adquiridos, y se han disminuidos las demandas cognitivasMuchas repeticiones son requeridas en una variedad de contextos disminuyendo la demanda cognitiva

de la tarea AutónomaLa tarea se vuelve habitual o automática y se reduce la necesidad de intervención consciente Existe evidencia preliminar de que el entrenamiento de esta manera puede resultar en el

control automático de la columna y las articulaciones periféricas.

-Un importante elemento de aprendizaje motor es proveer un aumento del feedback dividido en 2 tipos principales:

Conocimiento del rendimiento Conocimiento de los resultados

-Importancia que los elementos de la habilidad puedan ser transferidos a contextos específicos-Importancia de la posición neutra de la columna Alrededor de la posición neutra, la columna exhibe la menor rigidez El entrenamiento del control de los musculo del tronco en posición neutra se ha argumentado que es

importante para el manejo eficaz del CLBP

Ejercicios de pilates, ejercicios de disociación, movimiento de las extremidades con la columna y la pelvis en posición neutra, programa Suizo de balón, ejercicio de estabilidad de McGill, ejercicios rítmicos de estabilización de facilitación neuromuscular propioceptiva, entrenamiento de la tabla de equilibrio y zapato de equilibrio, programas de ejercicio de piso, etc.

Las características principales de los ejercicios varían entre enfoques pero incluye características como el control de la posición lumbopelvica (particularmente en neutra) durante el movimiento de las extremidades y en superficies inestables, tareas en cadena cinética cerrada y movimientos resistidos.

Hay un aumento del número de estudios clínicos que han investigado la eficacia de los ejercicios de estabilidad de core en el manejo del CLBP

El primer estudio fue desde una perspectiva de control motor, en personas con CLBP asociado con espondilolistesis, aleatorio, reaprendizaje motor y grupo control, 10 semanas, seguimiento 30 meses . Reducción significativa en el dolor y la discapacidad en el grupo de reaprendizaje-motor

El segundo estudio involucro el entrenamiento en el primer episodio agudo de LBP unilateral. seleccionado porque ellos tienen un área de sección transversal disminuida de los multifidos ipsilateral a los síntomas. Programa de reaprendizaje motor de 4 semanas, todas las mediciones de dolor y discapacidad tuvieron recuperación en todos menos en uno de los participantes. Después de 3 años, la gente del grupo control fueron 12,4 veces más propensos a tener más episodios de dolor que los del grupo de ejercicio

Otros estudios de cefalea crónica y dolor patelofemoral, usando un paradigma clínico similar, han mostrado resultado clínicos positivos.

Así, cada vez ha aumentado la evidencia de eficacia de ejercicio de estabilidad core, particularmente desde una perspectiva de control-motor, y hay evidencia que las mejoras se relacionan con el factor esta dirigida en la intervención, no a una causa terciaria.

Eficacia de los ejercicio de estabilidad de core en el manejo de CLBP

El ejercicio de estabilidad de core es un proceso evolutivo y el perfeccionamiento de las estrategias de rehabilitación clínica está en curso. Los dos mayores focos que son abordados en los programas contemporáneos de estabilidad de core son el control motor y la capacidad muscular. Es Importantemente destacar, la eficacia clínica de estos enfoques se están realizando en los ensayos clínicos. Se requiere más trabajo, sin embargo, para refinar y validar el enfoque, en particular con la referencia a la compresión contemporánea de la neurobiología del dolor crónico.

Conclusión

Core stability exercise in chronic low back pain.Paul W. Hodges, BPhty (Hons), PhD. Department of Physiotherapy, The University of Queensland, Brisbane, Qld 4072, Australia. P.W. Hodges / Orthop Clin N Am 34 (2003) 245–254

Bibliografía