Normas de Atención de la Enfermedad Renal Crónica

(ERC) en Guatemala

FundanierMinisterio de Salud Pública

Asociación Guatemalteca de Nefrología

Licda. María Isabel Urréjola de Muñoz, QB

Introducción

• Mundialmente ha aumentado el número de pacientes que sufren ERC

• En Guatemala el número de habitantes y los niveles de pobreza hacen que exista una situación riesgosa.

• Actualmente se deja de diagnosticar y por lo tanto tratar a 2 de 3 enfermos renales.

Introducción, cont.

• En abril del 2008 la Asociación Guatemalteca de Nefrología (AGN) convocó a una cumbre en la que se reunieron representantes de OPS/OMS, Sociedad Internacional de Nefrología (ISN) Sociedad Latinoamericana de Nefrología, Programa de Enfermedades Crónicas, Seguros Sociales de países de CA y el Caribe con el fin de firmar un plan de acción para inclusión de estrategias para la prevención, identificación y tratamiento oportuno de la ERC.

Justificación

Se justifica el desarrollo e implementación de esta guía para

• Prevenir la ERC mediante un estilo de vida saludable

• Retardar la velocidad de progresión de la ERC• Mejorar la calidad de vida de las personas con

ERC• Reducir la proporción de hospitalización de los

pacientes con ERC• Lograr terapia renal sustitutiva oportuna y

eficiente.

Estilo de Vida Saludable

• Comer sano

• Actividad Física

• Beber suficiente agua

• No tabaquismo

• No alcohol

Definición deModelos de Atención

• Son mapas de navegación de las intervenciones en salud pública, gestión y atención clínica frente a problemas de salud en una población.

• Determinan esquemas de relación entre instituciones de salud, sus recursos humanos y los pacientes.

• Permiten adecuación tecnológica apropiada para actividades de prevención y atención de la enfermedad en cuestión.

Modelo de Atención de ERC

Se basa en tres grandes estrategias• Prevenir la aparición de ERC y controlar

factores de riesgo, identificar oportunamente la ERC. Prevención Primaria

• Frenar la progresión de la ERC. Prevención Secundaria

• Ofrecer terapia renal sustitutiva oportuna y eficiente. Prevención Terciaria.

Modelo de Atención

Niños y AdolescentesNefropatía No diabética

Prevención Primaria

1. Identificación oportuna de la ERC

2.Promoción de Estilo de Vida Saludable

Prevención Secundaria

1.Confirmación y Estadificación de la ERC

2.Retardar la velocidad de progresión

Prevención Terciaria

1.Retardar velocidad de progresión

2. Identificar y tratar complicaciones asociadas

3. Educar sobre terapia renal sustitutiva

Modelo de Atención

Adulto y Adulto MayorNefropatía Diabética

Prevención Primaria

1. Identificación oportuna

2. Estilo de vida saludable

Prevención Secundaria

1.Confirmación y Estadificación de ERC

2.Retardar la velocidad de la progresión

Prevención Terciaria

1.Retardar velocidad de progresión

2.Identificar y tratar complicaciones

3.Educar sobre opciones de terapia sustitutiva

Modelo de Atención

Adulto y Adulto MayorNefropatía No Diabética

Prevención Primaria

1. Identificación oportuna de ERC

2.Promoción de Estilo de Vida Saludable

Prevención Secundaria

1.Confirmación y Estadificación de ERC

2.Retardar velocidad de progresión

Prevención Terciaria

1.Retardar velocidad de progresión

2.Identificar y tratar complicaciones

3.Educar sobre opciones de terapia sustitutiva

Enfermedad Renal Crónica

• Daño Renal por más de tres meses, o sea alteración funcional o estructural del riñón, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) manifestada por anomalías en la composición de la orina, sangre o de los exámenes con imágenes.

Estadíos DOQI de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Estadío Descripción TFG (mL/min/1.73m2)

1 Daño Renal con TGF normal o alta ≥ 90

2 Daño Renal con leve baja de TFG 60 - 89

3 Disminución moderada de TFG 30 - 59

4 Disminución severa de TFG 15 - 29

5 Falla Renal <15 o diálisis

Estimación de la tasa de filtración glomerular a partir de la creatinina sérica

1. TFG en niños y adolescentes: Fórmula de Schwartz

TFG(mL/min/1.73m2) = k * L Pcr

K = constante (menor de un año y bajo peso al nacer: 0.33, menor de un año y adecuado para edad gestacional: 0.45, niños hasta de 13 años y niñas adolecentes: 0.55, niños adolecentes: 0.70)

L = talla en centímetros

Pcr = creatinina sérica (mg/dL)

TFG en adultos

• Fórmula de Cockcroft-Gault

TFG estimada (mL/min/1.72m2) = (140-edad) * P * Pcr

72

Para mujeres, multiplique por 0.85

Edad en años

P = peso en Kilos (Kilos = libras/2.2)

Pcr = creatinina sérica (mg/dL)

TFG en adultos

• Fórmula DMRD abreviada

TFG (mL/min/1.73m2) = 186 * Pcr(-1.154) * edad(-0.203)

Para mujeres, multiplique por 0.742

Edad en años

Pcr = creatinina sérica (mg/dL)

Niños y AdolescentesNefropatía No Diabética

Prevención Primaria:Población Objetivo Menores de 18 años que padezcan una o más de

la siguientes condiciones reconocidas como factores de riesgo:

• Bajo peso al nacer (menor 2,500 gr)• Pobre ganancia pondo estatural• Desnutrición tipo marasmo o kwashiorkor• Malformaciones nefrológicas• Malformaciones urológicas (reflujo vesicoureteral,

uropatía obstructiva, vejiga neurogénica por defecto de tubo neural o de otra causa)

Continuación…

• Historia de infecciones urinarias febriles a repetición

• Hipertensión arterial• Sobrepeso y obesidad• Recuperación de insuf. renal aguda• Historia personal o familiar de urolitiasis• Historia de uso o exposición a nefrotóxicos• Enfermedades autoinmunes• Antecedentes personales o familiares de

enfermedades glomerulares, vasculares, intersticiales o quísticas

Criterios Diagnósticos en ERC

• Proteinuriaa) Orina simple: tira reactiva > 30 mg/dL

b) Índice de proteínas/creatinina en orina simple: ≥ 0.20.

La sensibilidad para identificar enfermedad renal aumenta al utilizar microalbúminuria.

…continúa Criterios Diagnósticos

• Clasificar ERC según DOKI de acuerdo a la Tasa de filtración glomerular de acuerdo a las fórmulas. No basarse únicamente en el valor sérico de creatinina.

• Otras anormalidades en el examen de orina por ejemplo: hematuria, presencia de cilindros.

• Hipertensión Arterial• Anormalidades en estudios de imágenes

Abordaje Diagnóstico

• Historia Clínica Familiar: enfermedades renales de familia, personal: calidad del chorro de orina, historia de estreñimiento, antecedentes de infecciones urinarias, anemia refractaria a Tx con Fe.

• Exámen Físico: palidez de mucosas, presión arterial, edema, gráfica de desarrollo y crecimiento anormal

Pruebas de Laboratorio

• Orina Simple

• Índice de proteínas/creatinina

• Urocultivo

• Creatinina, TFG, nitrógeno de Urea, acido úrico

• Hematología completa

ManejoImportante: Identificación oportuna de ERC y

promoción de un estilo de vida saludable através de las siguientes medidas:

• Actividad física continua durante 30 min al menos tres veces por semana

• Adecuada hidratación (orina transparente)• Lonchera saludable• Toma de presión arterial una vez al año• Examen de orina por lo menos en tres

ocasiones• Evitar tabaquismo en adolescentes

Prevención Secundaria

• Población objetivo: menores de 18 años que padezcan factores de riesgo anteriores

• Criterios Diagnósticos (los anteriores)

• Abordaje Diagnóstico (igual al anterior)

Prevención Secundaria

Laboratorio Clínico• Orina simple• Índice proteínas/creatinina• Hematología completa• Creatinina, TFG, nitrógeno de urea y acido úrico

séricos• Calcio, Fósforo, albúmina sérica

(trimestralmente)• Niveles séricos de PTH intacta, Ferritina,

Transferrina o Captación de Fe, Fe, cada año

Manejo del pacienteConfirmación y estadificación de la ERCRetardar la velocidad de progresión de ERC y referir a

Clínica de Salud Renal para manejo integral con nefrólogo, nutricionista y psicóloga para hacer énfasis en los siguientes aspectos:

• Actividad física a tolerancia• Evaluación nutricional• Adecuar ingesta de proteínas y calorías, sodio, potasio,

calcio, fósforo, evaluar perfil de lípidos.• Corrección de anemia con Fe, ácido fólico y eritropoyetina• Corrección de acidosis metabólica (bicarbonato sérico en

22 mEq/L)• Agregar quelantes del fósforo y Vit D para corregir

hiperparatiroidismo secundario

Prevención Terciaria

• Población Objetivo: menores de 18 años con ERC etapa 4 y 5 de la clasificación DOKI

• Criterios Diagnósticos: ERC DOQI 4 y 5

• Abordaje Diagnóstico: historia clínica, examen físico, exámenes de laboratorio.

Prevención Terciaria

Laboratorio Clínico• Orina simple• Índice proteínas/creatinina• Urocultivo• Hematología completa• TFG, Nitrógeno de Urea, acido úrico• Na, K, Cl séricos• PTH intacta, Ferritina, Transferrina o Captación

de Fe, Fe, cada tres meses

Manejo

• Esta etapa corre a cargo del nefrólogo y se enfoca en los siguientes objetivos:

• Continuar con medidas para retardar la velocidad de progresión de la ERC

• Identificar y tratar complicaciones asociadas a la caída de la TFG (anemia, acidosis metabólica, enfermedad mineral y ósea, etc.)

• Educar al paciente y padres sobre las distintas opciones de terapia renal sustitutiva

• Preparación para alguna opción de terapia renal sustitutiva (diálisis peritoneal, hemodiálisis, transplante renal anticipado)

Adulto Nefropatía DiabéticaAdulto Nefropatía No Diabética

• El abordaje es semejante al del Niño y Adolecente con nefropatía no Diabética en lo que respecta a Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria.

Laboratorio Clínico PopularPrograma de EDC

Facultad de CCQQ y Farmacia

Universidad de San Carlos de Guatemala

Funciones del Laboclip

• Formación profesional de estudiantes de 5to año de la carrera de QB, atraves de la docencia productiva

• Prestación de servicios de laboratorio clínico rutinario y especializado a sectores de la población de bajo nivel socioeconómico

• Cumplir con la función social de la USAC

Características• Más de 30 años de servicio a la comunidad• Actualmente se forman más de 80 estudiantes

de QB al año• Se presta servicio a más de 200 pacientes

diarios• Está equipado con tecnología moderna• Las actividades de docencia investigación y

servicio están en continuo desarrollo

Proyección del Laboclip

• Hospitales Nacionales• Centros de Salud • Clínicas Médicas de Aéreas Marginales• Fundación Pediátrica• FUNDANIER• UNAERC• Fundación Amor• Clínicas de Hemodiálisis• Particulares

Pruebas de laboratorio que se realizan en el Laboclip para la atención de Pacientes Renales

Depuración de Creatinina

Fórmula:Depuración de Creatinina en mL/min= OV*1.73 P SO=creatinina en orina mg/dLV= mL/min de orina 24 HorasP= creatinina en sangre mg/dLS= superficie corporal

Índice Proteína/Creatinina

• Determinación de proteínas en orina por método de Rojo de Pirogalol

• Determinación de Creatinina urinaria por método de Jaffé, diluir orina 1:50

Índice Calcio/Creatinina

• Determinación de Calcio urinario por método de Ortocresolftaleína o Arzenazo

• Determinación de Creatinina urinaria por Jaffé diluir la orina 1:50

Indice Acido Urico/TFG

• Determinación de Acido Urico en orina por método de uricasa/PAP, diluir orina 1:10

• Determinación de Creatinina urinaria, Creatinina en Sangre, peso y edad del paciente.

Determinación de Proteínas Urinarias

• Método Rojo de Pirogalol-molibdato

• Se realiza en orina al azar o en orina de 24 horas

• Se reporta en mg/dL o en mg/24 horas.

Determinaciones Bioquímicas en Sangre

• Calcio: Aresenazo• Fósforo Inorgánico: UV fotométrico, molibdato de

amonio• Magnesio: Azul de Xilidil• Hierro: CAB(cromazurol B), Ferrene• Creatinina: Jaffé• BUN: método UV• Acido Urico: uricasa-pap• Electrolitos Na, K, Cl• Albúmina: verde de bromocresol• Bicarbonato(CO2): fosfenolpiruvato con producción de

NAD+

Otras determinaciones en sangre

• Ferritina • PTH intacta• Albúmina urinariaPor método de quimioluminiscencia directa

amplificada por anticuerpos (Immulite 2000 de Siemens) y por Electroquimioluminiscencia (Centaur de Siemens)

FOTOS