Nota de ingreso oncopediatria
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L/O/G/O
EXTERNADO UTPL
POR: Aguilar Leonardo Apolo Gustavo Malla Alexis
CASO CLÍNICO
DOCENTE :Dra. Soledad Jiménez
NOTA DE INGRESO • DATOS DE FILIACIÓNEDAD: 12 AÑOS 11MESES RAZA: MESTIZA ESTADO CIVIL: SOLTEROINSTRUCCIÓN: SECUNDARIA INCOMPLETA(NOVENO)OCUPACIÓN: ESTUDIANTE LUGAR DE NACIMIENTO: MALACATOSLUGAR DE RESIDENCIA: TAMBO- CATAMAYORELIGIÓN: CATÓLICO GRUPO SANGUÍNEO: NO REFIEREREFERENCIA DE CONTACTO: ANA GONZALEZ RELACIÓN-MADRE
NOTA DE INGRESO • APP:NO REFIERE PRODUCTO DE SEGUNDA GESTA, EMBARAZO A TERMINO POR CESAREA, LLORA AL NACER. NO ENCUBADORA. LACTANCIA POR 6 MESES.INMUNIZACIONES COMPLETAS Y ACORDES PARA LA EDAD SEGUN REFIERE LA MADRE.• APF:ABUELA MATERNA HTA ABUELA PATERNA DIABETES • AQX NO REFIERE • ALERGIASNO REFIERE
NOTA DE INGRESO ENFERMEDAD ACTUALLA MADRE REFIERE QUE HACE 1 MESES Y COMO CAUSA APARENTE TRAUMA EN HOMBRO IZQUIERDO. PRESENTA DOLOR EN MIEMBROS SUPERIORES Y MIEMBROS INFERIORES DE INTENSIDAD 9/10, DE TIPO URENTE, SIN IRRADIACIÓN Y CON SINTOMAS ACOMPAÑANTES DE PALIDEZ GENERALIZADA Y ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA. POR LO QUE ACUDE A CENTRO DE SALUD EN DONDE ADMINISTRAN MEDICACIÓN ANALGESICA CON LO QUE EL CUADRO SEDE. LUEGO EL CUADRO SE AGUDIZA POR ESTE MOTIVO SE REFIERE A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD (IESS LOJA) EN DONDE INGRESA PARA REALIZAR ESTUDIOS LUEGO DE LO CUAL DIAGNOSTICAN LEUCEMIA LINFOBLASTICA Y ES REFERIDO A ESTE CENTRO ESPECIALIZADO PARA PARA SU TRATAMIENTO.
NOTA DE INGRESO SIGNOS VITALESTA: 96/52 FC:90 FR:22 T:35 SATO2:95%PACIENTE LÚCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA BIOTIPO CONSTITUCIONAL: NORMOSOMICOACTITUD Y DECÚBITO: DECÚBITO DORSAL, SEMIFOWLERLLENADO CAPILAR: <2 SEGUNDOS ELASTICIDAD Y TURGENCIA DE LA PIEL: CONSERVADA, ACORDE CON LA EDAD.PESO: 52kgTALLA: 152 cm Percentil 50 IMC: 22,5 Percentil 50
NOTA DE INGRESO EXAMEN FÍSICO REGIONALCABEZA: NORMOCEFÁLICAOJOS: CONJUNTIVAS LIGERAMENTE PÁLIDAS, PUPILAS ISOCÓRICAS, FOTORREACTIVAS. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES. BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDASCUELLO: SIMÉTRICO, NO SE PALPAN ADENOPATIASTORAX: ANTERIOR DOLOR A LA PALPACION SOBRE ESTERNON POSTERIOR: PRESENCIA DE PETEQUIAS QUE NO DESAPARENCEN A LA DIGITOPRESION CORAZÓN R1 R 2 RÍTMICO, NORMOFONETICO. PULMONES: EXPANSIBILIDAD, MURMULLO VESICULAR Y FREMITO VOCAL CONSERVADO. ABDOMEN: RUIDOS HIDRO AEREOS AUMENTADOS, SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. REGIÓN LUMBAR: DIGITO-PRESIÓN Y PUÑO PERCUSIÓN NO DOLOROSAEXTREMIDADES: TONO Y FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA, NO EDEMAEXAMEN NEUROLOGICO : NORMAL
EXAMENES COMPLEMENTARIOS • BIOMETRIA HEMÁTICA
PACIENTE VALORES DE
REFERENCIALEUCOCITOS 38600 4000-11000HEMOGLOBINA 9,0 12-16HEMATOCRITO 26,5% 37-47PLAQUETAS 31000 150000-
400000VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 79,8 um3 80-94HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 27,1 26-32CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA
34,0 32-36
EXAMENES COMPLEMENTARIOS • BIOMETRIA HEMÁTICA
BLASTOS EN LIQUIDO CEFALORAQUIDEO: NEGATIVO
ANCHO DE ERITROCITOS
14,7% 11,5-14,5
SEGMENTADOS 1% 50-70NEUTROFILOS 20% 40-60%LINFOCITOS 35% 20-40%MONOCITOS 3% 2-11LINFOCITOS REACTIVOS 3%MIELOCITOS 2%JUVENILES 4%CAYADOS 2%ANCHO DE DISTRIBUCION DE PLAQUETAS
11,7 % 15,4-16,8
PLAQUETAS RETICULADAS
16,8% 5-30
QUIMICA SANGUINEA
PACIENTE VALORES DE REFERENCIA
GLUCOSA 115,5 74-109mg/dLUREA 42,3 0-50mg/dLCREATININA 0,49 0,7-1,2mg/dLAST 105,1 0-40 U/LALT 236,6 0-41 U/LBILIRRUBINA 0,475 0-12mg/dLFOSFATASA ALCALINA
335 30-300 U/L
LACTATO DESHIDROGENASA
606 135-225 U/L
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• ULTRASONIDO DE ABDOMENEL HÍGADO ES DE FORMA Y TAMAÑO NORMAL. LA ECOGENICIDAD ES HOMOGENEA.LA VIA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPATICA ES DE DIAMETRO NORMAL. EL COLEDOCO MIDE 3.4MM.LA VESÍCULA ES DE PAREDES DELGADAS, SUS DIAMETROS SON 6.8 X 2.5 X 2.9CM, VOLUMEN DE 27CC, NO CONTIENE LITOS NI BARRO BILIAR.EL PANCREAS ES DE MORFOLIA NORMAL.EL BAZO ES DE ECOGENICIDAD HOMOGONEA, ESTA AUMENTADO DE TAMAÑO, MIDE 15.3CM DE LONGITUD.LOS RIÑONES SON DE FORMA, TAMAÑO Y SITUACION NORMAL. LA RELACIÓN CORTICOMEDULAR ESTA CONSERVADA. NO SE EVIDENCIA DILATACIÓN DEL SISTEMA COLECTOR NI CALCIFICACIONES. EL RIÑON DERECHO MIDE 9.8 X 4.3 X 4.7CM, EL RIÑON IZQUIERDO MIDE 9.3 X 3.6 X 4.6CM.AUSENCIA DE ADENOPATIAS Y DE LÍQUIDO LIBRE.LA VEJIGA ESTA EN MEDIANA REPLECIÓN, SIN LESIONES PARIETALES NI ENDOLUMINALES.
IMPRESION ULTRASONOGRAFICA:ESPLENOMEGALIA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS MARCADORES INMUNOLOGICOS • CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE LA MUESTRA:Se recepta tubo con anticoagulante EDTA, que contiene aproximadamente 2.5 ml de muestra de médula ósea, al análisis macroscópico se detectan presencia de pequeño coágulo, no datos de hemólisis, se concluye como muestra idónea para el estudio.• CELULARIDAD DE LA MUESTRAEn la muestra de médula ósea el 97% corresponden a células viables
AGRUPACIÓN SINDROMICA
CaracterísticasPúrpura
trombocitopénica idiopática
Leucemia Aplasia medular
Mononucleosis infecciosa
Alza térmica X X X X
Palidez generalizada X X X
Dolor osteomuscular en MI y MS X X X
Petequias X
Neutropenia X X
Esplenomegalia X X
Anemia X X X
Leucocitosis X X
Trombocitopenia X X X
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Púrpura trombocitopénica idiopática
Mononucleosis infecciosa
Leucemia
Aplasia medular
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Muestra de aspirado medular en el cual se detectan células fenotípicamente aberrantes con rasgos de diferenciación linfoide de estirpe B que corresponden al 89.7% del total celular evaluado en ausencia de reactividad para los antígenos asociados a la línea linfoide T y mieloide.
FENOTIPO INMUNOLÓGICO DE CÉLULAS PATOLÓGICAS
Leucemia linfoblástica aguda de precursores B estadio de maduración B común
FACTORES PRONOSTICOS Pronostico Favorable (PF), pronostico Desfavorable (PD)
Edad < 20 años P. F
Sexo masculino P. D
Leucocitos < 50,000 células por mm3
P.F
respuesta inicial al tratamiento
P.F
Inmunofenotipo células B Maduras
P.D
Ausencia de Blastos en LCR P.F
Riesgo estándard• Ausencia de las
translocaciones (4,11) y (9,22) por citogenética, o de sus respectivos reordenamientos MLL/AF4 y BCR/ABL por estudio molecular.
• Conteo absoluto de blastos < 1 000/mm al día 8vo de tratamiento esteroideo.
• Médula ósea en M1 al día 33.
• Masa mediastínica o toma testicular inicial que no ofrezcan elementosde actividad de la enfermedad al día 33, demostrable por métodos invasivos o no.
Riesgo alto• (presencia de cualquiera de
los anteriores criterios):• Estudio citogenético o
molecular positivo de translocaciones (4,11)/(9,22) o de reordenamientos MLL/AF4 o BCR/ABL.
• Respuesta no satisfactoria al tratamiento esteroideo inicial o a la inducción.
PLAN TERAPEUTICO 1) CUIDADOS DE ENFERMERIA 2) DIETA GENERAL PARA LA EDAD3) CONTROL DE SIGNOS VITALES 4) DEXAMETASONA 8MG CON DESAYUNO Y ALMUERZO 6 MG CON
MERIENDA DIA 1 AL 7, LUEGO 6 MG CON DESAYUNO Y 4MG CON ALMUERZO Y MERIENDA DIA 8 AL 21, DISMINUIR PROGRESIVAMENTE EN UNA SEMANA.
5) VINCRISTINA 2MG IV DIA 8,15,22,296) ADRIAMICINA 45 MG IV +200 CC DE SOL SLAINA PASAR IV EN 3
HORAS AL DIA DIA 8,15,22.7) DEXRAZOXANE 500MG IV 30 MINUTOS ANTES DE
ADRIAMICINA. DIA 8,15,22. 8) ASPARAGINASA 15 000 UI+250CC DE DEXTROSA AL 5% PASTR
IV EN 3 HORAS DIA 22,24,26,28,30,32. 9) CICLOFOSFAMIDA 1500MG IV+ 250 DE DEXROSA AL 55 PASAR
IV EN 3 HORAS DIA 29.10) INTRATECAL 15MG METROTEXATE + 40MG DE CITARBINA + 20
MG DE HIDROCORTISON DIA 1,8,15..