NOTAS DE ENFERMERÍA

NOTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.

TIPOS DE DATOS

SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.

OBJETIVOS: estos datos comprenden como las medidas de lo signos vitales, diarrea,

OBJETIVOS Llevar un registro escrito de los cambios

efectuados en el estado del paciente. Dejar constancia de los problemas

presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados

Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.

Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.

Estudios de investigación

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente.

Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal.

Se puede identificar las necesidades del paciente.

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Fecha Hora Contenido Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.

Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional.

Reacción a medicamentos y tratamientos Condición de higiene y cuidados prestados Observaciones objetivas y subjetivas Efectividad de ciertos medicamentos o

tratamientos Enseñanza impartida y apoyo brindado y

evaluación del aprendizaje.

FIRMA Cada registro de las notas de enfermería

estará firmado por la enfermera que lo realiza. La firma comprende el nombre y la titulación. Ej.

Srita. Morales Licda. en Enfermería

EN GENERAL LAS NOTAS DE ENFERMERÍA REGISTRAN LOS SIGUIENTES TIPOS DE INFORMACIÓN

Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería, por ej. palidez, presencia de orina oscura o turbia.

Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o educación del paciente ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

Intervención de enfermería dependiente, como medicamentos o tratamientos prescritos por el medico.

Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.

Mediciones realizadas por el médico Visitas de los miembros del equipo de

salud como: nutricionista, fisioterapista, etc.

En resumen un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que está sucediendo al paciente como resultado del diagnostico medico.

LA INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA NOTA DE ENFERMERÍA COMPRENDE LO SIGUIENTE:

1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo: Indicaciones de emociones fuertes,

como ansiedad o miedo. Cambios importantes en el estado de

animo Un cambio en el nivel de conciencia2) Cualquier cambio en el funcionamiento

físico como: Perdida del equilibrio Perdida de fuerza Dificultad auditiva o visual

3) Cualquier signo o síntoma físico que: Sea grave, un dolor intenso Un aumento de la temperatura corporal Perdida de peso gradual Incapacidad de orinar tras una cirugía

4) Cualquier intervención de enfermería proporcionada como: Medicamentos administrados Tratamientos Educación

PARA QUE UNA NOTA SEA COMPLETA DEBEMOS ELABORARLAS CONTESTANDO LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

¿Cómo se encuentra el paciente? ¿Qué le observa y que refiere el

paciente? ¿Qué le hace? ¿Cómo lo deja?

LOS ASPECTOS QUE SE EVALÚAN EN LA REDACCIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA SON:

Que sean sistemáticas

Lógicas Claras Concretas Precisas Breves Objetivas

La narración con orden lógico

El vocabulario sea técnico

Lenguaje claro Evitar

abreviaturas

USO DE LA TINTA Todas las anotaciones de enfermería se

realizan con tinta oscura, el color dependerá de las normas institucionales, por lo general su utiliza color azul para los turnos diurnos y color rojo para los turnos nocturnos. Deben evitarse los borrones y los tachones, no utilizar corrector.

Recuerde las notas que realice en el expediente tienen carácter legal por lo que deben ser claras y no manchadas.

EXACTITUD Es esencial que las anotaciones en los

registros sean exactas y correctas. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interpretaciones de una observación. Por ejemplo: Es más exacto decir que el paciente rechazó la medicina, (hecho) que decir que el paciente no coopera.

Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no está seguro como escribir una palabra debe consultar un diccionario.

EJEMPLO

5/Nov./11 7 a.m. Se realiza curación de herida operatoria de región abdominal con SSN y jabón yodado, se observa salida de secreción color amarillo claro en poca cantidad, no fétida, se aplica sufrexal, se deja con apósitos limpios. Refiere poco dolor. Srita. Vargas Licda. en Enfermería